TRATAMIENTO DEL DOLOR.

ANALGESIA

Jos Ignacio Redondo Garca

Dpto. Medicina y Ciruga Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad CEU Cardenal Herrera
nacho@uch.ceu.es
ANALGESIA PREVENTIVA Y ANALGESIA MULTIMODAL
Dos conceptos han revolucionado el tratamiento del dolor en los ltimos aos: la analgesia preventiva y la analgesia multimodal. Una vez que sabemos cuales son las consecuencias del dolor,
que podemos reconocerlo y valorarlo, lo ms importante es ponerle remedio lo antes posible. Para
ello es importante entender el concepto de analgesia preventiva, o sea, el tratamiento del dolor
antes de su aparicin, o dicho de otra forma, la administracin de frmacos analgsicos previos a
la produccin de los estmulos dolorosos. Este trmino toma especial inters en los animales que
van a ser sometidos a ciruga programada, sea cual sea el procedimiento, ya que cualquier proceso quirrgico produce un grado de dolor variable en nuestros pacientes. En el caso de animales
politraumatizados, la analgesia preventiva no es posible, ya que cuando el animal llega a nuestras
manos el animal ya siente dolor. Pero aqu cobra especial relevancia la velocidad de actuacin
que tengamos. Cuanto antes pongamos solucin al dolor menores sern las consecuencias indeseadas y ms fcil ser controlarlo. Las ventajas de la analgesia preventiva son la reduccin de
dosis de frmacos anestsicos y el mejor control que vamos ejercer sobre l.
El concepto de analgesia multimodal o polimodal implica la utilizacin simultnea de diferentes
frmacos anestsicos que se tienen diferentes mecanismos de accin y que actan de forma sinrgica, por ejemplo, el empleo conjunto de un narctico y un AINE. En general, cuanto mayor sea
el nmero de grupos farmacolgicos que empleemos para el control del dolor, mejor ser el resultado obtenido y mayor ser el grado de analgesia obtenido. Adems la combinacin de varios
productos analgsicos potencia la analgesia obtenida, de forma que podemos reducir las dosis de
stos y minimizar sus efectos adversos o colaterales.
FRMACOS ANALGSICOS
Los analgsicos los podemos dividir en dos grandes grupos:
- Opiceos
- No opiceos. Los principales son los AINEs. Otros menos empleados son los anestsicos
locales, los sedantes alfa2 agonistas y la ketamina.
Los analgsicos opiceos son los frmacos que producen una verdadera e intensa analgesia sobre todo cuando hablamos de dolor agudo o quirrgico. Para paliar dolor de naturaleza crnica se
recomienda el uso de analgsicos tipo AINES (Antiinflamatorios no esteroideos). Otros frmacos
que se emplean en el control del dolor, son los alfa2 adrenrgicos, frmacos disociativos, algn
agente inhalatorio, anestsicos locales, etc.
ANALGSICOS OPICEOS O NARCTICOS
Los analgsicos opiceos o narcticos son un grupo de frmacos que se pueden emplear como
preanestsicos, analgsicos e inductores.
Mecanismo de accin. Los narcticos actan sobre los receptores opioides del organismo. Estos
receptores estn en neuronas distribuidas por todo el organismo. Los neurotransmisores que interaccionan con esos receptores son sustancias qumicas producidas por el organismo, como las
endorfinas y las encefalinas.

Los efectos de los opioides se deben a su accin sobre los receptores localizados en el cerebro.
Hay tres tipos de receptores opioides en el cerebro: , y . Los diferentes opioides tienen una
accin diferente sobre esos receptores y por lo tanto sus efectos en el organismo son diferentes.
receptor

efecto

agonistas

antagonistas o
efecto mnimo

analg. supraspinal
sedacin, miosis
depresin resp.
bradicardia
euforia
adiccin
constipacin
analgesia espinal
sedacin (algo)
depresin resp. (algo)
miosis

morfina
petidina
fentanilo
buprenorfina (p)

naloxona
butorfanol

morfina
petidina
fentanilo
butorfanol

naloxona

alucinaciones
ansiedad, midriasis
taquipnea
taquicardia
euforia/disforia

morfina
petidina
fentanilo

naloxona
butorfanol

Tipos de narcticos. Un opioide puede actuar como agonista (estimulando al receptor) o antagonista (bloqueando el receptor) en cada tipo de receptor de forma independiente. Hay opioides que
se consideran agonistas-antagonistas porque bloquean unos receptores y estimulan otros. Otros
son agonistas parciales, pues, aunque estimulan el receptor, no provocan un efecto tan intenso
como el agonista puro
grupo
agonistas
puros

agonistasantagonistas
agonistas
parciales
antagonistas

frmacos

morfina
petidina
fentanilo
Etorfina
butorfanol
pentazocina
nalbufina
buprenorfina

agonista

agonista

agonista

0
antagonista
antagonista
agonista parcial

agonista
agonista
agonista parcial
?

antagonista
agonista
antagonista
0

naloxona
diprenorfina

antagonista
antagonista

antagonista
antagonista

antagonista
antagonista

Efectos clnicos
Beneficiosos.
- efectos sobre el SNC. dependiendo del frmaco, de su dosis y de la especie en cuestin, un
opioide puede provocar depresin o excitacin del SNC. En el perro predominan los efectos
de sedacin; algunos gatos pueden reaccionar a algunos opioides, especialmente si se administran de forma IV y a alta dosis, con ansiedad, convulsiones y manas.
- analgesia. se han considerado los analgsicos ms potentes que se conocen. La potencia
vara entre los diferentes frmacos. Una mayor potencia implica que el efecto analgsico
mximo se consigue con una dosis menor, no que el efecto analgsico sea mayor. Los
anestsicos generales proporcionan, en general, una limitada analgesia, de ah la importancia del empleo de los narcticos.

La mayora de los animales presentan una combinacin de depresin del SNC y analgesia en los
primeros 60 segundos tras la administracin de un opioide. Aunque el reflejo deglutor puede persistir, la intubacin endotraqueal a menudo es posible. Si se administran dosis altas, aparece un
estado parecido a la hipnosis, aunque el paciente puede despertarse si el estmulo es suficiente.
La recuperacin es lenta (hasta 6 horas), a menos que se administre un antagonista.
Adversos
- depresin respiratoria. el efecto colateral ms serio es la tendencia de estos frmacos a
producir depresin respiratoria dosis dependiente; algunos opioides muestran un efecto
techo. La depresin se produce sobre todo si se emplean junto con un tranquilizante. Producen una disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen tidal, lo que provoca
una reduccin en la PO2 y un aumento en la PCO2. Dosis altas pueden requerir ventilacin
manual o mecnica o reversin. Por otra parte, algunos animales pueden jadear tras la
administracin de un narctico. Ocurre por una accin directa del frmaco sobre el centro
termorregulador, que interpreta de forma errnea que la temperatura del organismo est
elevada.
- funcin gastrointestinal. es doble. El efecto inicial es provocar un aumento de los movimientos peristlticos, lo que produce diarrea y vmito. El tratamiento con atropina normalmente modera estos efectos. Despus hay un periodo largo de estasis gastrointestinal, lo
que provoca constipacin. Tambin aumentan la salivacin.
- dependencia fsica. se asocia al uso prolongado de algunos opioides. La adiccin aparece
tras 48 horas de uso continuo o de 2-3 semanas de administracin intermitente. Los frmacos que tienen una actividad mnima o antagnica sobre tienen menos tendencia a
producir dependencia fsica.
- bradicardia, por estimulacin vagal, menos importante si se premedica con atropina.
- hipotensin, consecuencia de la vasodilatacin.
- supresin de la tos.
- miosis en perro y midriasis en gato.
- respuesta aumentada a los ruidos
- salivacin excesiva.
Uso clnico. Se emplean como analgsicos. Son los analgsicos ms potentes de los que empleamos en la clnica. Los opioides se emplean para proporcionar analgesia antes, durante y despus de la ciruga y tambin, asociados a sedantes, para la inmovilizacin qumica.
La eleccin del narctico depende de la especie, del grado de analgesia que se necesita, de la
velocidad con que se necesita que acte y la duracin de su efecto y de los efectos colaterales
que pueden tolerarse si aparecen. Debemos conocer el tiempo de latencia (tiempo que tarda el
frmaco en alcanzar su efecto analgsico) y la duracin del efecto de cada frmaco.
latencia

duracin

especie

indicacin

morfina

30 min

4-5 h

PA

PRE, INTRA, POST

petidina

15 min

1,5-2 h

PA

PRE, post

2 min

30 min

PA

INTRA, post?

remifentanilo

inmediato

mnima

PA

INTRA

buprenorfina

45 min

6-8 h

PA

POST

butorfanol

25 min

4-5 h

PA, GA

POST

fentanilo

Morfina. Pertenece al grupo de los opiceos agonistas puros. Produce una severa analgesia pre, intra y postoperatoria. Se utiliza con mucha frecuencia en sedacin y premedicacin combinada con otros frmacos como fenotiacinas, alfa-2 agonistas, y benzodiacepinas produciendo una muy buena sedacin y relajacin del paciente. Tras su administracin puede provocar vmitos y salivacin, aumenta el peristaltismo intestinal y potencia el

espasmo de esfnteres. Por estas caractersticas su uso est contraindicado en obstrucciones intestinales, cuerpos extraos, torsiones de estmago, Tambin provoca aumento de la presin intracraneal, producido por la hipecapnia refleja de la depresin respiratoria, con lo que para poder emplearla en traumatismos craneoenceflicos, mielografas y
procesos neurolgicos, debemos mantener una correcta ventilacin del paciente.
Se debe administrar intramuscular o subcutnea. Su efecto aparece a los 20-30 minutos y
tiene una duracin de unas 4-6 horas. Se puede usar tanto en perros como en gatos. Su
administracin va epidural proporciona una analgesia del tercio posterior de unas 18-24
horas. Para su obtencin se necesita receta de estupefacientes. Las dosis recomendadas
estn entre 0,1 y 0,2 mg/kg IM.

Petidina-Meperidina. Se trata del mismo frmaco, conocido en Europa como petidina y en

EEUU como meperidina. Tambin pertenece al grupo de opiceos agonistas puros. Proporciona una analgesia moderada, inferior a la de la morfina. Sus indicaciones ms importantes: dolores de tipo clico por espasmo de la fibra lisa, por su efecto antiespasmdico.
La va de administracin recomendada es la intramuscular tanto en perros como en gatos;
va intravenosa produce liberacin de histamina e hipotensin muy grave. Es un buen
analgsico para cirugas abdominales de la especie felina. Tras su administracin su efecto aparece a los 15 minutos y su duracin es de aproximadamente de 1,5-2 horas. Para su
obtencin tambin necesita receta de estupefacientes. Las dosis recomendadas oscilan
entre 2,5 y 5 mg/ kg IM, pudiendo llegar hasta 10 mg/kg segn las necesidades.

Fentanilo. Es del grupo de opiceos agonistas puros. Produce una analgesia de severa a
intensa. Excelente analgsico intraoperatorio, y puede emplearse en el postoperatorio en
perfusin continua, aunque entonces deberemos vigilar continuamente al paciente, dado
que provoca una gran depresin respiratoria. Se debe administrar por va intravenosa lenta, pues su uso rpido produce fuerte depresin respiratoria con fases de apnea. Su combinacin con benzodiacepinas proporciona una muy buena induccin para animales de
alto riesgo anestsico. Tras su administracin en bolo su efecto aparece a los 2-3 minutos
y tiene una duracin de unos 20-30 minutos. Las dosis recomendadas estn entre 5-10
g/kg IV tanto en perros como en gatos. Puede administrarse en infusin continua (bolo
inicial de 2 g/kg IV seguido de una perfusin de 0,5 g/kg/min). Necesita receta de estupefacientes para su obtencin.

Remifentanilo. Agonista puro de la familia del fentanilo. Proporciona una intensa analgesia.
Su efecto aparece de forma inmediata tras su administracin pero se metaboliza de inmediato por esterasas plasmticas no tisulares, con lo que slo podemos administrarlo en
infusin continua. Necesita receta de estupefacientes. Las dosis recomendadas seran de
0,5 ug/kg IV en un primer bolo de induccin y continuar con una infusin de 0,25 ug/kg/minuto IV en mantenimiento. Es imprescindible hacer una planificacin del dolor postoperatorio, porque en cuanto cese la infusin de remifentanilo desaparece su efecto analgsico
inmediatamente.

Buprenorfina. Pertenece al grupo de agonistas parciales. Proporciona una analgesia leve.

Actualmente su uso est quedando relegado al postoperatorio o en procedimientos en los
que tenemos la seguridad de que sern muy poco dolorosos. Su uso interfiere con el de
los agonistas puros, no dejndolos actuar o liberndolos de sus receptores, por su gran
afinidad por los mismos receptores que stos. Se puede administrar por va subcutnea,
intramuscular o intravenosa. Tras su administracin su efecto aparece a los 30 minutos y
tiene una duracin de unas 6-8 horas. Para su obtencin se necesita receta normal de la
clnica. Las dosis recomendadas son 6-10 g/kg/kg IV IM tanto en perros como en gatos.

Butorfanol. Pertenece al grupo de agonistas-antagonistas. De los descritos anteriormente

es el nico comercializado en veterinaria. Proporciona tambin una analgesia leve. Al igual
que la buprenorfina tambin crea interferencias con el uso de opiceos puros, por lo que
su uso lo dejaramos relegado al postoperatorio o para cirugas poco dolorosas. No necesita receta de estupefacientes. Tras su administracin que puede ser IM, IV SC. Su efecto aparece a los 20-25 minutos y tiene una duracin de unas 4-5 horas. Las dosis recomendadas en perros y en gatos oscilan entre 0,4-0,6 mg/kg.

Antagonismo. Una de las ventajas del empleo de estos frmacos es que se puede revertir su
efecto. Los frmacos antagonistas son: naloxona (antagonista puro), levallorfn y nalorfina (agonistas-antagonistas). El butorfanol puede revertir el efecto de los agonistas puros, como la morfina. La naloxona es la ms efectiva y produce menos depresin respiratoria.
Los antagonistas narcticos producen un bloqueo de los receptores opioides, desplazando a los
agonistas, por lo que se revierte su efecto. Se produce una reversin tanto de la analgesia como
de los efectos adversos. Puede mantenerse un cierto grado de analgesia disminuyendo la dosis
de antagonista hasta conseguir slo una reduccin parcial de la depresin respiratoria.
Tras la reversin, el animal puede presentar un cierto grado de sedacin, pero la aplicacin de
dosis adicionales generalmente no es efectiva, e incluso puede provocar depresin del SNC y depresin respiratoria por sobredosis.

Naloxona. Es el antagonista especfico de los opiceos puros. Se utiliza para revertir los
efectos de los opiceos puros. Las dosis aconsejadas son de 0,02-0,04 mg/kg y su va de
administracin siempre ser la intravenosa.

La receta de estupefacientes
Todos los frmacos empleados en anestesiologa tienen controlado su uso y necesitan receta oficial para su obtencin y dispensacin, lo que viene indicado por la presencia de un disco blanco
en su envase (O). Para algunos es necesario emplear la receta de estupefacientes. Segn la orden de 25 de abril de 1994 la receta oficial de estupefacientes es el documento necesario para la
prescripcin y dispensacin de medicamentos para uso humano que contengan sustancias estupefacientes incluidas en la Lista I de la Convencin nica de Estupefacientes de 1961 (Boletn
Oficial del Estado de 22 de abril de 1966), y ulteriores modificaciones. Los frmacos que necesitan
receta de estupefacientes tienen un smbolo en su envase que consiste en un crculo negro ().
Entre los medicamentos que necesitan esta receta de estupefacientes estn todas las presentaciones que incluyan en su combinacin alfentanilo, fentanilo, metadona, morfina, petidina o remifentanilo. Quedan excluidas las formas comerciales de buprenorfina y butorfanol.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Son sustancias que se llevan empleando en veterinaria desde hace muchos aos para el tratamiento de la fiebre, la inflamacin y el dolor. Se consideraban analgsicos suaves, pero el desarrollo en los ltimos aos de diversos frmacos ha cambiado este criterio, ya que en algunas circunstancias, los nuevos AINEs son incluso ms potentes que algunos narcticos.
Mecanismo de accin. Los AINEs actan bloqueando la ciclooxigenasa, la enzima responsable
de la conversin del cido araquidnico a eicosanoides (prostanoides, prostaciclinas, prostaglandina E2 y tromboxanos). Una segunda enzima, la 5-lipooxigenasa cataliza la produccin de otros
eicosanoides, los leucotrienos. Algunos AINEs tambin bloquean esta enzima.
Las protaglandinas y los tromboxanos son responsables de diversos mecanismos homeostticos y
protectores, como la proteccin de la mucosa gstrica, el mantenimiento de un flujo renal normal y
de la funcin de las plaquetas. Los efectos secundarios de los AINEs se aparecen por la alteracin
de alguno de estos mecanismos. Asimismo participan como mediadores de la inflamacin, y es en
este punto contra el que actan estos frmacos.
La accin analgsica se debe a la disminucin de la produccin de prostaglandinas y a otros mecanismos, como la inhibicin de otras enzimas (lipooxigenasa) y la interrupcin de la seal de la
protena G reactiva, y a una accin central.
Se han descubierto dos isoenzimas de la ciclooxigenasa, llamadas COX-1, responsable de la produccin de prostaglandinas y tromboxanos homeostticos, y la COX-2, que se produce en grandes cantidades como respuesta a diversos estmulos, como una infeccin bacteriana; se piensa
que los productos de COX-2 son responsables de la inflamacin. Las dos enzimas se codifican en
genes diferentes y aunque son muy similares, tienen diferencias estructurales, lo que hace que
diversos frmacos sean ms o menos selectivos sobre cada una de ellas. Los AINEs se expresan
segn la actividad COX-2/COX-1. Un valor bajo indica una ms afinidad por la COX-2.

Los AINEs proporcionan una buena analgesia pre y postoperatoria. Asociados a narcticos reducen las necesidades de hipnticos an ms que si empleamos narcticos solos.
Entre los AINEs antiguos estn: cido acetilsaliclico, paracetamol y fenilbutazona. Los nuevos AINEs son: carprofeno, meloxicam, cido tolfenmico, ketorolaco y ketoprofeno.
La eficacia clnica de los AINEs depende tanto de su farmacocintica y de su efectividad con la
ciclooxigenasa.

Carprofeno. Muy efectivo en el tratamiento de las enfermedades articulares en largos periodos de tiempo. Muy selectivo sobre COX-2, por lo que se puede emplear en largos periodos de tiempo sin riesgo de daos secundarios a los animales. Su vida media hace que
la administracin de su dosis diaria deba repartirse en dos tomas (2 mg/kg/12 h IV, IM,
PO). En gatos est aprobado su uso como antiinflamatorio y como analgsico postoperatorio pero slo en una administracin nica. Se est estudiando su uso intraoperatorio
combinado con narcticos agonistas puros.

Meloxicam. Antiinflamatorio y como terapia al dolor musculoesqueltico en largos periodos

de tiempo. Meloxicam tiene una afinidad selectiva por COX-2 y menos por COX-1. Se absorbe totalmente por el sistema gastrointestinal y tiene una eliminacin larga, 24 horas con
lo que se recomienda su administracin una vez al da.

Ketoprofeno. Es un buen agente analgsico y antiinflamatorio. Ha sido empleado en perros y gatos como analgsico postoperatorio, aunque su toxicidad limita su uso en largos
periodos de tiempo.

cido tolfenmico. Su uso principal es como analgsico postoperatorio y como analgsico

en casos de dolor crnico musculoesqueltico. En gatos se emplea como antipirtico y
antiinflamatorio. Su uso est restringido a 3 das por su toxicidad.

ANESTSICOS LOCALES
Estos frmacos detienen la transmisin de la informacin nociva desde la superficie a los nervios
perifricos, con lo que pueden producir una analgesia completa cuando se aplican en los tejidos,
ya que el dolor es la primera sensacin que se ve abolida tras su administracin. La duracin de
su efecto depende del tiempo que estn en contacto directo con los nervios, y est relacionado
con la liposolubilidad del frmaco, el pH de los tejidos y la afluencia de flujo sanguneo de la zona.
Los ms empleados son.
- Lidocana: corta duracin, 1 hora
- Bupivacana: larga duracin, 2-6 horas. Alteraciones cardacas.
- Mepivacana: corta duracin, 1 hora. Uso principal en caballo.
- Ropivacana: nueva en humana, menos txica que la bupivacana.
ALFA-2 ADRENRGICOS
La importancia en veterinaria de este grupo farmacolgico se debe a que producen analgesia, sedacin y relajacin muscular, debido a la estimulacin de los receptores 2. Estos receptores tienen efectos similares a los producidos por la activacin de los receptores , es decir, bloquean la
noradrenalina, que es el neurotransmisor mediador de dolor.
Estos frmacos se utilizan en la prctica clnica en los pequeos animales como sedantes, preanestsicos y analgsicos. Sus efectos analgsicos son a veces tan potentes como los de algunos
opioides, como la buprenorfina. Los 2 agonistas producen sedacin dosis dependiente en todos
los animales domsticos, aunque su eficacia en cerdos es menor que en otras especies. Cuando
se administran por va sistmica en el perro su duracin analgsica es corta (15-30 minutos), lo
que limita su utilizacin con este objetivo. No se recomienda su uso como analgsicos nicos, ya
que las dosis necesarias son muy altas, con lo que las alteraciones cardiovasculares son muy
marcadas. Por sus caractersticas sedantes y analgsicas tambin se han utilizado en la clnica
para facilitar procedimientos diagnsticos y combinados con opioides para producir sedacin profunda en cirugas menores.
KETAMINA
Es un antagonista no competitivo del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA), uno de los receptores
excitatorios donde acta el glutamato. Este receptor est ntimamente ligado a la induccin y mantenimiento de las respuestas al dolor tras un traumatismo o un proceso inflamatorio. Los antagonistas de este receptor parecen tener una cierta actividad analgsica y antihiperalgsica. La ketamina se presenta como una mezcla de ismeros, de forma que se cree que el ismero R(-) se
asocia con los efectos excitatorios, mientras que el ismero S(+) origina los efectos moduladores
del dolor. Actualmente se est evaluando la ketamina S(+) en humana para su uso como coadyuvante durante la anestesia total intravenosa. Su administracin a dosis bajas (0,15-1,0 mg/kg)
produce analgesia preventiva y analgesia postoperatoria en el hombre. Dosis de 1-2 mg/kg IV 24 mg/kg IM controlan el dolor en perros y gatos sin producir inconsciencia. Su uso est restringido
por los efectos excitatorios sobre el sistema nervioso central. La ketamina es uno de los pocos
frmacos anestsicos que produce una estimulacin del sistema cardiovascular. Esta accin est
mediada por el sistema nervioso simptico. Puede producir depresin respiratoria.
Los perros son especialmente sensibles a los efectos excitatorios de la ketamina. Estudios en
humana dicen que la ketamina puede ser efectiva en el tratamiento de algunos tipos de dolor crnico, como por ejemplo el de los miembros fantasma, y en procedimientos especialmente dolorosos, como el cambiar los vendajes a los quemados. La ketamina puede tener un papel como
analgsico a bajas dosis en gatos y en caballos.