Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan karunia-Nya makalah Nursing Simulation Programs dengan judul
Cedera Kepala Berat dapat terselesaikan. Makalah ini kami susun guna
memenuhi tugas mata kuliah NSP. Makalah ini berisi tentang asuhan keperawatan
penyakit Cedera Kepala Berat. Makalah ini kami harapkan dapat membantu para
mahasiswa untuk menambah pengetahuan tentang penyakit Cedera Kepala Berat.
Kami kelompok 6D berharap makalah ini bermanfaat bagi semua. Jadi
apabila terdapat kesalahan-kesalahan dalam penulisan makalah ini mohon di
maafkan dan demi kesempurnaan makalah ini kami memerlukan kritik, saran,
maupun masukan dari dosen dan rekan-rekan.
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................1
DAFTAR ISI......................................................................................................2
BAB I. TINJAUAN PUSTAKA........................................................................3
A. DEFINISI PENYAKIT............................................................................3
B. ETIOLOGI...............................................................................................3
C. MANIFESTASI KLINIS.........................................................................3
D. PATOFISIOLOGI....................................................................................5
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG.............................................................8
F. PENATALAKSANAAN..........................................................................8
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN.............................................................10
A. PENGKAJIAN......................................................................................10
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN............................................................18
C. INTERVENSI .......................................................................................21
BAB III. PENUTUP........................................................................................26
A. KESIMPULAN......................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................27
LAPORAN KERJA KELOMPOK................................................................28
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Penyakit
Kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.
Cidera kepala adalah suatu kondisi terjadinya injuri pada kulit kepala, tulang,
tengkorak, atau jaringan-jaringan otak lainnya, yang dapat menyebabkan
berubahnya fungsi atau struktur otak dengan berbagai komplikasinya.
B Etiologi
Menurut Hudak dan Gallo mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala
adalah trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
a.
b.
C. Manifestasi Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tanda tanda dan gejala dan gejala cidera kepala bisa terjadi segera atau timbul
secara bertahap selama beberapa jam.
a. Cedera kepala ringan
-
Abrasi,
Laserasi
Konkusi.
Muntah.
kejang
- Hipotensi
- Sakit kepala hebat
- Tampak sangat mengantuk
- Gelisah
- Bicara ngawur
- Kaku kuduk
- Pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera
- Penglihatan kabur
- Luka pada kulit kepala
- Perubahan pupil (bagian hitam mata)
D. Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu
cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera
yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu
fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang
bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang
sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Sedangkan cedera otak
sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan (on going process)
sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena
metabolik.
Proses berkelanjutan tersebut sebenarnya merupakan proses alamiah. Tetapi,
bila ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi dan tidak ada upaya untuk
mencegah atau menghentikan proses tersebut maka cedera akan terus berkembang
dan berakhir pada kematian jaringan yang cukup luas. Pada tingkat organ, ini akan
berakhir dengan kematian/kegagalan organ. Cedera otak sekunder disebabkan
oleh keadaan-keadaan yang merupakan beban metabolik tambahan pada jaringan
otak yang sudah mengalami cedera (neuron-neuron yang belum mati tetapi
mengalami cedera). Beban ekstra ini bisa karena penyebab sistemik maupun
intrakranial. Berbeda dengan cedera otak primer, banyak yang bisa kita lakukan
5
2.
2.Motor respon
Score :
6 : Dapat melakukan gerakan sesuai perintah
5 : Adanya getaran untuk menyingkirkan rangsangan
4 : Flexi yang cepat saja dibarengi abduksi bahu
3 : Flexi yang ringan dan adduksi bahu seperti pada dekortikasi
2 : Ekstensi lengan disertai adduksi endorotasi bahu,pronasi lengan
1 : Bawah seperti pada decerebresi rigidity.
3.Verbal respon
Score :
5 : Sadar Orentasi waktu tempat dan orang tetap utuh
4 : Dapat diajak bicara tapi kacau jawabannya
3 :Tidak dapat diajak bicara mengeluarkan kata kata yang tidak
mengandung arti (masih berteriak).
2 : Mengeluarkan kata kata mengerang / merintih
1 : Tidak bersuara sama sekali
Cidera kepala ringan sesuai dengan penilaian GCS (Glassgow Coma
Scale) : 13 15, cidera kepala ringan kehilangan kesadaran kurang dari 30
menit, tidak terdapat fraktur tengkorak dan haematoma.
Faktor resiko
-
Tumor otak
Stroke
Migraine
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
CT Scan
Angiografi
2.
MRI
Laboratorium
Darah
Urine
Cairan serebrospinal
F. PENATALAKSANAAN
Fraktur tulang impresi, umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan,
tetapi memerlukan observasi pasien yang ketat. Fraktur tulang tanpa impresi
memerlukan intervensi pembedahan. Kulit kepal dicukur dan dibersihkan dengan
banyak cairan salin untuk menghilangkan semua jaringan mati, dan fraktur
dipajankan. Fragmen-fragmen tulang tengkorak dievaluasi dan daerah ini
dibersihkan. Penutupan dura dilakukan bila memungkinkan dan luka ditutup.
Keerusakan yang luas pada tengkorak dapat diperbaiki selanjutnay dengan
lempeng logam atau plastik bila diperlikan. Pada saat membersihkan luka dan
dura utuh, fragmen terangkat dapat dikembalikan ke posisinya pada saat
pembedahan peertama, yang tidak perlu lagi melakukan kranioplasti. Luka
penetrasi membutuhkan pembedahan depridmen untuk mengeluarkan bendabenda asing dan memperbaiki keadaan vital jaringan otak dan untuk mengontrol
hemoragi. Pengobatan antibiotik direncanakan segera, dan teerapi komponen
darah diberikan bila diindikasikan.
Fraktur dasar tengkorak merupakan keadaan serius karena biasanya terbuka
dan dapat menyebabkan bocornya cairan serebrospinal. Pasien yang sadar
dianjurkan menahan bersin dan menekan hidung. Kepala biasanya ditinggikan 30
derajat untuk menurunkan TIK dan meningkatkan keluarnya cairan yang bocor
secara spontan.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA
BERAT
A. PENGKAJIAN
1.
IDENTITAS DATA.
Identitas diri klien
Nama Klien
: Ny. D
Umur
: 51 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa
Pendidikan
: D3
Diagnosa Medis
: Tn. M
Umur
: 57 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Alamat
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: S1
RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan derajat kesadaran secara progresif.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami cidera kepala berat, pasien tidak sadar, pasien
bedrest total sehingga semua aktivitas dibantu perawat
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengalami hipertensi satu tahun yang lalu
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hipotensi
e. Genogram
Keterangan:
: Perempuan
10
: Laki-laki
: Klien
: Hubungan pernikahan
: Hubungan anak
1. 0 2. 1 3. 2 4. 3
Berpakaian
Eliminasi
Ambulansi
Makan
Keterangan : 0 : Mandiri
11
Pola eliminasi
Pasien mengalami inkontensia kandung kemih
f.
mengalami
kehilangan
kesadaran,
vertigo,
gangguan
2) Ideal diri
5) Identitas diri
h. Pola koping.
Selama menyelesaikan masalah pasien selalu terbuka dengan anggota
keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan
bersama terutama dengan suaminya dan anak-anaknya.
i. Pola seksual reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian.
j.
12
4.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
b.
Nadi
TD
Pernafasan
: Normal (36,5-37,50 C)
TB
: 158 cm
BB
: 53 kg
Keadaan umum
Kesadaran
: Koma
Kesadaran
Bentuk badan
: Sedang
Mobilisasi
Bicara
penampilan
: Tidak terawat
jarang-
Muka
: Simetris
13
Tengkorak
Rambut
: Lebat
Ukuran
: Mesosephalic
e. Mata
f.
: bulat
Kelopak mata
: bersih
Konjungtiva
: anemis
Sclera
: jernih
Kornea
: kuning keruh.
Iris
: putih
Pupil
Lensa
Gerakan
: reflek
Lapang pandang
: kabur
Telinga
o Inspeksi
Daun telinga
: panjang/ lebar
Liang telinga
Membran timpany
telinga.
o Palpasi
g.
Cartilago
: elastis
Nyeri tragus
: nyeri tekan
Uji pedengaran
Hidung
o inspeksi
Bag. Luar
: simetris
14
h.
Bag. Dalam
: bersih
Ingus
: tdk ada
Pendarahan
: tdk ada
Penyumbatan
: tdk ada
palpasi
septum
sinus-sinus
Mulut
Inspeksi
Bibir
Gigi
Gusi
Lidah
Sel. Lendir
: menggumpal
Faring
Ovula
: merah muda
Tonsil
Palpasi
i.
pipi
: keriput
palatum
dasar mulut
lidah
Leher
Inspeksi
Bentuk : silinder
Warna
: kecoklatan
Bengkak
: tdk ada
Hyperplasia
: tdk ada
15
Jvp
Gerakan
: normal
Palpasi
j.
Kel. Limfe
Kel. Tiroid
Trakea
Pemb. Drah
Dada
bentuk
: simetris
Retraksi
: cepat
Kulit
: keriput
Payudara
: simetris
k. Paru-paru
o Inspeksi kanan kiri
: simetris
: wheezing
Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
: normal, sonor
o Auskultasi
m. Abdomen
Inspeksi
Bentuk
Retraksi
: cepat
Simetris
: simetris
Kon. Per
: elastis.
16
Penonjolan
: tidak ada
Auskultasi
Peristaltic
Bising arteri
: tidak normal
Bising vena
: tidak normal
Perkusi
: sonor
Palpasi
Muscoloskeletal
Ukuran otot sedang, kontraksi otot lemah, kekuatan otot lemah dan
gerakannya sangat lambat.
q.
Neurologi
Kesadaran menurun, gerakan sangat lambat dan tidak dapat berespon
terhadap stimulus.
B .DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS:
- Skor skala koma glasGlow 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologist local.
- Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.
- Perdarahan
- Laju pernafasan menjadi lambat
- Linglung
- Kejang
- Patah tulang tengkorak.
17
ANALISIS DATA
SYMPTON
(S)
- Pasien tampak lelah dan bedrest
total ditempat tidur
- TTV:
ETIOLOGI
(E)
kemahan umum
PROBLEM
( P)
Intoleransi
aktivitas
T: Normal (36,5-37,50 C)
- Perubahan pupil
- Skor skala koma glasGlow 3-8
(koma)
- Tanda neurologist local.
- Linglung
- Kejang
- Gelisah
- Penglihatan kabur
18
- Hipoksia.
3
Tekanan
syaraf Nyeri
Fasospasme atau
iritasi.
Perubahan
Kerusakan
integritas kulit
Penurunan
kekuatan otot
Kerusakan
mobilitas fisik
Membran
Kekurangan
volume cairan
8
9
status Ansietas
kesehatan.
mukosa / mulut
kering.
Kerusakan
integritas kulit
Penurunan
kapasitas
pembawa oksigen
Nyeri
J
A
M
NO
.
DX
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama .... ,perubahan
perfusi jaringan cerebral
dapat tercapai secara
optimal dengan kriteria
hasil :
-Kesadaran pasien
meningkat
-TTV stabil
1. Kaji status
neurologis
2. Monitor
tekanan darah
3. Kaji keadaan
pupil
4. Pertahankan
kepala dan
leher pada
posisi netral.
1. Mengetahui
peningkatan atau
penurunan
keadaan pasien
2. Mengetahui
kerusakan
vaskuarisasi
cerebral lokal.
3. Menentukan
keadaan
kerusakan pada
otak secara
mikroskopis.
4. Memperlancar
aliran darah
menuju otak
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil :
-Melaporkan nyeri
berkurang
-Menggunakan prilaku
untuk mengurangi
pertumbuhan.
1. Kaji tingkat
nyeri, catat
intensitas
karakteristik
nyeri
2. Monitor tandatanda vital
3. Ajarkan teknik
distraksi dan
relaksasi
4. Berikan
kompres hangat
pada daerah
leher dan
1. Memilih intensitas
yang cocok untuk
mengevaluasi
keefektifan dari
terapi yang
diberikan.
2. Mengetahui
adanya komplikasi
lebih lanjut
3. Untuk mengurangi
sakit kepala
4. Meningkatkan
relaksasi dan
mengurangi
20
kepala
5. Ciptakan
lingkungan
yang tenang.
ketegangan.
5. Menurunkan
stimulus yang
berlebihan.
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil :
-Berpartisispasi terhadap
aktivitas yang diinginkan
-Melaporkan
peningkatan dalam
toleransi aktivitas
-Menunjukkan
penurunan dalan tandatanda intoleransi
fisiologis.
1. kaji respon
pasien terhadap
aktivitas
2. Instruksikan
pasien tentang
tekhnik
penghematan
energi
3. Berikan
dorongan untuk
melakukan
aktivitas.
4. tingkatkan tirah
baring atau
duduk, berikan
lingkungan
tenang, batasi
penginjung
sesuai dg
keperluan
1. Mengkaji fisiologi
terhadap stres
aktivitas
2. Mengurangi
penggunaan
energi
3. Mencegah
peningkatan kerja
jantung tiba-tiba.
4. Meningkatkan
istirahat dan
ketenangan.
Aktivitas dan
posisi tegak di
yakini
menurunkan aliran
darah ke kaki.
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil:
-Mempertahankan pola
nafas normal
-Menunjukkan
reekspansi lengkap
1. Evaluasi
frekwensi
pernafasan dan
kedalaman
2. Auskultasi
bunyi nafas
3. Tinggikan
kepala tempat
tidur
4. Beri obat
analgesik
5. Berikan pasien
alat
bantu
nafas.
1. Melanjutkan
intervensi
selanjutnya
2. untuk mengetahui
bunyi nafas dalam
melanjutkan
intervensi
3. Merangsang
fungsi prnafasan
4. Keefektifan
pengobatan
pernafasan
5. Membantu
mempertahankan
jalan nafas.
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil:
-Mendemonstrasikan
volume cairan stabil
-Menyatakan hilangnya
mual dan tidak adanya
muntah.
3. Pantau tanda
vital
4. Kaji ulang
kebutuhan
cairan
5. Berikan
kebersihan
mulut sesering
mungkin
6. Ajarkan pasien
untuk makan
dan minum
dengan
perlahan.
status cairan
3. Untuk intervensi
selanjutnya
4. Meningkatkan rasa
kontrol dan
kerjasama dalam
program
5. Menurunkan
rangsang pusat
muntah
6. Menurunkan
terjadinya muntah
bila mual.
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil:
-Mempertahankan posisi
fungsi optimal
-Meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh
-Mempertahankan
integritas kulit, kandung
kemih dan fungsi usus.
1. Kaji derajat
imobilisasi
pasien
2. Pertahankan
kesejajaran
tubuh secra
fungsional
3. Berikan alat
bantu untuk
melakukan
rentang gerak
4. Berikan
perawatan mata
5. Pantau haluaran
urin
6. Berikan cairan
dalam batasbatas yang
dapat
ditoleransi.
1. Menentukan
intervensi
selanjutnya
2. Mencegah
terjadinya rotasi
abnormal
3. Mempertahankan
mobilisasi dan
fungsi sendi
4. Melindungi
jaringan lunak
dari kekeringan
5. Melanjutkan
intervensi
selanjutnya
6. Memperbaiki
turgor kulit.
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil:
-Mempertahankan
integritas kulit
-Mendemonstrasikan
teknik mencegah
kerusakan kulit.
1. Lihat kulit,
catat
penonjolan
tulang, edema,
kegemukan
atau kekurusan
2. Pijat area
kemerahan atau
yang memutih
3. Ubah posisi
1. Untuk mengurangi
resiko kulit
terhadap infeksi
2. Meningkatkan
aliran darah,
meminimalkan
hipoksia jaringan
3. Memperbaiki area
yang mengalami
gangguan alairan
22
sesering
mungkin
ditempat tidur
atau kursi
4. Berikan
perawatan kulit
sesering
mungkin
dengan
kelembaban
5. Hindari obat
intramuskuler.
darah
4. Agar kulit tidak
rusak
5. Agar obat dapat
diabsorpsi.
1.
1. Meningkatkan aliran
Anjurkan
keperawatan
untuk melakukan
selama , klien
latihan ROM
mampu mempertahankan
(range of motion)
dan meningkatkan
aliran darah
kriteria hasil:
mungkin
2.
Rubah
posisi tiap 2 jam
3.
Gunakan
3. menghindari tekanan
yang berlebih pada
derah yang menonjol
4. menghindari
kerusakan
pencegahan luka
pengganjal yang
kerusakan kapiler
lunak di bawah
kapiler
daerah-daerah
5. hangat dan
lunak yang
pelunakkan adalah
menonjol
tanda kerusakan
4.
lakukan
jaringan
masase pada
6. mempertahankan
daerah yang
keutuhan kulit
menonjol yang
baru mengalami
tekanan pada
waktu berubah
posisi
5.
observasi
23
terhadap
kehangatan dan
pelunakan
jaringan tiap
merubah posisi
6.
Jaga
kebersihan kulit
dan seminimal
mungkin hindari
trauma, panas
terhadap kulit.
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ....., diharapkan
didapat hasil:
-Menyatakan kesadaran
perasaan ansietas dan
cara sehat sesuai
-Melaporkan ansietas
menurun
-Menyatakan masalah
tentang efek penyakit
-Menunjukkan strategi
koping.
-Menyatakan kesadaran
perasaan ansietas dan
cara sehat .
10 Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama ...., diharapkan
didapat hasil:
-Dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
-Melakukan aktivitas
perawatan diri
-Mengidentifikasi
sumber pribadi
1. Jelaskan tujuan
tes dan
prosedur
2. Tingkatkan
ekspresi
perasaan dan
takut.
3. Dorong
keluarga dan
teman untuk
menganggap
pasien seperti
sebelumnya.
4. jadwalkan
istirahat yang
adekuat dan
periode
menghentikan
tidur.
1. Menurunkan
cemas dan takut
2. Untuk
menurunkan
ketegangan
3. Meyakinkan
pasien bahwa
peran dalam
keluarga dan kerja
tidak berubah.
4. Membatasi
kelemahan,
menghemat
energi, dan dapat
meningkatkan
kemampuan
koping.
1. Kaji
kemampuan
dan tingkat
kekurangan
2. Hindari
melakukan
sesuatu yang
bisa dilakukan
klien
3. Berikan umpan
balik yang
1. Membantu dalam
mengantisipasi
pemenuhan
kebutuhan
2. Mempertahankan
harga diri dan
meningkatkan
keamanan pasien
3. Meningkatkan
perasaan makna
diri
24
positif atas
semua usaha
klien
4. Gunakan alat
bantu pribadi
4. Meningkatkan
kemandirian
pasien.
BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Cidera kepala adalah suatu kondisi terjadinya injuri pada kulit
kepala, tulang, tengkorak, atau jaringan-jaringan otak lainnya, yang dapat
menyebabkan
berubahnya
komplikasinya
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges,E Maeilynn,dkk.1999. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. EGC :
Jakarta
2. Smeltzer C. Suzanne& Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah . Brunner & Suddarth.Ed.8, Vol.2, EGC:Jakarta
3. Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,
dan Praktek.Ed.4, Vol 2. EGC : Jakarta
4. http://medlinux.blogspot.com/2007/11/cedera-kepala.html
26
Hari/ tanggal
NIM
TTD
1. Marlin Pristiwahyuni
1.
2. Meirini Nuzulaikha
2.
3.
4. Nailatul Hidayah
4.
Jumat/ 04
1. Marlin Pristiwahyuni
1.
Des 2007
2. Meirini Nuzulaikha
2.
3.
4. Nailatul Hidayah
4.
Sabtu / 05
1. Marlin Pristiwahyuni
1.
Des 2007
2. Meirini Nuzulaikha
2.
3.
4. Nailatul Hidayah
4.
Rabu/ 02 Des
2007
II
III
: Marlin Pristiwahyuni S.
: 04.06.1487
Nama Mahasiswa
27
28