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Espondiloartritis anquilosante
M.C. Castro Villegasa,b y E. Collantes Estveza,b,c
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa. bInstituto Maimnides de Investigacin
Biomdica de Crdoba (IMIBIC). Crdoba. Espaa. cDepartamento de Medicina. Universidad de Crdoba. Crdoba. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las enfermedades que componen el grupo de las
espondiloartritis (EsA), es la ms frecuente y caracterstica del grupo.
Las EA se expresan clnicamente mediante la combinacin de cuatro sndromes: sndrome axial,
perifrico, entestico y extraesqueltico. La sacroilitis es la marca de la enfermedad, suele ser bilateral y simtrica. Los hallazgos radiolgicos son el pseudoensanchamiento, la esclerosis, la formacin de puentes seos y, en las fases ms evolucionadas, la fusin completa o anquilosis.
El objetivo del tratamiento es controlar la sintomatologa del paciente y mejorar la funcin fsica,
as como prevenir el dao estructural. Se basa en medidas no farmacolgicas, fundamentalmente
ejercicio y fisioterapia, junto con los grupos de autoayuda y asociaciones, y en tratamiento farmacolgico que incluye los AINE, corticoides, frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los anti-TNF-alfa. Estos ltimos han supuesto uno de los hitos ms importante en el
campo de las EsA, ya que son altamente efectivos en las diferentes manifestaciones de la enfermedad e, incluso, se sabe que son ms eficaces cuanto ms precozmente se usen, por lo que, aunque la indicacin se estableci en EA, actualmente se ha hecho extensivo su uso a cualquier forma
de EsA.
- Sacroilitis
- anti-TNF alfa
Keywords:
Abstract
- Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis
- Sacroiliitis
- Anti-TNF alpha
Ankylosing spondylitis (AS) is the prototype of the diseases that make up the group of
spondyloarthritis (ESA), is the most common and characteristic of the group.
EA is expressed clinically by combining four syndromes: axial syndrome, peripheral, and
extraskeletal entesitico. The sacroiliitis is the mark of the disease is usually bilateral and symmetrical.
Radiological findings are pseudoensanchamiento, sclerosis, bone bridge formation and, in more
advanced stages, the complete fusion or ankylosis.
The goal of treatment is to control the patients symptoms and improve physical function and to
prevent structural damage. It is based on non-pharmacological measures, primarily exercise and
physical therapy, along with self-help groups and associations, and drug therapy, including
nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, drugs disease modifying
antirheumatic drugs (DMARDs) and anti-TNF alpha. The latter have been one of the most important
milestones in the field that, because they are highly effective in the different manifestations of the
disease and even known to be more effective the more early used, therefore, but the indication was
established in AD, has now been extended to use any form of that.
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ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
Introduccin
La espondilitis anquilosante (AE) es el prototipo de las enfermedades inflamatorias que afectan a la columna vertebral
denominadas espondiloartritis (EsA). Es la ms frecuente y
caracterstica del grupo. Se define como una enfermedad sistmica inflamatoria crnica de etiologa desconocida que
afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroilacas y raquis) y las entesis. Menos frecuente, pero no
menos importante, es la afectacin de articulaciones perifricas y estructuras extraarticulares. El proceso inflamatorio
erosiona el fibrocartlago, el cartlago hialino y el hueso, provocando osificacin endocondral y anquilosis fibrosa que
conduce, en estadios avanzados de la enfermedad, a la anquilosis raqudea en algunos pacientes, pero que puede no suceder en las formas moderadas de la enfermedad. La lesin ms
caracterstica es la sacroilitis (SI) y se relaciona muy estrechamente con el HLA-B27.
Etiopatogenia
Dado que todas las enfermedades que componen el grupo de
las EsA comparten una fisiopatologa y etiopatogenia comn, asumimos para este apartado el expuesto anteriormente en la actualizacin dedicada a la EsA. Sin embargo, debemos remarcar el importante papel de los elementos que
participan en el escenario de la fisiopatologa.
Clnica
Formas de comienzo
Aspectos genticos
Que el HLA B27 es importante para el desarrollo de la enfermedad queda fuera de toda duda, aunque, estrictamente,
se pueda decir que no es suficiente, en virtud de la existencia
de EsA B27 negativas, ni siquiera necesaria, puesto que la
mayora de los individuos B27 positivos nunca llegan a desarrollar enfermedad. Sin embargo, ello no debe oscurecer la
importancia de este antgeno que ha demostrado ser el mayor factor de susceptibilidad gentica en la EA. Los trabajos
de Joel Taurog en ratas transgnicas para este antgeno, que
desarrollan espontneamente una enfermedad inflamatoria
crnica que se asemeja clnica e histopatolgicamente a la
EsA humana, proporcionan evidencia del papel central que
en la patogenia de las EsA tiene la molcula de HLA-B27
por ella misma1.
Historia natural
El curso de la EA es muy variado, sin patrones de progresin
predictivos. Evoluciona por brotes, ms o menos frecuentes,
hasta que se instaura el cuadro crnico caracterizado por la
sintomatologa muculoesqueltica y extraarticular.
Sndrome plvico o axial (afectacin de sacroilacas)
El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradindose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulando un cuadro pseudociatlgico, frecuentemente este dolor es
alternante, una veces a la derecha otras a la izquierda. El dolor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la
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Fig. 1. Imagen de radiologa convencional que muestra diferentes grados de sacroilitis. A. Grado 0 en sacroilaca derecha (esclerosis marginal bilateral, erosiones en los bordes articulares y puentes seos) y grado I/II en sacroilaca izquierda (esclerosis marginal). B. Grado IV, fusin completa.
Sndrome raqudeo
Muy unido al plvico, se identifica por dolores lumbares,
dorsolumbares, torcicos o cervicales que evolucionan por
brotes, caractersticamente nocturnos y matinales, que se
atenan despus de un tiempo variable de rigidez. El examen
clnico puede detectar la permanencia o constancia de este
envaramiento que, en los primeros estadios de la enfermedad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que
poco a poco se va transformando en limitacin permanente
de la movilidad raqudea en los tres planos, flexin y extensin, lateralizacin y rotacin. Posteriormente aparecer la
deformacin segmentaria del raquis.
Para medir la importancia y para controlar la evolucin
del proceso raqudeo hay una serie de parmetros que es preciso explorar, anotar y comparar en cada revisin del paciente, y que no deben faltar en su historia clnica: talla; distancia
occipucio-pared; medida de la expansin torcica (diferencia
del permetro torcico entre la inspiracin y espiracin mximas); ndice de Schber lumbar o dorsal (medida de la apertura de apfisis espinosas en flexin forzada) y distancia dedo-suelo, en flexin ventral forzada con las rodillas extendidas.
La comparacin de estas medidas en diferentes tiempos evolutivos en el mismo paciente es la forma ms fcil, exacta y
barata de seguimiento de los pacientes con EA (muy recomendable que lo controle siempre el mismo explorador).
Radiogrficamente, a nivel raqudeo es caracterstica la
aparicin de sindesmofitos que son osificaciones de las fibras
externas del anillo fibroso que forman puentes seos intervertebrales situados en el comienzo de la unin dorsolumbar,
aunque se puede extender a todo el raquis, ofreciendo el aspecto de columna en caa de bamb. Puede haber un raquis
rgido sin sindesmofitos por la existencia de anquilosis de las
articulaciones interapofisarias posteriores. En las exposiciones
laterales se pueden observar erosiones rodeadas de esclerosis
de los rebordes vertebrales anteriores; el signo de Romanus
que es una alteracin de los rebordes superior e inferior que
condicionan un perfil rectilneo de la vrtebra y un aspecto de
cuadratura (fig. 2). Otras alteraciones como las fracturas vertebrales son frecuentes y se puede esperar que aparezcan en, al
menos, un 25% de los pacientes con EA, a lo largo de su vida.
Sin embargo, la subluxacin atloaxoidea es poco frecuente,
pero grave. La osteoporosis es caracterstica de estos pacientes.
Sndrome articular perifrico
Es menos frecuente que la afectacin axial. Se caracteriza por
las artritis perifricas, sobre todo de miembros inferiores (rodilla, tobillo y metatarsofalngicas), generalmente asimtricas y en nmero inferior a tres articulaciones por brote (oligoartritis) es la forma de comienzo de la mayora de las EsA
juveniles y del 30% de las formas adultas. Estas artritis caractersticamente curan sin secuelas, excepto las metatarsofa
lngicas, donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de
interlneas articulares. En ocasiones, estas primeras manifestaciones son muy anteriores al desarrollo de la enfermedad
espondiltica propiamente definida, y se recogen entre los
antecedentes patolgicos del paciente. La artritis de la cadera (coxitis) es la ms frecuente y grave de las afectaciones
articulares perifricas en la EA, de tal forma que su sola afectacin es ndice de gravedad en la enfermedad2. Suele ser de
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Otras alteraciones. Fibrosis lobal apical bullosa (excepcional); sndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresiva); amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrgido,
en ocasiones difciles de reconocer, por lo que se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisin, aparezca sbitamente un dolor raqudeo localizado importante,
poco sensible al tratamiento habitual.
El dolor (lumbalgia inflamatoria) y la rigidez persisten
durante dcadas con raros periodos largos de remisin. En la
mayora de los pacientes, la enfermedad es moderada o limitada a sacroilacas o columna lumbar, en otros pacientes la
enfermedad es grave y persistente, dando lugar a una limitacin funcional importante asociada a anquilosis espinal completa y cifosis permanente. La afectacin axial suele ser ms
intensa en hombres, aunque en conjunto (axial y perifrica)
no hay diferencias de sexos.
Radiologa
En la EA evolucionada, los hallazgos radiolgicos que pueden identificarse son la suma de los anteriormente descritos.
Sacroilitis
La ms caracterstica es la afectacin de las articulaciones
sacroilacas o SI que suele ser bilateral y simtrica, sobre
todo en la EA (figs. 1B, 2 y 3).
As, los hallazgos radiolgicos son el pseudoensanchamiento, la esclerosis, la formacin de puentes seos y, en las
fases ms evolucionadas, la fusin completa o anquilosis.
Afectacin vertebral
Fig. 3. Radiografa anteroposterior de columna lumbar, de sacroilacas y de caderas de un paciente con una forma muy evolucionada de espondilitis anquilosante. Prtesis en cadera izquierda; coxitis en la derecha; sacroilitis grado IV
bilateral y columna en caa de bamb.
En la columna vertebral, es caracterstica la imagen radiolgica en caa de bamb y, cuando se osifica tambin el ligamento interespinoso, la imagen en ral de tren. El disco
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Artritis perifricas
En la afectacin perifrica, aunque menos frecuente en la EA
pura, es importante destacar la afectacin de las caderas, que
suele presentarse hasta en un 40% a lo largo del tiempo, y
que se manifiesta como una disminucin concntrica del espacio articular con migracin axial de la cabeza femoral y
osteofitos del acetbulo, el cual puede llegar a envolver la
cabeza alrededor del cuello femoral. Tambin pueden afectase los hombros, y es asimismo caracterstica la tarsitis, que se
ve con ms frecuencia en las formas de inicio juvenil.
Entesitis
La afectacin de las entesis se manifiesta radiolgicamente
como erosiones, esclerosis reactiva con posterior calcificacin y proliferacin sea, sobre todo en la regin posterosuperior del calcneo a nivel de la insercin aqulea, aunque
tambin en cresta ilaca, isquin, rama pubiana y trocnter.
Diagnstico
El diagnstico positivo de la EA se basa en la aplicacin de
los criterios de Nueva York modificados, ya expuestos con
anterioridad. Es difcil el diagnstico de EA antes de que
ocurran daos irreversibles, y pasan varios aos entre el inicio de los signos o sntomas y el diagnstico definitivo. Adems, la limitacin de la movilidad de la columna lumbar o de
la expansin torcica estn directamente relacionadas con la
duracin de la enfermedad y, generalmente, no estn presentes al principio de la enfermedad, por lo que estos criterios
no seran adecuados para establecer un diagnstico precoz;
sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus
fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento
adecuado.
Evolucin
En la EA reviste especial importancia la diversidad de expresiones clnicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes
grados de agresividad observados en pacientes diagnosticados del mismo proceso, para conocer si es posible identificar
factores pronsticos de la gravedad de estos pacientes Bernard
Amor et al., en un reciente trabajo, han encontrado que la
afectacin precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas
cifras de velocidad de sedimentacin, la pobre eficacia de los
AINE, la aparicin de dedo en salchicha, la limitacin precoz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la
edad de comienzo inferior a los 16 aos son elementos de
Tratamiento
La EA es una enfermedad crnica que no tiene tratamiento
curativo en la actualidad, pero existen diferentes frmacos y
estrategias teraputicas. El uso del tratamiento con frmacos
bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFalfa) hace ya casi una dcada, ha revolucionado el tratamiento de esta enfermedad y, aunque la base sigue siendo la educacin, la terapia fsica y los AINE, la incorporacin de estos
frmacos ha supuesto un avance fundamental, cambiando el
pronstico funcional de estos pacientes.
El objetivo del tratamiento de las EsA es doble: controlar
la sintomatologa del paciente y mejorar la funcin fsica, as
como prevenir el dao estructural3.
El tratamiento se basa en medidas no farmacolgicas,
fundamentalmente ejercicio y fisioterapia, junto con los grupos de autoayuda y asociaciones, y un tratamiento farmacolgico que incluye los AINE, corticoides, frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los
anti-TNF-alfa.
La mayora de los estudios sobre intervencin teraputica disponibles en la literatura se refieren a pacientes con EA,
pero actualmente se acepta que pueden aplicarse de forma
general para cualquiera de las entidades del grupo.
Recomendaciones teraputicas
Mediante una revisin sistemtica de la literatura para categorizar las pruebas de eficacia y seguridad, estimar la efectividad, efectividad/costo y finalmente la fuerza de recomendacin de cada uno de los mtodos teraputicos existentes, el
grupo Assessment of Spondyloarthritis International Society
(ASAS) public las recomendaciones ASAS/European League
Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de la EA,
con el propsito de proveer al clnico de una serie de recomendaciones teraputicas basadas en evidencias4. En la tabla 1
se presentan las recomendaciones. Se debe considerar la
edad del paciente, el tiempo de evolucin de la enfermedad,
la afeccin axial o perifrica, la presencia de manifestaciones
extraarticulares y el grado de actividad inflamatoria. El primer paso es establecer el diagnstico e individualizar la prescripcin de acuerdo con las caractersticas clnicas del paciente, deseos y expectativas, estado general y pronstico.
En la tabla 2 se presenta el nivel de eficacia y grado
de recomendacin de cada una de las medidas teraputicas.
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TABLA 1
TABLA 2
Medida teraputica
Nivel
de eficacia
Grado de
recomendacin
de acuerdo con
la eficacia
Grado de
recomendacin
segn los
expertos*
Fisioterapia
Ib
7,95 (0,37)
Ejercicio en casa
Ia
8,86 (0,27)
Educacin
NE
NE
8,18 (0,38)
Terapia cognitiva
NE
NE
4,77 (0,58)
AINE
Ib
9,14 (0,24)
AINE-COX2
Ib
7,82 (0,38)
Sulfasalazina
Ia
3,14 (0,46)
Metotrexate
Ib
4,29 (0,38)
Pamidronato
III
6,11 (0,72)
Talidomida
III
3,48 (0,39)
Metilprednisolona
intravenosa
IV
3,90 (0,45
Infliximab
Ib
9,48 (0,20)
Etanercept
Ib
7,24 (0,56)
Adalimumab
III
9,48 (0,20)
Reemplazo de cadera
IV
9,05 (0,28)
Ciruga de la columna
IV
7,23 (0,35)
Actividad de la enfermedad/inflamacin
Dolor
Funcin, discapacidad, desventajas
Terapia fsica
El ejercicio fsico es la medida no farmacolgica ms importante, y su principal objetivo es prevenir o retrasar la restriccin de la movilidad espinal y mejorar el dolor y la rigidez.
La mayora de las recomendaciones incluyen la educacin y
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE son la piedra angular de las intervenciones farmacolgicas para la EA, reduciendo rpidamente el dolor y la
rigidez en 48-72 horas. Adems de su efecto sintomtico, los
AINE tambin han demostrado reducir los reactantes de fase
aguda comparada con placebo. Un estudio sugiri que, administrados de forma continua, pueden retrasar la progresin
radiolgica de la columna, comparado con el tratamiento a
demanda. El principal problema que presentan es su toxicidad
cardiovascular y gastrointestinal. En este sentido, los AINE
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) tienen un mejor
perfil de seguridad. Los AINE y las dosis ms comnmente
utilizados son diclofenaco (100-200 mg/da), indometacina
(75-150 mg/da), naproxeno (500-1000 mg/da), ibuprofeno
(1.600-1.800 mg/da), meloxicam (7,5-15 mg/da) y fenilbutazona (200-400 mg/da) y, dentro de los inhibidores de la
COX2, celecoxib (200-400 mg/da) y etoricoxib (90 mg/da).
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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