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Otite Externa
Moacyr Saffer e Luiz Bellizia Neto

Intoduo (Luiz Bellizia Neto)


A otite externa (OE) uma afeco inflamatria e/ou infecciosa do canal ou do
conduto auditivo externo (CAE) e da regio auricular. extremamente freqente,
acometendo 3-10% dos pacientes com queixas otolgicas, sendo que 80% dos
casos ocorrem no vero. Os principais fatores predisponentes so: calor, ambiente
mido, obstrues anatmicas do CAE (estenose, exostose, cermen), uso de
aparelhos de amplificao sonora individual (AASI) ou prteses auditivas, trauma
auto-induzido (por ex. uso de bastonetes revestidos de algodo, utilizado para
limpeza da orelha) e natao. particularmente comum, nos meses quentes e
midos do vero, quando tambm aumenta a freqncia s piscinas. nesta
ocasio que ns, pediatras, atendemos um grande contingente de crianas com o
quadro doloroso, caracterstico da OE. O Dr. Moacyr Saffer ir discorrer sobre os
aspectos anatmicos e fisiopatolgicos que contribuem para a grande incidncia
de afeces da orelha externa nas crianas, bem como as dificuldades diagnsticas
e a conduta teraputica e profiltica, nestes casos.
Otite externa (Moacyr Saffer)
As otites externas (OE) so afeces que ocorrem no conduto auditivo externo
(CAE). Como esta rea revestida por pele, as doenas que nela se situam podem
ser consideradas como afeces dermatolgicas, com localizao otolgica. Esta
a razo pela qual o principal fator de resistncias s infecces a integridade
da pele e a manuteno das secrees protetoras das suas glndulas sebceas e
apcrinas assim como o pH cido. Essa ao protetora prejudicada pela
exposio excessiva gua, tornando os nadadores mais sujeitos OE, da mesma
forma que os portadores de doenas da pele alteram sua integridade. Na orelha
externa, a pele tem uma atividade migratria caracterstica, que lhe mantm a
superfcie constantemente renovada, tornando desnecessria a utilizao de
cotonetes ou outros instrumentos para limpeza.
A chamada otite do nadador ou Otite Externa Difusa Aguda a forma mais
freqente entre os diversos tipos de OE. Ela se caracteriza por uma infecco
difusa da pele do CAE. Num estgio inicial, a pele pode apresentar-se
simplesmente eriada, assemelhando-se textura tpica de casca da laranja.
Durante a evoluo do processo, o CAE vai diminuir seu dimetro, chegando s

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vezes obstruo, em conseqncia da reao inflamatria e edema. Nessa fase,


a dor intensa, sendo exacerbada ao simples toque do pavilho auricular e rea
prxima ao meato acstico externo. At mesmo a passagem da camiseta que a me
remove, pode provocar dor e protestos da criana. Ocorre dor tambm
mastigao. Este fator prejudicial para o diagnstico de certeza porque prejudica
a introduo do otoscpio para um diagnstico diferencial com as otites mdias
agudas (OMA). Nesta circunstncia, a clnica importante, relacionando clima
quente, historia de banhos de piscina, mar, lagoas ou rios, com a dor
compresso do tragus, com hiperemia e edema observados no exame da pele do
CAE. A OMA costuma ser precedida por uma virose, onde na vigncia dela no
so visualizadas as alteraes na pele do conduto, e a compresso do tragus no
produz dor.
A bactria mais freqente encontrada nesta inflamao a Pseudomonas
aeruginosa junto com o Staphylococcus aureus. Quando se observa sobre a pele
uma colorao esverdeada, grande a possibilidade de que haja a presena da P.
aeruginosa pois ela produz um pigmento com essa cor, a piocianina. Outros
pigmentos podem ser produzidos como a piorubina (vermelho) e piomelanina
(marron) entre outros. A hiptese da produo do pigmento piocianina de que a
bactria o utilize como elemento de defesa pois ela habita a natureza, que um
ambiente muito competitivo: contm bactrias, fungos, flagelados e amebae.
As concentraes usuais de cloro nas piscinas no afetam de forma significativa a
Pseudomonas aeruginosa, a qual se desenvolve preferentemente em temperaturas
acima de 30 graus, em lugares midos. A P. aeruginosa raramente afeta o epitlio
de pessoas sadias, sendo a orelha uma exceo. A hiptese que a aderncia da
P. aeruginosa na OE ocorre por um fentipo particular, com maior afinidade para
o epitlio do CAE que para outras cepas isoladas em lceras de perna, infeco
urinria, fibrose cstica. A P. aeruginosa da OE representaria o tipo de cepa
presente no habitat natural, diferente das adaptadas ao ambiente de infeces
humanas com caractersticas bioqumicas diversas (urease, piocianina, alginato)
(Sundstrm, 1996).
A P. aeruginosa encontrada com mais freqente em biofilme que em estado
planctnico. O biofilme no so apenas massas celulares, mas comunidades
bacterianas com canais de fluxo de nutrientes que chegam e metablitos que saem.
No biofilme coexistem microorganismos diferentes, cada um com caractersticas de
resistncia distintas. No biofilme, as bactrias so at 500 vezes mais resistentes aos
antibiticos. Uma parte cresce mais lentamente, sendo menos susceptveis aos
antibiticos do que aquelas com metabolismo rpido (Kievit, 1999).
Tratamento da dor
A razo da consulta do paciente a dor que precisa ser imediatamente combatida
com uso de medicamentos sistmicos. Os mais utilizados so: a) acetaminofeno,
b) ibuprofeno, c) codena, d) diclofenaco.
Gotas otolgicas com antibiticos
O uso de gotas otolgicas com antibiticos est indicado em casos de infeco
localizada no CAE, sem extenso para reas vizinhas. No est indicado o uso de
antibitico sistmico, em casos no complicados. O uso dos produtos existentes

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pressupe a infeco pelas bactrias mais freqentes. A cultura da secreo


existente na OE est indicada em casos de resistncia ao tratamento e em
pacientes com deficincia imunolgica.
Bactrias mais freqentes na otite externa difusa aguda: Pseudomonas
aeruginosa e o Staphylococcus aureus (Sander, 2001).
Vantagens da medicao tpica com antibiticos na otite externa difusa
aguda: a) traz maior concentrao da medicao (Dohar, 1998); b) o perfil de
efeitos secundrios menor (Dohar, 2003).
Antibiticos em gotas otolgicas: aminoglicosdeos (neomicina, gentamicina,
polimixina, tobramicina) e principalmente as quinolonas (ciprofloxacina e
ofloxacina).
Outros tratamentos tpicos
A utilizao de acido actico para prevenir e tratar casos de OE vem do perodo
anterior descoberta dos antibiticos. As solues contendo cido actico
possuem uma atividade antimicrobiana in vitro aos patgenos comuns como
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Sua eficcia tem como base,
a baixa do pH, que restringe o crescimento bacteriano, o qual necessita de um
ambiente mais alcalino (pH 8-10) para se desenvolver e causar a patologia. A
desvantagem que provocam dor sobre a pele irritada e inflamada, ocorrendo uma
influncia negativa sobre a adeso do paciente que, muitas vezes, tem de utilizar
a medicao mltiplas vezes ao dia (Dohar, 2003).
Uso de corticide
A hidrocortisona adicionada ao antibitico da medicao tpica, reduz significativamente o tempo nescessrio para o alvio da dor (Bailey, 1999).
Causas de insucesso na medicao tpica e como resolver
1 - Dificuldade do medicamento em atingir a rea afetada (fechamento do CAE
pelo edema). Para isso, usar fragmento de Merocel ou de algodo sob a forma de
um fuso ou pavio de vela que penetra no conduto, o qual deve ser impregnado com
o medicamento molhando-o constantemente. Precisa ser substitudo a cada 24
horas, aumentando o tamanho do material introduzido no CAE, pois o edema
regride, aumentando o dimetro a ser ocupado.
2 - Presena de secreo e descamao epitelial impedindo o contato com o agente
bacteriano.
Fazer limpeza minuciosa de toda secreo e epitlio com aspirador ou algodo
montado (porta-algodo).
3 - Alergia a algum dos medicamentos prescritos para uso local. Em geral
provocado por aminoglicosdeos ou derivados furacnicos, que devem ser
substitudos pelas quinolonas tpicas.
4 - Falta de aderncia do paciente ao uso da medicao:
38% dos pacientes vo utilizar o medicamento 3 vezes/dia;
69% dos pacientes vo utilizar o medicamento 2 vezes/dia;
80% dos pacientes vo utilizar o medicamento 1 vez/dia (Sclar, 1994).
Fatores predisponentes otite externa
A gua causa da mudana da flora normal do CAE externo de Gram (+) para
predominante Gram (-) (Wright, 1974).

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A OE est relacionada umidade excessiva, perda de lipdios da pele, mudana


no pH para mais alcalino, trauma e ocorrncia de outras infeces (Kime, 1978).
A ao antibacteriana do cermen est demonstrada in vitro e sua ausncia ou
diminuio pode predispor OE (Dibb, 1993).

Leitura recomendada
1. Sundstrom J, Jacobson K, Munck-Wikland E, Ringertz S. Pseudomonas
aeruginosa in otitis externa. A particular variety of the bacteria? Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Aug;122(8):833-6.
2. Kievit T R and Iglewski BH. Quorum Sensing and Virulence in Pseudomonas.
Science & Medicine. V 6, 1999.
3. Sander R. Otitis externa: a practical guide to treatment and prevention. Am
Fam Physician. 2001 Mar 1;63(5):927-36, 941-2.
4. Dohar JE. Update on AOM, EO and Chronic OM. Seminars in OM management. BC Decker INC. 1998
5. Weber PC, Roland PS, Hannley M, Friedman R, Manolidis S, Matz G, Owens
F, Rybak L, Stewart MG.The development of antibiotic resistant organisms
with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004
Mar;130 (3 Suppl):S89-94.
6. Dohar JE. Evolution of management approaches for otitis externa. Pediatr
Infect Dis J. 2003 Apr;22(4):299-305.
7. Bailey BJ, Baroody FM, Dohar JE, Guthrie RM, Harris JS, Roland PS,
Shulman ST, Weis MS, Whitsell DL. Diagnosis and Treatment of Acute Otitis
Externa an Interdisciplinary Update. Ann of Otol, Rhino, & Laryn, Feb 1999
(Supp 176); 108(2):2.
8. Sclar DA, Tartaglione TA, Fine MJ. Overview of issues related to medical
compliance with implications for the outpatient management of infectious
diseases. Infect Agents Dis. 1994 Oct;3(5):266-73.
9. Wright DN, Alexander JM. Effect of water on the bacterial flora of swimmers ears. Arch Otolaryngol. 1974 Jan;99(1):15-8.
10. Kime CE, Ordonez GE, Updegraff WR. Effective treatment of acute diffuse
otitis externa. Curr Ther Res. 1978.
11. Dibb WL. The microbial aetiology of otitis externa: a review. Saudi Med J.
1993.