ENTREVISTA INICIAL CON PADRES DE FAMILIA

DATOS DE AFILIACIN

NOMBRE:_______________________________________________________________________________

EDAD.__________________ FECHA DE NACIMIENTO_____________________________________________

ESCOLARIDAD____________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA_____________________________________________________________________

TERAPIAS
PSICOLGICAS
O
(ESPECIFICAR)_____________________________________

MDICAS

ANTERIORES

FECHA.__________________________________________________________________________________

GRUPO FAMILIAR.
MAM: ________________________________________________________________________________
PAP: __________________________________________________________________________________
HERMANOS(AS). __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
FAMILIARES
O
PERSONAS
HOGAR.________________________________________________

VIVIENDO

EN

EL

_______________________________________________________________________________________
EN CASO NECESARIO COMUNICARSE CON.______________________________________________________
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DESCRIBA A SU HIJO(A) (sentimental, llora mucho, nervioso/a, berrinchudo, etc.., se enferma

con frecuencia,
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__________________________________________________________________________________________
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1.
SE
ENFERMA
______________________________________________________________

FRECUENTEMENTE?

__________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES

Embarazo:
Normal (
)
_________________________________________

Con

problemas

Cules?

ESTADO DE NIMO ____________________________________________________________________

Parto:
Normal (
_________________________________________

Algn problema de nacimiento? __________________________________________________________

APGAR__________________

Con problemas (

) Cules?

B) DESARROLLO MOTOR

A qu edad sostuvo la cabeza?________________ Edad en la que se sent?_______________

Gate, a qu edad?________________

A qu edad control esfnteres? DA__________________ NOCHE_______________________

Se baa el solo?_______________ a qu edad comenz a hacerlo?______________________

Se viste solo a qu edad comenz a hacerlo?_________________________________________

Come solo o con ayuda cundo inici?_______________________________________________

Duerme: Bien (

Tiene horario determinado para comer y dormir? _______________________

Regular (

A qu edad camin?__________________________

Mal (

) Cuntas horas? _________

ALIMENTACIN.

Cmo fue alimentado su hijo Pecho________ frmula______ ambos_____ Por qu?__________

_______________________________________________________________________________
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a qu edad se le quit el bibern?______________ Despus fue con; cuchara______ vaso____

Cundo comi alimentos slidos?________________ quin se encargaba de alimentarlo?_____
present problemas para masticar?________________________________
Present algn problema para su alimentacin?________________________________________
En la actualidad, sus hbitos para comer son: buenos____ malos____ regulares__________
Qu alimentos recibe el nio antes de ir a la escuela?___________________________________
_______________________________________________________________________________
Lleva almuerzo a la escuela?_______________________________________________________

C) DESARROLLO DEL LENGUAJE

Se le hablaba cuando era beb?, ______________________________________________________________
Se le atenda cuando lloraba?_________________________________________________________________
Imitaba sonidos?___________________________________________________________________________
A qu edad comenz a hablar?, cules fueron sus primeras palabras? ________________________________
__________________________________________________________________________________________
Articula las palabras bien______ mal_____ Regular_____
Actualmente se le dificulta articular algunas letras? _________________________________________________
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FAMILIA
Con quin se lleva mejor el nio? Pap__________________
Mam___________________
Cmo se lleva con sus hermanos?__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Con quin se lleva mejor?_________________________________________________________
Actividades que realicen en familia___________________________________________________
Con qu frecuencia?_____________________________________________________________
Juega con otros nios, aparte de la escuela?__________________________________________
Con qu frecuencia? ______________________________________________________________
Cunto tiempo ve televisin y/o videojuegos?__________________________________________
Cul es su pasatiempo favorito?____________________________________________________
Qu le causa alegra o emocin?___________________________________________________
Qu le disgusta, entristece?_______________________________________________________
Tiene algn temor?______________________________________________________________
Tiene algn horario especfico para hacer la tarea?_____________________________________
Es encargado de alguna labor en el hogar?___________________________________________
A qu hora se duerme?___________________________________________________________
Con quin pasa el mayor del tiempo cuando no est en la escuela? _______________________
Establecen reglas en el hogar?________ de qu tipo?_________________________________
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Son llevadas a cabo?______ Existe sanciones?_____ cules?________________________
Se le gratifica? _____ de qu forma?_______________________________________________
Es tmido, _______ sociable,________ gritn______ llora con frecuencia,______ alegre_______
Cmo describira a su hijo?_______________________________________________________
Qu expectativas tiene de su hijo?__________________________________________________
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MBITO ESCOLAR
A qu edad comenz ir a la escuela o guardera? _____________________________________
Tipo de escuela a la que asisti_____________________________________________________
Lleva buena relacin con sus maestros?_____________________________________________
Con sus compaeros?____________________________________________________________
Muestra inters por la escuela?_____________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES
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