II Seminrio Nacional de Preveno e

Controle de Infeces em
Servios de Sade

Interpretao dos resultados do testes

de suscetibilidade aos
antimicrobianos.

Dra. Antonia Maria de Oliveira Machado

Diretora Tcnica do Laboratrio Central HSP UNIFESP
amachado-labc@dhsp.epm.br

Fluxograma do Diagnstico Microbiolgico

PACIENTE
Amostra Clnica
Microbiologista

Mdico

Processos
Estratgias
Resultados parciais
Resultados

Exame clnico
Estratgias
Resultados parciais
Resultados
Diagnstico

CCIH

Tratamento

PACIENTE

Fase Pr analtica

Fase analtica

Fase Ps analtica

1-Mdico
conhecimento da
doena
solicitao do exame

1-Laboratrio

1-Reporte do resultado
tempo
qualidade

2-Coleta
3-Transporte da amostra

procedimento
controle de
qualidade

2-Interpretao do resultado
3-Diagnstico e tratamento

Resultado seguro

Interpretao...
Utilizao...
Fase Ps analtica
1-Reporte do resultado
tempo
qualidade
2-Interpretao do resultado
3-Diagnstico e tratamento

Quando falamos em teste de susceptibilidade,

pensamos em.....
Patgenos multi-resistentes

HOSPITAL

Disseminao

Pensamos tambm em...

Comunidade

TRATAMENTO
CONTROLE

Qual o papel do Laboratrio de Microbiologia ?

Resultados rpidos e com qualidade

Mdico
Fazer o diagnstico correto
e o tratamento adequado

CCIH
Controlar, Prevenir e
Monitorar a resistncia
microbiana

Basta apenas o laboratrio liberar resultados

rpidos e com qualidade?

NO!!!!
Laboratrio de
Microbiologia

Comisso de Controle de
Infeco em Servios de
Sade e as equipes
mdicas.

Interpretar e utilizar os resultados

Tratamento e Controle
adequados

TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS

Avaliao QUALITATIVA
Disco difuso em gar
Avaliao QUANTITATIVA
Diluio em caldo
macrodiluio
microdiluio

Diluio em agar
Automatizados
E Test

Metodologias

Disco difuso

Agar diluio

Macrodiluio

Deteco de beta lactamases

Microdiluio

E test

Critrios de interpretao
dos resultados
Suscetvel (S): A categoria S ao antimicrobiano implica que as

cepas sejam inibidas pela concentrao usualmente alcanada pelo

antimicrobiano nos tecidos, quando as doses recomendadas do
antimicrobiano so utilizadas adequadamente para o stio da infeco.

Resistncia intermediria (RI): A categoria RI ao

antimicrobiano inclui cepas cujas CIMs do antimicrobiano se aproximam

das concentraes que a droga atinge no sangue e nos tecidos, e cuja
taxa de resposta pode ser menor do que aquela encontrada para cepas
S. RI implica em eficcia clnica em stios corpreos aonde o
antimicrobiano fisiologicamente concentrado ou quando uma dose
maior do antimicrobiano que a dose usualmente recomendada pode ser
utilizada (exemplo: altas doses de penicilina so efetivas no tratamento
de pneumonia pneumoccica por uma cepa com RI).

Resistncia (R): A categoria R inclui cepas que no so inibidas

pelas concentraes sistmicas alcanadas pelo antimicrobiano,
quando o esquema usual de doses do antimicrobiano utilizado.

12

Critrios de interpretao
dos resultados
O teste de suscetibilidade deve ser lido com a
devida ateno usando drogas indicadoras de
resistncia, possibilitando assim o
reconhecimento de resultados incomuns e
identificando melhor as drogas que devem ser
evitadas pelo risco de selecionar ou induzir
resistncia em determinados patgenos
13

Gram positivos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp.
Enterococcus

14

Avaliao da Sensibilidade Staphylococcus

Agar Mueller-Hinton
Inculo

suspenso direta / 0,5 McFarland

Incubao

33 a 35oC em atm. ambiente

Leitura

16 a 18 horas

24h Oxacilina/Cefoxitina e Vancomicina

Temp > 35 2 oC MRS
CLSI, M100-S18, 2008

Staphylococcus spp.
Resistncia aos antimicrobianos
Meticilina/Oxacilina
Glicopeptdeos
Vancomicina
Teicoplanina
Clindamicina

Staphylococcus spp.
Meticilina/Oxacilina
1961 Inglaterra
Infeces hospitalares
Infeces comunitrias

Staphylococcus spp.
Meticilina/Oxacilina

MRSA modificao da capacidade de ligao s PBPs

Hiperproduo de lactamases
PBP 2 ou PBP 2a

Codificada pelo gene mecA

Staphylococcal cassette chromosome mec

SCCmec
Reduo da afinidade aos lactmicos

Staphylococcus aureus
Meticilina/Oxacilina
SCCmec I
SCCmec II
gene mec A
outros genes

Infeces
hospitalares

SCCmec III
(S.epidermidis)

SCCmec IV
menores
apenas o gene mec A

SCCmec V

Infeces
comunitrias

Staphylococcus aureus
S lugdunensis
CIPROFLOXACINA

CLINDAMICINA

ERITROMICINA

GENTAMICINA

CEFOXITINA

Staphylococcus no aureus

CIPROFLOXACINA

Gene mec A ou PBP 2a

Negativo

CLINDAMICINA

ERITROMICINA

OXACILINA
MIC 4 g/mL

GENTAMICINA

CEFOXITINA

PENICILINA

PENICILINA

SULFA/TRIMET

SULFA/TRIMET

TEICOPLANINA

TEICOPLANINA
VANCOMICINA

VANCOMICINA

Quinupristin/Dalfopristin 3

Quinupristin/Dalfopristin 3

LINEZOLIDA

LINEZOLIDA

MRSA

3
Gene mec A ou PBP 2a

MRS

As penicilinas, cefens e outros lactmicos como amoxi/c.clav.,

ampi/sulb., ticarcilina/c.clav. e carbapenems
Reportar de acordo
Reportar R ou
com os resultados

Oxa s e PS S

no reportar

Oxa s e PR lactamase

Oxa R PR
CLSI, M100-S18, 2008

Staphylococcus aureus e

Staphylococcus no aureus

S lugdunensis

excluindo S lugdunensis

CEFOXITINA 30 g

21

------

22

24

------

25

OXACILINA 1g

10

11-12

13

17

------

18

Heteroresistncia
Pretiditor de resistncia
mediada pelo gene mecA

Multiplex PCR
MH 4% NaCl e 6g/mL oxacilina
MRSA screen - aglutinao em latex deteco PBP 2a
CLSI, M100-S18, 2008

Staphylococcus spp
Penicilina S

Oxacilina 1g
As penicilinas, cefens e
amoxi/c.clav., ampi/sulb.,
ticarcilina/c.clav. e carbapenems

Cefoxitina
Penicilina

Penicilina R e OXA S

As penicilinas lbeis so

Oxacilina R

S as penicilinas estveis, cefens e

amoxi/c.clav., ampi/sulb.,
ticarcilina/c.clav. e carbapenems

As penicilinas, cefens e
amoxi/c.clav., ampi/sulb.,
ticarcilina/c.clav. e carbapenems

R ou No reportar

CLSI, M100-S18, 2008

Staphylococcus aureus
CIPROFLOXACINA
CLINDAMICINA
ERITROMICINA
GENTAMICINA

3
2
2
3

OXACILINA 1g

CEFOXITINA
PENICILINA
1
SULFA/TRIMET
2
TEICOPLANINA
VANCOMICINA
2
Quinupristin/Dalfopristin 3
LINEZOLIDA
3

Staphylococcus no aureus
Levofloxacina
Ofloxacina

Azitromicina
Claritromicina
Rotineiramente no so
reportado em urina

CIPROFLOXACINA
CLINDAMICINA
ERITROMICINA
GENTAMICINA

3
2
2
3

OXACILINA 1g

CEFOXITINA
PENICILINA
1
SULFA/TRIMET
2
TEICOPLANINA
VANCOMICINA
2
Quinupristin/Dalfopristin 3
LINEZOLIDA
3

CLSI, M100-S18, 2008

Staphylococcus spp.
Clindamicina

Fentipo induzvel MLSB

Resistencia constitutiva ou induzvel
Gene erm
Metilao 23S rRNA

TESTE DE INDUO PARA DETECO DO FENTIPO MLSB

Staphylococcus spp

Clindamicina
Eritromici

12 mm

Azitromici

12 mm

Resultado

Resultado

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVO Teste de induo para deteco do fentipo MLS NEGATIVO

POSITIVO Teste de induo para deteco do fentipo MLS POSITIVO

Staphylococcus spp.
Fentipo MLS (D-teste)

CLI
ERI

Staphylococcus aureus
Vancomicina

1996 da suscetibilidade vancomicina e

aparecimento de cepas resistentes

DD 15 mm
CIM 2g/mL

VISA - Michigan, EUA

S. aureus sensvel vanco

Smith et al. NEJM 340:493, 1999

Teste de susceptibilidade aos antimicrobianos

z

Disco difuso

Deteco do MIC

Microdiluio
Agar diluio
E-test

Sistema automatizado

Screening

BHIA com 6 g/mL de vancomicina

Enterococcus resistente
Vancomicina (VRE)
1 Isolado
final dos anos 80

30 anos aps
Vancomicina

> 20% das infeces

pelo Enterococo

Enterococcus resistente
Vancomicina (VRE)
Resistncia Intrnseca
Enterococcus gallinarum e E.casseliflavus

Resistncia adquirida
Enterococcus faecium e E.faecalis

Avaliao da sensibilidade dos Enterococcus spp.

Agar Meller-Hinton
Inculo mtodo de crescimento e suspenso direta
Incubao 35 2 o C em atm. ambiente
Leitura 16 a 18h, mas 24h para Vancomicina

MIC

Controle de qualidade S.aureus ATTC 25923

CLSI - M100 -S18, 2008

Avaliao da sensibilidade dos Enterococcus spp.

Imipenem
E.faecalis

CIPROFLOXACINA

CLORANFENICOL

GENTAMICINA 120 g

Amoxicilina, Amoxacilina/c.clav.,
ampicilina/sulbactan, piperacilina e
piperacilina/tazobactan.

STREPTOMICINA 300 g

Para cepas no produtoras de lactamases

AMPICILINA

TEICOPLANINA
VANCOMICINA

24 h de incubao
2

QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN

Deteco de lactamases

R Penicilina

Penicilina

15-16 mm

MIC

Sinergismo positivo
Sinergismo negativo
7-9 mm

MIC

E.faecalis ATTC 29212

CLSI.M100 -S18, 2008

VRE

33

Principais mecanismos de
resistncia dos Gram negativos
Lactamase de amplo espectro (ESBL)
Produo de Amp C
Alterao de porinas
Bomba de efluxo
Metalo -Lactamase
34

Enterobactrias

35

Resistncia intrnseca a antimicrobianos

Enterobactrias
Gnero

Antimicrobianos

Todos os gneros

cido fusdico, clindamicina, estreptograminas (quinupristin/

dalfopristin, glicopeptdeos, linezolida, macroldeos, mupirocin
e penicilina G.

Klebsiella spp., Citrobacter diversus

Amoxicilina, ampicilina, e ticarcilina

Enterobacter spp., Citrobacter

freudii

Amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina,

cefalosporinas de primeira gerao e cefoxitina

Morganella morganii

Amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina,

cefalosporinas de primeira gerao, cefuroxima, colistina e
nitrofurantona

Providencia spp.

Amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina,

cefalosporinas de primeira gerao, cefuroxima, colistina,
gentamicina e nitrofurantona.

Proteus mirabilis

Colistina e nitrofurantona

Serratia spp.

Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico,

cefalosporinas de primeira gerao, cefuroxima e colistina.
36

Principais mecanismos de resistncia

das Enterobactrias

lactmicos
Hiperexpresso

de -Lactamase cromossmica (Amp C)

Presena de -Lactamase de amplo espectro (ESBL)

Fluoroquinolonas
Mutaes

nos genes gyrA e parC, presena do gene qnr

Aminoglicosdeos
Produo

de enzimas que modificam estes agentes.

37

-Lactamases de Espectro Ampliado

(extended-spectrum beta-lactamase)
(ESBL)
Todas: E. coli, K.pneumoniae e K.oxytoca.
Proteus mirabilis (stios estreis)
Degradam todos os monobactmicos e beta-lactmicos,
com exceo os carbapenens e as cefamicinas.
Inibidas pelos inibidores de beta-lactamases (cido
clavulnico, sulbactam e tazobactam)

Bush et al., AAC 39:1211, 1995

38

Betalactamases de espectro ampliado

(extended-spectrum beta-lactamase)

Mediadas por genes plasmidiais no induzveis

Derivadas das enzimas TEM-1, TEM-2 e SHV-1

Outras famlias: CTX-M, PER, BSE

Ambler, 1980
Bush et al., AAC 39:1211, 1995
39

ESBL no Brasil
CTX-M-8 - Rio de Janeiro - C. amalonaticus e E. cloacae
Bonnet et al., J Clin Microbiol 44:1936, 2000.

BES-1 - Rio de Janeiro - Serratia marcescens

Bonnet et al., Antimicrob Agents Chemother 44:3061, 2000.

CTX-9 e -16 - Rio de Janeiro - E. coli e E. cloacae

Bonnet et al., Antimicrob Agents Chemother. 45:2269, 2001.

SHV-27 - Aracaj - Klebsiella pneumoniae

Corkill et al., J Antimicrob Chemother 47:463, 2001.

CTX-M - So Paulo - Klebsiella pneumoniae

Carmo Filho. Doutorado UNIFESP/EPM, 2003.
40

-lactamases do Grupo 1 (AmpC)

Hidroliza: aztreonam, cefalosporinas de amplo espectro e
penicilinas de amplo espectro
Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii,
Providencia stuartii, Providencia rettgeri, Serratia spp.,
Pseudomonas aeruginosa - cromossomal
No so inibidas por inibidores de -lactamases
Produzidas em pequena quantidade a menos que sejam
induzidas
Agente retirado a produo volta a nveis basais ou pode ocorrer
mutao e desrepresso.
Livermore. Scand J Inf Dis 79(Suppl):7-16, 1991
41

Classificao dos lactmicos de acordo

com acapacidade de induo de
lactamase cromossmicas.
Mais alta

Carbapenens e cefamicinas (cefoxitina)

Aminopenicilinas

Carbenicilina, ticarcilina
Ureidopenicilinas (piperacilina)
Cefalosporinas de 1a, 2a e 3a geraes
cido clavulnico

Cefepime, cefpiroma
Sulbactam, tazobactam

Mais baixa

Aztreonam
Jones RN. Diag Microbiol Infect Dis 31:461-6, 1998
42

Breakpoints estabelecidos pelo CLSI para deteco de

E. coli., K. pneumoniae., K oxytoca.,
Proteus mirabilis produtoras de ESBL

ANTIBITICOS

Disco-Difuso

MIC

22mm

2g/mL

17mm

8g/mL

Ceftazidima

22mm

2g/mL

Aztreonam

27mm

2g/mL

Cefotaxima

27mm

2g/mL

Ceftriaxona

25mm

2g/mL

Cefpodoxima

CLSI , M100-S18, Anexo A, 2008

43

DETECO DE AMOSTRAS PRODUTORAS DE ESBL

Adio de cido clavulnico

5 mm

44

Deteco de amostras produtoras de ESBL

Etest
Zona Fantasma

Reduo 3.0 diluies

45

Enterobactrias
Sugesto para o antibiograma
Amoxacilina
1- AMPICILINA
2- AMOXACILINA/C. Clav.

Ceftriaxona

3- PIPERACILINA/TAZ.

4- CEFALOTINA

12

Cefoxitina

30 mm

5- CEFOXITINA
6- CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA

25-30 mm

7- CEFTAZIDIMA

Ceftazidima

8- CEFEPIMA

2
Amoxa/
c.clav

Cefepima

9- IMIPENEM
10- CIPROFLOXACINA

11

10

Imipenem

11- SMX/TMP
12- AMICACINA

Carbapenems

Cefoxitina
Amp C - R
ESBL - S

4
3

Ceftriaxona

Ceftazidima

Amoxa/
c.clav

Cefepima

Ceftriaxona

Cefepima

Amoxa/
c.clav

Ceftazidima

ESBL
Como reportar amostras
produtoras de ESBL?
O CLSI sugere que todas as amostras produtoras
de ESBL sejam reportadas como resistentes a
todas as penicilinas, cefalosporinas e
monobactmicos.

49

Exemplo Klebsiella pneumoniae - ESBL

Eficcia
teraptica?

Leitura executada pelo

laboratrio

Leitura reportada no
laudo pelo laboratrio

Ampicilina

Resistente

Resistente

Cefalotina

Resistente

Resistente

Cefoxitina

Sensvel

Sensvel

Ceftazidima

Intermedirio

Resistente

Ceftriaxona

Resistente

Resistente

Cefepime

Sensvel

Resistente

Ciprofloxacina

Sensvel

Sensvel

Gentamicina

Sensvel

Sensvel

Amoxicilina/cido clavulnico

Sensvel

Sensvel

Piperacilina/tazobactam

Sensvel

Sensvel

Imipenem

Sensvel

Sensvel

Meropenem

Sensvel

Sensvel

Teste de triagem para ESBL

Positivo

Teste confirmatrio para ESBL

Positivo

50

AmpC

Cefoxitina

Imipenem

Ceftazidima

51

Enterobacter cloacae - AmpC

Primeira amostra

Segunda amostra (aps 4 dias

do incio tratamento com
ceftazidima)

Ampicilina

Resistente

Resistente

Cefalotina

Resistente

Resistente

Cefoxitina

Resistente

Resistente

Ceftazidima

Sensvel

Sensvel, Intermediria ou
resistente

Ceftriaxona

Sensvel

Resistente

Cefepime

Sensvel

Sensvel

Ciprofloxacina

Sensvel

Sensvel

Gentamicina

Sensvel

Sensvel

Amoxicilina/cido
clavulnico

Resistente

Resistente

Piperacilina/tazobactam

Resistente

Resistente

Imipenem

Sensvel

Sensvel

Meropenem

Sensvel

Sensvel

Opo teraputica
Cefalosprina 4 ger
Carbapenems
Quinolonas
Aminoglicosdeos

Obs.:
Possibilidade de falha
teraputica com beta
lactmicos
principalmente com
cefalosporinas de
amplo espectro

Enterobactrias resistente a
carbapenems
K.pneumoniae
Produo de ESBL associada a perda de

protena de membrana externas (porinas).

Produo de carbapenemases (KPC)
Produo de metalo--Lactamase
53

Resistncia das Enterobactrias

Carbapenem
Imipenem / Meropenem
Confirmao

Repetir o teste
Repetir Identificao

2 metodologia

MIC

Discutir o resultado com o mdico e com a CCIH

Enviar a amostra a um laboratrio de referncia
54

55

Principais mecanismos de resistncia

P.aeruginosa e Acinetobacter
Meto -Lactamase
Alterao de porinas
Bomba de efluxo
Produo de Amp C

56

Pseudomonas aeruginosa
Fibrose cistica

AMICACINA
TOBRAMICINA
GENTAMICINA
CEFEPIMA
CEFTAZIDIMA
CIPROFLOXACINA
IMIPENEM
MEROPENEM
PIPERACILINA
TICARCICINA
PIPE/Tazo
TICARC/ c.clav.
POLIMIXINA
AZTREONAM

2
2
1
2
1
2
2
2
1
1
O
O

Acinetobacter spp.

Cefotaxima
Levofloxacina

AMICACINA
GENTAMICINA
AMPICILINA/Subac.
CEFEPIMA
CEFTAZIDIMA
CEFTRIAXONA
CIPROFLOXACINA
IMIPENEM
MEROPENEM
PIPERACILINA
TICARCICINA
PIPE/Tazo
TICARC/ c.clav.
AZTREONAM
POLIMIXINA

2
1
2
1
3
2
2
2
1
1
O
O

CLSI,M100 -S18, 2008

Resistncia aos carbapenens

Metalo--lactamases
Hidrolisam penicilinas, cefalosporinas e carbapenens
S Aztreonam
Genes cromossmicos e plasmidiais (tranposons,
integrons)
Zn++ como cofatores enzimticos
Inibidas por EDTA e compostos derivados do thiol
Famlia IMP-1 a -16 (Japo, China, Europa, Canad,
Portugal, Taiwan, Brasil)
Famlia VIM-1 a -11 (Argentina, Colmbia, Europa, Coria,
Taiwan, EUA)
GIM-1 (Alemanha)
SPM-1 (So Paulo Metalo--lactamase)
SIM (Seul)
Rossolini et al 2001; Nordmann & Poirel 2002, Toleman et al 2002)
58

Deteco de amostras produtoras de

Metalo--lactamases
Disco- aproximao com cido 2-mercaptopropinico

NEGATIVA

POSITIVA
Arakawa J Clin Microbiol 38:40-43, 2000.
59

Deteco de amostras produtoras de

Metalo- -lactamases
Adio de EDTA

IMP

IMP/EDTA

Critrio de
positividade: 5 mm

60

Deteco de amostras produtoras de

Metalo- -lactamases
Etest

Walsh et al., J Clin Microbiol 40:2755-9, 2002.

61

Deteco de Metalo- -lactamases

Importncia Clnica

A maior parte da produo destas enzimas

mediada por genes plasmidiais, que podem se
disseminar entre espcies distintas
Medidas de Controle
Deteco do mecanismos opes teraputicas

62

S.maltophilia
LEVOFLOXACINA
MINOCICLINA

Burkholderia cepacia
CEFTAZIDIMA

MEROPENEM

MINOCICLINA

2
0

TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 3

TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL 3

CLSI-M100 -S18, 2008

63

Apresentao das bactrias gram

negativas cujos fentipos so raros.
Organismo ou Grupo
Gram negativos

Categora I
Fen
Fentipos incomuns ou/e que podem
resultar de erros t
tcnicos

Enterobacteriaceae (algumas)

Carbapenem I1 ou R2

Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Serratia marcescens

ampicilina,cefazolin
ou cefalotina S3

Categoria II
Fen
Fentipos que podem ser incomuns
em algumas Institui
Instituies ou/e
que podem resultar de erros
tcnicos
amikacina - R
fluoroquinolona - R

ESBL positivo confirmado

Escherichia coli
Klebsiella spp.

ampicilina - S

Proteus vulgaris
Providencia spp.

Ampicilina - S

ESBL positivo confirmado

Salmonella spp.

cefalosporina 3g I ou R,
fluoroquinolona - I ou R
c. Nalidixico - R

P.aeruginosa

concomitncia de gentamicina,
tobramicina e amikacina - R

Stenotrophomonas maltophilia

Cabapenem - S

trimetoprim/sulfametoxazol- R
64

Enterobacter cloacae
Paciente Rn JVC

IPM

EDTA

CZA

MPA

CZA

Hemocultura

Imipenem R

Meropenem R

Aztreonam R
AmpC

IPM

Laboratrio Exame Ehrlich

65

P.aeruginosa
Ceftazidima S
Cefepima R

Resistncia s cefalosporina de espectro ampliado

AmpC, impermiabilidade de membrana
Efluxo
OXA 1 (OXA 31)
Sistema automatizados?

Enterobacter cloacae
Pacientes de uma unidade de transplante
Urina

Imipenem S
Meropenem S
Ertapenem R

Confirmados pelo Etest (4-16 g/mL)

Machado, AMO et al IDIPA Lab
67

Enterobacter cloacae

8 isolados
7 do mesmo ribotipo
O grupo de OMPs
demonstrou baixa expresso
de 2 ptn com 49 e 54 kDa,
claramente expressada na
cepa sensvel
Hiperproduo de
lactamase AmpC
Rodrigo - LEMC
68

Streptococcus pneumoniae
Paciente A.S.S.
sexo M
42 anos
HIV+
Dezembro de 1999
Lquido pleural
Streptococcus pneumoniae
MIC Penicilina 0.5 g/ml (S)
MIC Ceftriaxona 4 g/ml (R)

Castanheira M et al. Microb. Drug Resist. In press.

69

Streptococcus pneumoniae
Alerao na PBP 2B essencial para
resistncia penicilina

Alterao apenas nas PBPs 2X e 1A

Resistncia somente ceftriaxona/ceftoxima

Hakenbeck et al. Microb. Drug Resist. 5:91-99, 1999
70

Muito obrigada!

Antonia Maria de Oliveira Machado

amachado-labc@dhsp.epm.br 71