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Cultura Documentos
Fecha de evaluacin:
Evaluador/es:
1.- Antecedentes personales:
Nombre:
______________________________________________________________________
______________.
RUT:__________________________________________________________________
_______________________.
Fecha
de
nacimiento:__________________________
Edad:_____________________________________.
Previsin:_____________________________________________________________
______________________.
Escolaridad:__________________________________________________________
______________________.
Domicilio:____________________________________________________________
_______________________.
Telfono:_____________________________________________________________
_______________________.
Fecha
de
ingreso:______________________________________________________________
____________.
Vive
con:__________________________________________________________________
__________________.
Diagnstico
Mdico:_______________________________________________________________
________.
2.- Antecedentes del cuidador:
Nombre:______________________________________________________________
______________________.
RUT:__________________________________________________________________
_______________________.
Edad:_________________________________________________________________
_______________________.
Escolaridad:__________________________________________________________
______________________.
Familiaridad:__________________________________________________________
_____________________.
Anamnesis Prxima:
Anamnesis Remota:
6-Evaluacin cognoscitiva
Orientacin T-E:
__________________________________________________________________________.
Memoria
Corto plazo:
_________________________________________________________________.
Mediano plazo:
______________________________________________________________.
Largo
plazo:_________________________________________________________________.
Comprende y sigue Ordenes:
Baja complejidad:
Mediana complejidad:
Alta complejidad:
Lenguaje
Comprende:
SI
NO
Expresa:
Praxias
SI
NO
Vestirse solo
Peinarse
Lavarse los dientes
comer
EXAMEN FSICO
OBSERVACION
Fuerza
funcionalidad
Cabeza
Cuello
MMSS
MMII
Lo hace
No lo hace
ROM activo
Funcionalidad patrn Lo hace
No lo hace
global del segmento
Cabeza
Cuello
MMSS
MMII
Observacin_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____
ROM pasivo
Extremida Articulaci
d
n
Hombro
EESS
Codo
Movimien
to
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rot.
Interna
Rot.
externa
Flexin
Extensin
Flexin
Extensin
Radializaci
rango
endfeel
Mueca
Cadera
EEII
Rodilla
Pie
n
Cubitalizaci
n
Pronacin
Supinacin
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rot.
Interna
Rot.
externa
Flexin
Extensin
Flexin
dorsal
Flexin
plantar
Eversin
Inversin
Tono
Palpable:____________________________________________________________________
__
Tono Postural:
Placing
Holding
EESS derecha:
EESS izquierda:
EEII derecha:
EEII izquierda:
Tono cervical:
EESS derecha: Conservado ___
Alterado ___
EESS izquierda: Conservado ___
Alterado ___
EEII derecha: Conservado ___ Alterado
___
EEII izquierda: Conservado ___
Alterado ___
Tono cervical: Conservado ___
Alterado ___
Hipertona
Espasticidad (Ashworth modificada)
Grado
Descripcin
0 __________
1 __________
1+ __________
2 __________
3 __________
4 __________
Tipo de
Espasticidad:____________________________________________________________
Rigidez(si
existe)_______________________________________________________________
Hipotona Escala de Campbell
O Normal __________
Coordinacin:
Conservado
culo manual
culo podal
Diadococinesia
Alterado
Sensibilidad:
SUPERFICIAL
PROFUNDA
CORTICAL
Reflejos:
Alcances
Conservado
Alterado
Anterior (superior)
Posterior (inferior)
Lateral (medio)
Componentes del movimiento RAB
Conservado
Alterado
Equilibrio
Enderezamiento
Apoyo proteccin
Marcha
Escalas de Funcionalidad
ndice de Katz
Independiente
Baarse: (en tina o ducha)
Transferirse:
Dependiente
Vestirse:
Continencia:
Alimentacin:
Ir al Bao
Observacin:
Dg. Kinsico:
Objetivo General:
Objetivos especficos