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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA
PEDITRICA

Conduta diettica na intolerncia


lactose
Karina Akemi Yamasaki
Nutricionista Especializanda
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Lactose

A lactose um dissacardeo produzido por uma molcula


de -d-galactose e outra de -d-glicose; sua biossntese
feita nas clulas epiteliais das glndulas mamrias.

Durante o processo de digesto, a lactose hidrolisada


no intestino delgado pela enzima lactase.

Essa enzima uma -galactosidase, que est presente na


membrana microvilositria do entercito e tem sua
atividade aumentada no jejuno proximal.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas e adolescentes nipo-brasileiros, 2008

LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose


intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther ,
2007.27, 93103

Quando a atividade da lactase da mucosa intestinal


deficiente, a lactose da dieta passa ao longo do intestino
delgado, alcana o clon, e metabolizada pela
microflora colnica com produo de hidrognio, dixido
de carbono e cidos orgnicos de cadeia curta.

A lactose que permanece na luz intestinal exerce presso


osmtica promovendo afluxo de gua e eletrlitos para
seu interior, os quais juntamente com os produtos da
digesto bacteriana, produziro sintomas como distenso
abdominal, clicas, vmitos e diarria. A gravidade dos
sintomas depender da quantidade de lactose tolerada
pelo indivduo
SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas e
adolescentes nipo-brasileiros, 2008

LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance
in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93103

A deficincia de lactase pode ocorrer de trs formas

1) Primria congnita: um distrbio raro,


presumivelmente transmitido por herana gentica
autossmica recessiva, caracterizada pela ausncia de
lactase ao nascimento.
A histologia da mucosa normal, assim como a atividade
das demais enzimas digestivas.
Quando presente, manifesta-se logo aps o nascimento
com diarria osmtica, que cessa com a retirada da
lactose da dieta.
SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas e adolescentes nipo-brasileiros, 2008.
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 395414

2)Deficincia secundria de lactase: resultante de


condies que alteram a mucosa intestinal. Freqente em
pacientes com diarria persistente ou crnica de diversas
etiologias (doena celaca, DII, desnutrio, etc).

Pode ser decorrente de sobrecrescimento bacteriano,


parasitoses, resseco do intestino delgado, ingesto
crnica de lcool, fibrose cstica, etc.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas e adolescentes nipobrasileiros, 2008.
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38
(2011) 395414

3)Hipolactasia primria do tipo adulto: considerada


caracterstica normal da espcie humana. Condio
caracterizada por um declnio da atividade da lactase, uma
alta atividade ao nascimento para uma baixa atividade
residual durante a vida adulta.

A persistncia ou no dessa elevada atividade sofre


influncia tnica.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas e


adolescentes nipo-brasileiros, 2008.
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office
Pract 38 (2011) 395414

Prevalncia da Intolerncia Lactose









95% a 100% das populaes da sia


80% a 100% das populaes nativas americanas
60% a 80% de judeus Ashkenazi e populaes
africanas
50% a 80% das populaes hispnicas
60% a 70% das populaes do sul do subcontinente
indiano
Apenas 6% a 22% da populao americana branca
sofre de deficincia primria tipo adulto de lactase
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract
38 (2011) 395414

A ingesto de lactose pelos indivduos com


deficincia de lactase pode ou no produzir
manifestaes clnicas, as quais variam de um
ligeiro desconforto abdominal at o surgimento do
quadro diarrico com flatulncia, clicas e vmitos.

Esses indivduos podem ser classificados em:


- intolerantes lactose: aqueles que aps a ingesto
da lactose apresentam sintomatologia gastrointestinal
como dor abdominal, flatulncia, diarria, nuseas.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas


e adolescentes nipo-brasileiros, 2008.

Maus absorvedores de lactose: aqueles que


apresentam, aps a ingesto da lactose, uma
diminuio na absoro da mesma, entretanto sem
manifestaes clnicas.

importante ressaltar que a m digesto e absoro


da lactose no resultam necessariamente em
intolerncia lactose

importante no confundir intolerncia lactose


com APLV. Essa afeta mais de 20% dos pacientes com
sintomas sugestivos de intolerncia lactose
MONTALTO, M, et al. Management and treatment of lactose malabsorption. World J
Gastroenterol. 2006 Jan 14;12(2):187-91.
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance
in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 27, 93103.

O aparecimento de sintomas de intolerncia lactose


depende de diversos fatores, tais como a dose
consumida, o grau de adaptao colnica (motilidade,
trnsito, pH, microbiota intestinal), a taxa de
esvaziamento gstrico, etc.

HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118,
Number 3, September 2006

Sintomas da Intolerncia Lactose




Os
sintomas
so
resultados
da
bacteriana da lactose no digerida no clon

fermentao

Os sintomas tpicos da intolerncia lactose incluem dor


abdominal,
distenso
abdominal,
flatulncia,
diarria, borborigmos e em algumas ocasies, nuseas e
vmitos

Em alguns casos, a motilidade gastrointestinal est diminuda


e os indivduos podem apresentar constipao, possivelmente
como conseqncia da produo de metano
Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus
Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med.
2010;152:792-796.
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose
intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther ,
2007 27, 93103

Diagnstico
Mtodos diretos:
- bipsia jejunal
 Mtodos indiretos:
- avaliao de sinais e sintomas clnicos aps a ingesto
de lactose
- testes de anlises fecais (determinao do pH fecal e
pesquisa de substncias redutoras nas fezes)
- testes de tolerncia lactose (sangneo, urinrios,
respiratrios e do hidrognio no ar expirado)


SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas e


adolescentes nipo-brasileiros, 2008
HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents.
PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

Os mtodos diagnsticos mais utilizados so os que se


baseiam nas medidas da glicemia e a excreo do
hidrognio no ar expirado aps sobrecarga com lactose.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas


e adolescentes nipo-brasileiros, 2008
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose
intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther
27, 93103
PRETTO, FM, et al.M absoro de lactose em crianas e adolescentes:
diagnstico atravs do teste do hidrognio expirado com o leite de vaca
como substratoJornal de Pediatria - Vol. 78, N3, 2002

Teste do hidrognio no ar expirado


Baseia-se em trs aspectos:
1) a microbiota do clon de humanos capaz de produzir
H pela fermentao dos CHO no absorvdos

2) a fermentao bacteriana a nica fonte de produo


de hidrognio no ser humano
3) a excreo pulmonar de hidrognio reflete sua
produo no clon
SHIMAMOTO, ATH. Tese: M absoro e intolerncia lactose em crianas
e adolescentes nipo-brasileiros, 2008

O aumento na quantidade de hidrognio no ar


expirado, aps a ingesto de lactose indica que esse
carboidrato no foi absorvido de forma adequada.

Critrio de positividade mais utilizado na literatura


peditrica de >20 ppm de H em relao ao nvel
basal.

Porm alguns autores utilizam o ponto de corte de


>10 ppm.
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose
intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther ,
2007.27, 93103
PRETTO, FM, et al.M absoro de lactose em crianas e adolescentes:
diagnstico atravs do teste do hidrognio expirado com o leite de vaca como
substratoJornal de Pediatria - Vol. 78, N3, 2002

Tratamento


O tratamento s deve ser iniciado na presena


de sintomas de intolerncia

Deve ser ressaltado que, devido variabilidade individual


da intolerncia lactose, de fundamental importncia
personalizar a orientao nutricional

O consumo de lactose deve ser reduzido a uma


quantidade que no proporcione o aparecimento de
sintomas
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin
Office Pract 38 (2011) 395414
SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerncia lactose. Nutrio clnica na
infncia e adolescncia. Manole, 2009.

Tratamento


No h qualquer evidncia cientfica sobre a dose


tolervel de lactose para crianas com m absoro de
lactose

A evidncia disponvel sugere que os adultos e


adolescentes com diagnstico de m absoro de
lactose podem ingerir cerca de 12g de lactose, quando
administrada em dose nica (equivalente em 1 xcara
de
leite),
sem
apresentar
sintomas
Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development
Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:792-796.

Tratamento

Se uma dieta de excluso total de lactose usada para o


tratamento da intolerncia lactose, a mesma deve
incluir um boa fonte de clcio e/ou suplementao de
clcio para atender diariamente os nveis de
ingesto recomendados

SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office
Pract 38 (2011) 395414
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance
in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93103

Tratamento


Entretanto, a total excluso de leite e derivados da


dieta pode no trazer benefcio

Estudos mostram que pode resultar em srias


conseqncias nutricionais

Produtos lcteos no devem ser totalmente


eliminados, pois fornecem nutrientes essenciais,
como clcio, vitaminas A e D, riboflavina, e fsforo
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office
Pract 38 (2011) 395414
Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development
Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:792-796.

Tratamento


Outras modificaes dietticas que colaboram com a


reduo dos sintomas incluem consumir alimentos com
baixo teor de lactose, tais como iogurte e produtos
lcteos tratados com Lactobacillus

O iogurte uma alternativa visto que a lactose


presente nele encontra-se em concentrao reduzida
pela metade. Alm disso deve-se levar em conta o
retardo no esvaziamento gstrico, ao tempo de trnsito
intestinal e capacidade de seus microorganismos em
digerir a lactose
SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin
Office Pract 38 (2011) 395414
SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerncia lactose. Nutrio clnica na
infncia e adolescncia. Manole, 2009

Tratamento


Alimentos lcteos na forma de queijo e leite


fermentado, so boas fontes de protena e clcio e
muitas vezes no levam a sintomas de intolerncia
lactose

Esses produtos (alm de coalhadas e iogurtes) podem


ser bem tolerados, devido ao seu contedo reduzido
de lactose e pela presena de significativa atividade de
beta-galactosidase
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in
clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93103
Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development
Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:792-796.
SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerncia lactose. Nutrio clnica na infncia e
adolescncia. Manole, 2009.

LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON,


JD. Review article: lactose intolerance in clinical
practice myths and realities. Aliment Pharmacol
Ther , 2007.27, 93103

Tratamento


A tolerncia lactose tambm pode ser melhorada


modificando a quantidade e a forma da lactose contida
nos alimentos

Assim, alguns tipos de leite e queijos so mais bem


tolerados que outros

Ex: leite integral gera menos sintomas e com menor


intensidade, quando comparado ao consumo do leite
desnatado. Uma das explicaes o retardo no
esvaziamento gstrico
SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerncia lactose. Nutrio clnica
na infncia e adolescncia. Manole, 2009.
TO, CRPA. Intolerncia lactose: uma breve reviso para o cuidado
nutricional. Arq. Cinc. Sade Unipar 6(3): 135-140,2002

Tratamento


Pequenas quantidades de lactose consumidas diversas


vezes ao longo do dia so melhor toleradas do que se
consumidas em uma nica refeio

Alimentos contendo lactose so melhor tolerados se


consumidos juntamente com outros alimentos; tal
fato pode ser atribudo ao retardo no esvaziamento
gstrico.
TO, CRPA. Intolerncia lactose: uma breve reviso para o cuidado
nutricional. Arq. Cinc. Sade Unipar 6(3): 135-140,2002.

Tratamento

Substitutos do leite de vaca base de arroz, soja


ou outras protenas esto disponveis no mercado e
geralmente so isentos de lactose, embora o teor dos
nutrientes da maioria desses alimentos no seja
equivalente ao do leite de vaca

SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office
Pract 38 (2011) 395414
HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents.
PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

Tratamento


Os probiticos so capazes de propiciar melhor


digesto da lactose e eliminar os sintomas de
intolerncia.

Os mecanismos pelos quais os probiticos exercem


seus efeitos no so claros, mas podem envolver a
modificao do pH do intestino, promovendo efeitos
positivos
sobre
as
funes
intestinais
e
na microbiota do clon.
T. He, K. Venema, M. G. Priebe, et al. The role of colonic metabolism in lactose
Intolerance. European Journal of Clinical Investigation Vol 38, 541-547.
LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: l
lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93103

Tratamento


A alterao do metabolismo microbiano pelos


probiticos ocorre por meio do aumento ou diminuio
da atividade enzimtica

Diversas evidncias tm demonstrado que o consumo de


quantidades adequadas de cepas apropriadas de bactrias
lcticas (incluindo Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus
thermophilus) capaz de aliviar os sintomas de
intolerncia lactose
S. M. I. Saad. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences . Probiticos e prebiticos: o estado da
arte. 2006, 42(1 ): 1-16
Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet Assoc
2001;101:22938.

Consideraes finais

Deve ser enfatizado que no existe tratamento para


aumentar a capacidade de produo da lactase, porm, os
sintomas de intolerncia lactose podem ser controlados
utilizando-se uma dieta com teor reduzido em lactose;
importante assinalar que a dieta deve suprir as
necessidades nutricionais do indivduo e garantir a
manuteno de um estado nutricional adequado.

SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerncia lactose. Nutrio clnica


na infncia e adolescncia. Manole, 2009.