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Alcoolismo

Autor(es)
1
Ronaldo Laranjeira
Out-2007
1 - Quais os fatos histricos relacionados ao alcoolismo crnico?
Historicamente o uso de lcool detectado desde os tempos bblicos, mas foi somente ao final
do sculo XVIII e comeo do XIX que o conceito de beber excessivamente como uma condio
clnica aparece na literatura. Dois nomes so especialmente ligados ao comeo desta linha de
idias, Benjamin Rush (1795), nos EUA, e Thomas Trotter (1804), no Reino Unido. Rush foi um
psiquiatra muito influente no seu tempo e por muitos considerados o pai da psiquiatria
americana. Ele foi um dos primeiros a notar que mais de 30% dos pacientes internados em
instituies psiquitricas faziam uso excessivo de lcool. Fez excelentes descries do
comportamento de beber desses pacientes e em uma de suas frases clebres afirmava que:
beber comea como um ato de liberdade, caminha para o hbito e finalmente afunda na
necessidade.
At a metade do sculo XIX trs outros autores tiveram influncia dentro da literatura de lcool
que extrapolaram os seus respectivos pases. Bruhl-Cramer, na Rssia, desenvolveu o
conceito de dipsomania, que ele considerava como um ato anormal involuntrio, um desejo por
lcool, semelhana de desejo por sal em algumas condies clnicas. Esquirol, na Frana,
seguindo Morel dentro da idia de degenerao, considerava alcoolismo como uma
monomania sem delrio. Magnus Huss, na Sucia, talvez tenha sido o que exerceu maior
influncia mundial com a criao do conceito clnico e da expresso alcoolismo crnico. Para
ele, alcoolismo era uma condio de intoxicao crnica em que os sintomas clnicos para a
sua identificao poderiam ser somticos, psiquitricos ou mistos.
2 - Quais so os dados relacionados ao alcoolismo no Brasil?
Estudo epidemiolgico abrangente do uso de lcool na populao geral foi realizado pelo
CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, em amplo estudo
domiciliar que englobou 107 cidades com mais de 200 mil habitantes correspondendo a
47.045.907 habitantes, ou seja, 27,7% do total do Brasil. A amostra totalizou 8.589
entrevistados.
O uso na vida de lcool na populao total foi de 68,7%. Essa proporo se mantm mais ou
menos estvel para as diferentes faixas etrias, lembrando que, entre 12 e 17 anos, 48,3% dos
entrevistados j usaram bebidas alcolicas.
A prevalncia da dependncia de lcool foi de 11,2%, sendo de 17,1% para o sexo masculino e
5,7% para o feminino. A prevalncia de dependentes foi mais alta nas regies Norte e
Nordeste, com porcentagens acima dos 16%. Fato mais preocupante a constatao de que
no Brasil 5,2% dos adolescentes (12 a 17 anos de idade) eram dependentes do lcool. No
Norte e Nordeste, essa porcentagem ficou prxima dos 9%.
3 - Existem dados sobre o uso do lcool entre estudantes dos ensinos fundamental e
mdio?
Os estudos mais amplos, de mbito nacional, e que apresentaram constncia de realizao,
foram os desenvolvidos pelo CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas. Foram realizados um total de quatro estudos (1987, 1989, 1993, 1997) nas
mesmas 10 cidades, com os mesmos mtodos, todos com estudantes de 1 e 2 graus. Nos
quatro levantamentos, a cerveja foi bebida mais consumida, com cerca de 70% dos
estudantes relatando seu uso, seguida pelo vinho, com 27%, e destilados, por volta dos 3%.
Pde-se notar que o uso na vida de lcool se manteve estvel ao longo dos anos, aumentando
significativamente apenas em Fortaleza, de 1987 a 1997
Quanto ao uso pesado (pelo menos 20 vezes no ms anterior pesquisa), observou-se um
aumento significativo na maioria das cidades estudadas, mostrando uma tendncia da
1
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo;
Coordenador da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD), So Paulo, SP, Brasil.

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juventude em beber com mais freqncia nos ltimos anos. O uso pesado de lcool foi maior
nas classes sociais mais elevadas:

10,7% dos usurios pesados pertenciam classe A;


9,1% B;
7,6% C;
6,8% D;
e, finalmente E, a mais pobre, 4,9%.

Os usurios pesados de lcool relataram tambm j terem entrado em contato com outras
drogas. Assim, 26,5% deles j usaram solventes; maconha j foi utilizada por 17,3%; tabaco
por 14,2%; ansiolticos por 10,5%; anfetamnicos por 8,1%; cocana por 7,2%, entre as drogas
mais citadas.
4 - Existem dados sobre o uso do lcool entre estudantes do ensino superior?
Em 1994, foi publicado um estudo sobre o uso de bebidas alcolicas entre os estudantes de
medicina de duas faculdades: uma em Marlia (SP) e outra na cidade de So Paulo. Observouse que 11,8% dos estudantes do sexo masculino e 1,3% do feminino foram classificados como
bebedores-problema; e 4,2% do sexo masculino e 0,8% do feminino como sendo dependentes
de lcool. No mesmo ano, 922 estudantes da Universidade Federal de Santa Maria (RS) foram
entrevistados, sendo que 10% tiveram prevalncia positiva para o CAGE (questionrio de
avaliao de alcoolismo).
Outro estudo foi publicado em 1996, em que se aplicaram questionrios sobre o uso de drogas
na Universidade de So Paulo USP. Os resultados foram separados por reas de estudo.
Assim, o lcool teve uso na vida de 88,6% na rea de humanas; 93,3% na de biolgicas e
92,6% na rea de exatas. Tal qual nos outros estudos, os homens bebem mais que as
mulheres; porm, apenas na rea de humanas essa diferena foi estatisticamente significante
(94% e 84%, respectivamente).
5 - Existem dados sobre o uso do lcool entre meninos de rua?
Os mais constantes destes estudos foram os do CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes
sobre Drogas Psicotrpicas, que pesquisou essa populao em 1987, 1989, 1993 e 1997. Em
1987, observou-se que o uso na vida do lcool, em So Paulo e Porto Alegre, foi de,
respectivamente, 83% e 71%. No segundo levantamento, realizado em 1989, obteve-se
discreto aumento do uso na vida, para 86% em So Paulo e 74,5%, em Porto Alegre.
No terceiro e quarto estudos do CEBRID, houve aumento do nmero de cidades, passando a
seis capitais pesquisadas: So Paulo, Porto Alegre, Fortaleza, Rio de Janeiro, Recife e Braslia.
O uso dirio de bebidas alcolicas variou de 7% entre os meninos de rua de So Paulo a
nenhum entrevistado em Fortaleza que bebia diariamente. Por outro lado, nas seis capitais, o
uso de solventes liderou todas as prevalncias. Por exemplo, em Recife, 45,1% desses
meninos usavam algum tipo de solvente diariamente.
6 - H dados sobre internaes hospitalares por dependncia de lcool?
O mais recente e abrangente desses estudos o de Noto e colaboradores (2002). Esses
autores obtiveram dados junto a hospitais e clnicas psiquitricas de todo o Brasil, no perodo
de 1988 a 1999. O lcool foi o responsvel por cerca de 90% de todas as internaes
hospitalares por dependncias, variando de 95,3%, em 1988 o que equivale, em nmeros
absolutos, a 62.242 internaes, contra 4,7% (3.062) de todos os outros diagnsticos de
internaes por substncias psicoativas , a 84,4%, em 1999. A queda das internaes por
alcoolismo, na dcada de 90, pode simplesmente refletir uma nfase, cada vez maior, no
tratamento ambulatorial. Porm, infelizmente, o pas no dispe dessas estatsticas.
7 - Existe relao entre o lcool e violncia?
Existem evidncias suficientes na literatura de que h uma relao entre a densidade dos
pontos de venda de lcool (n de pontos de venda/10.000 habitantes ou n de pontos de
venda/n de residncias) e violncia. Em um estudo recente realizado no Jardim ngela, uma
regio densamente povoada da cidade de So Paulo, onde existem altos nveis de privao
social e de violncia, Laranjeira e Hinkly encontraram a mais alta densidade de pontos de
venda de lcool j relatada na literatura.

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Metade dos acidentes automobilsticos devida ao abuso de lcool. Mais da metade dos
homicdios est relacionada ao consumo de lcool. Do ponto de vista da sade 20% das
internaes em clnica geral e 50% das internaes masculinas psiquitricas so devidas ao
lcool. A sociedade brasileira est pagando um alto preo pela falta de proteo com relao
ao lcool.
8 - H dados sobre a relao lcool com a criminalidade?
Nappo e colaboradores (1996) avaliaram os laudos cadavricos do Instituto Mdico Legal (IML)
de So Paulo, de 1987 at 1992, totalizando 120.111 laudos. Um total de 18.263 laudos foi
positivo para a alcoolemia, com uma mdia de 2.605 casos positivos por ano. Duarte e CarliniCotrim (2000) analisaram 130 processos de homicdios ocorridos entre 1990 e 1995, na cidade
de Curitiba. Os resultados mostraram que 53,6% das vtimas e 58,9% dos autores dos crimes
estavam sob efeito de bebidas alcolicas no momento da ocorrncia criminal.
9 - H dados sobre a relao lcool com acidentes de trnsito?
O mais amplo estudo sobre acidentes de trnsito e uso de bebidas alcolicas foi realizado, em
1997, pela AB DETRAM Associao Brasileira dos Departamentos de Trnsito , em quatro
capitais brasileiras: Braslia, Curitiba, Recife e Salvador. Nele, das 865 vtimas, 27,2%
apresentaram alcoolemia superior a 0,6 g/l, limite permitido pelo Cdigo Nacional de Trnsito
de 1997.
Outro importante estudo realizado, em 1995, pelo Centro de Estudos do Abuso de Drogas
(Cetad/UFBA), correlacionou o consumo de bebidas em situaes de lazer; ou seja, foram
entrevistadas pessoas em bares e na orla marinha de Salvador, onde constatou-se que, dos
que j tinham sofrido acidentes dirigindo veculos, 37,7% havia ingerido bebidas alcolicas na
ocasio do episdio.
Em 1997, o Instituto Recife de Ateno Integral s Dependncias (RAID) realizou estudo
semelhante ao de Salvador e constatou que 23% dos entrevistados apresentavam alcoolemia
de 0,8 g/l. De modo geral, os acidentes de trnsito relacionados concentrao alta de lcool
no sangue ocorrem mais freqentemente noite e nos fins-de-semana. Alm disso, em sua
maioria, os autores so homens jovens e solteiros.
10 - Em relao ao risco de acidentes automobilsticos, como se classificam os usurios
de lcool?
Bebedores pesados de lcool tm os maiores ndices de risco individual para uma srie de
problemas; tm maior probabilidade de provocar um acidente automobilstico quando bebem e
dirigem. No entanto, coletivamente eles no so o maior grupo sob risco, pois constituem uma
minoria pequena demais que contribui apenas modestamente com os problemas relacionados
ao consumo de lcool em uma comunidade.
Bebedores pouco freqentes ou moderados contribuem para um nmero maior de problemas
relacionados ao consumo de lcool, como acidentes automobilsticos, do que os bebedores
pesados. Adolescentes em particular contribuem para um nmero desproporcionalmente
grande de problemas relacionados ao consumo de lcool, como acidentes automobilsticos,
pois tm menor experincia do que bebedores pesados (que podem passar a vida sem se
envolver em um acidente) em dirigir alcoolizados e so mais vulnerveis aos efeitos do lcool,
podendo apresentar prejuzos fsicos e cognitivos mesmo com pequenas concentraes
sangneas de lcool.
11 - Quais so os Indicadores de mercado de consumo de bebidas alcolicas?
No Brasil, a cerveja aparece em primeiro lugar, com 54 litros per capita/ano; depois a cachaa,
com 12 litros per capita/ano, seguida pelo vinho, com 1,8 litros per capita/ano.
Segundo estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS, 1999), o Brasil est situado no 63
lugar do uso per capita de lcool na faixa etria de 15 anos, entre 153 pases, um consumo
razoavelmente discreto. Porm, quando a OMS compara a evoluo do consumo per capita
entre as dcadas de 1970 e 1990, em 137 pases, o Brasil apresenta um crescimento de 74,5%
no consumo de bebidas alcolicas.
Nota-se um crescente e imperturbvel aumento do consumo de cervejas no pas, da ordem de
3% a 5% ao ano, com uma produo anual, estimada para 2005, de 9.884 milhes de litros. A
cachaa teve, em 2002, uma produo nacional de 1,3 bilhes de litros, sendo exportados
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somente 14,8 milhes de litros. J o consumo de vinho teve, em 2000, uma produo de 2,3
milhes de litros.
O Brasil ocupa, com sua cachaa, uma preocupante quarta colocao na ordem dos maiores
produtores mundiais de destilados, com algo em torno de 200 milhes de litros comercializados
ao ano, sendo 195 milhes de litros consumidos no mercado interno. Produzimos e
consumimos o mesmo volume de pinga do que whisky. A diferena que o whisky
consumido mundialmente e a pinga somente no Brasil. Cruzados com dados da populao
brasileira, cuja densidade muitas vezes inferior asitica, os nmeros anteriormente citados
so por si s um forte sinal de alerta sobre o potencial de riscos envolvendo a produo e
consumo de bebidas alcolicas no Brasil.
Convm no esquecer que ainda existe produo ilegal de bebidas alcolicas em nosso pas.
A Associao Brasileira de Bebidas (ABRABE), em 1984, estimava que quase metade do
consumo de destilados no Brasil era produzida ilegalmente. Hoje em dia, esses nmeros no
so conhecidos.
12 - Existem receptores especficos para o lcool?
Ao contrrio de outras drogas psicotrpicas, o lcool no produz seus efeitos centrais ligandose a receptores especficos para iniciar suas aes. ainda aceita a idia de que o etanol
penetra na membrana devido a uma alterao no arranjo primrio de sua estrutura lipdica,
tornando-a mais fluida. Porm, tem sido bastante estudada a participao de diversos sistemas
de neurotransmisso nas aes fisiolgicas e farmacolgicas do etanol, tais como:
monoaminas, acetilcolina e aminocidos neurotransmissores, alm de canais de clcio, entre
outros mecanismos de ao.
O complexo mecanismo de ao do lcool explica porque mesmo a sua ingesto em doses
moderadas pode levar o indivduo com comorbidades psiquitricas a conseqncias mais
srias do que as vistas na populao geral.
13 - Qual o papel dos sistemas de aminocidos neurotransmissores e o lcool?
Recentemente, vrios autores tm estudado as aes do lcool em sistemas de aminocidos
neurotransmissores. Nesses trabalhos, destaca-se o papel do principal neurotransmissor
excitatrio do SNC de mamferos, o glutamato, especialmente pelo receptor glutamatrgico Nmetil-D-aspartato (NMDA) e pelo neurotransmissor inibitrio cido gamma-aminobutrico
(GABA), por meio dos receptores GABAA e GABAB.
O complexo receptor NMDA controlado por vrios stios regulatrios. Para a abertura do
canal inico do receptor NMDA, necessria a presena da glicina, um aminocido que possui
um stio prprio, atuando como co-agonista. Tem sido demonstrado que o lcool pode atuar no
stio de ligao da glicina, inibindo a funo do receptor NMDA. Tambm foi postulado que
esse receptor est envolvido em processos de aprendizagem e memria e no fenmeno da
tolerncia ao lcool.
A modulao da transmisso glutamatrgica com antagonistas do receptor NMDA postulada
como uma nova alternativa para o tratamento do alcoolismo. Alguns autores propem que os
antagonistas NMDA podem apresentar diferentes papis no tratamento do alcoolismo, incluindo
a atenuao dos efeitos da abstinncia.
++

14 - Qual o papel do fluxo de clcio (Ca ) e o lcool?


++

O etanol influencia o fluxo de clcio (Ca ), atravs da membrana celular, reduzindo-o no


perodo de intoxicao, por uma ao nos canais de clcio do tipo-L. No perodo de abstinncia
++
alcolica, h um aumento do influxo de Ca atravs desses canais, contribuindo para seus
sintomas. Esse efeito compensatrio pode ser reduzido, em animais de laboratrio, pela
++
administrao de antagonistas de canal de Ca como a nifedipina.
15 - Que outros mecanismos esto relacionados ingesto de lcool?
Estudos que avaliam funes cognitivas associam a ingesto crnica de etanol com a reduo
na concentrao cerebral de acetilcolina, tanto em humanos quanto em ratos, causada por
degenerao do tecido cerebral.

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Antagonistas de colecistocininas reduzem os efeitos convulsivantes da abstinncia alcolica


em camundongos e o antagonista opiide naltrexona, tem ampla utilizao clnica no
tratamento do alcoolismo, auxiliando na preveno da recada.
A exposio crnica ao etanol pode resultar em uma modificao na estrutura da protena G
estimulatria (Gs) ou alterar as interaes entre as subunidades da protena G. Essas
alteraes interferem na estimulao da adenilato ciclase e na produo de AMPc e parecem
estar relacionadas ao desenvolvimento da tolerncia ao lcool. No entanto, outros estudos
sugerem que no apenas um, mas mltiplos processos podem estar envolvidos na regulao
da atividade de segundos mensageiros pelo lcool.
16 - Qual a tendncia atual sobre a dependncia do lcool?
A tendncia atual considerar a dependncia do lcool como uma condio que requer um
tratamento crnico, semelhana de tantas outras doenas em medicina como hipertenso
arterial, diabetes e asma. O lcool produz mudanas cerebrais, psicolgicas e sociais que no
desaparecem aps a desintoxicao e, portanto, o tratamento deve observar uma srie de
cuidados coordenados ao longo de um perodo prolongado mesmo quando houver recadas.
Atualmente o conceito adotado pela OMS o da Sndrome de Dependncia do lcool (DAS
(veja pergunta mais adiante). A diferena em relao aos conceitos anteriores que
dependncia deve ser vista como uma condio que varia ao longo de um continuum de
gravidade. Algum poderia ser pouco, moderado ou muito dependente.
17 - Qual a importncia do alcoolismo sobre a morbimortalidade?
O consumo de bebidas alcolicas corresponde a 4% da morbimortalidade no mundo, sendo a
principal causa relacionada ao adoecimento e mortes em pases em desenvolvimento e como o
terceiro fator de risco de doenas entre os pases mais ricos. Anualmente os EUA gastam em
torno de 100 bilhes de dlares para custear tratamentos, gastos com acidentes, perdas de
anos de vida e de produtividade relacionados com o lcool. No Brasil, o alcoolismo
responsvel por mais de 10% de toda a morbidade e mortalidade ocorridas, sendo, assim, o
mais grave problema de sade pblica do pas.
Os resultados do estudo reportado pela OMS mostram que, para a populao masculina, 5,6%
de todas as mortes que ocorrem no planeta so atribuveis ao consumo de lcool e 0,6% das
mortes ocorridas entre as mulheres, podendo ser concludo que o lcool determina 3,2% da
mortalidade global. Em 1990 a estimativa foi de 1,5%, tendo havido uma majorao que
ultrapassou aquela cifra em mais que o dobro, no perodo de dez anos, indicando, portanto,
uma tendncia nada auspiciosa.
18 - Existem instrumentos que podem ser utilizados para detectar problemas
relacionados com o lcool?
Sim. Existem vrios instrumentos que podem ser utilizados para detectar problemas
relacionados com o consumo de lcool, sendo os mais populares o CAGE e o AUDIT.
19 - O que o CAGE?
O CAGE simples e investiga problemas com lcool durante a vida, sendo formado por 4
perguntas. Duas respostas positivas indicam a necessidade de uma melhor investigao a
cerca do consumo de bebidas alcolicas.

Cage1 - Alguma vez o senhor percebeu que era necessrio/tentou diminuir seu
consumo de bebidas alcolicas?
Cage 2 - Algum o incomoda pelo seu hbito de beber?
Cage 3 - Alguma vez o senhor teve vergonha ou se sentiu culpado com o resultado da
sua bebedeira?
Cage 4 - O senhor j teve de beber algo pela manh para se sentir melhor da ressaca?

CAGE um acrnimo em que as letras significam


C - Cut down your drinking (diminua a sua bebida)
A - Annoying (comments from others) (comentrios dos outros)
G - Guilty (drink and feel guilty) (beba e sinta-se culpado)
E - Eye oppener (vigilncia sobre o beber)

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20 - O que o AUDIT?
AUDIT a sigla de The Alcohol Use Disorder Identification Test. Ele foi desenvolvido pela
Organizao Mundial de Sade, identifica consumo de risco no presente e fcil de
administrar. composto de 10 perguntas que juntas pontuam de 0 a 40, sendo que um escore
superior a 8 indica um possvel caso de uso nocivo ou dependncia e aponta para a
necessidade de maiores investigaes. Quanto maior a pontuao, maior a chance de o
paciente investigado apresentar algum grau de problema relacionado ao consumo de lcool.
As questes de 1 a 8 so pontuadas 0, 1, 2, 3 ou 4 pontos e as questes 9 e 10 so pontuadas
0, 2 ou 4 pontos.
Os escores podem ser classificados como:

Sem problemas com o uso do lcool pontuaes de 0 a 7


Uso abusivo do lcool pontuaes de 8 a 15
Uso prejudicial do lcool pontuaes de 16 a 40

1. Qual a freqncia do seu consumo de bebidas alcolicas?


(0) Nenhuma
(1) Uma ou menos de uma vez por ms
(2) 2 a 4 vezes por ms
(3) 2 a 3 vezes por semana
(4) 4 ou mais vezes por semana
2. Quantas doses voc consome num dia tpico quando voc est bebendo?
(0) Nenhuma
(1) 1 a 2
(2) 3 a 4
(3) 5 a 6
(4) 7 a 9
(5) 10 ou mais
3. Qual a freqncia que voc consome 6 ou mais doses numa ocasio?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
4. Com que freqncia nos ltimos 12 meses, voc percebeu que no conseguia parar de
beber uma vez que havia comeado?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
5. Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc deixou de fazer o que era esperado, devido ao
uso de bebidas alcolicas?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
6. Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc precisou de uma dose pela manh para sentir-se
melhor depois de uma bebedeira?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
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7. Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc se sentiu culpado ou com remorsos depois de
beber?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
8. Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc esqueceu o que aconteceu na noite anterior
porque estava bebendo?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
9. Alguma vez na vida o(a) Sr(a) ou alguma pessoa j se machucou, se prejudicou por causa
de o Sr.(a) ter bebido?
(0) Nunca
(1) Sim, mas no no ltimo ano
(2) Sim, durante o ultimo ano
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da sade j se
preocupou com o(a) Sr.(a) por causa de bebia ou lhe disse para parar de beber?
(0) Nunca
(1) Sim, mas no no ltimo ano.
(2) Sim, durante o ultimo ano.
21 - O que o conceito de sndrome de dependncia do lcool (SDA)?
Em 1976, um psiquiatra ingls, G.Edwards, e um americano, M.Gross, propuseram uma nova
sndrome chamada sndrome de dependncia do lcool
Em oposio ao conceito de alcoolismo como doena que considerava o diagnstico dentro de
uma perspectiva categorial, ou seja, era ou no alcoolismo, a SDA proposta como um
diagnstico dimensional, portanto devendo-se avaliar a intensidade dos sintomas ao longo de
um contnuo de gravidade, desde ausncia dos sintomas at graus muito intensos da sua
presena. A sndrome poder ser reconhecida por certo agrupamento de sintomas, muito
embora nem todos possam estar presentes ao mesmo tempo. No entanto, medida que a
intensidade se acentua todos os sintomas tendero a aparecer. A apresentao da SDA ter
sempre a influncia de fatores patoplsticos como personalidade e cultura.
Os elementos essenciais da SDA so:

estreitamento do repertrio do beber,


salincia do comportamento de busca do lcool,
aumento da tolerncia ao lcool,
sintomas repetidos de abstinncia,
alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo beber,
sensao subjetiva de necessidade de beber,
reinstalao da sndrome aps abstinncia

22 - O que o estreitamento do repertrio do beber?


No comeo da carreira de qualquer bebedor existe uma grande variedade no repertrio
existente. Isto significa que em alguns dias da semana as pessoas bebem, noutros ficam
completamente abstmias. Mesmo nos dias em que lcool consumido a quantidade varia
bastante, com a maioria das pessoas bebendo pequenas quantidades somente
esporadicamente. A medida que o bebedor vai aumentando o seu consumo, ter a tendncia
de no somente aumentar a quantidade em cada episdio, mas tambm a freqncia com que
esses episdios ocorrem. Progressivamente, dias de abstinncia ou de consumo baixo tornarse-o cada vez mais raros.
medida que a dependncia ao lcool vai progredindo a motivao para beber ficar muito
mais relacionada ao alvio dos sintomas de abstinncia do lcool e menos s situaes sociais
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envolvidas no beber. Portanto, o beber tender a ficar cada vez mais estereotipado, ou mais
estreitado. A pessoa beber mais ou menos a mesma quantidade, quer seja domingo ou
segunda-feira, quer esteja acompanhada ou sozinha. No nvel bem avanado de dependncia,
a pessoa comear a beber assim que acorde e manter um nvel de consumo de lcool
durante todo o dia com a finalidade de manter um nvel alcolico no sangue que previna a
instalao completa dos sintomas de abstinncia.
23 - O que a salincia do comportamento de busca do lcool?
medida que o repertrio do beber diminui, o indivduo tenta dar prioridade ao ato de beber ao
longo do dia. Na realidade, o fato de a pessoa beber mesmo naquelas situaes socialmente
inaceitveis como no trabalho, quando est doente, quando falta dinheiro ou dirigindo veculos,
pode ser um dos indicadores do nvel de dependncia. lcool pode assumir tal prioridade, que
mesmo em condies de doena fsica intensa ela no serve como um fator para parar de
beber.
24 - O que aumento da tolerncia ao lcool?
lcool uma substancia ao qual o sistema nervoso central (SNC) desenvolve tolerncia.
Clinicamente, tolerncia pode ser identificada quando o indivduo capaz de desenvolver uma
srie de atividades com uma concentrao de lcool no sangue que incapacitaria ao bebedor
no tolerante. Isto no significa que essas atividades sero desenvolvidas na sua plenitude.
Por exemplo, o bebedor com tolerncia poder dirigir com nveis alcolicos elevadssimos, mas
a qualidade do seu dirigir ser com certeza muito aqum do normal. Os pacientes muito
claramente reconhecem este fenmeno quando dizem que uma ou duas doses no fazem mais
efeito como antes.
25 - O que so sintomas de abstinncias repetidas?
Os sintomas de abstinncia assumem um papel fundamental na sndrome da abstinncia do
lcool e foram muito estudados nas ltimas duas dcadas. No comeo da dependncia eles
podem ser muito leves e intermitentes e causarem muito pouca incapacidade. Podem, por
exemplo, ser alguns sintomas de ansiedade, insnia e irritabilidade que no seriam nem
mesmo atribudos ao uso do lcool. No entanto, como a dependncia aumenta, o mesmo
ocorre com a freqncia e intensidade dos sintomas de abstinncia. Quando inteiramente
desenvolvidos, esses sintomas tipicamente iniciam-se logo aps o acordar ou mesmo no meio
da noite e permanecem de uma forma ou de outra durante todo o dia, muito embora possam
ser mascarados pelo uso de lcool. Trs grupos de sintomas so reconhecidos:

Fsicos:
o tremor, podendo variar desde tremores finos de extremidades at tremor
generalizado, do corpo inteiro,
o nuseas e vmitos,
o sudorese,
o cefalia,
o cimbras,
o tontura.
Afetivos:
o irritabilidade,
o ansiedade,
o fraqueza,
o inquietao,
o depresso.
Sensopercepo:
o pesadelos,
o iluses,
o alucinaes (visuais, auditivas, tcteis).

26 - O que alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo beber?


Este elemento da sndrome da dependncia do lcool um dos mais importantes de serem
identificados. Quando o nvel de dependncia no muito intenso, nem sempre fcil
relacionar o beber com o alvio de sintomas, mas, quando questionados, alguns pacientes
notaro que beber durante o almoo faz com que eles sintam-se mais bem dispostos e menos
tensos. No se deve esperar os sintomas completos da abstinncia para identificar o alvio dos
sintomas. Se o paciente acorda pela manh e a primeira coisa que faz beber para parar de
tremer, o sintoma fica por demais bvio.
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Deve-se buscar dentro da histria clnica quando que comeou esta associao entre o beber
e o alvio dos sintomas. O tempo entre o acordar e a primeira dose do dia um bom indcio do
nvel de dependncia. Muito embora devemos ter em mente o papel que os fatores culturais e
de personalidade atuando dentro destes sintomas. Por exemplo, para alguns pacientes mais
rgidos que nunca tm lcool em casa, a primeira dose do dia s acontecer na hora do
almoo, muito embora durante a manh sofram intensos sintomas de abstinncia.
27 - O que a sensao subjetiva de necessidade para beber?
Vrias expresses j foram usadas para descrever a sensao subjetiva do dependente ao
lcool: perda do controle para beber, cravina, compulso. No entanto, no existe um
consenso sobre qual seria a melhor descrio para esta sensao. Os pacientes expressam
muitas vezes como: o beber como a coisa mais importante na vida; uma necessidade intensa
para beber; uma presso muito grande para beber; uma perda do controle aps o primeiro
gole; um desconforto quando ficam sem beber. De qualquer modo, este elemento subjetivo da
sndrome da dependncia do lcool assume um papel muito importante quer seja na
identificao como nos mecanismos responsveis na manuteno do beber.
28 - O que a reinstalao da sndrome aps abstinncia?
A reinstalao aps a abstinncia talvez seja um dos fenmenos mais estudados dentro da
sndrome da dependncia do lcool na ultima dcada. Ocorre em praticamente todas as
pessoas que tenham ficado dependentes um dia de uma substancia psicoativa. A chamada
recada um fenmeno complexo que no segue um curso linear. Para alguns pacientes em
estgios precoces da dependncia, aps um perodo de abstinncia, eles podem manter-se
relativamente estveis bebendo somente cerveja ou outra bebida com baixo contedo
alcolico. No entanto, existir a tendncia deles progredirem para o mesmo nvel de
dependncia anterior. Quando o nvel de dependncia muito intenso, aps perodo de
abstinncia, assim que o paciente comea a beber, em poucos dias ele ficar to dependente
quanto antes. Para este tipo de paciente somente dois tipos de repertrio de beber seria
possvel, ou beber muito ou beber nada.
29 - Como classificada a sndrome da dependncia do lcool (SDA) no cdigo
internacional de doenas 10 (CID-10)?
Sendo um transtorno com mltiplas repercusses na sade do indivduo, a SDA tambm se
apresenta em diversos graus e formas. O CID-10 traz a classificao F10, transtornos mentais
e de comportamento decorrentes do uso de lcool, com as seguintes subdivises

F10.0 - Intoxicao aguda


F10.1 - Uso nocivo
F10.2 - Sndrome de dependncia
F10.3 - Estado de abstinncia
F10.4 - Estado de abstinncia com delirium
F10.5 - Transtorno psictico
F10.6 - Sndrome amnsica
F10.7 - Transtorno psictico residual e de incio tardio
F10.8 - Outros transtornos mentais e de comportamento
F10.9 - Transtorno mental e de comportamento no-especificado

30 - Como a classificao da sndrome de abstinncia do lcool (SAA)?


possvel classificar o comprometimento do usurio em dois nveis: leve/moderado (Nvel l) ou
grave (Nvel ll).
Nvel I (sndrome de abstinncia leve/moderada)
Leve agitao psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese discreta e facial,
episdios de cefalia, nuseas sem vmitos, sensibilidade visual, sem percepo auditiva e ttil
alteradas.
O contato com o profissional de sade est ntegro, encontra-se orientado tmporoespacialmente, o juzo crtico da realidade est mantido, apresenta ansiedade leve, no relata
qualquer episdio de violncia auto ou hetero-dirigida. Mora com familiares ou amigos e esta
convivncia est regular ou boa; sua atividade produtiva ainda vem sendo desenvolvida,
mesmo que atualmente esteja desempregado/afastado. A rede social ainda considerada
existente.
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Sem complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas ao exame
geral.
Nvel II (sndrome de abstinncia grave)
Agitao psicomotora intensa, tremores generalizados, sudorese profusa, cefalia, nuseas
com vmitos, sensibilidade visual intensa, quadros epileptiformes agudos ou relatados na
histria pregressa.
O contato com o profissional de sade est prejudicado, o paciente encontra-se desorientado
tmporo-espacialmente, o juzo crtico da realidade est comprometido. Apresenta-se com
ansiedade intensa, refere histria de violncia auto ou hetero-dirigida. O pensamento est
descontnuo, rpido e de contedo desagradvel e delirante; observam-se alucinaes
auditivas tteis ou visuais.
O relacionamento com familiares ou amigos est ruim, tem estado desempregado, sem
desenvolver qualquer atividade produtiva, a rede social de apoio inexistente ou restrita ao
ritual de uso do lcool, no existe familiar que seja responsvel pelo tratamento domiciliar.
J apresenta complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas
ao exame geral.
31 - Qual o conceito de dependncia?
O conceito de dependncia faz uma distino entre o que dependncia do ponto de vista
clnico e o que so os problemas decorrentes dessa dependncia. Existiriam, portanto, duas
dimenses distintas: de um lado uma dimenso relacionada com a psicopatologia do beber e,
de outro, uma dimenso relacionada com os problemas decorrentes do abuso dessas
substancia.
A figura 1 mostra, esquematicamente, essas duas dimenses, ambas variando ao longo de um
continuum. No eixo horizontal temos a dimenso dependncia e no eixo vertical a dimenso
problemas. No ponto A temos aquelas situaes nas quais, medida que algum aumenta o
seu grau de dependncia, aumenta tambm a probabilidade de desenvolver uma srie de
problemas fsicos, familiares e profissionais. No ponto B, temos condies nas quais, apesar
de o individuo no ser dependente ou ter baixos nveis de dependncia, ele pode apresentar
problemas srios. Por exemplo, indivduos que bebem e dirigirem um veculo podem sofrer um
acidente srio, muito embora eles possam no ser dependentes, tendo sofrido uma
conseqncia sria decorrente do uso inapropriado de lcool.

Figura 1. Relao entre dependncia e problemas

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32 - Como a dependncia se desenvolve?


A prpria palavra desenvolvimento demonstra que estamos falando de um processo. No
existe nenhum fator que determine de uma forma definitiva quais pessoas ficariam
dependentes do lcool. Na realidade, trata-se de uma combinao de fatores que contribuiriam
para que algumas pessoas tenham maiores chances de aumentarem o consumo de lcool ou
comearem a experimentar com drogas em algum perodo da sua vida. Este consumo
excessivo e constante seria a condio necessria para o comeo da dependncia.
Dependncia significa que o ato de usar uma droga deixou de ter uma funo social e de
eventual prazer com o uso da substncia e passou a ficar disfuncional, um ato em si mesmo. A
pessoa progressivamente estar perdendo a sua liberdade de decidir se quer ou no beber ou
usar certa droga; ela ficar muito merc da prpria dependncia em determinar quando usar
a droga. Pode-se identificar o comportamento de algum dependente por alguns critrios
propostos pela Organizao Mundial da Sade:

padro de consumo dirio ou na maioria dos dias da semanas, principalmente se o uso


da substncia ocorrer ao longo de vrias horas do dia;
sentimento de necessidade de uso da substncia;
preferncia do uso da substncia frente a outros comportamentos;
uso de altas doses da substncia, com diminuio dos efeitos iniciais;
aparecimento de sintomas fsicos e psicolgicos decorrentes da falta da substncia.

33 - Qualquer consumo de lcool ou drogas deve ser considerado dependncia?


No. Se isto fosse verdade, mais de 80% da populao adulta seria considerada dependente
do lcool, pois somente 20% das pessoas so completamente abstinentes. Portanto, existem
nveis de consumo de lcool que podem ser considerados seguros. Neste sentido o lcool
uma droga diferente das demais, como fumo, cocana ou maconha. No caso do fumo, por
exemplo, qualquer contato com as 4.000 substncias txicas que fazem parte da fumaa do
cigarro fazem mal para a sade. por isto que o fumo passivo faz mal, pois no existe um
limite abaixo do qual poderamos aspirar esta fumaa altamente txica e estarmos seguros.
Mesmo em relao s outras drogas de abuso como a maconha, a cocana, pode-se falar que
qualquer consumo pode trazer conseqncias negativas para o usurio. No caso do lcool
diferente, pois existem evidncias mostrando que, em baixas doses, ele pode at fazer bem.
Aparentemente, um adulto sem problemas de sade que beba uma dose pequena de bebida
alcolica por dia estaria mais protegido de algumas doenas cardacas. A grande questo diz
respeito ao limite do beber seguro.
34 - Existe um nvel considerado seguro do beber?
Um conceito importante para responder essa pergunta o de unidade de lcool, que equivale a
10-12 g de lcool puro. No Brasil existe uma diversidade muito grande de medidas para as
diferentes bebidas. Uma lata de cerveja, normalmente, contm cerca de 350 ml e a
concentrao ao redor de 5%, ou seja, 17 g de lcool, ou 1,5 unidades de lcool. Uma dose
de pinga com 50 ml com concentrao ao redor de 50% teria o equivalente a 2,5 unidades.
Uma garrafa de pinga com 750 ml tem cerca de 37 unidades. Um copo de vinho contm cerca
de uma unidade. A partir desses valores, buscou-se identificar quantas unidades de lcool por
semana um adulto sadio pode beber. A tabela 1 mostra os diferentes nveis de risco para
homens e mulheres. Por exemplo, um homem poderia beber at duas latas de cerveja por dia,
ou uma dose de pinga, principalmente s refeies, sem grandes problemas para a sua sade.
Alm desta quantidade a pessoa estaria colocando a sua sade em risco.
Risco
Baixo
Moderado
Alto

Tabela 1. Unidades de lcool e risco de sade


Mulheres
Homens
Menos do que 15 unidades por
Menos do que 22 unidades por
semana
semana
15 a 35 unidades por semana
22 a 50 unidades por semana
Mais do que 35 unidades por semana Mais do que 50 unidades por semana

Um importante fator ao discutir-se o padro de consumo que essas unidades de lcool


devem ser bebidas ao longo da semana. Padres de consumo em que, por exemplo, a pessoa
bebesse todas as unidades em um nico dia acarretaria um dano fsico muito maior. Por
exemplo, um homem que bebesse todas as suas 21 unidades de lcool (meia garrafa de
destilado) em um nico dia com certeza teria varias alteraes fsicas decorrentes desse nvel
de consumo agudo.
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35 - Existe diferena entre a capacidade de beber entre homem e mulher?


Sim. As diferenas entre homens e mulheres so atribudas a vrios fatores. Em primeiro lugar,
mulheres tem maior proporo de gordura corprea, o que faz com que o lcool atinja maiores
concentraes no sangue. Alm disso, mulheres absorvem maiores quantidades de lcool
quando comparadas com os homens. Esses e outros fatores fazem com que mulheres com o
mesmo peso corporal apresentem maiores danos fsicos do que os homens.
Deve-se ressaltar tambm que o padro de consumo considerado seguro nas mulheres s
vlido se elas no estiverem grvidas. Neste caso o padro recomendado deve ser a
abstinncia completa.
36 - A pessoa dependente pode parar de usar o lcool sem nenhuma conseqncia?
Aps um perodo de beber excessivo, uma diminuio do consumo ou uma parada pode
produzir o que chamamos de uma sndrome de abstinncia. O lcool um depressor do
sistema nervoso e, aps o desaparecimento do lcool do organismo, que leva somente
algumas horas, o sistema nervoso tem um efeito rebote e o indivduo apresenta o oposto do
efeito do lcool, ou seja, ansiedade, tremor, inquietao, sudorese. Existem algumas condies
especficas e mais graves que ocorrem quando as pessoas param de beber, sendo as trs
mais importantes:

Convulses

Delirium tremens, que um tremor intenso associado a confuso mental com


desorientao no tempo e no espao (no sabe onde est e nem o dia e hora exatos) e
alucinaes visuais, auditivas e tteis (v, escuta e sente coisas que no existem). O
usurio deve ser internado num hospital imediatamente, pois existe um perigo de morte
em 5-10% dos casos.

Alucinose alcolica, que so alucinaes auditivas que incluem sons como cliques,
rugidos, barulhos de sinos, cnticos e vozes.

37 - Como o quadro do delirium relacionado com a abstinncia alcolica (delirium


tremens)?
Este quadro diferente da abstinncia comum pela presena de delirium. Podem estar
presentes confuso, desorientao, flutuao ou turvao da conscincia e distrbios da
sensopercepo. O quadro clnico inclui ainda: delrios, alucinaes vvidas, insnia, febre e
excitao autonmica pronunciada, que pode aparecer abrupta ou gradualmente ao longo dos
2-3 primeiros dias aps a interrupo ou reduo do consumo de lcool. O pico dos sintomas
ocorre no quarto ou quinto dias. A maioria dos casos remite aps uma semana, mas existem
relatos de casos com durao de at 4 semanas. Ansiedade bastante intensa, aproximando-se
do terror, e agitao e alucinaes visuais de insetos, pequenos animais e outros distrbios
perceptivos fazem parte do quadro clnico. O tratamento o mesmo que o da abstinncia
alcolica, muito embora quando os sintomas de alucinaes permanecerem de uma forma
intensa, o haloperidol (5 mg IM) pode ajudar.
38 - O que a alucinose alcolica?
Os pacientes com alucinose alcolica apresentam alucinaes auditivas vvidas que comeam
logo aps a cessao ou diminuio da ingesto excessiva de lcool. O diagnstico diferencial
deve ser feito com delirium tremens, sndrome de abstinncia, psicose paranide e outras
formas de abuso de drogas. A grande diferena em relao ao delirium tremens que a
alucinose ocorre com clareza da conscincia. Em contraste com o franco distrbio autonmico
da sndrome de abstinncia, a alucinose evolui sem alteraes autonmicas bvias. As
alucinaes incluem sons como cliques, rugidos, barulhos de sinos e vozes. O tratamento deve
ter como primeiro objetivo controlar os sintomas de abstinncia com benzodiazepnicos. Um
neurolptico como o haloperidol, 2-5 mg 2 vezes ao dia (por poucos dias) pode ser necessrio
para pacientes muito agitados. Na maioria dos casos os sintomas desaparecem em dias.
39 - Como se pode identificar algum dependente de lcool?
Pode-se identificar o comportamento de algum dependente por alguns critrios propostos pela
Organizao Mundial da Sade:
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padro de consumo dirio, ou na maioria dos dias da semanas, principalmente se o


uso da substncia ocorrer ao longo de vrias horas do dia;
sentimento de necessidade de uso da substncia;
preferncia do uso da substncia frente a outros comportamentos;
uso de altas doses da substncia, com diminuio dos efeitos iniciais;
aparecimento de sintomas fsicos e psicolgicos decorrentes da falta da substncia.

40 - O que tratamento do alcoolismo?


A melhor viso de tratamento a de que ele um processo. Deveramos buscar o oposto que
tem sido a vida do usurio do lcool, ou seja, uma srie de mudanas que pudesse levar o
indivduo numa espiral para cima. A partir de um certo momento temos de motivar o usurio a
parar de usar lcool e a buscar uma nova percepo e atitude em relao a ele, com o objetivo
de que o usurio possa aproveitar a vida de uma forma mais plena e, pelas mudanas
positivas, desencadear uma espiral para cima. Uma mudana positiva dando oportunidade para
outra mudana positiva, o que chamamos um circulo virtuoso em que coisas boas chamam
coisas boas.
Portanto, tratamento deve ser considerado dentro de uma ampla gama de aes que vai desde
o envolvimento familiar tentando ajudar o usurio a abandonar as drogas e buscar aes
positivas, afastamento do grupo no qual a pessoa consumia lcool, qualquer atividade de
envolvimento com novas formas de relacionamento social (novos grupos, nova religio, novo
emprego etc.), grupos de auto ajuda, at ajuda profissional propriamente dita.
41 - Quais so as formas de tratamento do alcoolismo?
As seguinte formas devem ser levadas em considerao:

desintoxicao,
internao,
internao domiciliar,
tratamento ambulatorial,
grupo de auto-ajuda.

42 - O que a desintoxicao?
Como j discutimos anteriormente, aps interromper o uso de uma substncia, o usurio
apresenta sintomas de abstinncia que devem ser cuidados. Alm disso, na maior parte das
vezes, o usurio tambm apresenta outros sintomas de uso crnico da droga como
emagrecimento, deteriorao mental, ansiedade e uma srie de complicaes fsicas. Na
desintoxicao deve-se fazer duas coisas:

melhorar as condies gerais do usurio,


fornecer medicaes que possam aliviar os sintomas de abstinncia.

43 - A internao um item obrigatrio no tratamento do alcoolismo crnico?


As publicaes cientficas que comparam a internao com tratamento ambulatorial mostram
que o tratamento ambulatorial , no mnimo, igual internao em termos de evoluo aps
seis meses e um ano. Hoje em dia no se questiona que a internao pode ser til para um
nmero de pessoas, mas com certeza no para todos os usurios. A internao no deveria
ser considerada como o nico tratamento, mas como um dos eventos importantes no processo
de recuperao.
Uma pergunta importante qual o efeito da internao. Em primeiro lugar, a internao um
ambiente protegido no qual a pessoa estaria distante do meio onde ela estava usando a droga.
Este um fator importante, pois o ambiente e o grupo social em que a pessoa estava usando
lcool so fatores importantes na manuteno do uso. Por outro lado, o ambiente de internao
tambm propicia a oportunidade de recuperao de funes fsica e mental que podem estar
deterioradas.
44 - O tratamento do alcoolismo pode ser realizado com internao domiciliar e em
regime ambulatorial?
O fato da internao custar muito, quer seja para a famlia que est pagando ou para o estado
que financia, motivou os profissionais a buscarem formas alternativas de tratamento. Uma
alternativa que tem se revelado til o que chamamos de internao ambulatorial.
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Este tipo de internao deve vir acompanhada de um tratamento ambulatorial intensivo, em


que vrias visitas a um profissional deve ocorrer durante a semana. Esses contatos devero
ser feitos com o intuito de ajudar o usurio a entender melhor o seu processo de dependncia
e recuperao, discutir as dificuldades de ficar sem o uso do lcool, discutir as vantagens e
desvantagens do uso e preparar-se para evitar as situaes de risco. Paralelamente, o
profissional deveria orientar conjuntamente a famlia sobre a ajuda a ser dada. A melhor
definio deste tipo de abordagem de uma parceria entre o paciente, a famlia e o terapeuta.
Nas primeiras semanas de internao domiciliar deve-se enfatizar a desintoxicao, com a
recuperao fsica e mental, discutir quais as dificuldades que possam surgir neste perodo e
as eventuais solues. Tanto a famlia como o paciente devem estar muito bem informados
sobre esses objetivos iniciais, os efeitos da medicao e os riscos envolvidos de uso de
drogas. Pelo menos no primeiro ms de tratamento deve-se traar os objetivos a serem
alcanados a cada semana.
45 - Como funciona o grupo de auto-ajuda (alcolicos annimos AA)?
O grupo de auto-ajuda para os usurios de lcool (AA) , na realidade, uma irmandade, o que
os distingue dos outros tipos de programas. um servio gratuito baseado exclusivamente na
disponibilidade e generosidade dos seus membros. A forma como esse grupo funciona
basicamente por meio de reunies dirias, nas quais alguns usurios em recuperao
coordenam os grupos e discutem a experincia de cada um durante o processo de
dependncia e recuperao. Associado ao grupo de auto-ajuda para os usurios existem
grupos de orientao para os familiares e filhos.
46 - A recada significa falha no tratamento e que o caso no tem soluo?
No. extremamente comum que os usurios de qualquer droga, ao tentarem parar de us-la,
tenham uma recada. At alguns anos atrs, esse nmero era motivo de intenso desnimo por
parte dos profissionais e das famlias e dos pacientes. Hoje em dia, no entanto, o processo de
recada no significa que o caso no tenha soluo mas que necessitaramos corrigir a rota do
tratamento e apreendermos com os erros.
47 - Quais os motivos que levam as pessoas a recarem?
Os motivos principais que levam as pessoas a recarem so:

uso da droga por causa dos sintomas de abstinncia;


uso por causa de depresso e ansiedade decorrentes de inmeras causas na vida;
uso decorrente de presso social quando em contato com os antigos amigos usurios.

48 - O que pode prevenir que as recadas?


Um dos maiores avanos no tratamento das dependncias na ltima dcada foi a criao de
tcnicas que possam ajudar as pessoas a prevenir as recadas. Todo um trabalho deve ser
feito com o usurio no sentido dele identificar as situaes de risco nas quais ele pudesse usar
a droga. Os trs grupos de situaes descritas acima (uso da droga por causa dos sintomas de
abstinncia; uso por causa de depresso e ansiedade decorrentes de inmeras causas na
vida; uso decorrente de presso social quando em contato com os antigos amigos usurios)
so as mais comuns, mas cada usurio deveria identificar a sua prpria. O objetivo das
tcnicas de preveno de recada ajudar o usurio a melhorar a sua percepo de como ele
pode recair. Ele o melhor radar dessas situaes e, por isto, devemos conquistar a sua
colaborao nessa identificao.
A recada sempre uma crise e tem que ser lidada com tal, no pode ser minimizada e nem
levar ao pnico. No entanto, a recada tambm uma oportunidade da pessoa aprender sobre
as suas situaes de risco e tentar conseguir uma recuperao com o menor nmero de crises
possvel. No alfabeto japons o mesmo anagrama que significa crise tambm significa
oportunidade. No processo de recuperao das drogas deve-se adotar a mesma atitude de
ateno nas crises e entender que a recada pode se transformar numa oportunidade de
melhora.
49 - Qual a estrutura das consultas de interveno breve?
Pesquisas tm demonstrado que uma interveno breve de uma consulta mensal com durao
de no mais que 10 minutos de aconselhamento por quatro a cinco meses pode ser efetiva nos
casos de uso nocivo ou dependncia leve.
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Se o paciente faz uso nocivo, o mdico pode fazer aconselhamento cuja meta no
necessariamente precisa ser a abstinncia, mas pode ser orientao sobre a quantidade
considerada beber de baixo risco. Se o paciente tiver dependncia j instalada, mais adequado
seguir a meta da abstinncia total.
A seguir esto algumas sugestes de questes que devem ser abordadas em consultas
sucessivas.
Primeira consulta
1. Questes com relao ao consumo de lcool visando estabelecer diagnstico de
dependncia e uso nocivo (quanto e com que freqncia, quando, com quem, e quais
os estmulos ambientais para o uso do lcool).
2. Avaliao mdica geral.
3. Se houver ideao suicida ou algum outro problema mdico, considerar o
encaminhamento ao especialista.
4. Pedido de exames complementares: hemograma, gama-GT e outros que se fizerem
necessrios de acordo com a avaliao mdica.
5. Dar retorno da avaliao e estabelecer a meta: abstinncia ou beber controlado.
6. Procurar estratgias comportamentais que auxiliem alcanar a meta estabelecida.
Segunda consulta
1. Avaliao do consumo do lcool desde a ltima consulta.
2. Se o paciente conseguiu ou no cumprir a meta. Se no, quais as dificuldades que
encontrou.
3. Avaliar o resultado dos exames complementares.
4. Reforar a meta a ser seguida.
5. Fornecer material para leitura e auto-ajuda.
Terceira consulta
1. Avaliao do consumo do lcool desde a ltima consulta.
2. Se o paciente conseguiu ou no cumprir a meta. Se no, quais as dificuldades que
encontrou.
3. Avaliar as vantagens e desvantagens de usar e no usar o lcool isso ajuda o
paciente a decidir entre beber e no beber.
4. Se algum exame estiver alterado, considerar repeti-lo. Isto serve para avaliar a melhora
e mostrar de forma objetiva ao paciente antes e depois da diminuio do consumo.
Quarta consulta
1. Avaliar o uso de lcool desde a ltima consulta.
2. Rever os pontos de maior dificuldade para enfrentar as situaes de risco e discutir
estratgias para enfrent-las.
3. Avaliar o progresso do tratamento at o momento junto com o paciente.
4. Considerar o encaminhamento para centro especializado nos casos em que no se
alcanou melhora significativa. Se o paciente possui dependncia j instalada, a meta
deve ser, preferencialmente, a abstinncia e o clnico pode considerar o
encaminhamento para um servio especializado.
50 - Como deve ser o tratamento no paciente que apresenta a sndrome da abstinncia
leve/moderado Nvel I?
O tratamento ambulatorial para sndrome de abstinncia leve (Nvel I) deve ser o seguinte:
Orientar a famlia e o paciente quanto natureza do problema, ao tratamento e evoluo do
quadro. Propiciar ambientes calmos, confortveis e com pouca estimulao audiovisual. A dieta
livre, com especial ateno para a hidratao.
Reposio vitamnica
Tiamina intramuscular, nos primeiros 7-15 dias; aps este perodo a prescrio passar a ser
oral. Dos poucos estudos comparando doses de tiamina, foram recomendadas doses de 300
mg/dia com o objetivo de evitar a sndrome de Werneck (a trade clssica de sintomas: (1)
ataxia, (2) confuso mental e (3) anormalidades de movimentao ocular extrnseca no est
sempre presente).
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Benzodiazepnicos
A prescrio deve ser baseada em sintomas. Diazepam: 20 mg por via oral (VO) por dia, com
retirada gradual ao longo de uma semana; ou clordiazepxido, at 100 mg VO por dia, com
retirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos de hepatopatias graves, lorazepam 4 mg
VO por dia, com retirada gradual em uma semana.
51 - Como deve ser o tratamento no paciente que apresenta a sndrome da abstinncia
grave Nvel II?
O tratamento deve ser hospitalar e inclui:
1. Monitoramento do paciente deve ser freqente, com aplicao de escala (Clinical
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Ar CIWA-Ar) que orienta a administrao
de medicamentos.
2. A locomoo do paciente deve ser restrita.
3. As visitas devem ser limitadas.
4. O ambiente de tratamento deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a ser
propiciada reduo nos estmulos audiovisuais.
5. A dieta deve ser leve, quando aceita. Pacientes com confuso mental devem
permanecer em jejum, por risco de aspirao e complicaes respiratrias. Nesses
casos, deve ser utilizada a hidratao por meio de 1.000 mL de soluo glicosada 5%,
acrescida de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 horas.
6. Conteno fsica somente nos casos de agitao intensa, quando no possvel
administrar as medicaes.
7. Reposio vitamnica: A mesma recomendada para os nveis anteriores.
8. Benzodiazepnicos: a prescrio deve ser baseada em sintomas, avaliados a cada hora
pela aplicao da escala CIWA-Ar. Quando a pontuao obtida for maior que 8 ou 10,
administrar uma das seguintes opes: diazepam: 10-20 mg VO a cada hora;
clordiazepxido: 50-100 mg VO a cada hora. Nos casos de hepatopatias graves:
lorazepam: 2 -4 mg VO a cada hora. A administrao de BDZ por via intravenosa
requer tcnica especfica e retaguarda para manejo de eventual de parada respiratria.
Deve-se administrar no mximo 10 mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluio.
Nos casos de delirium tremens, pode-se fazer uso de haloperidol 5 mg por via
intramuscular, sempre aps o uso do diazepam, porque o haloperidol diminui o limiar
para convulso.
52 - O que o gerenciamento mdico (GM) no tratamento do alcoolismo?
O GM uma interveno criada pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(NIAAA), com o intuito de proporcionar uma interveno breve complementando o tratamento
medicamentoso. Proporciona suporte ao paciente que est tentando parar de beber atravs de
informaes que variam desde dados especficos sobre dependncia ao lcool at sobre sua
condio clnica e os medicamentos que esto sendo utilizados em seu tratamento.
Trs temas principais so enfatizados pelo GM: a educao do paciente, a aderncia
medicamentosa e o apoio e otimismo para a recuperao.
Educao do paciente
Boa parte do tratamento do GM baseia-se na informao que o paciente possui sobre seu
diagnstico e sobre o tratamento medicamentoso que est recebendo. Isto se inicia pela
descrio clara do quadro clnico e da interao deste com o hbito de beber. importante
tambm que o clnico fornea material didtico sobre a dependncia, o tratamento e as
mudanas no comportamento de beber para estimular um maior conhecimento do problema.
Por ltimo, tambm importante o feed-back sobre o tratamento.
Aderncia medicamentosa
Fornecer informaes sobre o tratamento medicamentoso habilita o paciente a reconhecer
efeitos colaterais e comunicar-se de maneira mais compreensiva. Tambm devem ser
discutidas possveis razes para no se seguir a prescrio medicamentosa. O plano
medicamentoso deve ser dinmico e facilmente adaptado s necessidades de cada paciente.

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Fornecendo suporte e otimismo


Como o tratamento medicamentoso limitado pelo tempo, introduzir o paciente a grupos de
ajuda como o Alcolico Annimo (AA) ou maneiras pelas quais muitas pessoas conseguem
lidar com o problema da dependncia ao lcool pode ser uma maneira til destes
permanecerem com suporte quando o tratamento formal findar.
53 - O que o COMBINE?
COMBINE um programa americano realizado por visitas estruturadas ao paciente.
A primeira visita precedida por uma preparao por parte do profissional, na qual o paciente
provido de um sumrio a respeito das mais importantes informaes sobre o estado de sade
do mesmo e sobre as possveis conseqncias biopsicossociais do hbito de beber.
A primeira visita dura de 40 a 60 minutos e nela so realizadas algumas tarefas:
1. Os resultados da avaliao clnica e laboratorial so discutidos com o paciente.
2. Tal reviso deve terminar dando nfase aos problemas relacionados com o habito de
beber, incluindo os sintomas relacionados com a dependncia ao lcool e a
necessidade de tratamento.
3. O paciente deve ser educado sobre dependncia do lcool e aconselhado de uma
forma direta e clara a no beber.
4. Deve ser educado a respeito de uma adequada farmacoterapia para a dependncia do
lcool e receber instrues sobre como tomar os medicamentos e como administrar
possveis efeitos colaterais.
5. O paciente deve ser instrudo a respeito de uma adequada aderncia medicamentosa e
ambos, clnico e paciente, devem desenvolver um plano estratgico individual para
isso, baseado na histria do paciente e da medicao prescrita.
6. O paciente encorajado a participar de grupos de apoio como o Alcolicos Annimos
(AA). Fornecer locais e horrios destes grupos pode ser til para que o mesmo perceba
a importncia dos mesmos para seu tratamento.
7. A visita inicial finda com o fornecimento de panfletos sobre dependncia ao lcool,
medicamentos, grupos de apoio e perguntando se o paciente tem alguma duvida sobre
o tratamento e fazendo um plano de visitas prximas.
As visitas seguintes serviro para reforar os temas vistos na visita inicial e tambm para que o
clnico continue o monitoramento mdico, o uso racional e a aderncia medicamentosa e o
status relacionado ao hbito de beber.
54 - Quais os frmacos que podem ser utilizados na interveno farmacolgica?
So eles:

dissulfiram,
naltrexona,
acamprosato.

55 - O que o dissulfiram?
O dissulfiram (DSF) foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo FDA (Food and
Drug Administration) para o tratamento da dependncia de lcool. Atua como um freio
psicolgico, visto que seus efeitos desagradveis inibem o consumo de lcool quando o
paciente est em uso desta medicao. Tem bons resultados especialmente em pacientes bem
motivados e engajados em algum tipo de programa de tratamento.
O DSF um inibidor irreversvel e inespecfico de enzimas que decompem o lcool no estgio
de acetaldedo. Ao inibir a enzima acetaldedo-desidrogenase (ALDH), aps a ingesto de
lcool ocorre um acmulo de acetaldedo no organismo, levando reao etanol-dissulfiram.
Esta reao provoca sintomas desagradveis como palpitaes, taquicardia, cefalia,
hipotenso, tontura, nuseas, vmitos, turvao da viso. Em casos de maior intensidade pode
causar delirium, convulses, arritmia, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio e depresso
do sistema respiratrio.
contra-indicado para grvidas, idosos, portadores de cardiopatias, insuficincia renal e
heptica, doenas pulmonares e doena cerebral vascular.
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A dose habitual de 250 mg por dia em dose nica, aps um intervalo de, pelo menos, 12
horas de abstinncia. Os pacientes tambm podem beneficiar-se com doses de 500 mg por
dia. A durao recomendada para o tratamento de um ano. Outras formas alternativas de
administrao incluem o uso de baixas doses de manuteno durante anos ou o uso
intermitente diante de situaes de alto risco. A inibio da enzima ALDH pode durar at duas
semanas aps a suspenso do DSF. importante orientar os pacientes a evitarem todas as
fontes de lcool (por ex.: vinagre).
56 - O que a naltrexona?
A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das intervenes
psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo. Os antagonistas opiides atenuam os
efeitos prazerosos do consumo de lcool.
O lcool estimularia indiretamente a atividade opiide endgena ao promover a liberao dos
peptdeos endgenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sinptica. Por meio da atividade
excitatria dos peptdeos endgenos, as sensaes prazerosas do lcool seriam mediadas
pela liberao de dopamina nas fendas sinpticas do ncleoaccumbens. A naltrexona atua
como um antagonista competitivo nos receptores opiides. Dessa forma, a administrao de
antagonistas opiides reduziria o consumo de lcool pelo bloqueio ps-sinptico dos
receptores opiides m, d e k nas vias mesolmbicas.
As principais contra-indicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas agudas e
crnicas. Entre os usurios de opiides recomendvel a realizao do teste com naloxona
para descartar uso recente de qualquer opiceo. Nos pacientes usurios de opiceos
necessrio um perodo mnimo de sete dias de abstinncia antes de prescrever o cloridrato de
naltrexona. Entre aqueles tratados com metadona, recomenda-se um perodo de abstinncia
maior: 10 a 14 dias.
O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide com os nveis
plasmticos atingidos num perodo de at 90 minutos depois da ingesto do medicamento. A
hepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases hepticas (3 a 19 vezes os valores
normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas de naltrexona (acima de
300 mg por dia). Nas dosagens abaixo de 200 mg/dia no foi encontrado aumento das enzimas
hepticas. Entretanto, a monitorizao mensal dos valores da bilirrubina total e fraes e das
transaminases sricas nos trs primeiros meses e depois a cada trs meses importante.
Monitorizaes mais freqentes devem ser indicadas quando as transaminases estiverem
elevadas. A naltrexona deve ser suspensa se as elevaes das transaminases persistirem,
salvo se forem brandas e atribudas ao consumo de lcool.
A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo de 50 mg por dia. O
esquema teraputico consiste na prescrio de 25 mg por dia na primeira semana de
tratamento, com vista a diminuir a incidncia e a gravidade dos efeitos adversos. Aps este
perodo, pode-se elevar a dose para 50 mg por dia. Os ensaios clnicos com naltrexona
postulam o perodo de 12 semanas para o tratamento. A naltrexona mantm as taxas reduzidas
de recadas at o quinto ms aps a sua suspenso.
57 - O que o frmaco acamprosato?
Esta medicao inibe a atividade excitatria glutamatrgica, agindo, provavelmente, em uma
subclasse dos receptores de glutamato (NMDA), especialmente quando h hiperatividade
destes receptores. O acamprosato tem sido considerado um co-agonista parcial do receptor
NMDA. H indcios de que esta medicao reduza a recaptao do clcio induzida pelo
glutamato nos neurnios, suprima as respostas condicionadas ao etanol em animais
dependentes at mesmo naqueles com abstinncia prolongada, reduza os efeitos aversivos
da retirada do lcool, iniba a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato e iniba a expresso
gnica do c-fos.
O acamprosato possui boa absoro oral; porm, esta prejudicada com a ingesto
concomitante de alimentos. No metabolizado, sendo totalmente eliminado pelos rins. Alm
disso, no apresenta ligao protica. Todas estas caractersticas sugerem que esta
medicao no exerce interaes medicamentosas preocupantes com outros frmacos.
Pacientes com insuficincia heptica podem receber o acamprosato porque no h alterao
na farmacocintica da droga. Entretanto, alguns autores proscrevem a droga para pacientes
com insuficincia heptica com classificao CHILD-PUGH C, mas no para CHILD-PUGH A
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ou B. Gestantes no devem receber a medicao, visto no existirem dados confiveis sobre a


sua segurana para o feto.
H relato que 1,6% dos pacientes que receberam acamprosato abandonaram o tratamento em
funo dos efeitos colaterais (nusea e vmitos em um caso e diarria no outro). Em geral, os
efeitos adversos relatados so cefalia, sintomas gastrointestinais (dor abdominal, nuseas e
vmitos) ou dermatolgicos (prurido, rash mculo-papular e reaes bolhosas). Enjos,
confuso mental, sonolncia e alterao de libido tambm foram relatados. Foram descritos
cinco casos de "overdose" associados ao acamprosato (>43 g) e todos os pacientes
recuperaram-se aps lavagem gstrica. Monitorizao de hipercalcemia recomendada em
pacientes com "intoxicao" por esta droga.
O acamprosato deve ser administrado em pacientes dependentes de lcool com mais de 60
Kg, em trs tomadas dirias, sendo dois comprimidos de 333 mg nos trs perodos do dia,
sempre antes das refeies. A maioria dos estudos orienta a administrao deste medicamento
para pacientes com menos de 60 Kg em dose menor; ou seja, um comprimido de 333 mg nos
trs perodos do dia. O tempo de manuteno da medicao varivel. Os ensaios clnicos
realizados utilizam a droga por 6 a 12 meses.
58 - Existe alguma forma de coibir a venda de lcool que seja mais efetiva que a atual?
Baseados na experincia de outros pases, sabemos que a melhor forma de regulamentar o
mercado varejista criando um sistema de licenas para a venda de lcool no varejo, de tal
forma que somente quem possuir a licena poder vender bebidas alcolicas. O proprietrio de
um ponto de venda que descumprisse a legislao teria sua licena perdida. Como no temos
uma poltica de licena para a venda de lcool, qualquer pessoa pode abrir um bar e vender
lcool. Esse fato tem mudado a paisagem e a cultura urbana brasileira. Estamos acostumados
a termos bares espalhados por todas as cidades, como se isso sempre tivesse existido e fosse
normal. A anormalidade chega a ponto de tragdia nas periferias das grandes cidades, onde a
falta de opo de lazer transformou os bares nos nicos locais de encontro e socializao da
populao masculina, contribuindo em muito para o aumento da violncia. A anomalia chega a
tal ponto que qualquer pessoa pode produzir e vender lcool sem grandes preocupaes. As
leis so poucas e no so cumpridas.
59 - Quais seriam os passos para a implantao da poltica de licena de venda de
lcool?
Primeiro passo
Convencer a populao que implementar esse tipo de sistema de licenas :
1. Correto do ponto de vista tcnico, pois uma recomendao da prpria Organizao
Mundial de Sade;
2. Teria um impacto grande e rpido no sentido de diminuir uma grande parte dos
problemas relacionados com o lcool.
3. Criaria recursos para financiar programas de preveno dos problemas do lcool e
outras drogas para os jovens.
Segundo passo
Convencer os polticos de que um tipo de ao como essa :
1. Politicamente adequada, pois do interesse pblico.
2. Tem o apoio popular.
3. Possvel de ser implementada nos municpios.
Terceiro passo
Proteger essas idias da oposio da indstria de bebidas e dos donos de bares e
restaurantes. Nenhuma atividade econmica gosta da idia de controle dos seus lucros e faro
todo o lobby possvel para evitar que esse tipo de medida seja implementado. A compensao
social pelo dano ambiental que o lcool produz s ser uma realidade quando convencermos a
sociedade e o mundo poltico que controlar esse produto uma garantia de que o bem comum
deve prevalecer sobre o da indstria.

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60 - Uma poltica de aumento de preo do lcool poderia ser eficaz para a diminuio do
seu consumo?
Um grande nmero de estudos sobre os efeitos de mudanas de preo no consumo tem sido
conduzido em uma ampla variedade de pases. As principais concluses so:
1. O lcool comporta-se como outros produtos se o preo aumenta, o consumo cai, e se
o preo cai, o consumo aumenta.
2. Bebedores pesados e at mesmo dependentes so influenciados tanto quanto ou mais
que os bebedores leves por mudanas de preo, contrariando o que usualmente se diz
que altos preos penalizam apenas bebedores moderados e tm pouco ou nenhum
efeito sobre bebedores pesados ou problemticos.
61 - Existe algum exemplo da eficincia desta medida de aumento de preo do lcool
como fator inibidor do seu consumo?
Na Dinamarca, durante a Primeira Guerra, devido ao racionamento de comida, o preo da
aquavit aumentou mais de 10 vezes e o preo da cerveja dobrou. Em dois anos, o consumo per
capita de lcool caiu 75%, casos de delirium tremens caram para 1/13 e mortes por alcoolismo
crnico caram para um sexto do ndice anterior.
Em um estudo de happy hours perodos de preos reduzidos em bares e restaurantes
enquanto todos os bebedores bebem mais quando as bebidas so mais baratas, os bebedores
pesados aumentam o seu consumo proporcionalmente mais do que os bebedores leves, ou
seja, so mais sensveis reduo de preos.
Um estudo americano sobre os efeitos da variao de preos devida a mudanas nas taxas do
lcool encontrou que altas taxas resultavam em menor mortalidade por cirrose e menores
ndices de acidentes automobilsticos fatais.
62 - Leitura recomendada
Trends in the adoption of medications for alcohol dependence. Ducharme LJ, Knudsen HK,
Roman PM. J Clin Psychopharmacol 2006;26:S13-9.
The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence: specific effects on heavy
drinking. Pettinati HM, O"Brien CP, Rabinowitz AR et al. J Clin Psychopharmacol 2006;26:610625.
Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34
prospective studies. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V et al. Arch Intern Med
2006;166:2437-2445.
Combining psychosocial treatment with pharmacotherapy for alcohol dependence. Weiss RD,
Kueppenbender KD. J Clin Psychopharmacol 2006;26:S37-42.
Posttreatment results of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatment
of alcoholism. Anton RF; Moak DH; Latham PK et al. J Clin Psychopharmacol 2001;21:72-77.
Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the
COMBINE study: a randomized controlled trial. Anton RF, O"Malley SS, Ciraulo DA et al. JAMA
2006;295:2003-2017.
Disulfiram treatment of alcoholism. A Veterans Administration cooperative study. Fuller RK;
Branchey L; Brightwell DR et al. JAMA 1986;256:1449-1455.
Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Johnson BA;
Ait-Daoud N; Bowden CL et al. Lancet 2003;361:1677-1685.
Oral topiramate reduces the consequences of drinking and improves the quality of life of
alcohol-dependent individuals: a randomized controlled trial. Johnson BA; Ait-Daoud N; Akhtar
FZ et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:905-912.

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