PARTO

Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos

que permiten la expulsin del producto, la placenta
y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres
periodos:
Dilatacin (primer periodo).
Expulsin (segundo periodo).
Alumbramiento o tercer perodo.
Primer perodo del trabajo de parto: comienza con el inicio de las contracciones
uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y fase
activa.
Fase latente: es el perodo de tiempo donde hay contracciones irregulares y
cambios en el crvix que incluyen borramiento y dilatacin hasta 4 cm y que en
promedio dura aproximadamente 18 horas en pacientes nulparas y en pacientes
multparas 12 horas.
Fase activa: Hay contracciones regulares y dilatacin progresiva a partir de 4 cm.
En nulparas un promedio de duracin 8 a 18 horas y en multparas de 5 a 12
horas.
Segundo perodo del trabajo de parto (Expulsin): Comienza con dilatacin
completa y concluye con la expulsin del feto, tiene una duracin promedio de 1
mximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multparas sin analgesia
obsttrica y de 2 horas si tiene analgesia.
Tercer perodo del trabajo de parto (Alumbramiento): Perodo comprendido desde
el pinzamiento y corte del cordn umbilical del recin nacido hasta la expulsin de
la placenta y membranas; tiene una duracin promedio de 30 minutos.
El parto humano, tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo
humano, hasta el periodo de salida del beb del tero materno. Es considerado
por muchos el inicio de la vida de una persona. La edad de un individuo se define
por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto
con la aparicin de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad
y frecuencia, acompaadas de cambios fisiolgicos en el cuello uterino.

El proceso del parto humano natural se categoriza en tres fases: el borramiento y

dilatacin del cuello uterino, el descenso y nacimiento del beb y el alumbramiento
de la placenta. El parto puede verse asistido con medicamentos como ciertos
anestsicos o la oxitcica, utilizada ante complicaciones de retraso grave de
alumbramiento. Junto con la episiotoma(incisin quirrgica en la zona del
perineo), todo esto no debe hacerse nunca de manera rutinaria, ya que el parto
ms seguro es el que evoluciona espontneamente y en el que no se interviene
innecesariamente. En algunos embarazos catalogados como de riesgo elevado
para la madre o el feto, el nacimiento ocurre por cesrea: la extraccin del beb a
travs de una incisin quirrgica en el abdomen.
La tasa de mortalidad materna sin asistencia mdica (que incluye el embarazo,
parto y puerperio, siendo el parto el momento de mayor riesgo) es de alrededor de
1 en 150. Por su parte, la tasa de mortalidad neonatal sin asistencia mdica es
mucho mayor y a tasa de morbilidad para ambos, es decir, enfermedad y
secuelas, es evidentemente an ms elevada. Esto se constata observando las
estadsticas histricas previas a la introduccin de las tcnicas de asepsia y
antisepsia, as como el uso de lquidos intravenosos, transfusiones, antibiticos,
oxitcica, antihipertensivos, ciruga y muchos otros procedimientos mdicos.
Desafortunadamente estas elevadsimas tasas de mortalidad persisten en los
partos naturales sin ninguna asistencia mdica que siguen sucediendo en
numerosos pases debido a la falta de acceso a los recursos sanitarios o por
razones ideolgicas.
Ley Nacional 25.929 - Parto Humanizado
Todas las instituciones pblicas, privadas y de las obras sociales estn obligadas a
cumplir la Ley Nacional 25.929 conocida como Ley de Parto Humanizado- y
quienes no la respeten podrn ser sancionados. La legislacin indica que toda
mujer, en relacin con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto,
tiene los siguientes derechos:

A ser informada sobre las distintas intervenciones mdicas que pudieren tener
lugar durante esos procesos de manera que pueda optar libremente cuando
existieren diferentes alternativas.
A ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado que le garantice la
intimidad durante todo el proceso asistencial y tenga en consideracin sus pautas
culturales.
A ser considerada, en su situacin respecto del proceso de nacimiento, como
persona sana, de modo que se facilite su participacin como protagonista de su
propio parto.
Al parto natural, respetuoso de los tiempos biolgico y psicolgico, evitando
prcticas invasivas y suministro de medicacin que no estn justificados por el
estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer.
A ser informada sobre la evolucin de su parto, el estado de su hijo o hija y, en
general, a que se le haga partcipe de las diferentes actuaciones de los
profesionales.
A no ser sometida a ningn examen o intervencin cuyo propsito sea de
investigacin, salvo consentimiento manifestado por escrito bajo protocolo
aprobado por el Comit de Biotica.
A estar acompaada por una persona de su confianza y eleccin durante el
trabajo de parto, parto y postparto.
A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia en el establecimiento
sanitario, siempre que el recin nacido no requiera de cuidados especiales.
A ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios de la lactancia materna
y recibir apoyo para amamantar.

A recibir asesoramiento e informacin sobre los cuidados de s misma y del nio o

nia.
A ser informada especficamente sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol
y las drogas sobre el nio o nia y ella misma.
TIPOS DE PARTOS:
Existen diversas modalidades por las que puede nacer el beb al trmino del
embarazo, en algunos casos antes de las 40 semanas o 9 meses de gestacin:
Parto vaginal espontneo:
En el parto natural, el beb nace cruzando
por la vagina de la madre, con la asistencia
de poca o ninguna tecnologa y sin la ayuda
de frmacos. En la mayora de los centros
asistenciales el parto vaginal ocurre en una
posicin ginecolgica, con la gestante en
posicin decbito dorsal, es decir, acostada
sobre su espalda y sus pies sostenidos a la altura de los glteos con el objetivo de
favorecer la comodidad del personal mdico. Se conoce con el nombre de
posicin de litotoma, y ha sido usada durante aos como rutina en el nacimiento.
Sin embargo, es una posicin controvertida, pues el parto puede ocurrir
naturalmente en posicin vertical por ejemplo agachada en el cual la
gravedad ayuda a la salida natural del nio. En la litotoma existe ms probabilidad
de descensos lentos, expulsivos prolongados, sufrimiento fetal y desgarros
perineales maternos. Idealmente, el entorno de la madre en el momento del parto
debera ser de tranquilidad, sin prisas, intimidad y confianza: luz suave, pocas
personas y pertenecientes a su entorno ntimo, una posicin cmoda elegida por
ella, tal vez msica o flores o aromas si a ella le gustan. Tambin existe el parto en
agua caliente, en el propio hogar, en hospitales o en centros privados.
Parto vaginal instrumental:

Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales,

como el vacuum (ventosa) o el frceps (pinza obsttrica), que prensan la cabeza
del feto con la finalidad de asirlo y tirar de l fuera del canal de parto. Se indica
con poca frecuencia en ciertos partos difciles.

Parto abdominal
Cerca del 20 % de los partos en pases desarrollados como los Estados Unidos,
se realizan quirrgicamente mediante una operacin abdominal llamada cesrea.6
No todas las cesreas son por indicacin mdica en casos de partos de alto
riesgo, un porcentaje de ellos son electivos, cuando la madre elige por preferencia
que su beb no nazca vaginal.

INICIO DEL PARTO:

Se espera que el parto de una mujer ocurra entre las semanas 37 y 42 completas
desde la fecha de la ltima menstruacin. El inicio del trabajo de parto vara entre
una mujer y otra, siendo las signos ms frecuentes, la expulsin del tapn mucoso
cervical, la aparicin de leves espasmos uterinos a intervalos menores de uno
cada diez minutos, aumento de la presin plvica con frecuencia urinaria, la
ruptura de las membranas que envuelven al lquido amnitico con el
consecuente derramamiento del voluminoso lquido con indicios de secreciones
con sangre.
Aunque no existen evidencias cientficas que lo apoyen, es frecuente or que las
madres sienten una urgencia de limpiar el nido, poco antes del franco trabajo de
parto, o dar los ltimos toques al cuarto del beb, afirmando hasta levantarse de
madrugada con tales faenas.
Trabajo de parto falso
La aparicin de contracciones uterinas breves e irregulares tanto en intervalo
como en duracin sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o
falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los das finales del
embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparicin de ciertos
signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no
aumenten en intensidad y frecuencia. Las contracciones leves previas a las
verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de
contracciones de Braxton Hicks. Adems de ser contracciones leves, son
espordicas, no tienen un patrn definido y tienden a desaparecer con el

descansar, cambiar de posicin, baos tibios y la hidratacin. Es importante

realizar un correcto diagnstico del inicio de la fase activa del parto, ya que un
error en el mismo puede conducir a una serie de intervenciones en el parto que no
son necesarias.
Etapas del parto:
Se desconocen cules son las causas que precipitan el parto, pero se cree que
determinadas sustancias producidas por la placenta, la madre o el feto, y de
factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino
contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores
son probablemente la causa de la aparicin del trabajo del parto.
Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las
contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del cervix) y
la dilatacin del cuello uterino. La fase activa del parto suele iniciarse a partir de
los 4 cm de dilatacin del cuello uterino.
Prodrmico o preparto:
Es un periodo excluido del trabajo del parto el cual no tiene un inicio definido,
comienza con la aparicin progresiva de un conjunto de sntomas y signos que le
servirn a la madre para darse cuenta que se aproxima el momento del parto,
aunque no siempre en forma inmediata. Este periodo puede durar hasta dos
semanas y finaliza con la dilatacin del tero. No todas las embarazadas perciben
que estn pasando por la etapa del preparto, por tanto, comienzan directamente
con las contracciones rtmicas caractersticas del trabajo de parto. Durante este
periodo se produce un incremento progresivo de la frecuencia e intensidad de las
contracciones, se expulsa a veces el tapn mucoso y se incrementan las molestias
a nivel de la pelvis.
Dilatacin:

El primer perodo de parto tiene como finalidad dilatar el cuello uterino.8 Se

produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor
frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duracin de 30 s o
ms cada una y de una intensidad creciente. Las contracciones son cada vez ms
frecuentes y ms intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento
o adelgazamiento y la dilatacin del cuello del tero, lo que permite denominar a
este perodo como perodo de dilatacin. La duracin de este periodo es variable
segn si la mujer ha tenido trabajos de parto anteriores (en el caso de las
primerizas hasta 18 horas) y se divide en: fase latente, fase activa y fase de
desaceleracin. La etapa termina con la dilatacin completa (10 centmetros) y
borramiento del cuello uterino. Usualmente entre la dilatacin completa y la fase
de nacimiento se da un corto periodo de latencia en el que las contracciones
desaparecen por completo.
Nacimiento o expulsin:
Tambin llamada perodo expulsivo o perodo de pujar y termina con el nacimiento
del beb. Es el paso del recin nacido a travs del canal del parto, desde el tero
hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas
contracciones abdominales o pujos maternos. En el perodo expulsivo o segundo
perodo distinguimos dos fases: la fase temprana no expulsiva, en la que la
dilatacin es completa, y no existe deseo de pujar ya que la presentacin fetal no
ha descendido y la fase avanzada expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al
suelo de la pelvis, se produce deseo de pujo materno. Es deseable no forzar los
pujos hasta que la madre sienta esta sensacin, para no interferir con el normal
desarrollo del parto.
Alumbramiento:
Comienza en la expulsin de la placenta, el cordn umbilical y las membranas;
esto lleva entre 5 y 30 minutos. El descenso del cordn umbilical por la vulva
despus del parto es una indicacin del desprendimiento final de la placenta,
cuanto ms sale el cordn, ms avanza la placenta hacia fuera de la cavidad

uterina. Ese movimiento natural del cordn umbilical proporcional al descenso de

la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld.
El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero
el desprendimiento ocurre en el centro de la unin tero-placentaria, mecanismo
conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca
del 95 % de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra
inicialmente de los lados de la unin tero-placentaria, conocido como el
mecanismo de Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continan
durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir los vasos
terminales del miometrio que pierden su utilidad despus del parto, proceso que
se conoce en obstetricia como las ligaduras vivas de Pinard.
Para muchos autores en el alumbramiento termina el perodo del parto, pero otros
consideran un cuarto periodo que sera el de recuperacin inmediata y que finaliza
dos horas despus del alumbramiento. En este perodo denominado "puerperio
inmediato", la madre y el nio deben estar juntos para favorecer el inicio de la
lactancia, la seguridad del nio y su tranquilidad. En este sentido, se emplea el
concepto "alojamiento conjunto" para designar la permanencia del beb en el
mismo cuarto que su progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del
alumbramiento. Para favorecer ese "alojamiento conjunto" e instaurar una
lactancia exitosa es de vital importancia el descanso y la tranquilidad de la madre
y el recin nacido, por lo que se deberan reducir en nmero y duracin las visitas
por parte del entorno durante los primeros das.

MECANISMOS DEL PARTO:

Durante la mecnica del parto, los dimetros menores del feto pasan por los
dimetros mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en
algn punto durante su trayectoria fuera del tero, el neonato pasa por una serie
de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto.

Descenso: ocurre por accin de la gravedad una vez dilatado el cuello

uterino, as como de las poderosas contracciones uterinas y de los msculos
abdominales maternos. El descenso tiende a ser lentamente progresivo
basado en la estructura plvica materna.

Flexin: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentn fetal hace
contacto con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso
plvico.

Encajamiento: el dimetro de la cabeza del feto que va desde un hueso

parietal al opuesto, llamado dimetro biparietal, alcanza el estrecho superior de
la pelvis a nivel de las espinas isquiticas. Por lo general ocurre en la fase
tarda del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.

Rotacin interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al

continuar su descenso, hace una rotacin de 90 en el sentido contrario a las
agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuracin romboidal de los
msculos del piso plvico, entre el msculo elevador del ano y los
ileocoxgeos. As, la cara del beb est dirigida mirando hacia el recto materno.

Extensin: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal
manera que la frente se desplaza primero por el orificio vulvar. La cabeza est
por debajo de lasnfisis pbica y ha distendido al mximo el perineo.

Rotacin externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45 para

restaurar su posicin original antes de la rotacin interna y quedar en posicin
normal en relacin con los hombros. Se denomina por ella la restitucin,
haciendo el paso de los hombros ms factible.

Expulsin: el hombro pbico tiende a salir primero, seguido por el hombro

perineal. El resto del cuerpo sale por s solo con una leve impulsin materna.

Estos movimientos son todos debido a la relacin que existe entre la cabeza sea
y hombros del feto y el anillo seo de la pelvis materna.

FISIOLOGA DEL PARTO:

El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la
concentracin de ciertas prostaglandinas y del aumento en el nmero de
receptores para laoxitocina. Los amnios y el corion producen fosfolpidos que son
metabolizados en cido araquidnico, del cual se sintetizan los eicosanoides
prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano.
En total, los cambios bioqumicos que anteceden al trabajo de parto tienen como
finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el
embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactgeno placentario
humano y el xido ntrico. A su vez, el tero es activado o estimulado por otras
protenas asociadas a la contraccin muscular, como la oxitcica y otras
prostaglandinas estimuladoras.
CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO:

Los centros asistenciales equipados con salas de parto tienen diferentes

procedimientos y protocolos en la atencin del parto. Entre los ms frecuentes
usados para el monitoreo de la madre y su beb, estn: 8

Auscultacin: de la frecuencia cardaca fetal (FCF) usando un estetoscopio

o con ultrasonido. En algunos centros se acostumbra imprimir el control de los
latidos del feto, y en otros son apuntados en un partograma por el personal de
atencin al parto. Se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente,
durante 60 segundos como mnimo, cada 15 minutos en el periodo de
dilatacin y cada 5 minutos en el periodo de expulsivo. La auscultacin
intermitente deber interrumpirse y sustituirse por la monitorizacin continua
cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la evolucin del parto.

Dinmica uterina: el control de las contracciones uterinas puede ser

realizado de manera mecnica, usando un manmetro y ocasionalmente un
catter de presin intrauterino el cual brinda lecturas ms precisas de las
contracciones uterinas y de los latidos fetales.

Control de signos vitales: tales como el pulso, la Presin arterial y la

frecuencia respiratoria de la madre durante el trabajo de parto. Todos estos
valores son registrados en un partograma que dura mientras dure el trabajo de
parto.

El tacto vaginal es el mtodo ms aceptado para valorar el progreso del

parto. El nmero de tactos debe limitarse a los estrictamente necesarios. stos
suelen ser experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya
que invaden su privacidad e intimidad. Siempre que sea posible deben ser
realizados por la misma matrona, ya que se trata de una medida con un
componente de subjetividad.

La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y

manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces
irreversible o fatal para la madre y el recin nacido. 14 El estudio de la frecuencia

cardiaca fetal constituye el mtodo ms utilizado actualmente para conocer el

estado de oxigenacin del feto. El control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
durante el parto puede realizarse de manera intermitente mediante el estetoscopio
de Pinard o utilizando ultrasonidos (Doppler) en las mujeres de bajo riesgo y con
una evolucin normal del parto.

LESIONES DEL CANAL BLANDO DE PARTO:

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daos que
pueden ser ms o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden
influir en su aparicin: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posicin en el
expulsivo, el profesional que asiste el parto, la prctica o no de episiotoma, la
macrosoma fetal, el tiempo de duracin del expulsivo y la analgesia epidural.
Tambin son ms frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental,
particularmente si se usan frceps. La posicin en el expulsivo determina en gran
medida el posible trauma perineal:

En la posicin lateral se consiguen ms perins intactos (66,6 %).

Se practican ms episiotomas en la posicin semisentada o en decbito

supino que en cualquier otra posicin, sobre todo en mujeres nulparas.

En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos

episiotomas, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un
aumento de los desgarros perineales de segundo grado, as como de
laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros
de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces
mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las
verticales con apoyo (taburete o silla de partos).

Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53 %) y la tasa ms baja

de perins intactos (<42 %) se dan en la posicin de cuclillas para las

nulparas. Tambin en nulparas se produce la tasa ms alta de desgarros de

tercer grado (3,2 comparado con el 0,9 % del total).
Por tanto, las posiciones menos lesivas para el perin en el expulsivo son la
posicin lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en
las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la
mujer elegir la postura en la que se encuentre ms cmoda. La episiotoma Segn
la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomas tiene efectos perjudiciales y,
por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del
10 % de episiotomas sin que se produzcan lesiones en la madre o el beb sera
un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta prctica se encuentra el
hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus
inconvenientes1:

Mayor lesin perineal y sus secuelas.

No previene la debilidad de la musculatura del suelo plvico y sus secuelas.

No protege al feto de la asfixia intraparto.

Aumenta la prdida sangunea de la mujer.

Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores.

Aumenta el riesgo de lesin al esfnter anal.

Incrementa los problemas de cicatrizacin y el dolor en los primeros das

posparto.

En funcin de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la

episiotoma nicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes:
Riesgo de prdida del bienestar fetal.
Parto vaginal complicado.

 Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o

cuarto grado anteriores mal curados.

APOYO Y ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO:

Todas las mujeres deben contar con apoyo durante el trabajo de parto y el parto.
El apoyo proporcionado por la pareja, u otra persona elegida por la mujer,
complementa el que prestan los profesionales. Todas las mujeres tendran que
poder elegir la persona que les proporcionar apoyo social durante el parto; ya sea
la pareja, otro miembro de la familia o una amiga. Se debe respetar los deseos de
las mujeres y proporcionarles apoyo fsico y emocional. El apoyo continuo de la
mujer durante el parto ha demostrado tener beneficios, como son una menor
utilizacin de analgesia farmacolgica y del nmero de partos vaginales
instrumentales y cesreas; asimismo, las mujeres se sienten ms satisfechas con
su experiencia del parto. En los programas de educacin maternal se debe ofrecer
a las gestantes instrumentos y estrategias para afrontar el dolor y el estrs en el
trabajo de parto. El alivio del dolor durante el parto contribuye a aumentar el
bienestar fsico y emocional de la gestante y debe de ocupar un lugar prioritario en
los cuidados. Debe proporcionarse informacin a las mujeres en la gestacin y el
parto sobre los mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles. Algunas
de las tcnicas complementarias no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto
que se utilizan son:

Deambulacin y cambios de posicin durante la dilatacin y el expulsivo.

Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar

la sensacin dolorosa. La evidencia disponible sugiere que si la mujer est en
posicin vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad
de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrn de la FCF y se acorta el
tiempo de la primera fase del parto. Adems, la verticalidad y el movimiento
favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis.

Apoyo continuo de la gestante.

Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido objeto de una
revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las mujeres que contaron con
apoyo continuo durante sus partos tuvieron menor necesidad de analgsicos y
estuvieron ms satisfechas con la experiencia.

Uso del agua como analgsico.

La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer a la

relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la
perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin, y aumenta la sensacin de
control del dolor y la satisfaccin. Los resultados de la revisin Cochrane muestran
que la utilizacin del agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa
el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatacin sin efectos adversos
en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y el bienestar
neonatal

Inyecciones de agua estril.

Esta forma de analgesia consiste en la administracin de agua estril mediante

inyeccin intracutnea (0,1-0,5 ml) se forman unas ppulas de agua que estimulan
los receptores de presin. La transmisin de estos estmulos hacia el cerebro
interrumpe la transmisin de los estmulos dolorosos a travs de los nervios
espinales. Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la
columna vertebral dentro del rea comprendida por el rombo de Michaelis. Existen
varios estudios con buena calidad metodolgica en los que se demuestra su
efectividad analgsica

TENS, acupuntura, tcnicas de relajacin y masajes.

Son otras tcnicas no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto sobre las que
no existe evidencia cientfica demostrada, aunque algunos ensayos clnicos
recomiendan su utilizacin.
Papel de la pareja en el parto:

Cada vez es ms evidente que la participacin de la pareja de la mujer durante el

nacimiento conduce a mejores partos y tambin afectan de manera positiva los
resultados postparto. Las investigaciones tambin muestran que las mujeres que
tuvieron apoyo continuo durante el parto, como un miembro de la familia de la
paciente, tienen resultados significativos en trminos de reduccin en la tasa de
cesrea,

partos

instrumentalizados

(como

el

uso

de

frceps),

menos anestesia, episiotoma, uso de oxitcica y mayor tiempo de apego,16 as

como una reduccin de la duracin del trabajo de parto y el beb nace con una
mayor puntuacin Apgar. La pareja puede proporcionar apoyo fsico y emocional:
ayudando a la mujer a que comprenda cmo progresa el parto, apoyarla en las
contracciones, las respiraciones adecuadas, etc.
Un estudio espaol demostr cierto alejamiento de los hombres con respecto al
proceso de embarazo, parto y posparto y que la vivencia del padre en el proceso
de nacimiento es corporalmente mediado, que los desplaza a un segundo plano e
imposibilita participar en ciertas actividades y vivencias. 18 Por lo general, el padre
no muestra tanto una actitud proactiva, sino que ms bien quedan a la espera,
finalmente frustrada en muchos casos, de que los servicios sanitarios les asignen
un espacio y un papel que desempear.
Anestesia epidural:
Consiste en la administracin de diferentes frmacos analgsicos a travs de
un catter colocado en el espacio epidural de la mdula espinal.

COMPLICACIONES DEL PARTO:

Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos
del parto y requieren de una intervencin rpida y eficaz para evitar el dao en la
madre y en su beb.
La no progresin del parto puede deberse a contracciones uterinas muy dbiles o
irregulares que no producen la dilatacin cervical y se trata generalmente
con oxitocinasinttica intravenosa o con prostaglandina en gel tpico cervical.
Tambin puede deberse a una desproporcin feto plvica debido a macrosoma
fetal o a estrechez del canal plvico.
El sufrimiento fetal es la aparicin de signos que indican el deterioro biofisico del
feto. El trmino de sufrimiento fetal est ltimamente cayendo en desuso en la
bibliografa clnica, y se estn usando los de sospecha de prdida de bienestar
fetal o prdida definitiva de bienestar fetal. Los signos a los que hacamos
antes referencia son bsicamente la alteracin del patrn normal del ritmo
cardaco fetal. Para ello se monitoriza a la madre con una tococardiografa fetal la
cual establece cierta relacin de dos variables que son, la frecuencia cardaca
fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. A su vez otro signo
que hace pensar en la prdida de bienestar fetal, es la aparicin de lquido
amnitico de color verde o teido de meconio (heces fetales),7 el cual es
expulsado cuando el feto circunstancialmente o de forma crnica tiene un dficit
en el aporte de oxgeno.
Tanto la no progresin del parto como el sufrimiento fetal se tratan acortando el
periodo de dilatacin, ya sea mediante frceps, vacuum extractor o practicando
una cesrea de emergencia.
La fiebre puerperal ha sido en el pasado una causa importante de muerte materna,
debido a la deficiente asepsia durante el parto, as como a la mayor
susceptibilidad a las infecciones por la madre si tiene anemia o desnutricin.

Para que el parto transcurra en la forma ms fisiolgica posible tanto la parturienta

como su pareja deben de estar suficientemente preparados para la "prueba" a la
que se enfrentan.

ASPECTOS SOCIALES DEL PARTO:

Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos
del parto y requieren de una intervencin rpida y eficaz para evitar el dao en la
madre y en su beb.
La no progresin del parto puede deberse a contracciones uterinas muy dbiles o
irregulares que no producen la dilatacin cervical y se trata generalmente
con oxitocinasinttica intravenosa o con prostaglandina en gel tpico cervical.
Tambin puede deberse a una desproporcin feto plvica debido a macrosoma
fetal o a estrechez del canal plvico.
El sufrimiento fetal es la aparicin de signos que indican el deterioro biofisico del
feto. El trmino de sufrimiento fetal est ltimamente cayendo en desuso en la
bibliografa clnica, y se estn usando los de sospecha de prdida de bienestar
fetal o prdida definitiva de bienestar fetal. Los signos a los que hacamos
antes referencia son bsicamente la alteracin del patrn normal del ritmo
cardaco fetal. Para ello se monitoriza a la madre con una tococardiografa fetal la
cual establece cierta relacin de dos variables que son, la frecuencia cardaca
fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. A su vez otro signo
que hace pensar en la prdida de bienestar fetal, es la aparicin de lquido
amnitico de color verde o teido de meconio (heces fetales),7 el cual es
expulsado cuando el feto circunstancialmente o de forma crnica tiene un dficit
en el aporte de oxgeno.

Tanto la no progresin del parto como el sufrimiento fetal se tratan acortando el

periodo de dilatacin, ya sea mediante frceps, vacuum extractor o practicando
una cesrea de emergencia.
La fiebre puerperal ha sido en el pasado una causa importante de muerte materna,
debido a la deficiente asepsia durante el parto, as como a la mayor
susceptibilidad a las infecciones por la madre si tiene anemia o desnutricin.
Para que el parto transcurra en la forma ms fisiolgica posible tanto la parturienta
como su pareja deben de estar suficientemente preparados para la "prueba" a la
que se enfrentan.

ORGASMOS DURANTE EL PARTO:

Aunque la discusin de ste fenmeno se encontraba ausente en la literatura
mdica y cientfica, algunos grupos feministas se han interesado en recopilar
informacin sobre mujeres que experimentan orgasmos durante el parto. Existen
eventos similares durante un orgasmo y el dar a luz, ambos implican
contracciones

involuntarias

libera endorfinas,

los

de

cuales

muchos
ayudan

msculos
a

mediar

comunes.
el

dolor,

El

orgasmo

as

como

la hormona oxitcica, el cual juega un papel importante en el parto y en el apego

materno-infantil. Algunos autores indican que el orgasmo durante o poco antes del
parto puede ser interpretado como un evento doloroso por razn de la expectativa
de las contracciones durante la dinmica uterina. En la literatura mdica y
cientfica, las nicas asociaciones entre el orgasmo y el dar a luz se fundamentan
en la manera en la que las nuevas madres experimentan sus orgasmos despus
del parto en comparacin con sus experiencias antes de su primer parto.Esta
relacin pre- y post-parto de la experiencia del orgasmo puede poner en relieve
alguna etiologa de la dispareunia y orgasmos inhibidos despus del embarazo.

PUERPERIO:
Se entiende por puerperio al periodo de tiempo que sigue al momento del parto
durante el cual los cambios fisiolgicos del embarazo, trabajo de parto y parto se
resuelven y la mujer retorna al estado pregravidico y en la glndula mamaria se
producen una serie de cambios fisiolgicos que permiten la lactancia. Usualmente
este periodo de tiempo es de 6 semanas.
Cronolgicamente se divide en:
Puerperio inmediato: primeras 24 horas posparto.
Puerperio mediato: desde el segundo hasta el dcimo da posparto.
Puerperio tardo: desde el da 11 hasta el da 42 posparto (4).
El puerperio es un periodo con gran numero de particularidades, donde pueden
quedar enmascaradas serias complicaciones por hechos fisiolgicos, por lo cual
se debe distinguir bien entre los lmites del puerperio normal y los signos o
sntomas que deben alertar.
En el presente capitulo se centra la atencin en el puerperio normal, la lactancia
materna y las principales complicaciones del puerperio diferentes a la hemorragia
posparto, la infeccin y la depresin posparto, que se trataran en otros captulos.
Cambios fisiolgicos
rganos reproductivos
tero
Involucin: tras la expulsin de la placenta, el tero, con un peso de 1.000 g en
este momento, se contrae rpidamente como mecanismo hemosttico para
comprimir los vasos miometriales, y se sita a la altura del ombligo.
Posteriormente desciende a razn de 0,5-1 cm/da, de tal forma que en la segunda
semana posparto el tero, con un peso de 500 g, ya no se palpa al examen
abdominal, porque ha involucionado hasta la cavidad plvica, y hacia las 4
semanas, con un peso de 100 g, el tero retorna a su tamao previo al embarazo.

Por ecografa se ha documentado que en mujeres cuyo parto fue por cesrea o no
lactaron, el tamao uterino es ligeramente mayor.
Entuertos: durante los 2-3 primeros das la involucin del tamao uterino se
acompaa de contracciones dolorosas denominadas entuertos, ms frecuentes
en multparas y durante la lactancia materna, por el estmulo oxitcico que provoca
la succin del recin nacido.
Ocasionalmente
progresivamente

el

dolor es

va

tan

disminuyendo

fuerte
en

que

amerita

intensidad

analgsicos,
hasta

pero

desaparecer

completamente hacia el tercer da posparto.

Endometrio: hacia los das 2-3 posparto la decidua se diferencia en dos capas,
una superficial, que se necrosa y desprende como parte de los loquios, y otra
profunda, a partir de la cual se produce la regeneracin del nuevo endometrio,
excepto en el sitio de implantacin placentaria, cuya regeneracin se completa
hacia la tercera semana.
Loquios: inicialmente se produce una gran cantidad de secrecin constituida de
sangre, decidua y restos epiteliales (loquios rojos) que progresivamente va
disminuyendo, en pocos das cambia a color caf claro por su mayor contenido de
agua (loquios serosos), durante la segunda semana cambian a un aspecto ms
espeso de tipo exudativo, con predominio de leucocitos y clulas deciduales
degeneradas, con una apariencia blanco- amarillenta y en mucha menor cantidad
(loquios blancos). El volumen total de loquios se calcula entre 200 a 500 mL; su
duracin es variable, entre 17 a 51 das (promedio de 37 das) y parece no estar
influenciada por la lactancia materna.
En algunos casos, principalmente en las multparas, la fase de loquios rojos es
ms prolongada. En algunas mujeres el sangrado reaparece entre los das 7 y 14
del posparto, relacionado con el desprendimiento de la costra del lecho
placentario.
Crvix y vagina
Despus del parto vaginal el crvix, aunque puede permanecer 2-3 cm dilatado,
recupera su consistencia a los dos o tres das siguientes al parto. El orificio

cervical externo queda ms ancho y con unas depresiones laterales que le dan la
caracterstica de cuello de multpara.
La

vagina

permanece

edematosa,

hipervascularizada

friable

durante

aproximadamente tres semanas despus del parto, su tpica apariencia rugosa

reaparece luego de tres semanas y la involucin se completa hacia las seis
semanas posparto; restos del himen cicatrizan formando pequeas excreciones
fibrosas, denominadas carnculas mirtiformes. La episiotoma cicatriza en una
semana.
Ovarios
La reaparicin de la ovulacin, y posteriormente de la menstruacin, es muy
variable y depende en gran medida de la lactancia. Las madres que no lactan
experimentan la ovulacin en un promedio de 45 das y la menstruacin 7 a 9
semanas despus del parto. La amenorrea de la lactancia es a menudo usada
como un predictor de la fertilidad, se estima que durante los primeros 6 meses
despus del parto las mujeres con lactancia exclusiva (ms o menos 8 veces a
da) y que permanecen en amenorrea, tienen un riesgo de embarazo menor al 2%.
El control de la fertilidad generado por la lactancia no se ha entendido muy bien,
aunque se cree que es por una disfuncin a nivel hipotalmico de la produccin de
los pulsos de GnRH mediada por los niveles de prolactina.
Cambios sistmicos
Una marcada leucocitosis ocurre durante y despus del parto. El recuento de
leucocitos

algunas

veces

alcanza

hasta

30.000/uL,

con

incremento

predominantemente de neutrfilos y una relativa linfgena y eosinopenia; sus

valores pregestacionales retornan hacia el da 6 del puerperio. La concentracin
de hemoglobina y hematocrito aumenta levemente los primeros das del parto,
luego disminuye hacia los das 4 5, y hacia el da 9 alcanza los valores del final
del embarazo. En la primera semana posparto el volumen sanguneo retorna a su
nivel pregestacional, mientras que el gasto cardiaco permanece elevado durante
las primeras 48 horas, luego disminuye lentamente, y hacia las dos semanas
regresa a su estado pregestacional.

El embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad que persiste por un periodo

variable de tiempo durante el puerperio en el cual se suman otros factores que
favorecen este estado. Inmediatamente despus del desprendimiento de la
placenta disminuye el recuento de plaquetas pero hay una elevacin secundaria
en los siguientes das, con la caracterstica de que las nuevas plaquetas tienen
una adhesividad aumentada.
La concentracin de fibringeno decrece durante el trabajo de parto y llega a su
valor ms bajo en el primer da posparto. De ah en adelante aumenta la
concentracin de fibringeno hasta los valores previos al parto, hacia los das 3
4 del puerperio. Esta elevacin secundaria en la actividad del fibringeno se
mantiene hasta la semana 2 del puerperio, despus de la cual retorna lentamente
a los valores pregestacionales aproximadamente en la semana 3 del puerperio.
La vejiga tiene acrecentada su capacidad y disminuida la sensibilidad al volumen,
lo que ocasiona retencin urinaria transitoria, principalmente en las pacientes con
infusin aumentada de lquidos y oxitcina durante el parto. La funcin renal
disminuye a los niveles pregestacionales a las 6 semanas, mientras que cambios
anatmicos tales como dilatacin ureteral y pielocalicial pueden persistir durante
muchos meses.
La glndula tiroides retorna a su tamao normal en un periodo de 12 semanas y
los niveles elevados de tiroglobulina, tiroxina y triyodotironina regresan a sus
niveles pregestacionales a las 4-6 semanas.
La curva de insulina regresa a los niveles pregestacionales dos das despus del
parto y la curva de glucosa vuelve a la normalidad 8 a 10 semanas despus del
parto.
Prdida de peso. Adems de la prdida de aproximadamente 5 a 6 kg por la
evacuacin uterina, otros 2 a 3 kg se pierden a travs de la diuresis, aumentada
en las primeras semanas del puerperio. La mayora de las mujeres retornan muy
cerca de su peso habitual 6 meses despus del parto, quedando con un promedio
de 1,5 kg de exceso. Los factores que influyen en la prdida de peso son:
ganancia menor a 20 kg de peso durante el embarazo, primiparidad, regreso

temprano al trabajo y fumar. La lactancia materna, la edad y el estado civil no

afectan la prdida de peso.
Cambios generales.
A. Sistema msculo esqueltico.
Como vimos en temas anteriores, los msculos abdominales sufren un
estiramiento y pierden gran parte de su tono durante el embarazo. En el postparto
inmediato tienen un aspecto flcido, que normalmente responde bien al ejercicio
fsico y a la involucin. Se llama diastasis de los rectos abdominales a la
separacin de los msculos de este nombre, esto puede ocurrir durante el
embarazo especialmente en mujeres con pobre tono muscular en esta zona. El
tono muscular se recobra paulatinamente y de forma mayor en primparas que en
mujeres que ya tienen varios hijos.
B. Sistema tegumentario.
Las estras de color rojo que se produjeron durante el embarazo, principalmente
en abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y rotura de las fibras
elsticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante

el puerperio un

aspecto nacarado. A menudo estas marcas no desaparecen por completo. Con

respecto al exceso de pigmentacin de algunas zonas del cuerpo, van recobrando
su color previo al embarazo de forma gradual.
La eliminacin del exceso de lquidos y los productos de deshecho por la piel con
frecuencia da lugar a una sudoracin profusa, acentuada por la noche, llamada
diaforesis postparto. Esta carece de importancia clnica.
C. Sistema urinario.
En el postparto inmediato la mucosa vesical presenta un grado variable de edema
e hiperemia como consecuencia del traumatismo del parto. El tono de la vejiga
est disminuido, especialmente tras un parto prolongado. Por tanto puede existir
una menor sensibilidad ante una mayor presin, mayor capacidad vesical y
sobredistensin de la vejiga. Tambin disminuye el deseo de miccionar, de manera
que todo lo anterior da lugar a incontinencia por rebosamiento y vaciamiento
incompleto de la vejiga. La vecindad del tero y la vejiga hace que esta ltima sea

objeto de una valoracin muy especial como veremos ms adelante. Normalmente

el tono vesical se recupera pasadas las primeras 24-48 horas del parto.
Los urteres y pelvis renal estn dilatados e hipotnicos, normalizndose en el
plazo de 3 a 6 semanas.
De manera fisiolgica se produce un aumento de la diuresis en los primeros das
del puerperio, necesaria para eliminar los 2 o 3 litros de lquidos tisulares retenidos
durante el embarazo. As se mantiene un elevado filtrado glomerular durante la
primera semana, despus la funcin renal vuelve a la normalidad rpidamente,
disminuyendo el filtrado glomerular y el flujo renal.
D. Cambios en el peso, balance hdrico y electrlitos.
La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 Kg
durante el puerperio. La prdida de peso en el perodo puerperal se debe
principalmente a la excrecin de lquido antes comentada. La disminucin de
progesterona produce una liberacin de la inhibicin impuesta a la aldosterona lo
que causa un aumento de la concentracin de sodio y otros cationes.
La mayora de las mujeres se acercan al peso anterior a la gestacin 6-8 semanas
despus del parto, aunque algunas conservan un exceso aproximado de 1,5 kg.
Un aumento de peso durante el embarazo superior a 9 Kg se asocia a mayores
diferencias en el peso antes y despus de la gestacin.
E. Sistema cardiovascular.
La mayora de los cambios cardiovasculares significativos que se producen en el
embarazo desaparecen a la segunda semana del puerperio. A los pocos das
despus del parto la presin arterial, la frecuencia cardiaca, el consumo de
oxgeno y los lquidos totales del organismo regresan a sus promedios anteriores
al embarazo. Otros cambios necesitan varias semanas para llevarse a cabo.
E.1. Volumen sanguneo.
El volumen sanguneo se normaliza a la tercera semana despus del parto, an
cuando se eleva en las primeras 12-48 horas tras el parto.
La hipervolemia del embarazo se puede considerar como un mecanismo protector
para que la mayora de las mujeres puedan tolerar las prdidas de sangre que se
producen en el alumbramiento. La cantidad de sangre que se pierde durante el

parto promedia los 500 ml. Esta prdida determina la volemia y el hematocrito
durante el puerperio. Los cambios vasculares maternos hacen que la respuesta a
la prdida de sangre sea diferente a la que existe fuera del embarazo.
E.2. Gasto cardiaco.
El aumento del retorno venoso y la desaparicin del lecho placentario, junto al
aumento transitorio del volumen sanguneo hacen que el gasto cardiaco aumente
en el puerperio inmediato. Ms tarde, hacia la tercera semana, el gasto cardiaco
regresa a los niveles normales anteriores al embarazo.
E.3. Presin arterial y frecuencia cardiaca.
La presin arterial, elevada durante el trabajo de parto por las contracciones
uterinas y los pujos, debe encontrarse dentro de los valores normales durante el
puerperio. Puede elevarse en los primeros das del puerperio como consecuencia
de la prdida del territorio de baja resistencia que supona el tero y la placenta
En otras ocasiones puede darse hipotensin ortosttica debido al desplazamiento
de lquidos y al descenso de la presin intraabdominal.
La purpera presenta normalmente una bradicardia fisiolgica entre 40 y 60
latidos/min., durante las primeras horas postparto debido a una respuesta vagal al
aumento de la actividad nerviosa simptica durante el parto. Tambin influye en la
bradicardia de los primeros das, los cambios producidos en el gasto cardiaco y
volumen sistlico.
E.4. Valores sanguneos.
Tras la hemodilucin temprana por la movilizacin de lquidos extravasculares, se
produce una elevacin del hematocrito en los 3 a 7 das que siguen al parto, por la
prdida mayor de volumen plasmtico que de clulas sanguneas. Los valores de
hematocrito estn influenciados tambin por la prdida hemtica durante el
alumbramiento. Hacia la 4-5 semana se regresa a los valores normales.
La leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 das del
puerperio con cifras de hasta 30.000/mm3
. El dolor, la inflamacin, el estrs y la ansiedad contribuyen a esta elevacin. Son
los neutrfilos las clulas que ms aumentan. Estos son los encargados de la

debridacin de la decidua necrtica durante el proceso de regeneracin del sitio

placentario.
El aumento de los factores de coagulacin durante el embarazo se mantiene
durante los primeros das del puerperio para despus disminuir, aunque el
fibringeno y la tromboplastina se mantienen elevados hasta la 3 semana del
postparto.
F. Sistema respiratorio.
Los cambios en la presin abdominal y de capacidad de la caja torcica despus
del parto producen rpidas modificaciones del funcionamiento pulmonar. Se
observan aumento de volumen residual, de la ventilacin en reposo y del consumo
de oxigeno. Disminuye la capacidad de inspiracin y la capacidad respiratoria
mxima.
G. Sistema gastrointestinal.
El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas.
Los dos o tres primeros das del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez por las
restricciones de lquidos durante el parto y la redistribucin de los lquidos
extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco despus del
parto.
Hemos de destacar que el estreimiento es comn durante el puerperio, se debe a
la relajacin intestinal durante el embarazo y a la distensin de los msculos
abdominales. La limitacin de alimentos y lquidos durante el parto, a veces los
enemas antes del mismo, y tambin la medicacin influyen sobre este problema.
La evacuacin intestinal puede retrasarse dos o tres das despus del parto. El
dolor por hemorroides, laceraciones o episiotoma contribuyen a que no se
produzca la evacuacin. Ms adelante volveremos sobre este problema.
H. Sistema endocrino.
Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas
placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descenso posibilita
un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauracin de la secrecin
lctea materna.

El mecanismo exacto responsable de la reanudacin del ciclo menstrual no se

conoce totalmente. La menstruacin se restablece generalmente antes que la
ovulacin. La mayora de los primeros ciclos son anovulatorios despus de la
amenorrea. El ovario parece ser refractario a la accin de las gonadotrofinas tanto
en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la lactancia
esta refractariedad persiste por lo que no es slo la hiperprolactinemia lo que
inhibe la accin de las gonadotrofinas.
En general se admite que la mayora de las mujeres que no amamantan a sus
hijos menstruarn antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparicin de
la menstruacin son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen el retorno de
la menstruacin entre la 6 y 8 semana despus del parto en el 50% de los casos.
Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12 y 36 semana en el 75%
de los casos.
I.- Cambios en la Temperatura.
Una elevacin de la temperatura en las primeras 24 horas del puerperio puede
estar causada por fatiga, deshidratacin y reabsorcin de material proteico del
tero. Pasadas estas primeras horas la purpera debe encontrarse afebril. La
mujer puede experimentar una elevacin leve de la temperatura durante 12 a 16
horas en el 3 o 4 da del puerperio por la ingurgitacin mamaria (mamas
hinchadas y dolorosas).
J. Mamas.
El ltimo de los cambios generales del puerperio que comentaremos es el referido
a las mamas, que como dijimos anteriormente se exponen ms detalladamente en
un seminario sobre lactancia materna. Solamente diremos que en funcin de que
la madre escoja entre lactancia al pecho o artificial, la mama reaccionar en
consecuencia. Cuando aparece la oleada de sangre y linfa hacia la mama
adelantndose a la produccin de leche, las mamas se agrandan y se hinchan,
volvindose muy consistentes y calientes hacia el 3 da despus del parto. Las
madres que no optan por la lactancia al pecho tambin experimentan plenitud y
turgencia.

Cuidados posparto
Cuidados en el hospital
En las primeras 2 horas despus del parto es cuando se presentan la mayora de
las complicaciones hemorrgicas, por lo cual se recomienda que durante este
periodo las pacientes permanezcan en sala de observacin donde sea fcil
monitorear cada 15 minutos la tensin arterial, el pulso, la cantidad de sangrado
genital y palpar el fondo del tero para evaluar su tono.
Si se detecta hipotona uterina se debe, a travs de la pared abdominal, masajear
el tero hasta que ste se mantenga bien contrado, y revisar las suturas vulvares
y la episiorrafia con el fin de descartar la formacin de hematomas. Si no se
producen alteraciones en este tiempo, la madre debe trasladarse al rea de
hospitalizacin.
El tiempo durante el cual la madre permanezca hospitalizada se debe aprovechar
para educarla en su cuidado y en el del recin nacido, as como vigilar y controlar
la involucin uterina y el aspecto de los loquios.
Es fundamental detectar tempranamente complicaciones como hemorragia e
infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos.
Hay que revisar la hemoclasificacin del recin nacido para definir la necesidad de
inmunoglobulina anti-D (8).
Se recomienda iniciar la deambulacin temprana, pues se ha demostrado que
disminuye

el

estrenimiento,

tromboembolismo pulmonar.

la

frecuencia

de

trombosis

venosa

el

Si el parto fue vaginal, habitualmente, adems de los entuertos y la congestin

mamaria, las pacientes experimentan edema y dolor perineal, aun mayor si
tuvieron episiotoma o desgarros. Se recomienda, aunque existe poca evidencia,
aplicacin de hielo en perin durante las primeras 24 horas despus del parto y
luego cambiar a baos de asiento.
Tambin se recomienda el uso de analgsicos no esteroides (AINE) o anestsico
local en spray. Si el dolor no disminuye o es ms intenso, es importante descartar
la presencia de hematomas.
Las hemorroides, que son otro de los aspectos que se deben vigilar en el posparto
vaginal, no ameritan ningn manejo especial, pues tienden a desaparecer en el
puerperio. Sin embargo, si son sintomticas se pueden utilizar cremas de
corticosteroides o anestsicos locales.
Si el parto fue por cesarea, ademas de los cuidados generales se debe controlar la
herida quirrgica y evaluar la presencia de sangrado activo, se recomiendan AINE
sistmicos.
Es necesario estimular el inicio temprano de dieta normal. En caso de evolucin
satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se recomienda un egreso temprano
cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas del parto. Con las siguientes
observaciones:
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de presentarse alguno de
ellos, debe regresar a la institucin.
Importancia de la lactancia materna exclusiva.
Puericultura bsica.
Alimentacin balanceada, adecuada para la madre.
Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido,
de acuerdo con lo establecido en la Guia de atencin para planificacin familiar en
hombres y mujeres.
Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y
vacunacin.
Seguimiento

La gestante debe egresar con una cita de control dentro de los primeros 7 das del
parto. Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del piso plvico, en el
puerperio inmediato, con el objetivo de disminuir el riesgo de futura incontinencia
plvica.
No hay un tiempo ideal despus del parto para reiniciar la actividad sexual. Varios
estudios muestran que aproximadamente el 70% de las mujeres reinician las
relaciones sexuales dentro de las 8 semanas siguientes al parto (promedio 5
semanas) dependiendo del dolor perineal, sangrado genital y fatiga. La madre
debe ser advertida de que si va a lactar se presentar un periodo de
hipoestrogenismo que causa resequedad y atrofia vaginal, con la consecuente
disminucin de la lubricacin vaginal que resulta en dispareunia.
Complicaciones en el posparto
Trauma del canal de parto
Se debe tener en cuenta, en casos de hemorragia posparto con tero bien
involucionado y tono adecuado, y presencia de sangrado rojo rutilante con
evidencia en el canal de parto, de laceraciones o hematomas. El trauma del canal
de parto es responsable de un 7% de la hemorragia posparto.
Segn su localizacin los hematomas se dividen en dos tipos: los de vagina, vulva
y perin, que se localizan por debajo del msculo elevador del ano; y los de
parametrio y ligamento ancho, situados por encima del musculo elevador.
Clnicamente los hematomas localizados por debajo del msculo elevador del ano
se presentan como una tumoracin dolorosa de color rojo-azulado, con dificultad
para la miccin o defecacin. En los hematomas localizados por encima del
msculo elevador del ano se encuentra una tumefaccin parauterina asociada a
dolor, de carcter creciente en hipogastrio. Segn la cuanta y rapidez de la
prdida hemtica, puede aparecer un cuadro de anemia aguda y shock.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo estn: parto instrumentado, anomalas en la
presentacin, episiotoma, parto precipitado, parto obstruido, macrosoma fetal y
embarazo mltiple.

Tratamiento
El tratamiento incluye un examen completo del canal de parto de arriba hacia
abajo para verificar su integridad, incluyendo la cavidad uterina con el fin de
descartar ruptura uterina. La mucosa vaginal debe ser reparada en su totalidad
con puntos continuos cruzados con sutura absorbible, empezando desde el
vrtice, debido a la tendencia a retraccin de los vasos sanguneos en esta rea;
si el desgarro est muy cerca de la uretra, sta debe canalizarse para garantizar
su integridad y facilitar la sutura.
Los hematomas vulvovaginales menores a 4 cm y que se mantienen estables,
pueden tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local y observacin. Si son
de mayor tamano se debe realizar una incisin, remover los cogulos, ligar el vaso
sangrante y suturar la herida. Puede ser necesaria la transfusin sangunea, la
profilaxis antibitica, el empaquetamiento vaginal por 24 horas y la evacuacin
urinaria, debido a la retencin urinaria mecnica o refleja de la orina.
El hematoma voluminoso localizado por encima del msculo elevador del ano
requiere laparotoma. Se debe localizar el vaso y realizar la ligadura; puede
producirse la retraccin del vaso, en cuyo caso estara indicada la ligadura de la
arteria uterina, incluso de la iliaca interna.
Retencin de restos placentarios
La retencin de restos placentarios se debe sospechar en casos de hemorragia
posparto, en los cuales se encuentra atona uterina y canal de parto ntegro.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para retencin de restos placentarios incluyen partos en los
cuales se realizo extraccin de la placenta mediante traccin del cordn umbilical;
igualmente, en aquellas pacientes con antecedentes de curetaje, cesrea,
miomectomia y multiparidad por el riesgo de acretismo placentario.
Tratamiento
El tratamiento incluye revisin de manual de la cavidad uterina bajo anestesia
adecuada. En algunos casos, si el sangrado persiste puede ser necesario
practicar legrado de la cavidad uterina con cureta de mola, tener en mente la
posibilidad de perforacin uterina, la cual debe ser preverse si la paciente presenta

sangrado excesivo o compromiso hemodinmico, caso en el que debe

sospecharse acretismo placentario, cuyo tratamiento en la mayora de los casos
es la histerectoma abdominal (en casos aislados puede ser suficiente curetaje y
taponamiento de la cavidad uterina).
Coagulopata
La coagulopata debe sospecharse en pacientes que presentan sangrado
persistente en quienes se ha descartado la atona uterina, trauma del canal de
parto o retencin de restos placentarios.
Para confirmar el diagnstico se debe solicitar fibringeno, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, producto de degradacin
de fibringeno/fibrina y niveles plasmticos de inhibidores de la coagulacin como
antitrombina III y protena C.
Inicialmente los niveles de fibrinogeno disminuyen rapidamente, mientras que las
plaquetas y las dems pruebas de coagulacin permanecen normales. Niveles de
fibringeno < 100 mg/dl confirman el diagnstico.
Factores de riesgo
Las coagulopatas pueden ser congnitas, habitualmente ya diagnosticadas con
anterioridad al parto, y adquiridas, por diversos procesos como abrupcio de
placenta, preeclampsia, feto muerto, sepsis, embolia de lquido amnitico, que
pueden provocar una coagulacin intravascular diseminada.
Tratamiento
El tratamiento incluye administracin de productos sanguneos, plasma y
crioprecipitados. Se recomienda plasma fresco o crioprecipitados en casos de
niveles de fibringeno menor que 100 mg/dl.
Como tratamiento de rescate en pacientes con hemorragia severa cuando han
fracasado las medidas convencionales puede utilizarse el factor VII recombinante,
que acta formando complejos con el factor tisular, favorece la hemostasia en los
lugares de lesin vascular mediante la generacin de grandes cantidades de
trombina, activa las plaquetas y estimula la formacin de tapones de fibrina.
Inversin uterina

El diagnstico de inversin uterina se sospecha cuando en el examen abdominal

no se palpa el fondo del tero, y se confirma por inspeccin vaginal.
De acuerdo al grado de prolapso la inversin uterina se clasifica en (2):
Grado I. Salida del fondo del tero hasta el borde del orificio cervical externo.
Grado II. El fondo del tero sobrepasa el crvix pero permanece en canal
vaginal.
Grado III. El fondo del tero sobrepasa el canal vaginal.
Grado IV. El tero y la vagina salen de la vulva.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para inversin uterina incluyen macrosomia fetal, insercin
de la placenta en el fondo uterino, uso de oxitcina, anomalas uterinas y placenta
creta. El 15% ocurre espontneamente en primigestantes.

Tratamiento
El tratamiento ptimo depende del reconocimiento precoz, la reubicacin manual
del fondo del tero y la reposicin del volumen plasmtico. Si la placenta no ha
sido removida se debe intentar reubicar el fondo del tero sin remover la placenta;
una vez lograda la reduccin del fondo uterino la placenta debe ser removida,
aplicar oxitocina y masaje uterino vigoroso. Si no es posible reubicar manualmente
el tero se debe intentar nuevamente con la ayuda de agentes relajantes como la
terbutalina, el sulfato de magnesio o anestesia general. Si con estas maniobras no
se logra reducir la inversin uterina se recomienda realizar laparotoma para
corregir la inversin campleando los ligamentos redondos (procedimiento de
Huntington) o incidiendo la pared posterior del anillo de constriccin.
Hemorragia posparto tarda
La hemorragia tarda en el puerperio se da como resultado de la subinvolucion del
lecho placentario por obliteracin incompleta de los vasos en el sitio de
implantacin de la placenta, pero tambin puede ser causada por una porcin de
placenta retenida que ha sufrido necrosis y depsitos de fibrina llamados
polipoplacentario. Usualmente las pacientes con esta patologa presentan loquios

rojos persistentes con episodios hemorrgicos en moderada cantidad entre las

semanas 1 y 3 del puerperio.
La hemorragia posparto tarda rara vez es causada por hematoma vulvar y menos
comn por enfermedad trofoblstica.
Tratamiento
Inicialmente se recomendaba legrado uterino como tratamiento de esta patologa,
pero se ha demostrado que el curetaje usualmente no remueve tejido placentario
y, por el contrario, traumatiza ms el lecho placentario intensificando el sangrado.
Actualmente se recomienda que el manejo debe estar orientado a controlar el
sangrado usando oxitocina intravenosa, metilergonovina o prostaglandinas,
descartar endometritis y dejar el curetaje solo para aquellos casos de persistencia
del sangrado. El uso de antibiticos como manejo inicial es controversial.