Reflujo faringolarngeo: Revisin bibliogrfica

Pharyngoiaryngeai reflux: A literature review

Rodolfo Nazar S1, Juan Full O2, Ma Antonieta Varas P2, Alfredo Naser G1.
1
2

Mdico Otorrinolaringlogo, Hospital Clnico de la Universidad

Interno de Medicina, sede Norte de la Universidad de Chile.

de

Chile.

Direccin para correspondencia

RESUMEN
El reflujo faringolarngeo (RFL) es un sndrome que se asocia a una constelacin de
sntomas. Entre ellos los ms frecuentemente descritos son la disfona, la fatiga vocal,
el globus farngeo, la tos crnica y la carraspera.
Se realiz una bsqueda exhaustiva en bases de datos internacionales y nacionales en
relacin a RFL. Se utilizaron palabras ciave como globus, carraspera, laringitis, disfona
y reflujo gastroesofgico. Se obtuvieron alrededor de 35 referencias en relacin al
tema estudiado, siendo la mayora publicadas con posterioridad al ao 2000.
En relacin a su etiologa, se cree que el flujo retrgrado de contenido gstrico hacia la
faringe sera el hecho ms importante para su gnesis, pero recientemente se ha
demostrado que si bien este hecho patolgico es fundamental en la produccin de los
sntomas, existen factores adicionales, capaces de perpetuarlo, permitiendo considerar
al RFL como una entidad diferente del reflujo gastroesofgico (RGE).
Palabras ciave: Reflujo faringolarngeo, reflujo gastroesofgico.
ABSTRACT
Pharyngoiaryngeai reflux (RFL) is a syndrome associated to a variety ofsymptoms.
Among them, the most frequentiy described are dysphonia, vocal fatigue, pharyngeai
globus, chronic coughing and throat clearing.
An exhaustive search of international and national databases was performed. Globus,
throat clearing, laryngitis and gastroesophageal reflux were used as keywords. Some
35 search-related references were retrieved, of which most were published from 2000
to date. Respect to the etioiogy of pharyngoiaryngeai reflux, the current view is that
gastric conten reflux to the pharynx is the most important factor, but recently it has
been demonstrated that, although this pathological trait is pivotal for symptoms
appearance, there are additional factors that could perpetate the symptoms in time,
which contribute to consider RFL as a different entity from gastroesophageal reflux
(RGE).
Key words. Pharyngoiaryngeai reflux, gastroesophageal reflux.

INTRODUCCIN
El reflujo faringolarngeo (RFL) es un sndrome que se presenta con mltiples
manifestaciones clnicas, como laringitis, disfona, fatiga vocal, globus, carraspeo
excesivo, tos crnica y disfagia leve. Dichos sntomas son causados por un flujo
gstrico, que en forma retrgrada alcanza la laringofaringe 1. Este hecho es compartido
por el reflujo gastroesofgico (RGE), el cual se define como el ascenso de contenido
estomacal hacia el esfago, presentndose sin nuseas o vmitos 2. SI bien ambas
patologas comparten el mismo punto de partida, son consideradas entidades distintas,
cuyos sntomas y necesidad de tratamiento son diferentes. La suposicin de este
hecho, se basa en estudios realizados en sujetos con sntomas de RFL, los cuales, al
ser interrogados, no presentaron los sntomas clsicos de RGE. Adems, se observ
que al ser sometidos a una endoscopa digestiva alta, su resultado era Informado
dentro de lmites normales. El primero en describir la existencia del RFL fue James
Koufman en el ao 1988, el cual surgi tras la necesidad de definir una entidad
patolgica, la cual se pensaba estaba relacionada con el RGE3. Con el correr de los
aos, esta entidad se ha hecho ms conocida, generndose un gran nmero de
publicaciones que Intentan explicar el trastorno flslopatolgico de este sndrome. La
importancia del RFL radica en que se presenta en hasta el 10% de los pacientes que
acuden a la consulta otorrino-laringolglca. Adems, se ha observado que en ms del
50% de los pacientes con disfona, existen signos de la existencia de una enfermedad
por reflujo subyacente4.

EPIDEMIOLOGA
Existen pocos datos acerca de la prevalencia de RFL. Los resultados de un estudio en el
cual participaron 105 pacientes quienes fueron evaluados mediante laringoscopa,
Informaron que el 86% de ellos presentaba algn signo de reflujo 7. Por otra parte, en
un metanlisis , en el cual se Incluyeron estudios en los cuales se utiliz una sonda de
medicin de pH, encontr que entre el 10% y el 60% (30% en promedio) de los
pacientes del grupo control, presentaban algn grado de reflujo.
En el ao 2007, Vavricka y cols, presentaron los resultados de un estudio, a travs del
cual se evalu el valor diagnstico de la presencia de hallazgos sugerentes de RFL, en
pacientes con RGE. En total, fueron evaluados 1.209 pacientes, quienes
posteriormente fueron ingresados a un protocolo estructurado, a travs del cual se les
someti a una evaluacin mediante una endoscopa digestiva alta de rutina 8. Durante
el procedimiento, adems, se llev a cabo una cuidadosa evaluacin laringofarngea, la
cual fue registrada en un video. Dicho registro fue revisado aleatoriamente por uno de
tres gastroenterlogos y un otorrinolaringlogo. El nmero final de pacientes Incluidos
fue de 132 pacientes. Todos ellos cumplan con ciertas caractersticas como no
encontrarse en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, y presentar
hallazgos compatibles con una esofagitis erosiva (Savary Miller 14). Los resultados
fueron comparados con un grupo control de Igual nmero de pacientes, todos ellos sin
sntomas de RGE, no fumadores y con el antecedente de haber utilizado inhibidores de
la bomba de protones. Adems se exigi una evaluacin mediante endoscopa digestiva
alta, la cual deba ser Informada dentro de lmites normales.
Tras la realizacin del estudio, se encontraron signos de reflujo laringofarngeo con una
Incidencia similar en ambos grupos (44% vs 37%). Dentro de los hallazgos descritos,
se incluyeron: el engrosamiento de las aritenoides, el edema de la pared medial
aritenodea, una pared posterior farngea con aspecto de empedrado y edema de la

pared posterior del crlcoldes. El nico signo que fue encontrado con mayor frecuencia
en pacientes con RGE, fue el eritema de la pared posterior de la faringe.

ETIOLOGA
Tanto la etiologa del RGE, como la del RFL se deben a factores multifactoriales. Dentro
de estos se incluyen: una disfuncin del esfnter esofgico, el tiempo de exposicin al
material refluido y el nivel de sensibilidad del tejido. Anteriormente se ha demostrado
una mayor sensibilidad del epitelio larngeo, que el epitelio esofgico, al reflujo de
contenido gstrico. Slo bastan tres episodios de RFL, con pH Inferior a 4 a la semana,
para que se produzca dao, a diferencia del RGE que requiere del orden de 50
episodios semanales para producir algn grado de dao 7. La explicacin de esta mayor
sensibilidad epitelial larngea permanece an poco ciara, pero se cree que la presencia
de un pH bajo a nivel de la laringe, acompaado de la presencia de pepsina, generara
una reaccin, que aumentara la produccin de protenas de estrs, afectando la
reparacin epitelial local, provocando el dao antes descrito. Esto permitira que
mnimas cantidades de material refluido provoquen dao, a diferencia de lo que ocurre
en el epitelio esofgico.

FISIOPATOLOGA
Existen cuatro barreras fisiolgicas que protegen la va area superior, del dao
provocado por el reflujo4,12. Estas son el esfnter esofgico superior e Inferior, la
mucosa esofgica y las ondas motoras del esfago(clearence esofgico). Cuando
alguna de estas barreras falla, el epitelio respiratorio de la laringe posterior pierde su
funcin natural, la cual es barrer el mucus desde el rbol traqueobronqulal, provocando
acumulacin de ste. Esta situacin produce sensacin de descarga posterior y provoca
carraspeo larngeo. Por otro lado el material refluido provoca tos y laringoespasmo
debido a que la sensibilidad de los terminales nerviosos de la laringe se regula a travs
de la Inflamacin local. La combinacin de todos estos factores es capaz de producir
edema, lceras por contacto y granulomas, los cuales son responsables de otros
sntomas relacionados al RFL como la voz ronca, el globus farngeo y la odinoofagia .
Estudios recientes sugieren que el tejido larngeo estara protegido de la accin del
cido, a travs de la regulacin del pH local, mediante la accin de una anhldrasa
carbnica ubicada en la laringe posterior 11. Su accin la llevara a cabo mediante la
hldratacin de dixido de carbono, desviando la reaccin hacia la produccin de
bicarbonato, protegiendo de esta forma a la mucosa.
En forma ms especfica, se ha reportado la existencia de una soenzlma III de la
anhldrasa carbnica, la cual se encuentra en altos niveles en un epitelio larngeo
normal. Esta enzima estara expresada en menor frecuencia, llegando Incluso a estar
ausente hasta en el 64% de las blopslas practicadas, a pacientes con diagnstico de
RFL.

DIAGNSTICO

Historia clnica
Como parte de la clnica es Importante recalcar el significado que tiene la existencia de
disfona13. La presencia de este sntoma, se presenta como un antecedente Importante,
an por sobre el antecedente mismo de laringitis. La razn de este hecho es debido a
que este ltimo sntoma, adems de ser poco especfico, puede obedecer a mltiples
causas, que van desde procesos autollmltados, hasta el trauma vocal. Con respecto a
la disfona funcional esta es definida como la dificultad en la produccin de la voz,
presentndose sta, en ausencia de una alteracin de la mucosa larngea3.
Koufman fue el primero en distinguir ciaramente el RFL del RGE, mediante un reporte
combinado de 899 pacientes3. Entre los que tenan RFL, 87% presentaba carraspera,
en contraposicin con los diagnosticados con RGE, quienes referan dicho sntoma en el
3% de los casos. Por otro lado en relacin a la presencia de sntomas como pirosis,
dicha manifestacin se encontraba presente en el 83% de los pacientes con RGE, a
diferencia de los pacientes con RFL quienes lo referan en el 20% de los casos. Una
encuesta Internacional de la asociacin Broncoesofglca Americana, revel que los
sntomas de RFL ms frecuentemente encontrados eran: carraspera (98%), tos crnica
(97%), globus farngeo (95%) y la disfona (95%). Belafsky y cols, desarrollaron una
herramienta til para ayudar a los clnicos a evaluar la gravedad de los sntomas
referidos por los pacientes8. Esta se basa en una escala de 0 a 5 puntos. Adems se les
pregunta a los pacientes por sntomas como disfona o problemas vocales (1),
carraspera (2), descarga nasal posterior (3), odinoofagia (4), tos despus de comer o
con el decbito (5), dificultad para respirar o sensacin de ahogo (6), problemas o
molestias para toser (7), sensacin de cuerpo extrao en la laringe (8) y pirosis o
ardor retroesternal, dolor torcico, Indigestin o regurgitaciones (9). Dentro de los
resultados, se encontr que la presencia de dichos sntomas en pacientes con RFL, y
que adems, no tenan como antecedente no haber recibido tratamiento, fue
significativamente mayor, que en aquellos que s lo recibieron (21,2 vs 11,6 p. 0,001),
lo que adems mostr que puntajes sobre 13 se consideran como un resultado
anormal, con un Intervalo de confianza por sobre el 95%.

Laringoscopa
En general no se describen signos especficos larngeos de Inflamacin, sin embargo s
existen ciertos hallazgos capaces de sugerir fuertemente la presencia de RFL. Dentro
de stos, el ms frecuente es la llamada "laringitis posterior" (Figura 1), que
corresponde al engrasamiento, enrojecimiento y edema de la zona posterior de la
laringe13. La presencia de granulomas tambin ha sido asociado de forma Importante.
(65%-74%) en los casos confirmados de RFL, mediante la monitorizacin de pH 15. El
llamado "surco vocal" corresponde a un pseudo sulcus, frecuentemente ubicada en la
zona Intermedia del pliegue vocal. Esta ltima condicin ha sido reportada en el 90%
de los casos de los pacientes con RFL. Al realizar una comparacin entre un grupo de
30 pacientes con RFL con otro grupo control del mismo nmero de sujetos, la sola
presencia del surco al examen, aumenta la probabilidad de tener un test de pH positivo
para RFL en 2,5 veces13. Por otro lado la sensibilidad y especificidad reportada para la
presencia del surco en pacientes con RFL fue de 70% y 77% respectivamente, por lo
que este hallazgo sigue siendo solamente sugerente de esta patologa. Partiendo de la
base que no existen hallazgos patognomnlcos de RFL, Belafsky y cols., elaboraron una
escala que evala 8 (temes clnicos, con el fin de objetivar la severidad de los hallazgos
laringoscopios16. Dichos temes son evaluados del 0 al 4 e Incluyen la presencia de:
edema subgltico, obliteracin ventricular, eritema e hiperemia, edema de la cuerda

vocal, edema larngeo difuso, hipertrofia de la comisura posterior y la presencia de

granulomas. Esta escala parece ser til tanto para el diagnstico como para el
tratamiento de los pacientes y permite asegurar con 95% de certeza que con un
puntaje mayor o Igual a 7, se est frente a hallazgos propios de RFL.

Confirmacin del reflujo

Existen 3 acercamientos para confirmar el diagnstico Estos son la respuesta
sintomtica a la terapia mdica emprica y conductual, la objetivacin del dao de la
mucosa mediante endoscopa (Figura 1) y la demostracin de reflujo mediante estudios
de monltoreo de pH. A estos se pueden agregar otros estudios como radiografas,
manometra esofgica, medicin espectrofotomtrlca de reflujo billar y blopsla de la
mucosa. Debido a que una gran cantidad de pacientes responden satisfactoriamente a
la terapia conductual y al tratamiento mdico emprico, ste se presenta como un
antecedente potente, orientndonos como una primera aproximacin diagnstica. La
terapia emprica se basa principalmente en el uso de inhibidores de la bomba de
protones por al menos 3 meses. Como parte del estudio se puede considerar Incluir
una evaluacin endoscpica o mediante una laringoscopa rgida, en todos los casos en
que exista sospecha de RFL.
En general se ha reportado que la endoscopa tiene un bajo rendimiento, pero una
experiencia reciente de Poelmans y cols, muestra resultados diferentes 17. Se estudi un
grupo de pacientes, con sntomas de RFL como odinoofagia , disfona, tos no
productiva y globus, todos con respuesta refractarla al tratamiento. Al analizar su
endoscopa, sta mostr un rendimiento destacado de 52,3% para las lesiones
relacionadas con la presencia de reflujo (esofagitis erosiva y esfago de Barret)
comparadas con 42,6% del grupo control, quienes relataban sntomas clsicos de
reflujo, como pirosis y regurgitacin acida.
En general los estudios con endoscopa digestiva alta (EDA) y la monitorizacin de pH
durante 24 horas, han sido menos tiles en el estudio de pacientes con RFL que en los
que con RGE. La EDA muestra lesiones esofgicas en el 50% de los pacientes con RGE,
mientras que en los con RFL estos hallazgos se presentan en una cifra menor al 20%.
Para demostrar la existencia de RFL resulta ms til realizar un estudio ambulatorio
multicanal de impedancia intraluminal y monltoreo de pH.
En un estudio realizado por Vavricka y cols, en el ao 2007, se estudi la prevalencia
de cambios en el tejido de la regln laringofarngea, en pacientes con y sin hallazgos
endoscplcos de RGE.
Los resultados de este estudio revelaron una alta prevalencia de cambios en esta zona,
en pacientes a los cuales se les practic una EDA. Hasta hace poco tiempo dichos
signos haban sido considerados como patognomnicos de lesiones laringofarngeas.
Los resultados mostraron la misma prevalencia de lesiones, tanto en los pacientes con
y sin RGE. Estos resultados sugieren que la mayora de las lesiones laringofarngeas
que se suponen relacionadas a la presencia de cido, tienen otras causas, diferentes a
las relacionadas con el RGE.

TRATAMIENTO

Educacin y cambios conductuales

Como parte de las medidas generales que se deben tomar una vez hecho el
diagnstico de RFL, est el educar a los pacientes con respecto a la naturaleza del
problema y los cambios dietticos y de comportamiento que deben realizar para
disminuirlo. Dentro de los hbitos saludables se Incluyen la prdida de peso, dejar de
fumar y evitar el alcohol. Los cambios en la dieta, incluyen, disminuir el consumo de
chocolate, grasas, ctricos, bebidas carbonatadas, ciertos condimentos hechos en base
a tomate, vino tinto, caf y las comidas a media noche.

Tratamiento farmacolgico
Existen 4 tipos de frmacos utilizados en el tratamiento del RFL. Entre ellos se
encuentran: los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas del receptor H2,
los agentes proqulnticos y los cltoprotectores de la mucosa.
De estos el primer grupo constituye el pilar fundamental, aunque no estn exentos de
controversia en relacin a su verdadera eficacia. Se recomienda realizar un mes de
tratamiento con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento. SI existe una respuesta
satisfactoria debe evaluarse la suspensin del tratamiento, en caso contrario se
sugiereiniciar estudios para confirmar el diagnstico de RFL.
La ranitidina ha demostrado ser un inhibidor ms potente de la secrecin gstrica que
la cimetidina, sin embargo ambos han demostrado un valor limitado para el
tratamiento
del
RFL.
Los
agentes
proqulnticos
capaces
de
acelerar
el clearence esofgico y de Incrementar la presin del esfnter esofgico Inferior, han
perdido credibilidad debido al reporte de efectos adversos con su uso, tales como
arritmias ventriculares y diarrea.
Tegaserod es un agente proqulntico que ha demostrado disminuir tanto el reflujo,
como los episodios de relajaciones transitorias del esfnter esofgico Inferior. Su uso en
pacientes con RFL es efectivo cuando este se asocia a disqulnesla esofgica. El
Sucralfate es una sal de sucrosa pollsulfatada, que podra ser til como complemento
en la proteccin de los daos producidos por la pepsina y el cido sobre la mucosa. Los
anticidos sirven para aliviar los sntomas en el RGE pero no juegan ningn rol en el
manejo del RFL.
En relacin a la calidad de vida de los pacientes con RFL, Siupsinskiene y cols., llevaron
a cabo un estudio para medir su Impacto 9. Este fue compuesto por un grupo de 100
pacientes con RFL y otro de 109 controles sanos. El grupo de pacientes con RFL fue
sometido a una EDA y tratados con omeprazol por 3 meses. Dentro de dicho grupo 21
pacientes tuvieron esofagitis y 79 pacientes no, lo que permiti subdlvldlr al grupo de
pacientes con RFL en 2 subgrupos. La calidad de vida fue evaluada usando un ndice de
discapacldad vocal, una escala de depresin y ansiedad hospitalaria, la medicin de la
Incapacidad para realizar actividades sociales y el sentimiento de bienestar general.
Como conclusin se observ que la calidad de vida de los pacientes con RFL con o sin
esofagitis se encuentra significativamente reducida en muchos aspectos. Este dao
est ms asociado con sntomas, ms que con los hallazgos endoscplcos. El
tratamiento con omeprazol mejor significativamente la calidad de vida en ambos
subgrupos de pacientes con RFL.

Ciruga
Su uso es recomendado cuando el tratamiento mdico falla, en pacientes en los cuales
se ha demostrado un alto volumen de lquido refluido y una Incompetencia del esfnter
esofgico Inferior. El procedimiento ms frecuentemente utilizado es la fundupllcatura,
ya sea completa o parcial, prefirindose la va laparoscpica para llevarlo a cabo 18. El
objetivo del tratamiento quirrgico es restablecer la competencia del esfnter esofgico
Inferior, y la evaluacin de su resultado se lleva a cabo mediante la demostracin en la
disminucin de los episodios de reflujo. Se han reportado excelentes resultados en el
85% a 95% de los casos de reflujo, pero sus resultados en pacientes con RFL no han
sido Igualmente de satisfactorios.

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