J Pediatr (Rio J).

2013;89(3):269277

www.jped.com.br

ARTIGO ORIGINAL

Determinants of neonatal death with emphasis on health

care during pregnancy, childbirth and reproductive history
Samir B. Kassara,*, Ana M. C. Melob, Snia B. Coutinhoc, Marilia C. Limad,
Pedro I. C. Lirae
Doutor em Sade da Criana e do Adolescente. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria,
Universidade Estadual Cincias da Sade de Alagoas (UNCISAL), Macei, AL, Brasil
b
Mestre em Sade da Criana e do Adolescente. Neonatologista da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal,
Hospital Universitrio Prof. Alberto Antunes, Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Macei, AL, Brasil
c
Doutora em Nutrio. Professora-associada do Departamento Materno Infantil, Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE), Recife, PE, Brasil
d
Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Nutrio, UFPE, Recife, PE, Brasil
e
Doutor. Professor Titular do Departamento de Nutrio, UFPE, Recife, PE, Brasil
a

Recebido em 13 de agosto de 2012; aceito em 21 de novembro de 2012

KEYWORDS
Maternal-child health;
Neonatal mortality;
Risk factors;
Case-control studies

Abstract
Objective: To identify risk factors for neonatal mortality, focusing on factors related
to assistance care during the prenatal period, childbirth, and maternal reproductive
history.
Methods: This was a case-control study conducted in Macei, Northeastern Brazil. The
sample consisted of 136 cases and 272 controls selected from official Brazilian databases.
The cases consisted of all infants who died before 28 days of life, selected from the
Mortality Information System, and the controls were survivors during this period, selected
from the Information System on Live Births, by random drawing among children born on
the same date of the case. Household interviews were conducted with mothers.
Results: The logistic regression analysis identified the following as determining factors
for death in the neonatal period: mothers with a history of previous children who
died in the first year of life (OR = 3.08), hospitalization during pregnancy (OR = 2.48),
inadequate prenatal care (OR = 2.49), lack of ultrasound examination during prenatal

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2012.11.005

Como citar este artigo: Kassar SB, Melo AM, Coutinho SB, Lima MC, Lira PI. Determinants of neonatal death with emphasis
on health care during pregnancy, childbirth and reproductive history. J Pediatr (Rio J). 2013;89:269-77.
*Autor para correspondncia.
E-mail: samirbkr@uol.com.br (S.B. Kassar).
2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Kassar SB et al.
care (OR = 3.89), transfer of the newborn to another unit after birth (OR = 5.06),
admittance of the newborn at the ICU (OR = 5.00), and low birth weight (OR = 2.57).
Among the socioeconomic conditions, there was a greater chance for neonatal mortality
in homes with fewer residents (OR = 1.73) and with no children younger than five years
(OR = 10.10).
Conclusion: Several factors that were associated with neonatal mortality in this study
may be due to inadequate care during the prenatal period and childbirth, and inadequate
newborn care, all of which can be modified.
2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda.
All rights reserved.

PALAVRAS-CHAVE
Sade maternoinfantil;
Mortalidade neonatal;
Fatores de risco;
Estudos caso-controle

Fatores de risco para mortalidade neonatal, com especial ateno aos fatores assistenciais relacionados com os cuidados durante o perodo pr-natal, parto e histria
reprodutiva materna
Resumo
Objetivo: Identificar fatores de risco para mortalidade neonatal, com especial ateno
aos fatores assistenciais relacionados com os cuidados durante o perodo pr-natal, parto
e histria reprodutiva materna.
Mtodos: Trata-se de um estudo caso-controle realizado em Macei, Nordeste do Brasil.
A amostra consistiu de 136 casos e 272 controles selecionados em bancos de dados oficiais brasileiros. Os casos foram todos os recm-nascidos que morreram antes de completar 28 dias de vida, selecionados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade, e os
controles foram os sobreviventes neste perodo, selecionados no Sistema de Informaes
sobre Nascidos Vivos, por sorteio aleatrio entre as crianas nascidas na mesma data do
caso. Entrevistas domiciliares foram realizadas com as mes.
Resultados: A anlise de regresso logstica identificou como fatores determinantes
para a morte no perodo neonatal mes com histria de filhos anteriores que morreram
no primeiro ano de vida (OR = 3,08), o internamento durante a gestao (OR = 2,48),
o pr-natal inadequado (OR = 2,49), a no realizao de ecografia durante o pr-natal
(OR = 3,89), a transferncia de recm-nascidos para outra unidade aps o nascimento
(OR = 5,06), os recm-nascidos internados em UTI (OR = 5,00) e o baixo peso ao nascer
(OR = 2,57). Entre as condies socioeconmicas, observou-se uma maior chance para
mortalidade neonatal em residncias com menor nmero de moradores (OR = 1,73) e
com ausncia de filhos menores de cinco anos (OR = 10,10).
Concluso: Vrios fatores que se mostraram associados mortalidade neonatal neste
estudo podem ser decorrentes de assistncia inadequada ao pr-natal, ao parto e ao
recm-nascido, sendo, portanto, passveis de serem modificados.
2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados.

Introduo
A mortalidade no perodo neonatal um importante indicador de sade materno-infantil, refletindo as condies
socioeconmicas, reprodutivas e, principalmente, as relacionadas assistncia pr-natal, ao parto e aos recm-nascidos.1-4 Nos ltimos anos, as mortes no perodo neonatal
constituem o principal componente da mortalidade infantil
em vrias regies do mundo, em decorrncia da reduo
acelerada do componente ps-neonatal.1 Esses bitos so
quase todos evitveis,5,6 porm mantm-se em nveis elevados, com declnio lento.1,5,7,8
Alagoas tem o segundo pior ndice do Desenvolvimento
Infantil (IDI) e o estado brasileiro de maior taxa de mortalidade infantil do Pas, com mais de 60% destes bitos
no perodo neonatal.9 Na avaliao dos atestados de bito

durante o perodo neonatal em Macei, capital de Alagoas,

observou-se que mais de 75% dessas mortes poderiam ter
sido evitadas com uma adequada ateno durante a gravidez e o parto.6 Apesar disso, ainda no foram desenvolvidos
estudos mais detalhados sobre os fatores de risco para o
bito neonatal nesta capital, onde esto localizados mais de
90% dos servios neonatais de alta tecnologia do estado.
A identificao de fatores de risco relacionados com a
mortalidade neonatal pode auxiliar no planejamento de
aes para a reestruturao e melhoria da assistncia
gestante e aos recm-nascidos, visando reduo da mortalidade infantil. A diminuio desses bitos no depende
de novos conhecimentos, como ocorre com outros problemas de sade, mas de garantia da acessibilidade e da utilizao mais efetiva do conhecimento cientfico e tecnolgico existente.4

Determinants of neonatal death and healthcare

Uma srie de falhas na estrutura da assistncia perinatal
foi apontada no Brasil,4,10,11 porm, o Ministrio da Sade
implantou uma estratgia em 2011, criando uma rede de
ateno que garante acesso e resolutividade durante o prnatal, o parto e o perodo neonatal (Rede Cegonha). Tal iniciativa teria maior efetividade em cada regio se apoiada
em estudo epidemiolgico recente sobre os fatores de risco
da mortalidade neonatal.
Esta pesquisa teve como objetivo identificar esses fatores, com especial ateno aos assistenciais relacionados
com os cuidados durante o perodo pr-natal, o parto e a
histria reprodutiva materna, na cidade de Macei-AL.

Mtodos
O estudo foi realizado em Macei, capital de Alagoas,
regio pobre e urbana do Nordeste brasileiro. A cidade possui rea de 511 km2 e uma populao de 903.463 indivduos,
sendo 17% de analfabetos em maiores de 15 anos. Por ano,
registram-se 22.000 nascimentos. Alagoas um estado com
grandes disparidades na distribuio de bens e baixo ndice
de Desenvolvimento Humano. Dentre os indicadores de sade, a mortalidade infantil dos residentes em Macei, em
2010, foi 16,1/1.000 nascidos vivos, tendo 66,4% dos bitos
ocorrido no perodo neonatal.12,13
Trata-se de um estudo caso-controle no qual os casos
eram crianas nascidas vivas, de mes residentes em
Macei, e que morreram antes de completar 28 dias de
vida, e os controles, as que permaneceram vivas no
perodo neonatal.
O tamanho da amostra foi calculado adotando-se um
poder do estudo (1-b) de 80%, erro alfa de 5%, com razo de
1:2 (caso-controle). Considerou-se uma frequncia mnima
de 10% de exposio ao fator de risco entre os controles
e de 22% entre os casos. Levou-se em conta esse valor por
se tratar de um estudo em que vrios fatores de exposio
seriam analisados e as frequncias de alguns deles na populao de origem eram desconhecidas. O tamanho mnimo
de amostra estimado foi de 121 casos e 242 controles.
Os casos foram selecionados do banco de dados do
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) da Secretaria
de Sade de Macei, no perodo de 04/2007 a 03/2008. Nesse
perodo foram registrados 160 bitos neonatais em nascidos
vivos. Desse total, 24 casos (15%) no participaram da pesquisa, devido recusa a entrevista de duas mes de crianas
falecidas, dois pronturios no identificados e 20 casas no
localizadas durante a busca ativa, constituindo-se a amostra
estudada de 136 bitos. Os controles foram representados
por 272 crianas selecionadas por sorteio aleatrio entre as
nascidas em Macei na mesma data do caso, e de mes
residentes neste municpio. Definiram-se como critrio de
incluso para os grupos casos e controles as mes de
crianas nascidas vivas, residentes em Macei, no gemelares, com peso maior que 500 g e/ou com idade gestacional
maior ou igual a 22 semanas.
Os endereos dos casos foram obtidos no Banco de
Dados sobre Mortalidade, nas Declaraes de Nascido Vivo
na Secretaria Municipal de Sade de Macei e nos pronturios hospitalares. Os nomes das mes para sorteio dos controles foram obtidos do Banco de Dados de Nascidos Vivos.

271
A realizao das entrevistas com as mes das crianas que
morreram (casos) ocorreu, em mdia, de quatro meses e
seis dias aps o bito, e nos controles a mdia foi de quatro
meses e sete dias de vida.
As informaes sobre as condies socioeconmicas e
demogrficas familiares, histria reprodutiva materna,
condies de sade na gestao, ateno ao pr-natal, ao
parto e condies de sade do recm-nascido foram obtidas
para toda a amostra por meio de entrevistas com as mes
durante visitas domiciliares com um formulrio de perguntas fechadas e pr-codificadas.
Quatro entrevistadoras, que tinham experincia em trabalhar com investigao de bitos em menores de um ano,
foram treinadas para a coleta de dados. Antes de inici-la,
realizou-se um estudo-piloto para testar a compreenso
das perguntas do questionrio e habilitar as pesquisadoras
para a aplicao deste. Reunies semanais para discutir
dvidas ocorridas durante a execuo das entrevistas foram
realizadas durante a coleta dos dados. Foram realizadas,
tambm, revises sistemticas dos dados coletados, visando correo de erros de consistncia.
As variveis foram agrupadas em cinco blocos de nveis
hierrquicos, de acordo com sua procedncia no tempo e
sua relevncia para a determinao do desfecho.14 No nvel
distal (bloco 1), constaram as caractersticas socioeconmicas das famlias: renda em salrios mnimos, nmero de
moradores no domiclio, pai residindo no domiclio, filhos
menores de cinco anos residentes na mesma casa, naturalidade e idade da me, escolaridade materna em anos
de estudo, trabalho da me fora do domiclio durante a
gestao, posse de plano privado de sade.
No nvel intermedirio I (bloco 2), incluram-se as variveis
relacionadas histria reprodutiva das mes em relao
aos filhos anteriores: ocorrncia de nascimento prematuro,
peso menor que 2.500 g em filho anterior, recm-nascido
com algum problema de sade e falecimento do filho no
primeiro ano de vida.
No nvel intermedirio II (bloco 3), posicionaram-se as
variveis relativas s condies de sade das mes durante
a gravidez atual: ameaa de aborto, internamento durante
a gravidez atual e indicao de repouso por ordem mdica.
No nvel intermedirio III (bloco 4), selecionaram-se as
variveis relacionadas ateno ao pr-natal e ao parto.
Quanto ao pr-natal, foram investigadas: adequao do
pr-natal (adequado e inadequado), opo de escolher o
mdico assistente, realizao das consultas com o mesmo
profissional e de ecografia. Em relao assistncia ao parto, incluram-se: dificuldade para encontrar vaga hospitalar
no dia do parto, tempo decorrido entre a internao e o
parto em horas, se o parto foi realizado pelo mdico que
fez o pr-natal e se o recm-nascido necessitou ser transferido para outra unidade aps o nascimento.
Considerou-se como pr-natal adequado quando a gestante realizou a primeira consulta no primeiro trimestre
de gestao, com no mnimo quatro consultas, aferio do
peso, presso arterial, altura uterina e ausculta dos batimentos cardiofetais em todas as consultas.3,15 A ausncia
de algum dos critrios anteriores caracterizou um pr-natal
inadequado.
No nvel proximal (bloco 5), incluram-se os fatores relacionados ateno e as condies de sade dos recm-nas-

272

Kassar SB et al.

Tabela 1 Nmero, percentual e odds ratio no ajustada das variveis socioeconmicas das famlias
Variveis

Bloco 1 Caractersticas socioeconmicas
das famlias (nvel distal)
Renda familiar (salrios-mnimos)
2
> 2
Moradores no domiclio
1-3
4
Pai residente no domiclio
No
Sim
Filhos < 5 anos no domiclio
No
Sim
Naturalidade da me
Outros municpios
Macei
Idade da me (anos)
< 20
20
Escolaridade materna (anos de estudo)
4
> 4
Trabalho materno fora de casa durante a gestao
Sim
No
Posse de plano de sade privado
No
Sim

Caso
(%)
n = 136

Controle (%)
n = 272

OR no
ajustada

IC 95%

79
57

(58,1)
(41,9)

178
94

(65,4)
(34,6)

0,73
1,00

0,47-1,15

0,14

71
65

(52,2)
(47,8)

87
185

(32,0)
(68,0)

2,32
1,00

1,22-2,83

0,003

40
96

(29,4)
(70,6)

63
209

(23,2)
(76,8)

1,38
1,00

0,84-2,27

0,17

89
47

(65,4)
(34,6)

41
231

(15,1)
(84,9)

10,67
1,00

6,4-17,90

<0,001

55
81

(40,4)
(59,6)

87
185

(32,0)
(68,0)

1,44
1,00

0,92-2,27

0,09

32
104

(23,5)
(76,5)

56
216

(20,6)
(79,4)

1,19
1,00

0,70-2,01

0,58

33
103

(24,3)
(75,7)

79
193

(29,0)
(71,0)

0,78
1,00

0,47-1,29

0,36

60
76

(44,2)
(55,8)

104
168

(38,3)
(61,7)

1,28
1,00

0,82-1,99

0,30

132
4

(97,0)
(3,0)

266
6

(97,8)
(2,2)

0,74
0,18-3,20
1,00

0,90

IC, intervalo de confiana; OR, odds ratio.

cidos: necessidade de internamento em Unidade de Terapia

Intensiva Neonatal (UTI-Neo) e peso ao nascimento. Optouse pela no incluso da varivel idade gestacional, devido
a uma maior confiabilidade quanto qualidade da varivel
peso ao nascer e forte correlao existente entre elas.
Os dados foram processados em dupla entrada e validados no software Epi-Info 6.04d, visando minimizar os erros
de digitao. Posteriormente, no programa SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences), verso 12, fez-se uma
anlise univariada para as estimativas de odds ratio (OR),
com intervalo de confiana de 95% entre as variveis explanatrias e o desfecho. A seguir, realizou-se a anlise de
regresso logstica multivariada, adotando-se como estratgia o modelo hierarquizado de introduo das variveis,
de acordo com um modelo conceitual previamente adotado
pelos pesquisadores. As variveis selecionadas para introduo nos modelos foram as que apresentavam na anlise
univariada valor de p < 0,20. O critrio estabelecido para
reter a varivel em cada nvel hierrquico foi valor de p <
0,20, porm ficaram no modelo final apenas as variveis
com significncia estatstica (p < 0,05).
A pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em
Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas em 1 de novembro de 2006 (processo n.. 013193/2006-11). Obtiveram-

se os consentimentos dos hospitais e das mes para as suas

participaes no estudo.

Resultados
A maioria dos bitos neonatais (64%) ocorreu antes de sete
dias de vida, e desses, 41% nas primeiras 24 horas aps
o parto. Das 408 famlias entrevistadas (136 casos e 272
controles), 63% ganhavam at dois salrios mnimos, 72%
das mes tinham mais de quatro anos de estudo, 22% eram
adolescentes, 20% tiveram dificuldade para encontrar disponibilidade de leito hospitalar no dia do parto, 83% utilizaram o Sistema nico de Sade e realizaram o parto com
mdico plantonista.
As tabelas 1, 2 e 3 apresentam todas as variveis estudadas e as que foram selecionadas para a anlise de regresso
logstica multivariada com valor de p < 0,20.
Na tabela 4, aps ajuste pelas demais variveis
socioeconmicas, as que apresentaram uma maior chance para o bito neonatal foram residncia com ausncia
de filhos menores de cinco anos e com menos de quatro
moradores. As variveis dos blocos 2 e 3 que permaneceram significantes foram me com histria de morte de

Determinants of neonatal death and healthcare

273

Tabela 2 Nmero, percentual e odds ratio no ajustada da histria reprodutiva e condies de sade das mes
Variveis

Bloco 2 - Histria reprodutiva materna
(nvel intermedirio i)
Filhos anteriores prematuros
Sim
No
Filhos anteriores com baixo peso ao nascer
Sim
No
Filhos anteriores com problema de sade
Sim
No
bito de filhos anteriores no 1 ano de vida
Sim
No
Bloco 3 - Condies de sade durante
a gestao (nvel intermedirio ii)
Ameaa de aborto
Sim
No
Internamento durante a gestao
Sim
No
Repouso por ordem mdica durante a gravidez
Sim
No

Caso
(%)
n = 136

Controle (%)
n = 272

OR no
ajustada

IC 95%

25
111

(18,4)
(81,6)

25
247

(9,2)
(90,8)

2,23
1,00

1,17-4,24

0,007

25
111

(18,4)
(81,6)

20
252

(7,4)
(92,6)

2,84
1,00

1,44-5,61

< 0,001

18
118

(13,2)
(86,8)

24
248

(8,8)
(91,2)

1,58
1,00

0,78-3,18

0,18

23
113

(16,9)
(83,1)

17
255

(6,2)
(93,8)

3,05
1,00

1,49-6,29

< 0,001

36
100

(26,5)
(73,5)

51
221

(18,8)
(81,2)

1,56
1,00

0,93-2,63

0,07

35
101

(25,7)
(74,3)

37
235

(13,6)
(86,4)

2,20
1,00

1,26-3,83

< 0,01

59
77

(43,4)
(56,6)

98
174

(36,0)
(64,0)

1,36
0,87-2,12
1,00

0,15

IC, intervalo de confiana; OR, odds ratio.

filhos anteriores no primeiro ano de vida e internamento durante a gestao, respectivamente. No bloco 4, a
varivel assistncia pr-natal inadequada, a no realizao de ecografia, a transferncia do RN para outra
unidade de sade e o maior tempo entre a internao e
o parto foram as que influenciaram significantemente a
ocorrncia do bito. No ltimo bloco, a internao em
UTI neonatal e o baixo peso ao nascer mantiveram-se
associados estatisticamente maior chance de morrer
no perodo neonatal.

Discusso
Observou-se uma maior concentrao das mortes durante
os primeiros seis dias de vida, com mais de 1/3 no primeiro
dia. Os bitos neonatais nos primeiros seis dias so causados principalmente por fatores maternos, complicaes da
gravidez e do parto.6 Estudos tm confirmado a associao
dessas mortes com a precria assistncia ao pr-natal e
ateno no adequada aos recm-nascidos nas salas de parto dos hospitais.3,16,17
Quase 2/3 das famlias da pesquisa tinham baixa renda, pois ganhavam menos que dois salrios mnimos por
ms. Baixa condio socioeconmica individual associada
ao risco para o bito neonatal tem apresentado resultados diversos em estudos analticos nas cidades brasileiras.3,18-24 A renda familiar, a escolaridade e a idade
materna no se apresentaram como fatores de risco para

o bito neonatal neste estudo. Resultados semelhantes

foram encontrados em trabalhos que utilizaram o mesmo
mtodo,2,3 possivelmente devido maior parte das mes
entrevistadas neste estudo serem usurias do SUS, com
renda familiar e escolaridade homognea entre casos
e controles. A mortalidade durante o perodo neonatal
mais influenciada pela assistncia prestada me e
ao filho durante a gestao e o parto, enquanto a mortalidade no perodo ps-neonatal est mais relacionada
a condies socioeconmicas e, mais especificamente,
qualidade de vida.10
As famlias com menor nmero de moradores no domiclio e com ausncia de crianas menores de cinco anos
apresentaram-se com maior chance para o bito neonatal, resultado semelhante ao encontrado em So Lus (MA),
Nordeste do Brasil, cidade com condio socioeconmica
similar cidade de Macei.25 Mes com maior nmero de
pessoas para ajudar no cuidado com a criana e com mais
experincia foram os argumentos utilizados pelos pesquisadores para justificar esse achado.
Os neonatos cujas mes internaram-se durante a gravidez
tiveram mais chances de morrer: doenas maternas prvias
e complicaes especficas da gestao so situaes que
predispem a hipoxia e as infeces perinatais. Nessas circunstncias, necessitam de adequada e efetiva ateno,
uma das propostas atuais da rede de ateno humanizada
gestante do Ministrio da Sade.15
A chance de ocorrncia de bitos neonatais foi maior no
grupo de mes com inadequado pr-natal, revelando como

274

Kassar SB et al.

Tabela 3 Nmero, percentual e odds ratio no ajustada da ateno ao pr-natal, ao parto e das condies e ateno aos
recm-nascidos
Variveis

Bloco 4 - Ateno ao pr-natal e ao parto
(nvel intermedirio III)
Pr-natal
Inadequado
Adequadoa
Escolheu o mdico que fez o pr-natal
No
Sim
Consultas com o mesmo profissional
No
Sim
Ecografia no pr-natal
No
Sim
Dificuldade de vaga no dia do parto
Sim
No
Tempo entre a internao e o parto (horas)b
10
< 10
Parto realizado pelo mdico do pr-natal
No
Sim
RN transferido para outra US aps o nascimento
Sim
No
Bloco 5 - Ateno e condies de sade dos
recm-nascidos (nvel proximal)
RN internado em UTI neonatal
Sim
No
Peso ao nascer (g)
< 2.500
2.500

Caso
(%)
n = 136

Controle (%)
n = 272

OR no
ajustada

IC 95%

48
88

(34,8)
(65,2)

39
233

(14,3)
(85,7)

3,25
1,00

1,89-5,39

< 0,001

92
44

(67,6)
(32,4)

202
70

(74,3)
(25,7)

0,72
1,00

0,45-1,17

0,16

35
101

(25,7)
(74,3)

39
233

(14,3)
(85,7)

2,07
1,00

1,20-3,59

0,004

20
116

(14,7)
(85,3)

11
261

(4,0)
(96,0)

4,09
1,00

1,78-9,52

< 0,001

28
108

(20,5)
(79,5)

56
216

(20,6)
(79,4)

1,00
1,00

0,58-1,72

0,89

48
82

(37,0)
(63,0)

59
197

(23,0)
(77,0)

1,95
1,00

1,20-3,18

0,004

112
24

(82,3)
(17,7)

226
46

(83,0)
(17,0)

0,95
1,00

0,53-1,70

0,96

28
108

(20,6)
(79,4)

14
258

(5,1)
(94,9)

4,78
1,00

2,30-10,04 0,001

115
21

(84,6)
(15,4)

87
185

(31,6)
(68,4)

11,64
1,00

6,62-20,65 < 0,001

95
41

(69,9)
(30,1)

84
188

(30,9)
(69,1)

5,19
3,22-8,37
1,00

< 0,001

IC, intervalo de confiana; OR, odds ratio; RN, recm-nascido; US, Unidade de Sade; UTI, unidade de terapia intensiva.
a
Pr-natal adequado quatro ou mais consultas, com a primeira nos trs primeiros meses de gestao, incluindo aferio do peso,
presso arterial, altura uterina e ausculta dos batimentos cardiofetais em todas as consultas.
b
22 mes no souberam informar o tempo entre a internao e o parto.

os cuidados de sade durante a gestao desempenham um

papel importante no desfecho estudado, resultado concordante com outras pesquisas.2,3,18
No Brasil, a cobertura e o nmero mdio de consultas
da ateno pr-natal apresentam tendncia crescente. A
avaliao da qualidade do pr-natal no est disponvel em
vrios estudos em que o desfecho a mortalidade, porm
h indcios de que a baixa qualidade seja um problema
mais grave do que simplesmente a realizao de um menor
nmero de consultas.7,26
Uma ateno pr-natal adequada tem se apresentado
como um dos principais fatores de proteo contra o baixo
peso ao nascer, prematuridade, retardo do crescimento
intrauterino e bitos neonatais.2,15 Os cuidados de boa qualidade realizados durante o pr-natal podem reduzir de 10%
a 20% de todos os bitos no perodo neonatal.27

No fazer ecografia tambm foi um fator de risco, o que

pode servir de alerta durante a admisso de gestantes em
trabalho de parto nas unidades hospitalares de que houve
limitaes na assistncia pr-natal; outrossim, a identificao e o diagnstico precoce de alteraes morfolgicas
fetais e placentrias observadas na ultrassonografia ajudam no reconhecimento de riscos e podem reduzir a mortalidade neonatal.
Um grande nmero de partos ocorre em hospitais sem
condies para atender com segurana as mes e os recmnascidos graves,10,11 por isso a transferncia, s vezes de
modo inadequado, para outra unidade, indicou maior chance de bitos. Neste trabalho, mais de 70% das crianas que
foram transferidas nasceram em maternidades privadas
que do assistncia ao SUS (dados no apresentados). Esse
resultado pode indicar risco de morte neonatal devido

Determinants of neonatal death and healthcare

275

Tabela 4 Regresso logstica multivariada dos riscos associados mortalidade neonatal

Variveis

Bloco 1a
Filhos < 5 anos no domiclio
No
Sim
Moradores no domiclio
1-3
4
Bloco 2b
bito de filhos anteriores no 1 ano de vida
Sim
No
Bloco 3c
Internamento durante a gestao
Sim
No
Bloco 4d
Pr-natal
Inadequado
Adequado
Ecografia no pr-natal
No
Sim
RN transferido para outra US aps o nascimento
Sim
No
Tempo entre internao e o parto (horas)
10
< 10
Bloco 5e
RN internado em UTI neonatal
Sim
No
Peso ao nascer (g)
< 2.500
2.500

OR no
IC 95%
ajustada

OR
ajustada

IC 95%

10,67
1,00

6,40-17,90

10,10
1,00

6,18-16,50

< 0,001

2,32
1,00

1,22-2,83

1,73
1,00

1,06-2,83

0,02

3,05
1,00

1,49-6,29

3,08
1,00

1,21-7,87

0,02

2,20
1,26-3,83
2,48
1,27-4,83
1,00

1,00

0,008

3,25
1,00

1,89-5,39

2,49
1,00

1,14-5,40

0,02

4,09
1,00

1,78-9,52

3,89
1,00

1,22-12,38

0,02

4,78
1,00

2,30-10,04

5,06
1,00

1,98-12,92

0,001

1,95
1,00

1,20-3,18

2,13
1,00

1,13-4,01

0,02

11,64
1,00

6,62-20,65

5,00
1,00

2,28-10,96

< 0,001

5,19
3,22-8,37
1,00

2,57
1,16-5,72
1,00

0,02

IC, intervalo de confiana; OR, odds ratio; RN, recm-nascido; US, unidade de sade; UTI, unidade de terapia intensiva.
a
Odds ratio ajustada por todas as variveis socioeconmica com p < 0,20.
b
Odds ratio ajustada pelas variveis do bloco 1 e pelas variveis da histria reprodutiva materna (bloco 2).
c
OR ajustada pelas variveis do bloco 1 e 2 e pela variveis das condies de sade na gestao (bloco 3).
d
Odds ratio ajustada pelas variveis do bloco 1, 2 e 3 e pelas variveis da ateno ao pr-natal e ao parto (bloco 4).
e
Odds ratio ajustada pelas variveis do bloco 1, 2, 3 e 4 e pela variveis de ateno e condies dos recm-nascidos (bloco 5).

baixa qualidade da assistncia, bem como dificuldade no

acesso aos servios de sade de boa qualidade. Os hospitais
pblicos com unidades neonatais intensiva e intermediria
so os que tm melhores resultados quando comparados
com os privados conveniados ao SUS, em relao ao risco
de morte.4,10,11
O maior tempo entre a internao e o parto ( 10 h)
influenciou a ocorrncia de bitos neonatais, resultado
semelhante outra pesquisa realizada no Nordeste brasileiro.3 Apesar de as complicaes obsttricas e a indisponibilidade de UTI neonatal retardarem a internao da gestante em unidades apropriadas, o fator que mais influencia a
sobrevivncia neonatal a assistncia em tempo oportuno,

sinalizando um acompanhamento insatisfatrio do trabalho

de parto.
Como esperado, os bebs da pesquisa internados em UTI
neonatal foram os que tiveram maiores chances de bito.
Porm, trabalhos comprovam que recm-nascidos brasileiros, quando internados em UTI, tm maior probabilidade
de falecer se comparados aos de pases desenvolvidos com
os mesmos problemas, sugerindo deficincia na assistncia.4,16,17,28 Menor quantidade de recursos, superlotao das
maternidades, deficincias nos cuidados bsicos e falta de
treinamento dos profissionais so as principais causas dessa
desigualdade.4,16,17,28 A maioria dos bitos de crianas internadas em UTI neonatal est relacionada com a ateno

276
pr-natal e com o momento do parto;28-30 j a utilizao
de recursos adequados durante esse perodo pode reduzir
bitos em at 50%.27
Chama ateno neste estudo a alta prevalncia de internao dos controles em UTI neonatal, mas com tempo inferior a 48 horas. Talvez as mes entrevistadas tenham prestado esta informao, apesar de a permanncia de seus bebs
nesta Unidade ter ocorrido apenas para observao, j que
as maternidades particulares e de convnio complementar de sade de Macei no possuem leitos para cuidados
intermedirios. H carncia desses leitos nas maternidades
pblicas, e recm-nascidos que no precisam de tratamento
intensivo geralmente ocupam leitos na UTI neonatal.
O baixo peso ao nascer sempre observado como fator
de risco para a mortalidade neonatal.2,3,6,8 Porm, 30% dos
bitos desta pesquisa ocorreram em recm-nascidos com
peso maior que 2.500 g. Esse achado um evento sentinela, sugerindo que h problemas de assistncia s gestantes
e seus recm-nascidos.
O tipo de estudo utilizado nesta pesquisa pode estar
sujeito a vis de memria. Mes do grupo caso, com
filhos falecidos, podem apresentar uma maior tendncia
para avaliar negativamente a ateno recebida durante a
gestao e o parto do que as do grupo controle,como
tambm dar maior valor aos problemas de sade ocorridos
durante esse perodo. Alm disso, para algumas variveis,
o poder do estudo pode ter sido insatisfatrio, e os resultados podem no refletir a complexidade existente entre
essas variveis, ou outras que no foram contempladas em
relao ao desfecho estudado.
Os fatores analisados nesta pesquisa corroboram a
importncia da preveno de gestaes de risco focadas
na ateno sade da mulher em idade reprodutiva e na
assistncia adequada ao pr-natal, ao parto e ao recmnascido, sendo, portanto, passveis de serem modificados.

Financiamento
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico (CNPq), do Edital MCT/CNPq 02/2006
Universal, com o nmero 470477/2006-7.

Conflitos de interesse
Os autores declaram no haver conflitos de interesse.

Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo financiamento desta pesquisa e pelas
Bolsas de Produtividade de Pedro Lira e Marilia Lima.

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