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0021-7557/07/83-02-Suppl/S46

Jornal de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Copyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Meningococcal disease and meningitis


Doena meningoccica e meningite
Ricardo G. Branco1, Carolina F. Amoretti2, Robert C. Tasker3

Resumo

Abstract

Objetivo: Revisar a literatura pertinente ao diagnstico e tratamento

Objective: To review the literature relevant to diagnosis and

de doena meningoccica (DM).

management of meningococcal disease (MD).

Fontes dos dados: Reviso no-sistemtica da literatura mdica

Sources: Non-systematic review of medical literature through the

atravs de busca na base de dados MEDLINE usando os seguintes termos:

MEDLINE database using the terms meningococcal, septic shock, diagnosis,

meningoccico, choque sptico, diagnstico, e tratamento. Os artigos

and treatment. Articles were selected according to their relevance to the

foram selecionados de acordo com sua relevncia para o objetivo do

objective of the study and according to the authors opinion.

trabalho e de acordo com a opinio dos autores.

Summary of the findings: MD is a leading cause of death due to

Sntese dos dados: A DM uma das principais causas de morte em

infection in children. It progresses rapidly and a high level of suspicion is

crianas, devido infeco. Ela progride rapidamente e preciso um alto

necessary for early diagnosis. Early intervention with aggressive fluid

grau de suspeita para se estabelecer o diagnstico precocemente.

resuscitation and antibiotic therapy can significantly improve outcome. In

Interveno precoce com fluidoterapia agressiva e antibioticoterapia

the pediatric intensive care unit, a large amount of fluids may be required

podem melhorar significativamente o desfecho. Na unidade de tratamento

during the first few days and vasoactive drug infusions are often needed.

intensivo peditrico, uma grande quantidade de volume pode ser necessrio

Coagulopathy is frequent, but it has no specific treatment. The use of

durante os primeiros dias e drogas vasoativas so geralmente usadas.

colloids and steroids may be beneficial, but other new therapies such as

Coagulopatia freqente, mas no tem tratamento especfico. O uso de

insulin and activated protein C still need further assessment. Rescue

colides e esterides pode ser benfico, mas outros tratamentos novos tais

therapy with extracorporeal membrane oxygenation may be appropriate in

como insulina e protena C ativada ainda precisam ser investigados em mais

cases complicated by severe acute respiratory distress syndrome, but not

detalhe. O tratamento de resgate com circulao extracorprea pode ser

for refractory shock. Meningitis is often not diagnosed in MD because of the

adequado em casos com complicaes causadas pela sndrome do

severity of illness and the inability to perform a lumbar puncture safely in a

desconforto respiratrio agudo grave, mas no no caso de choque

patient with coagulopathy, coma, or hemodynamic instability. When

refratrio. A meningite geralmente no diagnosticada na DM por causa da

present, cerebral edema and altered cerebral blood flow are the main

gravidade da doena e da incapacidade de realizao de uma puno lombar

concerns. The use of osmolar solution may be necessary, but the main

com segurana em um paciente com coagulopatia, coma, ou instabilidade

therapeutic intervention is to ensure adequate blood pressure for adequate

hemodinmica. Quando presentes, edema cerebral e fluxo sangneo

cerebral perfusion. Seizures and hyponatremia should be aggressively

cerebral anormal so as principais preocupaes. O uso de soluo

treated. Steroids do not appear to affect outcome in meningococcal

hiperosmolar pode ser necessrio, mas a principal interveno teraputica

meningitis.

garantir presso sangnea adequada para que a perfuso cerebral seja

Conclusions: MD is a life-threatening infection that requires early

adequada. Convulses e hiponatremia devem ser tratadas agressivamente.

recognition and treatment. Time sensitive fluid resuscitation and antibiotic

Esterides parecem no afetar o desfecho na meningite meningoccica.

therapy are the most effective therapies for MD. Other therapies such as

Concluses: DM uma infeco com risco de vida que necessita

steroids may have a place in MD treatment but more definitive studies are

reconhecimento e tratamento precoces. Ressuscitao volumtrica e

necessary.

antibioticoterapia em tempo adequado so as terapias mais efetivas no


tratamento da DM. Outras terapias, como uso de esterides, podem ser
teis em seu tratamento mas ainda necessitam estudos confirmatrios.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53: Meningococcal disease,
sepsis, meningitis, critical care, pediatrics, purpura.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53: Doena meningoccica,


sepse, meningite, cuidados intensivos, pediatria, prpura.

1. MD. Department of Paediatrics, School of Clinical Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UK. Paediatric Intensive Care Unit, Addenbrookes Hospital,
Cambridge, UK.
2. MD. Paediatric Intensive Care Unit, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK.
3. MB, BS, MD, FRCP. Department of Paediatrics, School of Clinical Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UK. Paediatric Intensive Care Unit, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK.
Como citar este artigo: Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal disease and meningitis. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53.
doi 10.2223/JPED.1612

S46

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

Doena meningoccica
A doena meningoccica (DM) uma das principais causas de morte em crianas, devido infeco. A mortalidade
em pases desenvolvidos de aproximadamente 10%, mas
atinge at 50% nos pases em desenvolvimento. No Brasil, a
DM tem uma taxa de mortalidade em torno de 20%1.

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

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modinmica. Na prtica do dia a dia, portanto, quando h


suspeita de DM em uma criana, fluidoterapia deve ser instituda imediatamente.

Interveno precoce
Fluidoterapia
A fluidoterapia deve ser iniciada aos primeiros sinais de

Neisseria meningitis, o agente causal da DM, est pre-

choque. O objetivo restabelecer a fisiologia normal para a

sente na nasofaringe de indivduos normais. A infeco me-

idade (isto , freqncia cardaca, tempo de preenchimento

ningoccica se desenvolve quando o microorganismo se

capilar, dbito cardaco, presso sangnea). A terapia inicial

espalha a partir da mucosa nasofarngea e invade a corrente

e de emergncia deve incluir bolus repetidos de 20 mL/kg de

sangnea. O polimorfismo gentico de molculas tais como

cristalide isotnico (ex: soro fisiolgico 0,9%) ou colides

lectina ligadora de manose est fortemente associado sus-

(ex: albumina) at que o choque tenha sido resolvido. Caso

cetibilidade de um indivduo doena2. As manifestaes cl-

mais de 60 mL/kg tenha sido usado, a criana deve ser enca-

nicas da DM variam, com alguns casos de doena leve, mas a

minhada a um centro tercirio. A intubao endotraqueal ele-

manifestao mais comum a sndrome sptica e/ou menin-

tiva e o tratamento com drogas vasoativas devem ser

gite. Neste artigo, nos concentraremos nas formas mais gra-

considerados. A fluidoterapia no deve ser interrompida em

ves da doena que normalmente requerem internao na

60 mL/kg, e as crianas com DM grave podem necessitar de

unidade de tratamento intensivo peditrico (UTIP).

100-200 mL/kg de volume, mas tais pacientes necessitaro


de suporte ventilatrio.

Pontos crticos da DM
Reconhecimento precoce

Estudos experimentais e clnicos sobre o choque sptico


defendem o conceito de que o choque persistente tem um im-

A DM grave progride rapidamente para choque, falncia

pacto adverso sobre a sobrevida de forma tempo-dependen-

de mltiplos rgos e bito em 24 h se no houver tratamento

te. Cada hora de atraso no tratamento do choque est

urgente. Sintomas no-especficos como febre, sonolncia,

associada a um aumento de ao menos duas vezes na morta-

nusea e vmitos, irritabilidade e falta de apetite, esto pre-

lidade. O tratamento adequado do choque por mdicos co-

sentes de 4 a 6 h aps o incio da doena. Sinais no-espec-

munitrios melhora o desfecho nas crianas. H uma taxa de

ficos de sepse (ex: dor na perna, mos e ps frios, e cor

sobrevida de 94% quando o choque revertido at 75 minu-

anormal) tambm so observados dentro de 12 h aps o in-

tos aps sua manifestao5. No Reino Unido, a implementa-

cio da doena. O rash purprico clssico, com desenvolvi-

o de um programa comunitrio de educao hospitalar e

mento rpido, e dor ou rigidez de nuca geralmente aparecem

reanimao com transporte especializado em UTIP foi asso-

depois de 12 h. Infelizmente, a maioria dos casos de DM

ciada a uma reduo de 10 vezes na mortalidade causada

diagnosticada aps o aparecimento desses sinais tardios e

pela DM6. Em adultos, a terapia precoce guiada pelo objetivo

bastante comum encontrar crianas hospitalizadas com diag-

de obter uma presso venosa central, presso arterial mdia,

nstico inicial incorreto .

dbito urinrio e oxigenao venosa central adequados em


at 6 horas aps a apresentao de sepse/choque sptico

Nos cuidados primrios, deve haver um alto grau de suspeita de DM em crianas com sinais precoces no-especficos.
A sade pblica tem um papel essencial nesse diagnstico
precoce de DM e campanhas educativas que auxiliem no reconhecimento precoce podem reduzir a mortalidade4.

Reconhecimento precoce do choque

grave, tambm melhorou o desfecho7.


Todavia, a fluidoterapia deve ser realizada com mais cuidado se a criana apresentar sinais de choque e hepatoesplenomegalia ou estertores, uma vez que uma disfuno do
miocrdio pode estar presente.

Antibiticos

O reconhecimento precoce do choque crucial. Ele per-

Os antibiticos so essenciais para o tratamento da DM.

mite a interveno precoce e um desfecho melhor5. Choque

Antibioticoterapia deve ser instituda o quanto antes, logo

a incapacidade do sistema circulatrio de fornecer perfuso

aps o diagnstico clnico de DM. Ela no deve ser atrasada

adequada aos tecidos; portanto, sinais de hipoperfuso tais

em decorrncia da investigao clnica. A reao em cadeia

como perfuso perifrica insuficiente, nvel de conscincia al-

da polimerase (PCR) capaz de identificar as causas bacteri-

terado, e dbito urinrio reduzido devem ser evidentes. Con-

anas da sepse sem ser influenciada pelo uso prvio de antibi-

tudo, o corpo pode compensar pela perda de at 25 a 40% do

ticos. Ainda que PCR no esteja disponvel, os antibiticos

volume sangneo sem desenvolver hipotenso. A taquicar-

devem ser iniciados o mais rpido possvel porque o efeito so-

dia pode ser o nico sinal precoce presente e a hipotenso

bre o desfecho supera a necessidade de diagnstico microbi-

normalmente significa que a criana tem pouca reserva he-

olgico8,9. A escolha de qual antibitico usar deve se basear

S48

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

na resistncia e disponibilidade local. Na maioria dos lugares,

que os sinais de estado intravascular reduzido forem eviden-

as cefalosporinas de terceira gerao endovenosas ou intra-

tes, ser necessria fluidoterapia adicional.

musculares, tais como ceftriaxona, devem ser usadas como


primeira opo. Se no estiverem disponveis, deve-se usar

Tipos de fluido
H controvrsias acerca do tipo de volume a ser usado na

penicilina endovenosa.

reanimao. A falta de estudos randomizados controlados

Dicas para a intubao de crianas com doena


meningoccica

em crianas com choque, especialmente com DM, impossibi-

Fornea aporte adequado de volume e encontre um bom


acesso venoso. A sedao para intubao pode causar vasodilatao e reduzir o desempenho cardaco, piorando o choque. Sempre tenha um bolus de volume disposio e esteja
preparado para usar vasopressores.

lita o estabelecimento de recomendaes definitivas. Em


2004, o estudo SAFE (saline versus albumin fluid evaluation)
comparou o uso de albumina a 4% com o de soluo fisiolgica como fluido inicial para reanimao em 7000 adultos em
estado grave12. Esse estudo influenciou consideravelmente
todas as meta-anlises recentes sobre o assunto. O estudo

Utilize um algoritmo de sedao com o qual voc esteja

no revelou nenhuma diferena no desfecho aps 28 dias. To-

familiarizado. Em caso de nenhum sinal de presso intracra-

davia, uma anlise post-hoc de um subgrupo de pacientes

niana (PIC) elevada, use quetamina por causa de seus efeitos

com sepse grave mostrou que o uso de albumina apresentou

hemodinmicos mais brandos quando comparados a outros

um risco relativo de 0,87 (IC95% 0,74-1,02; p = 0,09), su-

agentes. No use etomidato porque ele inibe a liberao de

gerindo um efeito benfico da albumina em pacientes com

cortisol e piora o desfecho10.

sepse12. Uma segunda anlise post-hoc, incluindo pacientes

Use atropina. A bradicardia reflexa (ou inibio da taquicardia) ir piorar o choque.

com albumina srica basal < 25 g/L, mostrou que o uso de


albumina estava associado tendncia a menor mortalidade
[OR de 0,87 (IC95% 0,73-1,05; p = 0,14)]13. Sabe-se que

A intubao deve ser realizada por um profissional com

crianas com DM apresentam sepse grave e albumina srica

boa experincia no manejo das vias areas em pediatria (ex:

mais baixa; portanto, elas podem fazer parte dos subgrupos

especialista em emergncia peditrica, intensivista ou

que se beneficiam com o uso de albumina a 4%. No Reino

anestesista).

Unido, alguns intensivistas peditricos defendem o uso de colides (albumina a 4,5%) na DM14. Nos ltimos 15 anos, a

Questes relacionadas aos cuidados intensivos na


doena meningoccica

mortalidade da DM diminuiu para 2%6. O motivo dessa reduo na mortalidade evidentemente multifatorial, mas o uso

Reanimao e manuteno com volume

rotineiro de albumina pode ter certa influncia14.

Nos estgios iniciais da DM, grandes quantidades de volume so necessrias para restabelecer o volume circulatrio
timo. Mesmo aps a fluidoterapia inicial e o estabelecimento
do estado intravascular adequado, o extravasamento capilar
em andamento e a maior vasodilatao tornam volume adi11

cional necessrio . Na UTIP, o monitoramento adequado da


freqncia cardaca e presso sangnea invasiva, bem como
parmetros clnicos (ex: tempo de enchimento capilar e amplitude da presso de pulso) e laboratoriais (ex: lactato, saturao

venosa

mista)

auxilia

na

determinao

da

necessidade de fluidoterapia adicional. Em geral, a taquicardia est associada necessidade de mais volume, mas considere tambm outros fatores que possam estar envolvidos,
como febre e certas drogas. O aparecimento de estertores
nos pulmes e de hepatomegalia est associado a um estado
intravascular adequado e, s vezes, disfuno cardaca. A
medio da presso venosa central no confivel para a determinao da presso de enchimento cardaco ou pr-carga.

Devido falta de evidncias diretas sobre o uso de colides na DM, difcil fazer quaisquer recomendaes. Como referncia, a recomendao no baseada em evidncias de
20 mL/kg de colide para cada 40 mL/kg de soluo fisiolgica normal, pode ser til no tratamento da DM.

Seleo de antibiticos
A antibioticoterapia o cerne do tratamento. Na DM, trs
fatores influenciam o sucesso da antibioticoterapia. Em primeiro lugar, quando os antibiticos so administrados (conforme discutido anteriormente). Em segundo lugar, a
penetrao do antibitico nos tecidos. Em terceiro, a resistncia ao antibitico. O incio precoce da antibioticoterapia
reduz a mortalidade na meningococemia8,9, entretanto, a cobertura inadequada aumenta a mortalidade. Portanto, o tratamento com antibiticos de amplo espectro que tenham boa
penetrao no lquido cefalorraquidiano (ex: ceftriaxona, cefotaxima) deve ser administrado o quanto antes possvel. Se

A quantidade de volume a ser usada para a manuteno

antibiticos com espectro microbiolgico mais restrito j ti-

motivo de discusso. A maioria dos autores sugere o uso de

verem sido administrados, deve-se alterar o tratamento para

2/3 da necessidade diria da criana com avaliao cuidadosa

antibiticos com espectro maior at que a sensibilidade aos

do estado intravascular. O excesso de volume pode prejudicar

antimicrobianos seja conhecida. Quando os resultados de

a perfuso tecidual, pois aumenta a presso venosa. Sempre

sensibilidade estiverem disponveis, a antibioticoterapia

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

pode ser orientada por esses resultados, mas se deve ter cui-

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Uso de esterides

dado especial com os antibiticos com concentrao inibitria

O uso de esterides na DM controverso. Em adultos com

mnima adequada (ex: ceftriaxona < 0,12 mg/L; penicilina

sepse, disfuno adrenal relativa um achado freqente e o

< 0,06 mg/L)15.

uso de hidrocortisona em pacientes que no respondem ao


teste de estimulao com hormnio adrenocorticotrfico

Suporte hemodinmico

(ACTH) melhora o desfecho19. No existem estudos a res-

Na DM, vrios fatores causam instabilidade hemodinmica, por exemplo, vasodilatao, extravasamento capilar,

peito em crianas. Todavia, h evidncias indiretas a favor do


uso de hidrocortisona no choque menigoccico.

disfuno do miocrdio e microtrombose. O restabeleci-

Primeiro, a coagulopatia que acompanha a DM est asso-

mento da perfuso tecidual efetiva o objetivo teraputico

ciada trombose microvascular, leso endotelial, e risco ele-

principal do tratamento do choque. A normalizao da pres-

vado de sangramento. A vasculatura da glndula adrenal

so sangnea no normalizar necessariamente a perfuso

parece ser especialmente suscetvel a essas alteraes e h

tecidual, pois pode haver insuficincia microvascular devido

muitos estudos descrevendo hemorragia adrenal bilateral

microtrombose e leso endotelial.

(sndrome de Waterhouse-Friderichsen)20. importante observar que um nvel inicial elevado de cortisol no exclui he-

Fluidoterapia o tratamento de primeira linha para trans-

morragia adrenal importante. Essa hemorragia pode ocorrer

tornos hemodinmicos na DM. Se a fluidoterapia adequada

a qualquer momento durante a DM e a reduo dos nveis de

tiver sido usada e a criana continuar hemodinamicamente

cortisol pode levar algum tempo21. Crianas com evidncia

instvel, ento se deve iniciar a administrao de drogas va-

de hemorragia adrenal devem receber uma dose de reposi-

soativas. Noradrenalina o vasopressor de primeira linha

o de estresse de hidrocortisona.

para o tratamento de hipotenso e tem que ser infundido em

Em segundo lugar, a associao entre o nvel de cortisol e

uma veia central. Em crianas com suspeita de presso intra-

o desfecho em crianas com DM difere significativamente dos

craniana elevada, a veia jugular deve ser evitada. Pode-se

adultos. Adultos que morrem de choque sptico apresentam

administrar dopamina atravs de uma veia perifrica en-

nveis basais de cortisol maiores do que aqueles que sobrevi-

quanto um acesso venoso central est sendo obtido. A infu-

vem doena22. Crianas que morrem de DM possuem nveis

so de dopamina est associada disfuno neuroendcrina,

basais de cortisol menores quando comparadas com crianas

tal como inibio de prolactina , e foi recentemente associ-

sobreviventes23. Crianas que morrem de DM tambm apre-

ada elevada mortalidade em adultos17. No recomendamos

sentam nveis mais altos de ACTH (razo cortisol/ACTH mais

o uso prolongado de infuso de dopamina. Altas doses de no-

baixa), o que aponta uma produo inadequada de corti-

16

radrenalina so geralmente necessrias em casos graves de


DM e, em alguns casos, outros vasopressores (ex: vasopressina) podem ser usados em crianas com resistncia vascular
muito baixa. A utilizao excessiva de vasopressores pode levar ao aumento da resistncia vascular sistmica, insuficincia

microvascular,

comprometimento

da

perfuso

perifrica. Crianas com DM podem ter disfuno miocrdi18

ca

e podem necessitar de suporte inotrpico. Milrinona me-

lhora o desempenho do miocrdio e reduz a ps-carga


cardaca. Contudo, hipotenso e presso diastlica baixa podem complicar o tratamento e podem estar associadas piora do estado clnico. Dobutamina possui efeitos inotrpicos e
cronotrpicos, aumentando o desempenho do miocrdio. Ela

sol23,24. Alm disso, quando crianas com DM so agrupadas


de acordo com a intensidade do tratamento necessrio,
aquelas com necessidades moderadas apresentam nveis basais de cortisol maiores em comparao quelas com pequenas e grandes necessidades de tratamento. No entanto, aps
um teste de ACTH em baixas doses, crianas nos grupos com
necessidades pequenas e moderadas de tratamento tm nveis de cortisol maiores que crianas com grandes necessidades de tratamento24,25. Esse achado sugere que a disfuno
adrenal est presente na DM grave. Finalmente, nveis reduzidos de protena ligadora de cortisol so encontrados em
adultos (o que poderia invalidar as determinaes cortisol total), mas no em crianas com DM23.

melhora o fluxo microcirculatrio em situaes onde a resis-

Em crianas com sepse, existem vrios estudos que des-

tncia vascular sistmica se eleva e o dbito cardaco diminui.

crevem a importncia dos testes de estimulao com ACTH.

Entretanto, em crianas com DM e taquicardia grave (possi-

Nas crianas com DM, no h evidncias suficientes para ava-

velmente com necessidade de fluidoterapia adicional) o

lizar ou desaconselhar o uso de testes de estimulao com

efeito cronotrpico da dobutamina pode causar taquicardia

ACTH. As diferentes respostas adrenais da sepse em adultos

inaceitvel e maior instabilidade hemodinmica. O artigo

e da DM peditrica fazem com que a extrapolao no seja

Suporte farmacolgico de lactentes e crianas em choque

confivel. Em nossa rotina, comum o uso emprico de hidro-

sptico neste nmero do Jornal de Pediatria fornece maiores

cortisona em dose de reposio de estresse em crianas com

informaes a respeito dessas e outras drogas vasoativas

sintomas graves de DM. Como os nveis plasmticos de corti-

para o tratamento do choque.

sol nos sobreviventes DM podem atingir 5 a 10 vezes o valor

S50

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

basal, sugerimos que a dose de reposio de estresse de hi-

mente no se beneficiem com o controle glicmico, j que os

drocortisona seja 5 a 10 vezes a reposio fisiolgica ou 5 a

pacientes mais graves vo a bito at 3 dias aps a

10 mg/kg/dia (dividida em trs doses; dose mxima de

internao.

300 mg/dia).

Estamos investigando atualmente a resposta endcrina

O uso de dexametasona para o tratamento de meningite


meningoccica ser discutido mais adiante (em Meningite).

insulina em crianas gravemente doentes. De acordo com


nossa experincia, a normoglicemia difcil de ser atingida de
forma segura com a insulina; hiperglicemia leve mais fcil

Controle glicmico

de ser manejada, mas ainda h que se ficar vigilante a fim de

Hiperglicemia um achado comum na doena crtica e

evitar a hipoglicemia. No recomendamos o uso rotineiro de

sua resposta fisiolgica tolerada na UTIP h tempos. Ela faz

insulina em crianas com DM a no ser nos estudos clnicos.

parte da resposta normal ao estresse, estando associada

Hiperglicemia grave (glicose > 200 mg/dL ou evidncia de gli-

resistncia perifrica insulina, combinada com anabolismo.

cosria) deve ser tratada.

Em crianas gravemente doentes, estudos recentes mostram


que a intensidade e durao da hiperglicemia esto associa26

Coagulao na DM

das ao desfecho . Descrevemos a influncia dos nveis de

A coagulopatia associada DM freqente e geralmente

glicose em crianas com choque sptico, tendo relatado um

multifatorial. H um desequilbrio entre a coagulao e a fi-

aumento de 2,6 vezes na mortalidade quando os nveis de gli-

brinlise e portanto, embora os testes formais de coagulao

cose ultrapassam o pico de 178 mg/dL27.

possam ser significativamente prolongados, h uma tendn-

Em adultos, Van den Berghe et al. descreveram o uso de


insulina para tratar hiperglicemia e normalizar os nveis sangneos de glicose. Essa interveno foi associada a uma reduo relativa de 42% na mortalidade em uma UTI
cirrgica28. Reduo de bacteremia (46%), insuficincia renal aguda (41%), transfuso de hemcias (50%), e polineuropatia da doena crtica (44%) tambm foram relatadas28.

cia trombose intravascular. O rash purprico que no desaparece a digito presso associado DM origina-se da leso
endotelial induzida pela endotoxina e da vasculite. A presena de choque produz um ciclo vicioso onde a vasculite e a
trombose microvascular associada levam a hipoperfuso.
Choque induz leso endotelial, vasculite e coagulao intravascular disseminada.

No tratamento intensivo de adultos, entretanto, os resulta-

A presena de endotoxina meningoccica no sangue gera

dos no foram to significativos. A mortalidade foi reduzida

uma resposta pr-inflamatria aguda grave. Citocinas esti-

apenas nos pacientes que ficaram internados na UTI durante

mulam a liberao de fatores teciduais levando formao de

29

mais de 3 dias (31,2% versus 38,1%) . Dentre os pacientes

trombina e cogulos de fibrina. As citocinas e a trombina ini-

que ficaram internados por menos de 3 dias, o tratamento

bem o ativador do plasminognio tecidual atravs da libera-

com insulina foi associado a um aumento na mortalidade

o do inibidor do ativador do plasminognio tipo 1,

(26,8% versus 18,7%).

comprometendo a rota fibrinoltica endgena. A formao de

Em crianas com DM, um pequeno estudo de coorte mostrou uma associao entre hiperglicemia e gravidade da doena. Contudo, a hiperglicemia foi associada a baixos nveis
de insulina, revelando uma diferena marcante entre a fisiopatologia do estresse em adultos e crianas23. Nenhum estudo avaliou o uso de insulina em crianas gravemente
doentes. Apesar do resultado positivo com os adultos gravemente enfermos, as diferenas entre adultos e crianas com
necessidade de internao na UTI dificultam a recomendao
do uso rotineiro de insulina. Outros fatores tambm causam
preocupao. Primeiramente, hipoglicemia freqente nas
crianas que necessitam de internao em UTIP e est associada elevada mortalidade30. Portanto, hipoglicemia asso-

trombina estimula as rotas inflamatrias e enfraquece ainda


mais o sistema fibrinoltico endgeno pela ativao do inibidor de fibrinlise ativado por trombina. A ativao do complemento

endotoxina

(principalmente

atravs

de

rotas

alternativas e ligadoras da manose) leva ao acmulo de C3a e


C5a que induz leso endotelial. A microtrombose e a disfuno endotelial associada resposta pr-inflamatria reduzem a expresso endotelial de trombomodulina e receptores
de protena C endoteliais, e comprometem a ativao da protena C, desativando a fibrinlise. O estado pr-coagulante e
pr-inflamatrio associado a essas alteraes produz leso
endovascular, trombose microvascular, isquemia de rgos,
e disfuno multissistmica31.

ciada ao tratamento com insulina pode ser prejudicial. A

No h nenhum tratamento eficaz para a coagulopatia as-

implementao de controle glicmico rgido em crianas pode

sociada DM. Leves problemas de coagulao so tolerados.

estar associado alta incidncia de hipoglicemia e a um au-

Tratamento com plasma congelado recomendado se a coa-

mento significativo nos cuidados de enfermagem (observa-

gulao estiver seriamente compromentida ou moderada-

o no-publicada). Finalmente, com base na experincia

mente

mdica na UTI adulta, os casos mais graves de DM possivel-

Atualmente, o melhor tratamento da coagulopatia relacio-

comprometida

com

indcios

de

sangramento.

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

nada DM o manejo apropriado do choque. A correo do

S51

Transfuso
Crianas com DM freqentemente necessitam de transfu-

choque romper o ciclo vicioso descrito acima.


A reposio de protena C ativada uma opo terapu-

so sangnea. Concentrado de hemcias deve ser conside-

tica interessante, mas no h evidncias atualmente que jus-

rado quando o nvel de hemoglobina for menor que

tifiquem seu uso rotineiro na DM. Tem sido associada

7,0 g/dL37. Plaquetas geralmente so consumidas na DM por

melhora nas provas de coagulao e na necrose de membros

causa da trombose microvascular e coagulopatia intravascu-

em sries de caso de prpura meningoccica , contudo, o

lar disseminada. Transfuso de plaquetas deve ser usada

RESOLVE, um estudo randomizado, controlado de protena C

para

32

manter

nmero

de

plaquetas

acima

de

ativada em crianas com sepse grave, foi recentemente in-

20-50.000/mm3 se no houver nenhum sangramento evi-

terrompido por no cumprir seu desfecho primrio33.

dente,

ou

acima

de

50-100.000/mm3

em

caso

de

sangramento.

Perfuso da pele/membros
Na DM grave, a microtrombose e hipoperfuso podem le-

Correo de eletrlitos

var prpura disseminada (principalmente nos membros ou

Alteraes eletrolticas so freqentes em crianas com

pele), que pode tornar-se necrtica. reas necrticas exten-

DM. A grande quantidade de fluidoterapia e transfuso ne-

sas podem consumir fatores de coagulao, piorar coagulo-

cessria normalmente causa hipocalemia, hipercloremia, hi-

patia existente, e servir de reservatrio para bactrias,

pocalcemia, e hipomagnesemia. preciso fazer a correo de

causando bacteremia prolongada. reas necrticas nas ex-

potssio, clcio, e magnsio.

tremidades devem ser cuidadosamente monitoradas, pois o


debridamento cirrgico pode ser necessrio.

Meningite meningoccica
Meningite a infeco das meninges cerebrais, e no
afeta o parnquima cerebral. Os sintomas de meningite bac-

Outros tratamentos
Suporte mecnico
Apesar da reduo na mortalidade associada ao reconhecimento e tratamento precoce da DM, casos graves de purpura fulminans apresentam alta taxa de mortalidade. Vrios
tratamentos de resgate foram usados nesses casos. Terapia
dialtica e circulao extracorprea so as intervenes mais

teriana variam com a idade, mas consistem principalmente


de febre, cefalia, fotofobia, vmitos, nvel alterado de conscincia, convulses, rash purprico e petquias. Rigidez de
nuca pode estar presente em crianas com mais de 2 anos de
idade. Alteraes de conscincia e convulses prolongadas
geralmente comprometem a proteo das vias areas.

pesquisadas. Em ambos os casos, no existe evidncia sufi-

O diagnstico de meningite ir depender de se o paciente

ciente para recomendar seu uso rotineiro, mas devem ser

est em choque. Um grupo de testes laboratoriais inicial (ex:

consideradas em casos extremos. Terapia dialtica ainda um

hemograma, eletrlitos, protena C reativa, e culturas) deve

tratamento importante para o suporte de disfuno renal e

ser realizado quando houver suspeita de meningite. Sempre

sobrecarga de volume. Em crianas com insuficincia renal

que possvel, deve-se realizar a puno lombar e o lquido ce-

induzida por sepse meningoccica, seu uso precoce dever

falorraquidiano dever ser enviado para anlise (de glicose,

ser considerado . Na prtica, o uso de dilise em uma cri-

protena, e contagem de clulas com diferencial) e cultura.

ana hemodinamicamente instvel um desafio e geral-

Todavia, em uma criana obnubilada, com problemas de co-

mente requer uma grande quantidade de fluidoterapia e/ou

agulao, ou choque, a coleta de lquido cefalorraquidiano

aumento temporrio nas drogas vasoativas.

pode ser perigosa. Na DM com choque, normalmente no se

34

A oxigenao por circulao extracorprea aceita para o


tratamento de crianas com insuficincia cardiorrespiratria
no-tratvel. Apenas algumas sries pequenas foram publicadas com resultados um tanto contraditrios. Em geral, a
mortalidade associada oxigenao por circulao extracorprea na DM menor que 50%, numa populao com expectativa

de

mortalidade

de

aproximadamente

90%.

Aparentemente, o melhor desfecho ocorre quando a indica-

sabe se a meningite est ou no presente. Uma amostra do


lquido cefalorraquidiano pode ser coletada aps o evento
agudo.

Questes referentes aos cuidados intensivos


As principais questes acerca dos cuidados intensivos na
meningite meningoccica so discutidas a seguir.

Fluxo sangneo cerebral alterado

o para circulao extracorprea sndrome do desconforto

Alterao no fluxo sangneo cerebral pode se dever hi-

respiratrio agudo (SDRA) grave. No entanto, quando a indi-

potenso ou elevada PIC. O tratamento do choque deve ter

cao choque refratrio, a mortalidade bem mais altas

prioridade. Uma presso arterial adequada o melhor trata-

(60% a 84%)35,36. A principal preocupao com esta terapia

mento para o controle da PIC. Leses cerebrais isqumicas

a necessidade de anticoagulao em crianas com proble-

secundrias em vista do fluxo sangneo cerebral alterado

mas de coagulao, o que poderia aumentar o risco de he-

so responsveis por desfechos adversos a curto e longo

morragia intracraniana.

prazo.

S52

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

Edema cerebral
O edema cerebral em resposta infeco e aos mediado-

tratamento antimicrobiano no devem receber dexameta-

res inflamatrios pode levar a uma PIC extremamente ele-

tibioticoterapia provavelmente tenha sido usada em todos os

vada. Tomografia cerebral no sensvel para excluir a

casos de DM, no usamos a dexametasona no tratamento de

presena de PIC e, portanto, mesmo que a tomografia parea

tais casos.

sona, pois improvvel que o desfecho melhore. Como a an-

normal, se o paciente estiver inconsciente, a puno lombar


no deve ser realizada e tratamentos neuroprotetores devem
ser implementados.

Concluso
A doena meningoccica (DM) uma das principais cau-

Internao em UTIP necessria em crianas com escore

sas de morte em crianas devido infeco. Ela pode progre-

9 na escala de coma de Glasgow. A hipertenso associada

dir rapidamente e preciso ter um alto grau de suspeio

bradicardia, anisocoria, pupilas dilatadas ou lentamente rea-

para seu diagnstico precoce. A interveno (precoce) atra-

tivas, sinais neurolgicos focais, postura anormal, convul-

vs de fluidoterapia agressiva e antibioticoterapia pode me-

ses, ou papiledema so bons indicadores da possibilidade de

lhorar significativamente o desfecho. Na UTIP, talvez sejam

PIC elevada . Nesses casos, o tratamento deve ter o objetivo

necessrias grandes quantidades de volume durante os pri-

de fornecer presso de perfuso cerebral adequada. Se o pa-

meiros dias, alm do uso de drogas vasoativas. A coagulopa-

ciente no estiver em choque, solues hiperosmolares e

tia freqente, mas no tem tratamento especfico. O uso de

diurticos (ex: manitol e furosemida) podem ser administra-

colides e esterides pode ser benfico, mas outros novos

14

dos . O objetivo da ventilao mecnica deve ser a normo-

tratamentos como insulina e protena C ativada ainda preci-

capnia (pCO2 30 a 35 mmHg).

sam ser investigados a fundo. O tratamento de resgate com

Convulses
Convulses ou estado epilptico pode ser a manifestao

sultados quando usado para SDRA grave, mas no para cho-

inicial da meningite. O tratamento comea com a proteo

doena meningoccica por causa da gravidade da manifesta-

das vias areas, garantindo respirao e circulao adequa-

o clnica. Quando presentes, o edema cerebral e o fluxo

das. Eletrlitos e glicose sricos devem ser medidos. As con-

sangneo cerebral alterado so as principais preocupaes.

vulses devem ser tratadas com benzodiazepnicos e

O uso de soluo osmolar pode ser necessrio, mas a princi-

fenitona ou fenobarbital. Se as convulses no cessarem

pal interveno teraputica garantir presso arterial ade-

com esse tratamento, ento outras terapias, tais como infu-

quada para que haja perfuso cerebral adequada. As

so contnua de midazolam ou tiopental devem ser conside-

convulses e a hiponatremia devem ser tratadas agressiva-

radas38. A intubao endotraqueal pode ser necessria j que

mente. Os esterides parecem no afetar o desfecho na me-

os sedativos podem comprometer a respirao.

ningite meningoccica.

38

oxigenao por circulao extracorprea parece ter bons reque refratrio. Meningite geralmente no diagnosticada na

Hiponatremia
A hiponatremia pode ocorrer em qualquer estgio da doena e os principais diagnsticos diferenciais so sndrome de
secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIHAD),
sndrome cerebral perdedora de sal (SCPS) e insuficincia
adrenal devido sndrome de Waterhouse- Friderichsen. Todas essas afeces precisam ser investigadas e tratadas.

Esterides
Dexametasona recomendada por alguns autores para o
tratamento da meningite. O tratamento adjuvante com dexametasona pode reduzir a resposta inflamatria no espao subaracnide.

Portanto,

ela

pode

aliviar

muitas

das

conseqncias patolgicas da meningite bacteriana (ex:


edema cerebral, vasculite cerebral, alterao no fluxo sangneo cerebral, e elevao da PIC). Nas crianas, a dexametasona previne a perda auditiva em casos de meningite causada
pelo Haemophilus influenza tipo B39. No existem dados sobre crianas com meningite meningoccica. A anlise de
subgrupo de estudos com pacientes adultos sugere que a dexametasona no afeta o desfecho em pacientes com meningite meningoccica40. Os pacientes que j receberam

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Correspondncia:
Ricardo Garcia Branco
Department of Paediatrics, Box 116
University of Cambridge, School of Clinical Medicine
Addenbrookes Hospital
Hills Road, Cambridge, CB2 2QQ Reino Unido
E-mail: rgb35@cam.ac.uk