Ortopedia infantil en rehabilitación

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PONENCIA
ORTOPEDIA INFANTIL
EN REHABILITACIN
Presidente: M. A. Gonzlez Viejo
Moderadora: M. J. Condn Huerta
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Introduccin
M. J. CONDN HUERTA
Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.
La palabra ortopedia deriva de orthos libre de deformidad, y paidos nio. La ortopedia infantil es la
rama de la medicina que tiene como objetivo preservar y restaurar la funcionalidad del sistema msculo
esqueltico.
Fue definida en 1741 por Nicholas Andr como el
arte de prevenir y corregir las deformidades en los
nios, y a l podemos considerarlo como el padre de
esta disciplina.
Es una disciplina en perpetua efervescencia, debido
especialmente al avance de las tcnicas de imagen que
permiten un diagnstico preciso y fiable, pero que necesita ms desarrollo en nuestra especialidad.
Hay un error en su abordaje y es creer que pueden
aplicarse los principios de la ortopedia del adulto, porque existe un componente biolgico que no debemos
despreciar, que es el crecimiento y que determina
que a veces tengamos que esperar, ver la evolucin y
que en otras ocasiones la espera puede agravar el problema.
Mientras la mortalidad infantil ha descendido de
forma sustancial en los pases desarrollados, pasando
de 870/100.000 entre los 1 y 14 aos en 1900 a
33/100.000 en la dcada de los 90, sin embargo la prevalencia de la discapacidad se ha incrementado de
forma notable.
En Estados Unidos de Amrica se considera que el
31% de los sujetos menores de 18 aos presentan una
o ms enfermedades crnicas, y que el nmero de
discapacidades de origen msculo esqueltico es de
15,2/1.000, siendo su prevalencia antes de los 10 aos
de 10,9 y de 20,9 entre los 10 y 17 aos, presentando una prevalencia mayor los nios (16,7), que las
nias (13,6).
El impacto que producen en la sociedad es muy
alto, reduciendo las actividades usuales en un 39,6% y
provocando una media de absentismo escolar de 5,5
das/ao.
El tratamiento de estas discapacidades debe tener
unos principios que pueden resumirse en:
Defender los intereses del nio, realizando una
exploracin con tacto, sin agredir su intimidad, respetando sus deseos.
Respetar el crecimiento, efectuando una exploracin auxolgica, situando al paciente en clave de peso,
crecimiento y desarrollo puberal.
Rehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
Privilegiar la funcin, preguntndonos cual ser el

beneficio funcional, esttico y el precio de morbilidad
debido a nuestra actuacin.
Tener visin a largo plazo, valorando la funcionalidad en este tiempo, conociendo la historia natural
del proceso y actuando en consecuencia.
Practicar una poltica sanitaria de prevencin, enseando y divulgando los factores de riesgo, realizando exploraciones minuciosas y regladas, dando informacin relevante, renovndola a lo largo del proceso.
Respetar las culturas, mucho ms en este proceso de globalizacin y de flujos migratorios, conociendo las condiciones econmicas, sociales y geogrficas
del paciente y su familia.
Finalmente debemos desterrar los malentendidos, por ejemplo denominar escoliosis a las actitudes
escoliticas.
Hay cuatro cualidades importantes en el abordaje
de la ortopedia infantil, la constancia, la continuidad
en el esfuerzo, la creatividad, el espritu de lucha y la
competencia, que parte del conocimiento, por que los
procesos son dinmicos, necesitan control continuado e imaginacin para abordarlos.
En resumen es obligacin de los componentes de
la especialidad de rehabilitacin tener los conocimientos tericos de la ortopedia infantil, utilizarlos de manera adecuada, conocer la historia natural de los procesos y manejar la interaccin padres-nios-sociedad
sin ansiedad, porque nos enfrentamos al riesgo del rechazo del paciente o generar trastornos de personalidad.
Debemos tener claro los criterios de admisin de
los pacientes, definir claramente los objetivos, escribirlos para cada uno de ellos, revisar de forma regular el progreso y documentar las transferencias a otros
niveles sanitarios, porque le enfoque global es multidisciplinar, intersectorial e intervienen en l, el discapacitado, la familia, la escuela, el centro de salud y los
club deportivos y sociales, salvo que pretendamos el
anacronismo de hace dcadas de mantener a los nios
institucionalizados.
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Diagnstico por la imagen en ortopedia infantil

R. PREZ ANDRS
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
El desarrollo experimentado por las tcnicas de

imagen en los ltimos aos ha permitido un avance en
el diagnstico de la patologa ortopdica infantil. No
obstante la posibilidad de disponer de mltiples tcnicas de imagen genera en ocasiones la incertidumbre
en cuanto a la optimizacin de las mismas. Para realizar el diagnstico con el menor coste y el menor riesgo biolgico es necesario conocer la utilidad y limitaciones de cada tcnica y es aconsejable la realizacin
de protocolos o algoritmos diagnsticos que deben
ser consensuados y adaptados a las posibilidades de
cada centro.
cual permite reducir la dosis de radiacin en la mayora de aplicaciones, mejora la resolucin del contrate
y elimina en casi todas las ocasiones la repeticin de
radiografas por error tcnico. Las limitaciones actuales son el coste relativamente elevado de su puesta en
marcha y una menor resolucin espacial que la radiografa convencional.
ARTROGRAFA: Su utilizacin ha disminuido desde
la aparicin de la Resonancia Magntica (RM) aunque
tiene la ventaja que permite una exploracin funcional. Su principal indicacin es la luxacin congnita
de cadera irreductible. Habitualmente se utiliza bajo
anestesia general.
TCNICAS DE IMAGEN
1. Radiografa simple
A pesar de la aparicin de sofisticadas tcnicas de
imagen, la radiografa simple contina siendo el mejor
estudio inicial para un problema musculoesqueltico
debido a su disponibilidad, bajo coste y buena visualizacin de las estructuras seas. Las principales limitaciones son el riesgo biolgico de la radiacin ionizante, la baja sensibilidad en la deteccin de lesiones
seas (se requiere un 30-50% de destruccin sea
para que aparezca una lesin sea en la radiografa
simple) y la baja sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de la patologa de partes blandas.
La historia clnica y el examen fsico deben determinar el rea a irradiar y las proyecciones necesarias.
Las radiografas comparativas contralaterales, son de
utilidad en determinadas ocasiones para diferenciar
fracturas o inestabilidades de variantes anatmicas.
RADIOGRAFA DIGITAL: Presenta la posibilidad
de procesar las imgenes para modificar sus caractersticas, almacenarlas, recuperarlas y transmitirlas, lo
2. Ecografa (ultrasonidos)
No produce radiacin ionizante ni tiene riesgos
biolgicos conocidos, presenta una gran disponibilidad
y tiene un bajo coste. Para obtener un resultado ptimo de esta tcnica se requiere un explorador experimentado. La gran limitacin es que el calcio impide
el paso del ultrasonido y por tanto no permite el estudio de las estructuras seas o calcificadas. Las principales indicaciones son:
Luxacin congnita de cadera (displasia del desarrollo de la cadera): Es la primera tcnica de imagen
en la evaluacin del neonato con sospecha de inestabilidad de cadera, debido a que permite visualizar
el cartlago. Permite valorar la morfologa acetabular,
la localizacin de la cabeza femoral tanto en posicin
neutra como en posicin forzada y realizar el seguimiento del desarrollo de la cadera sin irradiar al paciente.
Deteccin de derrame articular: Especialmente en
articulaciones de difcil valoracin clnica como la cadera. Tambin permite la puncin articular dirigida.
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Diferenciacin de masas de partes blandas slidas/lquidas: Especialmente en localizacin superficial,

como por ejemplo el hueco poplteo.
Patologa tendinosa y muscular: Traumtica (ruptura fibrilar), congnita (tortcolis congnita), tumoral
(hemangioma intramuscular,...).
Deteccin de cuerpos extraos: Frecuentes en regin distal de extremidades de nios y adolescentes.
Se manifiestan clnicamente como masa de partes
blandas y en otras tcnicas de imagen como la tomografa computarizada (TC) o la RM pueden simular tumoracin o absceso de partes blandas.
3. Gammagrafa sea
Da informacin acerca del metabolismo seo, especialmente de la actividad osteoblstica. Las principales ventajas son la mayor sensibilidad en la deteccin de lesiones seas con relacin a la radiografa
simple, la capacidad de estudiar el esqueleto completo y una gran disponibilidad. Su principal deficiencia es
su inespecificidad, puesto que refleja alteraciones metablicas del hueso que pueden ser comunes para las
distintas patologas. Las principales indicaciones en la
actualidad son:
Sospecha de patologa sea o articular, normalmente por dolor persistente, con radiografa simple normal, previamente a la realizacin de otras pruebas complementarias. (Ej.: Osteomielitis, fractura trabecular o
de estrs, osteoma osteoide, Perthes,...). Es importante realizar la gammagrafa sea antes que otras
pruebas complementarias como la TC o la RM puesto que permite localizar la lesin y realizar con mayor
precisin estas otras tcnicas complementarias.
Determinacin del nmero y distribucin de lesiones seas mltiples: Metstasis, displasia fibrosa poliosttica,...
Valoracin de la actividad osteoblstica: Espondilolisis, miositis osificante,...
El estudio gammagrfico rutinario es la gammagrafa sea con Tecnecio 99. En los ltimos aos se han
producido unas innovaciones tcnicas que han permitido aumentar la resolucin espacial y la especificidad
de la gammagrafa.
Tcnicas de amplificacin de la imagen (Pin hole):
De especial importancia en la patologa ortopdica peditrica para valorar lesiones de pequeo tamao,
como por ejemplo en la enfermedad de Perthes, el osteoma osteoide o la osteocondritis.
Cmaras gammagrficas con capacidad multiplanar SPECT: Single photon emission computed tomography:
Permite la demostracin de las lesiones en los tres
planos del espacio (axial, coronal y sagital), lo que conRehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
fiere una mayor precisin en la localizacin y extensin de las lesiones. Las principales aplicaciones clnicas son la espondilolisis y la necrosis avascular de la
cabeza femoral.
Trazadores ms especficos.
Leucocitos marcados. En el diagnstico inicial de
la osteomielitis aguda es suficiente la gammagrafa con
tecnecio, pero en pacientes operados o en el diagnstico de reagudizacin de una osteomielitis crnica,
son tiles los leucocitos marcados, para diferenciar infeccin de cambios seos reparativos no infecciosos
que el tecnecio no puede discriminar.
Talio. Se utiliza para diferenciar los sarcomas de
lesiones seas benignas y de procesos seos reparativos. Es til en el estadiaje inicial, y en la valoracin de
la respuesta al tratamiento.
Metaiodobenzilguanidina. Estadiaje y valoracin
post-tratamiento del neuroblastoma.
4. Tomografa computarizada
Permite la obtencin de imgenes tomogrficas que
evitan la superposicin de estructuras de la radiografa simple y presenta adems una mayor resolucin espacial y de densidades. Es especialmente til en la valoracin de estructuras calcificadas (hueso cortical,
trabculas, calcificaciones...). Produce radiacin ionizante y en nios pequeos suele ser necesaria la sedacin. La aparicin de la TC helicoidal permite una
mayor rapidez de exploracin y una mejor calidad en
la reconstruccin de imgenes en dos y tres dimensiones. Las principales aplicaciones clnicas son:
Patologa congnita: Valoracin de la cobertura
acetabular y deformidad de la cabeza femoral en la displasia del desarrollo de la cadera, especialmente en reducciones inestables. Coalicin tarsal.
Patologa traumtica: Confirmacin y caracterizacin de fracturas en reas de anatoma compleja (cadera, columna,...). Las imgenes de reconstruccion con
planos sagitales y coronales son tiles en el estudio de
las superficies articulares, desplazamiento de fragmentos y congruencia de las estructuras seas.
Patologa tumoral: Localizacin del nidus del osteoma osteoide. Valoracin de afectacin cortical, trabecular o calcificacin de partes blandas.
Estudio rotacional de extremidades inferiores.
5. Resonancia magntica
No produce radiacin ionizante y permite obtener de forma directa imgenes en cualquier plano del
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espacio. Es la tcnica ms sensible en la valoracin

de la mdula sea (MO) y de partes blandas. El elevado tiempo de exploracin hace que en los nios
pequeos sea necesario sedacin. La RM est contraindicada si existen cuerpos extraos ferromagnticos en zonas crticas o vitales (ojos, vasos) o el paciente es portador de marcapasos o dispositivos de
neuroestimulacin. Las principales aplicaciones clnicas son:
Patologa de la MO. Es muy sensible en la deteccin de cambios en la MO, aunque tambin muy inespecfica.
Estadiaje y seguimiento de tumores seos y de partes blandas.
Patologa articular: meniscos, ligamentos, lesiones osteocondrales, sinoviales,...
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b) Tratamientos percutneos:
Embolizacin (quiste seo aneurismtico, hemangiomas seos o de partes blandas).
Inyeccin de corticoides intralesionales (quiste seo
esencial).
Termocoagulacin con radiofrecuencia o lser de osteomas osteoides.
Quimioterapia intraarterial (osteosarcoma).
En resumen, las tcnicas de imagen detectan aspectos diferentes de la enfermedad y por tanto son
ms complementarias que excluyentes. Analizando las
principales cuestiones clnicas que se nos plantean y
las tcnicas que disponemos para responderlas podemos optimizar el uso de las mismas.
BIBLIOGRAFA
6. Radiologa intervencionista
Su objetivo es sustituir o complementar a la ciruga
en el proceso diagnstico o teraputico para producir la menor agresin al paciente.
a) Diagnstico por puncin percutnea: guiada por
ecografa (lesiones de partes blandas) o por TC (lesiones
seas o de partes blandas).
Gross GW. Imaging of the pediatric musculoskeletal system,

Pt. I. Semin Musculoskeletal Radiol 1999;3(3).
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Alteraciones ortopdicas en el mielomeningocele

A. CUXART FINA
Coordinadora Unidad Espina Bfida. Hospital Universitari Vall dHebrn. Barcelona.
El mielomeningocele es el tipo de defecto del tubo

neural (DTN) abierto ms frecuente compatible con la
vida. Todava en la actualidad, en nuestro medio y a
pesar de la disminucin de recin nacidos con la malformacin, representa la segunda causa de discapacidad
fsica en la infancia despus de la parlisis cerebral. Es
un sndrome plurimalformativo complejo definido primariamente como un defecto de neurulacin que se
produce en el estadio embrionario 12, es decir, entre
los das 24-28 de vida embrionaria. La malformacin es
de carcter multisistmico y afecta por lo menos al sistema nervioso central, al aparato locomotor y a los sistemas genitourinario e intestinal. No es infrecuente su
asociacin a otras malformaciones congnitas neurolgicas, cardacas, urolgicas e incluso seas.
Dado el carcter multisistmico de la malformacin
la respuesta teraputica debe ser establecida en el mbito de una unidad multidisciplinaria y estructurada en
un programa integral y coherente a lo largo de toda

la vida del paciente.
El objetivo bsico en el tratamiento de estos pacientes es conseguir que su patrn de desarrollo sea
lo ms prximo a la normalidad que permita su nivel
de lesin neurolgica. Desde el punto de vista del aparato locomotor existe consenso en que el patrn de
normalidad debe establecerse en trminos de funcin
por lo que la marcha para algunos niveles lesionales ha
dejado de ser un objetivo teraputico siendo sustituida por la capacidad de desplazamiento independiente. De esta manera, antes de establecer un plan
agresivo de tratamiento ortopdico es necesario conocer el pronstico de vida y el pronstico funcional
de cada paciente.
Los objetivos generales de tratamiento en el aparato locomotor del paciente con mielomeningocele
son:
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Capacidad de desplazamiento independiente, con

el tipo de ayuda adecuado, a partir de los dos aos.
Mnima escoliosis y cifosis.
Mnima oblicuidad plvica.
Evitar las deformidades en flexin, abdducin y
adduccin de las caderas y la deformidad en flexin de
las rodillas.
Mantener flexin de caderas y rodillas de 90.
Mantener pies plantgrados y ortetizables y para los
pacientes no deambulantes pies que se puedan calzar.
Los problemas ortopdicos ms frecuentes en el
mielomeningocele se localizan en las extremidades inferiores, fundamentalmente pies y caderas, y en el raquis. La presencia de estas alteraciones se relaciona
con el nivel de lesin neurolgica y su abordaje teraputico debe hacerse con criterios de funcin. Aunque en la mayora de los casos el tratamiento debe realizarse en la infancia, el programa teraputico debe
plantearse en trminos de esperanza de vida ms all
de la adolescencia.
CADERAS
Las deformidades ms frecuentes de la cadera son
la luxacin y la subluxacin y las deformidades en flexin. El tratamiento de la luxacin de cadera en el
mielomeningocele se ha modificado a lo largo de los
aos en funcin de la evaluacin de los resultados de
tratamientos quirrgicos agresivos para su reduccin
en la edad adulta. En la actualidad, parece razonable
proponer siempre la reduccin de la luxacin unilateral de cadera en aquellos pacientes con niveles lumbares bajos y sacros y valorarlo individualmente en los
pacientes con niveles lumbares altos.
La deformidad en flexin de cadera es muy frecuente en los niveles dorsales y lumbares medios y
altos y su mejor tratamiento es la prevencin. Esta deformidad interfiere de forma significativa con la ortetizacin y la marcha y es causa frecuente de deformidades secundarias en el raquis.
PIES
El pie paraltico del mielomeningocele es nico por
sus especiales caractersticas en los mecanismos de
deformidad y de respuesta al tratamiento quirrgico y
al crecimiento. Las deformidades del pie son las ms
frecuentes de la extremidad inferior en el mielomeningocele. El objetivo teraputico es conseguir un pie
plantgrado y funcional. Para ello es necesario conocer con detalle el mecanismo de deformidad, los msculos que actan con potencia normal, los msculos dRehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
biles y s los msculos afuncionantes son flcidos o espsticos. La deformidad ms frecuente es el equino
o el equinovaro siendo tambin la que presenta mayor
frecuencia de recidiva. Es una deformidad mal tolerada para la marcha ya que debido a la falta de sensibilidad en el pie es la que presenta mayor incidencia de
ulceracin. La segunda deformidad ms frecuente es
el pie plano valgo que generalmente mantiene mayor
grado de flexibilidad y en consecuencia tiene ms posibilidades de ser tratado de forma conservadora y
con menor incidencia de ulceracin.
RAQUIS
La deformidad del raquis ms frecuente en el mielomeningocele es la escoliosis y su presencia se relaciona con el nivel de lesin neurolgica. As, en el nivel
dorsal se puede esperar que casi el 100% de los pacientes presenten algn tipo de curva escolitica con
magnitudes de ms de 30 en el 85% de los casos. A
medida que desciende el nivel neurolgico disminuye
tambin la incidencia de escoliosis. En los pacientes
con nivel neurolgico L4 la incidencia de escoliosis
pasa a menos del 60% y slo el 40% precisaran de tratamiento quirrgico. El patrn de curva ms frecuente es el paraltico por debilidad muscular, asociado a
niveles neurolgicos altos, de tipo colapsante, en C
que incluyen prcticamente todo el raquis toracolumbar y frecuentemente tambin el sacro con la consiguiente oblicuidad plvica. Es habitual tambin que se
asocie a la deformidad en cifosis con apex en charnela toracolumbar o en el raquis lumbar alto.
La cifosis congnita se presenta al nacimiento y se asocia a malformaciones vertebrales. Habitualmente es una
cifosis rgida con apex en L2 y con una lordosis rgida
por encima de T10. Es una deformidad siempre progresiva y que puede llegar a causar una deformidad grave.
El objetivo del tratamiento en las deformidades del
raquis es evitar la progresin consiguiendo la correccin en el plano frontal asegurando un contorno sagital (cifosis y lordosis) normal que permita la sedestacin estable. La abstencin teraputica con controles
cada 4-6 meses es la opcin mayoritariamente aceptada para las curvas inferiores a 30 y tronco equilibrado. El tratamiento conservador (ortesis de tronco) en
la escoliosis paraltica tiene como objetivo demorar la
progresin de la curva hasta edades en que la ciruga
es ms efectiva. Asimismo la utilizacin de corses obliga a un control meticuloso de la piel para prevenir y
tratar las posibles zonas de presin. Sin embargo, el
tratamiento de las deformidades del raquis siempre
debe ser individualizado y valorado en funcin del nivel
neurolgico, del nivel y tipo de deformidad y curva, de
la edad del paciente y del nivel funcional.
PONENCIAS
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Cifosis juvenil
J. L. MIRANDA MAYORDOMO y D. HERNNDEZ HERRERO
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
El trmino cifosis etimolgicamente derivado del

griego Kyphs y del sufijo osis, se ha asimilado en castellano al concepto de curvatura anormal de la columna vertebral en su eje anteroposterior. Lo genrico del concepto explica la multiplicidad de causas que
pueden producirle y que han sido recogidas en quince
grupos por Winter y Hall. De esas quince variedades
slo sern objeto de esta presentacin los dos primeros apartados, las cifosis posturales y las cifosis displsicas de Scheuermann.
La segunda etapa, desde Sorensen hasta la actualidad, se ha preocupado ms del conocimiento fisiopatolgico y de las repercusiones teraputicas. El trabajo de Bradford en 1974 redefine los criterios de
inclusin, an hoy da vigentes: cifosis con valor angular superior a 35 y acuamiento superior a cinco
grados en al menos una vrtebra. Las aportaciones
fisiopatolgicas de JL Bado (1977) y de JW Fisk
(1981), las patocrnicas de JEW Brocher (1979) y las
teraputicas de Blount, Stagnara y Cotrel merecen
cita preferente por su repercusin en el manejo de
estas Cifosis juveniles.
GENERALIDADES
Desde que HW Scheuermann, profesor de Ortopedia de Copenhague, describi en 1921 los primeros
rasgos anatmicos de la enfermedad que hoy conocemos por su epnimo, los estudios sobre la misma pueden encasillarse en dos etapas cronolgicas.
La primera etapa inaugurada por el propio Scheuermann se extiende hasta 1964 en que aparece el carismtico trabajo de HK Sorensen, en el que por vez
primera se describen criterios de inclusin para el
diagnstico: presencia de tres o ms vrtebras con
acuamiento anterior superior a los cinco grados. El
contenido de este perodo se centr fundamentalmente en conocer los rasgos etiopatognicos de la
afeccin y en l merecen ser resaltados los trabajos
de Schmrl y Junghans en 1953, de Ferguson en 1956
y de Soeur en 1958.
FISIOPATOLOGA
Es significativa la divergencia de los dos criterios
dominantes emitidos para explicar el origen de las Cifosis juveniles de Scheuermann: el criterio muscular,
defendido por Bado, Fisk, etc., y el criterio seo preconizado por Schmrl, Ferguson, Soeur y otros.
HIPTESIS MUSCULAR: Se aproxima a los principios clsicos que explican la gnesis de cualquier deformidad ortopdica segn tres etapas cronopticas:
la morfolgica, en este caso por incremento del valor
angular de la cifosis, la semiestructurada por la retraccin de las partes blandas y la etapa final de irreversibilidad con deformidades esquelticas.
JL Bado, pionero de esta lnea argumental, basa sus
deducciones en la presencia de una miodisplasia con-
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PONENCIAS
gnita de la musculatura isquiosural que provocara al

anular dicho resorte isquiosural, la siguiente secuencia de hechos fisiopatolgicos: fijacin de la pelvis en
retroversin y antilordosis lumbar, que obligaran a un
stress flexor mantenido del raquis dorsal durante
todos los actos cotidianos de la vida del nio, que culminara secundariamente en la aparicin de los trastornos esquelticos como manifestacin de la distrofia de crecimiento.
HIPTESIS SEA: Sus defensores afirman que la cifosis juvenil es un afeccin esttica raquidea, no de origen muscular sino seo, en la que lo primero son los
disturbios en la osificacin provocados por causas mal
conocidas, pero responsables de la propia distrofia
vertebral que permitira a las fuerzas gravitatorias acuar los frgiles cuerpos vertebrales, facilitndose as el
incremento del valor angular de la cifosis, que a su vez
pondra en marcha fenmenos reverberantes de evolutividad por tratarse de vrtebras en crecimiento sometidas a la accin mecnica contemplada en la ley de
Delpech. La afectacin reolgica de las partes blandas
sera un efecto secundario que contribuira a la irreversibilidad del proceso, segn los defensores de esta
hiptesis.
de la movilidad vertebral ni presencia de alteraciones

seas vertebrales. El segundo ya presenta rigidez del
segmento raqudeo afectado y una radiologa florida
que hace sencillo el diagnstico. Por fin, el tercero,
que suele afectar a pacientes mayores de 18 aos y se
caracteriza por sus secuelas dolorosas.
El pronstico se fundamenta en algunos datos de la
historia clnica admitidos de forma unnime por las
distintas escuelas. Son rasgos desfavorables la existencia de cuas anteriores mayores de diez grados, el inicio tardo del tratamiento con edades seas que rebasen el test de Risser 2/3, la rigidez vertebral, la persistencia de los canales vertebrales anteriores, etc.
J Armenteros, JL Miranda y colaboradores publicaron [Rehabilitacin (Madr) 1993;27(5):351-6] un mtodo de mensuracin radiogrfica y valoracin pronstica para las cifosis juveniles fundado en los criterios EVA (end vertebral angle) descritos por Appelgren para la escoliosis. Segn dichos criterios, las cifosis asimtricas bajas (EVA A inferior a EVA B), las cifosis simtricas (EVA A igual a EVA B) y las lordosis
asimtricas altas (EVA B superior a EVA C) presentan
mejor pronstico con nuestro protocolo teraputico
frente a las que no lo son.
CLNICA
CRITERIOS TERAPUTICOS
Su descripcin ser obviada por apoyarse en tres

aspectos de todos conocidos:
La anamnesis, que desenmascarar el motivo de la
consulta: la deformidad o el dolor.
La exploracin fsica rigurosamente realizada para
constatar las alteraciones estticas y dinmicas del raquis, as como el posible despistaje del dolor segmentario.
Y la exploracin por tcnicas de imagen, mediante
telerradiografas postero-anterior y lateral en bipedestacin, que permiten la mensuracin angular de la
cifosis y de la lordosis, as como la constatacin de alteraciones displsicas (irregularidades de platillos, ndulos de Schmrl y acuamientos anteriores), de la
persistencia de los canales vasculares anteriores, de la
edad sea, etc.
Refirindonos exclusivamente a nuestra experiencia personal es necesario significar que los 25 aos
transcurridos con dedicacin a esta patologa vertebral cabe dividirlos en dos etapas: la morfolgica
(1975-1990) que se resume en el trabajo de tesis doctoral: Contribucin a la teraputica de las cifosis juveniles (JL Miranda). Y la holstica o integral (19912000) justificada por las conclusiones obtenidas en la
tesis doctoral: Cifosis juvenil. Seguimiento a largo
plazo del tratamiento ortopdico (MJ Contreras).
ETAPA MORFOLGICA: Fundamentada en el uso
de reducciones ortopdicas (mtodos lyonnais o berkois) y ortesis de mantenimiento (MAC, lyonnais, berkois, Perricone, Milwaukee) completadas con tcnicas
funcionales (cinesiterapia, traccin, etc.).
Las indicaciones para su aplicacin fueron las cifosis displsicas con valor Cobb superior a 45, o aqullas otras cifosis posturales que haban respondido deficientemente a los tratamientos funcionales.
ETAPA HOLSTICA: Aunque el mtodo teraputico haya experimentado cambios poco relevantes, s
se ha operado una significativa mutacin en la interpretacin de las indicaciones, ahora sometida no
slo a criterios morfolgicos sino tambin funcionales, que pueden resumirse as:
Cifosis juveniles displsicas mayores de 60.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Respecto a la evolucin parece que Brocher hubiera pretendido armonizar las dos corrientes fisiopatolgicas antes descritas al resumir con acierto clnico la
patocronia de la enfermedad de Scheuermann dividindola en tres perodos: el primero, caracterizado
por la presencia de una actitud ciftica sin afectacin
PONENCIAS
Formas asimtricas bajas o simtricas de los criterios EVA.

Ausencia de alteraciones reolgicas severas que
comprometan significativamente la reductibilidad.
Funcin muscular satisfactoriamente conservada
(erectores, glteos y abdominales) que permita la estabilizacin de los resultados tras la descorsetizacin.
Edad sea inferior a Risser 2, que asegure la plasticidad raqudea necesaria para que los trastornos distrficos puedan reducirse con el tratamiento.
RESULTADOS. SEGUIMIENTO DE 20 AOS
Sern descritos en base a los criterios siguientes:
presencia de dolor, expresada en porcentaje con respecto al total de la muestra. Valores angulares de la
cifosis y de la lordosis mensurados en grados Cobb. Y
cuantificacin de la displasia valorando la media aritmtica de irregularidades, ndulos y acuamientos
por paciente. La metodologa referida se aplicar a dos
momentos cronolgicos de nuestro estudio: resultados postratamiento coincidentes con Risser 5 (Tesis
doctoral JL Miranda) y resultados tras seguimiento de
15 aos despus de Risser 5 (JL Miranda y D Hernndez. Diciembre 2000) (tabla 1).
RESULTADOS POSTRATAMIENTO (RISSER 5). Se
pueden resumir as:
Mejora del dolor 36%.
Mejoras angulares: Cifosis 23%. Lordosis 5%.
Mejora de la displasia: irregularidades 63%, ndulos 60% y acuamientos 65%.
RESULTADOS TRAS SEGUIMIENTO DE 20 AOS.
El estudio realizado por MJ Contreras en 1991, evidenci que cinco aos despus de Risser cinco permanecan estables las mejoras del dolor vertebral y de
los patrones displsicos, no sucediendo igual con los
19
valores angulares. Dicho trabajo nos anim a proseguir

el seguimiento. Los resultados 15 aos despus de finalizado el tratamiento son los siguientes:
Empeoramiento del dolor vertebral del 28% respecto al comienzo.
Mejoras angulares reducidas: 7% la cifosis y 0% la
lordosis.
Mejoras mantenidas de los patrones displsicos:
irregularidades 93%, ndulos 43% y acuamientos 67%.
CONCLUSIONES
Tras 20 aos de seguimiento de las cifosis juveniles
displsicas de Scheuermann tratadas con mtodo
mixto ortopdico-cinesiterpico, concluimos que los
resultados a largo plazo son estables para los parmetros distrficos, pero no para los angulares y para
el dolor vertebral.
La inestabilidad de los resultados angulares cabe
atribuirla a la incompetencia musculoligamentaria representada por la sinergia lumboplvica (glteos-abdominales) y por la banda de tensin dorsal (erectores y complejo ligamentario inter y superespinoso) ya
que el factor seo, representado por los acuamientos, mantiene sus altos porcentajes de mejora.
El considerable incremento del dolor vertebral ha
sido objeto de estudio monogrfico en una comunicacin a esta ponencia, presentada por los mismos autores, en la que se analizan cuantitativa y cualitativamente las caractersticas del mismo, que unidas a la
edad media de la muestra (33 aos) le eximen de repercusiones clnicas relevantes.
Todo lo hasta aqu narrado nos anima a mantener
las indicaciones teraputicas sustentadas en los rigurosos criterios morfolgicos y funcionales, ya expuestos anteriormente.
Escoliosis
M. T. FLREZ GARCA
Hospital Fundacin Alcorcn. Alcorcn. Madrid.
La Scoliosis Research Society define la escoliosis

como una desviacin lateral del raquis superior a los
10 de valor angular (VA). La prevalencia en adolescentes, al finalizar el crecimiento, es de un 2-3%.
Mucho ms frecuentes son las asimetras de trax, actitudes escoliticas o pequeas curvas. Estos defecRehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
tos habitualmente son irrelevantes y no requieren

ningn tratamiento.
Aunque persisten muchas cuestiones que resolver,
una bsqueda sistematizada en la base de datos Medline, nos permite contestar a las principales preguntas
20
PONENCIAS
que se plantea un mdico que atiende a un paciente

con escoliosis:
QU CONOCEMOS SOBRE LA CAUSA

DE LA ESCOLIOSIS?
An estamos muy lejos de poder eliminar el apellido de idioptica a la mayor parte de la escoliosis.
Actualmente se acepta la existencia de un factor gentico que sigue un patrn mendeliano con las caractersticas de penetracin variable y heterogeneidad.
Los cambios detectados a nivel del tejido conectivo,
msculos, plaquetas, vrtebras y caja torcica, parecen
secundarios a la deformidad y no la causa primaria. Es
posible, aunque slo disponemos de datos indirectos,
que una alteracin a nivel del Sistema Nervioso Central afecte al crecimiento vertebral (1).
CULES SON LAS OPCIONES DE

TRATAMIENTO?
Los estudios cientficos con rigor metodolgico
slo apoyan 3 opciones: observacin, ortsis (cors)
y ciruga. Desafortunadamente slo disponemos de informacin anecdtica, o basada en ensayos clnicos sin
grupo control, sobre la mayor parte de los tratamientos que se han propuesto en la escoliosis: calcio
y suplementos dietticos, manipulacin, electroestimulacin, montar a caballo, natacin, biofeedback,
side-shift, traccin vertebral, decbito prolongado,
mesas y sillas especiales, diferentes programas de cinesiterapia...
Los primeros estudios sobre una tcnica suelen
ofrecer resultados positivos y ser de mala calidad metodolgica. La utilidad de un tratamiento debe confirmarse, en una segunda fase, con estudios adicionales,
mejor diseados y realizados por autores diferentes a
los que han descrito la tcnica. La mayor parte de las
opciones de tratamiento no han superado la primera
fase. Slo hay dos mtodos de tratamiento conservador suficientemente analizados: la electroestimulacin
superficial (EES) que se ha demostrado ineficaz (a
pesar de unos ensayos clnicos iniciales que referan
mejoras significativas) y el cors ortopdico, del que
se ha confirmado su eficacia.
CUL ES EL PAPEL DE LA
CINESITERAPIA?
Los programas de ejercicios en la escoliosis han
sido muy populares. Se han utilizado principalmente
con tres finalidades:
1) Prevenir la progresin y corregir la escoliosis: Nadie,

nunca, ha demostrado su eficacia. Slo se ha publicado un ensayo clnico con grupo control en el que se
compar a un grupo de adolescentes que realiz ejercicios durante 9-15 meses con otro grupo que no realiz ningn tratamiento (2). No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. Mtodos
como el de Klapp, en el que el paciente permaneca varias horas gateando y dibujando crculos en direccin
contraria a la convexidad de la curva, ya slo merecen
un recuerdo histrico. Peridicamente siguen apareciendo programas de cinesiterapia que prometen
correcciones significativas del valor angular. Dos de los
ms recientes utilizan diferentes aparatajes y son el mtodo FED diseado en Espaa y que dispone de su propia pgina web (http:/www.ceei.net:8080/dsdt) y la
musculacin vertebral realizada con la mquina MedX
Torso Rotation utilizada en el U.S. Spine Center de San
Diego (3).
2) Complementar el tratamiento con cors: Un programa de ejercicios forma parte inherente del tratamiento con los corss ms utilizados (Boston y
Milwaukee). Un estudio confirm que los ejercicios
en flexin recomendados por Blount y Moe en los
portadores del cors de Milwaukee, reducan la
desviacin vertebral y la rotacin de forma al
menos temporal. Sin embargo cuando se compar
a los adolescentes que realizaban regularmente los
ejercicios con otro grupo que no los haca, no se
observaron diferencias sugiriendo que el cors era
eficaz independientemente del programa de ejercicios (4).
3) Prevenir las complicaciones postoperatorias: Aunque
algn estudio sugiere su utilidad, slo se ha publicado
un ensayo clnico con grupo control y no se observaron diferencias.
CULES SON LAS INDICACIONES Y

RESULTADOS DE TRATAMIENTO
ORTOPDICO EN LAS ESCOLIOSIS
IDIOPTICA DEL ADOLESCENTE?
En 1990 se public un meta-anlisis que llegaba a
la conclusin de que no haba pruebas cientficas de
la eficacia, o ineficacia, del tratamiento conservador
de la escoliosis. Esta situacin encendi el debate
entre los partidarios y detractores del tratamiento
con cors. Un comit tico aprob, por primera
vez, la realizacin de un ensayo clnico que comparara las dos opciones de tratamiento conservador
ms utilizadas en aquel momento (cors y EES) con
la simple observacin. El ensayo fue multicntrico,
liderado por Nachemson, cumpli las mximas exi-
PONENCIAS
gencias metodolgicas y los datos fueron analizados

por un grupo de estadsticos independientes. Los
resultados fueron concluyentes, el tratamiento ortopdico detiene la progresin en la mayor parte de
las curvas, la EES por el contrario no se diferencia
de la historia natural (5). Se ha publicado posteriormente un meta-anlisis (6) que tambin confirma la eficacia del tratamiento con cors. Los datos
actuales nos permiten hacer las siguientes consideraciones:
1) Slo se ha demostrado la eficacia del tratamiento con cors a tiempo completo (22-23 horas/da). La
utilidad de los corss nocturnos (tipo Charlestone)
plantea muchas dudas.
2) Una buena correccin inicial del valor angular
con el cors es un importante factor predictivo del
xito del tratamiento y de deben realizar las correcciones necesarias, e incluso rechazar el cors, si no se
modifica el valor angular.
3) A pesar de una buena correccin inicial, se ha
observado que, en el seguimiento a largo plazo, la
mayor parte de las curvas acaban volviendo a su valor
angular inicial. Se debe advertir al paciente, y familiares, que el objetivo del tratamiento es frenar la progresin de la escoliosis y no corregirla.
4) El profesional que trate a un paciente con escoliosis debe poseer un profundo conocimiento de los
detalles tcnicos del tratamiento con cors y saber
realizar un adecuado seguimiento.
5) A pesar de existir numerosos modelos de cors
en el mercado no hay datos sobre cual es ms eficaz
ni tampoco pruebas de que posean una eficacia similar. El cors de Milwaukee y el de Boston son, con diferencia, los que ms pruebas acumulan sobre su efectividad.
Uno de los avances ms importantes de los ltimos
aos es haber podido llegar a un cierto consenso, a
nivel internacional, sobre cuando se debe iniciar un tratamiento con cors. Un esquema til y claro de las indicaciones, en la escoliosis idioptica del adolescente, es
el propuesto por Weinstein WL (accesible en la direccin http://www.vh.org/Providers/Textbooks/AIS/10Treatment.html).
21
QU ASPECTOS SON LOS MS

IMPORTANTES EN LA EVALUACIN Y
SEGUIMIENTO DE LA ESCOLIOSIS?
La valoracin inicial exige un examen clnico y neurolgico para descartar posibles lesiones asociadas y
una TeleRx en dos proyecciones. Aunque persiste
cierto debate, parece recomendable solicitar una Resonancia Magntica en toda escoliosis idioptica juvenil superior a 20 de VA (por el elevado riesgo de malformaciones asociadas, fundamentalmente tipo Chiari)
(7), pero es innecesaria, de forma rutinaria, en las escoliosis del adolescente.
Se ha demostrado una relacin directa entre el nmero de Rx realizadas en pacientes con escoliosis y la
aparicin de cncer (principalmente de mama) (8). Los
mtodos propuestos para realizar el seguimiento sin
solicitar Rx (escolimetro, moir, Quantec...) son an
demasiado inexactos para introducirlos en la prctica
asistencial. Sin embargo, es posible limitar de forma
muy importante la exposicin a radiaciones con medidas tan simples como son: 1) realizar Rx P-A (en vez
de A-P), lo que reduce la radiacin absorbida por el
tejido mamario entre cinco y 10 veces; 2) solicitar, en
los controles, Rx P-A en bipedestacin centradas en
la localizacin de la escoliosis (evitando las TeleRx) y
3) pedir slo los controles radiogrficos estrictamente necesarias (basndose fundamentalmente en el riesgo de progresin).
El aspecto ms importante en el seguimiento de la
escoliosis es evaluar el riesgo de progresin que depende fundamentalmente del ritmo de crecimiento.
Si no hay variacin en el valor angular de la escoliosis la talla (simplemente medir al paciente en cada revisin) es un excelente mtodo de evaluar el ritmo
de crecimiento o comprobar su finalizacin. En casos
seleccionados podemos recurrir a la edad sea (con
una Rx de mueca). Se ha descrito recientemente un
mtodo para medir directamente el crecimiento vertebral utilizando las Rx del paciente (9). El test de
Risser es inexacto (10), tardo (aparece en la fase de
desaceleracin del brote puberal) y obliga a solicitar
TeleRx.
Por ltimo es importante destacar que un grupo de
mdicos rehabilitadores (Climent et al) han validado
una escala sencilla para medir la calidad de vida en los
pacientes con escoliosis (11).
Curvatura Inicial
Indicacin de iniciar tratamiento
(con inmadurez esqueltica)
con cors
<19
20-29
Mayor o igual a 30
Progresin de al menos 10
con una curva final > o = a 25
Progresin de al menos 5
No es necesario documentar
la existencia de progresin
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Patologa de cadera
J. A. CONEJERO CASARES
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
INTRODUCCIN
El desarrollo exponencial de la Ortopedia Infantil
como modalidad diagnstica y teraputica se deriva
del perfeccionamiento de los sistemas de deteccin
precoz [ecografa (1)], del mejor conocimiento de la
historia natural de ciertos trastornos [displasia de desarrollo de la cadera y sus complicaciones (2), anteversin femoral (3), enfermedad de Perthes (4)...], de
la eficacia de mtodos conservadores [ortesis (5),
ejercicios especficos (6)...] y, sin duda del continuo
perfeccionamiento de la ciruga, que tiende a establecer una cuidadosa seleccin de los pacientes.
El objetivo del modelo de Ortopedia Infantil interdisciplinar es comn: la correccin del problema actual (estabilizar la cadera luxable), el mantenimiento
del resultado (lograr la persistencia de la contencin)
y, en ltima instancia, la prevencin de problemas futuros (la coxartrosis precoz por displasia residual). Se
trata, en resumen, de conseguir adultos sin deformidades residuales, sin secuelas y sin discapacidad secundaria.
En una consulta de Rehabilitacin Infantil son atendidos preferentemente lactantes con displasia de desarrollo de la cadera (DDC), con oblicuidad plvica
congnita (OPC), nios con alteraciones rotacionales
(anteversin femoral AF) y con enfermedad de
Perthes (7). En estos pacientes los resultados de los

medios tradicionalmente denominados conservadores
ofrecen tasas razonables de resultados favorables, mxime si se afronta un plan diagnstico y teraputico
basado en el rigor. Es evidente que hay ms circunstancias clnicas donde la Rehabilitacin puede jugar un
cierto papel, pero la idea de esta ponencia es centrarse en el perfil real del paciente infantil con patologa de cadera y exponer de forma sucinta su abordaje diagnstico y teraputico prctico.
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA

CADERA
Se trata de la formacin anormal de la articulacin
coxofemoral entre la organognesis y la maduracin
como consecuencia de la presencia de inestabilidad. Se
sustituye el trmino de congnita por del desarrollo para
enfatizar en la existencia de casos postnatales con exploracin ortopdica neonatal normal (7): esto implica que en el recin nacido (RN) la distincin radical
entre cadera estable e inestable no es real y adems
nos obliga a establecer una vigilancia durante el primer
ao de vida en el RN con examen inicial normal.
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) incluye un amplio espectro de trastornos que, en orden
PONENCIAS
decreciente de gravedad son: la cadera luxada no reductible, la cadera luxada reductible, la cadera luxable,
subluxable, inestable sin subluxacin, oblicuidad plvica congnita (OPC) asociada a displasia de la cadera
elevada y limitacin de la abduccin. La incidencia de
la inestabilidad de cadera es de, aproximadamente
11,7 casos por 1.000 RN vivos y la de DDC de 2-6/
1.000.
Los factores de riesgo para padecer DDC son: sexo
(4-6 mujer/1 varn), historia familiar positiva (10%),
embarazo (gemelar, oligoamnios, primera gestacin,
diabetes gestacional...), parto (pelviana, cesrea), hiperlaxitud articular, alteraciones ortopdicas concomitantes (tortcolis muscular congnito 20%, metatarso aducto, pie zambo, parlisis braquial obsttrica...) y, por ltimo, en determinadas osteocondrodisplasias (sndrome de Larsen, displasia diastrfica, artrogriposis mltiple congnita...) (6, 8).
A una consulta de Rehabilitacin Infantil son remitidos lactantes que presentan signos clnicos claros y
otros (ms numerosos) con sospechas menos fundamentadas (sobre todo asimetra de pliegues glteos).
En cualquier caso el margen de eficiencia de las medidas conservadoras est en los seis meses (9) por lo que
es imprescindible realizar una exploracin clnica solvente y segura y utilizar de forma racional las pruebas
complementarias. El examen ortopdico de un lactante con sospecha de DDC es bien conocido; slo
voy a hacer hincapi en una serie de signos exploratorios menos habituales: la ausencia de flexo fisiolgico en la cadera luxada, el incremento anormal de la
rotacin interna, el ascenso del pliegue poplteo
(mucho ms fiable que la asimetra de otros pliegues,
en la mayora de los casos sin trascendencia clnica) o
el signo de Klisic (se localiza el trocnter mayor y la
espina ilaca antero-superior: en la cadera normal la
lnea que pasa por esos puntos apunta al ombligo, en
la luxada se orienta ms abajo por el ascenso del
fmur) (6).
En el momento actual existe una considerable informacin sobre el uso de la ecografa como mtodo
de imagen especfico para el diagnstico de DDC (1,
10, 11), incluso en algunos pases se utiliza como sistema de despistaje en sustitucin del examen fsico
(1). La ecografa tiene su mxima indicacin por debajo de los tres meses, aunque, recientemente se recomienda para establecer el grado de cobertura en
nios mayores con DDC (10) y otras alteraciones (enfermedad de Perthes). La ecografa tiene la ventaja de
ser una exploracin dinmica y ver por completo la
cabeza femoral cartilaginosa: el mtodo de Graf (12)
es el ms generalizado y nos ofrece una informacin
precisa sobre el desarrollo acetabular y el porcentaje
de cobertura de la cabeza femoral. La radiologa sirve
para el seguimiento de los nios por encima de los
23
tres meses; la coxometra en la DDC incluye el ndice acetabular, las lneas de Hilgenreiner, Shenton y
Perkins, la localizacin y aspecto del ncleo de osificacin de la cabeza femoral y, a largo plazo, el ngulo
centro-borde de Wiberg y la clasificacin del grado de
luxacin de Tonnis (6).
El objetivo del tratamiento en la DDC es reducir la
cabeza femoral sin elementos interpuestos, mantener
esa reduccin y evitar la presencia de displasia residual. Casi el 50% de los casos de las caderas luxables
(Barlow +, Ortolani +) se estabilizan espontneamente pero como no se sabe con certeza cules se solucionaran y cuales no, se recomienda instaurar tratamiento en todos los casos. Se han usado diversos
sistemas de contencin pero en la actualidad el mtodo ms extendido es el arns de Pavlik, que es eficaz hasta los 6 meses en la DDC tpica (9, 13, 14). El
arns se ajusta inicialmente en 110 de flexin y 45
de abduccin, asegurndose que las tiras posteriores
estn relajadas. Nosotros revisamos al nio cada 15 das
para adaptar la posicin de la ortesis al crecimiento
del nio y se comienza su retirada (tres horas al da
la primera semana, seis la segunda y nocturno un mes)
cuando se documenta ecogrficamente la correccin
de la DDC (14). Las ventajas del arns de Pavlik sobre
otros dispositivos son la menor incidencia de necrosis avascular (15) y la posibilidad de cambiar los paales sin quitar el aparato. Existe una amplia experiencia
en el uso del arns de Pavlik, obtenindose una tasa
de 85-90% de buenos resultados (13, 14).
Un asunto debatido es la aplicacin teraputica del
doble paal: nosotros lo reservamos a casos de exploracin clnica normal con anomalas ecogrficas
(sobre todo II A y II B de Graf) o nios con resistencia a la abduccin de ambas caderas con ecografa normal. El empleo de doble paal en la DDC definida es
ineficaz, as como es iatrgeno el uso de la contencin
ortsica en casos de inmadurez fisiolgica o diagnstico dudoso.
OBLICUIDAD PLVICA CONGNITA

Tambin denominada contractura en abduccin de
la cadera y caderas en rfaga, la OPC es una entidad
clnica bien definida y mucho ms frecuente que la
propia DDC. Consiste en la aparicin inicial de una
contractura y acortamiento del glteo medio que
origina un descenso de la cadera ipsilateral y un ascenso, por tanto, de la hemipelvis opuesta (16).
Puede aparecer de modo aislado o como parte integrante del sndrome de nio moldeado (plagiocefalia, tortcolis postural, actitud escolitica, oblicuidad
plvica, torsin tibial interna y externa y metatarso
aducto y abducto) (17).
24
PONENCIAS
La exploracin fsica pone de manifiesto la presencia de limitacin de la abduccin y el acortamiento de

la extremidad en el lado ascendido asociado a limitacin de la aduccin de la cadera baja (este aspecto es
el esencial para diferenciarla de la DDC). La OPC
puede ser simple (con ecografa y radiografa normal)
o asociada a displasia de la cadera elevada (18).
El tratamiento de la OPC simple consiste en ejercicios de estiramiento de los aductores de la cadera
elevada (en decbito supino) y del glteo medio de la
cadera opuesta (en prono). Los ejercicios se realizan
en seis tandas de 10, manteniendo durante 6 sg la posicin lograda, hasta la normalizacin clnica (habitualmente en 3-4 semanas), se reducen el nmero a tres
y una repeticiones hasta que el nio es capaz de mantenerse de pie sin apoyo. Si la OPC se asocia a displasia debe tratarse como una DDC tpica. Las claves,
por tanto, para el control de este frecuente problema
es saber distinguirla de la DDC y, una vez diagnosticada, valorar si se asocia o no a displasia de la cadera
elevada (16).
ENFERMEDAD DE PERTHES
La necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral del nio es una afeccin comn que afecta a nios
entre cinco y nueve aos con predominio masculino
(4:1), con un determinado perfil (inquietos, delgados,
muy activos y con baja estatura) originada por un trastorno vascular y que, ltimamente, se ha relacionado
con alteraciones en la trombolisis (19).
La clnica y la exploracin fsica es bien conocida.
Lo ms importante es establecer el diagnstico diferencial con la sinovitis transitoria y con la artritis sptica fundamentalmente. La radiologa es til para establecer el pronstico: las clasificaciones ms empleadas
son la de Caterall, Salter-Thompson y Herring; el resultado final se evala por el grado de esfericidad de
Mose y por la cotacin de Stulberg que guarda relacin con la evolucin a largo plazo (20). La ecografa
muestra derrame persistente, espesamiento del cartlago articular, falta de cobertura anterior y lateral de
la cabeza y aplanamiento de la epfisis femoral. La gammagrafa sea es til en el diagnstico precoz y la resonancia nuclear no es imprescindible, aunque recientes estudios le asignan un claro valor predictivo (21).
La historia natural a corto plazo es conocida: la
edad superior a seis aos, el sexo femenino, los grados III-IV de Caterall, B de Salter-Thompson y B-C de
Herring, la extrusin epifisaria antero-lateral superior
al 20%, la subluxacin supero-externa de la cabeza femoral, el comienzo tardo del tratamiento, la prdida
persistente del movimiento de la cadera, el cierre prematuro del cartlago de crecimiento de la cabeza feRehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
moral y el sobrepeso son factores negativos (6). La

evolucin a largo plazo ofrece ms incertidumbres;
Yrjonen (4), en un reciente meta-anlisis, demuestra
la presencia de artrosis secundaria en la 6. dcada de
la vida, el acortamiento medio de 10-15 mm en la extremidad afecta sin mayor incidencia de dolor vertebral. Considera la edad al comienzo y la forma final de
la cabeza femoral como los elementos ms destacables.
El objetivo del tratamiento es conseguir una cabeza femoral esfrica y bien contenida. El tratamiento
conservador est indicado en nios menores de seis
aos, II de Caterall, A de Salter-Thompson, A de Herring (19). Se aconseja reposo en las fases de dolor
asociado a AINE, cinesiterapia para mantener la movilidad (abduccin y rotacin interna), fortalecimiento
global de la musculatura periarticular (puede usarse
Theraband), abstinencia de ejercicios o deportes que
impliquen carrera rpida o salto (se permite la natacin y la bicicleta) y se recomienda usar calzado almohadillado. La ortesis ms utilizada es la de Atlanta
(Scottish Rite Hospital): abduce la cadera, contiene la
cabeza y permite el movimiento de flexo-extensin
(22). La cadera debe ser mvil, indolora y con esfericidad preservada o ligero colapso antes de adaptar la
frula (6).
ANTEVERSIN FEMORAL
La marcha con los pies hacia fuera (exogirismo) o
hacia dentro (endogirismo) es uno de los motivos de
consulta ms frecuente en una consulta de Ortopedia
Infantil. Supone una fuente de preocupacin para los
padres que, a menudo, tienen una idea negativa sobre
su evolucin y demandan una actitud teraputica activa. Staheli ha estudiado con profundidad este problema, ha diseado un utilsimo y riguroso protocolo de
exploracin (perfil rotacional), ha publicado los valores
normales para cada aspecto estudiado (ngulo de progresin del pie, rotacin interna y externa de cadera,
ngulo muslo-pie y forma del pie) y ha establecido las
pautas a seguir para su tratamiento (19).
En la exploracin clnica hay que descartar la presencia de hiperlaxitud articular, DDC o formas leves
de parlisis cerebral. Como el perfil rotacional se basa
en hallazgos exploratorios es recomendable utilizar un
inclinmetro mecnico en vez del gonimetro convencional.
La anteversin femoral (AF) es la causa ms frecuente de endogirismo en el nio mayor de 3-4 aos:
la presencia de AF en el RN y lactante est enmascarada por la contractura en rotacin externa de la cadera; por tanto la existencia de una AF clnicamente
manifiesta en edades inferiores a tres aos debe ha-
25
PONENCIAS
cernos sospechar el diagnstico de DDC desapercibida (23). En el RN el ngulo de AF es de 40 que pasa

a 10 para el varn adulto y 15 para la mujer. La AF
es ms frecuente en nias con hiperlaxitud y, en ocasiones, presenta una incidencia familiar. Habitualmente no produce otros sntomas que los estticos y evoluciona favorablemente; slo el 1% presenta una AF
grave con discapacidad llamativa y persistente (19). La
AF no origina artrosis secundaria por lo que no es
aconsejable la ciruga profilctica (3, 19). El tratamiento conservador se limita a los consejos posturales
(evitar sentarse en W) no aconsejndose la prescripcin de ortesis. Es esencial convencer a la familia
sobre la naturaleza benigna del problema y evitar la
medicalizacin de un nio sano.
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Alteraciones ortopdicas en las displasias seas

M. A. GONZLEZ VIEJO
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.
INTRODUCCIN
El primero que cre el concepto de trastorno cartilaginoso fue Parrot (1) en 1878, denominando a la alRehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
teracin Acondroplasia, denominacin que ha hecho

fortuna y que se utiliza de forma errnea, y por extensin, para denominar a todas las displasias seas
(2). Ha sido necesario la sistematizacin de los pro-
26
PONENCIAS
cesos (3) para que el resto de las displasias seas no

sean todas denominadas acondroplasias.
Las enfermedades seas que afectan al crecimiento
se han divido, hasta hace relativamente poco en tres
grupos: Displasias, Distrofias y Disostosis, pero en la
ltima revisin de la Nomenclatura Internacional de
las Enfermedades seas Constitucionales (5) se agruparon bajo la denominacin de Osteocondrodisplasias
(OCD).
Actualmente se conocen ms de 150 enfermedades, basadas fundamentalmente en el fenotipo, las caractersticas radiolgicas, la forma de herencia y la gentica (6-8).
La Nomenclatura Internacional de las Enfermedades seas Constitucionales propone una clasificacin
que sistematiza a estas en tres grupos diferentes:
1. Defectos de los huesos tubulares y columna vertebral con 24 subgrupos, son sujetos de talla muy baja
y desproporcionada, presentndose al nacimiento en
un gran nmero de enfermedades como la Acondroplasia, Displasia Kniest, Displasia espndiloepifisaria o
espndilometafisaria, aunque muchas de ellas son letales al nacimiento. En otras, la talla baja aparece durante la infancia, como ocurre en la Hipocondroplasia,
la Condrodisplasia metafisaria o la Condrodisplasia espndilo epifisaria.
2. Desarrollo desorganizado del cartlago y de los
componentes fibrosos del esqueleto, como la Enfermedad de Ollier o la Displasia Fibrosa.
3. Osteolisis idioptica.
Para el diagnstico de las OCD debemos basarnos
en un protocolo reglado, que debe contener una serie
de elementos (9, 10) que pueden resumirse en: 1.
Anlisis de la proporcionalidad de los segmentos corporales; 2. Grficas de crecimiento; 3. Historia clnica familiar y personal; 4. Exploracin fsica; 5. Exploracin radiolgica.
ANLISIS DE LA PROPORCIONALIDAD
DE LOS SEGMENTOS CORPORALES
El cuerpo humano tiene unas proporciones entre
sus diferentes segmentos, cuando esta proporcin se
modifica aparecen los nanismos, que pueden ser de
miembros cortos, si la proporcin del segmento superior respecto al inferior se incrementa, o nanismo
de tronco corto cuando sucede al contrario.
GRFICAS DE CRECIMIENTO
En el crecimiento todos los nios, a partir de los 23 aos de edad, alcanzan el denominado canal de creRehabilitacin (Madr) 2001;35(S1):12-30
cimiento o percentil de crecimiento, y continuaran en

el mismo durante todo el proceso, siempre que se
mantenga un satisfactorio estado de salud. En los pacientes con OCD no sirven las tablas de talla que se
utilizan para los nios normales, por eso deben utilizarse grficas especiales para cada patologa (11).
Hasta la fecha podemos disponer de grficas para
la acondroplasia (12, 13), el enanismo diastrfico, la
displasia espondiloepifisaria y la pseudoacondroplasia.
HISTORIA CLNICA
El objetivo principal de la historia clnica es obtener
el mayor nmero de datos sobre los antecedentes familiares del enfermo, es til hacer un rbol genealgico que abarque tres generaciones, incluyendo datos
acerca de las tallas y aspectos faciales de estas.
En la historia clnica personal es importante conocer la longitud, permetro ceflico y otras mediciones
practicadas durante las ecografas del embarazo, as
como los datos de talla, peso y permetro ceflico al
nacimiento.
EXPLORACIN FSICA
Mediante la exploracin fsica se determinar si la
afectacin es de los segmentos proximales (rizomlicos), mediales (mesomlicos) o distales (acromlicos),
ya que permite orientar el diagnstico, porque cada
una de las enfermedades tiene predileccin por cada
uno de los segmentos (1).
Merece una atencin especial el sistema esqueltico, que debe evaluarse de forma precisa:
1. Medida de los diferentes segmentos corporales,
tallando al nio en bipedestacin y en sedestacin, y
determinando la longitud de las extremidades superiores.
2. Balance articular para objetivar limitaciones o hipermovilidad, como por en las rodillas de los acondroplsicos que presentan recurvatum.
3. Evaluacin de la columna mediante el anlisis de
la esttica, la determinacin de los ejes occpito-sacro,
sagital y la presencia de gibosidades, mediante la maniobra de Adam, para confirmar o rechazar la existencia de escoliosis, cifosis o hiperlordosis (8).
4. Determinacin de las desaxaciones de las extremidades (6), y muy especialmente de las inferiores,
mediante la tcnica del paralelogramo del Johns Hopkins Hospital (JHH).
5. Valoracin neurolgica para determinar la presencia de una afectacin neurolgica central, por com-
PONENCIAS
presin a nivel del agujero magno o hidrocefalea o de

una compresin medular.
6. Determinar si existen anomalas asociadas, que
se presentan de forma caracterstica en diferentes
OCD, como el cabello rubio y fino en la displasia condrometafisaria de McKusick, las esclerticas azules en
la osteognesis imperfecta, etc.
EXPLORACIN RADIOLGICA
Para diferenciar las distintas formas de OCD es
preciso realizar un estudio radiolgico secuencial, que
ayude a identificar la displasia (14).
Como mnimo deben practicarse radiografas antero posterior y lateral de crneo, antero posterior
y lateral de columna en bipedestacin, si la edad del
paciente lo permite, antero posterior de pelvis y extremidades inferiores, tambin en bipedestacin y
antero posterior de la extremidad superior izquierda, que servir para determinar la edad sea.
27
la articulacin baja del mismo con los iliacos, puede

provocar en muchos pacientes signos y sntomas de
claudicacin lumbar.
La cifosis de la charnela dorsolumbar, que se presenta al nacimiento o dentro de los seis primeros
meses de vida afecta al 90% de los acondroplsicos, se
hace ms manifiesta en el momento que se inicia la sedestacin, entre los seis y 18 meses, debido al retraso
en la adquisicin de las habilidades motrices y desaparece, generalmente, cuando se inicia la bipedestacin y
aparece la lordosis lumbosacra. Es ms frecuente en las
acondroplasias y en las mucopolisacaridosis, especialmente la mucopolisacaridosis IV.
La escoliosis no es una deformidad que sea muy
prevalente en estas afecciones, y su abordaje debe hacerse desde una visin tridimensionalidad de la deformidad, para lo cual deben utilizarse ortesis que contemplen esta, tipo CCR (19) o Chneau (20) y no
aquellas que actan slo sobre los principios de los
tres puntos, por el riesgo de incrementar la lordosis.
BIBLIOGRAFA
ALTERACIONES ORTOPDICAS
Existen una serie de alteraciones que son ms frecuentes en las OCD (15-18) que en los nios normales y afectan a las distintas partes del organismo.
En las extremidades superiores las alteraciones ms
frecuentes se producen en los codos, con una limitacin para la extensin completa de los mismos.
Las extremidades inferiores y la columna son las topografas donde se producen un mayor nmero de deformidades, que aaden discapacidad y minusvala a la
deficiencia propia de la OCD.
Las alteraciones ms frecuentes son la coxa valga,
con mala cobertura de la cabeza y tendencia a la subluxacin o luxacin, especialmente en las formas epifisarias, sobre todo en la Displasia espndiloepifisaria,
el genu varo secundario generalmente al varo tibial
producido por la excesiva longitud del peron, que en
su epfisis proximal progresa por encima de la tibia y
en la distal muy por debajo de la altura del malolo tibial, alcanzando en muchas ocasiones al calcneo, y
provocando un efecto tipo arco de violn, que va deformando la tibia (17, 18).
En la columna cervical la compresin medular no
es muy frecuente, pero puede aparecer en los recin
nacidos provocando signos neurolgicos y respiratorios. Una deformidad muy frecuente es la estenosis de
canal lumbar, que al verse acompaada de una hiperlordosis lumbosacra, que no lumbar propiamente
dicha, debido a la propia constitucin de la columna y
a la horizontalizacin del sacro, como consecuencia de
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Patologa del pie en el nio

I. LANEZ ZARAGETA
Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.
INTRODUCCIN
Para entender la fisiologa del pie tenemos que saber
que: a nivel del retropi, el astrgalo es medial, dirige
los tres primeros radios (columna interna) y el calcneo, lateral, dirige los dos ltimos radios (columna externa); ambos forman un ngulo tanto antero-posterior como lateral, de 35-40; si es mayor orienta a pie
plano, y menor de 20 puede hacerlo a pie zambo equino varo. Para entender el pie del nio definiremos: pie
talo- fijado en flexin dorsal; pie equino- fijado en flexin plantar; pie valgo- el taln dirigido hacia fuera y pie
varo-taln mirando hacia dentro (1). Son posibles todas
las combinaciones. Partamos del hecho de que en el
pie de uno a cuatro aos todo es posible y todo es
normal, y que hasta los ocho aos cambia la morfologa de las EEII. As, se acepta que el genu varum, genu
valgo, anteversin femoral, y rotacin tibial son variaciones fisiolgicas. Hay alteraciones congnitas en el
pie del nio que debemos identificar para tratar las que
lo precisen pero no empearnos en modificar la historia natural de la evolucin del pie (3). Entre las variaciones fisiolgicas en el pie del nio incluimos metatarso adducto, calcneo valgo y pie plano flexible (muy
frecuente), siendo variaciones anatmicas el escafoides
accesorio y la coalicin tarsal (3). El pie de un nio
hasta el ao, es blando, cartilaginoso, y presenta una
abultada almohadilla grasa a nivel del arco interno siendo ste mnimo o nulo, apareciendo en el 30%, calcneo valgo bilateral (4). La altura del arco longitudinal
aumenta con la edad durante la primera dcada de la

vida del nio y el calcneo corrige. Hay un amplsimo
rango de normalidad del arco en los nios de todas las
edades (sobre todo entre los 3-8 aos), y no est comprobado el beneficio tanto de alzas, plantilllas o modificaciones en el calzado para el desarrollo del arco longitudinal (5). El calzado, cualquiera o con contrafuerte
atrs, sin no hay patologa severa.
EXPLORACIN FSICA BSICA
Exploracin de la marcha: Marcha con puntas adentro deriva de metatarso aducto, rotacin tibial interna o anteversin femoral (5). Pie en equino por acortamiento de Aquileo, o lesin neurolgica, p.e.
Exploracin neurolgica: Disrafias, neuropatas etc.
que pudieran justificar tirantez del Aquiles.
Cadera- BA: Explorar rotaciones (torsiones femorales) y descartar luxacin de cadera (muy asociada a
patologas del pie). Tibia: valorar rotacin interna y externa y varo de sta.
Pie: A simple vista sin carga: pie zambo, metatarso
aducto y varo, pie cavo, pie talo valgo o pie plano severo, malformaciones de dedos... Con carga detectaremos pie plano leve o moderado, cavo, metatarso
varo y/o aducto, y pie zambo.
Movilidad de tobillo (flexin dorsal y plantar), movilidad subastragalina (inversin y eversin), y prono-
PONENCIAS
supinacin del antepi. La reductibilidad mejora el

pronstico.
Podoscopio. En carga valoramos: forma de la huella,
segn Denis para definir pie plano y cavo (Grado 1: el
apoyo externo del medio pie es la mitad que la zona
metatarsal; Grado 2: el apoyo central y el metatarsal
son de similares dimensiones; Grado 3: el apoyo central es mayor que la zona de apoyo metatarsal) (6). Si
el pie es plano pondremos al nio de puntas y vemos
que el calcneo se va a varo, lo que indica flexibilidad
subtalar; tambin puedo valorar la aparicin del arco
levantando pasivamente el primer dedo (7); posicin
del calcneo, en varo o valgo; forma del antepi: una
lnea que pase desde la mitad del calcneo hasta el espacio entre 2 y 3 dedos es normal. Cuanto ms
externa es la lnea ms varo es el antepi. Si pasa por
3 dedo, es mnimo, moderado entre 3-4 y severo
entre 4-5 (8).
Estudio radiolgico: Generalmente no son precisas Rx
salvo en casos (pie zambo, metatarso varo, pie esptico peroneal...), pies planos severos o no reductibles,
y aquellos dolorosos. Mediremos el ngulo astrgalocalcneo (la normalidad, los 35-40), tanto posteroanterior como lateral. Recordemos que en el pie plano
el ngulo aumenta y estar disminuido en afecciones
como pie zambo. TAC o RNM para detectar cuadros
ms severos como coaliciones tarsianas, artritis,...
Pie plano flexible (pie plano valgo)
La causa ms frecuente de consulta y la que angustia a los padres. La marcha del nio es torpe, en eversin y rotacin externa, o rotacin interna; el arco interno no existe y la almohadilla grasa protruye en los
ms pequeos. Exploracin fsica: pie plano, que en descarga presenta arco plantar (leves y moderados). La
movilidad subastragalina es normal. Descartar tirantez
del Aquiles. Podoscopio: segn Denis definiremos grado
1, 2 3; colocado el nio de puntas aparecern el arco
y la varizacin del calcneo (7). Rx: el ngulo AP y lateral astrgalocalcneo aumentado. El 60% son flexibles e hipermviles; el 25% tiene acortamiento del
Aquiles y el 15% son rgidos (pedir Rx, Tac buscando coaliciones, artritis...). Benson describe el pie plano
en leve, con arco deprimido pero visible, moderado, no
visible en carga y si en descarga, y grave, con nulo arco
y borde interno convexo. Tratamiento: plantillas para refuerzo y correccin del arco interno, cazoletas para control del arco y posicin del calcneo y botas con contrafuerte. Se ponan antes de los tres aos y mantenan
hasta los 8. Viladot recomienda empezar antes de los
tres, y Rose nunca llegar ms de los seis aos (6).
Se ha comprobado que la historia natural del pie
plano benigno es la correccin espontnea, y salvo
29
afectacin severa de la marcha, o gran desgaste del

calzado no precisa tratamiento. No modifican el arco,
ni las plantillas, ni cambios del calzado (4, 7, 9). Si
duele en adolescentes pondremos un soporte para el
arco interno (7). El pie doloroso 2 a problema neuromuscular o idioptico severo, puede ser quirrgico
(Dillwyn Evans, 1975). No tratemos gratuitamente al
nio, para curar la angustia de los padres, sale muy
caro.
Metatarso aducto
Mal llamado metatarso varo. Origina marcha con
pies hacia adentro descartar LCC! Se detecta en los
primeros meses o ao de vida. Exploracin: parte anterior del pie en aduccin, que logramos corregir pasivamente, bloqueando con la otra mano el taln hasta
lnea media o rebasndola incluso, sin apreciar bultoma en 5 metatarsiano, ni pliegues cutneos anmalos; se suele acompaar de RI de tibia o ligero varo de
sta; buscar lesin neurolgica.
Podoscopio: Rebasa la lnea considerada como normal entre 2 y 3 espacio interdigital. Si se acompaa
de supinacin no confundir con metatarso varo en el
que existe una subluxacin tarsometatarsiana, de peor
pronstico. Tratamiento: antes del ao de edad, manipulaciones pasivas. A los 3 m, 8 de cada 10 han desaparecido; 90% recuperacin espontnea (10). A los 6
meses si es reductible, manipulaciones y frulas nocturnas. Posible ortesis para control de rotacin tibial;
si es ms rgido, el yeso hasta rodilla; si es muy rgido
(rarsimo) ciruga que obligar a yesos durante 3
meses, y hasta los 6-9 meses frulas nocturnas y calzado antivaro. Mayor de un ao, manipulaciones pasivas, frulas nocturnas y calzado antivaro. El calcneo
valgo asociado (pie en Z), obliga a tratamiento quirrgico ms severo. La historia natural (Ponset, 1966
y Rushforth, 1978): 86% corrigen solos, 10% con ligera deformidad y 4% deformidad, y si se espera ocho
de cada 10 han desaparecido espontneamente (11).
Pie cavo
El 80-90% asocia alteraciones neurolgicas (heredodegenerativas, malformaciones lumbosacras, lesin
motora cerebral mnima). Lo hay idioptico. Diagnstico: antecedentes familiares, personales y exploracin
neurolgica completa. Exploracin: pie en descarga y
carga; hiperqueratosis plantares y en dorso de los
dedos. Podoscopio: pie cavo, con desaparicin incluso
del apoyo externo medial del pie, y posiblemente calcnero varo. Test de Coleman: indica deformidad reductible Rx: detectan el excesivo arco plantar.
30
PONENCIAS
Tratamiento: Esperar a la finalizacin del crecimiento, plantillas para descarga del arco, evitar y tratar callosidades. Tratamiento quirrgico: liberacin plantar,
elongacin del Aquiles, osteotomas del calcneo
(Dwyer) o osteotoma del primer metatarsiano.
Pie Zambo
Cuando el apoyo de un pie es patolgico hablamos
de pie zambo que puede ser varo, valgo, equino o
talo. Las combinaciones son mltiples. Lo ms frecuente es el pie zambo equino varo aducto y supinado. Se asocia el 5% a LCC. Causas multifactoriales: alteraciones en el moldeamiento intrauterino, desequilibrios neurolgicos o factores hereditarios. Malformaciones tpicas: 1) seas: acortamiento de la tibia,
pie y/o fmur y deformidad del astrgalo con equinismo de ste. El calcneo est desplazado hacia atrs
en relacin al astrgalo. Se pierde la divergencia astrgalo-calcnea. 2) musculares: menos contractilidad
del tibial anterior, atrofia de la pantorrilla, peroneos
alargados y dbiles (Porter 1987), y fibrosis del trceps sural, tibial posterior, flexores de los dedos y flexor largo del dedo gordo.
El escafoides va interno al astrgalo. El cuboides
est luxado distalmente y la aponeurosis plantar acortada. FP e inversin predominan. Exploracin fsica: valorar el retropi, el equinismo (mvil o fijo), los pliegues (internos, posteriores y anteriores), el antepi
(borde externo recto o curvo, si es mvil, si es cavo,
si est supinado). Veremos la orientacin del retropi,
el antepi en relacin al primero, la flexin dorsal, la
supinacin y el cavo, la planta del pie, la tensin de la
aponeurosis plantar, y la posicin de las cabezas de los
metatarsianos.
Rx simple, valora la posicin del pie; lateral en flexin y AP es stress con eversin del pie. El tratamiento busca corregir la deformidad, restaurar la movilidad y mantener la correccin obtenida. En el recin nacido: manipulaciones y yesos o frulas para
elongar estructuras capsulares. Es eficaz en el 40%.
A los tres meses se plantea ciruga en 60% de casos. El
tratamiento quirrgico, cuanto ms precoz, mejores
los resultados. El idneo es empezar antes de los
seis meses, o entre los seis y 12 meses. Ms de cinco
aos peores resultados. La ciruga se realizar sobre
partes blandas, capsulotomas y elongaciones del
Aquiles y Tibial Posterior. Despus yeso durante 2-3
meses y frula durante mnimo un ao. Las osteoto-
mas tipo Dillwyn Evans, se plantean a partir de los

5-6 aos.
Pie talo frecuente en recin nacidos; pie en eversin
y flexin dorsal. Buscar LLC. Tratamiento: elongaciones
y yesos; buena evolucin sin ciruga.
Coaliciones tarsianas: Marcha en eversin, dolorosa,
con espasmo de peroneos. Diagnstico clnico, Rx y
TAC (p.e astrgalo-calcnea, astrgalo-escafoidea...)
Tratamiento: quirrgico.
Pie convexo (astrgalo vertical): Rara afeccin, con astrgalo luxado entre el escafoides y el calcneo; pie en
equino. Divergencia astrgalo-calcnea mayor de 60.
Asocia alteraciones neurolgicas (4). Tratamiento quirrgico.
Malformaciones de los dedos: Quinto varus, dedos
supernumerarios, dedos en garra (frecuente en recin
nacidos) hallux varus, hallux rigidus, sindactilias...
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congenital club foot by operation to correct deformity
and achieve dymanic muscle balance. J Bone Joint Surg
Am 1999;81:858-62.

Ortopedia infantil en rehabilitación

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