PT.

EL-HAKIM
Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun
Jl.Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun, Jakarta Timur 13220
Telp. 021-47885201/02, 47881918, Fax. 021-4710918, E-mail
rs.rawamangun@gmail.com

Nama

:....................................................

Tanggal Lahir

:....................................................

No.RM

:....................................................

(Mohon diisi atau temple stiker bila ada)

FORMULIR ASESMEN GIZI

Tanggal
:
Diagnosis Medis :
ASESSMENT GIZI
Antropometri
BB :
kg
TB

IMT :
Biokimia

cm
kg/cm2

Klinik/fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
- Nafsu Makan
: Ya / Tidak
- Terjadi Penurunan BB
: Ya / Tidak
- Kebiasaan Makan (sebutkan)

- Apakah sudah pernah menjalankan diet (DM) : Ya / Tidak

Riwayat Personal
Alergi Makanan :
- Telur
: Ya / Tidak
- Susu Sapi dan Produk olahan : Ya / Tidak
- Kacang kedelai/tanah
: Ya / Tidak
- Ikan/udang/sea food
: Ya / Tidak
- Lain lain (sebutkan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Asupan :

Kebutuhan :

Rencana Terapi Diet :

..

P :

P :

...

L :

L :

KH :

KH :

Tanda Tangan,
Dietisien (Ahli Gizi )
( )

PT.EL-HAKIM
Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun
Jl.Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun, Jakarta Timur 13220

Telp. 021-47885201/02, 47881918, Fax. 021-4710918, E-mail rs.rawamangun@gmail.com

Nama

:....................................................

Tanggal Lahir

:....................................................

No.RM

:....................................................

(Mohon diisi atau temple stiker bila ada)

FORMULIR ASESMEN GIZI

Tanggal

Diagnosis Medis :
ASESSMENT GIZI ( Anak )
Antropometri
Umur
:

th

BB

kg

TB

cm

LLA

cm

LK
:
Biokimia

cm

bln

Klinik/fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
- Nafsu Makan
: Ya / Tidak
- Terjadi Penurunan BB
: Ya / Tidak
- Kebiasaan Makan (sebutkan)

Total Asupan
Kebutuhan:
E

P :
L :
KH :
Rencana Terapi Diet :
Riwayat Personal
Alergi Makanan :

Telur
: Ya / Tidak
Susu Sapi dan Produk olahan : Ya / Tidak
Kacang kedelai/tanah
: Ya / Tidak
Ikan/udang/sea food
: Ya / Tidak
Lain lain (sebutkan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanda Tangan,
Dietisien (Ahli Gizi )
( )