Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
This paper reviews the main psychometric instruments used for assessment of symptoms associated
with pediatric bipolar disorder (PBD). A thorough review of the methodological issues associated
with the construction of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School - Age Children (KSADS), the Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Child Mania
Rating Scale (CMRS), analyzing the indicators and statistical procedures. Highlights YMRS
psychometric advantages in clinical contexts and CRMS in research, both around exploring the
diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents. We discuss the importance of developing
research and papers that address the development of tools to detect and symptoms associated
with psychiatric epidemiology, especially in the case of PBD, whose prevalence in the national
population is unknown.
Key words: Pediatric bipolar disorder, rating and diagnostic scales, tools psychometric
characteristics, methodological review.
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013; 51 (3): 211-220
Introduccin
a bipolaridad infantil (BPI) ha sido una clasificacin controversial, respecto a sus bases
neurobiolgicas, el lmite entre los subtipos, la
alta comorbilidad y la presentacin temprana,
implicando un alto debate en torno a su prevalencia, taxonoma y existencia como cuadro tal1-4.
Recibido: 31/05/2013
Aceptado: 27/08/2013
Los autores no presentan ningn tipo de conflicto de inters.
Psiclogo, Universidad de Chile, alumno programa de magster un Alumno Magster en Psicologa, Mencin Psicologa
Clnica Infanto Juvenil, Becario Conicyt para la Beca de Magster en Chile 2012.
1
Psiquiatra, Profesor asociado, departamento de Psiquiatra y salud mental, Sede Norte, Unidad de Psiquiatra infantil y
de la Adolescencia, Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile.
1
www.sonepsyn.cl
211
212
www.sonepsyn.cl
medicin de sntomas actuales y de larga data, junto con incorporar criterios de exclusin al puntuar
ciertos sntomas como ausentes o de poca severidad, generando saltos que permiten avanzar en la
entrevista y as abreviar el tiempo de aplicacin15.
Hasta esta versin, slo se haban incorporado
una serie de tems para evaluar la depresin mayor,
problemas de conducta y ansiedad15,16, sin reactivos
exhaustivos que pesquisen sntomas maniacos, debido a la controversia en torno a su manifestacin
pre-puberal y el alto traslape con TDAH15. Con
slo tres tems en la seccin de mana, en la adaptacin al espaol del KSADS-PL18 no se encontraron
ndices de fiabilidad en torno a la seccin de mana,
a diferencia de los indicadores kappa encontrados
para otros trastornos, probablemente por la poca
prevalencia de sta y de BPI en la muestra utilizada.
Para medir exhaustivamente sintomatologa maniaca en nios y adolescentes, Alexon y
cols.16 desarrollaron el KSADS- Mania Rating
Scale [MRS] (considerando la cuarta edicin del
KSADS-P), conformada por 15 tems, 12 de la
seccin de mana, 2 de la seccin de psicosis y
construyendo uno nuevo para detectar labilidad
emocional. Con una muestra de BPI Tipo I, II y no
especificada [NOS], se obtuvo un buen ndice de
confiabilidad interjueces a travs del procedimiento Spearman-Brown (rtt = 0,97). La consistencia
interna a partir de la correlacin tem-test fue
oscilante, no siendo totalmente alta en la mayora
de los tems (Irritabilidad y alucinaciones r = 0,55
a 0,68, mientras que ilusiones un r = -0,06 - 0,03).
A travs del mtodo Receiver Operating Characteristic (ROC) y Area Under Curve (AUC) se
establecieron los puntos de corte, separando los
grupos en funcin del puntaje con otra escala de
sintomatologa maniaca (CGI-BP-S), establecindose el puntaje 12 como positivo en el KSADSMRS, con una sensibilidad del 87% y especificidad
del 81%. Evaluando la sensibilidad a tratamiento
farmacolgico, logr discriminar con significacin
estadstica entre el grupo control (GC) y el grupo
experimental (GE). Las limitaciones se relacionan
con la dificultad de generalizacin de resultados
debido al tamao de la muestra total (n = 22) y su
origen (ambulatorio con alta prevalencia); adems
www.sonepsyn.cl
213
(inters sexual, contenidos -grandiosidad, ilusionese insight) que no correlacionaban con la estructura
unifactorial, por lo tanto, los anlisis consideran la
escala con 8 tems y con 11 (Tabla 1).
Se prob la escala en una comunidad de salud
mental, a raz del limitado setting de investigacin
del estudio de Graciuos y cols.31. Los diagnsticos
de los pacientes fueron realizados a travs del juicio
clnico de psiquiatras expertos, siguiendo criterios
del DSM-IV-TR. Los resultados de este trabajo se
observan en la Tabla 2.
Existe una versin en espaol de esta escala, la
cual se tradujo al cataln y se teste en esa poblacin europea por Serrano y cols.29, con el objetivo
de evaluar su capacidad para discriminar mana
en sujetos con TDAH. La muestra se compuso de
sujetos de 8 a 17 aos. Los resultados se observan
en la Tabla 3.
Algunas limitaciones de la P-YMRS tienen que
ver con los grupos muestrales. Tanto en la validacin inicial21 como en la validacin en poblacin
espaola29, no hubo GC con individuos sin psicopatologa y los grupos con TBPI fueron pequeos,
sobre todo en la investigacin espaola. Tambin,
circunscribir la validez discriminante de la prueba
solamente al TDAH, limita el uso del P-YMRS
slo cuando est esta duda diagnstica y no ante
la presencia exclusiva de otras co-morbilidades.
Sobre el estudio del P-YMRS espaol, se recodificaron 4 tems con intervalos de 2 unidades, sin
reconocer el peso especfico de su presencia en un
P-YMRS11 tems
de Cronbach = 0, 75
de Cronbach = 0, 72
Confiabilidad
a
Resultados observados tanto en el P-YMRS con 8 y 11 tems. bp 0,05. cp > 0,05. dUn sujeto con diagnstico BPI tipo I puntuar
ms alto en la escala con 8 tems un 86% de veces ms que si tuviera otro diagnstico del eje I
a
214
www.sonepsyn.cl
Tabla 2. Composicin de la muestra e indicadores psicomtricos del P-YMRS segn Gracious y cols.31
Composicin de la muestra
TBPa
22 BP I
27
Otros trastornos
39
29 BP II
4 ciclotmicos
9 BP-NOS
Caractersticas psicomtricas
Validez discriminante (ANOVA)
Tabla 3. Caractersticas psicomtricas del P-YMRS (versin de 11 tems) observadas en el estudio de Serrano y cols29
Confiabilidad
Validez
AUC (TDAH sin mana vs)
r = 0,95
Consistencia interna
2 = 0,83
De constructo
Discriminante
0,90a
0,88c
www.sonepsyn.cl
215
216
www.sonepsyn.cl
TDAH
TBPI
GC
Escala total
= 0,92
= 0,96
= 0,96
= 0,96
Confiabilidad 2
(test-retest a una semana)
r = 0,96
Validez de contenido
(ANOVA)a
Validez de constructob
Validez discriminante
YMRS
KSADS
-MRS
WASH
-U-KSADS
A CBCL
PA CBCL
TDAH
Conners
CDI
0,78
0,80
0,83
0,51
0,29
0,27
0,45
AUC
Sensibilidad
Especificidad
TBPI vs TDAH
0,91
82%
94%
TBPI vs GC
0,96
84%
98%
TDAH vs GC
0,77
6%
98%
BP - I > BP-II
BP - I > BP-NOS
ANOVA
Medido a travs de la frecuencia de determinadas respuestas a ciertos tems. bCorrelacin del CMRS-P con otras medidas de
psicopatologa. cUsando el punto de corte = 20 para la escala. dp 0,05. ep > 0,05.
a
Tabla 5. Puntos de corte e indicadores psicomtricos que arrojan resultados significativos de validez discriminante
Punto de corte 10
Punto de corte 12
Punto de corte 13
Grupo
AUC
Sensibilidad
Especificidad
TBPI vs TDAH
0,85
84%
83%
TBPI vs GC
0,96
92%
82%
TBP I vs TDAH
0,87
86%
82%
TBPI vs GC
0,98
86%
98%
0,78
77%
73%
0,79
77%
63%
TBP I vs TBP II
0,77
83%
86%
www.sonepsyn.cl
217
Conclusin
En este trabajo se revisaron las evidencias psicomtricas de tres instrumentos altamente usados
para la evaluacin del TBPI: El KSADS, K-YMRS
y CMRS. Destaca el uso de tcnicas estadsticas
sofisticadas y acordes al objetivo diagnstico con
el cual stas surgen, analizndose los resultados de
especificidad y sensibilidad, obtenida va mtodo
ROC. Contemplando la utilidad en la investigacin
218
www.sonepsyn.cl
Discusin
A partir de esta revisin es importante considerar la necesaria familiarizacin no slo con la
conceptualizacin terica del TBPI contemplada
por los estudios de validacin de instrumentos,
sino tambin con su marco metodolgico, identificando los procedimientos de seleccin de muestra,
para no generalizar los resultados en poblaciones y
contextos no pertinentes.
Finalmente, los estudios revisados se han desarrollado en poblacin anglosajona, con versiones
de los instrumentos en esa lengua. Es imperativo
el desarrollo de investigacin en Latinoamrica y
en Chile sobre el desarrollo de instrumentos para
la pesquisa temprana de este cuadro, cuya prevalencia no ha sido delimitada a diferencia de la
depresin, segn el ltimo estudio epidemiolgico
nacional33. Tambin, las investigaciones revisadas
se desarrollaron a partir de bancos de datos de gran
tamao, generalmente de centros de salud mental
especializados en trastornos del nimo. Este hecho
plantea la necesidad de que a nivel nacional se
generen polticas pblicas que apoyen a instituciones dedicadas a la investigacin en salud mental
no slo con recursos, sino tambin facilitando el
acceso a poblacin no clnica e incentivando a los
sujetos de grupos clnicos a participar, como s
sucede en pases desarrollados. Todo ello decanta
en tomar consciencia de que la investigacin en
torno a salud mental es un aporte importante
para generar evidencias que permitan el ahorro de
recursos y la prevencin, mejorando la calidad de
vida de los nios, nias, adolescentes y sus padres
de todo el pas.
Resumen
El siguiente artculo revisa los principales instrumentos psicomtricos utilizados para la evaluacin
de sintomatologa asociada al trastorno bipolar infantil (TBPI). Se efecta una revisin de
la metodologa asociada a la construccin del Kiddie Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School - Age Children (KSADS), la Escala de Mana de Young (Young Mania
Rating Scale [YMRS]) y del Child Mania Rating Scale (CMRS), analizando los indicadores y
procedimientos estadsticos. Destacan las ventajas psicomtricas del YMRS en el mbito clnico
y del CRMS en la investigacin en torno a explorar el diagnstico del trastorno bipolar en nios
y adolescentes. Se discute la importancia de desarrollar investigacin y trabajos que aborden el
desarrollo de instrumentos para detectar sintomatologa y epidemiologa asociada a trastornos
psiquitricos, sobre todo para el caso del TBPI, cuya prevalencia en la poblacin nacional es
desconocida.
Palabras clave: Trastorno bipolar infantil, escalas de evaluacin y diagnstico, caractersticas
psicomtricas, revisin metodolgica.
Referencias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
www.sonepsyn.cl
219
220
www.sonepsyn.cl
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Correspondencia:
Cristian Yez M.
Ignacio Carrera Pinto 1045, uoa.
Telfono. 29787806
E-mail: cristian.alejandro.ym@gmail.com