Captuto 30

tbul'o frontal
Funciones ejecutivas y trastornos det

I Facundo Manes

Teresa Torratva

fron tosubcorl icasura 30.1), formando 5 circuitos

ellos est afectade
ies, qu" dep"ndiendo de crral

30,1 Introduccin
tercio de la corLos lbulos frontales ocupan un

chimtarnur"t, ff.Syo en los macacos, 170lo en los

29olo en los hurnanos) y es heterognea
"unar.'upunto d" uista anatmico y funcional Ex.rcd"rde
"l
que estas reas
rimentos en monos han clemostrado
de sus conetrmino
citoarquitectnicas tlifieren en
corticales y subcorticales [1] '
*ion"t .on
"*tu.ruras
informacin crtica a
proveen
aferentes
Conexiones

predeterminadas reas prefrontales sobre Procesos

corticales
ceptales y mnsicoi que ocurren en reas
subcorticay
estructuras
d" uso.ia.in posteriot en
proveen
les, mientras que las conexiones eferentes
prefrontal molos medios poi los cuales la corteza
Estas
dela o regu ciertos procesos de infomacin
por
mediadas
son
y
aferentes
conexion-es eferentes
redes de fibras.
que
I.os lbulos frontales mediatizan conductas
crucial
punto
son distintivamente humanas Son el
ambienmedio
del
informacin
la
de integracin de
y
su esta'
de
individuo,
del
medio interno

te, del

ftontales
d emocional. La disfuncin de los lbulos

produce algunos de los ms extravagantes sndro-

neuropsiquiatria' Desrdenes de
obra*-"do,
"n
y del conla cognicin, del nimo, r1e la motivacin
en
trol conductual surgen en pacientes con lesiones
el lbulo frontal.
La corteza prefrontal y sus diversas regiones'
dorsolateral, orbitoftontal y medial' est conecta-

t",

(vase
das con diversas estructuras subcorticales

en pa-

surgirn los diversos sntomas observados

cientes con lesiones frontales'
el heLa presencia de estos circuitos explicara
de la
.ho "'q.t" determinadas lesiones a distancia
de
estos
alguno
correza prefrontal, que involucren
frontal
den lrlgar a sintomatologa
circuitos,
-..
r,nt i circuis frontosubcorticales reconocidos
suson: uno <motor>, que se origina en el rea
que
olementaria nlotorai un circuito koculomo[or"'
las distinoarre del rea B, y Lres ms que parten de
(dorsolateral'
de la corteza prefrontal

jo

t"ru..r"Ur"t en el humano' La corteza prefrontal

mo(CPF) es la regin frontal anterior a la corteza
que
estructura
una
Es
tora primaria y premotora
hl ur*"ntuo" L tamao con el desarrollo filogelos
nltico (8.5 0/o del total de la corteza cerebral en

iu, ,"gion",
orbitirontal y el circuito del cngulo anterior)'
y
Distintos perfiles cognitivos, conductuales

Las
emocionales estn asociados con estos circuitos'
fi ci t
d
producen
rales
ate
Ie sones p refr ontal es dorsol

la ftuencia verbal y no verbal' reducen la capa-

"n
cidad para resolver problemas y de alternar entre
catesoras cognitivas, adems reducen el aptendiza-

i. ula recuperacin de la informacin' Las lesiones

'orinontu causan desinhibicin e irritabilidad
t"rorir,

"n

eL cngulo mediaL frontaL/anterior resul-

dao
tan en apata y di;minucin de la iniciativa' El
los disde las estructuras subcorticales que integran
producen
y
tlamo)
p1ido
(estriado,
tintos circuitos
similares al de la regin frontal de

manifestaciones
origen, aunque dado el reducido tamao, es inusual
quJ una lesin afecte, solo 1a regin correspondienson
te a un circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos
subcortical'
dao
hay
ms frecuentes cuando
El marco de los sistemas frontales-subcorticales
proporciona una base pala entender las funciones
del lbulo frontal.

340

Teresa Torralva I Facundo Manes

amygdala

{------}

PREFRoHTAL CORTEX

oblel
t
coflexontvr//l\\corr,ces h \
't/t\\
hyp0lhalamus
/
I
\
neostarum

{------------}

lo

mesencephalc
tegmentum
locus

&

ceruleus

Figura 3O.1 La corteza prefronto.l

neoutricdo que a unidirecconsl).

frontal.
Los circuitos ftontosubcorticales tienen una estructura bsica: conectan el lbulo fontal con el ncleo estriado, el plido, la sustancia nigra, el tlamo
y de nuevo la corteza fontal.

', ".t'r ,.

-.:

{Ft dgl".

ffiil*

..i,.Itll

entorhinal c.rtex

dorsal

[r#:llffi,

medial
coex on/
thalamus &other
thalamic nuclei

sus conexionu bdirecconales con Iss diyersos estracturss subcorticales (sab,o con eI

Primero, lesiones en distintas regiones frontales,

pueden causar cambios cognitivos y conductuales.
Segundo, las funciones del lbulo frontal no estn
bajo una nica jurisdiccin anatmica en la corteza

sensory
association

inervan la corteza. Proyecciones dopaminrgicas de

la sustancia nigra inervan el estriado.

30.2 Circuitos fronto-subcorcales

30.2.1.. Circuito DorsolateraI Prefronta

l,as convexidades dorsolaterales de los lbulos

frontales consisten en las reas de Brodmann 8-12,
46 y 47 . La irrigacin esta zona proene de la arteria cerebral media. En el circuito dorsolateral existen proyecciones hacia el ncleo cauflado dorsolateral, que recibe tambin imput de la corteza parietal
posterior y del rea premotora. Este circuito luego
se conecta con la porcin dorsolateral del globo plido y la sustancia nigra reticulada y continua hasta la
regin parvocelular del ncleo talmico anterior. Lesiones en este circuito producen dficit en una serie
de funciones cognitivas superiores tales como: planificacin, secuenciacin, flexibilidad, memoria de
trabajo espacial y verbal, y auto-conciencia (metacognicin), entre otros (vase figlras 30.2 y 30.3).

30.2.2.

Figura 3o.2
Todos los circuitos comparten estructuras en comn, pero se mantienen separados anatmicamente.
Desde el punto de sta neuroqumico, las fibras
glutaminrgicas excitatorias de la corteza proyectan al neoesriado (caudado y putamen); las fibras
inhibitorias GABAergicas proyectan al globo prii.do/sustancia nigra y desde all hacia targets especificos en el tlamo. El tlamo cierra el circuito proyectando nuevamente hacia la corteza prefrontal va
fibras estimulantes glutaminrgicas. Las proyecciones colinrgicas hacia la corteza frontal facilitan la
activacin talmica de la estructura. Las proyecciones dopaminrgicas del tegmentum ventral tambin

Circuito Orbitofrontal Lateral

La corteza orbitaria de los lbulos fiontales est conformada por una regin que incluye a las regiones ventrales anterior y laterales inferiores (BA
7O-L5 y 47). Las regiones mediales estn irrigadas
por la arteria cerebral anterior y las regiones laterales por la arteria cerebral media. Sus proyecciones
corticales terminan en el ncleo caudado, que recibe imput de otras reas de asociacin corticales,
incluyendo el giro temporal superior (auditiva), y el
giro temporal inferior (visual) as como regiones del
tronco cerebral (formacin reticular). Las proyecciones continan al rea dorsomedial del globo plido interno y a la porcin rostromedial de la sustancia nigra reticulada. El circuito contina a la regin
magnocelular del ncleo talmico venal anterior
y medial dorsal, volviendo luego a la regin orbitofrontal lateral. Este circuito estara involucrado en
la iniciacin de las conducras sociales y en la inhibicin de las conductas inapropiadas. Las funciones

rea-

oue va a necesital-a corto plazo' mienmas

(memoria a corto
liza una detenninada accin
.,tzol. Se refiere a un sistema de almacenaje

en la evaluacin de
orbitoftontales seran relevantes
produci'
."ta,"t riesgosas' Lesiones en esta rea ambien'
,n .oniu.aut" aures como la <lependencia
y
de utilizacin (vase figuras 30'3

v manipulacin de la informacjn
de tareas.conecesaria [3] para la realizacin
mo aprendizaje, comprensin y razonamren-

I;;;;il"tt

i"f't.""4"""t
30.4).

30.2.3.

Circuito det Cnguto Anterior

en este cirLas regiones fronlales involucradas

Re'
9-13
.uiro son i"diut"s (BA mediales
'24y32)

to.
de mante3. Alteraciones de memoria: A pesar
nel,,"a aonr"*udu la memoria en pruebas

con le'
roosicolgicas formales, los pacientes
.iJn", o?orut"'ules no lienen la habilidad
en siruaciones de ia da real'
",ili-tf"
"*. .upu.u de almacenar informacin'

El cir.'o"tltt'*r.it de la artelia cerehral anterior'

(nucleus
ac.u ," ."on".,o .on el estriado vental impur de
olfatorio) que recibe

.".U""t t *U*"!o

i"n*

incluve
Je "asociacin paralmbica" que
hipocampo
amgdala'
la
ooto,"rnootrl anteriol
"L
i.?t'*a erllorrinal El circuito contina

;;;;;;

'"tlr..

necesanas
pero dificultades en las estrategias
para recuPerarla'
recuerdo puede ser tam4.
'' t-a dificultad enunael ineficacia
en los mecanis'
uin "Uio a
causa
ms de codificacin de [a informacin
funciones
Ja por dficit de arencin o en las

a la sttstancia nigra rostrodorsal

"

"i'ril' ".""=r. talmico dorsal Inedial Cierra el

"'l"-t "r "J"" en el cngulc' arrLerior' E[ cn'.tr."i,"
""""r'"""re
monitoreo de las
sulo anterior es imPorlanle en el

:;;;;i;;
30.3).
--

figttra
corr cccin dc crr orcs (vase

""
if"r.n,", sindrortes

Algunas rle las enfermedades

aif"i"n1"t
"tiorogias'
Iu" oro"o.un .lilsfuncin dc estos circuitos fronto1'
.,rbconicales, sc lcsumen en la tabla 30

30,3 Principal.es manifestaciones ctnicas

resutt;ntes de dao de los distintos
circuitos f ronto-subcorti cates
(<Sindromes Frontates>)

30.3.1.

5.

pueden manifestarse por

Sndrome Dorsotateral o
Disejecutivo

ptovocado
El sndrome disejecutivo pttede ser
dor
circuitu
de
oor una lesin cn cualquicr regin
las
de
per,'r pr inciplmentc p' 'r lesiolres
I"f

""t"l,
-'-;.
o";"*

reas 9 Y 10 de Brorlmann'

una alteracin tognitiva cotno resttl

funciones:
tu,lo d" on taurt,,tno en las siSuientes
co81. Funciones ejecutivas: grupo de funcionesnitivas que sirven pala coordinar capacidades
bsicas, emociones y para la regu-

cogrtitivis

a dilacin de respuestas conducruales frente

ferentes demandas ambientales'
geneLos dficit en las funciones ejecutivas

en
ralmente se Presentan como: dificultades
apropiados'
la iniciacin de comportamientos
pnto pd"t inhibirlos y dificul-

i.utto"t
comportatades para teminar con aquellos
Lezak
mientos que son inapropiados' Segn
especognitiva
funcin
una
rle
[2], no se trata
que.per
.id.u, tino de aquellas capacidades
to
con
cabo
a
llevar
miten a una persona

una cr.ntlucta con un propsito determinaCo

que
2. Memoria cle trabajo: Es la informacin v
on-iin
una Persolla es capaz de mantener

ejecutivas ProPiamente dichas'

este trasDficit en la programacin motora:
motoras
torno se evidencia al realizar tareas
pacientes puealternadas con las manos Los
sus resden Dresentar una disociacin enlJe

Es decir' el pacien
fuesiu, u"rbal"s y motoras
t" ,ub" qu" es lo qe tiene que hacer peto no
puede realizarlo correctamente'
'Reduccin
de la fluidez verbal y no verbal:
6.
y escasa
dificultades para Senerar palabras'
esponfluidez a la hora de realizar dibujos

con dificultades para copiar-figuiut.o*pt"jut (mala estrategia) (vase figura

aa"""*"n,"

s).
los pacien7. Alteracin del comportamiento:
a aparetes con lesin dorsolateral denden
desmotivados'
inatentos'
.". rpati.ot, lentos,
con diirtruiaor, a"p"ndientes del ambiente'
curioside
ficultades en la atencin, carecen
es
uJ. con lesiones izquierdas' la depresin
3o.

un sntoma frecuente'

di8.
" Ordenacin temporal de acontecimientos:
cultades para ordenar los acontecimientos
tanto
en el tiempo, o seguir una secuencia'
verbal como motora'
y to9. Trastrnos en la resolucin de problemas
un
es
decisiones
de
toma
ma de decisiones: la
la
contextual'
entre conocimiento

ini.u"go

las posibles respuestas y las recomCeneralmente incluye la valo-

"to.itt,
o"nru, fr,utut

racin de riesgos, posibilidades y soluciones'

Est mediatizda por procesos modvacionasoles, emocionales y cognitivos' marcadores
Pacontexto'
de
rni.ot y por la valoracin
cientes con lesiones dorsolaterales Presentan
tandificultades en [a toma de decisiones [4]

Teresa Torralva

Facundo Manes

Llrl

Frgura 30.3 Cortezs prehontal dorsolaterql (Ctcuito d.orsolateral): wkDL corteza orbitofrontal (Crcuito orbtofTontal
Cingulo anteror (Circuto del Cngulo Anterior): ROSA

Iattal): AMANIIO,

i*,
]o"

CPF dorsolateral comprende Ia parte medo de los giros frontales superior y medio (azul). Ilnq consdersble
proporcn de esto. corteza descansa en Ia profundidad, del surco fronnl medisl La CPF ventrolateral es el tejido que estq

Figura 30.4 a

sirco frontal inferior (verde). sp==tulcus prncpqlis.

ontal
superor
fr

debajo del
sulats

ifs:

sulcus

fronal inferor mfs:

sulcus

frontal medio. sfs:

Tumores
de
que provocoLn disfuncin
Tbla 3o-1 Enlerme dades

Figra 30.5 CoPi4

Los

circutos fronto-subcorticsles'

(obtedo
de penre d]r'Iejin frontsl
de La Fgurode Ry

del KsndelL 1998)'

344

Teresa Torralva I Facundo Manes

to en los tiempos de deliberacin como en la

calidad de las estrategias utilizadas.

30.4 Etiotogas

30.4.1.

ms frecuentes

Oclusin de [a arteria cerebral

media

El infarto en el territorio de la arteria cerebral

media (ACM) generalmente resulta en dar. en la
coneza dorsolateral posterio4 junto con dao en
el lbulo parietal anterio4 lbulo temporal superio ndeo subcortical y sustancia blanca. Cuando el ACV ocurre en el territorio de la ACM, el resultado es generalmente un cuadro de neglect espacial, anosognosia, dficit espaciales y dificultades
emocionales- Si el rea de dao se limita al lbulo
iontal, generalmente el sndrome tiende a ser leveSin embargo, algunos pacientes presentan dificultades emocionales acompaadas por dificultades en
la atencin, en la torna de decisiones y en los juicios
sociales. Lesiones similares en el hemisferio izquier-

do generalmente clrrsan con afasia. Algunas lesiones focales en la CPF dorsolateral posterior pueden
ser resultantes de isquemias limitadas a los brazos
anteriores de la ACM.
Sndrome orbitofronta[ (Cambio de personalidad)

El sndrome orbitofrontal se producira por una

lesin a cualquier nivel del circuito orbitofoontal pero especialmente por lesin de las reas basales 11
y 12 de Brodmann.
Se asocia con conductas de desinhibicin, cgnductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional, distractibilidad y dlicultades para responder a
seales sociales- Cummings [5] seala que lesiones
extensas iontales generan imitacin de los gestos
de otros. Eslinger y Damasio [6] utilizaron el trnino "sociopata adquirida" para pacientes con lesiones en esta rea que presentaban este tipo de
desregllacin sin toma de conciencia de las consecuencias de sus actos y sin sentimientos de culpa.
Un trabajo clsico sobre dao del circuito orbitoftontal en neurociencias cognitivas es el caso de
Phineas Gage, un ingeniero ferroaio que en 1848
mientras trabajaba en una mina en Vermount fue
daado por una barra de hierro de una pulgada de
dimetro y un metro de longitud. La misma ingres por su maxilar superior izquierdo, y siguiendo un
trayecto ascendente, sali por la parte superior del
crneo, atravesando principalmente las reas orbitofrontales y anterior medial de los lbulos frontales
derecho e izquierdo (vase figura 30.6).
Basadb en el comportamiento de Phineas Gage,
Harlow [7] originalmente sugiri que los lbulos
frontales estaran encargados de la planificacin y
del control de la conducta social.

Caracteristicas dnicas:

1. Conducta desinhibida: conductas inapropiadas en su naturaleza o en el contexto social

en que se presentan. Fallas en el control de los

impulsos (agresividad sin motivo, bulimia),

con incapacidad de inhibir respuestas incorrectas, son personas generalmente reiteravas.

2- Sndrome de dependencia ambiental: descripto inicialmente por Lhermitte [8], incluye la

tendencia a imita al examinado! tocando y
utilizando todos los objetos que tienen a su
alcance (conducta de imitacin y utilizacin).

3. "Sentido del humon', conocido clsicamente

como "moria" [9]. se refiere a que el pacien-

te parece divertirse con lo que a nadie le hace

gracia. Sin embargo, tambin puede atribuirse a una incapacidad para

"capian, el sentido
de un chiste.

4- Desorden de la auto-regulacin: inhabilidad

de regular las conductas de acuerdo a los requerimientos y objetivos intemos. Surge de la

inhabilidad de mantener una representacin

del s-mismo on-line y de utilizar esta informacin del s mismo para inhibir respuestas
inapropiadas. Este dficit es ms aparente en
situaciones poco estructuradas y es dificilmente evidenciada en situaciones de consultorio.
Etiologas ms frecuentes:

1. Traumatismos de crneo cerrados (lo ms frecuente): la superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones que se lesionan con ms
frecuencia en los traumatismos craneales, por
el contacto con la base del crneo sobre la que

descansan.

2, Ruptura de un aneurisma de la aneria

comu-

nicante anterior: es una causa comn de sndrome flontal, pues la hemorragia puede causar un dao directo; adems, tras el sangrado se puede producir un espasmo arterial que
condicione una lesin isqumica en la regin
orbitofrontal. Es comn que el sndrome disejecutivo se acompae de un sndrome arnnsi
co si la lesin abarca adems al ncleo accumbens y otras estructuras lmbicas.

3. Tumores (meningiomas orbitofTontales): provocan un cuadro de deterioro cognitivo que

progresa lentamente -subagudo-. Estos sntomas no siempre son acompaados de signos
"neurolgicos> fsicos, por lo que no siempre
consultan tempranamente al mdico. La reseccin de estos tumores puede daar el pa-

rnquima adyacente (vase figura 30.7).

345

Figura 30.6 Recorh.uccin de Damosio y col (1994).

l
I

5ndrome mesiaI frontat (Apata y mutismo)

dao es moderado, estos cambios se presentan

El sndrome mesial frontal se produce por una

lesin a cualquier nivel del circuito mesial, pero es-

mo un dficit atencional disejecutivo, pero cuando

el dao es severo y persistente, constituye el sndro_
me de Demencia Subcortical.
Las caractersticas de pacientes con lesiones en

pecialmente por lesin del rea 24. Goldman_ Rakic

y Porrino [10] identificaron imput del rea 24 de

Brodmam l estriado ventral, incluyendo el caudado ventromedial, putmen venal, ncleo accumbens y tubrculo olfatorio. Dao en estos circuitos
causa apata o abulia. Dficit subcorticales como

los que se obseryan en la Enfermedad de parkinson

o Huntington as como lesiones talmicas, pueden
causai apata, en especial si el cngulo anterior est
afectado.
Las caracteristicas de pacientes con lesiones en
esta rea son las siguientes:

1. Mutisrno akintico:

es el

principal sntoma,

es_

pecialmente si se trata de lesiones bilateralesEl paciente est despierto, pero con total apa_
ta y no muesrra ningil tipo de emocin
[fi].
Slo responde a sus propios motivos, es ecir,
no contesta a las preguntas ni presenta res_
puestas motoras. Sin embargo, puede hablar
y moverse perfectamente si quisiera.
2. Abulia (literalrnente falta de deseo): estado de
ausencia de motivacin e iniciativa. General_
mente se acompaa de apata.

esta rea son las siguientes:

1. Pensamiento enlentecido.
2. Memoria: pobres en procesos de codificacin,

3.

baja recuperacin de la informacin con buena performalce en la fase de reconocimiento.

Funciones Ejecutivas: pobreza en la resolu_
cin de problemas.

4. Afecto: apad4 depresin.

Etiologas ms frecuentes:

1. Dao subcortica.l en la sustacia blaca

(Es_

clerosis Mltiple, Traumatismo de crneo, hi_

droencefaii4 encefalopata de Binswanger) o
en las estructuras de la sustancia gris (Enfer_
nedad de parkinson, Enfermedad de

Huntington, Enfermedad de Wilson, parlisis Supri_

nuclear Progresiva, etc.).

Etiologas ms iecuentes:

1. ACV de la arteria cerebral anterior: infartos en

el territorio de las arterias cerebrales anterio_
res resultan en daio de los sectores anteiores
y supramesiales de la CpE En agudo, los pa_
cintes con dao en la corteza pF medial y en
el cngulo anterior pueden presentar mutismo
akintico. Sin embargo, en ocasiones son cI_
nicamente silenciosos.
5ndrome Disejecuvo subcortica I
Se produce por dao a las estructuras subcoti_
cales de sustancia blanca o sustancia gris. Cuado el

co_

Figura 3O.7

RlVlN de une pacente con nrmor

frontof.

kesa

30.5 Circuitos cognitivo-afectivos

crtico-cerebelo-cortica les
El cerebelo recibe extensas proyecciones desde
la corteza sensoriomotora, lmbica y de asociacin
frontal, parieral y temporal y enva eferencias desde
los ncleos dentado, interpsito y fastigial a travs
de ncleos talmicos correspondientes a la corteza
motora (MI, PM, AMS) al cngulo y parahipocampo
y a la coneza prefrontal, parietal posterior y temto_
ral superior
EI dao del cerebelo, por lo ranro, puede producir adems de rrastornos motores, diversas mini_
festaciones resultantes de interferencia con distintas
funciones cognitivas y lmbicas. El sndrome cere_
beloso cognitivo-afectivo que se puede observar en
ocasiones con evaluaciones muy detalladas, se ca_
racterza por:

todas ellas

naradwt.

Torraha I

Fa$ndo Mans

..r'llry'Ito a falta de coherencia en la

30.5.2. Contol

de la Memoria

Para considerar el rol de los lbulos frontales en

la memoria, es til distinguir entre los procesos bsicos asociativos de la memoria (mediados por los
lbulos temporales mediales/estn:cturas hipocmpicas) y los procesos esatgicos involucrados
en la
coordinacin; elaboracin e interpretacin de estas
asociaciones (mediados por los lbulos fiontales)
[14]. El rol de los lbulos frontales en la memoria
es el de control y direccin, de ah la frase otrabajando con la memoria". Dao a los lbulos fontales
no resulta siempre en la clnicamente diagnosticada

(amnesia>.

Estudios de lesiones han demosado la importancia de los lbulos frontales en tareas de recupe_

1. Trastomos de funciones ejecutivas (ej: Fun_

cin verbal, planificacin, memoria de traba_
jo, toma de decisiones).
2. Trastornos de lenglaje (ej: agramatismo, dis_

racin en donde el monitoreo, la verificacin y la

colocacin del material en contextos temporales y
espaciales son de gran .importancia. La reduplica.
ci, confabulacin y la amnesia focal retrgrada, _

3. Trastornos visuoespaciales.
4. Cambios de personalidad (ej: indiferencia,

se asocian con lesiones frontales. Estos desrdenes

se explicarn a continuacin-

prosodia).

desinhibicin).

5.

Funciones cognitivas asociadas al lbulo fron-

tal

30.5.1.

Lenguaje

Excluyendo los dficits motores (problemas de

articulacin) y las af'asias de Broca, los dficits lin.

giiisticos relacionados con los lbulos frontales pueden ser agrupados globalmente en dficits de acti_

vacin y dficits de formulacin (paralingisticos)

[12]. Los problemas de activacin en el lenglaje se
asocian con dao frontal medial (cngulo urrt"rio. y
rea motora suplementaria). La afas ranscortic;l
motora con dficits impor-tantes en el lenguaje es_
pontneo, puede ocurrir luego del dao a la corteza
dorsolateral arrterior izquierda y superior al rea de
Brocca (Aeas de Brodmann 44,46,6 y 9). Los
d_
ficits de activacin pueden ser evaluados a avs
de tareas de fluencia verbal, es decir, pidindole al
paciente que genere la mayor cantidad de palabras
empezando con una letra determinada. Junto con
el WCS! es una de ias pruebas frontales ms po_
pulares reflejando la tuncin de Ia corteza l?ontal
izquierda [13].
Los dficit de formulacin, o desordenes del dis_
curso son generativos y narrativos por naturaleza.
Reflejan problemas de organizacin y planificacin.
Lesiones izquierdas producen simplifi caciones, repe,
ticiones (perseveraciones) y omisiones. Lesiones de_
rechas pueden producir amplificaciones de detalles,
intrusiones de elementos no relevantes, disprosotlia,

todos desrdenes de falsa recuperacin episJdica_,

30.5.3.

Memoria exptcita, memoria de [a

fuente y metamemor.ia

Mientras que alguas fuentes sugieren que la

memoria explcita es normal en pacientes con dao lateral en la corteza prefrontal (pFC), un
meta-

anlisis de Wheeler y colaboradores

[15] demuestra
que existen dficits significativos en Ia memoria
explicita en estos pacientes. Estos dlicits no son tan
severos como en pacientes con amnesia temporal

medial, pero esta distincin est comprometidi por

el hecho de que la mayora de los estudios han
com_
parado lesiones unilaterales en la corteza prefrontal
con amnesias bilaterales de la corteza temporal
me_
dial como la que ocurre en dao por hipoxia o her_

pes simples. En otros estudios, pacientes

con Sndro-

me de Korsakoff o aneurismas han sido comparados

con pacientes con dao unilateral en la pFC. proba_
blemente, el verdadero grado de disfuncin explci-

ta de memoria en pacientes con dao bilateral

en

la PFC ha sido subestimado. Si la patologa est

en
la corteza PFC izquierda o involucra s basales
del cerebro anterior se observan dficits en la coclificacin [16]. Los pacientes con dao en la corteza
PFC muestran un impedimento en la memoria
para
informacin de la fuente [17,18]. pueden recoidar
correctamente informacin fctica, pero el contexto
espacio-temporal en el que la informacin fue acl_
quirida se olvida. Estos pacientes sufren tambin
de
una disminucin en la habilidad de realizar juicios
de metamemoia. la metamemoria incluye l
habi_
lidad de juzgar si la respuesta fctica ha iido
o ser

FJ-: c':s : eciri ''-s

,:1..:: e enplo' la presentacin de sonidos

coinciden.= .-.. ::..r".ii" u'""t" unu tarea de
de
desempeo
el
t.::i"t con delay reduce
-t:"
latelesiones
l.Jen pacientes con

::: '-J-:recuoerada coectamente Lcs Da::::l:: ''::''

:=:'
n"s iontul., suelen estar imposi:il:::: " '
:-:
:=-:
lizar estos.juicios aunque su merlcr
ccn a::-:'=:::r-intacta. En cambio, los pacientes
or' j::: l' 'dismirttcione<
t.'t' sufren
'
:""Lf
i" m"moria explicita peto suelPn estar lr::-:
limitado de renrs que:rueden
luros sobr" el ,ttnero

:--.2

i-tr"rionunte

funciona bien en amiesin laterai de la corteza PFC

en la eliminacin de
falla
pot una

i-'"tli"t-r"iJ"r"t

informacin
"'-ili;t sensorial exLraa'

recorda.

Memoria de trabajo
en la meEl rol central de los lbulos frorltales
manipulacin
rr";;';; iruuuu "' el dc control yque
los lbrlos
,i" i" nf".t*.t" on-iine Mientras
i-","l"t "tte" .i"rtamente invoiucrados en el.almaes
y mantenimento de la intormacton'

30.5.4.

cenamiento

por
ooeraciones estn tttayotmentc mediatizadas

t".

;;;;:;;;;;.'i;'res,

t;rles cot'ro cl tbulo parietal

es mavor a
interior. El rol de lus lLulos frontalcs
online presenta mayomeclicla que la informacin
me,"r-in"ti"t.".i"t o excecle la capacidad de la

est invode la infor

Iucrada en el monitoreo y nanrpulacin
de la corteza orbitofrontal es menos

; trabajo. La cotteza dorsolateral

;;

,n".in-

f rol

con el
atgunas tripresis relcionndola
la iny
interfcrcncias
cl control tJc
para
"t"n""*a"i",
utilizadcs
frit i.in. eleunut e las pruebas ms

;;;;: ;";

nremoria de tlabajo sr'.n: la rci" dgiros en su fotrna inversa o tareas de

;;;;""rr"".'lJn..le

i"

paciente con
" lu corteza PFC' En escencia' el

."i",

,"ro

la corpacielrtes con lesiones laterales de

inhibitorios
oaC, tambin se obsewan dficits
de
.ognitiuut que requieren de supresin

;;;r;
."i"."*.ra-tenie

aprendido La informacin
irrelevante para
uprenaida anteriormente y ahora
la perforiir."firu.in cle la tarea se entromete en
anteiista
p* ejemplo, palabras sobre una

"r"".".
.Jt'i. *it"tr"t "tiiizada en una tarea de memoria
t"t t"."'da durante la rememoracin de

"""i"
ilrl",.

el pacien" palabras posterior En esencia

la
en la PFC no es capaz de "limpiar
antepiro.i" *".,"r", ya que el material aprendido
neural ac,joa-anr", mantiene r'tna representacin

," .on t"rlr,

incorreciiuo. ru i"turr iud de suprimir respuestas

desempeo
pobte
dcl
puede ser la causa
';';";i;t
con daho en la corleza PFC en un amlos
suietos
c1c
tesl
de tareas neuropsicolgicas como el

ri'."r'"#o
li" *it.",'t'" dc clasificacin

l"J"

,ot"

de carlas Existe e" qr" r"t fallas en Ia inhibicin se extienden

motor' Es
ufgunot de los aspectos del control
la
corteza
de
lateral
dao
" pacientes con

.u.o

span esPacial

"i
iiC"". *irri.,'

30.5.5.

-*it,"n,o,

Atencin

el control atenLos lbulos frontales mediatizan

evaluacorrecta
el sentido top down' Una
.ionul
la dife"n
de
it" " f"t dficits de atencin requicre

,at.i".it entre los distir.ttos procesos atencionales

qt" pt""" estar selectivamente disfuncionales La
de

Juluu.iOn tradicional comprende medidas

*iiilan u,"n.ional, atencin selectiva y sostenida
*i"n,rn, qu" evaluaciones rns modernas fiaccio'
f1e

nan los sislcmas atenconales anlerores'

Card Soning
Pruebas como el clsico Wisconsin
B
Parl
l20l evalan
test Ilgl v el Trail Makirig test
erai" .r'ui" rtetciortal El Stroop'lest [21] de
u"".in selectiva mientras que pruebas

i,iu-iu

de "vigllancia"
cancelacin cle letras u oLras pruebas
de la atencin
la
evalrrar:in
para
t",

Ott"""

tt"*

sostenida.

30.5.6. Controtlnhibitorio
en seres
ha dernostrado tanto en nrorlos como
suprimir informahumanos, que la inhabiliclad para
clificultades en el
con
est asociada
del :rr
la
,ori*i-l"n,u u ta atencin, en deteccin
-2:
'
r., la o"r"'**fls Lle rrolch-lo-Jcrple
Se

'.1*ltt"f"*"

:f-

i:r"
de inforrnacin sensot ial de tar ea:
ir"nttiti"
iesei"lrun,"t a",'ta" dcsproporcionadamente el
en :z :lr'
en pacientes con lesiones laterales
peo

los
en un dficit en la ruprcsin de
irrelevan'
tareas
oa,'lores re[lexivos en

tes para la localizacin espacial-

30.5.7

'

Toma de decisiones

derrostrado
Recientemente, varios estudios han
tareas de
en
frontales
de los lbulos

l" irnoorLun.iu
in-n'" "a;tion"s que involucran

procesos de reUna
ao,op"nru, en situaciones poco estructuradas
Gambling
"-rt f tu"rr"t ms utilizadas es e1 IOWA
y
colaboradores
[24]
por Bechara

lt, J"i"..[""

vcntral
14] estudiaron el
de toma
uerfil cognitivo irtcluyerrtlo varias pruebas
unilaterales
lesiones
ton
po.i"nL"t
i"-".1r'on"t,
",,
A;tt"d;; " iu, ,"gion"t orbitofrontal' dorsolateral
cxrensas
v dor"omedial)' en pacienLes con lesioncs
reas) y
dos
?qu" inuolu.rolrun Jos o ms de cstas
encontraron que
en c,rntroles normales. Los autores
la cortelos pacientes con lesiones unilaterales en
en las
dficit
presentaron
derecha

n,r"

*nrut" tnto a daho en la corteza

I"ru",o"olu'"raf. Mrnes y col

,l

i,ofron,ut
las lesiones
oruebus de toma de decisiones' no as
iniroul"r,lrt. Ellos sugieren la existencia de una
i"ir..i" entre la corteza prefrontal y orbitofrontal
para el proceso de toma rie decisiones y que varlos

de trairo."ror.ogni,iuos (especalmenle memoria

eleccin
Lnior ron iridispensablc' para un:r corrccta
de las alternativas Posibles'

*tesa

30.5.8.

Emociones

Las alteraciones de las funciones ejecutivas ocu-

rren en combinacin con alteraciones en la emocin, ya que ambas tienen su base en susatos que
se superponen, tanto a nivel neuronal como a nivel cognitivo. A nivel neural, tanto las funciones ejecutivas como las emociones estn ligadas primariamente con las reas prefrontales, temporal, mesial y
somato-sensoriales. A nivel cognitivo, se sabe que la
emocin juega un rol crtico en guiar la toma de decisiones y est involucrada directamente en los com-

portamientos sociales.
Un importante marco terico para entender esta relacin es 1a llamada hiptesis del marcador somtico. Fundamentalmente postula que la aparicin
de fenmenos emocionales otorgaventajas para el

razonamiento, especialmente para la toma de decisiones. Es decir, los marcadores somticos son representaciones mentales y corporales que poseen un
determinado valor (positivo o negativo) a panir de
las experiencias previas, y se asocian con determinados estmulos y eventos. Este valor sirve para alerta al individuo ante respuestas maladaptativas, y
prcmover respuestas ventajosas. Cuando este sistema emocional es disfuncional, como puede verse en

los pacientes con dao en la corteza rbito-frontal,

se edencia un dficit en la toma de decisiones.
l combinacin de dficits emocionales y ejecutivos
es caactestica de disfuncin prefrontal, particularmente del sector rbito'mesial, como se puede obseryar en la demencia frontotemporal y con tumores, infartos, TCE u otras condiciones que impactan
esta regin

y/o

30.5.9.

ProcesamientotemPoraI

sus conexiones.

Pacientes con lesiones en los lbulos frontales

presentan dificultades en tareas que involucran el
ordenamiento temporal, tales como la secuenciacin de eventos recientes o remotos. Adems tienen
dificultades en hacer juicios de temporalidad es decir un proceso que se basa en la correcta codificacin
de los eventos temporales.
El desempeo en tareas de ordenamiento de secuencias, tarea donde el paciente tiene que recordar
el orden de la aparicin de determinados objetos,

,l

ha demostrado estar descendido en pacientes con

lesiones frontales [25]. Estos pacientes estn atas-

li

cados en el mundo presente, con severas perseveraciones que reflejan la incapacdad de estos Pacientes

lr
l

de moverse a travs de la dimensin del tiempo. Para moverse fluidamente del presente al pasado o al
futuro, uno debe ser capaz de tanto inhibir el estado mental actual y enconar o construir una nueva

i
l

ri

imagen mental. Esta capacidad estara dada por el

correcto funcionamiento de la corteza prefrontal a

I
l

ii

'i
l

rii

To.raha Faorndo Manes

travs del interjuego esrre actiidades inhibitorias y

excitatoras.

30.5.10. Autoregulacin
El rol de la corteza venromedial en los procesos de inhibicin, emocin y recompensas, sugieren
una participacin activa en los procesos de autoregulacin conductual. Pacientes con dao en la corteza ventromedial pueden presentar dificultades en
la regulacin de la conducta de acuerdo con sus objetivos internos. Estos dficit aparecen de la incapacidad de mantener una rePresentacin mental de su
s mismo on-line y de utilizar esa informacin autoreferencial para inhibir respuestas inapropiadas.

30.5.11.

Humor

La apreciacin del humor requiere de la integracin de la cognicin y de 1a emocin. Pacientes

con lesin en el lbulo frontal derecho especialmente en el rea medial ms polar (BA 8, 9 y parte de
la 10), tienen grandes dificultades en la apreciacin
de chistes e hstorietas [26]. (vase tabla 30.2).

30.5.12.

ALqunas enfermedades

condiciones que cursa n con

si

ntomatologa frontaI

Algunas enfermedades degenerativas pueden

presentar sintomatologa frontal, dentro de estas se
incluyen todas las enfermedades que cursan con degeneracin y prdida neuronal en los lbulos frontales. El prototipo es la demencia frontotemporal en
especial su variante frontal, Pero tanto la enfermedad de Alzheimer (DTA) como las demencias vascu-

lares y las demencias por Cuerpos de Lewy, -entre

otras-, cursan con patologa frontal.
Las Demencias frontotemporales se caracterizan
en el inicio de la enfermedad y durante la mayor
parte de la misma por la presencia de cambios en
el carcter y en el funcionamiento social. La percepcin, la memoria, las habilidades viso-espaciales y
las praxias estn intactas o relativamente bien pre-

sewadas. Los sujetos con demencia frontotempolal

(DFT) se caracterizan por presentar dficits Progresivos en la toma de decisiones, acompaados de
desinhibicin y retraimiento social. Adems pueden
presentar una prdida progresiva del lenguaje expresivo con o sin compromiso de la comprensin,
desproporcionada en comparacin con su amnesia
antergrada o sus dficits cognitivos. Los pacientes
con DFT pueden presentar algunas de las siguientes
conductas inapropiadas: impulsividad o compulsividad, perseveraciones o actos rePetitivos estereotipados, desinhibicin, prdida de autoconciencia, falta
de ernpata, falta de responsablidades, retraimiento, apata, falta de inters por las actividades o hobbies, falta de iniciativa para comenzar nuevas acti-

Funciones gieclti\as

y trasfomos del 'dr:

para
\idades, o falia de persistencia

--:ri

c:r::;':--i-;-'

-::

jl

-':::.:::':-'1[''i'"'fil!'"-:'::f"t:i]"T'f

rareasiniciadas
-.deras,"::=-.'*.;:"-j-.1::?:""il:"t#T:Hfii'Ji;'t"
pueden distin'uttse *",-pr".*r.J,

'1

:. 1*.d" 1ll;"" soro estn afecradas -:;#,,;

,1_"Ijr"
rioo Alzheimer principalmenle o
y cono"r""i'rli;;-at, o"
rrabaio. Los dficir en atencron
.ambiosconductualesseveros'.'.";;;;;;".""*"Ill.1io,iocomienZanmslardiamente.
que se "r'.li*,"J"'.*
mas ralUrdr'r'r'r
trol inhibilorio comienzan
dnrivo de dficit cognitivos
0e
Muchas
una disfuncin fronral
Depresin Mavor
t' 0,"^to]::j:i, 30'5'74' n^^.ocin
t:t" 'T'1:::'"';:;.
anreriormenre mencionadas
Tulot
r^n,l pn
Las DFT

--^,^^,-

ll:::i::li.::;.ili::"i:::ff:;,:::il:l,1
_.:::*:,::",:;i:H";tj:Tl"::i.:"lTY
l"t tllll"."ciada
rle desinhibicin' las conducras:il;;;ffi;i'
enlelrtrs;;;"'
reduccin der_metabotismo
en la
severativas son atpicas

a una
las presentaciones

I"t:::".:;,.

un,po,u,"r.-*o

*'J"'t"^"'iT:T"1;:ii::iy1ii[:il::i"n
""
t""
Ij,i:fi":::,,=l.::l'ii*l*j::::.;ull
*l::.ti:'^;*i."1
ralmente correlaciona mejor
o"t
.on oip,iJion
,'1"i,"*orri
corl
patologia
frontal en pacientes
la
que
"
enfermedad'

i,llii,ili;

nr' t"::Y::t^. accidenres cerebTovascurares ."*n "'?,:"i,'i:::;l:'::'::lXXliiu'i"i"0"'.'o' '1f:-':;"":;i;;;;l;; -" ,ino'o'n"'-a"ii"'ruo'

'rd'^iot i.."n

Hi$l'1d{*i*i*;:::::i1!i:::ri.*J.,"rrni*"mi"r-ru"}"':ff";

$:":i,liT;{*i'{ro;l:i[+*,,j-'**#:'Iiff

$;n*:::"^um"1,r""H:'

cutivas. La dslunclon eJtrrrl'vq "

"i;'lll::-':::::11.i::til:"':#:i:'#";H"

30.5.15.

Trastorno 0bsesivo compursivo

fff"lffi*i"'l#1ffif'T':tit'; i*n:*:,':::ffi:*i:; l#t*

liti:,i:$iiii*1t*:;""?:"'#::,1'"',fi I'":ii::";1"'JiJ:';en
::trd*:,:r#;*ilf
r'on"t"'-'ubcoticales
metab_o]:"1::::ll::l
tlirecramente
er.

ticares arectan

'rrt]1,"r]o",tit"r""tente si incluvn

'"flti::l::"'::-

il;;.,'#;j;;:i'.uiio,
comToC Tumores pericallosos
ir'ttt"g"*Jo"t

ul
;".lw"l*tsi,:r,"'
lli*;5i;;
htf t#t",:"1*;1,'*q;*g
del
performance
H?:t";'il;'; otiginuaut en el
giro

asocian a una baja

sustancia blanca se

:Ttnft

cngu-

",Tiki'i'*l'**,,*lu:tn,'*=ii..:.",':l;;#:;*,.W***:il;T.";

la presencia rle dricit

"j"t"'":;.:il;:'h'J;;;;

:::j:Iil:1"J'"":'::,:l:ni:il::";;:;;;;;
mayor. er t,or,o,no-b'*'ru::Tj"l"':

en la correza orbitofroncon
",.uuuo en pacien,es
actiIa
de
un aumenr'o.

l-o-t-it-",
de la acrividad
.",it".'li:,;;.,

\-1 T# ;;:;;;;;*'"^
los sntomas-del roc son
j:-Y^,l::::lr"o i-"''""'i-'uando
[:",;;;;"
frontil":sPe
dene conexiones
l"*'"r. i J*uro anterior, quecon
Irlii"oi.,"",1; asociados con atrofia
32l
la,corLeza ori'il,;;; "r,r"."nut asocjaciones
ifi.* .r"rt."'racin citoarquitectnica
d" actividad
r^-,.i-^franie
ont ,i,l, t""'-ot;; ;i; "" 1u,1:1'"o
r'ur'
:l"Jifii'#Tiii"'i'ii'i""io'
tu-nc,o
dncits
ros
'o'l'"'.';.:T:::t:::::,"n
e1u1z1rr^1' 30'5'16' Envejecimiento normal
ae
]a
nutes. .ondu.tua' v';;;;;il"'
i,:*1 Li ::.
puede ser asociado con dficit
El envejecimiento
l",j'il;;;;i"*i?n alt

ra depresin

v ciertos desrden*

iI II

tlI
I I

''".u

*f:*"ffig::.*'jf'ffi :{'llffr*u#***':ffi

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tffI";'ffiiin:rlin"'""'"'"eocerebrar

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2'i

"i"'i*"'"n,|Tiljl::"'l'"1[i111'.:;:;:';- l."il;*m:tilili;*";;;;,"po,'luron i'.

il
I
I

Teresa Torralva I Facundo Manes

portantes dficit metablicos frontales asociados a

la edad. En animales, el desempeo en tareas frontales relacionadas con la edad se asoci con disminucin de la actividad dopaminrgica (D) y alfa-2adrenrgica (a2) en la corteza prefrontal. En humanos, la disminucin en la densidad de receptores D2
con relacin a la edad, est directamente relacionada con el rnetabolismo flontal y del cingulo anterior
(PEI) y est asociado con una menor performance
en el WCST y el Stoop Test.
Existe adems una asociacin estructural de la
edad con patologa del sistema frontal. Coffey et al.,
examinado RMN de adultos sanos sin enfermedad
vascular ni hipenensin, reportaron atrofia cortical
relacionada con Ia edad, que desproporcionadamente afectaba las regiones frontales relativas a las regiones temporales, parietales e hipocmpicas [37].
Estudios recientes sugieren que esta atrofia afecta
desproporcionadamente las zonas mesiofrontales y
dorsolaterales ms que las orbitofrontales. Tambin
hay hiperintensidades relacionadas con la edad en
el caudado y el putmen. Estas lesiones ocurren en
muchas personas mayores sanas y pueden producir
dficit ejecutivos comparables en severidad con la
degeneracin de los lbulos frontales [38].

mente NO es as.
Esta gran variedad de sntomas se encuentran
presentes - en distinto grado - en patologas tan dismiles como: el traumatismo de crneo, la demencia fiontotemporal, la demencia por enfermedad de
Alzheimer (en estadios avanzados), la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la depresin, la esclerosis mltiple y la enfermedad de Parkinson, entre
otras.

Una meticulosa evaluacin de las funciones ejecutivas es esencial y necesaria para una correcta planificacin de la rehabilitacin. Ya hemos sto en el
aparrado de evaluacin de las funciones ejecurivas
que una serie de test y bateras han demostrado ser

tiles en la identificacin de dificultades en estas

funciones.

El proceso de rehabilitacin en s mismo generalmente involucra la implementacin de una serie

30.6 Rehabititacin de las funciones

ejecutivas
Muchos de los sntomas que quienes trabajamos
en rehabilitacin enconamos especialmente difciles de tratar y rehabilitar son aquellos asociados con
anormalidades en el funcionamiento de los lbulos
frontales. A su vez, una serie de estudios han demostrado que la presencia de dichos dficits afecta
directamente la capacidad del indiduo de beneficiarse de otros tipos de tratamientos (ej: terapia fsica) y son frecuentemente asociados con una menor
adhesin al tratamiento y por lo tanto a una peor
respuesta al mismo. Esto revelara el por qu es tan
relevante el advenimiento de nuevos y ms eficientes tratamientos de rehabilitacin de las llamadas
.funciones ejecutivas".
Dos de los principales obstculos que existen en
este momento y que linitan los avances en esta rea
son por un lado, la gran variedad de sintomatologa
que presentan pacientes con disfuncin frontal y por
el otro, la gran complejidad terica involucrada en
la investigacin de esta rea y por ende en su enten-

dimiento.
Alglnos de los sntomas ms frecuentemente reportados por pacientes con lesiones frontales son:
baja capacidad de abstraccin, conductas agresivas,

impulsMdad, perseveraciones, confabulacin,

agitacin, anosognosia, fallas en la memoria prospectiva, apada, desinhibicin, motivacin vadable,

fallas en la cognicin social y otos. Incluir todos
estos sntomas bajo el ttulo de sntomas fiecuentes luego de una lesin frontal es tentador y una
solucin pragmtica pero esto implicara que todos
ellos dependean de un factor comn y por lo tanto
existira una nica posibilidad de explicacin y un
nico paradigma de rehabilitacin. Esto definitiva-

dfi -

cits en la toma de decisiones, problemas en la plani-

ficacin y organizacin, falta de control inhibitorio,

euforia, dificultades en la secuenciacin temporal,

de estrategias pensadas conjuntamente -en equipocon los mdicos tratantes, el profesional a cargo de
la rehabilitacin y la familia del paciente.

En la literatura, las estrategias ms frecuentemente utilizadas y que han demostrado cierta eficacia en la rehabilitacin de las funciones ejecutivas
son:

1. La manipulacin del ambiente.

2. El entrenamiento en actividades compensato-

3.

rias que permitan al individuo funcionar ms

eficientemente con sus dificultades.
La aplicacin de actividades para restituir y
reestablecer las habilidades cognitivas en s
mismas.

Algunas de estas estrategias se focalizan en fac-

tores externos del paciente tal como podra ser la

manipulacin del ambiente y otras se focalizan en
las habilidades, capacidades, actividades o percepciones del paciente en s mismo.

30.6.1.

ManipulacinAmbientaI

Algunas de las intervenciones se focalizan en la

manipulacin o cambio del ambiente. Estas <manipulaciones <externas cambian los factores externos
al paciente y no tienen casi ninguna expectativa de
promover cambios internos al individuo. Algunas de
ellas son:

351

autocontrol sobre sus

conciencia y el sentimiento de

Cambio de las denrandas externas

de tareas' eliEsto se tefiere a la sirnp\ificacin

ciertas
de la necesrdad de realizacin de
tareas
estas
qe
en
tareas, o la extensin de tiempo

*itl

realizaclas otras intewenciones podran

,", ptonlfiau, recreos frecuentes para reducir 1a fatide
gu y7o fruttto.in, presencia de menos cantidad
determinauna
de
lrti-ulot drlante la realizacin

J;;;; *t

prospectiva
lntervenciones para lestaular \a memona
La memoria tiene dos aspectos fundamentales'
que uno hizo
claros y separados: uno es recordar lo
que
hacer GeI
iene
recordar lo que uno
u
otio
"l
"i
n"rul,,'"nt" los pacientes con dao [rontal fallan en
las acciones relacionadas con las intenciones futu-

da tarea, etc.
de [as tareas
Proveer seates/alcrtas para [a iniciacin
con problemas en la iniciacir.t o

Los lldividuos
seales extelnas
en la voluntad requieren de ciertas
tllla ctividad Algittlas de estas st'
Dara comcnz:rl

sistemas
ales podriarr ser: rccortlatorios verbales'
el
" ututrn*, etc. Algunas tcnicas pala aumentar
de seacontrol inhibitorio comParten la utilizacin
determide
consecucncias
lcs v leller en cueirta las
presennada accin (,)n cl ubjctivo dc dislninuir la
.lu " unu determinada colducta Tambin puede

la atenutilizarse este mtoclo para re direcciolar

conduccin del individuo hacia el monitoreo cle su
ta y las consecuencias de 1a misma'

30.6.2.

Intervenciones dirigidas a mejorar

Las h a bitidades cognitivas
subYacentes

ptocediEstas intervenciones incluyen el uso de

hamientos con el fin de neiorar o restaural algura

tratamienlos
bilidad especfica. Aqu se incluiran
tos clisearlos tor el fin de mejorar las habilidades

de
cognitivas tales como: la atencin, la memoria
trajo, la metloria prospectiva y la resolucin de
probiemas. Asin.rismo, fuuciones tales como el auto
monitoreo, la conciencia de dficit y el control emocionai se incluyen en este tipo de intervenciones'
y
Intervenciones para restaurar [a atencin

dificultades cognitivas'

La

memoria de trabajo

Mucltos pacientes con injuria cerebal han demostrado beneficiarse del entrenamiento de las habilidades atencionales. Sohlberg & Mattee [39] han
demostrado la eficacia de un programa de entrenadi
miento que trabajaba la atencin en 5 formas

foferentes (atencin sostenida, selectiva, dividida'

calizada y alternante) Algunas otras tcnicas utilien Ia
zadas fuera de los entrenamientos especficos
sea
el
individuo
que
atencin tienen como objetivo

aten
capaz de monitorear sus plopias dificultades
de
cinales. Con a)'uda, los pacientes son capaces
situaapretttlet a scr tttis preactivos en idenLifcar

pa'
ciones ms complicadas, a cambiar la situacin
te
a
tarea
la
en
-v
ra aumentar el grado cle xito
emocionales
ner un mejor manejo de sus respuestas
frente a sus dificultades atencionales Esto reflejara un cambio hacia tcnicas que aumentan la auto-

ras. La memoia Prospectiva sera entonces "recorlas actiu, lo q.," tengo que recorclar' Algunas de
diavida
la
en
,"tu.ionuas con esta funcin

uiu"t
de
ria uodrian ser: tomar la medicacin' acordarnos
!larnro, acordarme de parar a comprar al'

rl"r rn

performance
go antes de volver a casa, etc Nuestra
a cmo nos
asociada
estar
no
,u."u, puede
!n
tales como
"rru,
laboratorio
de
desempeamos en tareas
antergrada, retrgrada, episdica
"

i"r,

-.-otl"

pa-

o semntica. Algunas de las tcnicas utilizadas

gradual
,u ,".,uuru, dica funcin son: el aumento
Jel tiempo entre la consigna a realizar y la accin
se le va
fropiu-"nt" clicha Adems gradualmente
distractora'
agregando informacin adicional
" guno, otros mtodos para mejorar la memo'ria prspectiva rePortados en la bibliografa son la
utilizacin de ia agenda y el uso de atda memoria

de
tales como los relojes alarmas, Ia programacin
pagers'
y
los telfonos celulares los
Intervenciones para restaurar [a reso[ucin de
prob[emas

Existe alguna literatura sobre la eficacia del entrenamiento en resolucin de problemas' Von Cramon y col [40] reportaron esultados positivos en
de

una serie de pacientes con injuria frontal lueSo

paun entrenamiento que se focaliz en asistir a los
problemas
de
los
cientes en reducir la complejidad
desarmndolos en una serie de pasos manejables'
priEste entrenamiento constaba de 4 mdulos: el
mero consista en la generacin de ideas al estilo
de "brainstorming" con el fin de ver las altemativas
para la resolucin de determinado problema El sesisteiundo mdulo consista en una comparacin
prodel
la
informacin
de
meticulosa
il,i., y tuy
taen
consista
mdulo
tercer
blema a resolver El
mlde
reas que requieten del anlisis simultneo
pretiples recursos (comparar diferentes catlogos,
y
por
cios, marcas, etc dependiendo del problema)
ltimo el cuarto mdulo se centrara en mejorar las
hablidades del paciente en la realizacin de inferencias o deducciones mentales. Otros autores como
Levine et al. [41] desarrollaron un programa llamado: GoaL Managernel:tt Train1g (GML) basado en el
modelo de Duncan [42] de Goal Neglect' EI entrenamiento consista en la evaluacin del estado del problema (iQu estoy haciendo?), la especificacin de

los objetivos relevantes (la tareas principal), la di-

Teresa Torralva I Facundo Manes

352

dorsolateal

Desrdenes

Afasia de Boca
Afasia transcortical motoa
Afemi
Disprosodia

Neurcpsiquitricos
Desinhibicin
Apta
Mania
Depresin

lYastono obsesivo compulsivo

Esquizofrenia

Ctatonia

Hemipaesia

mirada
Reflejos pimitivos

Anomalidades de la

Corteza promotoa inferior izq. (lesiones extensa.s)

Flontal mediat o regin superior al rea de Broca
Area de Broca (pequea lesin)
Area premotora derecha o prefrontal

Orbitofrontal
FYontal medial
Regin inferomedial derccha
Dorsolateral prefronta.l, caudado orbitofrontal

Orbitolrontal (mayor metabolismo)

Prcftontal dosolateEl
Mltiples reas fiontales

Corteza motoa
Areas oculomotoas frontales
Mltiples reas lrontales

Tbla 30.2 Algunos sntomas cond,uctuales asociados a la disfunci,n d,el lbulo frontat
sin del problema en varias partes o sub-objetivos
(los
pacientes eran entrenados en el
"pasos"). Los
aprendizaje y la retencin de las metas y submeta5
(Conozco las metas?) y finalmente se les enseaba
a auto-monitorear los resultados de sus acciones con

el estado actual de sus objetivos (iEstoy haciendo lo

que planifiqu hacer?). La eficacia de este mtodo
se evalu a avs de tareas de lpiz y papel que intentaban replicar el aprendizaje en la resolucin de
problemas. Los participantes que recibieron el GMT
presentaron menos cantidad de errores y mayores
tiempos en la realizacin de las tareas (interpretado
como mayor atencin y cuidado en la resolucin de
las tareas) en dos de las tres tareas realizadas.

Algunos offos autores tales como Rath et al.

[43] reportaron la eficacia de grupos de tratamientos <innovatvos> que se focalizaron en el desarrollo

de estrategias auto regulatorias emocionales como

base para mantener una efectiva orientacin hacia
los problemas. Reportaron mejoras significativas en
pruebas ejecutivas aunque con poca evidencia de
generalizacin en medidas de integracin comunitaria.
lntervenciones que faciltan [a autoregu[acin
Es sabido que los pacientes con lesiones fronta-

les habitualmente presentan fallas en la conciencia

de sus dificultades lo que a su vez impacta en una

baja motivacin hacia las tareas en particular y hacia el tratamiento de rehabilitacin en general. A su
vez la motivacin correlaciona directamente con el
xito en los tratamientos, por lo que trabajar esta
sintomatologa es de vital importancia.
La medicin de los dficits en esta rea ha sido
realmente problemtica. Una serie de investigaciones han comparado el puntaje de los paciente en
medidas de funcionalidad con el puntaje adjudica-

do por un profesional del equipo tratante demostrando que los pacientes con lesiones frontales habitualmente presentan una alta discrepancia denotando falta de conciencia de sus dificultades. El entrenamiento de la auto-conciencia puede hacerse de
varias formas aunque muchas veces la creatividad

del profesional en encontrar el mejor camino / la

mejor herramienta es lo que vale. Generalmente el
mtodo ms directo y ms frecuentemente utilizado es brindarle al paciente informacin acerca de
su dficit, la forma en que afecta su conducta y el
porqu una conducta en particular es o NO es apropiada. Aunque muchas veces til este mtodo no es
siempre suficiente para lograr cambios permanentes en los pacientes. Otros mtodos reportados son
la grabacin (videos) de las conductas de los pacientes y la observacin y discusin posteior con el fin
de promover el reconocimiento de las dificultades y
plantear nuevas alternativas de accin.

interv'enciones es la rns
apropiada para cada paciente en particular
paciengunut consideraciones en general: los
que
flexibilidad'
o
t., qu". d"notun Poca iniciativa
poco.feedcon
,on rnat a"panallntes del entorno
de sus seales internas y con poca conclencla

clal de las esirategias o

Losrar aumentar la autoconc:e : : ::

--r
paso para la implemenlacion de te:;l

'

ionductuaies que tendran como :1: -:

de 'a
emocional (manejo de la agresin,
estrs).
del
..-'"ft"y

back

et crl. 144) proveen evidencia de que ia

aoaricin e la clisfuncin emocional generaimen
de los
t coincide con un aumento de ia conciencia
denota
dficits y su consecucnte inplicancia Usto
de la
aspectos
estos
trabajar
es
ra cuun imponunte
puer'
la
rnanera'
esta
e dIicit siendo de

mejor a manipulaciones del

lado, Pacientes con mayor
otro
medio ambiente. Por
probableinr.iati ro, y mayor conciencia de dficit
cog'
mente se beneficien ms de un enftenamiento
estrabajo'
nitivo especfico (atencin, memoria de

. fi.l, responderian

concicncia

trateSias, etc.).
comenzar pof
En muchos casos es recomendable
que
conciencia de
la
y
las ayudas externas a medida
el uso de
hacia
ifi.i,, u,ronru, moverse lentamente

de otras estrata de entrada para la implementacitl

tesias v tcnicas de arrtor regulacjn'

'''otio

,ipo tle intervencin relacionda con

la

y col'
auto-regulcirr es la desarrollada Por Manly
Duncan'
de
teora
la
en
[45] ba-sada nuevamerte
Traumatismo de
n11,", .oaprruton 10 pacientes con
una tarea (Test del Hotel) en dos condi'
ir,l"o
ex"r,
ciones diferentes. Utra de ella con un estmulo
a tecorterno auditivo que los guiaba y obligaba
es(nlu
este
SIN
otla
..le
tarea
la
)
dr cl fin lrinlo
auditivo
estmulo
SIN
lo auclitivo. En la condicin

esffategias internas.

Bibtiografia

l.

'

(ms errores por perseveracin en una determina

,l",urau y nyores desvos en los tiempos de rearie las tareas) en comparacin con la otra

lizacin

condicil. Este experimento denota que los pacientareas a

tes frontales fallan en la realizacin de sus
qtle haqttc
lienen
lo
pesar de podet rlecir qui es
que se
y
cer .,tandt se les pregutrta direclalnente
que
benefician de ciertos alertas (ayrda memoria)
final'
les indiquen que repiensen cul es su objetivo
de
ser
puede
que
desprender
lesde aqu ," po,lro

duutilidad utilii.acin de interrupciones y alertas

rante el tratamiento de estos Pa'ierrtes'

Consideraciones Generates para e[

manejo de I'a Disfuncin Ejecutiva

bitualmente

algo
es lo que causa un clficit para poder disear
quc lo repare. Uno de los problemas en esle senlido

intentan explicar

lado
el funlcionamiento del lbulo frontal Por otro

parte en
estas teoras se han basado en su mayor
experitnentales para luego intentar trasiamodelos
darlas al campo de la rehabilitacin'

presenta
Por otro lado, otra dificultad que se

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Existen una serie cle dificultades en el diseo
un plan de rehabilitacin efectivo paa el tratamiento e la disfuncin ejecutiva' La Primera es que ha
debera haber una teora ciara de que

es la gran canlidad de tcorias que

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la gran variedad de sintomatologa con que se Pre'

q':e ceseritan los pacientes con lesiones frontales Y
Diiicrlcaso
mandan un diseo especfico para cada
a
le
mette podamos a travs tlc tlna estralegia o ' -
abordar esta tan diversa sintomatologa Es de "':ral
impottancia tal como dijimos antetiormente e- a -:;

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