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PHYSIOPATHOLOGIE ET
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Marc Leone
Service danesthsie et de ranimation
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Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001; 345: 58895.
du
myocarde.
De
manire
globale,
une
atteinte
du
couplage
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La contraction des cellules myocardiques est diminue aprs la mise au contact du srum
danimaux septiques. Deux cytokines responsables de cet effet ont t isoles : le tumor
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confrence
de
consensus
franaise
recommande
de
rechercher
des
signes
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pendant les six premires heures de la prise en charge. Les catcholamines action
vasopressive sont introduites si : (1) la pression artrielle diastolique est infrieure 40
mmHg tout moment de la prise en charge ; (2) les objectifs de prcharge sont atteints
mais ltat de choc avec une pression artrielle moyenne infrieure 65 mm Hg
persiste. La noradrnaline est prfre la dopamine. Les catcholamines sont toujours
administres via un cathter veineux central, en dehors des minutes durant lesquelles le
patient est en train dtre quip.
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doxygne, soit une anmie aigu, soit une dsaturation artrielle ou encore une
diminution du dbit cardiaque. Ladaptation de la ventilation (SpO2 > 95 %), la
transfusion de concentrs globulaires rouges (but : hmoglobine > 8 g/dL) et la sdation
(score de Ramsay 2) corrigent les trois premiers lments. Si la valeur de la SvcO2
reste < 70 aprs ces corrections, la baisse du dbit cardiaque en est responsable soit
du fait dune hypovolmie persistante, soit dune insuffisance cardiaque. Par consquent,
une nouvelle valuation de la prcharge est ralise. Si une rserve de prcharge existe,
un complment de remplissage est ncessaire. Si le remplissage semble optimal,
ladministration de dobutamine ( partir de 5 g/kg/min) est envisage. La dobutamine
agit sur les rcepteurs bta 1. Cest un inotrope pur qui induit une vasodilatation. Son
introduction ne se conoit que chez des patients parfaitement pris en charge,
lutilisation de lchocardiographie ce stade est actuellement incontournable.
Lintroduction de dobutamine est ncessaire chez moins de 15 % des patients. La
dobutamine nest jamais employe en premire intention sans vasopresseur associ ni
monitorage hmodynamique chez les patients en choc septique.
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circulation digestive restent dbattus, mais une hypoperfusion est probable. Les
rsultats de ltude VASST, en cours de publication, montrent quaucun effet nest
observ sur la mortalit quand la vasopressine est systmatiquement adjointe la
noradrnaline. Toutefois, un effet existe quand elle est introduite pour de faibles doses
de noradrnaline. Un bolus de terlipressine (1 mg) ou la vasopressine 0,04 U/min peut
tre envisag raisonnablement chez un patient ayant un choc rfractaire la
noradrnaline dans les premires heures sous contrle dun dbit cardiaque lev (> 3,5
L/min).
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