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Experiencias TERRITORIALES
de Sistematizacin de Informacin
en Salud Mental y Adicciones
Ao de publicacin 2013
2
NDICE
Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nacin
Ministro de Salud
Dr. Juan MANZUR
Sistematizacin del plan operativo local de implementeacin de Salud Mental Comunitaria de Gualeguaych (POLISAMECO).
Martn R. Piaggio, Esteban M. Piaggio, Vernica L. Land, Vernica Albnico, Maria E. Benetti, Jessica Boniardi, Mara F. Bugnone,
Marissa De Batista, Silvina Laugas, Pamela Maradey, Nerea Muller, Yanina Mussi, Mara E. Neffe, Mariana Personen, Florencia Tesone.
5- HOSPITAL INTERZONAL JOS ESTEVES. MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES ..................................... pg. 30
SISTEMATIZACIN
Mario Woronowski.
Equipo:
Lic. Miriam SOLA (Referente)
Lic. Sandra Martnez CALLE
Lic. Lorena NEGRO
Lic. Andrea PAZ
Lic. Sofa VENESIO
Propuesta de Produccin de Informacin Epidemiolgica de Primeras Consultas en Salud Mental de los Centros de
Salud Municipales de la Ciudad de Rosario, Santa F (2010 2011).
Alvaro Labarrere, Ariana Mrquez, Mara G. Gastaldi, Romina Muller, Vernica Blanco, Mario Chavero, Dbora Danielli, Sandra Gerlero,
Cecilia Augsburger.
7- HOSPITAL DE NIOS VCTOR J. VILELA DE LA SECRETARA DE SALUD PBLICA DE LA MUNICIPALIDAD DE ROSARIO ...................... pg. 44
Diseo y Revisin Final
Equipo de Comunicacin de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones
9- UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ENTRE ROS. MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE ENTRE ROS ....................................... pg. 60
Diseo y desarrollo de una planilla de recoleccin de datos sobre diagnstico de usuarios e intervenciones profesionales
en Salud Mental. Entre Ros. 2011.
Adriana M. Beade, Mara P. Duarte, Adriana M. Montini, Maringeles Estap, Claudio M. Staffolani, Claudia Campins, Anala L. Bressan.
PRLOGO
Recuperar la historia
10- SECRETARA DE REPRESENTACIN OFICIAL - CASA TIERRA DEL FUEGO ................................................................................ pg. 69
Registro y Sistematizacin de datos de pacientes derivados desde Tierra del Fuego a Buenos Aires para el tratamiento de
problemas de Adicciones y Salud Mental.
Carolina Almendros, Mauricio D. Espina, Martn A. Urtasun.
11- CENTRO DE ESTUDIOS AVANZADOS EN DROGADEPENDENCIA Y SIDA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO ..................... pg. 83
Reduccin de daos asociados a usos de drogas: fortalecimiento de redes comunitarias y socio-sanitarias en la
construccin de bases de datos y sistematizacin de informacin.
Silvia S. Inchaurraga, Andrea Celentano, Rafael Echaire Curutchet.
12- LABORATORIO DE PSICOLOGA. FACULTAD DE PSICOLOGA - UNIVERSIDAD NACIONAL DE CRDOBA ...................................... pg. 105
Identificacin de patrones de consumo de alcohol.
Juan C. Godoy, Silvina A. Brussino, Angelina Pilatti, Cecilia E. Reyna, Daniela Castillo, Ignacio Acua, Mara V. Martnez, Luciana Lamas.
Desde la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nacin consideramos fundamental recuperar la historia de todos los actores e instituciones del territorio nacional, provincial y municipal para planificar y llevar adelante, junto a los protagonistas, acciones acordes a cada realidad local. Es por ello que se realiz el
concurso Buenas Prcticas en la Construccin de Bases de Datos, Procesamiento y Sistematizacin de Informacin
en Salud Mental y Adicciones. El mismo estuvo dirigido a secretaras, departamentos, direcciones, coordinaciones,
programas, sistemas de vigilancia epidemiolgica municipales y provinciales, efectores de salud, servicios de salud
en general y salud mental en particular, universidades pblicas y privadas, instituciones educativas, organizaciones
sociales y de la comunidad, fundaciones, asociaciones civiles y cooperativas.
En consonancia con la perspectiva de trabajo de la Direccin Nacional, que se basa en el eje transversal de la territorialidad como base para toda prctica social, se seleccionaron 13 experiencias con el propsito de promover el
intercambio y la difusin de proyectos innovadores y buenas prcticas de sistematizacin de informacin en salud
mental y adicciones. Adems, se eligieron 4 experiencias para que el equipo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones brinde asesoramiento tcnico con el objetivo de maximizar los
procesos que vienen realizando.
Relevancia, originalidad, participacin colectiva, contribucin al fortalecimiento de la red en salud mental y adicciones,
continuidad y coherencia interna fueron algunos de los criterios utilizados para la seleccin. Cabe destacar que se
consideraron prioritarios los ejes vinculados a la construccin de marcos tericos, conceptualizaciones rigurosas y/o
categoras de anlisis que incluyan una mirada que ample los conceptos tradicionales en Salud Mental y Adicciones;
la construccin de sistemas de clasificacin de trastornos mentales desde la perspectiva comunitaria; la construccin
de sistemas de registro y almacenamiento de datos que incluyan determinantes de salud (sociales, medioambientales,
de modos de vida, de recursos y servicios de salud, etctera).
Nos falta mucho por caminar, pero ya empezamos. Hubo un Estado ausente durante mucho tiempo, pero ahora estamos presentes, yendo a todas las provincias a conocer sus potencialidades, sus recorridos y sus necesidades. Desde
un primer momento tuvimos claro y sigue siendo nuestra prioridad el eje de la territorialidad, de fortalecer la salud
mental desde La Quiaca hasta Tierra del Fuego.
Martn Agrest, Sara Ardila, Silvina Barruti, Gabriela Campati, Mariano Flores, Gustavo Guardo, Paula Rivaya, Daniel Vigo, Silvia Wikinski.
INTRODUCCIN
La construccin de informacin epidemiolgica en el campo de la salud mental se encuentra desde sus inicios asociada
al campo disciplinar de la psiquiatra. Las formas de elaboracin de diagnstico fueron traspasadas desde la medicina
tradicional casi sin mediaciones al mbito de la epidemiologa. La misma presenta limitaciones y dificultades a la hora
de dar cuenta de la complejidad en salud mental.
La Ley Nacional N 26.657 define a la salud mental en el artculo 3 como un proceso determinado por componentes
histricos, socio-econmicos, culturales, biolgicos y psicolgicos, cuya preservacin y mejoramiento implica una
dinmica de construccin social vinculada a la concrecin de los derechos humanos y sociales de toda persona.
Esta definicin introduce la dimensin social e histrica como parte constitutiva del proceso de salud-enfermedad.
Esta concepcin habilita la posibilidad de interrogar y redefinir el objeto de estudio. Por lo tanto se presenta un desafo:
cmo hacer operativa esta definicin para la construccin de nuevas clasificaciones que resulten sensibles y acordes
a las problemticas de salud mental en su contexto socio-histrico. Se entiende por clasificacin el resultado de un
trabajo de abstraccin de los eventos que se presentan distribuidos y ordenados por el pensamiento segn algunos
atributos.
Los sistemas de clasificacin utilizados para el registro de patologas mentales, DSM-IV1 y CIE-102, dan cuenta de
la enfermedad individual (diagnosticable y tratable en un individuo) dejando por fuera la trama social, la historia y el
contexto. Desde el modelo de atencin comunitaria este tipo de clasificaciones reduce las problemticas a la dimensin
individual. Se centran en la dimensin clnica psicolgica o mdica desde una mirada tradicional, tomando como
eje el par normal-anormal. El desafo es generar un registro que de cuenta de la complejidad y singularidad de estas
problemticas incluyendo la dimensin familiar, individual, comunitaria y social. Esta mirada de la salud mental indica
que las distintas variables a evaluar por un sistema epidemiolgico no deben quedar restringidas a la dimensin clnica
psicolgica o mdica, como tampoco al volumen de individuos portadores de ciertos criterios diagnsticos.
La Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nacin se propone construir un Sistema
de Informacin en Salud Mental y Adicciones a nivel nacional. Para ello considera fundamental recuperar la historia
de los actores e instituciones del territorio con el fin de elaborar y planificar acciones. Desde esta perspectiva resulta
de suma importancia el reconocimiento, intercambio y difusin de experiencias de sistematizacin de informacin en
salud mental y adicciones de los diversos actores que integran equipos en instituciones pblicas, privadas y organizaciones de la sociedad civil en el territorio nacional. Por tal motivo se realiz la Convocatoria Buenas Prcticas en la
Construccin de Bases de Datos, Procesamiento y Sistematizacin de Informacin en Salud Mental y Adicciones.
Esta publicacin tiene como objetivo difundir las experiencias de sistematizacin de informacin en salud mental y
adicciones presentadas en dicha convocatoria para facilitar a otros actores e instituciones el fortalecimiento de sus
propios procesos de sistematizacin de datos. As como tambin funcionar como disparador para repensar las prcticas
y abrir nuevas posibilidades en la construccin de un registro sensible a la complejidad presente en la salud mental
comunitaria.
RESUMEN
La presente experiencia de sistematizacin se realiz como parte de una beca de la Comisin Nacional
Salud Investiga ao 2010. Las investigadoras observaron la escasa sistematizacin de las prcticas desarrolladas en el
marco de la reforma en Salud Mental (SM) rionegrina y consideraron que al cumplirse dos dcadas de la implementacin de la Ley N 2.440 sera relevante analizar lo que los datos estadsticos (disponibles y estandarizados para todos
los servicios de la provincia) podan mostrar. Se decidi limitar el alcance del estudio a un servicio de SM local, por la
accesibilidad a la informacin y a los miembros del equipo. Se desarroll una investigacin de tipo exploratoria con
diseo cuali-cuantitativo, cuyo problema fue Cul es el estado de situacin actual de la implementacin del programa
de Salud Mental Comunitaria (SMC) en cuanto a las prestaciones realizadas en el hospital A. P. Ingeniero Huergo? El
objetivo general fue realizar un diagnstico de situacin evaluativo de las prestaciones realizadas en el marco del Programa de SMC en dicho hospital, entre 2005-2009. La dimensin cuantitativa utiliz fuentes secundarias disponibles
para un anlisis estadstico descriptivo. La dimensin cualitativa incluy entrevistas individuales y grupales al equipo
de SM, en las cuales se pidi a los entrevistados que comenten la caracterizacin cuantitativa con relacin al modelo
terico del Programa de SMC, segn tpicos guas seleccionados. A continuacin se realiz un Anlisis Temtico de
Datos Cualitativos, incorporando la triangulacin como estrategia metodolgica. Los resultados mostraron que el total
de prestaciones en el perodo 2005-2009 ascendi a 20.051, de las cuales: 32% fueron individuales, 5% grupales,
32% institucionales, 14% comunitarias y 17% en internacin (Ver Tabla 1). Se evidenci la presencia de toda la gama
de prestaciones que el programa rionegrino postula, y se concluy que existe una amplia implementacin del mismo.
Gracias al anlisis cualitativo, se encontr que todos los tipos de prestaciones tienen caractersticas propias en este
modelo definido como de SMC, por lo cual incluso las actividades de asistencia individual y de internacin adquieren
una connotacin particular, siendo ellas indispensables para el xito del programa de reforma de la atencin en SM.
Finalmente, surgieron propuestas para optimizar el registro de informacin y el instrumento de recoleccin de datos.
OBJETIVO GENERAL
Realizar un diagnstico de situacin evaluativo de las prestaciones realizadas en el marco del Programa de Salud
Mental Comunitaria (SMC) en el Hospital A.P. Ing. Huergo,
en el perodo 2005-2009.
CORRESPONDENCIA A:
Claudia G Baffo
Correo electrnico: claudiagaba@yahoo.com.ar
DURACIN
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (dcima versin).
RESULTADOS
3486
Actividad
Comunitaria
Tipo Actividad
2786
Actividad
Institucional
6358
Actividad
Grupal
923
Actividad
Asistencial
Individual
6498
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
10
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
Al trabajar con fuentes secundarias tuvimos en cuenta entre los potenciales sesgos, la existencia de posibles errores
durante el registro de las actividades a cargo de SM, especialmente el subregistro por la tendencia del personal de
salud a subestimar las tareas administrativas. Sin embargo,
se consider que el registro era suficientemente confiable,
11
Tabla 1: Total de prestaciones segn frecuencias absoluta, relativa, promedios anual y mensual, Servicio de Salud Mental Hospital
rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005-2009.
Tipo de prestacin
Tipo A: Asistencia individual
Frecuencia
absoluta (perodo Porcentaje
5 aos)
6.498
32,4%
Promedio
anual
Promedio
mensual
1.300
108
923
4,6%
185
15
6.358
31,7%
1.272
106
2.786
13,9%
557
46
3.486
17,4%
697
58
TOTAL
20.051
100,0%
4.010
334
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
- Departamento de Salud Mental. Actividades del Equipo de Salud Mental. Definiciones. Viedma. Ministerio de Salud
Publica de la Provincia de Rio Negro; 2004
- Departamento de Salud Mental. Resumen Mensual de Actividades y consultas de SM. Viedma: Ministerio de Salud
Pblica de la Provincia de Ro Negro; 2004.
- Ley nacional 25.326: De proteccin de Datos Personales. Buenos Aires. Honorable Congreso de la Nacin
- Ley Provincial 2440/1991: De promocin sanitaria y Social de personas que padecen sufrimiento Mental. Viedma:
Legislatura Prov. de Ro Negro. Artculos 1, 17- 18.
- Ley 2440/1991. De promocin sanitaria y Social de las personas que padecen sufrimiento Mental. Viedma: Legislatura de la Provincia de Ro Negro. Articulo 9.
- Schiappa Pietra, J. La leyenda contina: temas y narraciones de salud mental: modalidad rionegrina. General Roca:
Universidad Nacional del Comahue. Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, Departamento de Publicaciones; 2003
OMS, 2001.Informe salud en el mundo ao 2001. Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra: OMS, 2001.
ANEXOS
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS
1) Sistema de clasificacin utilizado para el anlisis cuantitativo
Tipo de Prestaciones
Prestaciones Tipo A - ACTIVIDAD ASISTENCIAL INDIVIDUAL
A1. Entrevista de Evaluacin Psicofarmacolgica
A2. Atencin Domiciliaria
A3. Interconsulta
A4. Entrevista de Evaluacin y Orientacin de la Demanda
A5. Atencin en Consultorio Individual
A6. Intervencin de Urgencia
A7. Exmenes y Contactos para Fines Administrativos
Prestaciones Tipo B - ACTIVIDAD GRUPAL
B1. Grupo de Evaluacin de Tratamiento Psicofarmacolgico
B2. Grupo de Alcoholismo y otras Adicciones
B3. Evaluacin y Orientacin de la Demanda Grupal
B4. Grupo Teraputico
12
13
Grfico. Total de prestaciones por tipo de actividad 2005 2009, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing. Huergo,
Provincia de Ro Negro
Tipo Actividad
Actividad en la
Internacin
3486
Actividad
Comunitaria
2786
Actividad
Institucional
6358
Actividad
Grupal
923
Actividad
Asistencial
Individual
6496
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Destacamos que en los ltimos 5 aos se realizaron un total de 20.051 prestaciones. De ellas, 3500 corresponden al
mbito de internacin.
1.2) Cmo interpreta los siguientes datos?
Tabla. Prestacin tipo E (Actividad de atencin en internacin) por frecuencia absoluta, relativa, promedios anual y mensual, del
Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005-2009.
Frecuencia
absoluta (perodo Porcentaje
5 aos)
3.486
17,4%
Promedio
mensual
697
58
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. . Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
14
Promedio
anual
15
Tabla. Prestaciones tipo E (atencin en internacin) por subtipo de prestaciones, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa
Tabla. Prestaciones tipo D (Actividad Comunitaria) por subtipo de prestaciones, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing.
Frecuencia
absoluta
1809
1045
511
Prestacin
E1 atencin individual
E6 acompaamiento
E4 activ. revinculacin
Frecuencia
relativa
51%
29%
14%
Promedio
mensual
30,0
17,4
8,5
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. . Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
Prestacin
D2 - Visita domiciliaria
D6 - Otras Actividades Interinstitucionales
D7 - Promocin a Iniciativas de Autogestin
D3 - Promocin Cultural
D1 - Acompaamiento y Cuidados
Personalizados
Frecuencia
absoluta
Frecuencia relativa
respecto del total
de este tipo de
actividad
Promedio
mensual
1259
814
278
268
149
48,0%
31,0%
10,6%
10,3%
5,7%
21,0
13,5
4,6
4,4
2,5
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. . Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
2.5) Cmo cree usted que representa este cuadro el objetivo de la reinsercin social?
Tipo de prestacin
Tipo A: Asistencia individual
Tipo B: Actividad grupal
Frecuencia
absoluta (perodo Porcentaje
5 aos)
6.498
32,4%
Promedio
anual
Promedio
mensual
1.300
108
923
4,6%
185
15
6.358
31,7%
1.272
106
2.786
13,9%
557
46
3.486
17,4%
697
58
TOTAL
20.051
100,0%
4.010
334
500
2005
2006
2007
2008
2009
400
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
300
200
Tabla. Prestacin tipo D (Actividad Comunitaria) por frecuencia absoluta, relativa, promedios anual y mensual, Servicio de Salud
Mental Hospital rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005-2009.
Patrulla
Derivacin
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. . Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
Gestin trmite
para usuario
46
Trabajo
administrativo
557
0
Docencia de
asesoramiento
Promedio
mensual
Reunin equipo
de Salud Mental
Promedio
anual
Capacitacin del
equipo de Salud
Mental
Frecuencia
absoluta (perodo Porcentaje
5 aos)
2.786
13,9%
Actividad
interdiciplinada e
intersectorial
Tipo de prestacin
100
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
16
17
Grfico. Prestaciones de tipo D (Atencin Comunitaria) por subtipo de prestaciones, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005 -2009.
3.1) En la siguiente tabla Observa alguna relacin entre la cantidad de trabajadores y el tipo y cantidad de prestaciones
que se realizan? Cmo la interpreta?
Tabla. Cantidad de prestaciones por cada tipo por cantidad de efectores por ao. Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa
Nro de
efectores
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Tipo D
Tipo E
Actividad
Asistencial
Actividad
Grupal
Actividad
Institucional
Actividad
Comunitaria
Actividad
de Atencin
en Internacin
Total de
prestaciones
por ao
2005
2006
2007
2008
2009
400
300
1162
200
1020
517
875
3774
2007
1024
240
1360
446
664
3734
2008
1482
275
1752
837
765
5111
2009
1551
95
1320
810
600
4376
6498
923
6358
2786
3486
20051
Total
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
*El nmero de efectores se modific por la apertura de la sede de la Residencia interdisciplinaria de Salud
Mental Comunitaria en el ao 2006, quienes fueron egresando despus de tres aos de formacin.
3.2) Observando la misma tabla, respecto de los totales para el perodo de estudio, preguntamos:
200
100
0
Otras actividades
institucionales
Vivienda
2006
Alimentacin
3056
Otros
580
Gestin de empleos
y planteles laborales
174
Empresa social
918
Cooperativa
112
Promocin cultural
1272
Visita domiciliaria
Acompaamiento
y cuidados
personalizados
2005
Promocin
Ao
Tabla. Prestacin de tipo A (Actividad de asistencia individual) segn frecuencia absoluta, relativa, promedios anual y mensual, Ser-
3.3) A partir del siguiente grfico donde se observan los sub-tipos de prestaciones tipo D (Atencin comunitaria), preguntamos: Por qu considera que se observa tanta variacin por ao en algunos sub-tipos?
Puede relacionarlo al modelo comunitario y tradicional, cmo?
vicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005-2009
Tipo de prestacin
Tipo A: Asistencia individual
Frecuencia
absoluta (perodo
5 aos)
6.498
Porcentaje
Promedio
anual
Promedio
mensual
32,4%
1.300
108
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. . Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
18
19
Tabla. Prestaciones de tipo A (Asistencia Individual) por subtipos de prestaciones Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing.
Grfico. Frecuencia relativa del total de prestaciones, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro
Negro, 2005-2009
Frecuencia
absoluta
Prestacin
A5 - Consultorio individual
A1 - Entrevista Evaluacin Psicofarmacolgica
A3 - Interconsultas
2.575
1.781
194
Frecuencia relativa
respecto del total
de este tipo de
actividad
39,6%
27,4%
(2,98%)
Promedio
mensual
42,9
29,6
3,2
17%
32%
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. . Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
Actividad grupal
14%
Actividad institucional
Actividad comunitaria
32%
Actividad en la internacin
3.6) Cmo interpreta los datos de la siguiente tabla, con relacin al modelo de atencin predominante?
Tabla. Prestaciones tipo B (Actividad Grupal) por frecuencia absoluta, relativa, promedios anual y mensual, Servicio de Salud Mental
Porcentaje
Promedio
anual
Promedio
mensual
4,6%
185
15
Grfico. Prestaciones de tipo D (Atencion comunitaria) por subtipo de prestaciones, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa
Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005 -2009.
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la investigacin. Hospital Ingeniero Huergo. Servicio de Salud Mental Comunitaria.
600
3.7) Destacamos que dentro de la Actividad grupal, la mayor frecuencia corresponde al sub-tipo B4 (Grupo
Teraputico) con 878 prestaciones, que representa el 95,12% de las mismas, mientras que otros tipos tienen
una frecuencia de cero. Cmo lo interpreta?.
500
2005
2006
2007
2008
2009
400
4.1 Observando los siguientes dos grficos, les preguntamos: Cmo se registran las actividades intersectoriales?
200
100
Vivienda
Alimentacin
Otros
Gestin de empleos
y planteles laborales
Empresa social
Cooperativa
Promocin cultural
Visita domiciliaria
Acompaamiento
y cuidados
personalizados
0
Promocin
Frecuencia
absoluta (perodo
5 aos)
923
Otras actividades
institucionales
Tipo de prestacin
20
21
4.2) Destacamos que del total de 20051 prestaciones en el perodo de estudio, slo el 4% (814 prestaciones) son de tipo
D6. Cmo interpreta este dato?
MUNICIPALIDAD DE GUALEGUAYCH
Grfico. Prestaciones de tipo C (Actividad Institucional) por subtipo de prestaciones, Servicio de Salud Mental Hospital rea Programa
Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005 -2009.
1607
Martn R. Piaggio1, Esteban M. Piaggio1, Vernica L. Land1, Vernica Albnico1,2, Maria E. Benetti1,2, Jessica Boniardi1,2, Mara F. Bugnone1,2, Marissa De
Batista1,2, Silvina Laugas1,2, Pamela Maradey1,2, Nerea Muller1,2, Yanina Mussi1,2, Mara E. Neffe1,2, Mariana Personen1,2, Florencia Tesone1,2.
1270
RESUMEN
1148
1093
872
Derivacin
Patrulla
Gestin trmite
para usuarios
Trabajo
administrativo
Docencia de
asesoramiento
Reunin equipo
de salud mental
Capacitacin del
equipo de salud
mental
Actividad
interdiciplinaria e
intersectorial
362
La implementacin del POLISaMeCo -Plan Operativo Local de Implementacin de Salud Mental Comunitaria- en el Municipio de Gualeguaych supone un cambio de paradigma en relacin a lo que entendemos por salud.
Ya no se concibe a la misma como ausencia de enfermedad, sino desde el modelo de la complejidad, entendiendo al
mismo como un proceso socio-histrico, atravesado por mltiples dimensiones: lo biolgico, lo psicolgico, lo cultural,
lo familiar, lo poltico, lo econmico y lo ambiental.
Se propone un abordaje de la Salud Mental desde la Atencin Primaria de la Salud, con un enfoque comunitario
promotor de la inclusin y participacin social, desde espacios grupales y talleres con base en la comunidad que se
enmarcan en programas municipales de abordaje de las distintas problemticas de la comunidad: violencia familiar,
desnutricin y sobrepeso, adicciones, etc.
El registro y el anlisis de las prcticas cotidianas se constituye en una herramienta necesaria a la hora de priorizar y
orientar las acciones en salud mental y crear nuevas estrategias en funcin de las necesidades especficas de esta
poblacin. Es por ello que se est trabajando en la sistematizacin de informacin que nos permita alcanzar los fines
planteados.
El objetivo de esta experiencia es contar con informacin til acerca de la situacin de salud mental de la poblacin
beneficiaria del POLISaMeCo que permita priorizar y orientar las acciones en salud mental. Los objetivos especficos
son: elaborar un mapa epidemiolgico por rea programtica que permita identificar las principales problemticas de
salud de la ciudad de Gualeguaych, monitorear y evaluar los objetivos propuestos en el Plan de Salud Mental Comunitario y crear nuevas estrategias.
Tabla. Prestaciones Tipo C (Actividad Institucional), frecuencia absoluta, relativa, promedios anual y mensual, Servicio de Salud Mental
Hospital rea Programa Ing. Huergo, Provincia de Ro Negro, 2005-2009
1
2
Frecuencia
absoluta (perodo
5 aos)
6.358
Tipo de prestacin
Tipo C: Actividad institucional
Porcentaje
Promedio
anual
Promedio
mensual
31,7%
1.272
106
OBJETIVO GENERAL
Direccin de Salud
Equipo de Salud Mental Comunitaria
Construir un registro de la poblacin beneficiaria del POLISaMECo que permita priorizar y orientar las acciones en
Salud Mental.
CORRESPONDENCIA A:
Vernica Land
Correo electrnico: dirsalud@gualeguaychu.gov.ar
DURACIN
Desde el ao 2009 hasta la fecha ininterrumpidamente.
mtodo
1. Cree usted que las estadsticas reflejan el trabajo concreto que usted realiza?
2. Cree que refleja al modelo desde el que se trabaja?
3. Observaciones o datos que le haya llamado la atencin en los cuadros presentados.
4. Cules cree que son las falencias del registro?
5. Cules cree que son los puntos fuertes del registro?
6. Sugerencias.
22
23
RESULTADOS
Permiti visibilizar aspectos cuali-cuantitativos de la implementacin del POLISaMeCo: las problemticas prevalentes de Salud Mental, la concurrencia o por el contrario la
inasistencia de la poblacin a los espacios grupales propuestos. Hacer visibles estos datos permite tanto hacer
una evaluacin en proceso como de impacto: reconocer
logros y dificultades, visualizar obstculos culturales (representacin acerca de la atencin grupal) que porta tanto el
equipo como los usuarios, plantear nuevos objetivos y planificar nuevas acciones. Consideramos que este trabajo de
registro y anlisis de la informacin es de gran importancia
para repensar la prctica cotidiana y ofrecer un servicio de
salud mental acorde a las necesidades de la comunidad,
as como fundamentar la gestin de nuevos recursos.
Grfico 4. Nmero de personas que participaron de la organizacin de actividades por cada Centro de Atencin Primaria de
Salud a partir del Proyecto de Prevencin y Promocin de las
Adicciones. Gualeguaych 2011.
El Centro de Atencin Mdanos no cuenta con participantes.
Grfico1. Nmero de participantes del taller de nios segn Centro de Atencin Primaria de Salud. Gualeguaych 2011.
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
Grfico 2. Nmero de encuentros realizados para organizar actividades en cada Centro de Atencin Primaria de Salud a partr
del Proyecto de Prevencin y Promocin de las Adicciones. Gualeguaych 2011.
24
Previo a la implementacin del POLISaMeCo, no haba criterios definidos, ni un registro detallado de los datos ante el
pasaje de una modalidad tradicional de atencin individual
hacia una modalidad de abordaje grupal. Para superar este
obstculo, se acordaron criterios para el buen registro y
sistematizacin en el campo de la Salud Mental, que posibilitara priorizar y orientar las acciones en salud mental y
crear nuevas estrategias en funcin de las necesidades especficas surgidas en la poblacin. Uno de los obstculos
que se identific es que en los CAPS/CIC los referentes de
salud mental realizaban distintas actividades, lo cual implicaban distintos registros. Para ello se unificaron objetivos
y actividades en cada uno de los espacios, lo cual facilit
realizar una recoleccin de datos unificada.
Un segundo obstculo que se present tiene que ver con
25
A2- INTERCONSULTA
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS
B- ACTIVIDAD GRUPAL
B1- GRUPO DE ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
B2- EVALUACIN Y ORIENTACIN DE LA DEMANDA GRUPAL
B3- GRUPO TERAPUTICO
B4- TALLERES
B5- MULTIFAMILIAR
Registro de Actividades
Tipos de Actividades
A-Asistenciales.
B-Grupales.
C-Institucionales.
D-Comunitarias.
26
B4- TALLERES
*Abordajes Grupales donde se maneja la metodologa de taller.
27
*Pueden ser de distinta naturaleza segn sus fines propuestos: recreativos, educacionales, promocionales, etc.
Esta actividad se diferencia de (D 3,4,5)
B5- MULTIFAMILIAR
*Espacio grupal destinado a familiares, amigos o referentes del usuario en tratamiento.
*Su objetivo es el abordaje grupal de problemticas comunes de sus miembros.
*Se diferencia de A7.
C - ACTIVIDAD INSTITUCIONAL
C1 ACTIVIDAD INTERDISCIPLINARIA E INTERSECTORIAL
C2 CAPACITACIN DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL
C3 REUNIN EQUIPO DE SALUD MENTAL
C4 DOCENCIA Y ASESORAMIENTO
C5 TRABAJO ADMINISTRATIVO
C6 GESTIN TRMITE PARA USUARIOS
C7 DERIVACIN
C8 PATRULLA
C1 ACTIVIDAD INTERDISCIPLINARIA E INTERSECTORIAL
*Reunin programada y con objetivos definidos.
*De miembros del ESM con agentes de otros servicios (equipo de Salud ampliado).
*Con referentes de otros sectores institucionales (incluye equipos intersectoriales, violencia, VIH, educacin para la salud).
D ACTIVIDAD COMUNITARIA
D1 ACOMPAAMIENTO Y CUIDADOS PERSONALIZADOS
D2 VISITA DOMICILIARIA
D3 PROMOCIN CULTURAL
D4 PROMOCIN LABORAL
4.1 Cooperativa
4.2 Empresa social
4.3 Gestin de empleo y planes laborales
4.4 Otros
D5 PROMOCIN SOCIAL
D6 OTRAS ACTIVIDADES INTERINSTITUCIONALES
D7 PROMOCIN A INICIATIVAS DE AUTOGESTIN
D1 ACOMPAAMIENTO Y CUIDADOS PERSONALIZADOS
*Acompaamiento en todos los aspectos cotidianos de un usuario (higiene, confort, elaboracin de alimentos, vestirse,
limpieza domstica, etc).
*Se diferencia de atencin individual personalizada (A1)
D2 VISITA DOMICILIARIA
*Se diferencia de (A1).
*Actividad no asistencial, modo programado.
*Actividad de promocin, prevencin o seguimiento, entrega de medicacin, etc.
C4 DOCENCIA Y ASESORAMIENTO
*Los beneficiarios son integrantes de otros servicios o sectores, de la misma institucin o de otra.
*Incluye capacitacin de enfermera, ateneos, asesoramiento a promotores de salud, supervisin de otros equipos de
SM, participacin en comits o juntas, etc.
D3 PROMOCIN CULTURAL
*Generalmente interinstitucional o de gestin comunitaria.
*Coordinada o supervisada por el ESM.
*Destinada a tareas recreativas, educativas y culturales.
D4 PROMOCIN LABORAL
*Generalmente interinstitucional o de gestin comunitaria.
*Su objetivo es la inclusin laboral en sus distintas posibilidades y momentos.
*Incluye seguimiento y monitoreo de la inclusin laboral.
4.1 Cooperativa
4.2 Empresa social
4.3 Gestin de empleo y planes laborales
4.4 Otros
C5 TRABAJO ADMINISTRATIVO
D5 PROMOCIN SOCIAL
C7 DERIVACIN
*Realizadas con otras instituciones de la comunidad (juntas vecinales, ONGs, religiosas, judiciales, fuerzas de seguridad,
etc).
*Evaluacin de demanda institucional, difusin de la ley, educacin para la salud, etc.
*Traslado de un usuario de una institucin a otra con fines de atencin, evaluacin u otra prestacin.
*Puede o no incluir el acompaamiento de un efector del equipo.
28
*Acompaamiento por parte del servicio de SM a actividades autogestionadas de la comunidad promoviendo el fortalecimiento de las capacidades individuales y grupales de autogestin (grupos, familias, vecinos, usuarios, etc)
29
DURACIN
RESUMEN
OBJETIVO GENERAL
Generar visibilidad sobre la diversidad de acciones implicadas en las tareas de rehabilitacin y asistencia en la
externacin de pacientes del hospital monovalente como
insumos necesarios para la construccin de estrategias
multidisciplinarias de intervencin.
CORRESPONDENCIA A:
Mario Woronowski
Correo Electrnico: marioworonowski@gmail.com
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
Desde comienzos del ao 2009 se instala un espacio regular de reflexin del equipo de Coordinacin con el equipo
de Capacitacin del P.R.E.A.2 , con el objeto de abordar
una serie de dificultades expresadas por diferentes instancias, predominando la constante irrupcin de situaciones
de urgencia. Esa primera etapa permite focalizar esas dificultades en la articulacin entre dispositivos, que conspiran contra la capacidad de anticipar problemas y operan
como fuente de malestar entre trabajadores y obstculo
a la eficacia de las intervenciones. Se concluye en la necesidad de comenzar abordando el plano organizacional
vigente desde los inicios del Programa, que se revelaba
disfuncional a la implementacin de estrategias singulares
de intervencin. Se entiende esa modificacin como la
base material indispensable para encarar la profundizacin
del trabajo en equipo.
Una vez elaborado, el proyecto de reorganizacin se pone
a consideracin de los trabajadores. En ese contexto se
fueron diseando, presentando y poniendo a prueba los
instrumentos de registro, seguimiento y evaluacin de que
da cuenta el presente trabajo.
La experiencia responde a las siguientes necesidades:
1. Las mltiples acciones implicadas en las tareas de rehabilitacin y asistencia de personas externadas del hospital
neuropsiquitrico no estn contempladas en los protocolos de registro en uso en los servicios de salud mental. Esto
representa un doble problema:
Esas acciones quedan invisibilizadas para los distintos
niveles de la administracin, resultando, para el sistema de
salud, en prcticas no - existentes.
El sub-registro de tareas consideradas como no-clnicas, arrastra el efecto de ubicarlas como tareas menores
y constituye un serio obstculo para una clnica compleja
que requiere de una pluralidad de miradas y saberes.
Nominar esas acciones, las habilita como insumo clnico y
permite situarlas junto a otras en su comn condicin de
intervenciones. Dignifica tambin la posicin de muchos
trabajadores en el interior de los equipos y abre espacios
para la reflexin crtica, a la que muchas veces quedan
sustradas.
1
2
30
Integran el equipo, adems del autor, la Lic. Carmen Cceres y la Dra. Mariana Baresi
Participan como capacitadores el autor y la Lic. C. Cceres
31
3- Evaluacin de la calidad de atencin en Salud Mental. OMS -1997; Clasificacin de cuidados de Salud Mental .Versin Granada. OMS-1997; Guas para
la promocin de DDHH en personas con trastorno mental. OMS. 1996.
32
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
- Amarante, Paulo: Locos por la vida. Ediciones Madres de Plaza de Mayo. Buenos Aires. 2009.
- Appollon, Willi y otros: Tratar la psicosis. Ed. Polemos. Buenos Aires. 1997.
- Castel, Robert: La gestin de los riesgos. Ed. Anagrama. Barcelona. 1984.
- Castel, Robert: El orden psiquitrico. Ed. La Piqueta. Madrid. 1980.
- De Souza Campos, Gastn W: Gestin en Salud. En defensa de la vida. Ed. Lugar. Buenos Aires. 2001.
Galende, Emiliano: Psicoanlisis y Salud Mental. Para una Critica de la Razn Psiquitrica. Ediciones Paids Ibrica,
S.A. 1996.
- Morin, Edgar: Introduccin al pensamiento complejo. Gedisa. 1990.
- Souza Minayo, Cecilia: El desafo del conocimiento. Lugar Editorial. Buenos Aires 1997.
ANEXO I
ANEXO 1.1: CATEGORIZACIN DE LAS ACTIVIDADES QUE DESEMPEA EL EQUIPO DEL PREA, HOSPITAL
ESTEVES.
B.5 Reuniones con familias alojantes u otras relaciones
del entorno.
B.6 Asesoramiento en relacin al manejo de dinero y
compras personales.
B.7 Acompaamiento en trmites y gestiones.
B.8 Acompaamiento en el acceso e insercin en otras
instituciones (educativas, recreativas, etc.).
B.9 Acompaamiento a usuarias en situacin de internacin psiquitrica (crisis).
B.10 Acompaamiento a usuarias en situacin de internacin clnica.
B.11 Acompaamiento en traslados (a centros de Salud,
visitas, mudanzas, etc.).
B.12 Acompaamiento a usuarias en presentacin de
producciones propias en actividades cientficas y sociales
(congresos, jornadas, etc.)
B.13 Actividades de formacin y apoyo al acceso a lo
laboral de usuarias del PREA.
B.14 Formacin y sostn de emprendimientos laborales.
Actividades de Tipo A
A.1 Psicoterapia individual.
A.2 Psicoterapia grupal.
A.3 Entrevistas familiares.
A.4 Entrevista psiquitrica.
A.5 Entrega de medicacin.
A.6 Administracin de medicacin.
A.7 Entrevista para realizacin de perfiles laborales.
A.8 Intervencin en situacin de crisis.
A.9 Acompaamiento en situaciones vitales (duelos, prdidas personales, enfermedad de familiares).
A.10 Interconsulta con equipo de sala de internacin (previas a la externacin).
A.11 Interconsulta con equipo de sala de internacin (en
situacin de internacin por crisis).
A.13 Interconsulta con profesionales de otras instituciones del sistema de salud.
Actividades de Tipo C
C.1 Reunin de equipo.
C.2 Reunin plenaria de trabajadores.
C.3 Reuniones de capacitacin.
C.4 Asamblea general del PREA trabajadores y usuarios.
C.5 Escritura de registros (de actividades, reuniones, Historia Clnica, etc.).
C.6 Gestiones administrativas.
Actividades de Tipo B
B.1 Talleres para la externacin.
B.2 Talleres, salidas y otras acciones con objetivos de rehabilitacin.
B.3 Asamblea de grupo convivencial.
B.4 Visita domiciliaria.
33
Actividades de Tipo D
Actividades de Tipo E
ANEXO IV
Si bien se trata de un aspecto de mnimo desarrollo instrumental, se est poniendo a prueba el criterio de evaluar toda
intervencin, teniendo en cuenta que la misma incluye siempre dos componentes:
1. Un componente de apuntalamiento.
2. Un componente de subjetivacin.
Se postula que una buena intervencin, siempre direccionada hacia los horizontes de autovalimiento y de autonoma,
consiste en encontrar la combinatoria entre esos dos componentes ms ajustada a la singular situacin a la que responde.
ANEXO II
Material gua de registro de intervencin4.
1. Con qu objetivo vamos a intervenir?
2. Qu encontramos?
3. Cmo intervenimos?
4. Qu efecto tiene la intervencin?
5. Qu tarea - objetivo nos proponemos de aqu a la prxima intervencin?
ANEXO III
CRITERIOS DE EVALUACIN PARA EL SEGUIMIENTO CLNICO. GUA DE PAUTAS.
1. Evaluacin de autovalimiento por reas de
desempeo.
2. Evaluacin de autonoma.
2.1 Relacin con el padecimiento subjetivo.
2.2 Relacin con sus deseos.
2.3 Proyecto/s personal/es.
3. Redes Sociales.
3.1 Prximas: descripcin (mapa) caractersticas.
3.2 Ampliadas: descripcin (mapa) caractersticas.
34
35
RESUMEN
La Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario, desde hace varios aos, ha puesto de manifiesto la necesidad de contar con informacin epidemiolgica para el diseo de acciones en salud mental asentadas en
diagnsticos situacionales de la poblacin. A travs de la Direccin de Salud Mental (SM), se instituye desde sus inicios
una Comisin de Epidemiologa (1992) con la participacin abierta y voluntaria de profesionales psiclogos y psiquiatras.
En ese marco, y de modo asistemtico, se han llevado a cabo variadas experiencias tendientes a desarrollar modalidades
e instrumentos diversos para el registro y relevamiento de informacin pertinente. An cuando resultaron experiencias
valiosas para sensibilizar sobre la relevancia de la dimensin colectiva de los problemas mentales y para generar debates
en torno a la necesidad de elaborar informacin local, no fue posible constituir un proceso de relevamiento sistemtico
para tal fin.
Frente a la ausencia de informacin sistematizada, la Comisin actual toma como eje prioritario el problema de la falta de
registros sobre la situacin de Salud Mental en el mbito de las intervenciones en el primer nivel de atencin de la red de
Salud Pblica Municipal. Adems, objetiva esta tarea la necesidad de propiciar el debate entre los profesionales sobre la
construccin colectiva de herramientas que permitan producir una informacin til para la toma de decisiones en la organizacin de los servicios y la definicin de los recursos a nivel local.
Metodolgicamente se disea una Planilla de Registro y Notificacin de primeras consultas en Salud Mental en los centros de salud, definida en base a cuatro dimensiones de caracterizacin poblacional: demogrfica; socio-econmica;
sanitario-institucional y problemtica-subjetiva. Con el propsito de producir informacin epidemiolgica que permita
expresar relaciones entre la trama social y el padecimiento subjetivo se identifican seis (6) problemticas de salud mental
atendiendo a su frecuencia y severidad.
En el relevamiento de la fase de prueba, se destaca la magnitud de consultas de nios, jvenes y adultos jvenes, con
preeminencia de mujeres. Una alta proporcin de usuarios/as no tiene empleo al momento de la consulta o realiza
actividades laborales no estables. El perodo de junio a noviembre mantiene esas mismas caractersticas. El nivel de
escolarizacin es ptimo y acorde a la edad, slo para el grupo en edad de escuela primaria (6-12 aos). Los motivos
de consulta se distribuyen en todas las categoras seleccionadas para el estudio; y se define como necesaria la continuidad teraputica en un alto porcentaje de casos, siendo baja la resolutividad en la primera consulta. La georreferenciacin de los eventos en salud se constituye en una herramienta potencial de relevancia para el establecimiento de
patrones de distribucin espacial de los eventos investigados.
OBJETIVO GENERAL
CORRESPONDENCIA A:
Alvaro Labarrere
Correo electrnico: a.labarrere@gmail.com
36
DURACIN DE LA EXPERIENCIA
RESULTADOS
El trabajo se plantea en funcin del objetivo de construir
informacin epidemiolgica en Salud Mental sobre la poblacin consultante en los centros de salud municipales
de la red de atencin primaria (APS) en la ciudad de Rosario. El mbito pblico de servicios de salud municipal
comprende una red sanitaria organizada en hospitales y
centros de salud, stos ltimos distribuidos en los 6 distritos en que se divide el territorio del municipio. La red de
atencin primaria est conformada por 44 centros de salud, que cuentan en su totalidad con recursos en SM. Es
en el mbito de estos centros de salud donde se lleva a
cabo la experiencia. La participacin de los profesionales
del campo en la produccin de informacin epidemiolgica se est institucionalizando, comprometidos actualmente 26 centros de salud.
La elaboracin del instrumento de registro, as como el
involucramiento de los profesionales de Salud Mental, ha
merecido un trabajo colectivo, continuo y sistemtico. En
el transcurso de los aos 2010 y 2011, se realizaron dos
jornadas para presentar la propuesta de registro de primera consulta en SM en APS. En la primera, octubre de
2010, se convoc con la finalidad de organizar junto con
todos los profesionales de la red de centros de salud interesados en participar de la experiencia, todo lo relativo al
comienzo de la prueba piloto (presentacin de la planilla,
definicin del nmero total de centros, criterios para el
registro, fecha de iniciacin y de finalizacin, elaboracin
de base de datos, informatizacin del registro, modo de
presentacin y circulacin de la informacin producida,
etc.). Finalizada la experiencia piloto y habiendo realizado
37
El anlisis de la situacin laboral de la poblacin consultante indica que el 52% de ellos no trabajan, si lo hace
el 30%, pero con alta primaca de trabajo inestable. Las
amas de casa representan el 11%, mientras que los jubilados y pensionados slo alcanzan el 4%. Entre las mujeres en edad laboral, slo trabaja el 38% de ellas, que en
la mayor proporcin lo hace en forma inestable; mientras
el 26% no trabaja y otro 22% se define como ama de
casa. Entre los varones en edad laboral, trabajan el 58%
de ellos, pero ms de la mitad en condiciones inestables,
mientras que el 32% no cuenta con ocupacin laboral.
Los principales motivos de consulta se distribuyen por
sexo y por edad segn se muestra en los grficos 2 y 3.
Del conjunto de consultas de primera vez el 5% de ellas
son categorizadas como urgencias y el 95% restantes no.
Asimismo,el 7% de los que solicitaron atencin resuelven
su problemtica en la primera consulta, mientras que el
83% requiere continuidad de la atencin.
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
Instalar la produccin del registro como accin inherente a la cotidianeidad de los Servicios de Salud Mental.
En base a la experiencia acumulada (experiencia que, recordamos, trasciende a la Prueba Piloto y que se remonta
a un proceso que lleva varios aos), es oportuno enfatizar
la potencia que otorga a toda construccin el hecho de
provenir de un proceso de discusin y anlisis colectivo,
esto es, con la participacin de los trabajadores de la Salud Mental. Se reconocen, en este proceso, dificultades
y demoras de diversa ndole, no obstante la forma de
pensar, construir problemas y buscar la resolucin de los
mismos alcanza sus mejores resultados cuando aquellas
disposiciones (en este caso una herramienta de registro
y el uso de la misma) son producto del consenso y no
de una definicin percibida como ajena y que corre, por
ende, con la suerte habitual de algunas normas que acaban por convertirse en letra muerta.
350
300
250
200
Frecuencia
150
100
50
M anif .
P r o blemas
P adec im.
Inf anc ia
P siq.
Int ent o
Suic idio
Co nsumo
Var o nes
24
55
156
M ujer es
93
16
13
Desc o no c
Ot r o s
Desc o no c
71
80
86
251
183
15
Motivo de consulta
Motivo de Consulta
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
- Ley Nacional de Salud Mental N 26657.
- Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales del Nio y del Adolescente (CFTMEA R 2000) Editorial POLEMOS
AFAPSAM
- DSM-IV Breviario. Criterios Diagnsticos. 1995. Edit. Masson, Barcelona. (Versin en castellano de Diagnostic Criteria
from DSM-IV, de la American Psychiatric Association, Washington D.C. 1994).
- OPS. CIE-10. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud-10a
revisin. Washington, D.C.: OPS, 1995. 3 v. (Publicacin Cientfica 554).
350
300
250
ANEXO
Frecuencia
200
150
100
50
0
M anif .
P r o blemas
P adec im.
Inf anc ia
P siquic o .
Int ent o
Suic idio
Co nsumo
>=15 ao s
84
23
64
15
<=14 ao s
32
229
Desc o no c
Ot r o s
Desc o no c
309
228
12
14
31
Motivo de consulta
Motivo de Consulta
38
39
en los Servicios de SM de Hospitales y de Centros de Salud, de la Coordinacin de Salud Mental, Informtica de APS,
Sistema Municipal de Estadstica y Sistema Municipal de Epidemiologa (SIME).
Dada la alternancia de los actores participantes y la diversidad de criterios en torno a los sistemas vlidos de clasificacin de la informacin, los alcances de las producciones hasta ahora logradas, resultan acotados a determinados
efectores de salud y/o a experiencias interrumpidas en el tiempo.
Dentro de las actividades llevadas adelante pueden researse los siguientes instrumentos:
Inicialmente se implementa la planilla Informe Diario de Consultas de Salud Mental para el registro de aquellas consultas devenidas en la totalidad de los efectores de salud Municipales. Constituye la primera experiencia de registro
en el rea de Salud Mental, producto de una modificacin que se incluye al registro mdico implementado (C2). La
alta heterogeneidad hallada sobre los motivos de consulta y/o diagnstico, como la discontinuidad en el cargado de
los datos, fueron indicativos para desestimar dicha fuente de informacin para el conocimiento de los problemas ms
frecuentes atendidos en los servicios del sector.
Posteriormente se elabor un Nomenclador por Motivo de Consulta de Salud Mental (NMCSM) que fue implementado
en la mayora de los efectores y con sucesivas modificaciones en algunos tpicos.
Otros estudios locales permiten sistematizar informacin circunscripta a algunas instituciones como los Servicios de
Salud Mental pertenecientes a dos hospitales.
Otras experiencias definieron registros para el relevamiento de informacin a partir de identificar un conjunto de eventos priorizados en el contexto de centros de APS. Para ello fueron seleccionados tres eventos de relevancia e impacto
poblacional como son el uso de sustancias, las situaciones de violencia y los intentos de suicidio.
Abrevan a este trabajo dos acciones significativas que reunieron opiniones de los profesionales sobre la situacin local
de la epidemiologa en Salud Mental: una Encuesta dirigida a los trabajadores de centros de salud y hospitales con el
fin de recabar informacin referida a conocimientos y perspectivas sobre varios de los tems elaborados en el mbito
de la Comisin (Sistemas de Clasificaciones en SM, Formas de Registro, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, conocimientos sobre Epidemiologa, entre otros); y la realizacin de Jornadas de Epidemiologa y Salud Mental que permitieron problematizar distintos instrumentos y el nomenclador especfico. En ambas instancias se plantea el requerimiento
de propiciar un marco conceptual comn, la necesidad de discusiones locales en cada centro de atencin as como
las distinciones tericas y metodolgicas en los criterios de clasificacin y los de diagnstico basado en las estructuras
psquicas y en la situacin de las poblaciones.
Por otro lado, existe consenso en torno a la necesidad de retomar algn modo de registro de los problemas en salud
mental y de las prcticas consecuentes.
De tales consideraciones se desprende la elaboracin de la Planilla de Registro Primer Consulta en Salud Mental en
Centros de Salud como un modo de retomar procesos concretos en torno a la recuperacin de informacin de relevancia y mantener en vigencia el debate consecuente.
Esta breve resea del devenir del trabajo de la Comisin de Epidemiologa hace visible la existencia de diferentes formas de Registro y Sistemas de Clasificacin en y para los problemas de Salud Mental en distintos sectores de Salud
Pblica que promueve, en la actualidad, un anlisis crtico del estado y situacin del sistema de informacin de Salud
Mental en el marco de la estrategia de APS.
El que presenta el problema por el que se consulta: en el caso de nios/as trados por adultos, el consultante es el nio/a.
Codif N y A: F MA RO 17 10 1973, donde F/M/T (T=TRAVESTI) consigna gnero, MA y RO primeras dos letras del Nombre y
Apellido en ese orden y 17 es da, 10 es mes y 1973 es el ao. Se consigna el nombre y apellido LEGAL, segn DNI.
40
41
1) VIOLENCIA
1.1) FISICA
1.2) PSIQUICA
Disolventes voltiles
Cocana
Alcohol
Marihuana
Pasta Base de Coca (Paco)
Psicofrmacos
Otros (especificar)..........................
4) PROBLEMATICAS DE LA INFANCIA
4.1) Problemas Escolares: Del Aprendizaje Integracin al mbito escolar
Otros: (Especificar)...........................................................................................................
4.2) Problemas de Desarrollo Infantil: Trastornos alimentarios Enuresis/Encopresis
Otros (Especificar) ..
4.3) Problemas de la subjetividad infantil (en el juego, en la simbolizacin, en las relaciones
con pares, etc.)
Otros (Especificar)
Excitacin Psicomotriz
Crisis Angustia
6) OTROS MOTIVOS DE CONSULTA (consignar todo aquello que no pueda incluirse en categoras
anteriores)..........................................................................................................................................
E. GRAVEDAD DE LA CONSULTA
URGENCIA
Registrar, cuando la consulta es x un nio/a, el problema de ste/a, referido por padre o familiar.
42
(consignar
todo lo que el profesional cree que es importante o significativo de la consulta, como asimismo los comentarios
crticos para ser tenidos en cuenta en el momento del
anlisis o posteriores modificaciones)
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
...........
Instructivo:
-Es importante completar todos los datos requeridos en
el Formulario. El domicilio completo (calle, altura, etc.)
es fundamental para permitir la georreferenciacin de los
registros.
-Situacin laboral / Ingresos: no excluyentes (puede
marcarse ms de uno).
-Vive con: tipo de convivencia o conformacin familiar
que sea significativa consignar a criterio del profesional.
-Gravedad de la consulta: slo marcar si se considera
como tal en funcin de: el Motivo de Consulta, los recursos socio-institucionales, riesgo de integridad fsica u
otras caractersticas que el profesional considere importantes (si es posible registrar estas ltimas en observaciones)
-Urgencia: la consulta que exige una intervencin inmediata que excede la lgica de las consultas programadas
y/o que implica la participacin de otros recursos/instancias en el momento.
-Derivacin: cuando la intervencin del profesional psi
finaliza.
-Articulacin: cuando dicha intervencin contina junto
con otros profesionales y/o instituciones.
43
RESUMEN
La Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario1 crea en el ao 1998 el Programa Municipal de Salud Mental. El Proyecto de este Servicio sita que la lgica de la Salud Mental implica recuperar lo poltico y
legitimar a los trabajadores como los sujetos creadores y pilar fundamental de la gestin. Advierte que la complejidad
de los problemas sociales no puede ser reducida a travs del conocimiento cientfico y del manejo administrativo, al
servicio de controlarlos o solucionarlos burocrticamente, para evitar que se conviertan en problemas polticos2. Se
plantea que la demanda explcita o silenciosa define el campo de la Salud Mental, resultando impostergable tomar
conocimiento sistemtico de la misma en toda la red de atencin.
Se proponen dos ejes de trabajo:
1. Elaborar categoras, indicadores e instrumentos que permitan sistematizar la informacin de la demanda y articular la
dimensin poltico sanitaria del acto clnico; avanzar en un diagnstico epidemiolgico que posibilite disear estrategias
de intervencin acordes a las necesidades de la poblacin; optimizar recursos y ponderar abordajes alternativos de las
problemticas relevantes de los grupos ms vulnerables.
2. Desarrollar capacidad de respuesta especfica con dispositivos clnicos adecuados a las problemticas graves y
complejas del padecimiento subjetivo infanto juvenil3.
Se elabora colectivamente un Nomenclador provisorio de problemticas centrado en la categora impacto subjetivo y
otro de estrategias de intervencin desagregado en diversas prcticas.
El Servicio disea un instrumento de registro de la consulta organizado en tres apartados: datos personales y familiares, aspectos socioculturales y aspectos clnicos.
Se construye una base de datos con los siguientes campos: fecha, identificacin profesional/paciente, tipo y procedencia
de consulta, nomenclatura de problemticas y estrategias, georreferenciacin, grado de riesgo, indicadores de vulnerabilidad, seguimiento del proceso asistencial.
Este Servicio sostuvo el registro sistemtico de todas las consultas recibidas, elaborando desde el ao 2000 informes
anuales del perfil de la demanda como insumos privilegiados para la planificacin estratgica y la gestin clnica hospitalaria, y como aportes para la definicin de polticas de Salud Mental en el municipio.
condicionantes estructurales y sociales del sufrimiento subjetivo, psiquiatrizacin o segregacin del enfermo mental,
fragmentacin de los procesos de atencin/intervencin,
aislamiento del trabajador/equipo, ausencia de monitoreo
de las prcticas y sus resultados, prdida del capital colectivo producido en experiencias y saberes, son algunas de
esas consecuencias.
Asumir la dimensin poltica de nuestra labor clnica, ha
sido el orientador de esta experiencia con el propsito de
jerarquizar los registros como reserva privilegiada de la historia singular y colectiva; arrancar del anonimato individual
el padecimiento subjetivo revelando sus condicionamientos sociales y su reproduccin en las prcticas de salud
instituidas; verificar el requerimiento del trabajo entre varios; recuperar el valor del nombre, del acontecimiento, de
la responsabilidad del acto producido en una consulta.
RESULTADOS
Para este trabajo se seleccionaron algunas categoras
que permitan visualizar el cambio del perfil de la demanda
y la complejizacin de las estrategias necesarias para su
abordaje, analizndolas comparativamente en los aos
2002 y 2010.
OBJETIVO GENERAL
CORRESPONDENCIA A:
Andrea Labartete
Correo electrnico: alabart0@rosario.gov.ar
El campo de la Salud Mental no ha estado ajeno a los devastadores efectos de El discurso del capitalista4 : estigmatizacin de los pacientes con clasificaciones reduccionistas
al servicio del mercado (DSMIV/CIE 10), invisibilidad de los
El Sistema de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario cuenta con una red de efectores integrado por 52 centros de salud (distribuidos
territorialmente), tres hospitales generales de mediana complejidad, un centro de especialidades mdicas ambulatorias, una maternidad y
dos hospitales de alta complejidad (el Hospital de Emergencia Clemente lvarez para adultos y el Hospital de Nios V. J. Vilela).
2
Andrea Labartete. Proyecto de gestin del Servicio de SM del Hospital de nios V. J. Vilela, septiembre 2000.
3
Op. Cit
4
Jacques Lacan. Conferencia de Miln, mayo de 1972.
1
44
45
Ao 2010 (180:344 casos; 52.3%) se detecta un aumento absoluto y relativo de las consultas por la problemtica
E, de las cuales 39:180 se presentaron como E II crisis
y urgencia subjetiva y las 141:180 restantes como E I:
maltrato fsico 44 casos/sospecha de abuso sexual 62
casos/ negligencia en 58 casos.
6%
41%
11%
22%
Problemticas. Ao 2002.
Ambulatorio
Ambulatorio
Internacin
Internacin
Guardia
Guardia
67%
16%
33%
53%
24%
27%
Problemticas. Ao 2010.
8%
Impacto subjetivo
por enfermedades
orgnicas.
25%
Impacto subjetivo
por enfermedades
orgnicas.
Impacto subjetivo
por dificultades en
el lazo.
Impacto subjetivo
por dificultades en
el lazo.
Impacto subjetivo
por ruptura del
lazo.
Impacto subjetivo
por ruptura del
lazo.
54%
Otros
13%
Otros
Tipo de consulta: Derivacin externa (DE), Derivacin interna (DI) y Espontnea. Procedencia DE: escuela, tribunales, red de salud,
otros / DI: salas de internacin, especialidades peditricas ambulatorias y guardia.
Problemtica A impacto subjetivo de enfermedades orgnicas (Informe diagnstico/ Internacin/ Intervenciones mdico quirrgicas/ Consecuencias subjetivas de enfermedades orgnicas/ Alteracin de las funciones de origen orgnico). Problemtica E
impacto subjetivo de la ruptura del lazo (E I:Violencia / E II: Crisis y urgencias subjetivas).
46
47
Orientacin
Referenciada
Orientacin
Referenciada
Admisin en el
Servicio de
Salud Mental
Admisin en el
Servicio de
Salud Mental
Trabaj con
otros autores de
la institucin.
33%
33%
Trabaj con
otras instituciones
y Sectores.
Trabaj con
otros autores de
la institucin.
59%
Orientacin referenciada: se evala que la consulta puede ser orientada al 1 nivel de atencin. Admisin en el Servicio: se evala
que se requiere dar inicio al trabajo en el hospital slo con la intervencin especfica del equipo de SM. Trabajo con otros actores
de la institucin: se requiere implementar una estrategia interdisciplinaria (equipo de salud, grupo de atencin al maltrato infantil,
comit de biotica, rea legal). Trabajo con otras instituciones y sectores: se requiere implementar una estrategia intersectorial (red
municipal o provincial de salud, direccin provincial de proteccin de los derechos del nio/a y adolescentes, tribunales, direccin
de inclusin para personas con discapacidad, red intermunicipal e interprovincial)
7
48
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
49
ANEXOS
NOMENCLADOR PROVISORIO DE MOTIVOS DE CONSULTA DE SALUD MENTAL
IMPACTO SUBJETIVO DE ENFERMEDADES ORGNICAS
Informes diagnsticos
5. Vmitos
6. Enuresis
7. Encopresis
8. Mareos
9. Otros
I. Internaciones
II. Intervenciones mdico quirrgicas
1. Amputacin
2. Trasplantes
3. Quimioterapia
4. Cirugas en general
5. Otros
I. Fenmenos psicosomticos
1. Asma
2. Colitis ulcerosa
3. Dermatolgicas
4. Reumatolgicas
5. Alopeca
6. Hemorragias digestivas
7. Otros
II. Funcionales
1. Gastritis
2. Hipertensin arterial
3. Cefaleas
4. Jaquecas
50
ADICCIONES
I. Angustia
II. Miedos
III. Ansiedad
I. Drogas legales
1. Alcohol
2. Tabaco
I. Violencia
a) Activa (pasaje al acto)
b) Pasiva (sufrida)
1. Fsica
2. Sexual
3. Emocional y psquica
4. Negligencia
5. Abandono
6. Abuso fetal
7. Sndrome de Munchausen
8. Testigos de violencia
51
INDICADORES DE VULNERABILIDAD
R. U. P. A. N:
Primera consulta
I madre adolescente
II conflictos de la responsabilidad tutelar
III situaciones de violencia y abuso
a) intrafamiliar/ b) extrafamiliar/ c) antecedentes previos
IV conflictos con la ley
V consumo de sustancias
VI antecedentes personales o familiares de patologa psiquitrica / tratamiento psicofarmacolgico/DM
VII antecedentes personales o familiares de patologas
crnicas o discapacitantes
VIII hermanos fallecidos
IX madre o padre fallecidos
X situacin de calle o precariedad extrema de recursos
materiales
XI precariedad simblica / diversidad cultural
XII familia numerosa
XIII hacinamiento familiar
XIV indocumentados / no escolarizados
XV antecedentes personales o familiares de institucionalizacin
Fecha:
/
/
Nombre del profesional
Recepcin:
Admisin:
I. Datos personales
Apellido y Nombre:
Fecha de nacimiento:
N de documento:
Oriundo de:
Domicilio actual:
TE:
Localidad:
Seccional policial:
Distrito:
Sexo:
Obra Social:
M
Si
F
No
Tipo de consulta:
1. Ambulatoria
Espontnea
Derivada
2. Internacin
Sala N:
Preinternacin
Solicitada por:
52
Cul:
por:
2) Madre
Cosangunea
Nombre y apellido
- Universitaria completa
- Sin datos
Edad
Edad
Por funcin
Nombre y apellido
Edad
Vnculo:
Estado de la relacin parental
- Casados
- Unin de hecho
- Divorciados
- Separados
- En situacin judicial
- Sin contacto
- Otros
Se presentan:
Convivientes
Nombre y apellido/ Vnculo
Paciente
Padres (aclarar cual)
Abuelos
Hermanos
Tos
Derivador
Otros
I. Antecedentes de filiacin
1) Padre
Cosanguneo
Nombre y apellido
Por adopcin y / o tenencia
Nombre y apellido
Edad
Por funcin
Nombre y apellido
Vnculo:
Edad
Edad
No
No
No
No
propia
alquilada
prestada
53
En sala
Ambulatorio
PROYECTO SUMA
ASISTENCIA Y REHABILITACIN EN SALUD MENTAL
TALLER DE INSERCIN LABORAL DE PROYECTO SUMA
DESARROLLO E INCORPORACIN DE LA EVALUACIN EN LAS
ACCIONES DEL REA DE INSERCIN LABORAL DE SUMA
(2009-2010)
Tipo de trabajo
- Especfico
- En equipo
Hospitalario
Equipo de maltrato
Trabajo social
Enfermera
Equipo Anidar
Clnica mdica
Especialidades
Comit de tica
Extrahospitalario
Intersectorial
Judicial
Escuela
Red municipal
Otros
Sara Ardila 1,2, Martn Agrest 1, Adriana Hnig 1, Lorena Navarrete 1,3, Silvia Wikinski 1,4.
RESUMEN
Durante el perodo 2009-2010 se realiz una investigacin evaluativa2,3,4 del programa de insercin laboral que funciona en el Proyecto Suma, la cual parti del reconocimiento de que un problema comn a las prcticas
de atencin en salud mental en nuestro contexto es la escasez de evaluaciones sobre ellas, lo cual ha sido marcado
en el rea de rehabilitacin. El objetivo general de la investigacin fue sistematizar el trabajo desarrollado por el rea de
insercin laboral de Suma, y los objetivos especficos estuvieron orientados a describir y analizar las lneas tericas y
prcticas que se han ido construyendo en el trabajo del rea de insercin laboral y analizar las estrategias evaluativas
que se vienen utilizando en dicha rea, sugiriendo adecuaciones a las mismas.
Para tal fin se realizaron observaciones participantes, entrevistas (a usuarios actuales y pasados y a la coordinadora del
programa), y revisin de registros y documentos. Se realizaron observaciones a 6 participantes del grupo de reflexin,
entrevistas individuales a 5 de los 7 participantes estables, entrevista a la coordinadora, sistematizacin de las 43
fichas de entrevistas de admisin, entrevistas telefnicas con 10 de los 13 participantes del grupo que en el momento
de la investigacin no estuvieran concurriendo (muestreo intencional5), as como de los informes finales y otra documentacin relacionada.
Los resultados sealan dificultades comunes de programas de salud mental, tales como la necesidad de revisar los
objetivos mismos a fin de que sean evaluables y de que la evaluacin d cuenta de lo que se hace; y la importancia del
diseo de los registros desde la perspectiva de que sern utilizados para evaluaciones ulteriores.
OBJETIVO GENERAL
Proyecto SUMA.
Departamento de Salud Comunitaria (UNLa)
3
Ctedra de Salud Mental/ Salud Pblica II (Fac. de
Psicologa-UBA) 4 NINFA (UBA-CONICET)
1
2
CORRESPONDENCIA A:
Martn Agrest
Correo Electrnico: magrest66@gmail.com
54
55
DURACIN DE LA EXPERIENCIA
La investigacin se realiz entre agosto de 2010 y marzo
de 2011.
LA OPERACIONALIZACIN DE CONCEPTOS Y SU
USO PARA LA EVALUACIN
RESULTADOS
56
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
El informe final de la investigacin fue discutido por los integrantes del rea de investigacin y docencia de Suma.
De igual modo, se le hizo entrega de una copia del mismo
a la coordinadora del programa de insercin laboral, con
quien se llev a cabo una reunin para discutirlo y para
esclarecer dudas e interrogantes. A su vez, se realiz un
resumen ejecutivo del informe, el cual fue entregado a los
integrantes de la comisin directiva de la institucin.
Sin embargo, es de sealar que, aunque se considera fundamental poder compartir los resultados de la investigacin
en alguna reunin de trabajo de toda la institucin, esto
an no ha sido posible, y debi ser aplazado para evitar
profundizar el conflicto institucional sobre incumbencias
respecto a lo laboral.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Saraceno, B. y Montero, F. La rehabilitacin entre modelos y prctica (pp. 313-321) En Aparicio, V. (Ed.) Evaluacin
de servicios de salud mental. Madrid: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra; 1993.
2
De Souza Minayo, M.C., Introduccin. Concepto de evaluacin por triangulacin de mtodos. (pp. 17-50) En: De
Souza Minayo, M.C., Goncalves de Assis, S y Ramos de Souza, E. Evaluacin por Triangulacin de Mtodos-Abordaje
de Programas Sociales. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2005
3
Nirenberg, O., Brawerman, J. y Ruiz, V. Programacin y evaluacin de proyectos sociales: Aportes para la racionalidad y la transparencia. Buenos Aires: Ed. Paids; 2003.
4
Vieira da Silva, L.M. Conceptos, abordajes y estrategias para la evaluacin en salud. (pp. 17-40) En De Arajo Hartz,
1
57
Z.M. y Vieira da Silva, L.M (orgs) Evaluacin en Salud. Lugar Editorial: Buenos Aires; 2009.
5
Patton M.Q Qualitative Evaluation and Research Methods (3 Ed.) Newbury Park: Sage Publications; 2002.
6
Rovere, M . (1999) Planificacin estratgica en salud: acompaando la democratizacin de un sector en crisis. Cuadernos Mdicos Sociales, 75, 31-63. (1999).
7
Chorni, A (1998). Planificacin en Salud: viejas ideas en nuevos ropajes. Cuadernos Mdicos Sociales 73: 23-44; ;
http://www.rosario.gov.ar/sitio/salud/Revista_Inv_Web/vol7n1y2_art5.htm#3ref
8
Hfner, H. & an der Heiden, W. Background and goals of evaluative research in community psychiatry (pp. 19-36) En
Knudsen, H.Ch. & Thornicroft, G. (eds) (1996) Mental Health Service Evaluation. Cambridge University Press: Cambridge.
9
Almeida, C. Delimitacin del campo de la Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud: Desarrollo Histrico y Tendencias. Texto base para discusin. En Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur. Resultados, evaluacin de actividades y desarrollo futuro de la Red. Cuadernos para la Discusin (1), 2000:11-35.
- Descripcin de cmo surgi la idea del taller de insercin laboral, y cul ha sido su desarrollo en el tiempo que
lleva de funcionamiento.
ANEXO
2a) Lo Laboral
- Qu se hace en el taller?
- Qu es para ti trabajar? Qu pensabas que era trabajar cuando entraste al taller? Esa idea ha cambiado a
partir de tu participacin en el taller? Cmo?
- Cmo te sentas con relacin a lo laboral cuando entraste al taller? Es decir era algo que te interesaba, que
te preocupaba? Cmo te sientes ahora con relacin
a eso?
2b) Lo no laboral
- Qu cambiaran del taller?
- Por qu siguen viniendo, cul es su motivacin?
- Crees que todo eso se podra lograr o lo podras conseguir sin necesidad de tratar el tema laboral en el taller?
- Comentarios adicionales.
58
- Cmo se viene registrando el trabajo que se realiza (intra y extra-taller, llamados, informe a los terapeutas, hoja
de registro, cada cunto tiempo)?. Pedir estas cosas para
revisarlas adems relatos que se han ido realizando (fin
de ao, APSA material alrededor del taller)
7- Qu no le gustaba?
13- Recuerda cules eran sus expectativas cuando comenz a asistir al grupo? Cree que se cumplieron?
59
DURACIN
RESUMEN
Entre Ros no cuenta hasta el momento con sistemas de informacin en Salud Mental que permitan
relevar adecuadamente los procesos de salud-enfermedad-atencin en este campo de la Salud Pblica. A partir de
dicha realidad y de la necesidad de avanzar en la adecuacin a los postulados de la Ley Nacional de Salud Mental
N 26.657, por iniciativas acadmicas, necesidades del sistema de salud y decisin poltica, se conform un equipo
de trabajo -con el objetivo de disear y desarrollar planillas de recoleccin de datos sobre diagnsticos de usuarios e
intervenciones profesionales en Salud Mental en la Provincia de Entre Ros- integrado por docentes, investigadores y
personal del rea, con el propsito de suplir el dficit. Para no repetir antiguas experiencias, posicionadas desde una
gestin normativa de los cambios e implementacin de nuevos procedimientos, se decidi trabajar en forma horizontal
y de intercambio de saberes y experiencias adquiridas a partir de la capacitacin y la prctica profesional, con los distintos tipos de efectores que integran servicios relacionados con Salud Mental en la provincia. Se decidi encarar un
trabajo en bsqueda de consenso que sea inclusivo y participativo. Se dise, por lo tanto, un estudio de metodologa
cualitativa implementando diversas tcnicas. Se realiz recopilacin documental de archivos oficiales y estadsticos y
revisin de literatura pertinente. Las tcnicas utilizadas se corresponden con entrevistas a informantes claves, grupos
focales y de discusin.
Participaron de la experiencia actores sociales de la Universidad Autnoma de Entre Ros y del Ministerio de Salud Provincial, pertenecientes a los diferentes efectores de salud de los tres niveles de atencin: centros de salud, hospitales
y nivel central de la ciudad de Paran. Se discuti y dise un instrumento denominado planilla de Informe diario de
consultas de salud mental, para posteriormente implementarlo mediante prueba piloto. Se seleccionaron las siguientes variables: Establecimiento, Servicio/ Dispositivo, Fecha, DNI, Usuario, Barrio y Localidad, Cobertura de Salud,
Edad, Gnero, Diagnstico, Motivo de Consulta o de la actividad, Consulta Primera o Ulterior y Actividad. Se propuso
mantener la codificacin por CIE-10 pero no limitarla a ella, permitiendo de esta forma que puedan surgir alternativas
de registros para el proceso salud-enfermedad-atencin. La codificacin propuesta para las actividades tiene como fin
ser lo suficientemente amplia para que los diferentes paradigmas puedan encontrar un espacio donde consignar sus
acciones, y as mismo, tener un nivel de codificacin que permita el anlisis de las diferentes prcticas en salud mental, leer su eficiencia y sus efectos. Con respecto a la clasificacin de actividades, la misma est relacionada con las
acciones propias de los equipos de salud mental, que son condiciones habitualmente desconocidas por los registros
vigentes. Se destaca el trabajo interinstitucional e intersectorial como pilar para la implementacin efectiva.
1
2
OBJETIVO GENERAL
Disear y desarrollar planillas de recoleccin de datos sobre diagnsticos de usuarios e intervenciones profesionales en Salud Mental en la provincia de Entre Ros en el ao
2011.
CORRESPONDENCIA A:
Adriana M. Beade
Correo electrnico: adrianabeade@gmail.com
60
clasificacin de las consultas pero sobre todo de las prcticas, ya que son stas las menos trabajadas por la literatura,
adems de las ms complicadas para organizar en categoras que permitan una sistematizacin. Se espera que en
los avances que se hagan respecto de la implementacin
de las Planillas, surja como necesidad la reflexin sobre las
perspectivas tericas que imperan en el campo de la Salud
Mental y la repercusin de stas sobre las organizaciones e
instituciones que conforman este campo de cara a superar
los obstculos que se puedan presentar para el registro
epidemiolgico y de la prcticas. Las posiciones tericas
y/o epistemolgicas que en esta instancia se pusieron en
juego han sido las relacionadas con el argumento epidemiolgico. La intencin ha sido no quedar presos de una
visin que se centre slo en una perspectiva estadstica,
donde priman los valores cuantitativos, sino avanzar hacia
un anlisis que permita un abordaje complejo del fenmeno Salud Mental integrando todas las partes del proceso
salud-enfermedad-atencin.4
Se propuso sistematizar las siguientes variables y categoras: Establecimiento, Servicio/ Dispositivo, Fecha (da, mes
y ao), Documento Nacional de Identidad, Usuario, Barrio y
localidad, Cobertura de salud, Edad, Gnero, Diagnstico,
Motivo de consulta o actividad, Consulta (primera o ulterior)
y Actividad.
Consignar la variable diagnstico provoc intensas discusiones tanto al interior del equipo como en la ponencia en
comn con el resto de los actores sociales, enfatizando en
que existen problemas de salud mental que no son posibles
de delimitar con las clasificaciones propuestas. Se tuvo en
cuenta que el departamento de Bioestadstica por normativa
nacional codifica segn CIE-10 (Clasificacin Internacional
de Enfermedades y Problemas de la Salud) de la OMS5 y
opera segn SIS (Sistema de Informacin de Salud) en su
actualizacin 2004 de la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de Salud de la Nacin. En
base a lo citado anteriormente y analizando la factibilidad
se propuso mantener la codificacin por CIE-10 pero no limitarla a ella, permitiendo de esta forma que puedan surgir
alternativas de registros para el proceso salud-enfermedadatencin. Esta decisin intencionada se corresponde con la
posibilidad de investigacin a futuro y luego de la implementacin de la planilla, de modalidades de registro o clasificaciones en salud mental diferentes de las actuales.
La variable actividad es central en la propuesta de registro
de datos, ya que al hacer intervenir las actuaciones profesionales individuales y de los equipos, se pretende incorporar a la atencin, entendindola como parte del proceso
salud-enfermedad-atencin. Las actividades propuestas
dentro del campo de la salud mental responden a un modo
de abordaje cuya concepcin vara de acuerdo al paradigma en el cual se inscribe. Dar cuenta del modo en que
RESULTADOS
Participaron de la experiencia actores sociales de la Universidad Autnoma de Entre Ros y del Ministerio de Salud provincial, de diferentes efectores de salud de la provincia, de los tres
niveles de atencin, centros de salud, hospitales y nivel central
de la ciudad de Paran. Se revisaron normativas nacionales
y provinciales sobre informes y resmenes de consultorio as
como experiencias realizadas sobre el tema.1, 2.
Se discuti y dise un instrumento denominado Planilla de
informe diario de consultas de salud mental (ver Anexo I) y
el instructivo correspondiente (ver Anexo II) para posteriormente implementarlo mediante prueba piloto. Se consider
la complejidad del trabajo en Salud Mental en el abordaje
desde el registro y la sistematizacin de datos; teniendo en
cuenta tanto las cuestiones que hacen al padecimiento, al
sufrimiento, a la enfermedad, como aquellas ms ligadas
al eje de la salud, eje que histricamente ha sido dejado
de lado remitindose -o reducindose- el trabajo en salud
al tratamiento de la enfermedad.3 Las discusiones previas
a la constitucin del equipo de trabajo se centraron en la
incapacidad de los instrumentos vigentes para registrar la
diversidad de prcticas desarrolladas y por lo tanto la necesidad de buscar e implementar otros instrumentos que
se adecuen a las actividades y modalidades efectivamente
realizadas, lo cual confrontaba permanentemente con la
falta de disposicin por parte de los niveles de decisin y
tcnicos para desarrollar sistemas de registro y anlisis de
las prestaciones realizadas. El equipo de trabajo se constituy con el objetivo de plantear un cambio en el sistema de
registro de prcticas en Salud Mental. Los ejes centrales
de discusin han sido originalmente las variables necesarias para conformar un instrumento adecuado para poder
reflejar el perfil y patrn epidemiolgico de la Salud Mental
de la poblacin de Entre Ros, pero tambin la complejidad
de las prcticas de todas aquellas disciplinas que intervienen sobre la realidad de la Salud Mental, tanto en aquellas
acciones que tienen por objeto al individuo, al grupo o la
comunidad, desde una intervencin disciplinar o interdisciplinar, a travs de acciones individuales o de Equipo de Salud. En un segundo momento, la discusin se centr en la
61
62
Actividad Institucional
Actividad Asistencial Grupal
M
NO
SI
Ult.
F
Diagnstico
Barrio y
Localidad
63
Actividad Comunitaria
Observaciones
Actividad
1ra
vez
Consulta
Motivo de
consulta o de
la actividad
Edad
Gnero
Establecimiento:
Servicio/Dispositivo:
Localidad:
ANEXO I
Usuario
Departamento Salud Mental. Ministerio de Salud. Provincia de Ro Negro. Actividades del equipo de salud mental,
definiciones y registro. Viedma, 2004.
2
Direccin de estadsticas e Informacin de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Sistema de Informacin de Salud.
Conjunto Mnimo de datos bsicos (CMDB) aprobados de inters nacional. Edicin actualizada. Repblica Argentina,
2004.
3
Augsburger, Ana C. De la epidemiologa psiquitrica a la epidemiologa en salud mental: el sufrimiento psquico como
categora clave. Cuadernos Mdicos sociales 81: 61-75. Rosario, 2002.
4
Menendez, Eduardo L. Modelos de atencin de los padecimientos: de exclusiones tericas y articulaciones prcticas.
Ciencia y Salud Colectiva, 8(1): 185-207, 2003.
5
Organizacin Mundial de la salud. Clasificacin estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados
con la Salud. Dcima Revisin. Ginebra Suiza, 1990.
1
DNI
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Cobertura
de salud
Da
En el proceso de elaboracin del instrumento se evidenciaron dos obstculos. El primero ha sido cumplir con la premisa de dar lugar a todas las perspectivas epistemolgicas
que participan en el campo de la Salud Mental, que llev a
tomar la decisin de adoptar la CIE-10 como herramienta
de categorizacin de las enfermedades, con el objetivo de
que se pueda comparar los datos epidemiolgicos con los
registros internacionales, aunque se dej abierta intencionadamente la posibilidad de nuevas clasificaciones en salud
mental que puedan surgir en un futuro como consecuencia del seguimiento de la experiencia. De la misma manera
cost lograr acuerdos sobre el registro de las actividades
profesionales, para lo cual se resolvi categorizarlas como:
individuales, grupales, institucionales y comunitarias; con
el objetivo de que se puedan incluir todas las prcticas que
efectivamente se realizan habitualmente.
El segundo obstculo fue compatibilizar el nuevo instrumento con las prcticas de registros peridicos ya existentes dentro del Ministerio de Salud de la provincia de Entre
/
Ao
/
Mes
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
FECHA
Hoja
N_____
A 2- ENTREVISTA o CONSULTA
ANEXO II
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL INFORME DIARIO DE ACTIVIDADES Y CONSULTAS DE SALUD MENTAL
dos a obras sociales sindicales, de empleados estatales
nacionales, provinciales o municipales, del poder judicial,
del poder legislativo o del PAMI.
Motivo de consulta o de la actividad: Consignar el motivo de consulta o el de la actividad, implica dar entidad
a situaciones que exceden la clasificacin de patologas
pero que requieren intervencin. El objetivo es dar lugar
a estas situaciones que histricamente han quedado invisibilizadas, desde un paradigma positivista. Ej.: conflictos
vecinales, violencia escolar.
A 3- ENTREVISTA FAMILIAR
Actividad realizada por uno o ms profesionales a miembros de la familia o referentes de un usuario, en el marco
del tratamiento del mismo o de una intervencin en Salud
Mental.
A 4-INTERVENCIN DOMICILIARIA
Actividad asistencial programada y puntual, que se realiza en el domicilio o lugar de referencia comunitaria del
usuario.
A ACTIVIDAD INDIVIDUAL
Toda actividad que puede o no ser de carcter asistencial, realizada por uno a varios agentes de salud, dirigida
a una persona o usuario.
En el registro de Actividades A, deben consignarse todos
los datos que se solicitan en la planilla del Informe diario
de actividades y consultas de Salud Mental: datos personales del usuario, diagnstico o motivo de consulta y la
actividad que se realiza.
Se registra como una actividad las acciones que se realicen durante la intervencin domiciliaria programada.
Excluye: Intervencin de urgencia realizada en el domicilio (A7).
A 5- ACOMPAAMIENTO TERAPUTICO
Actividad realizada por un profesional o un tcnico en el
marco del tratamiento de un usuario o una situacin vinculada al sostenimiento del tratamiento, de la cotidianeidad y/o al restablecimiento del lazo social. Puede realizarse en un mbito institucional, domiciliario o comunitario.
A 6- INTERCONSULTA
Atencin de un servicio de Salud Mental por solicitud proveniente de otro servicio o dispositivo de la misma u otra
institucin.
En relacin a los diagnsticos, se utiliza la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con
la Salud(CIE-10), Captulo V: Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99) y Captulo XXI: Factores que influyen en el estado
de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99).
2
Documento Metodolgico Preliminar. Anexo I : Definiciones de las variables del Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Viviendas
2010 - INDEC
1
64
65
A 7- INTERVENCIN DE URGENCIA
B 5- OTRAS
Cada reunin grupal es una actividad. En cada actividad
se deben consignar los datos de todos los usuarios: datos personales y diagnstico (si corresponde) y motivo de
consulta o de la actividad. La actividad se registra de la
siguiente manera:
Usuario:
Prez Jos
Prez Mara
Prez Juan
Actividad
B2
B 2- GRUPO TERAPUTICO
Incluye: derivacin.
Excluye: Interconsulta A6
B 3- TALLER
Actividad grupal programada, de la que pueden participar, tanto usuarios de un servicio como personas de la
comunidad en general; pudiendo tener el eje en lo artstico, educativo, laboral, asistencial, etc.
A 11- OTRAS
Registrar cualquier actividad no incluida en los tems anteriores. Describir la actividad realizada.
B 4- ASAMBLEA
B- ACTIVIDAD GRUPAL
Toda actividad que puede o no ser de carcter asistencial, realizada por uno a varios agentes de salud, dirigida
a dos usuarios o ms.
66
Registrar cualquier actividad no incluida en los tems anteriores. Describir la actividad realizada.
C- ACTIVIDAD INSTITUCIONAL
Estas actividades son no asistenciales, y son efectuadas
con sectores o integrantes de las instituciones (sanitarias,
educativas, judiciales, etc.) como instancia de capacitacin permanente, o para definir estrategias de intervencin ante problemticas detectadas
C 1 ACTIVIDAD INTERDISCIPLINARIA E
INTERSECTORIAL
Ejemplo:
-Usuario: Equipo Interdisciplinario de Violencia.
-Barrio y Localidad: barrio y localidad del Equipo Interdisciplinario de Violencia.
-Motivo de la actividad: planificacin
-Actividad: C1
Incluye: participacin en equipos interdisciplinarios/intersectoriales de por ejemplo adicciones, VIH-SIDA, Violencia, Adolescencia, Educacin para la Salud, prevencin
inespecfica, entre otros.
- Usuario: Equipo de Admisin.
- Barrio y Localidad: barrio y localidad del servicio del Equipo de Admisin salud Mental
- Motivo de la actividad: planificacin, pase de
sala, ateneo clnico, etc.
- Actividad: C3
C 4 DOCENCIA Y ASESORAMIENTO
Ejemplos:
En el caso de una reunin provincial de equipos de Salud
Mental, se registra de la siguiente manera:
67
(Grupo de Abuelas del Barrio Belgrano, Grupo de familiares de usuarios de Salud Mental, etc.)
- Barrio y Localidad: Barrio y Localidad del grupo que
consulta.
- Motivo de la actividad: se registra la demanda de
la persona o grupo (constitucin de una asociacin civil,
participacin en Asamblea Comunitaria, etc.)
- Actividad: D 2
D 3- OTRAS
C 5- OTRAS
Registrar cualquier actividad no incluida en los tems anteriores. Detallar la actividad que se realiza.
Registrar cualquier actividad no incluida en los tems anteriores. Describir la actividad que se realiza.
D- ACTIVIDAD COMUNITARIA
RESUMEN A fines de 2007 dio comienzo una nueva gestin gubernamental en la provincia, que decidi impulsar una
innovadora poltica en materia de Salud Mental (SM), adhiriendo a un paradigma diferente que propone la asistencia
de los pacientes en el lugar de origen, generando los dispositivos apropiados. Este enfoque promueve la reduccin
sustancial de las derivaciones a Buenos Aires, optimizndolas y favoreciendo el regreso al lugar de origen de los pacientes para su reinsercin.
Las derivaciones se relacionan con el consumo de sustancias psicoactivas, cuadros psicopatolgicos graves y discapacidad mental. Estos casos presentan componentes sociofamiliares conflictivos o ausentes. Para implementar la
nueva poltica se conform un equipo interdisciplinario integrado por un mdico, un psiclogo y un tcnico en prevencin de adicciones, que se constituy como interlocutor interinstitucional vlido entre los centros asistenciales, los
organismos del Gobierno Provincial y el Juzgado interviniente en cada caso.
El rea de Estadstica y Administracin registraba desde 2004 la informacin de pacientes derivados a Buenos Aires
por el Ministerio de Salud de Tierra del Fuego (TDF). El objetivo era brindar elementos cuantificables para la evaluacin
de las prcticas y polticas de salud. Datos como edad, sexo, origen y destino de las derivaciones, diagnstico, lugar
y tipo de tratamiento, fecha de inicio y finalizacin, entre otros, son registrados y sistematizados. La informacin sobre
gastos es asignada a las correspondientes derivaciones, generando informes diversos.
Desde 2008 se implement una auditora mensual de los derivados, cuyo resultado es vertido en un informe sistematizado que se enva al equipo provincial de SM. Para el seguimiento del paciente luego de su regreso a TDF se dise
tambin un instrumento de registro, que se encuentra en etapa de implementacin.
Las derivaciones desde Tierra del Fuego a Buenos Aires por razones de Salud Mental decrecieron sistemticamente
desde un pico de 18 pacientes en 2006 a ninguna derivacin en 2011. Sobre las 58 derivaciones, 45 (77,6%) correspondan a varones, con predominio de la franja etrea de 15 a 19 aos. El 75,8% de las derivaciones se relacionaban
con adiccin a sustancias (en muchos de estos casos se describa la comorbilidad con trastorno antisocial de la personalidad), el 8,6% corresponda a esquizofrenia y otros trastornos psicticos, el 6,9% a retraso mental y el 7% restante
a diversos diagnsticos.
La duracin promedio de las derivaciones fue de 16,1 meses, con un desvo estndar de 20,5 meses, lo que refleja una
gran dispersin de valores. Para los pacientes derivados por adicciones, la estada habitual en Buenos Aires duraba
entre 1,5 y 2,5 aos. A partir de 2008, la estada mostr una tendencia a acortarse, desde un promedio mximo de
26,3 meses para las derivaciones realizadas en 2005, hasta un mnimo de 9,5 meses para las iniciadas en 2009.
OBJETIVO GENERAL
CORRESPONDENCIA A:
Martn A. Urtasun
Correo electrnico: martinurtasun@yahoo.com.ar
68
69
RESULTADOS
Los resultados obtenidos con los instrumentos de registro utilizados son tanto cuantitativos como cualitativos.
Los primeros corresponden al anlisis del registro informatizado de derivaciones, los segundos se desprenden
del estudio de los informes mensuales de auditora del
equipo interdisciplinario. El tercer instrumento (ficha de
seguimiento del regreso a Tierra del Fuego) no se ha implementado en forma efectiva, por lo que no disponemos
de resultados del empleo del mismo.
MARCO CONCEPTUAL
En relacin al proceso de sistematizacin, nos interesa jerarquizar el concepto de planificacin, entendido como:
un proceso continuo de previsin de recursos y de
servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados segn un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones ptimas entre muchas
alternativas, esta eleccin toma en consideracin el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro. 1
La planificacin supone un conocimiento de la realidad
sobre la que se va a actuar, expresada en un diagnstico.
Este fue el primer paso, que requiri de una evaluacin
del caso por caso, considerando la evolucin del paciente, el trabajo con las redes de su provincia y las posibilidades de insercin en los espacios teraputicos de Tierra
del Fuego. Esta planificacin sienta las bases para una
toma racional de decisiones que se traducen en una serie
de actividades sistemticamente organizadas que procuran alcanzar determinados fines. En trminos de Carlos
Matus, se configura como la gua que precede y preside
la accin.2
Todo esto, enmarcado en una conceptualizacin de Salud Mental que queda bien reflejada en el texto de la recientemente sancionada Ley de Salud Mental N 26.657:
Reconocemos la salud mental como un proceso determinado por componentes histricos, socio-econmicos,
culturales, biolgicos y psicolgicos, cuya preservacin y
mejoramiento implica una dinmica de construccin social vinculada a la concrecin de los derechos humanos y
sociales de toda persona. 3
En relacin a las herramientas de registro de la informacin, la construccin de las mismas supone una visin
integral y dinmica del proceso. Esta concepcin compleja tiende a concebir al sujeto desde una perspectiva amplia que implica la mirada sobre el contexto del paciente
atendiendo a las modificaciones que se generan con el
transcurrir del proceso.
La cuestin tica se plante en esta experiencia en dos
aspectos relevantes: el de la Salud Mental y sus modos
de atencin, contemplados en la Ley Nacional de Salud
Mental3 y discutidos ampliamente en la actualidad dentro
del mbito local 4,5; y el de los recaudos que deben cumplir
los registros relacionados con la salud, recogidos por la
Ley Nacional N 26.529 que establece los derechos del
paciente, historia clnica y consentimiento informado. 6
RESULTADOS CUANTITATIVOS
Registro de derivaciones
El registro de pacientes derivados desde Tierra del Fuego a Buenos Aires se inici el 01/01/2004. La Grfico 1
muestra claramente la tendencia a la disminucin de las
derivaciones desde Tierra del Fuego a Buenos Aires, que
se inicia en 2007 y se consolida en los aos recientes.
Derivaciones
2005
2006
Aos
2007
2008
2009
2010
2011
Grfico 2. Edad de los pacientes derivados anualmente de Tierra del Fuego a Buenos Aires por problemas de Salud Mental,
2004-2011Edad al inicio de la derivacin
0-5
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......
Previas
2004
2005
2006
Derivados
12
10
8
6
4
2
......
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......
......
2007
2008
2009
2010
Trast. de la personalidad
8
6
o negligencia
10-14
15-19
20-24
25-29
30 y
ms
...
...
Retraso mental
Trast. relacionados con sustancias
Edad en aos
70
18-23
24-29
30-35
36 y ms
Ao
10
12-17
12
6-11
Meses
14
14
16
Sobre las 58 derivaciones, 45 (77,6%) correspondan a varones. Aunque en muchos registros no se consign la edad
al inicio de la derivacin, los datos disponibles son ilustrativos sobre el perfil etario (Grfico 2).
18
2004
10
20
Previas
Pacientes
Derivados
44
5
4
2
1
1
1
58
Grfico 1. Cantidad de pacientes derivados anualmente de Tierra del Fuego a Buenos Aires por problemas de Salud Mental,
Derivaciones por ao
2004-2011
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Derivados
DURACIN
71
puticas (CT) y clnicas psiquitricas. Los tipos de institucin receptoras de las derivaciones se asocian, como
es esperable, al diagnstico principal realizado. Aunque
la mayora de los pacientes con trastornos relacionados
con sustancias fueron orientados hacia CT, 12 de los 44
casos (27%) se derivaron inicialmente a clnicas psiquitricas. Por lo general, una etapa inicial de estabilizacin en
la clnica psiquitrica fue seguida del traslado a una CT.
Grfico 7. Gasto mensual promedio por paciente en derivaciones a Buenos Aires por Adicciones / Salud Mental Tierra del
Fuego,
Gasto promedio mensual por paciente derivado
por Adicciones y Salud Mental
$ 7.000
$ 5.000
$ 4.000
$ 2.000
$ 1.000
Grfico 5. Prevalencia trimestral de pacientes derivados a Buenos Aires por Adicciones / Salud Mental Tierra del Fuego, 20042011. La flecha marca el inicio de la intervencin descripta en el
trabajo.
$0
2008
2009
2010
2011 (01-06)
Derivados
20
RESULTADOS CUALITATIVOS
15
10
5
/3
/1
/4
/3
/2
/1
/4
/3
/2
/1
/4
/3
/2
/1
/4
/3
/2
/1
/4
/3
/2
/1
/4
/3
/2
/1
/4
/3
/2
/2
11
11
11
10
10
10
10
09
09
09
09
08
08
08
08
07
07
07
07
06
06
06
06
05
05
05
05
04
04
04
04
/1
0
Ao y trimestre
Grfico 6. Gasto anual en derivaciones a Buenos Aires por Adicciones / Salud Mental. Tierra del Fuego, 2008- Junio 2011.
Gasto anual en derivaciones
por Adicciones y Salud Mental
$ 500.000
$ 450.000
$ 400.000
$ 350.000
$ 300.000
$ 250.000
$ 200.000
$ 150.000
$ 100.000
$ 50.000
$0
2009
2010
2011 (01-06)
72
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
$ 6.000
$ 3.000
2008
Sabemos, como actores de este proceso, que se requiere de un cambio cultural que modifique paulatinamente
nuestra praxis como profesionales y la mirada de la sociedad en su conjunto. No podemos alejarnos de un modelo
de causalidad compleja para poder leer pertinentemente
esta realidad. La causalidad compleja implica la intervencin de distintos circuitos de retroalimentacin, que
involucran elementos del mismo y de diferentes niveles
de anlisis, lo que da por resultado mltiples inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc.7 Las recomendaciones se reducen a apostar a la interdisciplina8 como una
tendencia hacia la integracin, pudiendo reducir lo ms
posible, la fragmentacin interinstitucional, la diferencia
que imprime cada discurso, en nuestro caso, el legal, el
mdico y el social principalmente, ya que esta fragmentacin favorece la exclusin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Pineault, R y Daveluy, C. La Planificacin Sanitaria. 2 Ed. Masson, Barcelona, 1989.
Matus, C. Adis, Seor Presidente. Ediciones de la UNLa, Lans, 2007.
3
Ley Nacional de Salud Mental N 26.657, sancionada el 25 de noviembre de 2010.
4
De Lellis, M y Di Nella Y. La Perspectiva de Derechos Humanos en el Campo de la Salud Mental. Ctedra I de Salud
Pblica y Salud Mental, Facultad de Psicologa, UBA, 2007.
5
Di Nella, Y. Necesidad de incorporar y/o profundizar la perspectiva de Derechos Humanos en la formacin profesional
de los agentes de Salud Mental. Ponencia en el Encuentro Internacional de Salud Mental Nuevos sufrimientos, nuevos
tratamientos, 2 -3 de diciembre de 2005. San Luis. Argentina. Ficha de Ctedra de Psicologa Comunitaria, Facultad
de Psicologa, UNLP, 2005.
6
Ley Nacional N26.529, de Derechos del paciente, historia clnica y consentimiento informado. Sancionada el 21 de
octubre de 2009.
7
De Lellis, M y Mozobancyk, S. El proceso Salud-Enfermedad y sus emergentes desde una perspectiva compleja.
Ctedra I de Salud Pblica / Salud Mental Facultad de Psicologa, UBA, 2009.
8
Elichiry, N. Importancia de la articulacin interdisciplinaria para el desarrollo de metodologas transdisciplinarias del
libro El Nio y la Escuela-Reflexiones sobre lo obvio comp. de Nora Elichiry, Ed. Nueva Visin, Buenos Aires 1987.
1
2
73
ANEXOS
Dimensin
Variables
Cdigo de derivacin
Proveedor
Para tener el necesario soporte de informacin se utiliz (a) el registro de pacientes derivados, que se haba iniciado en
el ao 2004, y se desarrollaron dos herramientas complementarias: (b) el informe mensual de auditora y (c) la ficha de
seguimiento luego del regreso del paciente a la Provincia. Se describirn a continuacin las caractersticas metodolgicas comunes a las tres herramientas y las particulares de cada una.
Gastos generados
por la derivacin
Tipo de servicio
Categoras
Tipo y N de factura
Fecha del Servicio
Monto
Organismo pagador
Caractersticas comunes
Registros*
(a)
(b)
(c)
Dimensin
Variables
Categoras
Dimensin
Identificacin del
paciente
Sexo
M/F
Datos significativos
Localidad
Cdigo de derivacin
N de derivacin en el ao + N ao (Ej:
Fecha de inicio
Fecha de finalizacin
Diagnstico
Perodo de evaluacin
Evolucin
Especialidad**
Pronstico
Modalidad
Organismo derivador
Mdico derivador
AyN
Modo de traslado
Acompaante
AyN
Alojamiento
x
x
Datos generales
de la derivacin
Domicilio y telfonos
Operador / Referente
Director/a
030/11)
x
Caractersticas del
tratamiento
Comorbilidades
Diagnstico presuntivo
Pronstico
Observaciones
Medicamentos
Indicaciones teraputicas,
estrategias y fundamentos
Texto libre con las indicaciones y estrategias recomendadas a partir de los hallazgos de la auditora
que se informa
Telfono de contacto
Datos judiciales
S / No
Detalles
Juzgado, N de Expediente.
* (a) Registro de derivaciones; (b) Auditora mensual; (c) Seguimiento post regreso a TDF.
** Especialidad distingue las derivaciones de Salud Mental y Adicciones de las otras del registro (a).
74
Categoras
Nombre
DNI N
Domicilio
Variables
Datos significativos
Apellidos y nombres
Estrategias de
tratamiento
75
(c) Seguimiento de los pacientes luego del regreso a Tierra del Fuego
La primera parte se completa en el momento de regresar el paciente a la Provincia; contiene un resumen
de lo actuado hasta ese momento y los planes iniciales.
Dimensin
Subdimensin
Variables
Resumen de la
HC previa
Antecedentes
Participacin
familiar
Dispositivo al
regreso a Tierra
del Fuego
Escuela
Nombre
Institucin inicial
Tipo
Modalidad
Evolucin
del tratamiento
Dispositivo
teraputico
en Buenos Aires
Evolucin
Familia asiste a
actividades
Trabajo
Internado / hospital de da /
ambulatorio
Talleres
Familia viaj a
Buenos Aires?
Tiene indicada
medicacin?
Duracin total de
la derivacin
Ciudad
Destino inicial
Dispositivo al
regreso a Tierra
del Fuego
Psicoterapia
Dimensin
Si / No
Subdimensin
Est prevista?
Si / No
Cul?
Nombre de la institucin
Est previsto?
Si / No
Cul?
Nombre de la institucin
Est previsto?
Si / No
Cul?
Nombre de la institucin
Alojamiento
Si / No
Est prevista?
Si / No
Lugar
Nombre de la institucin
Evaluador
Si / No
Lugar
Nombre de la institucin
76
Aspectos
generales
Estado actual
Actividades
Recadas en el consumo
S / No / Se ignora
Familia
Intervencin judicial
S / No / Se ignora
Escuela
Trabajo
Grupos de pares
Comentarios
Est previsto?
Categoras
Telfono de contacto
En meses
Familia / Hogar sustituto / Comunidad
teraputica / Casa de medio camino
Variables
Fecha de la evaluacin
Datos de la
evaluacin
Si / No
Modalidad
Control
psiquitrico
Nombre de la institucin
La segunda parte se completa en cada una de las evaluaciones del seguimiento luego del regreso; contiene una actualizacin del estado del paciente y de las intervenciones.
Cules?
Duracin total
Lugar
Cules?
Cuntas veces?
Medicamentos
al egreso
Si / No
Si / No
Modalidad
Categoras
Texto libre con una descripcin
breve de la historia clnica previa
a la derivacin.
Est prevista?
77
Se realiza seguimiento?
x Salud
S / No
Periodicidad
Se realiza seguimiento?
x Desarrollo Social
Periodicidad
Seguimiento
del paciente
Componentes
del seguimiento
DERIVACIN N:
S / No
/11
APELLIDO Y NOMBRE:
PACIENTE
DNI
DNI
S / No
ACOMPAANTE
S / No
Hospital de Origen:
HOSPITAL REGIONAL
S / No
ALOJAMIENTO Y
RACIONAMIENTO
LUGAR DE DERIVACIN:
BUENOS AIRES
Comentarios
2. Sistemas de clasificacin utilizados: en el componente (b) Auditora mensual se utiliza el DSM IV para la variable
diagnstico presuntivo. En los otros dos componentes se mantuvo el diagnstico realizado por el profesional derivador.
3. mbito del relevamiento: Provincia de Tierra del Fuego.
4. Tipo de estudio: Estudio cuantitativo, descriptivo, longitudinal, que acompaa la implementacin de una nueva estrategia provincial para la atencin de la poblacin objetivo.
5. Poblacin objetivo: el estudio abarca a todos los pacientes sin cobertura de obra social o prepago derivados desde
la provincia de Tierra del Fuego a Buenos Aires para la atencin de problemas de Salud Mental y Adicciones.
CENTRO DE DERIVACIN:
SERVICIO:
SECTOR:
FECHA TURNO:
DIAGNSTICO PRINCIPAL
PRCTICA / ESTUDIOS:
MDICO DERIVADOR
ASISTENTE SOCIAL
6. Instrumentos de recoleccin de datos: el instrumento (a) Registro de derivaciones es una base de datos relacional
basada en el programa Access. Se presenta el esquema de las tablas y relaciones que la componen.
Las fichas (b) Auditora mensual y (c) Seguimiento post regreso se adjuntan a continuacin.
NOTA:
Lo expuesto precedentemente est Auditado previamente y los antecedentes mdicos producidos de la presente derivacin como los Informes
socio ambientales y econmicos se encuentran en resguardo en el Departamento de Prestaciones Mdicas, Servicio Social e Historia Clnica del
paciente, por lo que de considerarlo necesario la Auditoria Contable del
Ministerio de Economa y/o el Tribunal de Cuentas de la Provincia, podrn
tomar vista de los mismos.
Los datos del beneficiario volcados en la presente son coincidentes con
los del DNI, habindose verificado los mismos, obrando copia en el rea
arriba mencionada.
Tramo: USHUAIA - BS AS USHUAIA
Empresa:
Importe: $
TRASLADO AREO:
Fecha de viaje:
Cdigo de Reserva:
Reserva de Crdito N:
Vencimiento de Reserva Pasaje:
78
79
DATOS PERSONALES:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Resumen de la historia clnica previa a la derivacin a Buenos Aires.
DATOS DE LA DERIVACIN
Apellido y nombre:
Apellido y nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
D.N.I.:
Domicilio en la provincia:
Telfono de contacto en la provincia:
Expte. Judicial Nro.:
Fecha de Derivacin:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Diagnstico principal:
Tolhuin
Intervencin judicial:
S
Detalles (Juzgado, Expte, etc.):
Otros diagnsticos:
No
ANTECEDENTES
Tipo:
Institucin inicial:
DISPOSITIVO EN BS AS
PRONSTICO:
Modalidad:
OBSERVACIONES CLNICAS:
no
Ambulatorio
no
Cules?
no
Cul?
Comunidad teraputica
Psicoterapia:
no
Dnde?
Control psiquitrico:
no
Dnde?
Participacin familiar:
no
Dnde?
Actividades iniciales:
Escuela:
Trabajo:
Talleres:
s
s
s
no
no
no
Comentarios:
80
Hospital de da
Hospital
Resea de las novedades ocurridas desde la auditora anterior segn lo informado por la institucin y por la evaluacin
realizada durante la visita del auditor y dilogo con el paciente y el personal asistencial.
Internacin
Clnica psiquitrica
EVOLUCIN:
Com. Teraputica
81
Cul?
Cul?
Cules?
Modalidad?
Modalidad?
Ushuaia
Sexo: M
Cul?
Apellido y nombre:
Fecha de Evaluacin:
ESTADO ACTUAL
Alta
Abandono
Sigue en tratamiento
Recadas en el consumo:
No
Se ignora
Escuela:
Asiste
No asiste
No corresponde
Se ignora
No
No corresponde
Se ignora
No participa en trat.
Se ignora
No insercin
Se ignora
Trabajo:
Familia:
Convive
Insercin problemtica
Comentarios:
Intervencin judicial:
Describir:
No
por Salud?
S
... por Desarrollo Social?
Qu componentes incluye?
Seguimiento
Individual
No
S
No
Familiar
Se ignora
Periodicidad?..............
Periodicidad?..............
Social
Comentarios:
Aclaracin:
..
..
RESUMEN
Las actividades llevadas a cabo consisten en un permanente trabajo en terreno sostenido desde la promocin de la salud y un enfoque de derechos, situando a la reduccin de daos como tercer pilar, junto a la prevencin
y la asistencia, de una estrategia socio-sanitaria compleja que no desconozca ni rechace a aquellos casos en que no se
puede o no se quiere abandonar el consumo de drogas1.
Se promueve la participacin en diversos espacios de discusin y debate sobre la temtica, donde se plantean y socializan los resultados obtenidos y las formalizaciones alcanzadas, como efecto de las actividades de relevamiento y sistematizacin de informacin orientada a contribuir al diseo y a la implementacin de polticas pblicas eficaces, justas y
humanas2. Entre las actividades que se desarrollan se destacan adems aquellas que resultan propias de la investigacin y
la formacin de recursos humanos, a travs de diversas unidades acadmicas de Universidad Nacional de Rosario (UNR),
en espacios formales a nivel de pre-grado y de post-grado, como as tambin en espacios informales, en los cuales se
apuntala la formacin de promotores socio-comunitarios.
Al respecto, debemos mencionar que partimos de un posicionamiento que afirma que no son posibles los abordajes neutros ni objetivos, sino que las acciones se fundan en una relacin ntima con las formas de concebir el campo, la poblacin, la problemtica3. En este sentido, no nos proponemos definir de antemano problemas a tratar. Antes bien, la labor
consiste en un permanente trabajo en terreno, en contacto con los actores sociales que protagonizan las situaciones que
podrn definir como problemticas en funcin de sus propias conceptualizaciones y sus propios posicionamientos.
Consideramos de vital importancia la participacin del usuario de drogas, subrayando que CEADS-UNR fue pionero en
proponer este posicionamiento, en tensin con otros modos de entender la situacin, que tienden a colocar en primer
plano una asociacin directa entre consumo de drogas, delito, enfermedad, adiccin y muerte4. El situar al usuario de
drogas como un ciudadano, permite interrogar las polticas pblicas desde una perspectiva innovadora que se aleja
de ciertos posicionamientos moralistas y moralizantes, a fin de lograr materializar estrategias amplias que no expulsen
al usuario de drogas de los sistemas sociales5. Es all donde se funda unos de los objetivos de esta prctica: lograr un
acercamiento, no slo geogrfico, del sistema socio-sanitario hacia el usuario de drogas, mediante el establecimiento
de vnculos que funcionen al modo de puentes6. Entendemos que esto no se logra con acciones puntuales, separadas
en el tiempo y aisladas de situaciones de contexto. Antes bien, reclama un trabajo constante, apuntalado en la figura de
promotores socio-comunitarios. Estos, en tanto que referentes barriales, se constituirn en agentes sanitarios y harn
posible el trabajo en territorio.
OBJETIVO GENERAL
CORRESPONDENCIA A:
Silvia Inchaurraga
Correo electrnico: ceads.unr@hotmail.com
82
83
DURACIN
CEADS-UNR trabaja desde el ao 1994 diseando estrategias de intervencin a partir de los estudios realizados
involucrando, a la poblacin objetivo y a las redes comunitarias y socio-sanitarias.
RESULTADOS
ESTUDIO SOBRE USO DE DROGAS EN CONTEXTOS DE VULNERABILIDAD SOCIAL. ELABORACIN DE MATERIAL INFORMATIVO SOBRE NUEVAS DROGAS: INHALANTES Y KETAMINA 11.
Realizado en el marco del Proyecto Cono Sur con financiamiento del Programa de SIDA de Naciones Unidas
en el ao 2004. Relev datos claves sobre inicio en el
consumo, policonsumo, tendencia a la experimentacin y
drogas ms utilizadas, situando al alcohol y los inhalantes
como drogas de inicio en contextos de pobreza crtica.
Se realiz trabajo de campo en asentamientos urbanos
irregulares, que permiti el relevamiento de cdigos y
patrones de conducta que fueron utilizados en el diseo
de folletera especfica sobre uso de inhalantes, alcohol y
combinatoria de sustancias. Se dise material innovador
sobre combinatorias de sustancias y la Campaa Si usas
pegamentos no te quedes pegado a partir de talleres
con usuarios de estas sustancias.
ESTUDIO SOBRE USO DE DROGAS INYECTABLES EN ROSARIO Y GRAN ROSARIO - DISTRIBUCIN DE KITS DE INYECCIN7.
Realizado en el marco del Estudio Multicntrico de la Organizacin Mundial de la Salud en el perodo 1998-2000.
Relev conductas de riesgo como el alto ndice de uso
compartido y reutilizacin de material de inyeccin8, estableciendo la necesidad de desarrollar el kit de inyeccin
La Cajita y el Manual de Inyeccin Si te vas a picar,
leme, abordaje pionero en Argentina para reducir riesgos asociados a estas conductas y daos como VIH y
Hepatitis. La implementacin tanto del estudio como de
estas estrategias slo fue posible con el protagonismo de
grupos de usuarios de drogas que se incluyeron como
llaves de acceso al contacto con poblaciones hasta ese
entonces ocultas. Y como promotores comunitarios en
las escenas de consumo.
84
los ya segregados, sea porque los relevados estn condicionados por la sancin social o legal. Porque el usuario
al ser sancionado doblemente: por el orden jurdico que lo
nombra como criminal y por el orden mdico que lo toma
como enfermo, es silenciado, condenado y apartado no
slo del orden social sino de los registros necesarios para
desarrollar nuevas intervenciones17. Es all donde proponemos recuperar su palabra, promoviendo otros lazos
sociales desde otros espacios en los que pueda emerger como ciudadano y no como objeto de intervenciones
normalizadoras18. Recuperar desde la figura del promotor comunitario el protagonismo social de los miembros
de la comunidad para contactar a sus pares, recolectar
informacin (tcnicas de snow ball por ejemplo) y participar activamente del diseo y puesta en prctica de las
intervenciones
compartido del material, se dise e implement el sniffkit como estrategia socio-sanitaria. ste consiste en una
bolsita plstica que contiene un tubo estril -canuto-, un
preservativo y material informativo.
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
Entre los obstculos a destacar se hallan las representaciones sociales que estigmatizan a la poblacin objetivo,
invisibilizndola para los estudios y dificultando el acceso
a ella para las intervenciones. Es de mencionar la asociacin uso de drogas con delito, enfermedad y muerte
y los discursos que promueven la llamada Guerra contra
las Drogas 15.
Producto de ello, aunque no solamente, es la Ley
N 23.737, an en vigencia en nuestro pas. La penalizacin de la tenencia genera, entre otros efectos nocivos, la
implementacin de tratamientos compulsivos, a pesar de
la Ley N 26.657, la cual afirma los derechos y garantas
de los usuarios de drogas, legales o ilegales, de acceder a un tratamiento igualitario16.
Este contexto social y jurdico genera efectos tambin en
el espacio de la vida cotidiana12. As es que el usuario
de drogas resulta expulsado de los sistemas sociales y
slo registrado en estudios cuya metodologa, como las
encuestas de hogares por ejemplo, no permiten capturar
la complejidad de las problemticas sea por no incluir a
85
ANEXO I
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Inchaurraga S. compiladora. Drogas y Polticas pblicas. El modelo de Reduccin de Daos. Rosario:
CEADS-UNR; 1999.
2
Inchaurraga S. compiladora. Reduccin de Daos. Buenos Aires: Espacio; 2001.
3
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4
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CEADS-UNR; 1997.
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8
Inchaurraga S. Informe Estudio Multicntrico sobre Uso de Drogas Inyectables en Rosario y Gran Rosario,
Organizacin Mundial de la Salud, 2000 - 2003
9
ONUSIDA Crceles y VIH/SIDA, Avances en la prevencin y en el mejoramiento de la asistencia en VIH/
SIDA en crceles de Argentina, 2004
10
Inchaurraga S. Informe Estudio Multicntrico sobre Uso de Drogas Inyectables en Rosario y Gran Rosario, Organizacin Mundial de la Salud, 2000 - 2003
11
CEADS-UNR. Uso de drogas, pobreza y vulnerabilidad. Un estudio sobre riesgos y daos asociados al
uso de drogas en contextos de pobreza crtica de la ciudad de Rosario. Mimeo; 2005.
12
Celentano A. & Inchaurraga S. Estudio sobre uso de drogas, vas de consumo y distribucin de sniff kits.
Mimeo. CEADS-UNR; 2004.
13
Inchaurraga S. compiladora. Las Drogas entre el fracaso y los daos de la prohibicin. Nuevas perspectivas en el debate despenalizacin-legalizacin. Compiladora. Buenos Aires: CEADS- ARDA; 2003.
14
Inchaurraga S. Manual uso de drogas y Derechos Humanos. Rosario: CEADS-UNR; 2009.
15
Inchaurraga S. Drogas y usos recreativos. Anlisis de la menor tolerancia social a los abordajes de reduccin de daos en contextos de uso ocasional o recreativo. Buenos Aires: ARDA; 2006.
16
Inchaurraga S. Programa pionero de reduccin de daos en Argentina y efectos de la convivencia de
internos en una unidad penitenciaria. Perpignan: IGIA; 2003.
17
Inchaurraga S. Reduccin de daos y polticas pblicas en tiempos de prohibicin. La despenalizacin
de la tenencia: un remedio necesario a la epidemia de VIH-SIDA en usuarios de drogas. En: Revista Sociedad Argentina de SIDA. Buenos Aires; 2005.
18
Inchaurraga S. Reduccin de daos y/o Psicoanlisis. Uso de drogas, sujetos que se daan y daos
sin sujeto. En: Revista Cientfica de Psicologa Psyberia, Octubre 2009, Ao 1 Nmero 1, Facultad de
Psicologa, UNR. Pg. 79 90. Con referato.
1
Entre los principales resultados obtenidos por el trabajo de CEADS-UNR corresponde situar algunos de los estudios
ms relevantes, subrayando que todos implican un trabajo de investigacin-accin.
A) Estudio sobre uso de drogas inyectables en Rosario y Gran Rosario - Distribucin de kits
de inyeccin. Realizado en el marco del Estudio Multicntrico de la Organizacin Mundial de la Salud en el
perodo 1998-2000. (Estudio n1)
Grfico 1. Distribucin porcentual de los entrevistados segn hayan compartido algodones, agujas o recipientes en los ltimos 6
meses, mientras se inyectaba. Rosario. Ao 2000
8%
36%
No comparti nada
Comparti
56%
No contest
Grfico 2. Distribucin porcentual de los entrevistados segn hayan realizado limpieza en sus equipos de inyeccin. Rosario. Ao
2000.
11%
2%
Nunca
Ocasionalmente
13%
4%
86
87
B) Estudio sobre uso de drogas en contextos de vulnerabilidad social - Elaboracin de material informativo sobre nuevas drogas: Inhalantes y Ketamina. Realizado en el marco del Proyecto
Cono Sur con financiamiento del Programa de SIDA de Naciones Unidas en el ao 2004. (Estudio n 2)
Grfico 3. Distribucin porcentual de los entrevistados segn va utilizada para el consumo de drogas. Rosario. Ao 2004
Otras combinaciones
17%
Inyeccin
25%
Grfico 1. Distribucin porcentual de los entrevistados segn la droga inicio. Rosario. Ao 2004
No contesta
7%
Alcohol
12%
Inahalante
29%
Inhala - Inyecta
28%
Cocana
16%
Inhalacin
18%
Ingestin
12%
Fuente: Estudio sobre uso de drogas en contextos de vulnerabilidad social.
Psicofrmacos
19%
Marihuana
17%
Grfico 4. Distribucin porcentual de los entrevistados segn edad y consumo de inhalantes. Rosario. Ao 2004.
mas de 27
aos 4%
Grfico 2. Distribucin porcentual de los entrevistados segn edad de inicio en el consumo de alcohol.
Rosario. Ao 2004
23 a 26 aos
16%
11 a 14 aos
30%
mas de 15 aos
25%
5 a 10 aos
57%
11 a 14 aos
18%
19 a 22 aos
15%
15 a 18 aos
35%
Fuente: Estudio sobre uso de drogas en contextos de vulnerabilidad social.
Fuente: Estudio sobre uso de drogas en contextos de vulnerabilidad social.
88
89
Grfico 3. Distribucin porcentual de los entrevistados segn utilizaran un canuto estril. Rosario. Ao 2008
No usara
canuto esteril
18%
Grfico 1. Distribucin porcentual de los entrevistados segn la droga inicio. Rosario. Ao 2004
No comparti
20%
Usaria canuto
estril
80%
Fuente: Estudio sobre uso de drogas y vas de consumo en la ciudad de Rosario
Comparti
80%
D) Sondeo de opinin del imaginario social de la poblacin general sobre los usuarios de
drogas y despenalizacin de la tenencia - Campaa para mejorar el acceso de los usuarios
de drogas al sistema de salud. Realizado en el marco del Programa Reduccin de Daos en usuarios de
drogas en situacin de pobreza de la ciudad de Rosario. Hacia una construccin ciudadana en el ao 2009.
Grfico 1. Distribucin porcentual de los entrevistados segn su opinin sobre la despenalizacin de la tenencia de drogas en
general. Rosario. Ao 2009
Grfico 2. Distribucin de los entrevistados segn va utilizada para el consumo de drogas y edad. Rosario. Ao 2008.
7
6
Si acuerda
41%
No acuerda
55%
5
4
3
2
No contesta
4%
1
0
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
Fuente: Sondeo de opinin del imaginario social de la poblacin general sobre los usuarios de
drogas y despenalizacin de la tenencia.
Inhalacin
Absorcin
Ingestin - absorcin
Inhalacin - absorcin
Otras combinaciones
90
91
Grfico 2. Distribucin porcentual de los entrevistados segn su opinin sobre la despenalizacin de la tenencia de marihuana para
consumo personal. Rosario. Ao 2009
ANEXO II
RESUMEN BREVE DEL PROCESO DE CONSTRUCCIN
DE LOS INSTRUMENTOS
No acuerda
53%
Si acuerda
47%
Fuente: Sondeo de opinin del imaginario social de la poblacin general sobre los usuarios de
drogas y despenalizacin de la tenencia
Grfico 3. Distribucin porcentual de los entrevistados segn la visualizacin sobre la discriminacin de los usuarios de drogas en
la sociedad. Rosario. Ao 2009
Fuente: Sondeo de opinin del imaginario social de la poblacin general sobre los usuarios de
drogas y despenalizacin de la tenencia.
92
son una constante que motoriza el trabajo. Este sealamiento se debe a que se comprende que no existe ninguna
neutralidad en los modos en que se aborda el terreno. De
all que se vuelva necesario revisar las conceptualizaciones que nos atraviesan, puesto que stas se encuentran
enmarcadas en las diferencias que tienen cabida entre los
integrantes del equipo. Es de mencionar que se trata de un
equipo interdisciplinario donde confluyen matrices formativas diferentes, posicionamientos diferentes y lecturas diferentes. Ms all de una cuestin meramente terica, aquello que entra en escena es el articulado de los supuestos
bsicos subyacentes que atraviesa al equipo conformado
por profesionales de distintas reas, estudiantes, investigadores y promotores socio-sanitarios.
Los modos en que se conceptualizan y se enmarcan las
nociones de hombre, salud, enfermedad, sociedad, drogas, consumo de sustancias, etc. es uno de los ejes principales que resulta entrecruzado con los parmetros que
se emplean al momento de intentar definir lo problemtico
de una situacin determinada.
Es de destacar que estas discusiones no slo se sostienen
al interior del equipo, sino que tambin intentamos mantenerla con otros actores sociales y con otras organizaciones.
La propuesta consiste en interrogar aquello que hacemos,
que hemos hecho y que planificamos hacer. Entendemos
que la problemtica reviste una complejidad especfica que
reclama que sean interrogadas las herramientas que empleamos y el lugar desde donde nos posicionamos para
ponerlas en prctica. En este sentido, CEADS-UNR ha
sido pionero en introducir estrategias de abordaje pensadas desde una lgica que pretende interpelar la vinculacin
directa que suele establecerse entre uso de drogas, delito,
enfermedad, muerte, adiccin y amenaza social. Desde
1994, pone en escena una labor que se funda en concebir
al usuario de drogas como un ciudadano con derechos y
obligaciones, a quien tambin le compete y le corresponde
la accesibilidad a los sistemas sociales.
Es all donde se funda el trabajo lento y muchas veces
obstaculizado que se intenta sostener. Al establecer un
corrimiento respecto de estrategias de abordaje y tratamiento basadas en la disuasin y la abstinencia como
nicas opciones posibles para la resolucin de la problemtica, de respuestas rpidas, estandarizadas, generalizadas y basadas en perfiles caracterolgicos construidos
a priori, de propuestas de resolucin a travs del encierro y el aislamiento, y de los tratamientos compulsivos y
obligatorios, se han gestado lecturas e interpretaciones
errneas de nuestro trabajo. Tal es as, que se ha enten-
93
ANEXO III
a. Casa propia
b. Casa de amigos
c. Calle
d. Otro....................................
C. E. A. D. S.
Centro de Estudios Avanzados en
Drogadependencias y SIDA
Universidad Nacional de Rosario
Estudio sobre actitudes y prcticas de usuarios de drogas
que viven en situacin de pobreza crtica - Cono Sur.
Encuesta N:
Lugar de entrevista:
Fecha:
a. DATOS PERSONALES:
1. Edad:
2. Sexo:
3.Recibiste capacitacin por medio de algn plan social? si
no
4. Cules?
5. Cul es el nivel ms alto de estudios alcanzado?
a. Primario incomp.
b. Primario comp.
c. Secundario / EGB incomp.
d. Secundario / Polimodal comp.
e. Terciario inc.
f. Terciario comp.
6. Trabajo / medio para vivir
a. Empleado
g. Prostitucin
b. Changarn/cartonero
h. Cuida autos
c. Beneficio del gobierno
i. Limpia vidrios
d. Venta ambulante
j. Robo
e. Venta de drogas
k. Otro
f. Reduccin
7. Dnde ests la mayor parte de tu tiempo?
94
95
15. .Qu edad tenas cuando comenzaste a beber alcohol con frecuencia?....... (QD03)
si
no
ns/nc
37. Antes de empezar a inyectarte pensaste que lo probaras una o dos veces y pararas, o que empezaras a
hacerlo regularmente? (QD35)
a. Lo probara una o dos veces y parara
b. Lo hara regularmente
c. Rehsa contestar
d. No lo sabe, de hecho no lo pens
96
no
ns/nc
no
ns/nc
41. Cules son las razones por las que has tenido que
compartir agujas y jeringas durante los ltimos seis meses?
(QEO6)
a. Otras personas que se inyectan me presionan a hacerlo.
b. Pens que era seguro porque limpiaba el equipo.
97
42. Cuntas veces te has inyectado desde que comenzaste a inyectarte? (QD50)
a. Una vez
b. De 2 a 9 veces
c. De 10 a 99 veces
d. Ms de 100 veces
e. No recuerda
ns/nc
OBSERVACIONES:
55. Si necesitaras tratamiento para el consumo de drogas, tendras dificultades para recibirlo?
si
no
ns/nc
98
99
5. Sabs que compartiendo material inyectable/ canutos se transmite el virus del VIH?
si
no
ns/nc
ANEXO IV
no
nc
C. E. A. D. S.
si
c. Pastillas
g. Ketamina
d. Alcohol
Sexo:
Femenino
Primario Incompleto
Primario Completo
Secundario Incompleto
Secundario Completo
Masculino
11. Alguna vez necesitaste algn tipo de tratamiento/ asistencia (psicolgica, mdica)?
SI (ir pregunta 13)
NO (ir pregunta 12)
NC (ir pregunta 12)
12. Si necesitaras ayuda, recurriras a alguna dependencia, instituto? (ir pregunta 15)
si
no
nc
13. Conseguiste, encontraste alguna institucin de tratamiento?
si
no
nc
Zona de residencia:
DIFERENCIAR ENTRE USUARIOS VINCULADOS A PROGRAMAS DE REDUCCION DE DAOS, USUARIOS EN TRATAMIENTO EN EL SERVICIO ASISTENCIAL Dr. A. AVILA Y USUARIOS EN TRATAMIENTO
EN COMUNIDADES TERAPEUTICAS (Esperanza de Vida, AVCD, Viaje de Vuelta)
Lugar de la Encuesta
a. Libre
b. Servicio Asistencial Dr. A. vila
c. Comunidad Teraputica; cual?
si
no
Nunca
si
no
nc
18. Sufriste algn tipo de discriminacin al asistir a algn centro asistencial de salud buscando ayuda?
si
no
nc
nc
100
101
19. Cul es el principal problema que se te presenta al asistir a un centro de salud para recibir atencin?
a. Falta de atencin
b. Demora en la atencin
c. Llamada a la polica
d. Derivan a otro Centro de Salud
e. Otro........................................
ANEXO V
Modelo cuestionario aplicado en talleres dirigidos al personal de salud
C. E. A. D. S. - U.N.R.
22. Opins que el hecho de estar penada la tenencia para consumo hace que consumas
a. Menos
b. Mas
c. No influye en tu consumo
d. No sabes/no contesta
23. Qu ayuda ms a hacer posible cualquier asistencia que pudieras necesitar asociada a tu consumo?
a. La ley que penaliza la tenencia de drogas y te puede obligar a un tratamiento
b. La despenalizacin de la tenencia de drogas
24. Qu ventajas tiene para vos la despenalizacin de la tenencia para consumo?
a. Facilita el contacto con instituciones de salud
b. Ayuda a reducir los daos del consumo en la clandestinidad
c. Evita miedos
d. Reduce riesgo de detencin y crcel
e. Otra:
ENCUESTADOR:
FECHA:
Relevamiento de informacin dirigido a profesionales de la salud sobre discriminacin, calidad en la atencin a usuarios
de drogas.
Encuesta annima y voluntaria
Edad:
Sexo:
Femenino
Masculino
Lugar de encuesta
Fecha
Profesin
1. Cmo resuelve Ud. cuando lo consulta una persona con signos de haber ingerido- consumido algn tipo de droga- sustancia?
2. Existen normas de atencin para estos pacientes en la Institucin en la que Ud. trabaja?
si
no
ns
3. Cules son?:
Derivacin con otro profesional de la Institucin
Derivacin a otra Institucin
Busca internacin
Aviso a polica
Otro:..................................
4. Conoce algo sobre la despenalizacin por tenencia de drogas para consumo personal?
si
no
nc
102
nc
103
C. E. A. D. S. - U.N.R.
Sexo:
Zona de residencia
No
No contesta
No
No contesta
Juan C. Godoy 1, Silvina A. Brussino 1, Angelina Pilatti 1, Cecilia E. Reyna 1, Daniela Castillo 1, Ignacio Acua 1, Mara V. Martnez 1,
Luciana Lamas 1.
RESUMEN
No
No contesta
No
No contesta
5. Por qu?
6. Qu opina ud. de la propuesta de despenalizar la tenencia de drogas en general
para consumo personal?
Si de acuerdo
No de acuerdo
No contesta
Si de acuerdo
No de acuerdo
No contesta
El problema que se quiso abordar fue la dificultad existente a la hora de clasificar las distintas modalidades de
consumo de alcohol. Un sistema de clasificacin vlido y confiable es necesario para realizar estudios que den informacin
sobre las consecuencias asociadas a esos modos de consumo, analizar los efectos neurocognitivos como consecuencia
del uso y abuso de alcohol, identificar las variables asociadas al inicio e incremento del uso de alcohol y formular intervenciones para prevenir y/o tratar las consecuencias del consumo adecuadas a la modalidad de consumo de cada persona.
Sin embargo, obtener una medida vlida y confiable es uno de los objetivos ms difciles de cumplir. En este contexto, este
equipo de trabajo ha implementado diversas formas de clasificacin de las modalidades de consumo de alcohol, teniendo
en todos los casos problemas relacionados a la diferenciacin entre las categoras de consumo 1-5. En este proceso, se
han ido desarrollando y perfeccionando diferentes estrategias para la identificacin de patrones de consumo de alcohol.
En este marco, hemos desarrollado una herramienta que permite identificar modalidades diferenciales de uso de alcohol
a partir de diferentes indicadores objetivos, tales como: frecuencia y cantidad de consumo usual de alcohol, frecuencia
de consumo problema, entre otros. A travs de una herramienta estadstica, como es el anlisis de clases latentes (ACL),
hemos logrado obtener un indicador con adecuadas propiedades psicomtricas para medir el consumo de alcohol en
adolescentes y jvenes. La aplicacin del Cuestionario de Consumo de Alcohol permite identificar cuatro patrones diferenciales de uso de alcohol: abstemios, bebedores sociales, bebedores binge y bebedores pesados.
Si ayudara
No ayudara
No contesta
OBJETIVO GENERAL
CORRESPONDENCIA A:
Angelina Pilatti
Correo electrnico: angepilatti@gmail.com.comcom
9. Porqu?
DURACIN
El trabajo de sistematizacin de informacin terica sobre
las diferentes clasificaciones que se proponen para medir
el consumo de alcohol as como la recoleccin de datos
comenz en el ao 2002 y contina desarrollndose en la
actualidad en el marco de investigaciones que cuentan con
subsidio de la SECYT (Secretaria de Ciencia y Tecnologa)
de la Universidad Nacional de Crdoba, del MINCYT (Ministerio de Ciencia y Tecnologa) de la Provincia de Crdoba y de la FONCYT (Fondo para la Investigacin Cientifica
y Tecnolgica).
Muchas Gracias
Encuestador
Fecha:
Lugar evento:
104
105
RESULTADOS
Consumo de alcohol
En segundo lugar se presentan los resultados correspondientes a un estudio realizado con una muestra de 264
adolescentes (148 mujeres) de 13 a 18 aos de edad8,
de los cuales 217 reportaron consumir alcohol. Del total
de adolescentes bebedores, el 25% present una modalidad de consumo anual, el 40% mensual y el 35% semanal. Respecto de la cantidad de tragos, el 58% present
una modalidad de consumo riesgosa (5 tragos o ms por
ocasin de consumo).
En esta ocasin, se probaron modelos de 1 a 4 clases
latentes con el fin de lograr el modelo ms parsimonioso que ofreciera un buen ajuste a los datos y cumpliera
con el supuesto de independencia local. Nuevamente, los
modelos fueron comparados en los tres indicadores de
bondad de ajuste. Dos de ellos (AIC3 y AIC) mostraron
que el modelo de 3 clases latentes era el que presentaba mejor ajuste (AIC3=1511,2475 y AIC=1493,2475).
Al estudiar el estadstico Wald se observ que todos los
indicadores resultaron ser significativos para diferenciar
las clases.
A continuacin se estudi la probabilidad de respuesta
en los distintos indicadores en cada una de las clases resultantes. La clase 1 se compuso por el 40% de la muestra y se design como de consumo pesado. La clase 2
comprendi el 37% de la muestra y se denomin como
consumo intensivo (equivalente a la modalidad de consumo denominada binge en la literatura anglosajona). La
clase 3 estuvo compuesta por el 23% de la muestra y se
denomin como consumo social. El grfico 2 muestra la
probabilidad de respuestas para cada indicador.
106
Finalmente, se realiz un tercer estudio con una muestra de 343 adolescentes (60%mujeres) de 13 a 18 aos
(M=15,7 SD=1,4)9. A nivel descriptivo slo el 16.9% de
los adolescentes report no tomar bebidas alcohlicas,
mientras que el resto report consumir con una frecuencia de algunas veces por ao hasta dos a tres veces por
semana. Especficamente, al momento de realizar el estudio, la mayora de los adolescentes (44.9%) tomaba
bebidas alcohlicas con una frecuencia semanal, mientras que el resto tomaba alcohol de una a tres veces por
mes (25.6) o algunas veces por ao (12.6%). Respecto
a la cantidad de alcohol consumida en una misma ocasin, el 26.8% tomaba entre 50 y 100 gramos de alcohol,
mientras que el 56.3% tomaba ms de 100 gramos de
alcohol por cada ocasin de consumo (M= 85 gramos,
DS= 85.70). El 29% y el 13% dijo usar tabaco y drogas
diferentes al alcohol y al tabaco, respectivamente.
Para esta muestra se desarrollaron modelos de 1 a 5 clases latentes con el fin de lograr el modelo ms parsimonioso que ofreciera un buen ajuste a los datos y cumpliera con el supuesto de independencia local. Los modelos
fueron comparados en funcin de las tres medidas que
consideran la bondad de ajuste y la parsimonia. Dos de
los tres indicadores utilizados (AIC3 y BIC) dieron cuenta
que el modelo de cuatro clases latentes era el que presentaba mejor ajuste (AIC3 = 2592,43, BIC = 2684,90).
Una vez elegido el modelo de 4 clases latentes y con el
fin de evaluar los efectos asociados a cada uno de los
indicadores se observ el estadstico Wald donde todos
los indicadores mostraron ser significativos. A continuacin se evaluaron las probabilidades de respuesta en los
distintos indicadores para cada una de las clases latentes propuestas. La clase 1 se compuso por el 35% de
la muestra y se denomin consumidores riesgosos. La
clase 2 comprendi el 26% de la muestra y se denomin
La ventaja del uso novedoso del Anlisis de Clases Latentes radica principalmente en la contemplacin conjunta
de diversas medidas que permiten una clasificacin ms
completa y real que aquellas obtenidas por los procedimientos ms clsicos. Ciertamente, el empleo de esta herramienta estadstica y la tipologa de consumo de alcohol
aqu reportada, se ofrecen como una alternativa valiosa y
promisoria en la compleja tarea de describir los patrones
de consumo de alcohol y otras sustancias.
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
Uno de los obstculos principales refiere justamente a
la obtencin de una herramienta vlida y confiable para
medir los patrones de uso de alcohol de personas de
diferentes edades. Una correcta medicin del consumo
de alcohol es un punto crucial en cualquier investigacin
sobre este tema, ya que los resultados y conclusiones extrados estn supeditados a la forma en que se ha medido
el consumo. Por ejemplo, dentro de esta dificultad general
uno de los aspectos a superar era lograr incluir diferentes
indicadores que reflejen de manera ms precisa la forma
de consumo de las personas participantes. Puntualmente, adems de valorar la cantidad consumida, incluir la
frecuencia de consumo es fundamental para determinar
el modo de consumo de alcohol de las personas. Al respecto, la aproximacin de utilizar el sistema de clasificacin de consumo de la OMS ofrece ciertas desventajas,
principalmente respecto a la poblacin adolescente. Por
ejemplo, el consumo de alcohol adolescente, a diferencia
del consumo de alcohol del adulto, se caracteriza por ser
107
trabajo, buscando elementos que permitan superar las dificultades encontradas por otros investigadores y capitalizar
las ventajas. Existen, adems, otros aspectos a considerar como, por ejemplo, la poblacin con la que se trabaja.
Puntualmente, no se emplean los mismos indicadores de
uso de alcohol para evaluar experiencias de consumo en
nios que los que se emplean para adolescentes14-15. Otro
aspecto a tener en cuenta, es destinar tiempo y espacio
para explicar de la forma ms clara posible qu es lo que se
est preguntando. Al respecto, es fundamental que la persona que responda, entienda qu se le est preguntando
y cmo debe responder (por ejemplo, en una encuesta en
papel y lpiz, indicar claramente si debe elegir una o ms
opciones de respuestas). Por otro lado, en aquellas oportunidades en que sea posible, es valioso destinar tiempo
a revisar las respuestas en la bsqueda de alguna posible
inconsistencia entre las respuestas (por ejemplo, un participante que reporta no tomar bebidas alcohlicas, pero
que en una pregunta posterior responde que toma bebidas
alcohlicas una vez al mes). En estos casos, todava es
posible entregar la encuesta al participante para que revise
sus respuestas, evitando con este procedimiento perder
informacin que de otro modo debera ser descartada por
presentar este tipo de inconsistencias.
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Brown, S.A., McGue, M., Maggs, J., Schulenberg J., Hingson, R., Swartzwelder, S., Martin, C., Chung, T., Tapert,
S.F., Sher, K., Winters, K.C., Lowman, C. y Murphy, S. Underage alcohol use. Alcohol Research & Health 2009;32:4152.
14
Donovan J.E. y Molina B.S. Childrens introduction to alcohol use: sips and tastes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2008;32:108-119.
15
Donovan, J.E. Really underage drinkers: the epidemiology of childrens alcohol use in the United States. Prevention
Science 2007;8:192-205.
10
ANEXO
RESUMEN DEL PROCESO DE CONSTRUCCIN DE LOS INSTRUMENTOS
Al interior del equipo de trabajo se dieron diversas discusiones relacionadas a cul de las tipologas de consumo propuestas en la literatura especializada hasta el momento era
la ms adecuada para describir la modalidad de consumo
de la poblacin local. En este sentido, tanto la utilizacin
de la clasificacin de patrones de consumo propuesta por
la Organizacin Mundial de la Salud, como la de referentes
internacionales en el campo del consumo de alcohol10, as
como clasificaciones ad-hoc4 no mostraron discriminar de
manera fiable las distintas modalidades de consumo de los
adolescentes locales.
En relacin a la clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud esta presenta la ventaja de
proponer valores diferenciales para hombres y mujeres,
pero tiene la desventaja de ponderar valores de consumo
anuales sin considerar la frecuencia de consumo. Si bien
el indicador que mejor describira la conducta de consumo
usual es la cantidad11-12, la consideracin de la frecuencia
permite diferenciar aquellos que consumen una elevada
cantidad en poco tiempo (consumo intensivo o binge) de
aquellos que consumen la misma cantidad pero a lo largo
de varios das.
Por otro lado, las clasificaciones propuestas por referentes
internacionales en el campo10, si bien estn basadas en
criterios ms arbitrarios y tericos, no contemplan el consumo problema, variable que sera de suma importancia
para diferenciar posibles categoras de consumo.
Finalmente, en relacin al uso de clasificaciones ad-hoc el
uso de indicadores estadsticos, como la mediana, puede
causar una clasificacin errnea de aquellos participantes
que obtienen puntuaciones cercanas (inferiores o superiores) al punto de corte. Adems, estos participantes cercanos al punto de corte estaran en la misma categora que
aquellos que presentan puntuaciones extremas.
109
1. SI
Cuntos vasos de bebidas alcohlicas tens que tomar para sentir que ests
2. NO
..........Vasos
borracho?
Alguna vez tomaste un vaso o ms de cualquier bebida alcohlica?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
No me
emborracho
1 a 4 veces al ao
2 o 3 veces al mes
5 a 10 veces al ao
No me emborracho
qu frecuencia lo hacs?
1 vez al mes
2 o 3 veces por
semana
Si, lo voy
Es muy
Es
Es poco
No, no lo voy
a hacer
posible
posible
posible
a hacer
Cerveza
12 vasos o ms
Vino
9 a 11 vasos
Gancia
7 a 8 vasos
Fernet
2 o 3 veces al mes
5 o 6 vasos
1 vez al mes
3 a 4 vasos
Vodka
5 a 10 veces al ao
2 vasos
Sidra
1 a 4 veces al ao
1 vaso
Otra: cul?
No tomo
No tomo
Fums cigarrillos?
SI
1- Fumo: .. cigarrillos por da
un da
4 a 5 das
cigarrillos?
si saben
no saben
1. SI
2. NO
2 o 3 veces al mes
1 a 4 veces al ao
1 vez al mes
no tomo 5 o ms
cunto lo hacs?
5 a 10 veces al ao
110
2- No fumo
(cuando fumo)
vasos
111
NO
no fumo
no fumo
SI
NO
SI
NO
Marihuana
1 a 4 veces al ao
Si saben
Cocana
5 a 10 veces al ao
No saben
Fana
1 vez al mes
Paco
2 o 3 veces al mes
Pastillas
xtasis
Otra: cul?................................
RESUMEN La experiencia objeto de sistematizacin, el Taller de Murga y Circo, se desarroll en la Institucin Educativa
IPEM 302 anexo, de la localidad de Villa Allende, provincia de Crdoba. Form parte del proyecto Municipal Sembrando
Salud II, elaborado por el equipo de Salud Mental del Hospital Josefina Prieur, en el marco del Programa Municipios y
Comunidades Saludables del Ministerio de Salud de la Nacin, seleccionado en la Convocatoria 2009.
En general se reconoce un dficit en la evaluacin de experiencias con objetivos de Promocin de Salud; en este caso
particular, el Servicio cuenta con vasta trayectoria en el desarrollo de actividades en instituciones educativas, plantendose la necesidad de objetivar los logros que los diferentes actores perciben. De este modo surge el propsito de realizar un
seguimiento y anlisis de los talleres implementados en colegios, para obtener y expresar resultados comunicables.
El objetivo principal del proyecto Municipal Sembrando Salud II consisti en la prevencin del tabaquismo y la promocin de ambientes libres de humo. Para lograrlo se llevaron a cabo Talleres participativos para nios y jvenes en escuelas
de la ciudad, coordinados por el Servicio de Salud Mental del Hospital de referencia. La propuesta evaluativa que se
presenta en este trabajo retoma el proyecto Taller de Murga realizado en la Escuela IPEM 302.
El presente trabajo consiste en una propuesta evaluativa con el fin de determinar si un proyecto se ejecuta de acuerdo
a lo planteado en su formulacin, en qu medida se alcanzan los resultados previstos, cmo reconocer y expresar los
progresos alcanzados y la evaluacin que hacen los beneficiarios de las propuestas implementadas. A tal efecto se combinaron distintos tipos de evaluacin: de proceso y de resultados, incorporando aspectos del monitoreo y de la evaluacin
desde la perspectiva de los beneficiarios.
Para analizar los resultados obtenidos a partir de la implementacin del proyecto de Murga, se realiz un seguimiento y
evaluacin de su ejecucin. Se disearon dimensiones e indicadores, los cuales se derivaron de las metas o expectativas
de logro propuestas en el proyecto de Murga y de los objetivos del Proyecto Municipal que lo enmarca.
A partir del resultado de la evaluacin efectuada puede afirmarse que los objetivos propuestos en el proyecto de Murga
se han alcanzado satisfactoriamente y han superado al objetivo general del proyecto Municipal, segn la evaluacin de
responsables de la ejecucin del mismo. Por su parte, los beneficiarios del proyecto manifestaron una valoracin general
positiva y conforme con su implementacin.
CORRESPONDENCIA A:
Evangelina Lanzone
Correo electrnico: ina_chone@hotmail.com
OBJETIVO GENERAL
Fortalecer las actividades del servicio de Salud Mental de
referencia a travs de la elaboracin de una propuesta de
evaluacin de proyectos.
DURACIN
La experiencia sistematizada se desarroll durante los
meses de abril hasta noviembre del ao 2010.
112
113
RESULTADOS
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
Entre los obstculos que se reconocieron merece considerarse la insuficiente experiencia en metodologas evaluativas entre las personas involucradas en el proyecto, que
motiv la incorporacin de un asesor con experiencia en el
tema. Tambin, la dificultad para objetivar los logros en aspectos que involucran la subjetividad de los evaluadores;
para su resolucin se implementaron estrategias cualitativas de anlisis para la construccin de indicadores.
TABLA 1. Evaluacin de Resultados. Taller de Murga y Circo, IPEM 302, ciudad de Villa Allende, 2010.
1. OBJETIVO: Promover hbitos saludables en los beneficiarios del proyecto.
METAS O
EXPECTATIVAS
1.1 Desarrollar
capacidades propias
114
DIMENSIONES E INDICADORES
FUENTE DE
INFORMACIN
Coordinadores
Profesionales
Beneficiarios
Observacin
1.1.1 Participacin
activa
-Modificaciones en la
cantidad y variedad
de actividades en las
que los beneficiarios se
incorporan.
-Modificaciones en el
diseo de actividades
como resultado de la
participacin de los
usuarios
INSTRUMENTOS/TCNICAS
Reuniones evaluativas peridicas
Registros diarios
Reuniones evaluativas mensuales
Cuestionario evaluativo
1.1 Desarrollo de la
creatividad
Observacin
Beneficiarios
115
Registros diarios
1.3 Lograr
posicionamiento activo
1.3.3 Afiliacin
- asistencia de los
participantes
-ausencias significativas
-tipo de actividades
(regulares, programadas
y especiales)
-tipo de participacin
(activo/pasivo)
Coordinadores
Profesionales
Observacin
1.3.4 Pertenencia
-Presentacin
de proyectos
individuales al
grupo
- Capacidad de crtica y
autocrtica
- Planteamiento de propuestas alternativas
Profesionales
Observacin
Registros diarios
Reuniones evaluativas
peridicas
Cuestionario evaluativo
Registros diarios
Reuniones evaluativas
peridicas
Registros diarios
Reuniones peridicas
Reuniones mensuales
Observacin
Comentario
docente
Coordinadores
Registros diarios
Reuniones peridicas
Reuniones mensuales
2.1.5 Programacin y
realizacin de actividades
especiales.
Comentarios
docentes
Observacin
Coordinadores
Profesionales
Reuniones evaluativas
mensuales
Registros diarios
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Observacin
Coordinadores
Profesionales
Registros diarios
Reuniones Peridicas
Reuniones mensuales
- SIEMPRO, UNESCO (1999). Gestin Integral de Programas Sociales Orientada a Resultados. Manual
Metodolgico para la Planificacin y Evaluacin de Programas Sociales. Buenos Aires: Coedicin del Fondo de Cultura Econmica y de la Secretara de desarrollo Social de la Nacin.
1.5.2 Cooperacin
Observacin
1.7 Expansin
logros
Observacin
Comentario
docente
Coordinadores
de
Observacin
Comentario
docente
Coordinadores
1.4.1 Cambiar
patrones de relacin
-violento
-no violento
- aislamiento
-integracin
- rechazo
-aceptacin
2.1 Programacin y
desarrollo de actividades
regulares y
especiales
1.4 Desarrollar
vnculos sociales
116
Registros diarios
Reuniones mensuales
117
ANEXOS
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS
Para el relevamiento de la informacin se utilizaron tcnicas o instrumentos de la investigacin cualitativa:
a) Registros diarios efectuados de los temas abordados,
las actividades realizadas, conductas manifiestas, modos
de vinculacin, dichos informales, entre otras observaciones de lo acontecido en los espacios del proyecto de
murga (en cada encuentro, en las reuniones peridicas
como as tambin en las evaluativas mensuales), plasmadas en un cuaderno de campo.
b) Reuniones evaluativas peridicas, en las que participaban los responsables a cargo de la coordinacin del
proyecto de murga una vez finalizado cada encuentro
(profesores/coordinadores, profesionales).
c) Reuniones evaluativas mensuales, ofrecidas desde el
Hospital Josefina Prieur, en las que participaban directivos responsables de la ejecucin del proyecto municipal
(director del Hospital, mdicos, psiclogas, abogado) y
los profesores contratados para la coordinacin del taller, objeto de sistematizacin. El propsito consista en
socializar la evaluacin del proceso del taller (poner de
manifiesto inconvenientes o avances surgidos), con el fin
de implementar estrategias de abordaje orientados a la
consecucin de los objetivos propuestos en cada uno de
los proyectos de los talleres efectuados.
d) La implementacin y despliegue del Taller en s mismo
ya que, como tcnica ste ha demostrado ser eficiente
para detectar problemas y jerarquizar necesidades en forma participativa (SIEMPRO, 1999. p 119).
e) La implementacin de un cuestionario evaluativo.
Cabe destacar el procedimiento a travs del cual se realiz la construccin de dimensiones e indicadores, acorde
al proceso sugerido en la bibliografa de referencia (SIEMPRO, 1999. p 67).
Identificar aquellos enunciados relacionados con lo que
se quiere conocer del proyecto. Por ejemplo: una de las
expectativas del proyecto de Murga era contribuir al desarrollo de la creatividad del sujeto.
Identificar las palabras clave que requieren llegar a un
acuerdo sobre su significado. Siguiendo el ejemplo anterior, la palabra clave ser: creatividad o actividad creadora.
Elaborar una definicin de la/s palabra/s, por ejemplo:
se entiende por actividad creadora, a toda realizacin
humana creadora de algo nuevo, ya se trate de reflejos
de algn objeto del mundo exterior, ya de determinadas
construcciones del cerebro o del sentimiento que viven y
118
RESUMEN La experiencia comienza en el ao 2003 a raz de los requerimientos de la Ley de Salud Mental de la Ciudad
de Buenos Aires en cuanto a informacin epidemiolgica en salud mental, por iniciativa de un grupo de profesionales y
el aval del Director del hospital.
El Equipo fue conformado por un grupo de profesionales interesados en extender los horizontes de la clnica que conformaba el plantel de atencin ambulatorio del hospital. Se sumaron otros profesionales hasta quedar conformado el equipo
definitivo en 2006.
Actualmente, a travs de una encuesta permanente de consultas de primera vez en consultorios externos, se relevan
datos prestacionales, laborales, educacionales, clnicos y epidemiolgicos (Hoja de Admisin y de Epicrisis), contando
con alrededor de 15.000 entrevistas relevadas desde el ao 2003.
Se relevan datos sistematizados de internacin contando con informacin de los ltimos diez aos.
Se articul la informacin estadstica del hospital en trminos ambulatorios con informacin epidemiolgica, lo cual nos
permite medir rendimiento en trminos clnicos ya que se cuenta con todas las consultas de primera vez y tratamientos
clasificadas por tipo de prctica realizadas en los ltimos tres aos.
Base de datos del rea Discapacidad del Hospital Alvear:
Los datos son cargados y analizados en software de diseo y desarrollo propio.
En la recoleccin de datos se filtra como primera medida los filiatorios de los pacientes preservando de esta manera la
pertinente reserva de identidad.
Los trabajos de investigacin son de neto corte estadstico por lo que no se maneja informacin sensible. Todos ellos
estn registrados en la Direccin de Investigacin CABA y por consiguiente aprobados por Comit de tica Hospitalario.
CORRESPONDENCIA A:
Carlos Urtubey
Correo electrnico: : cmurtubey@ciudad.com.ar
OBJETIVO GENERAL
Implementar un Sistema de Relevamiento de Informacin
Sistematizada para el Anlisis y Monitoreo Epidemiolgico
permanente del estado de salud mental de la poblacin
asistida dentro de la Unidad de Organizacin en el marco
del Programa Epidemiolgico Hospital Alvear.
DURACIN
Se inici a mediados de 2002 continuando desde entonces
en forma ininterrumpida y con proyeccin permanente.
119
RESULTADOS
Generacin de software Estadstico-Epidemiolgico que
resuelve las necesidades de registro de Consultorios Externos.
Hoja de Epicrisis incorporada al cierre de Historias Clnicas del Servicio de C.E. a los fines de resolver pedidos de
informes.
Informe Bsico de Gestin que se entrega a todos los
profesionales que participan del relevamiento de datos, a
los Jefes de Servicio, a los Jefes de Departamento; conteniendo informacin sobre patologas prevalentes, evolucin epidemiolgica de eventos de relevancia como intento
de suicidio.
Elaboracin y presentacin de estudios, anlisis e investigaciones epidemiolgicos en diferentes mbitos acadmicos y en Jornadas Hospitalarias internas: presentacionespublicaciones-menciones-premios.
Diseo y dictado del Curso Terico-Prctico de Implementacin del Programa Estadstico-Epidemiolgico para
el personal administrativo.
La necesidad de capacitacin del personal tcnico - administrativo para el adecuado registro de datos se resuelve
mediante la implementacin de mecanismos de capacitacin continua en servicio (curso para administrativos, charlas, tutora y supervisin permanente).
ANEXOS
Esquema de Flujo y Generacin de Informacin Epidemiolgica Orientada a la Gestin de
Servicios de Salud Mental
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
La inexistencia de polticas jurisdiccionales en las que inscribir este programa hace que el desarrollo de la actividad
est actualmente circunscrito al propio efector, por lo que
el acompaamiento de la Direccin del hospital para la implementacin local es fundamental.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
- Dubrovsky, Vctor; Fermoso, Jos Luis; Urtubey, Carlos:
- Informe Ampliado de Hospitalizacin, en ALCMEON, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquiatra, octubre de 2009 Ao XVIII, vol. 16, N 1.
- Urtubey Carlos Manuel, Anlisis Epidemiolgico-Prestacional en un Efector de la Red de Salud Mental
de la Ciudad de Buenos Aires. Acta Psiquitrica y Psicolgica Am Lat. 2005, 57(4): 219-237 http://www.
acta.org.ar/articulos/analisis-epidemiologicoprestacional-en-un-efector-de-la-red-de-salud-mental-de-laciudad-de-buenos-aires.
- Urtubey, Carlos Manuel, Cerra, Roberto Aldo, Taber, Oscar: Estudio Epidemiolgico por Antecedentes en
Efector de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. ALCMEON. 2008 Mar;14(3).
- Urtubey Carlos, Terzzoli, Silvia, Fermoso, Jos Luis, Carabajal, Mara Teresa: El Intento de Suicidio en la
Emergencia Psiquitrica. Desarrollo de un indicador de Riesgo Suicida.- Mencin Premio Psiquiatra Clnica
Jos T. Borda. Congreso AAP 2010.
120
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
Estudio
Epidemiolgico
Prestacional
de Ingresos y
Egresos
C.E.
Encuestas
Permanentes
de Consultas
de Primera vez
GUARDIA
HD
Encuesta
Permanente de
Consultas
de Primera Vez
HD
Instancias de
Recoleccin
Generacin
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
Salas de
Internacin
Informe de
Hospitalizacin
DT- DE
GUARDIA
121
Departamento Tcnico
Estables
rea Epidemiologa - PEHA
Gestin de
Informacin
Investigaciones
Conjuntas
Colaboraciones
Docentes
122
123
F51.3 Sonambulismo
F51.4 Terrores nocturnos
F51.5 Pesadillas
F51.8 Parasomnia no especificada
F51.9 Disomnia no especificado
G47.3 Trast. sueo relac. c/la respiracin
G47.4 Narcolepsia
Trastornos Sexuales
F52.0 Deseo sexual hipoactivo
F52.10 Trastorno por aversin al sexo
F52.2 Trast.excitac.sexual(M)y ereccin(V)
F52.3 Trast. Orgsmico femen y masculino
F52.4 Eyaculacin precoz
F52.5 Vaginismo (no por enf. mdica)
F52.6 Dispareunia (no por enf. mdica)
F52.9 Trastorno sexual no especificado
Trastornos de La Personalidad
F21 Trast. esquizotpico de personalidad
F60.0 Trast. paranoide de la personalidad
F60.1 Trast. esquizoide de la personalidad
F60.2 Trast. antisocial de la personalidad
F60.31 Trast. lmite de la personalidad
F60.4 Trast. histrinico de la personalidad
F60.5 Trast. obsesivo-compulsivo person.
F60.6 Trast. de personalidad por evitacin
F60.7 Trast. personalidad por dependencia
F60.8 Trast. narcisista de la personalidad
F60.9 Trast. personalidad no especificado
Trast. Control Impulsos no Clasificados
F63.0 Juego patolgico
F63.1 Piromana
F63.2 Cleptomana
F63.3 Tricotilomana
F63.8 Trastorno explosivo intermitente
F63.9 Trast.control impulsos no especific.
Trastornos de la Identidad Sexual
F64.0 Trast identid.sexual adolesc.o adulta
F64.2 Trast identidad sexual en la niez
F64.9 Trast. identidad sexual no especific.
Parafilias
F65.0 Fetichismo
F65.1 Fetichismo transvestista
F65.2 Exhibicionismo
F65.3 Voyeurismo
F65.4 Pedofilia
F65.5 Masoquismo sexual-Sadismo Sexual
F65.8 Frotteurismo
F65.9 Parafilia no especificada
Trastornos Facticios
F68.1 Trast facticio y Trast.Fact. no espec.
Retraso Mental
F70.9 Retraso mental leve
124
125
REA DE EPIDEMIOLOGA
CONSULTORIOS EXTERNOS
RESOLUCION N 1044
B.O. N 1979 (12/07/04)
AREA DE EPIDEMIOLOGIA
Hospital:......................................................
Ficha Relevamiento Epidemiolgico en Admisin de Consultorios Externos
Tratamientos Realizados:
Derivacin:
Apellido y Nombre:
Turnos:
M
T
V
Fecha:
DNI:
Nivel Educacional:
Capital
Analfab.
Cobertura
Provincia
Primaria
Subocup.
Interior
Secundar.
Desocup.
Terciario
Jubilado
Universi.
Nivel Laboral:
Tipo de Actividad
Ocupado
Psicoterapia Individual:
Neurolgico:
Tratamientos Anteriores:
Psicoterapia Familiar:
Clnico:
Espontnea:
Psiquitrico:
Servicio Social:
Si
Derivada/o por :
Psicofarmacolgico:
Terapia Ocupacional:
Indicacin a:
Psicodiagnstico:
Intervencin Judicial:
No
Si
No
Psicopedag.
Intento Suicidio:
Cant:
Si
* Interc.a
No
Psiquiat.
Cant:
Hptal Da
Psicoterapia
Guardia
Si
Individual
Grupal
Pareja
Familia
Servicio
No
Cadena Derivativa
..............................................................
Medicacin
Interna:
Servicio: ............................................................................................................
Externa: Hospital / Centro: .......................................
Medicacin al Egreso: D
Cant:
Internaciones :
Internacin
Psicodiag.
* Especificar especialidad.
C.A.B.A:
/
Esta Hoja se adjuntar a la Historia Clnica de la persona que consulta por primera vez, deber ser completada por el
Equipo de Admisin y entregada a la Jefatura de Servicio a los efectos de ser remitida a esta Direccin para su procesamiento y anlisis.
126
127
Planeamiento
La Demanda y sus
Caractersticas
Particulares
De Administracin de Servicio.
De Gestin Clnica
Martn Agrest 1, Sara Ardila1,2, Silvina Barruti 1, Gabriela Campati 1, Mariano Flores 1, Gustavo Guardo 1, Paula Rivaya 1,3, Daniel Vigo 1,
Silvia Wikinski 1,4.
RESUMEN
Clnico-Asistencial
D
I
A
G
N
S
T
I
C
O
S
Estudio de Variables
Epidemiolgicas
Recurso Humano
Evaluacin de Resultados
Investigacin Cientfica
Tipos de Patologa
Antecedentes
Aplicacin de Procesos de Anlisis
sobre esta Informacin que se elabora para
constituirse en variables de decisin.
La Estandarizacin de las Tcnicas que
se desarrollan en dichos Procesos se
denomina.
Construccin de Herramientas de Gestin
(Clnico-Prestacional)
Ocurrencias
Prevalencias
Incidencias
Observaciones Prestacionales
Variables
Socio-Econmico-Educacionales
El hospital de da de Proyecto Suma inici sus actividades en mayo de 2009 y lleva atendidos 186 personas
con sufrimiento mental de diversa causa (trastornos psicticos, del estado de nimo y de la personalidad). Los objetivos
perseguidos con la experiencia que presentamos consisten en sistematizar los siguientes aspectos del dispositivo:
a) evolucin clnica, b) evaluacin desde la perspectiva de los usuarios y c) caracterizacin y cuantificacin de las intervenciones no programadas. La eficacia para incidir en la evolucin clnica se evala a travs del empleo de tres escalas,
la SCL-90 (validada para la Argentina) que mide las distintas dimensiones sintomticas, la WHOQOL (escala de la OMS
para medir calidad de vida) y la Escala de Funcionamiento Global. Las mismas son empleadas en la admisin, a los 15
das, y a los tres y seis meses. La evaluacin del dispositivo desde la perspectiva de los usuarios se recoge a travs de
entrevistas individuales, cuyo contenido es analizado cualitativamente. Las intervenciones no programadas son tareas del
equipo tratante motivadas por situaciones imprevistas desencadenadas por las interacciones de pacientes entre s o con
el equipo, signo-sintomatologa especfica que por su naturaleza preocupante o cambiante amerita la intervencin del
equipo, crisis o emergencias subjetivas, complicaciones en el cumplimiento de las indicaciones o normas y complicaciones en la continuidad del tratamiento. Una revisin sistemtica de las publicaciones indexadas arroja una importante falta
de datos al respecto. El objetivo es entonces visibilizarlas, medirlas y hacerlas pasibles de planificacin y protocolizacin.
Como resultado de estas distintas modalidades de sistematizacin se est observando una mejora sintomtica que es
significativa a los 15 das de la admisin, y una mejora en la calidad de vida y en la funcionalidad a los tres meses de asistencia. Las entrevistas con los participantes dan cuenta de otra dimensin de la eficacia del dispositivo; la potenciacin
de las relaciones sociales y de la capacidad para desarrollar actividades. Por ltimo, el seguimiento de las intervenciones
no programadas permiti caracterizarlas y posteriormente cuantificar su densidad en relacin con los das de la semana
y las distintas situaciones comunitarias que se presentan.
OBJETIVO GENERAL
1
2
128
CORRESPONDENCIA A:
Silvia Wikinski
Correo electrnico: swikinski@proyectosuma.org
129
DURACIN
La experiencia de sistematizacin que se presenta comenz en mayo de 2009 y contina hasta la fecha.
RESULTADOS
RESULTADOS CUANTITATIVOS DE LA EXPERIENCIA
Datos demogrficos: Estos datos se sintetizan en la Tabla 1.
Slo se incluyeron en este informe los datos provenientes
de seguimientos completos (tres mediciones tomadas en
los tiempos protocolizados). Las dems mediciones estn
pendientes (no se cumplieron los tres meses requeridos),
o hubo omisiones ya sea porque el cuadro agudo del inicio no permita el llenado de las escalas autoaplicadas o
porque en el intervalo entre la admisin y los tres meses
sucedan reinternaciones, abandonos momentneos del
tratamiento o ausencias debido a enfermedad mdica.
TABLA 2. Resultados cuantitativos de la experiencia de sistematizacin: evolucin sintomatolgica, en calidad de vida, funcionalidad e impresin clnica general.
Mediciones
Admisin
2 semanas post-admisin
3 meses post-admisin
1.27 (0.7)
1.12 (0.7) *
1.09 (0.7) **
< 0.0001 #
2.39 (0.6)
2,10 (0.6) *
2,06 (0.8) *
< 0.01 #
50.26 (15.9)
44.74 (20.5) *
43.63 (20.7) **
< 0.01 #
1.01 (0.8)
0.88 (0.7)
0.87 (0.8)
Obsesiones y compulsiones
1,89 (0,9)
1,58 (0,9)*
1,57 (0,9)*
< 0.05 #
Sensibilidad Interpersonal
1,34 (0,7)
0,98 (0,8)**
0,90 (0,7)***
< 0.001 #
Depresin
1,82 (0,9)
1,46 (1,0)*
1,50 (1,0)*
< 0.05 #
Ansiedad
1,49 (0,9)
1,18 (0,8)
1,37 (1,0)
n.s. #
Hostilidad
0,98 (0,8)
0,90 (0,9)
0,89 (0,8)
n.s. #
Ansiedad fbica
1,13 (1,0)
0,95 (0,9)
0,81 (0,7) *
< 0.05 #
Ideacin paranoide
1,32 (0,9)
1,03 (0,8)
< 0.005 #
Psicoticismo
1,18 (0,6)
0,98 (0,7)
1,38 (1,8)
WHOQOL
media (SD)
66,69 (17,6)
76,38 (11,4)
< 0.05
EEAG
media( SD)
44,36 (12,9)
58,83 (10,3)
< 0.0001
CGI-Estado
media(SD)
5,08 (0,7)
CGI-Mejora
media ( SD)
n.s. #
n.s. #
2,72 (0,9)
Students t test
36,7 (16-70)
17
8
2
0
Escolaridad (n)
Primaria
Secundaria
Universitaria o terciaria
9
9
9
Empleado (n)
Diagnstico (n)
Esquizofrenia
Trastorno afectivo
Trastorno de personalidad
Otros
8
8
8
3
130
131
Para la institucin: la institucin ve concretarse su aspiracin original de poder pensar su trabajo en forma sistemtica y corregir procesos para brindar una mejor asistencia
y rehabilitacin.
Para la comunidad profesional: informacin concreta sobre el funcionamiento del hospital de da y produccin de
teora sobre temas vinculados a la recuperacin y a la participacin de los usuarios de servicios de Salud Mental.
Turno maana
4%
psicofarmacolgica
2%
psicoteraputica
Turno
7%maana
0%
0%
11%
interconsulta
INPfamiliar
x Tipo
evaluacin clinica
43%
18%
monitoreo
13%
2%
0%
4%
0%
contencin
seguimiento
psicofarmacolgica
2%
adm. inst.
psicoteraputica
otras
interconsulta
7%
11%
familiar
43%
evaluacin clinica
Turno
tarde
13%
18%
INP x Tipo
INP x Tipo
2%
monitoreo
59%
contencin
10%
RECOMENDACIONES
A OTROS ACTORES
seguimiento
3%
adm. inst.
4%
1%
psicofarmacolgica
otras
6%
3%
3%
psicoteraputica
interconsulta
4%
familiar
7%
evaluacin clinica
monitoreo
contencin
10%
59%
seguimiento
adm. inst.
otras
OBSTCULOS Y RESOLUCIONES
pantes en los turnos maana y tarde del Hospital de Da durante la sistematizacin de las Intervenciones No Programadas de
acuerdo al diagnstico de admisin.
Turno Tarde
presentes en el da evaluado (INP/Pte) a lo largo de los cinco das
Turno Maana
1) Fijar con claridad los objetivos que se propone la evaluacin; 2) consolidar un equipo de evaluacin/investigacin
mixto, con miembros que participan activamente del dispositivo y otros que sean externos; 3) elegir las herramientas metodolgicas que resulten adecuadas a las preguntas
que se formulan a partir de la revisin de bibliografa referida al tema y discusin en equipo; 4) garantizar el entrenamiento de los distintos participantes en la obtencin de los
datos y mantener una supervisin peridica a fin de zanjar
dudas y dificultades que se presentan inevitablemente en
el curso de la experiencia; 5) nombrar un responsable de
cada tarea; 6) fijar fechas para la entrega del material correspondiente a cada tarea, ya que de otro modo la vorgine del trabajo clnico cotidiano termina arrasando la posibilidad de que la experiencia se concrete.
de la semana.
23%
5%
T. Psicotico
T. Afectivo
5%
20%
RM
49%
14% TGD
T. Personalidad
5%
9%
55%
15%
Turno Tarde
5%
5%
20%
55%
15%
132
133
ANEXO I
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bericat AE. La integracin de los mtodos cuantitativos y cualitativos en la investigacin social. Significado y medida. Ariel, Barcelona, 1998.
2
Vera A y Villaln M. La Triangulacin entre Mtodos Cuantitativos y Cualitativos en el Proceso de Investigacin. Ciencia & Trabajo 2005; 16: 85-87.
3
De Souza Minayo, M.C. Introduccin. Concepto de evaluacin por triangulacin de mtodos. (pp. 17-50)
En: De Souza Minayo, M.C., Goncalves de Assis, S y Ramos de Souza, E. (2005): Evaluacin por Triangulacin de Mtodos-Abordaje de Programas Sociales. Lugar Editorial: Buenos Aires.
4
Arroyo Menndez M. Cualitativo-cuantitativo: la integracin de las dos perspectivas. En: Arroyo Menndez M (et al.); Merlino A (coord.). Investigacin cualitativa en Ciencias sociales. Temas, problemas y aplicaciones. Cengate learning Argentina, 2009. Buenos Aires.
5
Casullo M y Perez M (2008). El inventario de sntomas SCL-90-R de L. Derogatis. Adaptacin UBAConicet 1999-2008. http://www.aidep.org/uba/Bibliografia/SCL08.pdf.
6
Holi M. Assessment of psychiatric symptoms using the SCL-90. Academic Dissertation. Department of
Psychiatry, Helsinki University, Finlandia, 2003.
7
Guy W (ed.). ECDEU assessment manual for Psychopharmacology, 1976. Rockville, US Department of
Health Education and Wellfare.
8
Guba E y Lincoln YS. Fourth generation evaluation. Sage publications. California, 1989.
9
Guba E, Lincoln YS. Paradigmatic controversies, contradictions, and emerging confluences. En: Denzin
NK, Lincoln YS (ed.) Handbook of Qualitative Research, 3rd edition. Sage Publications, California, 2005.
10
Boyatzis RE. Transforming qualitative information. Thematic analysis and code development. Sage Publications California, 1998.
11
White, M and Epston, D (1980) Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Paids, Barcelona, 1993.
12
Victor W. Turner and Edward M. Bruner (Eds). The anthropology of experience. University of Illinois Press,
Urbana and Chicago, 1986.
1
Poco
Lo normal
Bastante bien
4
Muy bien
5
Insatisfecho/a
2
Lo normal
Bastante satisfecho/a
Muy satisfecho/a
Las siguientes preguntas hacen referencia a cunto ha experimentado ciertos sntomas en las dos ltimas
semanas.
Nada
Un poco
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
Lo normal
Bastante
Extremada mente
Las siguientes preguntas hacen referencia a su capacidad para hacer ciertas cosas en las dos ltimas semanas.
Nada
Un poco
Bastante
Totalmente
Nada
Un poco
134
135
Moderado
Lo normal
3
Bastante
4
Extremadamente
5
Las siguientes preguntas hacen referencia a cun satisfecho(a) o bien se ha sentido en varios aspectos de su vida
en las dos ltimas semanas.
Muy
Insatisfecho/a
Insatisfecho/a
Lo normal
Bastante
satisfecho/a
Muy
satisfecho/a
La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o experimentado ciertos sntomas en las
dos ltimas semanas.
26 Con qu frecuencia tiene sentimientos negativos,
tales como tristeza, desesperanza, ansiedad, depresin?
Nunca Raramente
1
Mediana mente
Frecuente mente
Siempre
CGI (estado):
Basndose en su experiencia clnica, cul es la gravedad de la enfermedad en el momento actual?
No evaluado
Moderadamente enfermo
Normal Marcadamente enfermo
Dudosamente enfermo
Gravemente enfermo
Levemente enfermo
Entre los pacientes ms extremadamente enfermos
En esta escala no evaluado es 0
Luego la numeracin va de normal =1, dudosamente enfermo=2, levemente enfermo=3, moderadamente
enfermo=4, marcadamente enfermo=5, gravemente enfermo=6 y entre los pacientes ms extremadamente
enfermos=7.
136
CGI (mejora)
Comparado con el estado inicial, cmo se encuentra el paciente en estos momentos?
(recuerde que es independiente de que la mejora sea atribuida al tratamiento)
No evaluado
Sin cambios
Mucho mejor
Levemente peor
Moderadamente mejor
Moderadamente peor
Levemente mejor
Mucho peor
En esta escala no evaluado es 0
Luego la numeracin va de mucho mejor=1, moderadamente mejor=2, levemente mejor=3, sin cambios=4,
levemente peor=5, moderadamente peor=6 y mucho peor=7.
Guin de la entrevista de la evaluacin cualitativa
de ayuda?
h) Y cules cree que son un obstculo?
3.- Temticas especiales
Adhesin al dispositivo: f) Cmo llega? Viene acompaado? Viene con ganas?
Experiencia en las distintas actividades:
g) Hay alguna actividad que le resulte especial? Por
qu?
h) Explorar la experiencia en reas expresivas, teraputicas, comunitarias, de actividad fsica, dispositivos familiares (si existieran para este paciente), etc.
i) Cmo le describira a una persona que no lo conozca cmo es el hospital de da?
Interrelaciones personales:
j) En el hospital de da hay bastante gente: otros pacientes, profesionales, las secretarias, la cocinera, la
persona que limpia. Cmo le resulta la interaccin
con esta gente? (Explorar las distintas emociones que
pueden suscitarle las interacciones abriendo a que se
comenten tanto dificultades como beneficios) Es decir,
si habla de las relaciones que le hacen bien, preguntarle si se lleva mal con alguien, por ejemplo-). Usted
me cont que con y con se siente acompaado
o comprendido y que le hace bien hablar con ellos o
compartir los talleres. Seguramente no le pasa lo mismo con todas las personas. Quiere contarme algo
acerca de esto?).
Cambios en la percepcin del dispositivo a lo largo del
tiempo.
k) Usted hace.... (tiempo desde que comenz a venir)
que concurre al hospital de da. Not algn cambio
en como vive la experiencia entre entonces y ahora?
Recuerda el primer da que vino? Se parece a cmo
se siente ahora?
137
138
te, que computa 1 INP por cada 10 minutos de monitoreo). Por ejemplo una accin con un fin determinado
(llamar a un profesional externo) puede resultar fallida (da
ocupado o se deja mensaje en el contestador) y reiterarse
un nmero de veces hasta su concrecin. Desde el punto de vista de la accin con fin determinado estaramos
frente a una nica INP, mientras que desde el punto de
vista de la unidad de tiempo los llamados hasta dar con
el colega fueron varios a lo largo de uno o varios das. Se
prioriza en estos casos el criterio unidad de tiempo: cada
vez que el profesional interrumpe las tareas programadas
para llevar adelante la accin especfica se registra una
INP, aunque no se consiga concretarla. El criterio temporal que prevalece es el de interrupcin de la actividad
programada que da lugar al comienzo y fin de una accin
determinada, ms all de la duracin de la actividad o el
nmero de intentos fallidos consecutivos. Por ejemplo: si
luego de observar un sntoma en un paciente el investigador interrumpe su actividad habitual para llamar al mdico
tratante, y realiza inmediatamente 5 intentos consecutivos
hasta que logra comunicarse, se registra slo una INP. Si
en cambio intenta comunicarse una vez, no lo logra, retoma sus actividades programadas, vuelve a intentarlo sin
xito una hora despus, retoma sus actividades y recin
lo logra cuando lo intenta al da siguiente, se registran 3
INPs. Reconocemos la discrecionalidad de este criterio,
pero priorizamos la reproducibilidad inter-operador frente
a otras consideraciones asimismo vlidas.
E) Cada INP debe registrarse bajo la clase ms apropiada, aunque incluya simultneamente aspectos diversos,
recurriendo primero al manual, y de persistir las dudas, al
investigador principal (IP). Por ejemplo, una INP Psicofarmacolgica como la decisin de suministrar un psicofrmaco a un paciente agitado puede incluir una conversacin tendiente a convencer al paciente. Sin embargo, si
se realizan secuencialmente acciones distintas que necesariamente pertenecen a distintas clases, entonces se
registran tantas INPs como acciones de clases diferentes
se hayan realizado.
F) Toda INP ocurre por definicin fuera del marco de los
espacios programados (de TG, de taller, de asamblea,
etc.). Esto significa que para que una situacin surgida
dentro de un espacio programado sea registrada como
INP, esta debe exceder dicho marco y motivar la intervencin de algn miembro del staff permanente que no participa habitualmente del espacio programado. Por ejemplo:
si un paciente sufre un episodio de excitacin psicomotriz
en el espacio de TG, pero responde a la contencin del
terapeuta o coterapeuta sin motivar la intervencin de un
profesional ajeno al espacio programado no se computa
como INP; sin embargo, si al conocer dicho episodio el
referente del paciente decide comunicarse con el psiquia-
139
o sus familiares
-un llamado por parte del colega externo
Respecto de la cuantificacin de INPs en el caso de acciones que demandan varios pasos para concretar un
objetivo determinado, se aplica el criterio general C: cada
interrupcin se computa como una INP. Por ejemplo: si
el objetivo es concretar una entrevista con el psiquiatra
externo (vale tambin par la clase siguiente: Intervencin
Familiar), para lo cual se interrumpe la actividad, se realizan dos llamados consecutivos hasta encontrarlo y se
pauta una entrevista que se concreta el da siguiente se
computan 2 INPs (una por la interrupcin que dio lugar a
los llamados consecutivos y otra por el encuentro mismo
al da siguiente)
4) Intervencin Familiar: Se refiere a todo contacto (llamado, convocatoria a entrevista, etc.) con algn familiar,
cuidador o responsable del paciente, a partir de:
-alguna situacin observada por el staff de HDD que motiva un llamado al familiar
-un llamado por parte del familiar solicitando un contacto
por fuera de los encuentros rutinarios (multifamiliar, reuniones peridicas pautadas al inicio del tratamiento, etc.)
5) Evaluacin/Intervencin Clnica o Farmacolgica
General: Se refiere a la evaluacin por parte de personal
mdico o de enfermera de cierto signo o sntoma clnico
y/o la intervencin mdica o indicacin farmacolgica no
psiquitrica. El criterio que prevalece a la hora de cuantificar las INPs de esta clase es la interrupcin y reanudacin
de la actividad programada de cada profesional del equipo: si un paciente refiere recurrencia de cefalea habitual al
enfermero, ste lo comenta con el mdico, que le indica
tomar la temperatura axilar, entonces el enfermero computa una INP (por la toma de Temp) y el mdico ninguna.
Si en cambio se trata de una cefalea no habitual y el mdico decide interrogar al paciente, y luego de hacerlo da
la indicacin al enfermero de constatar temperatura axilar
normal y luego proveer un AINE, entonces registra una
INP el mdico (por el interrogatorio y por la indicacin farmacolgica) y una el enfermero (por la toma de temp.).
6) Monitoreo: Se refiere al control visual del paciente con
el objetivo de prevenir o detectar precozmente situaciones crticas. Puede ocurrir por ejemplo que un paciente se
muestre agitado o agresivo verbalmente, y que se juzgue
necesario establecer un control visual puntual, peridico
(Ej.: cada 10 minutos) o permanente (hasta que remita
la conducta o actitud de riesgo) por parte de enfermera
o algn otro miembro del staff. El Monitoreo puede o no
incluir la comunicacin verbal con el paciente, siendo el
rasgo diferencial de esta INP respecto de las INPs Psi-
140
141
OBSESIONES Y COMPULSIONES
Incluye sntomas que se identifican con el sndrome clnico del mismo nombre:
Pensamientos, acciones e impulsos que son vivenciados como imposibles de evitar o no deseados.
Ejemplo de Formulario:
FECHA
TT TM
Psicofarmaco.
Monitoreo
NOMBRE
Psicotera.
Contencin
InterconsultaInt. Fliar.
Seguimiento
Adm. Inst.
SENSITIVIDAD INTERPERSONAL
Se focaliza en detectar la presencia de sentimientos
de inferioridad e inadecuacin, en especial cuando la
persona se compara con sus semejantes
Evaluac. Clin.
DEPRESIN
Los temes que integran esta subescala representan
una muestra representativa de las principales manifestaciones clnicas de una trastorno de tipo depresivo:
estado de nimo disfrico, falta de motivacin, poca
energa vital, sentimientos de desesperanza, ideaciones suicidas.
Otras
Staff:
ANSIEDAD
Evala la presencia de signos generales de ansiedad tales como nerviosismo, tensin, ataques de
pnico, miedos.
ANEXO II
EL INVENTARIO DE SNTOMAS SCL-90-R de L. Derogatis
Mara Martina Casullo. 1999/2004.
Este inventario ha sido desarrollado para evaluar patrones de sntomas presentes en individuos y puede ser
utilizado tanto en tareas comunitarias como de diagnstico clnico.
Cada uno de los 90 temes que lo integran se responde
sobre la base de una escala de cinco puntos ( 0-4). Se
lo evala e interpreta en funcin de nueve dimensiones
primarias y tres
ndices globales de malestar psicolgico:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Somatizaciones (SOM)
Obsesiones y compulsiones ( OBS)
Sensitividad interpersonal ( SI)
Depresin ( DEP)
Ansiedad (ANS)
Hostilidad (HOS)
Ansiedad fbica ( FOB)
Ideacin paranoide ( PAR)
Psicoticismo ( PSIC).
142
HOSTILIDAD
Esta dimensin hace referencia a pensamientos, sentimientos y acciones caractersticos de la presencia de
afectos negativos de enojo.
ANSIEDAD FBICA
Este malestar alude a una respuesta persistente de
miedo ( a personas especficas, lugares, objetos, situaciones) que es en s misma irracional y desproporcionada en relacin con el estmulo que la provoca.
IDEACIN PARANOIDE
Evala comportamientos paranoides fundamentalmente en tanto desrdenes del pensamiento:
pensamiento proyectivo, suspicacia, temor a la prdida
de autonoma.
PSICOTICISMO
Esta dimensin se ha construido con la intensin que
represente el constructo en tanto dimensin contnua
de la experiencia humana. Incluye sntomas referidos a estados de soledad, estilo de vida esquizoide,
alucinaciones y control del pensamiento.
19:
44:
59:
60:
64:
66:
89:
Poco apetito
Problemas para dormir
Pensamientos acerca de la muerte o el morirse
Comer en exceso
Despertarse muy temprano.
Sueo intranquilo.
Sentimientos de culpa.
NDICES GLOBALES.
1) ndice de Severidad Global: es un muy buen indicador del nivel actual de la severidad del malestar.
Combina el nmero de sntomas reconocidos como
presentes con la intensidad del
malestar percibido.
Se calcula sumando las puntuaciones obtenidas en las
nueve dimensiones de sntomas y en los temes adicionales, y dividiendo ese nmero por el total de respuestas dadas ( 90 si contest a todas)
2) Total de sntomas positivos (STP): se estima contando el total de temes que tienen una respuesta positiva (mayor que cero). En sujetos de poblacin general,
puntuaciones brutas iguales o inferiores a 3 en varones
e iguales o inferiores a 4 en mujeres son consideradas
como indicadoras de un intento consciente de mostrarse mejores de lo que realmente estn. (imagen positiva).
Puntuaciones brutas superiores a 50 en varones y a 60
en mujeres indican lo contrario:
tendencia a exagerar sus patologas.
3) ndice de Malestar Positivo ( PSDI): pretende
evaluar el estilo de respuesta indicando si la persona
tiende a exagerar o a minimizar los malestares que lo
aquejan.
Se calcula dividiendo la suma total de las respuestas
dadas a los temes por el valor obtenido en Sntomas
Totales Positivos. ( STP) Puntuaciones extremas en
este ndice tambin sugieren
patrones de respuestas que deben analizarse en trminos de actitudes de fingimiento.
En el Manual en el original ingls de la prueba se consignan estudios sobre su Validez Estructural y Convergente as como acerca de su consistencia interna
y fiabilidad test-retest. (Derogatis, 1994. Minnesota.
National Computer System).
ITEMES ADICIONALES
El SCL-90-R incluye siete temes que no se incorporan a las nueve dimensiones ya mencionadas
pero que tienen relevancia clnica:
143
Se calculan las puntuaciones directas o brutas para cada una de las nueve dimensiones y los tres ndices.
Sumar los valores asignados a cada item y dividir ese total por el nmero de temes respondidos.
Se convierten esas puntuaciones directas en puntuaciones T (Media = 50 y D.T. = 10).
Se considera indicativa de una persona EN RIESGO toda puntuacin T igual o superior a 65.
Indica presencia de patologa severa toda puntuacin igual o superior a T 80.
OBS
S.I.
DEP
ANS
HOS
FOB
PAR
PSIC
IGS
PSDI
SP
Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Ctedra Prof. M.M. Casullo 1998. CONICET.
SCL-90-R
1) SOMATIZACIONES:
1.. 4.. 12.. 27.. 40.. 42.. 48.. 49.. 52.. 53..... 56..... 58..... Total (dividir):
2) OBSESIONES Y COMPULSIONES:
3..... 9.. 10.. 28.. 38.. 45.. 46.. 51.. 55.. 65..
Total (dividir):
Sexo:
Mujer
Varn
3) SENSITIVIDAD INTERPERSONAL:
Educacin:
6.. 21..... 34.. 36.. 37..... 41..... 61..... 69.. 73..
Total (dividir):
Primario incompleto
Primario completo
4) DEPRESIN:
5..... 14.... 15.... 20.... 22..... 26. 29. 30 31 32....54... 71... 79.....
Total (dividir):
5) ANSIEDAD :
Divorciado
Separado
Viudo/a
En pareja
7) ANSIEDAD FBICA:
13.. 25..... 47.. 50.. 75.. 82..
Soltero
Casado
Total (dividir):
6) HOSTILIDAD:
11.. 24.. 63.. 67.. 74.. 81..
Terciario incompleto
Terciario/universitario completo
Estado civil:
2..... 17.. 23.. 33.. 39.. 57.. 72.. 78.. 80.. 86..
Secundario incompleto
Secundario completo
Lea cada uno de ellos y marque su respuesta con una cruz en la casilla correspondiente, pensando en cmo
se sinti, en qu medida ese problema le ha preocupado o molestado durante la ltima semana (7 das).
8) IDEACIN PARANOIDE:
Tiene cinco (5) posibilidades de respuesta:
8.. 18.. 43.. 68.. 76.. 83..
Total (dividir):
NADA - MUY POCO - POCO BASTANTE MUCHO.
9) PSICOTICISMO:
No hay respuestas buenas o malas: todas sirven. No deje frases sinresponder.
7.. 16.. 35..... 62.. 77..... 84.. 85.. 87.. 88.. 90..
Total(dividir):
144
145
1.Dolores de cabeza.
2. Nerviosismo.
3. Pensamientos desagradables que no se iban de mi cabeza.
4. Sensacin de mareo o desmayo.
5. Falta de inters en relaciones sexuales.
6. Criticar a los dems.
7. Sentir que otro puede controlar mis pensamientos.
8. Sentir que otros son culpables de lo que me pasa.
9. Tener dificultad para memorizar cosas.
10. Estar preocupado/a por mi falta de ganas para hacer algo.
11. Sentirme enojado/a, malhumorado/a.
12. Dolores en el pecho.
13. Miedo a los espacios abiertos o las calles.
14. Sentirme con muy pocas energas.
15. Pensar en quitarme la vida.
16. Escuchar voces que otras personas no oyen.
17. Temblores en mi cuerpo.
18. Perder la confianza en la mayora de las personas.
19. No tener ganas de comer.
20. Llorar por cualquier cosa.
21. Sentirme incmodo/a con personas del otro sexo.
22. Sentirmme atrapada/o o encerrado/a.
23. Asustarme de repente sin razn alguna.
24. Explotar y no poder controlarme.
25. Tener miedo a salir solo/a de mi casa.
26. Sentirme culpable por cosas que ocurren.
27.Dolores en la espalda.
28. No poder terminar las cosas que empec a hacer.
29. Sentirme solo/a.
30. Sentirme triste.
31. Preocuparme demasiado por todo lo que pasa.
32. No tener inters por nada.
33. Tener miedos.
34. Sentirme herido en mis sentimientos.
35. Creer que la gente sabe qu estoy pensando.
36. Sentir que no me comprenden.
37. Sentir que no caigo bien a la gente, que no les gusto.
38. Tener que hacer las cosas muy despacio para estar
seguro/a de que estn bien hechas.
39. Mi corazn late muy fuerte, se acelera.
40. Nuseas o dolor de estmago.
41. Sentirme inferior a los dems.
42. Calambres en manos, brazos o piernas.
43. Sentir que me vigilan o que hablan de m.
44. Tener problemas para dormirme.
45. Tener que controlar una o ms veces lo que hago.
46. Tener dificultades para tomar decisiones.
47. Tener miedo de viajar en tren, mnibus o subterrneos.
48. Tener dificultades para respirar bien.
146
147
Mucho
Bastante
Poco
Muy
Poco
Nada
Mucho
Bastante
Poco
Muy
Poco
Nada
CATEGORAS DE SNTOMAS
Somatizaciones
Obsesiones, compulsiones
Sens. Interpersonal
Depresin
Ansiedad
Hostilidad
Ansiedad fbica
Ideaciones paranoides
Psicoticismo
I. Severidad Global
Sntomas Positivos
P.S.T.
VARONES (N:275)
M
0,47
0,98
0,74
0,65
0,56
0,91
0,27
0,75
0,41
0, 11
30,53
1,77
d.t.
0,69
0,78
0,78
0,80
0,81
0,90
0,60
0,89
0,65
0,11
18, 8
0, 55
d.t
0,47*
0,70
0,57*
0,53*
0,54*
0,80
0,44*
0,71*
0,46*
0,08*
16, 6
0, 55
SCL-R- 90
Adolescentes.
N: 275.
SOM
OBS
S.I.
DEP
ANS
HOS
FOB
PAR
PSIC
IGS
PSDI
SP
35
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 94
50
0, 47
0, 98
0, 75
0, 65
0, 55
0, 90
0, 27
0, 75
0, 40
0,10
1,77
30
65
1, 15
1, 60
1, 40
1, 35
2,10
0, 95
1, 85
1, 10
0, 23
2, 60
55
80
1, 83
3, 02
2, 45
2,15
2,15
3, 30
1, 63
2, 95
2, 80
0, 36
3, 43
80
Adolescentes.
N: 313.
SOM
OBS
S.I.
DEP
ANS
HOS
FOB
PAR
PSIC
IGS
PSDI
SP
35
0,40
0,16
0, 10
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
0, 01
1, 14
23
50
0,90
1, 28
1, 22
1, 20
1, 10
1,10
0, 50
1, 07
0, 70
0, 17
1, 97
43
65
1,60
2, 50
2, 40
2, 40
2, 20
2, 40
1, 40
2, 40
1, 70
0, 33
2, 80
63
80
2,30
3,72
3, 60
3, 60
3, 40
3, 70
2, 30
3, 70
2, 70
0, 49
3, 60
83
148
149
150