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exploracin fsica adecuada, incluido el tacto rectal. En algunas ocasiones ser necesario
realizar estudios de imagen para establecer un diagnstico definitivo.
Hemorroides
Son cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo
liso localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes hemorroidarios en las
posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Se piensa que las
hemorroides actan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre
completo del conducto anal en reposo. Debido a que las hemorroides son consideradas
normales en la anatoma anorrectal solo est indicado tratarlas si estas inducen
sntomas. El esfuerzo excesivo, la elevacin de la presin abdominal y las heces duras
incrementan la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido
hemorroidario. Puede presentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis y prolapso
hemorroidario sintomtico.
Las hemorroides externas se encuentran distales en relacin con la lnea dentada y estn
cubiertas con anodermo, el cual tiene inervacin abundante por lo que la trombosis de una
hemorroide externa puede generar un dolor considerable, razn por la cual, no se debe
realizar la extirpacin o ligarse una hemorroide externa sin un anestsico local adecuado.
Un apndice cutneo es piel fibrosa redundante en el borde anal secundario a una
hemorroide trombosada; sta frecuentemente se confunde con hemorroides sintomticas.
Las hemorroides y apndices pueden causar prurito y dificultad para la higiene si son
grandes.
Las Hemorroides internas se hallan cerca de la lnea dentada y estn recubiertas por
mucosa anorrectal insensible. Puede haber prolapso y hemorragia pero rara vez causan
dolor a menos que se trombosen y necrosen. El grado se establece con la extensin del
prolapso.
Tercer grado se prolapsan a travs del conducto anal y deben reducirse de forma
manual.
Cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen riesgo de
estrangularse.
sangrado. En estos pacientes debe evitarse una hemorroidectoma quirrgica por el riesgo
de hemorragia varicosa masiva de difcil control.
Tratamiento
Mdico
Las hemorroides de primer y segundo grado mejoran con la adicin de fibra en la
dieta, ablandadores de las heces, aumento del consumo de lquidos y supresin de
esfuerzos. El prurito se atena mejorando la higiene. Muchos medicamentos tpicos
son ineficaces en el tratamiento sintomtico.
Ligadura con banda de caucho
Cuando la hemorragia persiste en
hemorroides de primer, segundo y
tercer grado puede tratarse con
ligadura con bandas de caucho.
Escleroterapia
Es un tratamiento eficaz para las hemorroides de primer y segundo grado y algunas
de tercero. Consiste en la administracin de 1 a 3 ml de solucin esclerosante en la
Hemorroidectoma
submucosa
cerrada
Las hemorroidectomias de Parks o
Ferguson comprenden la reseccin
de tejido hemorroidario y cierre de las
heridas con material de sutura
absorbible. Se examina el conducto
anal y se inserta un espculo anal, se
identifican
los
cojinetes
hemorroidarios
y
la
mucosa
redundante concomitante y se
extirpan mediante una incisin
elptica que se inicia en un punto
apenas distal en relacin con el
margen anal y se extiende en sentido
Hemorroidectoma abierta
Hemorroidectoma de Milligan y Morgan. Es similar a la descrita pero se
dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrizacin por segunda intencin.
Hemorroidectoma de Whitehead
Escisin circunferencial del cojinete hemorroidario proximal respecto de la
lnea dentada. Despus de la extirpacin se desliza la mucosa rectal y se
sutura la lnea dentada. Esta tcnica es poco utilizada por la posibilidad de
presentar ectropin de la mucosa anal.
Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidectoma con
grapadora (PPH)
Complicaciones
Generalmente se requiere el uso de analgsicos fuertes como los
narcticos orales. Tambin son tiles los AINEs, relajantes musculares,
analgsicos tpicos y medidas de comodidad.
A diferencia de otros procedimientos en la hemorroidectoma es comn la
retencin urinaria llegando a un 10 a 50% de los pacientes.
Se puede presentar impaccin fecal, la cual se soluciona con el uso de
enemas y laxantes.
La fisura anal es muy comn. Los sntomas caractersticos incluyen dolor desgarrador con
la defecacin y hematoquecia. Los sujetos tambin pueden quejarse de una sensacin de
espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas despus de una defecacin. Al
examen fsico es posible ver la fisura en el anodermo al separar los glteos. Por lo general
los sujetos estn muy sensibles para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia. Una
fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con
tratamiento mdico. En las fisuras crnicas se forma una ulceracin y se levantan los
bordes por lo que pueden verse las fibras blancas del esfnter anal interno en la base de la
lcera. A menudo hay un apndice cutneo externo, una papila anal hipertrfica de forma
interna o ambas cosas. El hallazgo de una fisura anal lateral puede indicar una afeccin
subyacente como la enfermedad de Crohn, VIH, sfilis, tuberculosis o leucemia.
Tratamiento
Anatoma relevante
5. Vas de infeccin
Se debe realizar drenaje tan pronto como se establece el diagnstico. El retraso o ineficacia
del tratamiento pueden causar supuracin extensa que pone en peligro la vida con necrosis
masiva del tejido y septicemia. Slo est indicado administrar antibiticos cuando hay
celulitis subyacente extensa o el sujeto est inmunodeprimido, padece diabetes mellitus o
tiene cardiopata valvular. Los antibiticos aislados no son eficaces para el tratamiento de la
infeccin perianal o perirrectal.
Absceso perianal
Absceso interesfinteriano
Es un padecimiento raro pero letal. Casi todas estas infecciones son polimicrobianas y
sinrgicas. La infeccin inicia con un absceso criptoglandular mal drenado, drenado de
manera inadecuada o por una infeccin urogenital. Las personas inmunodeprimidas y
diabticas tienen un mayor riesgo.
signos perineales de infeccin grave sean mnimos y una intervencin quirrgica rpida
puede salvar la vida.
Tratamiento
Un sedal es un dren que se coloca a travs de una fstula para conservar el drenaje, inducir
fibrosis o ambas cosas. Los sedales de corte consisten en una sutura o una banda de
caucho que se instala a travs de la fistula y se aprieta de manera intermitente lo cual causa
fibrosis y un corte gradual del esfnter lo cual elimina as la fistula en tanto se conserva la
continuidad del esfnter. Un sedal no cortante es un dren de plstico blando que se coloca
en la fstula para conservar el drenaje. El trayecto de la fistula puede dejarse de forma
subsecuente abierto con menor riesgo de incontinencia porque la cicatrizacin impide la
retraccin del esfnter. El sedal puede dejarse para drenaje prolongado. Las fistulas ms
altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento. Tambin se emplea a
veces goma de fibrina para tratar fstulas persistentes con resultados variables.
Fstula rectovaginal
Es una conexin entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la lnea dentada. Se
pueden clasificar como bajas que se deben a lesiones obsttricas o traumatismo por un
cuerpo extrao; medias que se deben a una lesin obsttrica ms grave pero tambin son
consecutivas a reseccin quirrgica de una neoplasia en el recto medio, una lesin por
radiacin o la extensin de un absceso no drenado; y Altas que se deben a una lesin
quirrgica o radiacin. La diverticulitis complicada puede causar una fstula colovaginal. La
enfermedad de Crohn puede crear fstulas rectovaginales en todos los niveles y asimismo
fstulas colovaginales y enterovaginales.
Diagnstico
Las fstulas rectovaginales por enfermedad de Crohn, lesin por radiacin o afeccin
maligna casi nunca remiten de manera espontnea. En la enfermedad de Crohn el
tratamiento es el drenaje adecuado de la infeccin perianal y apoyo nutricional. Se puede
realizar un colgajo endorectal por deslizamiento si el recto no est afectado por la
enfermedad activa. Las fstulas por radiacin no son susceptibles de reparacin local con
un colgajo por deslizamiento debido al dao de los tejidos rectal y vaginal circundantes. Las
fstulas rectovaginales media y alta se reparan en ocasiones con xito a travs de un
acceso transabdominal en el que se interpone tejido sano entre el recto y la vagina
daados. Las fistulas por afeccin maligna deben tratarse con reseccin del tumor. En
todas las fstulas por radiacin se debe realizar una biopsia para descartar cncer.
Dermatitis perianal
Prurito anal
Es un problema comn con una multitud de causas. Las causas corregibles de manera
quirrgica comprenden las hemorroides prolapsadas, ectropin de la mucosa anal, fisura,
fstula y neoplasias. Las infecciones tambin producen prurito y pueden ser el resultado de
hongos, parsitos, bacterias o virus. El uso de antibiticos puede inducir prurito por
precipitacin de una infeccin mictica. Las causas dermatolgicas no infecciosas
incluyen seborrea, psoriasis y dermatitis por contacto. En algunas enfermedades
sistmicas como la ictericia y la diabetes el prurito anal puede ser una forma de
presentacin.
Aunque las causas son muchas, generalmente el prurito anal est relacionado con higiene
local, causas neurgenas o psicgenas. El tratamiento se enfoca en eliminar los
irritantes, mejorar la higiene perianal, modificar la dieta y no rascarse. En algunas ocasiones
se puede realizar biopsia o cultivo para descartar una causa infecciosa o dermatolgica. El
ungento de hidrocortisona al 0.5 o 1.0% puede dar un alivio sintomtico pero no se debe
utilizar por periodos prolongados por el riesgo de atrofia drmica. Las barreras cutneas
como la calmoseptina tambin pueden ofrecer alivio. Con cierta frecuencia se administran
antihistamnicos sistmicos o antidepresivos tricclicos con buena respuesta.
Lesiones no pruriginosas
En cuanto se establece el diagnostico se debe realizar corte y drenaje del absceso agudo.
Estos abscesos suelen ser muy superficiales. Si se considera que las heridas en la lnea
media cicatrizan mal algunos cirujanos recomiendan una incisin a un lado de la hendidura
intergltea. E mtodo ms simple pata tratar un seno pilonidal crnico es destechar el
trayecto, legrar la base y marsupializar la herida. Posteriormente se debe mantener la
herida limpia, sin pelo hasta que cicatrice por completo. Los trayectos de senos complejos o
recurrentes exigen una reseccin ms amplia y cierre mediante plastia en Z, colgajo por
deslizamiento o colgajo rotacional.
Hidradenitis supurativa
Es una infeccin de las glndulas sudorparas apocrinas cutneas. Las glndulas infectadas
se rompen y forman trayectos de senos subcutneos. La infeccin puede simular una
enfermedad por fstula anal compleja pero se detiene en el borde anal porque existen
glndulas apocrinas en el conducto anal. El tratamiento consiste en incisin y drenaje de
abscesos agudos y destechamiento de todas las fstulas con inflamacin crnica y
desbridamiento del tejido de granulacin. Casi nunca se requiere escisin radical e injerto
de piel.