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Interpretacin(3,4)
En la edad peditrica, nicamente se utiliza una proyeccin de forma habitual, la lateral no se emplea
de rutina para evitar radiacin innecesaria; y se reserva para confirmar un hallazgo dudoso o localizar
una determinada imagen. En los nios colaboradores, se realizar el estudio en bipedestacin y en el
resto, en decbito supino.
La radiografa debe estar correctamente realizada, con una adecuada colimacin y una calidad de
imagen suficiente para hacer un diagnstico, principio ALARA. Debe incluir las regiones
supraclaviculares y la totalidad de las regiones diafragmticas, se visualizar parte del hemiabdomen
superior.
Es fundamental reconocer el grado de inspiracin de la radiografa, ya que unos pulmones poco
insuflados pueden llevar a error, y simular reas de consolidacin o infiltrados (Fig. 1); para ello es de
gran ayuda contar el nmero de arcos costales anteriores. Una adecuada inspiracin es cuando el
diafragma est a la altura del sexto arco costal anterior; por debajo del octavo se considera
hiperinsuflacin y, por encima del cuarto, es compatible con hipoventilacin.
Figura 1. Radiografa de trax poco inspirada, se aprecian 5 arcos costales
anteriores por encima de los diafragmas, por la poca ventilacin de las bases
pulmonares simula infiltrados bibasales.
Lectura sistemtica
Hay que seguir una metodologa para detectar variantes de la normalidad (lbulo accesorio de la vena
cigos, etc.) y la posible patologa:
La morfologa del trax: la forma normal en el neonato es similar a la pantalla de una lmpara, las
costillas son horizontales y el trax tiene forma trapezoidal. Con el crecimiento, el trax se va
alargando en el eje vertical y adopta la forma rectangular del adulto.
Cuello y hemiabdomen superior: cmara gstrica a la izquierda, aire ectpico, calcificaciones, efectos
de masa y cuerpos extraos.
Pared torcica: las estructuras seas del trax, que incluyen las costillas, ambas clavculas, las
escpulas, los extremos proximales de los hmeros y toda la columna vertebral que se identifique.
Buscar fracturas antiguas o recientes, destruccin sea (osteomielitis, sarcoma de Ewing, etc.),
escoliosis y malformaciones seas (hemivrtebras, vrtebras en mariposa, etc.). Evaluar las regiones
paravertebrales (tumores o hernias de hiato) y los diafragmas (parlisis diafragmticas, hernias
congnitas).
Del mediastino se deben valorar sus contornos, formados por la silueta cardiaca, la vena cava
superior, el cayado artico y el tronco de la arteria pulmonar, en busca de adenopatas, masas,
anomalas vasculares, alteracin en el tamao del corazn, etc. La mayora de las masas torcicas en
los nios se localizan en el mediastino.
Compartimentos del mediastino:
Anterior, limitado superiormente por las clavculas, posteriormente por la superficie anterior de los
grandes vasos, anteriormente por el esternn e inferiormente por el diafragma. Contiene el timo y
ganglios linfticos.
Patologa infecciosa(3-7)
Los causantes ms habituales en los menores de 5 aos son los
virus. En los lactantes y nios pequeos es frecuente la sobreinfeccin bacteriana. Las neumonas
bacterianas en pacientes mayores de 5 aos suelen ser debidas a S. pneumoniae y Mycoplasma. Las
neumonas bacterianas tambin son causas importantes de infeccin nosocomial. Hay un resurgir de
las micobacterias como causantes de primoinfeccin pulmonar en la edad peditrica. Otros agentes,
como los hongos, son mucho menos frecuentes y se suelen dar en determinados grupos de pacientes,
como inmunodeprimidos o con procesos crnicos (fibrosis qustica, etc.). En este artculo, nos vamos a
referir a los procesos acaecidos en pacientes inmunocompetentes.
Los virus suelen producir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumona. Las bacterias causan,
generalmente, neumona o bronconeumona.
La radiografa no determina el patgeno causal, por solapamiento de las alteraciones radiolgicas
entre los procesos virales y bacterianos, hay que valorarla segn el contexto clnico.
Los mtodos de imagen se emplean para detectar la presencia de neumona, determinar su
localizacin y extensin, descartar complicaciones y otras causas de sntomas respiratorios. En la
mayora de ocasiones, la radiografa de trax ser la nica prueba de imagen que se realice. Se
utilizar la ecografa para comprobar si hay que drenar un derrame pleural. La TC se reserva para los
casos en los que se sospeche, por la gravedad del paciente y por la mala evolucin clnica,
complicaciones o alguna causa subyacente que favorezca la infeccin pulmonar.
No existe evidencia en cuanto a que la radiografa mejore la evolucin clnica en nios mayores de 2
meses atendidos de forma ambulatoria con sospecha clnica de infeccin respiratoria de vas bajas,
debido a los efectos nocivos potenciales de las radiaciones ionizantes. Los beneficios deben ser
sopesados en relacin a dichos riesgos. Esta premisa no es necesariamente aplicable a nios
hospitalizados o con sntomas de ms de 14 das(8).
Manifestaciones radiolgicas(7)
Se producen diferentes patrones radiolgicos dependiendo del tipo de afectacin: del espacio areo,
de la va area o de ambos (bronconeumona). Si se afecta la va area, son habituales las
atelectasias y las alteraciones de la aireacin.
Opacidades del espacio areo. Aumentos de densidad en el parnquima pulmonar, segmentarias o
lobares, de bordes indefinidos, de aspecto algodonoso, por ocupacin de los alveolos (Fig. 5).
Denominadas consolidaciones o infiltrados parenquimatosos. Tambin, se identifican en las
bronconeumonas, de localizacin ms central y con implicacin de la va area. La neumona redonda
es una forma especial, de bordes ms definidos, tpica de la edad infantil (Fig. 6).
Opacidades
lineales, por
afectacin del intersticio de la va area inferior, se visualizan como
imgenes de aumento de densidad, circulares o lineales, traducen
engrosamientos de la pared bronquial o del espacio peribronquial.
Se observan sobre todo en la bronquiolitis (Fig. 7).
Figura 7. Paciente con clnica de bronquiolitis en el que se aprecian unos infiltrados perihiliares con engrosamientos
peribronquiales y una atelectasia laminar (flecha). No se identifica consolidacin pulmonar.
Bronquiolitis aguda(3,4,7)
Es ms frecuente en <2 aos, es una de las causas principales de morbimortalidad en este grupo de
edad. Suele cursar con tos, fiebre ms leve que en los procesos bacterianos, diferentes grados de
insuficiencia respiratoria, signos de tiraje y taquipnea.
Sobre todo por el virus respiratorio sincitial, seguido del rinovirus; otros son: virus parainfluenza,
adenovirus, virus influenza, etc.
No se recomienda el uso rutinario de la radiografa de trax (nivel de evidencia II grado de
recomendacin B). Adems, tampoco existen criterios clnicos que nos permitan identificar a los
pacientes que se beneficiaran de una radiografa de trax, aunque podra considerarse en aquellos
nios con un deterioro clnico evidente o en los que existan dudas diagnsticas(9).
Se produce una inflamacin difusa de la va area, con infiltracin de las paredes bronquiales y
bronquiolares, afectacin del tejido peribronquial y de los tabiques interlobulillares y extensin hacia las
vas areas distales. Suele estar respetado el espacio areo. Puede existir una obstruccin parcial o
completa de las vas areas.
Los menores de 2 aos son ms susceptibles, porque los bronquiolos son de pequeo calibre y estn
pobremente desarrollos, unido a una mayor produccin de moco.
En la imagen, se visualizan opacidades peri y parahiliares bilaterales con engrosamientos
peribronquiales y lneas radiales a partir de los hilios, con o sin adenopatas. Signos de hiperinsuflacin
pulmonar, en forma de zonas ms aireadas (hiperlucentes), por obstruccin parcial de la va area.
Aumentos de densidad perifricos, parcheados, cambiantes, que se resuelven rpidamente, en
relacin con atelectasias por tapones de mocos o por obstruccin completa de los bronquiolos (Fig. 7).
Cuando aparecen aumentos de densidad de tipo alveolar, hay que sospechar una sobreinfeccin
bacteriana.
Alteraciones similares se pueden ver en pacientes >2 aos con bronquitis, aunque los cambios
secundarios a la obstruccin de la va area de pequeo calibre son menos frecuentes, por el mayor
dimetro y desarrollo de los bronquiolos.
Neumona
Neumona aguda focal(5-7)
Se caracteriza por fiebre de ms de 38,8C, sntomas respiratorios y afectacin general. Puede
presentarse con dolor pleurtico, referido al abdomen si se sita en los lbulos inferiores, y pueden
llegar a simular un abdomen agudo.
El patgeno ms frecuente es el Streptococcus pneumoniae, que produce tpicamente una inflamacin
en los alvolos; de forma progresiva, se acumulan clulas inflamatorias y fibrina. La inflamacin se
propaga al espacio areo circundante a travs de los canales de Lambert y los poros de Kohn, lo que
explica que a veces no siga una distribucin segmentaria.
Otros
patgenos
menos
frecuentes
son: Haemophilus
influenzae,
Staphylococcus
aureus,estreptococos del grupo A, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis, meningococos, enterobacterias, virus respiratorio sincitial, etc.
En la radiografa de trax, tpicamente, se identifica un aumento de densidad perifrico por ocupacin
del espacio areo, segmentario o lobar, de bordes mal definidos o algodonosos, progresivamente
confluente (Figs. 5 y 8). Al no afectarse la va area, puede aparecer broncograma areo, por el
contraste entre el aire de la va y el espacio areo ocupado.
Neumona atpica(7)
Tienen una clnica confusa, mala respuesta al tratamiento antibitico habitual y una evolucin lenta. Sin
hallazgos tpicos en los estudios de imagen ni una causa obvia.
Los agentes etiolgicos ms frecuente son el Mycoplasma, Chlamydia spp. y virus (adenovirus,
citomegalovirus, etc.).
Mediante la radiografa de trax, la mayora de los casos se pueden clasificar en uno de los siguientes
subgrupos o en una combinacin de dos de ellos.
Neumona intersticial aguda: patrn reticular o micronodular, parcheado y difuso. Generalmente, por
un proceso viral autolimitado.
Neumona subaguda mnimamente parcheada: una o ms reas parcheadas de aumento de
densidad por opacificacin del espacio areo. Frecuentemente, por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae y adenovirus.
Neumona focal subaguda: opacificacin focal del espacio areo, sin aparecer el resto de hallazgos
de una neumona focal aguda tpica. Es obligado descartar una tuberculosis.
Cuando la infeccin pulmonar se produce por varios patgenos, se presenta como una neumona
atpica, incluso con afectacin severa de otros rganos.
Los hallazgos en una neumona viral son como los de la bronquiolitis, aunque tambin pueden
aparecer otros patrones radiolgicos. Casos de neumonas severas con fallo respiratorio y alta
mortalidad, por coronavirus A y el virus influenza A H1N1 pueden tener alteraciones radiolgicas
peculiares. Inicialmente se presentan como densidades intersticiales, difusas o focales, perihiliares;
que progresan rpidamente a reas de consolidacin bilaterales (Fig. 9). Incluso en nios con gripe A
H1N1, la radiografa inicial puede ser normal, el diagnstico se hace con un alto ndice de sospecha
clnica(6).
Figura 9. Extensos infiltrados perihiliares y engrosamientos peribronquiales que afectan a ambos lbulos superiores y a la
base pulmonar derecha en un paciente con gripe A.
Bronquiolitis o neumona?
Son muy frecuentes en nios, comparten sntomas y signos clnicos y, en muchas ocasiones, se
superponen las alteraciones radiolgicas. Una bronquiolitis viral puede sobreinfectarse con una
neumona bacteriana. La imagen se debe correlacionar con la clnica.
Figura 10. Aumento de densidad en el lbulo inferior izquierdo con unas imgenes de densidad aire con un nivel hidroareo
en su interior, en una neumona complicada con reas de necrosis cavitaria.
Absceso pulmonar. Es un foco de necrosis y pus rodeado por una pared fibrosa bien definida.
Generalmente,
producido
por S.
aureus y Klebsiella
pneumoniae. Infrecuente
en
nios
inmunocompetentes. Es una complicacin severa, a veces con un factor predisponente (anomala
pulmonar, inmunodeficiencia). Sospecharlo en la radiografa de trax si en el interior de una neumona
aparece una lesin qustica con un nivel hidroareo. La tcnica de eleccin es la TC.
Neumatocele. Quiste de paredes finas relleno de aire tras la resolucin de una infeccin severa,
generalmente por Staphylococcus aureus. Estadio final de una rea de necrosis. Suelen resolverse
espontneamente con el tiempo. Algunos de gran tamao pueden sobreinfectarse.
Fstula broncopleural, comunicacin entre el pulmn o la va area y el espacio pleural. Sospechar si
hay aire en la cavidad pleural. Tambin, se puede ver en infecciones por organismos productores de
gas.
Complicaciones pleurales
El derrame paraneumnico (Fig. 5) es el que se produce en el seno de una neumona conocida. El
empiema es un derrame pleural purulento y espeso, mvil o loculado. La ecografa se reserva para los
casos significativos, previamente a la colocacin de un tubo de drenaje torcico.
Tuberculosis(6,10,11)
La infeccin por el Mycobacterium tuberculosis est aumentando su incidencia en todo el mundo. La
forma ms habitual en nios es la primoinfeccin, que se adquiere por inhalacin del microorganismo,
con afectacin de pequeos focos pulmonares y extensin hacia los ganglios linfticos paratraqueales,
hiliares o subcarinales. Estas adenopatas pueden ser lobuladas, presentar bordes bien definidos o
irregulares y pueden estar parcial o completamente calcificadas.
En la tuberculosis postprimaria, habitual en la edad adulta, es menos frecuente la existencia de
derrame pleural.
Primoinfeccin tuberculosa
Radiolgicamente se manifiesta como cuatro entidades principales:
Figura 11. Ndulos milimtricos difusos, de predominio en la base derecha (flecha en A) que se confirman en una
tomografa computarizada (flechas en B), en relacin con un patrn miliar. Tambin se visualizan adenopatas mediastnicas
y una consolidacin o atelectasia en la lngula. En un paciente son sospecha de tuberculosis y Mantoux positivo.
Derrame pleural. Muy poco frecuente en la edad infantil, generalmente unilateral. En la ecografa se
visualiza como un derrame complejo con tabiques.
Tuberculosis postprimaria(10,11)
Sigue siendo una enfermedad de adolescentes y adultos jvenes. Se trata de la reactivacin de una
infeccin tuberculosa previa, o menos frecuente por reinfeccin.
Las alteraciones se suelen solapar con la primoinfeccin. Predileccin por los lbulos superiores y
ausencia de adenopatas.
Enfermedad pulmonar: consolidaciones mal definidas, parcheadas, en segmentos apicales y
posteriores de los lbulos superiores; frecuentemente se afectan varios segmentos. A veces,
cavitaciones de paredes irregulares y gruesas, nicas o mltiples, en la zona de consolidacin.
Afectacin de la va area: la estenosis del bronquio da lugar a una atelectasia, a hiperinsuflacin, a
una neumona obstructiva y/o a una impactacin de moco. La propia estenosis no puede ser
identificada en la radiografa simple, de eleccin la TC.
Complicaciones de la tuberculosis(10)
Pueden aparecer meses o aos despus de la infeccin tuberculosa: tuberculomas, cavidades de
paredes delgadas, bronquiectasias, estenosis traqueobronquial, adenopatas calcificadas, fibrotrax,
espondilitis, etc.
La eventracin diafragmtica congnita puede ser parcial o completa, generalmente derecha. Puede
simular una hernia diafragmtica, aunque, en la mayora de los casos, son pequeas y aparecen
incidentalmente. En la paresia o parlisis diafragmtica, la ecografa o la fluroscopia son de gran
utilidad para intentar distinguirlas. Puede ser difcil diferenciarlas de una eventracin.
Patologa tumoral(14)
La radiografa es la tcnica de imagen de eleccin en un nio con una masa palpable o sntomas
torcicos sospechosos. Nos permite determinar la ubicacin, tamao, nmero de las masas torcicas y
establecer un diagnstico diferencial. Hay que valorar la existencia de cavitacin, calcificaciones,
anomalas seas, pleurales o de partes blandas. Con los hallazgos obtenidos, se podrn recomendar
los estudios de imagen adicionales ms convenientes. Cuando se sospeche o identifique un tumor
torcico, hay que hacer una ecografa, TC y/o RM, para caracterizar la lesin, su extensin y su
relacin con estructuras vitales.
En nios, las masas mediastnicas son ms comunes que las pulmonares, con mayor probabilidad,
malignas (Tabla II). La compartimentacin del mediastino es til para el diagnstico diferencial. Varias
lesiones, especialmente las adenopatas, el linfoma (Fig. 12) y lesiones vasculares o linfticas, pueden
aparecer en varios compartimentos diferentes. Las grandes suelen ocupar ms de un compartimento.
Puede deducirse su origen por el desplazamiento que producen sobre las estructuras adyacentes,
como la trquea.
FiguraLesione
s
lobuladas en ambos hilios (flechas) en relacin con adenopatas, en un paciente en el que se confirma posteriormente un
linfoma.
Las masas pulmonares son menos frecuentes que las mediastnicas. La mayora son lesiones
congnitas o inflamatorias. Las neoplasias pulmonares suelen ser malignas y, ms frecuente,
metastsicas que primarias. Puede ser difcil determinar el origen de grandes lesiones pleurales,
mediastnicas o de la pared torcica que se propagan y afectan a los pulmones por continuidad.
Las masas pleurales a menudo son por diseminacin directa de lesiones intrapulmonares, de la pared
torcica o del mediastino. Las neoplasias de la pared torcica son relativamente poco comunes en los
nios. La mayora de los bultos asintomticos en la pared torcica se deben a variantes anatmicas
benignas. Muchas lesiones benignas pueden tener una apariencia infiltrativa; mientras que, lesiones
malignas pueden parecer bien delimitadas. Los tumores metastsicos de la pared torcica son ms
frecuentes que las neoplasias primarias. La RM es, generalmente, el mejor mtodo para la evaluacin
de los tumores de la pared torcica.