PROTOCOLO:

COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN
La colestasis intraheptica (CIH) es una forma reversible de colestasis, especfica de la
gestacin, que aparece en el 3 trimestre del embarazo (raramente <semana 26) y que se
resuelve espontneamente tras el parto.
A pesar de que histricamente la CIH se haba relacionado con un aumento de
morbilidad fetal (prematuridad, meconio, aumento del nmero de cesreas, muerte
anteparto), actualmente existe evidencia para descartar dicha asociacin, pues estos
parmetros tambin se asocian a la iatrogenia de una induccin del parto; con la
excepcin de aquellos casos en los que se objetiva un aumento de cidos biliares, ya que
a pesar de que no se dispone de suficiente evidencia, parece existir una mayor
morbimortalidad fetal.
Epidemiologa: es la hepatopata relacionada con la gestacin ms frecuente y la 2
causa de ictericia en el embarazo (la 1 es la hepatitis, y la 3 la litiasis biliar)
Prevalencia: 0.7% de embarazos.
Amplia variabilidad geogrfica: 1/300 1/2000 embarazos:
- Chile: 5-10% de las gestantes (20% en partos mltiples)
- EUA: 0-01%-0.02%
- Muy raro en las razas oriental (China, Japn, Corea) y negra.
Ms frecuente en mujeres aosas, multparas y mujeres con antecedentes de colestasis
tras la toma de anticoceptivos hormonales.
Enfermedad de causa desconocida, pero fisiopatologa asociada con factores
hormonales, ambientales y hereditarios.

DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
Criterios diagnsticos:
- clnica compatible
- elevacin de enzimas hepticos
- elevacin de sales biliares
Cuadro clnico

PRURITO (80%). Es el sntoma principal.

En el 3 trimestre del embarazo (10% en el 1 trimestre, 25% en el 2
trimestre).

Comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta ser

generalizado. Excoriaciones por rascado.
Predominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad.

Ictericia (25%). Aparece a las 2 semanas (1-4 s) despus del prurito, con coluria
e hipocolia.
Nuseas, vmitos, molestias en hipocondrio derecho.
Esteatorrea por malabsorcin de vitaminas liposolubles, prdida peso (rara).

El cuadro clnico se resuelve espontneamente a los pocos das despus del parto
(mximo 4 semanas).
Laboratorio
En CIH pueden aumentar los siguientes parmetros bioqumicos:
BR total: >1.2 mg/dl (elevacin en CIH a expensas de la fraccin directa)
Fosfatasa alcalina: >500 UI/l
Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l (siempre <1000 UI/L)
GGT >40 UI/l
Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL) y triglicridos: 150 mg
cidos biliares (cido clico y quenodesoxiclico): >10-14 micromol/l
Tiempo de protrombina <70%
La elevacin de los cidos biliares es la prueba ms sensible. No suele elevarse de
forma aislada, y valores normales no excluyen el diagnstico.
Si las pruebas de laboratorio son normales, se recomienda repetirlas cada 1-2 semanas
si persiste la clnica, ya que un sustancial nmero de mujeres tendrn prurito das o
semanas antes de la aparicin de la alteracin en las pruebas hepticas (diagnstico de
confirmacin).
Diagnstico diferencial (Anexo 1)
- Hepatitis virales y txicas (frmacos)
- Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
- Coledocolitiasis
- Esteatosis/Esteatohepatitis
- Dermatopatas propias de la gestacin
- Reacciones alrgicas
En casos tempranos o atpicos:
- Preeclampsia (Sd Hellp)
- Hgado graso agudo (insuficiencia heptica grave: ascitis, encefalopata,
coagulopata)

Analtica ante la sospecha clnica de CIH

1. Hemograma, Glu, Creat, Na/K, GOT/GPT, GGT, colesterol total, TG, BRtot,
TP, TTPA.

2. Sales biliares:
a. Para el diagnstico diferencial en casos de prurito precoz o atpico.
b. Para confirmar el diagnstico en mujeres con prurito persistente y
enzimas hepticas normales.
En nuestro centro, se recomienda solicitarlas a las 37 semanas y enviar la muestra al
laboratorio de bioqumica del HCP. Recitar a la paciente en 1 semana para
resultados.
3. En los casos de elevacin de los enzimas hepticos y clnica atpica, solicitar
serologas de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, EBV, CMV) y anticuerpos para el
diagnstico diferencial de la hepatits autoinmune (anticuerpos antimitocondriales y
antimsculo liso).

MANEJO Y TRATAMIENTO
CONTROL MATERNO
1. Analtica de control cada 1-2 semanas.
- Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K
- GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, colesterol total,
triglicridos.
- Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada.
2. Determinacin nica de sales biliares a las 37 semanas o al diagnstico si > 37
semanas y visita en 1 semana para valorar resultado; en caso de no disponer del
resultado, contactar con Laboratorio Central para reclamar la prueba.
3. Control gestacional en dispensario de obstetricia de alto riesgo: visita cada 1-2
semanas desde el momento del diagnstico.
4. Medidas farmacolgicas
A pesar de que no hay evidencia de que ningn tratamiento mejore la sintomatologa
materna ni el pronstico neonatal, recomendamos el uso de los siguientes frmacos:
cido ursodesoxiclico (AUDC) Ursochol, Ursobilane
(600-1000 mg/24h vo; 10-16 mg/Kg/d, en dos tomas diarias)
Es el frmaco prescrito ms comnmente. Bien tolerado (efectos secundarios ms
frecuentes: nuseas, malestar intestinal, de forma transitoria)
Disminucin de los niveles de sales biliares sanguneos maternos, GOT/GPT y
bilirrubina, aunque los estudios NO demuestran que el AUDC sea superior al placebo
en relacin a los sntomas maternos ni a las pruebas de bienestar fetal.
Antihistamnicos:
- Dexclorfeniramina (Polaramine): 2-6 mg/6-12h
- Hidroxicina (Atarax): 25-50 mg/8h

Pueden tener un papel por su efecto sedante, pero no parece que tengan efecto
significante en el alivio del prurito.
Soluciones tpicas:
Alivio temporal del prurito.

Locin de calamina
Pomadas de mentol 0.25%, Alcanfor 0.25-0.50%
Diprobase (Aceite Mineral Alcohol Cetoestearlico Clorocresol Sodio bifosfato)
Glucocorticoides tpicos (Lexema): slo en zonas de prurito ms intenso.

Vitamina K ( Konakion) (10 mg/semanal intramucular; 10mg/24h vo, aunque menor

absorcin)
Recomendamos el tratamiento con vitamina K oral (10mg/24h en ampollas) en todas las
gestantes diagnosticadas de CIH.
Reservamos la va intramuscular (10mg/semanal) para los siguientes casos:
- si existe esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina
- en pacientes en tratamiento con colestiramina
- otros: en gestantes en tratamiento con antiepilpticos.
Dexametasona: No existe evidencia que mejore la sintomatologa ni los parmetros
analticos por lo que NO se recomienda su uso.
Colestiramina: NO recomendamos su uso por sus efectos adversos (malabsorcin
vitaminas liposolubles y folatos), teniendo en cuenta que no existe evidencia de su
efectividad sintomtica ni en la mejora de los parmetros analticos.
Se debe administrar igualmente la dosis habitual al recin nacido en el posparto
inmediato.
CONTROL FETAL
No hay evidencia de ninguna prueba que asegure el bienestar fetal, por lo que a pesar de
las limitaciones, es recomendable:
1. NST cada 1-2 semanas desde el momento del diagnstico.
Realizar perfil biofsico si NST patolgico.
2. Ecografas: controles habituales segn la edad gestacional.
No hay evidencia de insuficiencia placentaria en la CIH, por lo que no recomendamos la
prctica de Doppler adicional.
3. Control de movimientos fetales por parte de la paciente e instrucciones para
consultar a urgencias.

3. Criterios de finalizacin de la gestacin

Debido a un mayor riesgo de morbimortalidad fetal a partir del diagnstico, sin pruebas
diagnsticas que puedan predecir los malos resultados perinatales, se recomienda la
induccin del parto a partir de la semana 37-38 en casos de sintomatologa intratable y/o
elevacin de las sales biliares 40 micromol/L.
No hay evidencia suficiente para indicar la induccin del parto a la semana 37 en todas
las mujeres diagnosticadas de CIH para prevenir la prdida de bienestar fetal.
En caso de gestacin cronolgicamente prolongada se considerar como gestacin de
alto riesgo y se recomendar la finalizacin de la gestacin a las 41.0 2 das.

SEGUIMIENTO
No solicitar analtica en el postparto inmediato ya que la alteracin del perfil heptico
puede mantenerse hasta 10 das despus del parto.
Visita de la cuarentena en dispensario de alto riesgo a criterio mdico para:
1- Comprobar la resolucin postnatal del prurito y resto de la sintomatologa
materna.
2- Comprobar la normalizacin de las enzimas hepticas y sales biliares en los
casos de alteracin durante la gestacin (solicitar analtica dos semanas antes de
la visita).
- Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K, GOT/GPT, GGT, FA, BR total, colesterol
total, tiempo de protrombina, TTPA.
3- Informar del riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores (40-60%), as
como durante la toma de anticonceptivos hormonales.

Anexo I: Diagnstico diferencial de la colestasis intraheptica

Hiperemesis Preeclampsia CIEa
gravdica
/ Sd HELLP

HGAb

Dolor abd

++

++

Vmitos

+++

++

++

Ictericia

+/-

++

Prurito

+++

+/-

Insuficiencia heptica

+/-

+++

Sint.
+/Neurolgicos

++

T aparicin 1 trim

2-3 trim

2-3 trim

3 trim

a
b

Colestasis intraheptica del embarazo

Hgado graso agudo

Responsables del protocolo: M. Martnez Terrn, C.Ros, I.Teixid y M Palacio.

ltima actualizacin: 17/01/2012