I.

INTRODUCCION AL VIH/ SIDA

I.1. Epidemiologia del VIH / Sida
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ahora en su segunda
dcada ha alcanzado proporciones de pandemia. Desde su descripcin incial
en 1981 hasra las estimaciones de diciembre de 1995, se ha informado en los
Estados Unidos mas de 500 000 casos de sida, con una estimacin de un
milln de personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), que conduce al desarrollo del sida (CDCP, 1995). En todo el mundo, se
ha informado de mas de dos millones de casos de sida, habiendo mas de 14
millones de personas infectadas con el VIH (Pilot y Merson, 1995). Esta ultima
cifra incluye un milln de nios, siendo la epidemia de VIH/ sida especialmente
acusada y devastadora en pases en desarrollo, no industrializados. En el
momento de escribir esto, no existan seales claras de que se fuese a
encontrar una vacuna contra el VIH o una cura para el sida en los prximos diez
aos.
La demografa del sida segn los pases y ha cambiado desde que la epidemia
se detecto por primera vez al principio de la dcada de los ochenta
(WHO,1995). En los Estados Unidos, las poblaciones de adultos con mas alto
riesgo siguen siendo los hombres que tienen relaciones sexuales con otros
hombres (60%) y los que consumen drogas por via intravenosa (20%), siendo
los negros (30% de los casos) y los latinoamericanos (17% de los casos) los
mas afectados por el sida. Aunque la prevalencia del sida entre las mujeres es
mas baja si la comparamos con estos dsos grupos

(11%), actualmente

constituye el grup con una incidencia mas rpida de crecimiento (nmero de

casos nuevos) del sida en los aos noventa (Chamberland, Ward y Curran,
1995; Nash y Said,1992 ). En otros pases, especialmente en los de Africa,
Europa, Latinoamrica y del Caribe, existe una distribucin casi igual de
hombres y, mujeres que tienen sida. Ademas, la mayor incidencia de todad se
esta registrando entre los pases de Asia (p.ej., Tailandia) (Pilot y Merson, 1995;
WHO, 1995).

Se encuentran deisponibles para el lector revisiones muy completas sobre los

efectos del VIH sobre sistema inmunitario (p.ej., Stanley y Fauci, 1995), el curso
clnico de la infeccin del VIH (Chaisson y Volberding, 1995) y las
manifestaciones psicolgicas y neuropsiquiatricas de la enfermedad producida
por el VIH (Kalich- man, 1995). Las lneas que siguen son un resumen
abreviado de los hechos mas interesantes para los clnicos, obtenidos a partir
de estas y otras fuentes.

I.2.

Inmunologa del VIH

El VIH es un retrovirus, capaz de transcribir su propio material gentico dentro

del ADN de la celula husped. La invasin del husped tiene lugar cuando se
permite el acceso directo a la corriente sangunea de materiales tales tales
como sangre, productos de la sangre (p. ej., elementos coagulantes), liquido
seminal, semen, secreciones vaginales y, posiblemente, leche materna,
contaminados por el VIH (Fernandez y Ruiz, 1989). El virus se une luego, de
forma selectiva, a las clulas con receptores CD4, donde se incluyen los
macrfagos y los linfocitos T4. Estos son los componentes clave de la
respuesta inmunolgica celular mas afectadas en el inicio de la infeccin
define la gravedad del VIH para funcionamiento eficaz del sistema
inmunolgico.
Despus de que el VIH se une a los receptores CD4, se integra en la clula
husped.
El ARN se copia en ADN vrico, que a su vez se inserta en el ncleo de la
clula husped y en el mismo ADN de esta clula. Ah el pro virus, como se
denomina la secuencia integrada de ADN de esta clula. Ah el provirus, como
se denomina la secuencia integrada de ADN, puede permanecer durante aos
antes de que se vuelva a activar, para generar ARN vrico y protenas. Estos
forman entonces nuevas clulas vricas, que finalmente se multiplican por
miles a partir de cada clula husped infectada. Conforme la protena vrica se
expresa en la clula husped, el sistema inmunitario husped evala a la
clula infectada como extraa y la destruye. El proceso de multiplicacin por si

solo puede producir inestabilidad, lo que causa la muerte de las clulas. El

proceso contina con las nuevas clulas de VIH y las protenas libres se unen
a otros receptores CD4; sin control, esto puede tener como resultado un
completo agotamiento de las clulas macrfago y T4. Conforme disminuye el
nmero de clulas T4, y la respuesta inmunolgica celular est cada vez ms
deprimida, el husped se hace propenso a las infecciones por otros antgenos
y virus. Si continan estas nuevas infecciones o la debilitacin del sistema
inmunitario, pueden desarrollar enfermedades graves conocidas como
Infecciones oportunistas (Ios). Normalmente, estas no seran debilitadoras o
peligrosas para la vida si el sistema inmunitario estuviera sano y funcional,
pero cuando hay un diagnstico de sida constituyen la primera causa de
muerte debido a la infeccin por VIH.
La infeccin de los macrfagos sigue un curso similar a lo que sucede con las
clulas T4; sin embargo, a diferencia de estas clulas, los macrfagos
constituyen un transporte bsico hacia el cerebro. Esto permite un acceso
directo al sistema nervioso central y, en particular, a los tejidos corticales y
subcorticales que tienen receptores CD4. Por consiguiente, el VIH es
directamente neuropatico , produciendo distintas complicaciones (p. ej., ataxia,
neuropata periferica) y enfermedades neurolgicas (p.ej., demencia por sida).
Finalmente,

las

infeccin

por

VIH

conduce

modificaciones

del

funcionamiento inmunitario a diferentes niveles. Por ejemplo, el VIH altera el

sistema de linfocinas (P.ej., interleucinas 1 y 2; interfern gamma) que regulan
otros agentes inmunitarios importantes, principalmente macrfagos y clulas
asesinas naturales (AN). Ambos tipos de clulas son esenciales para eliminar
a los antgenos, pero sus acciones y poliferacion durante la infeccin esta
gravemente limitadas debido a la actividad alterada de las linfocinas. Cuando
se eliminan estos agentes inmunitarios,no se controlan las enfermedades e
infecciones oportunistas durante su desarrollo, Stanley y Fauci (1995) sealan
que las clulas AN pueden ser tambin directamente agotadas por el VIH al
comienzo de la enfermedad, encontrndose en estos momentos hallazgos
confusos sobre si el VIH deteriora directamente las clulas reticulares

dendrticas, que regulan tambin las respuestas de las clulas T4 e inicia

respuestas inmunolgicas antivricas especificas.
Junto con las reacciones de los macrfagos y las clulas T4 descritas
anteriormente, la orquestacin mortal de la destruccin inmunolgica es
completa con la desorganizacin de este sistema humoral. Conforme el VIH
continua replicndose sin control, la replicacin dede las nuevas clulas
vricas destruye el sistema inmunolgico y permite que se desarrollen
complicaciones medicas importantes. En general, aunque esos efectos y
sntomas asociados al VIH son predecibles, el curso de la enfermedad es
variable entre los individuos infectados (Stanley y Fauci, 1995).
I.3. Curso clnico medico
Los centros para el control y prevencin de la enfermedad (Centers for
Disease control and prevention, CDCP) de Estados Unidos han desarrollado
un sistema de clasificacin de la enfermedad por VIH clnicamente practico
(CDC, 1993). Sin embargo, con propsito hauristico, creemos que es mas fcil
conceptuar la enfermedad del VIH utilizando una clasificacin por etapas,
propuestas con anterioridad (Rogers y Masur, 1989). En la primera etapa, a la
infeccin por el VIH le sigue un estado infeccioso agudo. Esto puede incluir un
sndrome similar a la mononucleosis, que dura de dos a tres semanas,
caracteriszado por fiebre, diaforesis, letargia, dolores musculares, cefaleas y
dolor de garganta (Chaisson y Volberding, 1995). Despues de estos sntomas
agudos en los pacientes pueden estar asintomticos durante unos cuantos
aos y, a menos que se hagan la prueba para ver si estn infectados por el
VIH, probablemente no se den incluso cuenta de que se encuentran
infectados.
En ausencia de tratamiento, en algn momento algunos pacientes informaran
de una linfadenopatia persistente y generalizada (LPG)(Rogers y Masur,
1989). Esta es una seal de la progresin de la enfermedad por el VIH y
posiblemente anuncia la replicacin vrica. La LPG se le diagnostica cuando
dos ganglios linfticos, distintos de los del rea de la ingle, permanecen
hinchados durante al menos un ao y pueden encontrarse entre los primeros

grupos de sntomas importantes informados por los pacientes. En este punto,

si alguien no conoce su estatus con respecto al VIH, es probable que le hagan
la prueba si se sospecha de una infeccin. Muchos individuos con una LPG
pueden mostrar mas sntomas, que pueden constituir el complejo relacionado
con el sida (CRS). Este complejo se caracteriza por linfadenopatia , fiebre,
perdida de peso y una disminucin d los globulos rojos y blandos. Los
sntomas incluyen falta de aliento, tos persistente, infeccin por hongos,
diarrea, sudores nocturnos, fatiga y malestar. Los individuos pueden exhibir
todo el conjunto de estas manifestaciones clnicas o solo unas cuantas
(Chaisson y Volberding, 1995) y hoy dia esta condicin es caractersticas
tanto de las primeras etapas de desarrollo de sntomas de la enfermedad del
VIH como de las ultimas, mas que designarse con el rotulo de CRS.
Cuando el numero de clulas T cae por debajo de 200, o se desarrolla alguna
enfermedad oportunista, se hace un diagnostico de sida.las enfermedades
mas frecuentes asociadas al sida son neuromonia por Pneumocystis carinii
(60% de los casos adultos), la candidiasis oral o farngea (45 % de los casos
adultos) y el sarcoma de Kaposi (10% de casos adultos), todo ello en la
poblacin de estados Unidos. Otras enfermedades asociadas frecuentemente
al

sida

incluyen

la

criptococosis,

el

sitomegalovirus,

el

complejo

mycobacterium avium, el herpes zoster, el herpes simple , la tuberculosis, el

sarcoma inmunoblastico y la toxoplasmosis (Nash y Said 1992). Los individuos
pueden presentar una o mas de estas IOS y los esfuerzo del tratamiento
para evitar o detener su desarrollo pueden se arduos para muchos, ya
debilitados, pacientes.
El tratamiento para el VIH se encuentra en una fase experimental. El
tratamiento mas popular hasta ahora a sido la Zidobudina (Azidotiminina o
AZT), un agente antivrico que enltese la replicacin del VIH. La AZT tiene
una serie de efectos secundarios desafortunados (P.ej.,Anemia y supresin de
la medula sea) y, en algunos pacientes, pueden ocurrir reacciones alrgicas.
La didesoxicitidina (ddc), el didesoxiinositol (ddY) y el d4t constituyen otras
clase de productos antivricos similares a la AZT. Aunque estos tratamientos

pueden enlentecer la replicacin vrica, la neuropata perifrica es un efecto

secundario frecuente del ddi, de la ddC y del d4t. La laminudina (3tc), una
medicina relativamente nueva, puede demorar la aparicin de la resistencia a
la AZT y, por consiguiente se ha aprobado para su uso con el AZT . se esta
disponiendo de otros tratamientos experimentales , como los inhibidores de la
proteasa que inhibe el enzima de la proteasa del VIH y evita la replicacin
virica.

I.4.

Manifestaciones neuropsiquiatras

Adems de las numerosas complicaciones mdicas asociadas al VIH, la

manifestaciones neuropsiquiatras constituyen un fctor de complicacin
importante del grupo clnico del VIH (Kalichman, 1995). Las anormalidades
neurolgicas son generales en los individuos con un VIH positivo, incluso
entre aquellos que son asintomticos desde el punto de vista mdico. Las
primeras seales del trastorno neurolgico incluye dolor generalizado o
localizados, cefalea o fiebre persistente, distaras o ataxia leve y un aumento
de las confusin o de los olvidos. Las pruebas de laboratorio (p.ej.,la
resonancia magntica, la tomografa computarizada) suelen encontrarse
dentro de los lmites normales en las primeras etapas de la enfermedad por
VIH, a menos que haya trastorno preexistentes o concomitantes que no
estn relacionados con las enfermedad por VIH. Conforme empeoran las
condiciones neurolgicas, se pueden detectar cambios discernibles en la
estructura cerebral con estas tcnicas, asi como con el examen del estado
mental.
Los estudios posmortem han encontrado evidencias de una patologa cerebral
difusa en hasta el 90% de los pacientes con sida. El compleho de la demencia por
sida (CDS; conocido tambin como demencia or VIH o complejo cognitivo- motor
asociado al VIH) es el sndrome neurolgico asociado a la enfermedad por VIH
que se ha diagnosticado con mas frecuencia. Las estimaciones de la prevalencia
de la demencia van desde el 8%hasta el 66% en individuos que tienen sida
(Maj,1990).la presentacin clnica del CDS. Se parece a una demencia subcortical

con una mezcla de dficit que ocurre en las cogniciones, en el afecto , en la

conducta y en el funcionamiento motor. La expresin de los sntomas normalmente
es insidiosa y muy variable. Los deterioros en las reas de la memoria y de la
velocidad psicomotora son las seales mas consistentes del CDS. La primera
sintomatologa puede incluir un aumento de los olvidos, problemas de la
concentracin y atencion, un elentecimiento general de las funciones cognitivas y
motoras, coordinacin pobre, apartamiento social y estado de animo deprimido.
Conforme progresa el sndrome, la perdida de memoria general aumenta en
graveadad. En las etapas posteriores puede darse afasia, desinhibicin
conductual, paresia, incontinencia, psicosis y mana (Maj,1990).
I.5. Manifestaciones psicosociales.
Es frecuente la morbilidad psiquitrica y va desde los trastornos de adaptacin,
perturbaciones leves del estado de nimo, y trastornos por ansiedad, asta los
trastornos del estado de animos unipolares y bipolares, trastornos psicticos y
deliriun o demensia relacionada con el VHI (Kalichman,1995). Adems cuando
ocurre una infeccin por VHI del cerebro y del SNC, la psicopatologa
(p.ej.,depresin, trastorno por ansiedad) secundarias a esa infecciones puede
diagnosticarse como debido ala enfermedad del VHI en la nueva nomenclatura
psiquitrica (APA,1994).
Casi todo los individuos con el VHI sufren de alguna forma de perturbaciones
afectivas. La prevalencia de trastornos del estado de nimo en sujetos con el
VHI puede ser ala de otras poblaciones con enfermedades crnicas y
terminales (Forsetin, 1992; Kalichman,1995). Considerados globalmente, la
ansiedad y la depresin constituyen sntomas psicolgicos identificados con
mas frecuencia entre las personas con VHI ( Holland y Tross, 1985). La ira,
tanto manifestada como reprimida constituye una reaccin inicial frecuente ante
un diagnostico del VIH. La etiologa organica puede explicar una gran parte de
las perturbaciones del estado de nimo ya que el VIH se ha encontrado en las
estructuras lmbicas (Forstein, 1992). Los datos indican que entre el 5 y el 30 %
de los pacientes con VIH sufren el episodio depresivo mayor durante el curso

de su enfermedad. Las seales y los sntomas vegetativos (p.ej.,fatiga, perdida

de apetito y de peso, enlentecimiento psicomotor) pueden asociarce a una
alteracin del estado de animo, a una manifestacin del proceso mismo de
enfermedad del VIH o a una convinacion de ambos. Por consiguiente, el
diferenciar la etiologa de la perturbacin efectiva es importante para la
planificacin apropiada del tratamiento.
Adems de las manifestaciones afectivas y fsicas, las cognicones disfuncionales
pueden caracterizar al trastorno depresivo. Las perdidas en el deterioro social y
fsico pueden producir sentimiento de inutilidad, frecuentemente se informa de una
culpa

excesiva

sobre

el

propio

estilo

de

vida

pensamiento

sobre

comportamientos pasados a los que se da vuelta una y otra vez. La falta de

esperanza para encontrar una cura y sentimiento fr indefencion ante el
afrontamiento con la enfermedad constituyen, a menudo, patrones auto
derrotistas de pensamientos en individuos positivos e VIH (Fenton, 1987;
Holland y Tross, 1985).
Sigue existiendo una controversia considerable con respecto al suicidio
entre aquellas personas que viven con enfermedades terminales dolorosas
e incapacitantes. El riesgo de suicidio entre personas con VIH puede ser
hasta 66 veces mayor que el de la poblacin general (Marzuk et al., 1988).
Aunque los datos no son claros, las ideas suicidas pueden darse ms entre
las personas con el VIH que en otras poblaciones con enfermedades
crnicas (Forstein, 1992). Parece que el momento en el que se dan ms las
ideas suicidas es durante el inicio de la infeccin por VIH ms que en las
etapas posteriores del Sida (O Dowd et al.- 1993). El comienzo de nuevas
complicaciones fsicas puede preceder a los pensamientos suicidas, ya que
el suicidio puede verse como un intento desesperado de controlar el
proceso de la enfermedad. El grado de sintomatologa depresiva y fsica
parece predecir tambin las ideas suicidas entre la poblacin con VIH
(Forstein, 1992).

Despus de la notificacin del estado seropositivo, muchos individuos

experimentan niveles elevados de temor y ansiedad. Los temores
frecuentes giran alrededor de incertidumbre del pronstico, la muerte
inminente, el infectar a otras personas, el ostracismo, y una sensacin
profunda de prdida de control. La ansiedad puede ser generalizada o
aguda. Los ataques de pnico y las compulsiones a explorar el cuerpo (p.
ej.,

examinarse

buscando

ganglios

hinchados

lesiones)

son

manifestaciones frecuentes de ansiedad entre personas con VIH (Fenton,

1987).
El estrs es un factor psicosocial muy importante que influye sobre la salud
y la calidad de vida de las personas con sida y por los infectados por el VIH.
Diversos autores han sugerido que los estmulos estresantes a los que se
enfrentan los grupos de alto riesgo para el VIH p. ej., homosexuales y
drogadictos) son ms elevados que aquellos que la poblacin general
(Livingston, 1988). Los estmulos estresantes potenciales con los que se
encuentran los grupos de alto riesgo incluyen el temor a contraer el VIH, la
discriminacin y la estigmatizacin por parte del pblico, duelos numerosos
y limitaciones sexuales. Es probable que estrs aumente despus de la
infeccin por VIH. La falta de empata y apoyo por parte de las
comunidades mdicas y general, la falta de confianza en la tecnologa
mdica para encontrar una cura y los problemas econmicos, constituyen
solo unos cuantos obstculos a los que se enfrentan los individuos
(Livingston, 1988).
El impacto del estrs sobre la susceptibilidad y la progresin de la
enfermedad por VIH ha sido un rea de reciente inters entre los
investigadores psicosociales. El estrs debilita el sistema inmune, dejando a
un individuo con el VIH vulnerable a las infecciones a la exacerbacin de
los sntomas. Los modelos biopsicosociales han surgido para ilustrar las
conexiones entre el estrs, otras variables psicosociales y el grupo de
enfermedades del VIH (Antoni et al., 1990; Livingston, 1988; Thomason y
Campos, en prensa; Thomason, Jones, McClure y Brantley y, en prensa).

Para la mayora de los individuos que viven con el VIH, el enterarse de su

estado seropositivo suele ocurrir durante la flor de la vida. Virtualmente,
todas las reas de su funcionamiento personal y social se encuentran
afectadas. El revelar el propio estado con respecto al VIH a la familia y a los
amigos frecuentemente daa el sistema de apoyo social del individuo.
Adems, se ha identificado al apoyo social como un componente esencial a
la hora de predecir la morbilidad y la mortalidad entre los sujetos
crnicamente enfermos, incluyendo los que tienen el VIH 8Thomason y
Campos, en prensa).
Aunque los comportamientos positivos y de compasin se han ido haciendo
ms frecuentes conforme la epidemia ha ido avanzando, muchos individuos
que viven con el VIH temen constantemente, o sufren, el rechazo social. Los
individuos seropositivos se arriesgan a la estigmatizacin y al alejamiento
por parte de la familia, de los amigos y de los superiores cuando dan a
conocer su estatus seropositivo. La prdida del trabajo, del hogar y de la
posibilidad de contratar seguros constituyen amenazas reales para su
existencia (vase tambin Chesney y Folkman, 1994).
El afrontar las prdidas es una tarea enorme y constante para los individuos
con el VIH. El adaptarse a las numerosas prdidas personales (p. ej., salud,
ingresos, empleo) tiene que hacerse al mismo tiempo que se sufren
tambin prdidas sociales. Para muchos individuos con VIH, el duelo es
frecuente. La comunidad homosexual, en particular, ha sido diezmada por
las muertes debidas al sida. El enfrentarse a la propia muerte mientras se
est afligido por la prdida de seres queridos es especialmente difcil y, a
menudo, observan complicaciones de esas aflicciones.
Aunque no est claro si la reduccin del estrs, su desaparicin
intervenciones

para

el

afrontamiento

global

pueden

o las

mejorar

el

funcionamiento inmunitario (p. ej., Coates, McKusick, kuno y Sites, 1989),

estas intervenciones tienen impacto en las percepciones de los pacientes
sobre la calidad de vida, jugando el tratamiento de la salud mental un papel
integral en el cuidado concertado de los individuos con VIH. Esos

tratamientos han incluido terapia individual, de pareja, de grupo y familiar

desde distintas posiciones tericas, incluyendo terapias metafsicas y
alternativas (vase Kalichman, 1995). Aunque ha debido algunos enfoques
de tratamiento formal estandarizado (p. ej., la intervencin farmacolgica
de la depresin secundaria a la infeccin por VIH), los estudios sobre los
resultados de los tratamientos son escasos en la literatura.
A dems, los pacientes buscarn y conseguirn intervenciones informales,
como asesoramiento de apoyo o servicios sociales de otros profesionales, o
intervenciones

no

tradicionales

provenientes

de

distintas

fuentes,

incluyendo terapias alternativas (p. ej., acupuntura, masajes, terapia por los
aromas) e incluso mdium. Esto complica los estudios sobre la eficacia del
tratamiento, ya que los pacientes afectados por el VIH/sida a menudo, y
comprensiblemente, buscarn intervenciones mltiples que segn creen les
producirn alivio o apoyo psicosocial. Esto es similar a la forma en que los
pacientes consideran sus tratamientos mdicos, buscando frecuentemente
terapias que complementen o, en algunos casos, que sustituyan a las
intervenciones mdicas estandarizadas.
Como ejemplo de la variedad de enfoques sobre tratamiento y cuestiones
psicosociales para personas afectadas por VIH, referimos al lector a la
multitud de libros populares sobre el sida, a travs de los cuales los
pacientes pueden verse expuestos a toda una serie de opiniones y
enfoques desorientadores. Seguidamente describimos los enfoques ms
tradicionales

estandarizados

de

intervencin,

especialmente

los

provenientes de fuentes empricamente evaluadas.

II. INTERVECIONES COGNITIO- CONDUCRUALES

2.1 Cuestiones Generales sobre el tratamiento
Como se ha sealado anteriormente, la enfermedad por el VIH afecta a una
poblacin muy diversa y presenta una gran cantidad de cuestiones
psicosociales. Por consiguiente, cualquier programa de intervencin
(mdico o psicosocial) tiene que ser sensible a los antecedentes
nacionales, sociales, culturales, familiares y espirituales del individuo. Esto

es especialmente importante cuando se trata con grupos que representan

estilos de vida alternativos (p. ej., homosexuales o lesbianas, familias con
nico padre) o grupos tradicionalmente alejados de un fcil acceso a los
tratamientos mdicos y psicolgicos (p. ej., pobres, sujetos con un trastorno
mental persistente y grave)
Existen tres elementos principales en un programa de intervencin
cognitivo- conductual con pacientes afectados por el VIH y los terapeutas
deberan considerar que la intervencin se centrase en tres elementos:
1. Reducir el riesgo de transmisin del VIH.
2. Mejorar las estrategias de afrontamiento
3. Fortalecer el apoyo social
Con diferencia, el elemento ms especfico desarrollado con esta poblacin
ha sido el primero, ya que la mayora de los enfoques para la reduccin del
riesgo de trasmisin del VIH se ha desarrollado especficamente para este
campo (p. ej., Kelly, 1995). A la hora de vrselas con las estrategias de
afrontamiento y con el fortalecimiento del apoyo social, la mayora de los
enfoques han adaptado directamente el trabajo realizado en otras reas a
las poblaciones e intereses de los individuos con VIH. As, por ejemplo, al
trabajar con pacientes deprimidos que tienen la enfermedad producida por
el VIH, aunque las cuestiones especficas relativas a la depresin sean
diferentes, el enfoque bsico de cambiar las creencias disfuncionales y
aumentar la conducta socialmente adaptativa sigue siendo importante. De
igual manera, aunque la relacin de una pareja puede haberse deteriorado
debido a que uno de los miembros padece sida, el trabajar con las
habilidades de comunicacin, reconstruir la confianza mutua, eliminar la
animosidad entre los miembros de la pareja y aclarar los roles en la relacin
constituyen una extensin provenientes de otros campos cognitivosconductuales (p. ej., Ussher, 1990)
Otros captulos de este manual (volmenes 1y 2) presentan enfoques para
problemas especficos que pueden adaptarse para los pacientes con el VIH
aqu abordaremos cuestiones importantes que estn limitadas a la
enfermedad del VIH. Debido a que la disminucin del riesgo de transmisin
del VIH es de un gran importancia para todos los que tratan con el VIH, este
captulo incluye en un Apndice recomendaciones especficas para las
intervenciones dirigidas a la reduccin de dicho riesgo.

2.2 Reduccin del riesgo de transmisin del VIH

Se remite al lector a dos excelentes revisiones recientes de la literatura

para la prevencin del VIH si quiere conseguir ms informacin. El libro del
Kelly (1995) resume su amplio enfoque para la reduccin del riesgo sexual
con distintas Poblaciones. Diclemente y Peterson (1994) dirigieron una serie
de trabajos que tratan con diferentes aspectos tericos, empricos y
metodolgicos para la prevencin del VIH. Resumimos los principales
puntos para el clnico y presentamos un concepto general y practico de la
reduccin del riesgo que los profesionales de la salud pueden adaptar a los
pacientes y circunstancias particulares. Nuestro objetivo no es repetir las
excelentes revisiones de las fuentes indicadas ms arriba, ya que esto
necesitara su propio capitulo y duplicara un trabajo del que se dispone en
otro lugar.
La reduccin conductual del riesgo es la nica forma de detener la
incidencia ascendente de la infeccin por VIH. La mayora de los casos de
la transmisin del VIH se debe a comportamientos sexuales o de consumo
de drogas especficos, que pueden abordarse por medio d intervenciones
conductuales (Kalichman, 1995, Kelly, 1995). Estos programas se centran
en conductas de riesgo y en factores yen factores psicosociales que
facilitan el riesgo. Comportamientos de riesgo concretos son la relacin
sexual sin proteccin con barrera de ltex, cualquier otra actividad sexual
que exponga semen o sangre infectados al tacto con heridas o llagas
abiertas y compartir agujas y jeringas infectadas durante el consumo de
drogas por va intravenosa.
Los cofactores psicosociales que facilitan el implicarse en conductas de alto
riesgo incluyen acciones especficas (p.ej., consumo de drogas y de
alcohol), estados emocionales negativos (p. ej., depresin, aburrimiento,
ira), cogniciones disfuncionales (p. ej., me rechazara si insisto en utilizar un
condn, tiene
una apariencia saludable, as que no tengo que
preocuparme esta vez ) y estilos sociales ( p. ej., una pareja que cree que
el otro miembro de la relacin es sexualmente mongamo y, por
consiguiente, no practica un sexo ms seguro en la relacin) Estos
cofactores constituyen el contexto el contacto en el ocurren las conductas
de riesgo e influyen negativamente sobre las percepciones personales de
riesgo, autoeficiencia y resistencia a la coaccin. En trminos conductuales,
son tambin los antecedentes de la conducta de riesgo y, por lo tanto,
debern evaluarse al comienzo de las intervenciones.
La gran mayora de los primeros programas para la prevencin del sida se
han centrado en educar a los individuos sobre el sida, sobre la trasmisin
del VIH, sobre lo que constituye sexo seguro y en la limpieza de los tiles

en el consumo de drogas, adems de otras informaciones ( p. ej.,

DiClemente y Peterson, 1994). La implicacin era que un aumento en el
darse cuenta de estos hechos producira un cambio en la conducta real de
riesgo, de hecho esta es la base de algunos enfoques tericos (p. ej., el
Modelo de creencias sobre la salud ( Health Belief Model, Ro Senstock,
Strecher y Becker, 1994). Las evidencias no estn muy claras sobre cules
pueden ser los componentes pueden ser los componentes ms importantes
de estos enfoques tericos.
El cambio de conductas de riesgo tiene lugar colocando como objetivo
especficos las acciones de riesgo, sus antecedentes y sus consecuencias.
Pocos programas han ofrecido intervenciones amplias que se centren en
estas variables (p. ej., Kelly et al, 1989, Kelly. 1995). Esto se debe en cierta
medida a la lenta respuesta de campos como la psicologa ante la crisis de
salud del sida (p. ej., Campos, Brasfield y Kelly, 1989), a pesar de la
aplicacin eficaz de los principios del cambio de conducta a otras reas. As
aunque la educacin se ve como la base sobre la que se llevan a cabo las
decisiones con respecto a implicarse en riesgos, la percepcin de estos y el
cambio de conducta, un programa de prevencin eficaz requiere tambin
enfoques con objetivos comportamentales especficos.
El principal objetivo de la prevencin de la trasmisin del VIH es doble: en
primer lugar, reducir o eliminar conductas de alto riesgo que podran llevar a
una infeccin por el VIH, segundo, aumentar la frecuencia de conductas
alternativas que no tienen riesgo. Los pacientes solo pueden protegerse
totalmente de la transmisin del VIH por va sexual o por consumo de
drogas si se abstienen de realizar ambos comportamientos. Sin embargo,
estas conductas son muy reforzantes, posiblemente tienen largas historias
personales y no es probable que terminen fcilmente. Por el contrario, los
enfoques contemporneos para la reduccin del riesgo tienen que incluir
informacin bsica sobre cmo utilizar condones, como limpiar las
jeringuillas y las agujas, y como evitar el contacto directo con la sangre
infectada por VIH. Estos comportamientos se consideren las alternativas
con menor riesgo que podran disminuir, de forma significativa, el riesgo de
que una persona llegue a infectarse con el VIH. Una forma de reducir las
conductas de alto riesgo puede ser introducir conductas incompartibles que
tengan un bajo riesgo para la transmisin del VIH, en el caso de que la
eliminacin total del riesgo no sea posible inmediatamente o en la vida real
(p. ej., abandonando las drogas en el momento o adhirindose al celibato).
Las prcticas de bajo riesgo pueden ser ya frecuentes en el repertorio de
un paciente (p. ej., bajo la forma de juegos sexuales), de modo de la

introduccin de esos comportamientos puede implicar el cambio del

contexto donde son practicados y el manteamiento de dichas conductas.
Por ejemplo, si el uso del condn ya se practica en una pareja por razones
contraceptivas, la prevencin puede centrase en mantener esa prctica, en
vez de atender principalmente a su importancia. De igual manera, si los
pacientes informan que, por temor a la hepatitis, han aprendiendo a no
compartir agujas o jeringuillas cuando se inyectan droga, lo ms importante
ser centrarse en el mantenimiento de esas conductas. Sin embargo, el
practicar estos comportamientos de bajo de riego no significa
automticamente que los pacientes siempre practicaran esas conductas,
especialmente si cambian las circunstancias (p. ej., la pareja anterior desea
tener hijos). As aunque la introduccin de alternativas con bajo riesgo es
importante en los programas de prevencin, todos estos tienen que
centrarse en reducir especficamente conductas de alto riesgo.
Si la tecnologa para el cambio de conducta se aplica a la prevencin del
VIH, el cambio del comportamiento de riesgo implicara cuatro componentes:
1. Cambio de los antecedentes que desencadenan conductas de alto y
bajo riesgo.
2. Cambiar las conductas mismas.
3. Cambiar las consecuencias de los comportamientos de riesgo.
4. Prevenir la recada en prcticas de alto riesgo
Los antecedentes conductuales son desencadenantes psicosociales
importantes y, en el caso del riesgo de trasmisin del VIH, pueden incluir
una amplia diversidad de variables. El mejor enfoque seria considerar a
cada individuo en s mismo y ver que antecedentes especficos actan
como estmulos desencadenantes especficos bajo circunstancias
concretas. Sin embargo esto no siempre factible o no conlleva una baja
razn coste/ beneficio, teniendo en cuenta la naturaleza epidmica de esta
crisis de la salud. Por lo tanto, el enfoque alternativo tiene que ser incluir la
atencin a estmulos desencadenantes potenciales en rodos los programas
grupales de prevencin, de modo que los individuos puedan evaluar y
cambiar sus propios antecedentes. Aunque hay pocos trabajos que aborden
los antecedentes de modo especfico, algunos enfoques parecen incluir
estas variables desencadenantes.
La percepcin del riesgo es un constructo importante en los principales
modelos de prevencin y las variables relacionadas con ella pueden ser
importantes antecedentes de la conducta de riesgo. Se encuentra influida
por varios factores psicosociales, incluyendo la identificacin con los grupos

afectados, el consumo de sustancias psicoactivas y la experiencia anterior

con los comportamientos de riesgo. La autoeficacia, la autoestima, las
habilidades sociales y las prcticas y la presin debidos a la cultura o a los
iguales podran influir tambin en la propia capacidad para evaluar el riesgo
personal.
Algunas variables de la percepcin de riesgo (p. ej., la autoeficacia,
Bandura, 1994) pueden considerarse como antecedentes de los
comportamientos de riesgo y, por lo tanto, ser abordables por las
intervenciones conductuales mismas. Esas variables pueden contemplarse
como cofactores psicosociales de la transmisin del VIH, tanto en cuanto
los aspectos negativos proporcionan un contexto para el establecimiento y
el mantenimiento de la conducta de riego (p. ej., la baja autoeficacia puede
conducir una menor proteccin ante el riesgo, Bandura, 1994) Cambiar los
antecedentes es una forma eficaz de ejercer un impacto sobre las
conductas objetivo por medio de sus desencadenantes situacionales y
personales. Esto tiene que ser aplicado todava de forma sistemtica en el
trabajo para la prevencin del sida. Parte del reto puede estar en definir
antecedentes especficos para prcticas concretas de riesgo y, hasta donde
conocemos, no se ha informado de ese tipo de estudios. Otro desafo a la
hora de vrselas con los antecedentes es la diversidad encontrada entre
esos estmulos para la accin y el elevado grado de individualidad que tiene
en los individuos, a travs de las situaciones y a lo largo de los estados
emocionales. Lo que ayudara aclara el valor de trabajar con los
antecedentes sera una serie de estudios de caso nico, centrndose
especficamente en las conductas de transmisin del VIH.
Otra consideracin a la hora de planificar los programas para el cambio de
conducta es definir la poblacin objetivo. Aunque normalmente pensamos
en individuos que estn preocupados por su propio comportamiento de
riesgo, Kelly y sus colaboradores (1992) se han centrado en miembros
clave de los grupos de homosexuales para cambiar las normas sociales en
tcnicas para la reduccin del riesgo y se organizaron fiestas privadas en
donde ellos invitaban a otras personas a que participasen en el tratamiento
que haban recibido. Esto produjo cambios positivos a nivel de la
comunidad y tuvo el beneficio aadido de influir sobre las normas culturales
que regulaban la expresin de la conducta. As en este caso, los lderes de
la comunidad pueden haber sido los objetivos especficos d ela
intervencin, pero el impacto ultimo tuvo una repercusin en toda la
comunidad.

Finalmente, los programas eficaces de prevencin tienen tambin que

prestar atencin a la posibilidad de caudas en el comportamiento o de la
recada en general. La calidad se refiere a las conductas de alto riesgo
que vuelven a ocurrir transitoriamente, normalmente una vez. La recada
es la implicacin mantenida en comportamientos de alto riesgo que tienen
los niveles de antes de la intervencin o incluso ms acusados. En estudios
con homosexuales, se han encontrados varios factores