Fragilità e Lesioni Da Decubito

Modulo 1
Fragilit e lesioni da decubito:

una relazione stretta - Note introduttive
Marco Trabucchi
Professore Ordinario, Cattedra di Neuropsicofarmacolgia,
Universit di Roma Tor Vergata
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Associazione Italiana Psicogeriatria
Le lesioni da decubito: un problema noto da tempo
I decubiti: un problema clinico che ha indotto secoli di attenzione
Son vecchio e vado declinando. Dalla mia piaga esce tanta materia che,
una libbra al giorno, in capo ad un anno, sarebbe pi di un barile e mezzo
di umore - (San Camillo sul letto di morte, 1614), ma che non ha ancora
trovato risposte realmente adeguate
La condizione dellanziano fragile il paradigma

della complessit
Un approccio rispettoso dell'anziano fragile si fonda

su una lettura complessa della sua condizione
La fragilit del paziente anziano richiede
Assessment multidimensionale
Approccio "narrativo" (il mondo reale)
Approccio di cura ispirato all'evidenza (medica e di nursing)
Continuit delle cure (defragmenting care)
Lavoro di quipe
La cura del paziente anziano fragile richiede
Cultura adeguata
Tempo
Strumenti tecnici (valutazione, prevenzione e interventi di cura)
Organizzazione
Controllo ripetuto nel tempo dei risultati
Modulo 2
Lassistenza allanziano fragile:

un problema clinico complesso
Renzo Rozzini
Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, Fondazone
Poliambulanza, Brescia
Gruppo di Ricerca Geriatrica
Fragilit
Fragilit la predisposizione alla rottura, al danno. Letimologia della parola
fragilit (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se
sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente
una nozione ampia e intuitiva, che pu avere ambiti di precisazione pi
diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti)
piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione
sar sempre pi "poetica" e affidata alla sensibilit individuale (Nahon, 1998)
La fragilit viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione
simile come vulnerabilit o, come accaduto pi recentemente, come
condizione da contrapporre a robustezza (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegg
et al., 2013)
Resilienza (Treccani, vocabolario on line)
Resilinza s. f. [der. di resiliente].
1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione

dinamica, determinata con apposita prova durto: prova di r.; valore di r.,
il cui inverso lindice di fragilit.
2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, lattitudine di questi a riprendere,

dopo una deformazione, laspetto originale.
Indice ADL o indice di Katz
Studies of Illness in the Aged

The Index of ADL; A Standardized Measure of Biological
and Psychosocial Function
Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MD
Beverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland
JAMA, Sept 21, 1963
La perdita delle BADL
Katz dimostr che il declino funzionale et-correlato segue una gerarchia

specifica un pattern
Alcune funzioni sono perse (cio il paziente diviene dipendente nel loro
svolgimento) prima di altre
La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza
di quanto stato perso
Lo stato funzionale come indicatore prognostico
Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita stata considerata

dai ricercatori come via finale comune
La funzione la misura dellet biologica
La perdita funzionale un indicatore della progressione e del peso di diverse
malattie
La funzione un indicatore prognostico pi utile che la diagnosi di
specifiche malattie
Fragilit e sopravvivenza
Sopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti
stratificata per stato di salute premorboso
Soggetti robusti
Con disabilit
Con disabilit e demenza
Sopravvivenza
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
20
40
60
Giorni dalla dimissione
80
100
Oltre la funzione: il concetto di fragilit
La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione

Quando si perde la prima funzione BADL pu essere clinicamente troppo tardi
Necessit di identificare i precursori del declino per interventi clinici precoci
(come pre-diabete o pre-ipertensione)
Fragilit: alcune definizioni
Essere in uno stato di debolezza

Sofferente, malato, infermo,
debole, privo di energia
Un equilibrio precario facilmente

perturbabile
Sarcopenia
Essere in uno stato delicato
Sottopeso
L'opposto di robusto
Failure to thrive
Un eccesso di richiesta in una

condizione di ridotta capacit
Tendenza a cadere
Debolezza mentale
Misurare la fragilit
La fragilit stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico

(L. Fried)
La fragilit , in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la
stabilit, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento
Kenneth Rockwood considera la fragilit una combinazione di molte e diverse
condizioni; una qualit continua, non una sindrome specifica; un accumulo
di deficit
Predittori di fragilit
Et molto avanzata
Perdita della vista
Deterioramento cognitivo
Depressione
Debolezza muscolare
Anormalit di equilibrio e deambulazione
Cadute
Uso di sedativi
Comorbilit
Epidemiologia della fragilit
Il 6,7% degli anziani residenti in comunit

Incidenza a 3 anni 7%
Aumenta con let:
3% a 65 anni
26% a 85-89 anni
Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56
Biologia e fragilit
Disregolazione
asse IIS
fragilit
Cognitivit
Osteopenia
Resistenza
infezioni
Sarcopenia
Resistenza
insulina
Infiammazione
cronica
IL-6 e TNF-
IL-1, CNTF,
INF
Neuroni
ippocampo
Cortisolemia
Disfunzione
immunitaria
GH e DHEAS
Tono simpatico
Catabolismo
proteico
Malnutrizione
Testosterone
Rischio CV
Anoressia
senile
Leptina
Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessit - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013
Fragilit e comorbilit
La comorbilit un fattore eziologico della fragilit e la frailty un predittore

indipendente di caduta, peggioramento della mobilit, ospedalizzazione e
morte
La fragilit aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci
La fragilit aumenta la suscettibilit al delirium, alle cadute, la comparsa di
ulcere da pressione, lincontinenza e lo stress del caregiver
La fragilit peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della
mortalit, riduzione del recupero funzionale)
Frailty come stato dinamico
Physiologic Capacity
At point 1: Risk Factors

for accelerated chronic
loss of physiological capacity.
e.g.: disease inactivity
At point 2: Risk Factors

for acute/subacute
loss of physiological capacity.
e.g.: Influenza Hip Fracture
At point 3: Risk Factors for blocked

recovery from physiological loss.
e.g.: depressive illness inactivating xxx
fear of falling malnutrition misbelief
that rest is healthful
1
1
2
2
3
Level of physiologic
capacity associated with
difficulty in recovery
Time
Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17
Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissione

Miglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo,
comorbilit e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione
22-28
15-21
8-14
0-7
Rischio relativo
5
4
3
2
1
0
Scarsa
cognitivit
Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2
Depressione
Elevata
comorbilit
Malnutrizione
Fragilit e multidimensionalit
Invecchiamento di successo
Vulnerabilit
sociale
Malattia
acuta
Malattia
cronica
Stato
mentale e
psicologico
Fragilit
Disabilit
Aging
Modulo 3
Lesioni da decubito:
epidemiologia e fattori di rischio
Michele Zani
Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS)
Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?

Alberto Apostoli, nel libro Cura e assistenza al paziente
con ferite acute e ulcere croniche, sottolinea quanto segue:
...limpronta farmacologica terapeutica dellEBM ha orientato e
condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care
distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95%
delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli
recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici supera
di gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e
organizzativi
Seconda distorsione:
perdita di vista del paziente nel suo complesso
Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e lattenzione

dominante : che medicazione devo usare per guarire questa ferita?,
nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazione
un aspetto secondario alla capacit di risposta del paziente
(Benbow 2007; Tovwler, 2001)
LDD: conoscenza.
La cultura del problema (1)
Sapere ci di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo

comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio
o aggravanti
troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di
lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare,
da trauma) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...
LDD: conoscenza.
Definizione 1
definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica,
che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere,
nei casi pi gravi, la muscolatura e le ossa
Essa la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione,
o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti
e la strozzatura dei vasi sanguigni
LDD: conoscenza.
Definizione 2
Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono
localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidit) che interagiscono
con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristiche
del soggetto (et e comorbilit in primo luogo) e/o con particolari
condizioni (immobilit, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in
conseguenza di una malattia o di un evento traumatico
LDD: conoscenza.
Descrizione della condizione 1

Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo,
frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il
risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio
Sono pi frequenti in soggetti che non hanno abilit tali da alleviare
le forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee
Queste abilit sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti
malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate
Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.
LDD: conoscenza.
Descrizione della condizione 2

Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualit della vita
e spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associate
a paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della ferita
e al peggioramento dello stato funzionale
anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubito
associata a un aumento del rischio di morte
Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.
LDD: conoscenza.
Essere consapevoli che

molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in atto
tutte le azioni necessarie MA vero che non tutte sono evitabili
WOCN, 2009; Wallis 2010
LDD: conoscenza.
Fattori locali
1
Particolari condizioni
Fattori del soggetto
2
3
LDD
Dolore
Morte
Paura
Isolamento
LDD: conoscenza.
Il rischio organizzativo 1
I TEMPI DI INSORGENZA
Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero

Unit di terapia intensiva: 72 ore dallammissione
Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio
Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dallammissione
Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte
Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale
Pazienti pediatrici in condizioni di criticit: primo giorno di ricovero in ospedale
Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)
LDD: conoscenza.
Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA allinterno di ogni struttura

Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema
facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi
Ovviamente persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi
continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici,
monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta
LDD: conoscenza.
Ci siamo?
I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?
LDD: conoscenza.
Fattori locali
1
Particolari condizioni
Fattori del soggetto
2
3
LDD
Dolore
Morte
Paura
Isolamento
ORGANIZZAZIONE
Il progetto
LDD: conoscenza.
I numeri 1
USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi
con et >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari
(Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)
AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di
pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo
lammissione, aumentato dell80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)
LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)

I numeri 2
Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting

assistenziali
Reparti per acuti
Residenze Sanitarie Assistenziali
Assistenza domiciliare
Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43
0,4-38%
2,2-23,9%
0-17%
LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1)
Il rischio di sviluppare unulcera da pressione determinato dalla

combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, valido
e affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda luso di uno
strumento strutturato che sia stato testato in termini di validit e affidabilit,
come lindice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk),
lindice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e lindice
di Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool)
Best practice guideline Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011
LDD: sensibilit.
Conclusioni degli autori

Non ci sono evidenze che lutilizzo di strumenti che indicano il rischio
di contrarre una lesione da decubito ne riduca lincidenza
La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubito
una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente
utilizzate nella pratica clinica
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration
LDD: sensibilit.
La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personale

con adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono
allo sviluppo delle LDD e sulle modalit con cui intraprendere e mantenere
idonee e corrette misure preventive
Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione
del rischio un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche
conoscenze e competenze
Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence
LDD: sensibilit.
Fattori di rischio integrati (1)
La malnutrizione fortemente associata con il rischio di sviluppare lesioni

da decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una
parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton
dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional
Assessment. Misurare il peso, laltezza, le modificazioni del peso nel tempo
e il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve essere
fatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni
Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.
LDD: sensibilit.
Fattori di rischio integrati (2)
Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizione

e sviluppo di LDD
Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente
collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e lincapacit
di alimentarsi in modo autonomo
Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per
lidentificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea un importante
passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragili
con altri fattori di rischio"
Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.
LDD: sensibilit. Pesare i fattori di rischio (1)

La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiori
fattori di rischio che predispongono lindividuo allo sviluppo di lesioni da pressione
Queste checklist sono spesso sviluppate allinterno

di strumenti di valutazione come:
1. Scala di Norton (Norton 1975)

2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985)
3. Scala di Braden (Braden 1987)
Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori pi importanti
del rischio ed per questo che esistono pi di 40 scale del rischio che nascono
dal lavoro di Norton del 1975
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.
LDD: sensibilit.
Pesare i fattori di rischio (2)
chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggetto

a sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di cura
ed quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico per
tutti i soggetti in ogni setting di cura
Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio comunque
raccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.
LDD: sensibilit (1)

Indice di Braden
PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilit a rispondere
in modo corretto
alla sensazione
di disagio correlata
alla pressione
4
Non limitata
Risponde agli ordini verbali. Non ha
deficit sensoriale che limiti la capacit
di sentire ed esprimere il dolore o il
disagio.
Raramente bagnato
Grado di esposizione La pelle abitualmente asciutta. Le
della pelle all'umidit lenzuola sono cambiate a intervalli di
routine.
UMIDIT
ATTIVIT
Grado di attivit
fisica
Cammina frequentemente
Cammina al di fuori della camera
almeno due volte al giorno e dentro la
camera una volta ogni due ore (al di
fuori delle ore del riposo).
Limitazioni assenti
Capacit di cambiare Si sposta frequentemente e senza
assistenza.
e di controllare le
posizioni del corpo
MOBILIT
NUTRIZIONE
Assunzione usuale
di cibo
FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO
Eccellente
Mangia la maggior parte del cibo. Non
rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia
tra i pasti. Non necessita di integratori.
Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali ma non pu
comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di
cambiare posizione.
Molto limitata
Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non pu
comunicare il proprio disagio se non gemendo o
agitandosi.
Completamente limitata
Non vi risposta (non geme, non si contrae o afferra)
allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di
coscienza o della sedazione.
oppure
oppure
oppure
Ha impedimento al sensorio che limita la capacit Ha impedimento al sensorio che limita la

di avvertire il dolore o il disagio in una o due
percezione del dolore o disagio almeno per la
estremit.
met del corpo.
Limitata capacit di percepire dolore in molte zone del

corpo.
Occasionalmente bagnato
La pelle occasionalmente umida, richiede un
cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.
Spesso bagnato
Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate almeno 1 volta per
turno.
Costantemente bagnato
La pelle mantenuta costantemente umida dalla
traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova sempre bagnato.
Cammina occasionalmente
Cammina occasionalmente durante il giorno ma
per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la
maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.
Costretto in poltrona
Completamente allettato
Capacit di camminare severamente limitata o
Costretto a letto.
inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o
deve essere assistito nello spostamento sulla
sedia o sulla sedia a rotelle.
Parzialmente limitata
Cambia frequentemente la posizione con minimi
spostamenti del corpo.
Molto limitata
Completamente immobile
Cambia occasionalmente posizione del corpo o
Non pu fare alcun cambiamento di posizione senza
delle estremit, ma incapace di fare frequenti o assistenza.
significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.
Probabilmente inadeguata
Raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la met dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono 3 porzioni di carne o
oppure
latticini al giorno, occasionalmente integratori
Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il alimentari.
quantitativo nutrizionale necessario.
oppure
Riceve meno quantit ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).
Molto povera
Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia
pi di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni
di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun
integratore.
Senza problemi apparenti

Si sposta nel letto e sulla sedia in modo
autonomo e ha sufficiente forza muscolare per
sollevarsi completamente durante i movimenti.
Problema
Richiede da una moderata a una massima assistenza nei
movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella
poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con
la massima assistenza. Sono presenti spasticit,
contratture, agitazione, che causano costante attrito
contro il piano del letto o della poltrona.
Adeguata
Mangia pi della met dei pasti, 4 porzioni o pi
di proteine al giorno. Usualmente assume
integratori.
Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
Problema potenziale
Si muove poco e necessita di assistenza minima.
Durante lo spostamento la cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della poltrona,
occasionalmente pu slittare.
oppure
a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume
bevande per pi di 5 giorni.
LDD: sensibilit (2)

Indice di Braden
PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilit a rispondere in
modo corretto alla
sensazione di disagio
correlata alla pressione
Non limitata
Risponde agli ordini verbali.
Non ha deficit sensoriale
che limiti la capacit di
sentire ed esprimere il
dolore o il disagio.
Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali
ma non pu comunicare
sempre il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizione.
Molto limitata
Risponde solo agli stimoli
dolorosi. Non pu
comunicare il proprio
disagio se non gemendo o
agitandosi.
oppure
oppure
Ha impedimento al sensorio
che limita la capacit di
avvertire il dolore o il
disagio in una o due
estremit.
Ha impedimento al sensorio oppure

che limita la percezione del
dolore o disagio almeno per Limitata capacit di
la met del corpo.
percepire dolore in molte
zone del corpo.
1
Completamente limitata
Non vi risposta (non
geme, non si contrae o
afferra) allo stimolo
doloroso, a causa del
diminuito livello di
coscienza o della
sedazione.
LDD: sensibilit (3)

Indice di Braden
UMIDIT
Grado di esposizione
della pelle all'umidit
4
Raramente bagnato
La pelle abitualmente
asciutta. Le lenzuola sono
cambiate a intervalli di
routine.
Occasionalmente
bagnato
La pelle occasionalmente
umida, richiede un cambio
di lenzuola extra una volta
al giorno.
Spesso bagnato
Pelle sovente ma non
sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate
almeno una volta per
turno.
Costantemente bagnato
La pelle mantenuta
costantemente umida dalla
traspirazione, dall'urina ecc.
Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova
sempre bagnato.
LDD: sensibilit (4)

Indice di Braden
ATTIVIT
Grado di attivit fisica
Cammina
frequentemente
Cammina al di fuori della
camera almeno due volte al
giorno e dentro la camera
una volta ogni due ore (al
di fuori delle ore del
riposo).
Cammina
occasionalmente
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per
brevi distanze con o senza
aiuto. Trascorre la maggior
parte di ogni turno a letto o
sulla sedia.
Costretto in poltrona
Completamente
Capacit di camminare
allettato
severamente limitata o
Costretto a letto.
inesistente. Non mantiene
la posizione eretta e/o deve
essere assistito nello
spostamento sulla sedia o
sulla sedia a rotelle.
LDD: sensibilit (5)

Indice di Braden
MOBILIT
Limitazioni assenti
Parzialmente limitata
Capacit di cambiare e di Si sposta frequentemente e Cambia frequentemente la
controllare le posizioni del senza assistenza.
posizione con minimi
corpo
spostamenti del corpo.
2
Molto limitata
Cambia occasionalmente
posizione del corpo o delle
estremit, ma incapace di
fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione
senza aiuto.
1
Completamente
immobile
Non pu fare alcun
cambiamento di posizione
senza assistenza.
LDD: sensibilit (6)

Indice di Braden
NUTRIZIONE
Eccellente
Assunzione usuale di cibo Mangia la maggior parte
del cibo. Non rifiuta mai un
pasto. Talvolta mangia tra i
pasti.
Non necessita di
integratori.
3
Adeguata
Mangia pi della met dei
pasti, 4 porzioni o pi di
proteine al giorno.
Usualmente assume
integratori.
oppure
Si alimenta artificialmente
con NPT, assumendo il
quantitativo nutrizionale
necessario.
Probabilmente
inadeguata
Raramente mangia un
pasto completo,
generalmente mangia la
met dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono
3 porzioni di carne o
latticini al giorno,
occasionalmente integratori
alimentari.
Molto povera
Non mangia mai un pasto
completo. Raramente
mangia pi di 1/3 di
qualsiasi cibo offerto. Due o
meno porzioni di proteine al
giorno. Assume pochi
liquidi e nessun integratore.
oppure
Riceve meno quantit
ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).
oppure
a digiuno o mantenuto
con fleboclisi o assume
bevande per pi di 5 giorni.
LDD: sensibilit (7)

Indice di Braden
FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO
Senza problemi
apparenti
Si sposta nel letto e sulla
sedia in modo autonomo e
ha sufficiente forza
muscolare per sollevarsi
completamente durante i
movimenti.
Problema potenziale
Si muove poco e necessita
di assistenza minima.
Durante lo spostamento la
cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della
poltrona, occasionalmente
pu slittare.
Problema
Richiede da una moderata
a una massima assistenza
nei movimenti.
Frequentemente scivola nel
letto o nella poltrona.
Frequentemente richiede
riposizionamenti con la
massima assistenza. Sono
presenti spasticit,
contratture, agitazione, che
causano costante attrito
contro il piano del letto o
della poltrona.
Conclusioni
Allora oggi credo valga la pena di parlare di
presa in carico
del paziente a rischio
Modulo 4
Un corretto approccio nutrizionale

per la prevenzione e il trattamento
delle lesioni da decubito
Giuseppe Bellelli
Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Universit degli Studi Milano-Bicocca
Geriatria A.O. San Gerardo, Monza
Definizione di malnutrizione
Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition

Per malnutrizione si intende un'alimentazione inadeguata rispetto ai fabbisogni
dell'organismo, che pu avvenire sia per una carente (marasma, ipovitaminosi)
che per una eccessiva introduzione di alimenti (obesit, aterosclerosi,
ipertensione)
Bianchetti et al. L'alimentazione dell'anziano, Masson 1993
Peso e mortalit
Fasce d'et
Mortalit predetta (%)
20-49
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
10
50-59
15
20
60-69
25
70-79
30
80-99
35
40
BMI (kg/m2)
Corrada et al. Am J Epidemiol 2006;163(10):938-49; Potter et al. J Gerontol 1988;43(3):M59-63
45
50
Elementi di epidemiologia
della malnutrizione
Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational

Perspective Using the Mini Nutritional Assessment
Matthias J. Kaiser, MD, Jrgen M. Bauer, MD, Christiane Rmsch, Dipl.-Biomath. (FH),
Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S.
Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas,
MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group
Nutrizione adeguata
A rischio
Malnutrizione
80
70
62,4
60
53,4
50
(%)
50,5
47,3
46,2
41,2
38,7
40
32,9
31,9
31,0
30
20
22,8
14,0
13,8
10
0
5,8
Ospedale
(n=1384)
Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:1734-8
Domicilio
(n=1586)
Comunit
(n=964)
8,5
Riabilitazione
(n=345)
Dati combinati
(n=4507)
Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione

Clinical characteristics of 1,113 patients newly and consecutively admitted to a department
of rehabilitation, according to age classes
Turco et al. JAGS 2011;59(4):762-3
Rischi associati alla malnutrizione
Thomas et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M725-34
Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (1)

Among hospitalizations principally for pressure ulcers, common co-existing diagnoses
varied by age, 2006
18-44 years
45-64 years
65-84 years
85+ years
Percentage (%)
80
60
40
20
Paralysis
Spinal cord
injury
Fluid and
electrolyte
disorders
Nutritional
disorders
Diabetes
without
complications
Dementia
AHRQ, Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006
Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (2)
Centre for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006
La sarcopenia si associa a un aumentato rischio di mortalit

nel medio periodo negli anziani ospedalizzati
Pazienti senza sarcopenia
Pazienti con diagnosi incerta
Pazienti con sarcopenia
Sopravvivenza cumulativa
1,0
0,9
0,8
p <0,001
0,7
0,6
20
40
60
Tempo al decesso (giorni)

Cerri AP et al, submitted
80
100
Criteri per la diagnosi clinica di cachessia
Calo ponderale 5% in 12 mesi in presenza di malattia (in alternativa BMI <20)
+
3
a. Riduzione della forza muscolare

b. Fatica
c. Anoressia
d. Riduzione della massa magra
e. Alterazione di parametri biochimici
Aumento degli indici di infiammazione (PCR >5 mg/l; IL-6 >4 pg/ml)
Anemia
In presenza di patologie sottostanti
Ipoalbuminemia (<3,2 g/dl)
Ewans. Clin Nutr 2008;27:793-9
Disturbi dellalimentazione e calo ponderale

Relationship between feeding difficulties and average weight in the 199 existing female residents
at the start of the study and the 194 newly admitted female subjects on admission
Extend of disability
None
Difficulty / group
Partial
Total
Weight (kg)
Weight (kg)
Weight (kg)
F-test
Existing
30
67.9
38
56.6
32
50.4
P<0.0001
New
50
62.4
42
57.6
56.0
P<0.05
Choosing
Bringing to the mouth

Existing
46
63.9
35
55.1
19
49.3
P<0.0001
New
69
62.4
23
55.1
51.6
P<0.001
Existing
36
66.6
28
56.5
36
50.8
P<0.0001
New
59
63.2
16
56.6
25
54.2
P<0.001
Existing
94
58.4
51.7
NS
New
89
60.3
11
56.0
NS
Chewing
Swallowing
Berkhout et al. Age Ageing 1998;27(5):637-41
Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di cura

Multiple logistic regression model for malnutrition indicators associated (P<0.05)
with pressure ulcers in the nursing home
S.E.
Sig.
OR
Probably inadequate intake
0.349
0.127
0.006
1.418
1.106
1.818
Poor nutritional intake
0.929
0.428
0.030
2.532
1.094
5.862
BMI <18.5
0.929
0.267
<0.001
2.540
1.504
4.289
Undesired weight loss 5-10%
1.652
0.421
<0.001
5.230
2.292
11.934
Undesired weight loss <10%
1.601
0.782
0.041
4.960
1.071
22.964
Shahin et al. Nutrition 2010 26(9):886-9
95.0% CI
Influenza della demenza sul supporto nutrizionale

nel contesto perioperatorio
<100% of BMR
univariate analysis
95% CI
Average energy intake
(day 1-3 after surgery)
<100% of BMR
multivariate
analysis 95% CI
Odds
ratio
Upper
Lower
Odds
ratio
Upper
Lower
>85 years
1.82
1.07
3.08
0.03
1.70
0.91
3.18
0.09
Female sex
0.76
0.41
1.44
0.40
0.89
0.46
1.95
0.89
ASA score III/IV
1.39
0.85
2.29
0.19
0.82
0.44
1.54
0.54
Dementia
3.31
1.75
6.26
<0.01
2.64
1.10
6.35
0.03
Pre-fracture NMS 0-5
1.83
1.11
3.02
0.02
1.12
0.57
2.20
0.75
BMI <20
0.34
0.19
0.61
<0.01
0.21
0.10
0.42
<0.01
Nursing home residence
4.20
1.95
9.04
<0.01
2.62
0.97
7.06
0.06
Perioperative medical complication
2.39
1.29
4.45
0.003
3.19
1.40
7.26
<0.01
Delirium
1.44
0.84
2.46
0.18
1.56
0.74
3.29
0.24
Albumin <35 g/l
0.70
0.41
1.19
0.19
1.04
0.55
1.95
0.91
>100% of BMR indicates an average energy consumption less than the patients calculated basic metabolic rate for the first three
postoperative days.
Foss et al. Age Ageing 2007;36:538-43
Relazione tra disfagia e malnutrizione

The interdependency of protein-energy malnutrition (PEM), aging, and dysphagia
PEM
Elderly
Dysphagia
Hudson et al. Dysphagia 2000;15(1):31-8
Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivo

sul rischio di malnutrizione
n 4700
n 1704
n 413
n 768
BMI <20
13,1
20,5
26,2
36,5
Malnutrition
5,6
13,8
19,4
26,2
6mo mortality
11,7
15,7
24,7
22,9
6mo WL >5 kg
8,8
11,1
20,6
18,8
Malnutrition was 3- to 5-times more prevalent in residents with dysphagia

and cognitive impairment than in those without
Kieswetter et al. Clin Nutr 2011;6:31-2
Screening e assessment della malnutrizione

Mini Nutritional Assessment as a useful method of predicting the development of pressure ulcers
in elderly inpatients
Predictive values of the Braden Scale and Mini Nutritional Assessment (MNA)
Sensitivity
Specificity
Positive
predictive value
Negative
predictive value
Subjective global assessment moderately to

severely malnourished plus Braden Scale score <15
0.57
0.78
0.16
0.96
MNA <8
0.97
0.42
0.11
0.99
Cut-Off
MNA
80
60
40
AUC= 0.7474
p<0.001
20
0
20
Braden Scale
100
40
60
80
100
100% - Specificity%
Yatabe et al. J Am Geriatr Soc 2013;61(10):1698-704
Sensitivity %
Sensitivity %
100
80
60
40
AUC= 0.6885
p=0.001
20
0
20
40
60
80
100% - Specificity%
100
Receiver operating
characteristic (ROC) curve
analysis of the Mini
Nutritional Assessment
(MNA; N=422) and Braden
Scale (N=239) for pressure
ulcer prediction. AUC=area
under the ROC curve
Mini Nutritional Assessment e stato funzionale come predittori

dello sviluppo di LDD in anziani ricoverati in ospedale per acuti
Characteristic
No PU, n= 624
PU, n= 47
P-Value
Age, mean SD
84.3 6.9
85.5 6.6
0.23
Female, n (%)
365 (58.5)
29 (61.7)
0.39
Dementia, n (%)
208 (33.3)
27 (57.4)
0.001
MMSE score, mean SD (range 0-30)
19.5 7.9
13 9.2
<0.001
MNA-SF total score, mean SD (range 0-14)
8.7 3.3
6.4 3.4
<0.001
Malnutrition, n (%)
233 (37.3)
28 (59.6)
0.002
Katz activity of daily living score, mean SD (0-6)
3.1 2.3
1.3 1.7
<0.001
Delirium on admission
147 (23.6)
25 (53.2)
<0.001
Sequential organ failure assessment score on

admission, mean SD (range 0-24)
1.9 2.0
2.7 2.3
0.02
Albumin serum levels on admission, mean SD
3.4 0.5
2.8 0.5
<0.001
C-reactive protein on admission, mean SD
6.2 7.6
10.9 9.8
0.002
Creatinine serum levels on admission, mean SD
1.3 0.9
1.4 1.1
0.69
65.2 43.7
77.4 61.4
0.08
Blood urea nitrogen on admission, mean SD
Mazzone et al. J Am Geriatr Soc 2014;62(7):1395-6
Management nutrizionale delle LDD
American Dietetic Association

Review
RESEARCH
Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:

A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD
I pazienti con LDD:

presentano un aumento del fabbisogno energetico
(con conseguente sottostima dei fabbisogni mediante le normali metodiche)
non soddisfano i fabbisogni energetici con la normale alimentazione
(un deficit di circa 400 kcal/die per un individuo di 50 kg)
Indicazione indiretta al supporto nutrizionale proteico-energetico

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111(12):1868-76
Perdita proteica associata alle LDD
Patients
Protein loss (g/day)
Wound site
2.0
2.1
1.5
1.9
Greater trochanter
Sacrum
Greater trochanter
Sacrum
DESIGN
22
21
24
25
Infection
Yes
No
Yes
Yes
Wound area
86.1
64.8
109.3
Wound fluid volume (l/h)
1820
1960
1110
1670
Yes
Yes
No
No
Parental
Oral
Oral
Parental
15
73.8
Debridement
Nutritional route
Protein intake
Nitrogen intake
4.7
2.4
11.8
4.7
Relative protein loss (%)
6.7
13.8
2.1
6.6
Serum albumin
1.9
3.6
2.7
3.6
C-reactive protein
7.6
3.6
7.4
Iizaka et al. Nutrition 2010;26(9):890-5
Integrazione della dieta con supplementi orali ad alto

contenuto proteico e calorico
Stratton et al. Ageing Res Rev 2005;4(3):422-50
Fabbisogni calorico e proteico in soggetti con LDD
Macronutrienti
Apporto calorico: 35-40 kcal/kg/die (NPUAP)
Apporto proteico: 1,2-1,5 g/kg/die (NPUAP) - 2,0 g/kg/die AHRQ
Arginina: non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale
Doley. Nutr Clin Pract 2010;25:50-60
Integrazione della dieta con supplementi

di arginina, vitamina C e zinco
Dieta A
Dieta B
Dieta C
Punteggio PUSH
12
10
8
6
4
2
0
Tempo (settimane)
A= dieta ospedaliera standard
B= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (alte proteine, elevato supplemento calorico, 500 kcal addizionali, 18 g di proteine,
0 g di grassi, 72 mg di vitamina C e 7,5 mg di zinco)
C= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (supplemento di arginina prestabilito, 500 kcal addizionali, 21 g di proteine, 0 g di grassi,
500 mg di vitamina C, 30 mg di zinco e 9 g di arginina)
Limiti dello studio

Descrizione e caratteristiche cliniche dei pazienti per ogni gruppo di trattamento
Dieta A
Dieta B
Dieta C
Et (anni)
63,0 9,9
75,6 5,9
83,2 1,1
BMI (kg/m2)
24,4 1,0
25,6 0,8
20,6 1,5
Peso (kg)
63,0 2,6
68,8 5,8
59,5 8,7
Stadio 2
Stadio 3
Numero di pazienti
Stadio iniziale delle LDD

1
Stadio 4
Introito calorico medio quotidiano durante il periodo di studio rispetto alle richieste caloriche e proteiche quotidiane
stimate
Dieta A
Dieta B
Dieta C
Energia (kJ)
6473 650
6138 439
6688 274
Richiesta energetica stimata (kJ/die)
8100 672
7160 558
6780 589
Proteine (g)
69,6 8,2
60,8 6,1
74,4 4,6
Intorito proteico raccomandato (g/die)
88,2 3,6
96,2 8,2
80,5 14,0
Arginina (g)
3,5 1,1
4,4 1,7
10,4 0,2
110,7 37,0
123,5 13,5
573,9 13,7
8,7 0,8
13,7 0,7
37,1 0,5
Vitamina C (mg)
Zinco (mg)
Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87
Farmaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli
Arginina
Stimola l'anabolismo proteico (increzione di GH)

Azione antiossidante
Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria,
neuro-trasmettitore, tossico per i batteri)
Zinco
Stimola il sistema immunitario

Stimola l'espressione genica
Stimola la sintesi proteica (tra cui il collagene)
Stimola la proliferazione cellulare
Vitamina C
Nutriente essenziale per la sintesi del collagene

Favorisce la proliferazione dei fibroblasti
Favorisce la formazione dei capillari
Favorisce l'attivit citotossica dei neutrofili
Antiossidante
Rame, selenio,
manganese
Attivit antiossidante (per catalisi enzimatica)
Selenio
Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina

Vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attivit antiossidante, proliferazione cellulare
Farmaconutrizione con formula specifica:

nutrienti essenziali e ruoli
Arginina
Aumenta la deposizione di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001; Patel, 2005)

Migliora la funzione immunitaria (azione sui linfociti T) (Barbul et al, 1990; Kirk et al, 1993)
Aumenta la sintesi di ossido nitrico (vasodilatazione e angiogenesi) (Thompson and Fuhrman, 2005)
Zinco
Promuove la sintesi proteica (in particolare di collagene) (Harris and Fraser, 2004; Patel, 2005).
Vitamina C
Promuove la sintesi di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001)

Stimola la formazione di legami tra fibre di collagene
Attivit anti-ossidante (Meyer et al, 1994)
Selenio
Attivit anti-ossidante (Meyer et al, 1994)
Raccomandazioni attuali
Le attuali linee guida raccomandano:

un apporto calorico di 30-35 kcal/kg/die
un apporto proteico di 1,5 g/kg/die
Tuttavia, il supporto nutrizionale pu essere veramente una terapia aggiunta

possibile fare molto di pi oltre a fornire unadeguata quantit di calorie
(farmaco-nutrizione)
International Guidelines (2009)
Conclusioni
I pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisogno

energetico e proteico e non soddisfano tali fabbisogni con la normale
alimentazione; vi pertanto un indicazione al supporto nutrizionale
Farmaconutrizione: necessario fornire non soltanto un'adeguata quantit
di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anche un
maggior introito di aminoacidi e micronutrienti specifici (arginina, zinco e
vitamina C)
Importanza della supplementazione di specifici nutrienti per la guarigione
delle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi
Modulo 5
Lesioni da decubito:
indicazioni per la prevenzione e il trattamento
Angela Peghetti
Infermiera, Presidente Associazione Italiana
per lo Studio delle Lesioni Cutanee (AISLeC), Pavia
Lesioni da decubito: una definizione operativa
Lesione tessutale con evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli
strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi pi gravi, la muscolatura e le
ossa
conseguenza diretta di unelevata e/o prolungata compressione o di forze di
taglio/stiramento causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei
vasi
Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubito

Angela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletto.
Lo scenario internazionale
Studio di incidenza nazionale USA: su 51.842 pazienti, il 4,5% ha sviluppato una LDD
durante lospedalizzazione. Il rischio di mortalit stato maggiore (RR 2,81 - IC 2,443,23) nei pazienti ospedalizzati e a 30 giorni dalla dimissione (RR 1,69 IC 1,61-1,77)
Lospedalizzazione media stata di 4,8 giorni (IC 4,7-5,0) per gli individui che non
hanno sviluppato LDD e di 11,2 giorni (IC 10,19-11,4) per coloro che hanno sviluppato
una LDD (p <0,001)
Lyder et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(9):1603-8
Aumento significativo della mortalit (p=0,047) nei pazienti ventilati che hanno
sviluppato una LDD
Manzano et al. J Eval Clin Pract 2014 May 22.
I 10 errori medici pi frequenti e costosi
Sono stati identificati le 10 tipologie di errore pi costose, il numero di errori e

il costo totale; i primi 5 rappresentano il 55% del costo totale degli errori. La
lista la seguente
1. LDD: 374.964 errori, 10.288$ per errore e 3858 milioni di $
2. Infezioni postoperatorie: 252.695 errori, 14.548$ per errore, 3676 milioni di $
3. Complicanze meccaniche correlate a device, procedure o trapianti: 60.380 errori,
18.771$ per errore, 1133 milioni di $
Da 30.000$ a 43.180$ per degenza ospedaliera
Alderen et al. Crit Care Nurs 2011;31(4):31-40
Indagine nazionale di prevalenza AISLeC 2010

1
8
Sono stati raccolti i dati di 3420

pazienti ricoverati presso 50
ospedali per una somma
complessiva di 112 reparti di
medicina e 55 reparti di area
intensiva
1
6
7
6
4
2
1
1
1
Prevalenza complessiva
78,52% et >70 anni
80,49%
Rianimazione 28,94%
19,52%
Medicina lungodegenza 17,98%

lesioni
non lesioni
AISLeC 2010
Linfermieristica basata sulle evidenze
Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche
utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le
preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili
DiCenso et al. Evidence Based Nursing 1998;1:38-40
Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze
Capacit
clinica
individuale
Parametri e
aspettative
dei pazienti
Outcome
dei pazienti
migliorati
Migliore evidenza clinica disponibile
Haynes et al. ACP J Club 2002;136:A11-4
Le fonti delle evidenze

Piramide dell'evidenza
Rassegne sistematiche
e metanalisi
Studi randomizzati
controllati in doppio cieco
Studi di coorte
Studi caso-controllo
Serie di casi
Evidenza
Non evidenza
Case report
Punti di vista, editoriali, opinioni
Studi in vitro
Gerarchia delle evidenze pre-processate: il sistema delle 6 S

Sistemi
Point of care
Linee guida cliniche
Sommari
Testi Evidence Based
Sinossi di sintesi
Abstract di riviste EB
Revisioni sistematiche
Sintesi
Sinossi di studi singoli
Studi singoli
Cochrane Library
Abstract di riviste EB
Articoli originali
Clinical queries Medline
DiCenso et al. Evidence Based Nursing 2009;12(4)
Esempi
Linee guida NICE per la prevenzione e il management

delle LDD
Linee guida NICE 2014: prevenzione (1)

Algorithm A Identifying who is at high risk (neonates, infants, children, young people and adults)
NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015
Linee guida NICE: prevenzione (2)

Algorithm B Prevention of pressure ulcers in adults at risk and at high risk
Capisaldi della prevenzione:

paziente a rischio basso e moderato
Riposizionamento
Dispositivi per la distribuzione

della pressione
Al massimo ogni 6 ore
Attenzione in sala operatoria

e per i pazienti in carrozzina
Capisaldi della prevenzione:

paziente a rischio alto e altissimo
Skin assessment
Riposizionamento
Dispositivi per la
distribuzione della
pressione
Formare tutti i prof.

a riconoscere leritema
Al massimo ogni 4 ore
Usare materassi ad alta

tecnologia in tutti i setting
Degenerazione cognitiva,
peggioramento della mobilit,
della perfusione e delle
condizioni neurologiche
Raccolta dati
Raccolta dati accurata
Medicare prima?
A randomised controlled trial of the effectiveness
of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention
of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critical
ill patients: the border trial
University of Melbourne & Melbourne Health
Santamaria et al. Int Wound J 2013 May 27.
Una scelta nuova: DO NOT
Non effettuare massaggi o frizioni sulla cute di adulti,

neonati, bambini e ragazzi al fine di prevenire le lesioni
da pressione
Skin massage
Non integrare lapporto nutrizionale per la prevenzione delle lesioni

da pressione se questo adeguato
Supporto nutrizionale
Non somministrare fluidi per via sottocutanea o ev per prevenire le

lesioni da pressione nei pazienti di tutte le et che presentano un
adeguato stato di idratazione
Fluidi sc/ev
Attenzione
Pressure Ulcers: Avoidable or Unavoidable?

Results of the National Pressure Ulcer Advisory
Panel Consensus Conference
Black et al. Ostomy Wound Manag 2011;57(2):24-37
Il trattamento
Management delle LDD negli adulti

Management of pressure ulcers in adults
Device per la ridistribuzione della pressione
Primo passaggio: RIMUOVERE LA CAUSA (se possibile)

Utilizzare materassi e/o cuscini ad alta tecnologia (di tipo dinamico)
Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10
Valutazione delle LDD

Scala EPUAP-NPUAP
Eseguire una accurata

valutazione serve a:
definire gli obiettivi
registrare gli interventi
PSSTBATES JENSEN
Scala COLORE
Scala PUSH TOOL
Debridement
Scegliere il tipo di debridement pi

indicato dopo aver considerato:
Autolitico
presenza di tessuto devitalizzato

tolleranza del paziente
Chirurgico
comorbilit
grado ed estensione dellulcera
Biochirurgico
Rimane lindicazione!
A NON eseguire il debridement dellescara secca del tallone
Nutrizione e idratazione
Considerare e applicare un corretto

piano nutrizionale coinvolgendo le
specifiche professionalit
Dressing
La scelta del tipo di medicazione deve tener conto:
degli obiettivi di trattamento
della compliance del paziente
delle risorse disponibili
della valutazione della lesione
Detersione
Medicazione
secondo i principi del MWH
Il dolore
Il dolore deve sempre essere considerato,

con particolare riferimento a:
momento dellassessment del paziente
scelta della medicazione
cambio di medicazione
esecuzione del debridement
DO NOT (1)
Non utilizzare un materasso standard per i pazienti adulti

portatori di LDD
Materasso standard
Non utilizzare di routine la pressione topica negativa nei pazienti di

tutte le et al fine di trattare le lesioni se non al fine di ridurre i
cambi di medicazione (ad es., importante produzione di essudato)
Pressione topica negativa
Non utilizzare di routine la terapia con larve (maggot) nei pazienti

adulti portatori di LDD
Terapia con larve (maggot)
Non utilizzare di routine il debridement enzimatico nei pazienti

adulti portatori di LDD
Debridement enzimatico
DO NOT (2)
Non utilizzare di routine la terapia sistemica con

antibiotici al fine di curare le LDD
Non eseguire la terapia sistemica con antibiotici solo sulla base
di una coltura positiva della LDD in assenza di segni clinici
di infezione
Non utilizzare di routine antisettici o antimicrobici topici per curare
le LDD
Antibiotici
Antibiotici
Antisettici o
antimicrobici topici
Modulo 6
Supplementi nutrizionali nel trattamento delle

lesioni da decubito: evidenze di letteratura
Emanuele Cereda
Medico Nutrizionista, Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica,
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia
Malnutrizione e LDD: una relazione nota
Review Article
Old Age, Malnutrition,

and Pressure Sores: An Ill-Fated Alliance
Elisabeth M. H. Mathus-Vliegen
Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60
IMPROVING PATIENT CARE
Strategie per il trattamento delle LDD
| REVIEW
Pressure Ulcer Treatment Strategies

A Systematic Comparative Effectiveness Review
M.E. Beth Smith, DO; Annette Totten, PhD; David H. Hickam, MD, MPH; Rongwei Fu,
PhD; Ngoc Wasson, MPH; Basmah Rahman, MPH; Makalapua Motuapuaka, BS; and
Somnath Saha, MD, MPH
Treatments for pressure ulcers
Support surfaces
Nutritional support
Local wound applications
Surgical interventions
Adjunctive therapies
Adults with pressure ulcers
Harms: treatment complications

Pain
Dermatologic complications
Bleeding
Infection
Smith et al. Ann Intern Med 2013;159:39-50
Outcomes
Complete wound healing
Wound surface area
Healing time
Pain
Prevention of sepsis
Prevention of osteomyelitis
Recurrence rate
Interventi nutrizionali per la prevenzione

e il trattamento delle LDD: la review della Cochrane
THE COCHRANE COLLABORATION
Quattro studi hanno valutato gli effetti di interventi nutrizionali nel trattamento delle LDD: uno di
questi ha considerato supplementi di diversa natura, uno supplementi di zinco, un altro supplementi
proteici e due lacido ascorbico.
Questi lavori erano eterogenei relativamente alle caratteristiche dei soggetti inclusi, agli interventi e
agli outcome, pertanto non hanno consentito di impostare una metanalisi.
Non possibile trarre alcuna conclusione sicura sugli effetti della nutrizione enterale e parenterale
nelle prevenzione e nel trattamento delle LDD. necessario eseguire altri trial il cui disegno sia
metodologicamente adeguato.
Langer et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216.
Ruolo delle proteine della dieta

per la guarigione delle LDD
Obiettivo: Determinare leffetto di una supplementazione
proteica sulla guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione.
Disegno: Trial interventistico nutrizionale con assegnazione dei
pazienti non randomizzata in base allo stadio delle LDD e al tipo
di materasso.
Setting: Strutture di lungodegenza.
Pazienti: Ventotto pazienti con malnutrizione (et 72 +/- 18
anni, media +/- DS) per un totale di 33 LDD lombari. Nove
pazienti avevano LDD in stadio II, 8 in stadio III e 16 in stadio
IV.
Metodi: I pazienti hanno ricevuto supplementi nutrizionali liquidi,
in modalit enterale o in aggiunta ai pasti, contenenti un 24%
(61 g/l di proteine) o un 14% (37 g/l di proteine) del fabbisogno
proteico per 8 settimane.
Risultati: stato registrato un calo significativo delle superfici

delle LDD lombari totali dei 15 pazienti del gruppo 24% (4,2 +/7,1 cm2, p <0,02), ma non di quelle dei 13 pazienti del gruppo
14% (2,1 +/-11,5 cm2, p=NS). La variazione dellarea delle LDD
totali risultata correlata sia allintake proteico per kg di peso
corporeo (rs=0,50, p <0,01) sia allintake calorico per kg di peso
corporeo (rs=0,41, p <0,03) con la dieta. La diminuzione della
superficie delle LDD in stadio IV risultata significativamente
superiore (p <0,05) in 8 pazienti del gruppo 24% (7,6 +/- 5,8
cm2, p <0,02) rispetto a 8 pazienti nel gruppo 14% (3,2 +/16,4, p=NS). In questi 16 pazienti la diminuzione della superficie
delle LDD risultata inoltre correlata con lintake proteico con la
dieta per kg di peso corporeo (rs=0,63, p <0,01).
Conclusione: Una dieta altamente proteica pu favorire la
guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione ricoverati in
case di cura.
Il supporto proteico importante per migliorare il bilancio azotato

e permettere la sintesi di nuovo tessuto
Breslow et al. J Am Geriatr Soc 1993;41(4):357-62
Risultati di un ampio studio retrospettivo

N=882
The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study:

Outcomes of Pressue Ulcer Treatments in Long-Term Care
Nancy Bergstrom, PhD, RN, Susan D. Horn, PhD, Randall J. Smout, MS, Stacy
A. Bender, MS, RD, Maree L. Ferguson, PhD, RD, George Taler, MD, Abby C.
Sauer, MPH, RD, Siohban S. Sharkey, MBA and Anne Coble Voss, PhD, RD
Sono stati realizzati due modelli di regressione multipla, uno per ciascuno gruppo (stadio II, stadio
III e stadio IV). La riduzione dellarea delle LDD in stadio II risultata maggiore con le medicazioni
umide (F=21,91, p <0,001) rispetto a quelle asciutte (F=13,41, p <0,001). Le LDD deterse con
soluzione fisiologica o sapone sono regredite meno (F=12,34, p <0,001) rispetto a quelle pulite con
altri detergenti quali antisettici, antibiotici o altri prodotti. Le variazioni dellarea delle LDD in stadio
III e IV sono risultate correlate a nutrizione enterale adeguata (F=5,23, p=0,02), nutrizione enterale
senza livelli di acuit superiori (F=3,94, p=0,048), estensione delle LDD stesse (molto estese:
F=120,89, p=0,001; estese: F=27,82, p=0,001) e tipo di medicazione (umida: F=14,70, p <0,001;
asciutta: F=5,88, p=0,02). Larea delle lesioni in stadio II e IV aumentava quando sottoposte a
debridement (F=5,97, p=0,02). I modelli sono risultati complessivamente significativi (stadio III e IV,
F=20,30, R2=0,06, p <0,001; stadio II, F=40,28, R2=0,13, p <0,001), ma non sono stati in grado di
spiegare a fondo landamento delle variazioni dellarea delle LDD
Bergstrom et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1721-9
Trattamento delle LDD

Sintesi dei dati
103 RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Per 83 di questi non erano disponibili informazioni sufficienti riguardo ai potenziali conflitti di
interesse finanziari degli autori. La qualit metodologica era variabile. La maggior parte degli studi stata condotta in setting di emergenza
(38 [37%]) o di lungodegenza (22 [21%]). Nei 12 trial che avevano valutato le superfici di appoggio, non sono emerse evidenze a favore di
alcune superfici rispetto ad altre. Nessun trial ha confrontato superfici specificamente progettate con superfici standard. Tra i 7 trial che
hanno considerato i supporti nutrizionali, uno studio di elevata qualit aveva evidenziato come il supplemento proteico, in un contesto di
lungodegenza, migliorasse la guarigione delle LDD rispetto al placebo (miglioramento del punteggio medio [DS] alla Pressure Ulcere Scale for
Healing di 3.55 [4,66 vs 3,22 [4,11], rispettivamente, p <0,05). Altri RCT sul supplemento nutrizionale hanno ottenuto risultati contrastanti.
Tra i 54 RCT svolti sulle medicazioni assorbenti, in uno la medicazione con calcio alginato risultata in grado di migliorare la guarigione
rispetto al destranomero in pasta (riduzione media settimanale della superficie delle LDD 2,39 cm2 vs 0,27 cm2, rispettivamente, p <0,001).
Nessunaltra medicazione si dimostrata superiore ai rispettivi confronti. Tra i 9 trial focalizzati sugli agenti biologici, in diversi casi sono
emersi benefici dallutilizzo di vari fattori di crescita topici. Tuttavia non chiaro leffetto migliorativo di questi agenti biologici sulle LDD meno
estese. Non sono emersi evidenti benefici tra i 21 trial che hanno studiato altre terapie, tra cui corrente elettrica, ultrasuoni, fototerapia e
vacuumterapia.
Conclusioni
Levidenza a favore delluso di supporti specifici o di medicazioni rispetto ad altri interventi limitata, cos come lo quella a favore dei
supplementi nutrizionali di routine o di altre terapie rispetto al trattamento convenzionale.
Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62
Supplementi per la guarigione delle LDD

Guarigione delle LDD nel tempo in base alla scala PUSH
Caratteristiche basali del campione (n=89)

Gruppo di
trattamento (n=56),
media (DS)
Controlli (n=33),
media (DS)
Peso (libbre)
157 (39,2)
160 (55,4)
BMI (kg/m2)
27 (8,8)
27 (7,9)
1381 (484,1)
1279 (520,9)
Proteine (g)
55 (18)
47 (29,4)
Punteggio PUSH
Gruppo di trattamento
(n=44), media (DS)
Controlli (n=27),
media (DS)
9,11 (4,15)
6,07 (2,65)
7,59 (4,85)
5,3 (4,2)
6,55 (5,19)
3,96 (4,42)
4,55 (5,28)
3,78 (4,66)
BUN (mg/dl)
25,2 (15,81)
21 (16,36)
3,55 (4,66)
3,22 (4,11)
Creatinina (mg/dl)
0,94 (0,469)
0,88 (0,498)
Settimana
1,5 vs 0,7 g/kg/die

Lee et al. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):92-6
Caratteristiche
Kilocalorie (kcal)
Linee guida internazionali (2009)

1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)
2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die]
(Forza dell'Evidenza = B)
3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto

positivo [1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)
4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi

(Forza dell'Evidenza = C)
5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intake

dietetico scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette
Limiti delle linee guida

Lapporto calorico raccomandato nelle linee guida EPUAP/NPUAP
si basa su evidenze raccolte in gruppi di pazienti con patologia
cronica e per derivazione indiretta
1,5 g di proteine/kg
90 g (360 kcal)
Dieta
moderatamente
iperproteica
calorie da proteine 18%
Totale
2000 kcal/die (33 kcal/kg)
Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (1)

Review
RESEARCH

Pressure ulcer patients
Source
Weighted
mean standard deviation
Median (50 percentile)
Interquartile range
(25-75 percentile)
Controls
Measured REE
(kcal/kg/d)
HB-predicted
REE (kcal/kg/d)
Estimated
requirements
(kcal/kg/d)
Energy intake
(kcal/kg/d)
Measured REE
(kcal/kg/d)
23.7 2.2
21.0 1.0
29.9 2.8
21.7 3.1
20.7 0.8
24.3
20.9
30.6
21.7
21.1
20.7 - 25.8
19.8 - 22.1
26.1 - 32.5
18.3 - 23.4
19.6 - 21.1
Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

METABOLISMO BASALE

Review
RESEARCH

Studio
Differenza media percentuale (IC al 95%)
Alexander et al. (1995)
+21 (20, 22)
p <0,001
Liu et al. (1996)
+16 (15, 17)
p <0,001
Aquilani et al. (2001)
+21 (20, 22)
p <0,001
+6 (5, 7)
p <0,001
Sergi et al. (2007)
+22 (21, 23)
p <0,001
Effetto complessivo
+10 (9, 11)
p <0,001
Dambach et al. (2005)
0,00
+15,00
+30,00

INTAKE CALORICO

Review
RESEARCH

Studio
Differenza media (IC al 95%): kcal/kg/die

-11 (-15, -6)
p <0,001
Aquilani et al. (2001)
-2 (-9, 4)
p=0,481
Dambach et al. (2005)
-3 (-7, 1)
p=0,201
Sergi et al. (2007)
-14 (-18, -10)
p <0,001
Effetto complessivo
-8 (-14, -2)
p=0,012
Liu et al. (1996)
-20,00
-10,00
0,00
+10,00
+20,00

Review
RESEARCH

Indicazione indiretta al supporto nutrizionale

proteico-energetico
Per un individuo di 50 kg =
Deficit energetico totale giornaliero
~400 kcal/die
Effetto degli interventi nutrizionali

sulla guarigione dellulcera
Evaluation of effects of nutrition intervention on

healing of pressure ulcers and nutritional states
(randomized controlled trial)
Takehiko Ohura, MD, PhD1; Toshio Nakajo MD2; Shingo Okada MD3; Kenji Omura, MD,
PhD4; and Kayoko Adachi5
Superficie delle LDD (cm2)
Controlli
Trattamento
100
kg/die
10
29,1 4,9 kcal

1,24 g
1
37,9 6,5 kcal

1,62 g
0
Pre
Sett. 0 Sett. 2 Sett. 4 Sett. 6 Sett. 8 Sett. 10 Sett. 12
Dispendio energetico basale

x 1,1 x 1,3-1,5
Ohura et al. Wound Rep Reg 2011;19:330-6
Approccio nutrizionale
Supporto nutrizionale
Malnutrizione correlata alla malattia
e ridotto intake calorico e proteico
Dieto-terapia
(pattern dietetico e contenuto proteico)
Farmaco-nutrizione
Riparazione tissutale
La cicatrizzazione un fenomeno che si evolve

in diverse fasi ed caratterizzato da una serie
di eventi cellulari, che conducono al ripristino
della funzione di barriera della cute
Flusso vascolare
Sintesi proteica
Stress ossidativo
Farmaconutrizione:
nutrienti essenziali e ruoli
ARGININA
ZINCO
VITAMINA C
RAME, SELENIO,
MANGANESE
ALTRI AMINOACIDI
E VITAMINE
Stimola lanabolismo proteico ( GH)

Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore)
Stimola la sintesi proteica (collagene) e
la proliferazione cellulare
Essenziale per la sintesi del collagene
Favorisce la proliferazione dei fibroblasti
e la formazione dei capillari; antiossidante
Attivit antiossidante (enzimi)
Metionina, glutammina, cisteina, lisina, prolina,
vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attivit
antiossidante, proliferazione cellulare
Trattamento delle LDD: rassegna sistematica
Endpoint
Norris and Reymolds,
1971
Taylor et al,
1974
ter Riet et al,

1995
Primary Outcome
Measures and Quantitative
Estimate of Treatment
Effect
No. Eligible;
No. Completed
Study; Age
Setting;
Duration of
Treatment
Pressure
Ulcer Severity
at Baseline; Intervention
14; 3;
age range: 23-88 y
Long-term care;
24 wk
NA;
zinc sulfate vs placebo
Wound surface area mean net

change of ulcer volume: 10.1
mL for zinc sulfate vs 6.0 mL
for placebo (p<0.80)
Acute care;
4 wk
NA;
vitamin C (500 mg twice daily)
vs placebo twice daily
Mean reduction in wound

surface area after 1 mo: 84%
for vitamin C (500 mg twice
daily) vs 42.7% for placebo
twice daily (P<0.005)
Acute and longterm care;

12 wk
II, III, or IV;

plus placebo ultrasound vs
plus ultrasound vs vitamin C
(500 mg twice daily) plus
placebo ultrasound vs vitamin
C (500 mg twice daily) plus
ultrasound)
Wound surface area mean

absolute healing rates: 0.21
cm2/wk for intervention group
vs 0.27 cm2/wk for control
group
20; NA;
age range: 54-88 y
88; 77;
NA
Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62
Quality
of Trial
Effetto sulla guarigione delle ulcere di una soluzione

nutritiva arricchita di arginina in pazienti con decadimento
cognitivo severo
IMPACT OF PRESSURE ULCER HEALING OF AN

ARGININE-ENRICHED NUTRITIONAL SOLUTION
IN PATIENTS WITH SEVERE COGNITIVE
IMPAIRMENT
Valutazione dello stadio delle LDD

Dieta
50
40
30
20
10
0
60
Psst
(Pressure Sore Status Tool)
60
Psst
60
Psst
Dieta + ONS
Iperproteico con
ARG. + ZINCO + ANTIOX
Dieta + ONS
Iperproteico
50
40
30
20
10
0
10
15
Giorni
Benati et al. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(suppl):43-7
50
40
30
20
10
0
10
Giorni
15
10
Giorni
15
Limiti dello studio
Ridotta dimensione campionaria (N=36)

Scarsa descrizione dei trattamenti nutrizionali randomizzati
Scarsa descrizione della popolazione
Risultati descritti solo graficamente
Trattamento con supplementi di arginina, vitamina C

e zinco in pazienti con LDD: studio randomizzato controllato
Dieta A
Dieta B
Dieta C
Punteggio PUSH
12
10
8
6
4
2
0
Tempo (settimane)
A= dieta ospedaliera standard
B= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici
C= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici addizionati con arginina, vitamina C e zinco
Limiti dello studio

Description and clinical characteristics of patients randomised to each diet group
Diet A
Diet B
Diet C
Age (years)
63.0 9.9
75.6 5.9
83.2 1.1
Body Mass Index (kg/m2)
24.4 1.0
25.6 0.8
20.6 1.5
Weight (kg)
63.0 2.6
68.8 5.8
59.5 8.7
Stage 2
Stage 3
Number of patients
Initial stage of pressure ulcer

1
Stage 4
Average daily dietary intake over the study period with comparison to estimated daily energy and protein requirements
Diet A
Diet B
Diet C
Energy (kJ)
6473 650
6138 439
6688 274
Est. energy requirements J (kJ/day)
8100 672
7160 558
6780 589
Protein (g)
69.6 8.2
60.8 6.1
74.4 4.6
Recommended protein intake (g/day)
88.2 3.6
96.2 8.2
80.5 14.0
Arginine (g)
Vitamin C (mg)
Zinc (mg)
3.5 1.1
4.4 1.7
10.4 0.2
110.7 37.0
123.5 13.5
573.9 13.7
8.7 0.8
13.7 0.7
37.1 0.5
Linee guida internazionali (2009)

1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)
2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die]
3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo

[1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)
4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi

(Forza dell'Evidenza = C)
5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intake

dietetico scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette
Supporto nutrizionale nel trattamento delle LDD in pazienti

anziani ospedalizzati: studio randomizzato controllato
Disease-Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the

Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults:
A Randomized Controlled Trial
Emanuele Cereda, MD, Anna Gini, MD, Carlo Pedrolli, MD and Alfredo Vanotti, MD
Gruppo di trattamento
Controlli
Prima
Valore
ottenuto
Variazione
Prima
Valore
ottenuto
Calorie, kcal/die
1.441262
1,586211
145167
0,01
1.532230
1.848309
Carboidrati, %
51,53,5
49,03,5
-2,50,8
<0,001
51,05,3
51,341,9
0,30,9
0,12
0,20
Proteine, %
16,10,2
19,70,9
3,60,8
<0,001
16,62,1
16,41,1
-0,21,1
0,64
<0,001
32,43,5
31,33,6
-1,11,3
0,01
32,44,9
32,34,8
-0,10,6
0,38
0,58
kcal/die
27,35,5
30,04,0
2,73,0
0,01
24,86,6
29,44,7
4,63,1
<0,001
0,74
Nutriente
Variazione
316239
0,002
0,02
Grassi
Proteine, g/die
Arginina
1,10,2
1,50,2
0,40,1
<0,001
1,00,3
1,20,2
0,20,1
<0,001
0,001
2.004885
9.822888
7.8181.695
<0,001
2.322930
2.8881.402
566663
0,001
<0,001
0,002
<0,001
Da proteine, mg/die
227466
566663
Da formulazioni
mg/d
mg/kg/die
7.5901.261
3922
186,022,4
146,526,5
-<0,001
38,321
46,022,4
7,77,6
Zinco
g/die
14,45,9
26,72,4
12,64,3
<0,001
14,55,4
17,56,1
3,02,2
<0,001
<0,001
g/kg/die
0,260,10
0,510,07
0,240,11
<0,001
0,230,11
0,270,08
0,050,03
<0,001
<0,001
127,832,3
492,569,2
364,786,0
<0,001
144,046,9
201,457,9
57,466,0
0,007
<0,001
2,40,5
9,52,7
7,12,7
<0,001
2,30,6
3,20,9
0,91,1
0,007
<0,001
Vitamina C
mg/die
mg/kg/die
Cereda et al. 2009;57:1395-1402
Effetto di differenti supporti nutrizionali per il trattamento delle LDD

Settimana 8
Controlli
Trattamento
Punteggio PUSH
Punteggio PUSH
Settimana 12
0
-2
-4
-6
-8
-10
Trattamento
-4
-6
-8
-600
-900
-1200
-1500
-1800
+24%
Cereda et al. 2009;57:1395-1402
Riduzione dell'area
delle LDD (mm2)
Riduzione dell'area
delle LDD (mm2)
Controlli
-2
Trattamento
-300
-2400
Trattamento
-10
Controlli
-2100
Controlli
-300
-600
-900
-1200
-1500
-1800
-2100
-2400
+27%
* p <0,05
Limiti di questo studio

Ridotta dimensione campionaria (N=28)
Solo lesioni di recente insorgenza
65% dei pazienti in nutrizione enterale totale
Differente apporto proteico tra i bracci di trattamento (1,5 vs 1,2 g/kg/die)
Anche se lanalisi multivariata non mostrava

un effetto per tale differenza
Studio randomizzato controllato su un supplemento nutrizionale

con arginina, zinco e antiossidanti per la guarigione delle LDD
Oligo-Element Sore Trial (OEST)

Cereda E, Klersy C, Crespi A, Serioli M, DAndrea F,
per il gruppo di studio dell'Oligo-Element Sore Trial (OEST)
Cereda et al. Ann Intern Med 201
Razionale dello studio
Dimostrare l'importanza di assicurare nutrienti specifici per migliorare

la guarigione delle LDD (nutrimento malattia-specifico)
Dati farmacoeconomici (costo-efficacia)
Oligo-Element Sore Trial (OEST): ricercatori e centri

Principal Investigator:
FEDERICO D'ANDREA MD, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carit, Novara
Co-Project Investigator:
EMANUELE CEREDA MD, PhD Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
MULTICENTRICO
7 centri
DURATA
2,5 anni (febbraio 2010 novembre 2012)
DISEGNO
Modello di intervento: assegnamento in parallelo

Numero di bracci: 2
Mascheramento: in cieco
Oligo-Element Sore Trial (OEST): criteri e disegno

dello studio
PARTECIPANTI
Pazienti con malnutrizione con LDD in stadio II,

III o IV seguiti al domicilio o ricoverati in
strutture di lungodegenza
INTERVENTO
Durata: 8 settimane
Locale: la migliore gestione possibile in accordo
con le linee guida
Nutrimento:
Dieta standard +
Formula specifica
[400 ml/die]
vs
Dieta standard +
Formula di controllo
[400 ml/die] (isocalorica-isonitrogena)
100 ml, 4 volte al giorno
Oligo-Element Sore Trial (OEST): obiettivi

Endpoint primario
Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 8 settimane
Endpoint secondari
Guarigione completa
Riduzione dell'area pari al 40%
Incidenza di infezioni delle lesioni
Numero totale di medicazioni in 8 settimane
Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 4 settimane
Costo-efficacia
Oligo-Element Sore Trial (OEST): partecipanti e disegno

Valutati per l'eleggibilit (n=279)
Esclusi (n=79)
Mancato rispetto dei criteri di inclusione (n=74)
Rifiuto a partecipare (n=5)
Randomizzati (n=200)
Decessi (n=10)
Trasferiti (n=5)
Ricoverati (n=3)
Ritirati (n=5)
Decessi (n=6)
Trasferiti (n=1)
Ricoverati (n=2)
Ritirati (n=1)
Assegnati a formula
malattia-specifica (n=101)
Valutati a 4 settimane
(n=78)
Assegnati a formula
di controllo (n=99)
Popolazione ITT
modificata
(n=67)
Ammessi all'analisi
primaria (n=101)
No malnutrizione
(n=24; 9%)
(n=79)
(n=71)
Popolazione
definitiva
Ammessi all'analisi
primaria (n=99)
Decessi (n=12)
Trasferiti (n=3)
Ricoverati (n=2)
Ritirati (n=3)
Decessi (n=4)
Trasferiti (n=0)
Ricoverati (n=2)
Ritirati (n=2)
Oligo-Element Sore Trial (OEST): caratteristiche generali

dei partecipanti, analisi primaria (n=200)
Caratteristiche
Formula specifica (N=101)
Formula di controllo (N=99)
32 (31,7)
31 (31,3)
81,1 (10,8)
81,7 (10,7)
Lungodegenza
64 (63,4)
68 (68,7)
Domicilio
37 (36,6)
31 (31,3)
2214 (2235)
2268 (2364)
II
27 (26,7)
34 (34,3)
III
28 (27,7)
31 (31,4)
IV
46 (45,6)
34 (34,3)
Sacro
65 (64,3)
63 (63,6)
Tallone
14 (13,9)
13 (13,1)
Trocantere
9 (8,9)
12 (12,1)
Glutei
3 (3,0)
5 (5,1)
Uomini, n (%)
Et, media (DS), anni
Setting di cura, n (%)
LDD primarie
Area, media (DS),
mm2
Stadio, n (%)
Localizzazione, n (%)
Altro
10 (9,9)
6 (6,1)
84 (83,2)
79 (79,2)
LDD multiple, n (%)
50 (49,5)
41 (41,4)
Punteggio Braden, mediana (DS)
11,2 (3,9)
11,8 (3,5)
Da >1 mese, n (%)
70%
Oligo-Element Sore Trial (OEST):

caratteristiche cliniche dei partecipanti
Caratteristiche
Diagnosi principale, n (%)
Diabete, n (%)
BMI, media (DS), kg/m2
Calo ponderale indesiderato, n (%)
Albumina, media (DS), g/l
Emoglobina, media (DS), g/dl
Calorie necessarie, media (DS)
Calorie assunte, media (DS)
Proteine necessarie, media (DS)

Proteine assunte, media (SD)
Qualunque demenza
Frattura del collo del femore
Danno cerebrovascolare
Lesione spinale
Disturbi psichiatrici
Malattia di Parkinson
Altro
kcal/die
kcal/kg/die
kcal/die
kcal/kg/die
% del necessario
g/die
g/kg/die
g/die
g/kg/die
% del necessario
Formula specifica (N=101)
Formula di controllo (N=99)
54 (53,4)
13 (12,9)
11 (10,9)
7 (6,9)
5 (5,0)
6 (5,9)
5 (5,0)
14 (13,9)
20,2 (3,6)
71 (70,3)
29 (6)
11,2 (1,1)
1410 (185)
27,6 (3,7)
960 (266)
19,0 (5,9)
71,0 (19,0)
77,1 (14,9)
1,5 (0,1)
41,5 (14,9)
0,82 (0,3)
55,1 (21,0)
53 (53,6)
14 (14,1)
12 (12,1)
6 (6,1)
6 (6,1)
4 (4,0)
4 (4,0)
14 (13,9)
21,2 (3,8)
71 (71,7)
29 (5)
11,2 (1,0)
1451 (237)
27,1 (3,1)
1026 (311)
19,3 (5,7)
68,6 (18,8)
80,5 (16,7)
1,5 (0,1)
43,3 (15,7)
0,82 (0,3)
55,1 (20,6)

obiettivo principale, riduzione media dell'area alla settimana 8
Controlli
Formula specifica
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-45,4
[38,4-52,0]
-60,9
[54,3-67,5]
Differenza*: 18,7, IC al 95% 5,7-31,8, p=0,017

*Aggiustata per area delle LDD al basale, stadio delle LDD, setting di cura e centro del reclutamento

endpoint secondari su tutto il campione
Formula specifica
(N=101)
Controlli
(N=99)
Effetto*
Riduzione dell'area 40% alla

settimana 8, % (IC al 95%)
69,9 (59,5, 79,9)
54,1 (42,7, 65,5)
1,98 (1,12, 3,48)
0,018
Guarigione completa, % (IC al 95%)
16,9 (8,2, 25,6)
9,7 (2,1, 17,3)
2,16 (0,88, 5,39)
0,097
Riduzione dell'area alla settimana 4,

media % (IC al 95%)
37,2 (28,7, 45,8)
29,3 (21,9, 36,7)
1,08 (0,52, 2,24)
0,149
Infezioni delle lesioni, % (IC al 95%)
22,6 (11,8, 33,2)
21,6 (12,0, 31,1)
1,08 (0,52, 2,24)
0,83
34 (30, 38)
37 (34, 41)
-3 (-10, 4)
0,28
Endpoint
Numero di medicazioni, media

(IC al 95%)
* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale
Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Oligo-Element Sore Trial (OEST): analisi secondaria su un sottogruppo di

partecipanti (n=157) con almeno una valutazione dopo il basale
Formula specifica
(N=78)
Controlli
(N=79)
Effetto*
62,9 (56,3, 69,4)
43,4 (35,9, 50,9)
17,1 (8,2, 26,0)
0,005
Riduzione dell'area 40% alla

settimana 8, % (95%CI)
73,1 (61,8, 82,5)
51,9 (40,4, 63,3)
3,65 (1,63, 8,21)
0,002
Guarigione completa, % (IC al 95%)
15,4 (8,2, 25,3)
7,6 (2,8, 15,8)
3,71 (1,05, 13,16)
0,042

media % (IC al 95%)
40,5 (32,7, 48,4)
25,9 (20,0, 31,7)
13,7 [4,8, 22,6]
0,003
Infezioni delle ferite, % (IC al 95%)
11,5 (5,4, 20,8)
17,7 (10,0, 27,9)
0,51 (0,16, 1,62)
0,25
31 (28, 34)
35 (31, 39)
-4 [0, 8]
0,059
Endpoint
Endpoint primario
media % (IC al 95%)
Endpoint secondari
Numero delle medicazioni,

media (IC al 95%)
* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale
Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Oligo-Element Sore Trial (OEST): punti di forza e limiti

Punti di forza
Disegno
Comorbilit dei pazienti inclusi
Limiti
Solo pazienti con malnutrizione e in grado di assumere supplementi
nutrizionali liquidi
Setting

conclusioni
In conclusione, la somministrazione di una supplemento
nutrizionale arricchito con arginina (3g), zinco (9mg) e
antiossidanti (selenio 64 mcg, vitamina C 250 mg),
somministrato due volte al giorno, migliora la guarigione
delle LDD in pazienti con malnutrizione che ricevono un
supporto nutrizionale nellambito di un trattamento delle
lesioni basato sulle linee guida.
Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere considerati
parte integrante della gestione delle LDD.
Evidenza di grado A
Indicazioni delle linee guida

Forza dellevidenza
Statement
2009
2014
Prossimo aggiornamento
Valutazione nutrizionale
B?
Adeguato intake calorico
A?
A?
A?
A?
--
A!!
30-35 kcal/kg/die
Adeguato intake proteico
1,2-1,5 g/kg/die
Intake di farmaco-nutrienti
Modulo 7
La gestione complessiva del paziente anziano

con lesione da decubito: elementi clinici essenziali
Angelo Bianchetti
Responsabile Dipartimento Medicina e Riabilitazione, Istituto Clinico S. Anna, Brescia
Scuola di Specializzazione in Geriatria, Universit di Brescia
Ulcere da decubito e fragilit
Geriatric syndrome: Pressure ulcers and frailty
Intrinsic factors
body structure and function:
Extrinsic risk /
environmental factors:
Activity
Participation
Instrinsic and extrinsic /

personal factors:
IFC: International classifications of functioning, disability, and health. World Helath Organization, 2001
Ulcere da decubito come "sindrome geriatrica"

Conviene riferirsi alle LDD in termini di sindrome geriatrica.
La compresenza di problematiche di mobilit, nutrizionali e cutanee
responsabile della comparsa di LDD e richiede interventi preventivi
multifattoriali e interdisciplinari
Cinque distinte sindromi geriatriche condividono fattori di rischio comuni:
incontinenza, cadute, delirium, disabilit e LDD.
stato suggerito che tali sindromi siano correlate alla fragilit nel suo
complesso
Il nursing deve essere orientato a identificare i fattori di rischio di fragilit nei
soggetti anziani con LDD e i fattori di rischio di LDD nei soggetti con fragilit
Campbell. Rehab Nurs 2009;34(6):242-7
Trattamento delle LDD negli anziani

Le LDD negli anziani non sono un fenomeno
isolato della cute, ma un fenomeno sistemico
che coinvolge linvecchiamento,
le comorbilit e la disabilit
Il trattamento efficace delle LDD

richiede un approccio complessivo
e multidisciplinare
Geriatri e clinici (internisti e MMG) devono

conoscere leziologia, la patogenesi
e il trattamento delle LDD
Jaul. Isr Med Assoc J 2013;15(9):512-5
Il soggetto anziano con piaga da decubito
LDD e fragilit: una relazione complessa e bidirezionale

Non esiste la gestione della piaga da decubito ma la gestione del paziente
con piaga da decubito
Ottimizzare le risorse, concentrando gli sforzi sui soggetti a rischio
La cura e la guarigione: obiettivi intermedi e finali
La qualit della vita
Educazione del paziente e del caregiver

Fragilità e Lesioni Da Decubito

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Fragilità e Lesioni Da Decubito

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Modulo 1

Fragilit e lesioni da decubito:

Le lesioni da decubito: un problema noto da tempo

I decubiti: un problema clinico che ha indotto secoli di attenzione

La condizione dellanziano fragile il paradigma

Un approccio rispettoso dell'anziano fragile si fonda

La fragilit del paziente anziano richiede

La cura del paziente anziano fragile richiede

Lassistenza allanziano fragile:

Resilienza (Treccani, vocabolario on line)

Resilinza s. f. [der. di resiliente].

1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione

2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, lattitudine di questi a riprendere,

Indice ADL o indice di Katz

Studies of Illness in the Aged

JAMA, Sept 21, 1963

La perdita delle BADL

Katz dimostr che il declino funzionale et-correlato segue una gerarchia

Lo stato funzionale come indicatore prognostico

Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita stata considerata

Con disabilit e demenza

Giorni dalla dimissione

Oltre la funzione: il concetto di fragilit

La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione

Fragilit: alcune definizioni

Essere in uno stato di debolezza

Un equilibrio precario facilmente

Essere in uno stato delicato

Un eccesso di richiesta in una

La fragilit stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico

Epidemiologia della fragilit

Il 6,7% degli anziani residenti in comunit

Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56

La comorbilit un fattore eziologico della fragilit e la frailty un predittore

Frailty come stato dinamico

At point 1: Risk Factors

At point 2: Risk Factors

At point 3: Risk Factors for blocked

Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissione

Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2

Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?

Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e lattenzione

Sapere ci di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo

Descrizione della condizione 1

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.

Descrizione della condizione 2

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.

Essere consapevoli che

WOCN, 2009; Wallis 2010

Fattori del soggetto

Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero

Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA allinterno di ogni struttura

I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?

Fattori del soggetto

LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting

Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43

Il rischio di sviluppare unulcera da pressione determinato dalla

Conclusioni degli autori

La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personale

La malnutrizione fortemente associata con il rischio di sviluppare lesioni

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.

Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizione