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Ley 20.

1-Decreto 170C010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS


^ntesis de los antecedentes de saM, escolmes y sodales del estiidiante
Bta paufe -de aso (^sMvo- ha sUo dkmada parafeolaratosprdmmees que retizan los procesos de evaluan de NEE, en el nmco del Decr^o 170, la
rma^ de arerxdenes de anamne^s relevante cW esbjdiante Puede ser compilada por uno o ms fmhsicmales en e/ proceso de deteaan y evaiuadn
de las NEE que presenta akinm^a) yde hsapoy<^ que requiere para aprender y pmtdpar en ^crnimioess^.

1. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE


Nombre
Fecha Nacimiento

Sexo
Edad actual

altos

meses

M|

Pas natal:

Telfono

Doraicifio actual:

Lengua materna

Grado dominio

comprende

habla

lee escribe

Lengua de uso

Grado dominio

comprende

habla

lee O escribe

Curso actual:

Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES


1. Fecha de la enfrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista
Nombre:

Relacin con el/la eshJdiante:

Relacin con eifla estudiante:

En presencia de (miembro de ta familia, intrprete, ofro/a)

En presencia de (miembro de la famffia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
NcMTibre:

! 4. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rtacin con el/la estudiante:

Reixin con e!/la estudiante:

En presencia de (miemlw) de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, infrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL 0 LOS ENTREVISTADORES


1. Fecha de la entreviste:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

3, Fecha de la entrevista:
Nombre:

3. Fecha de la entrevista:
Khxntve:

Rol/cargo:

Rol/car^:

4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUAQN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEULA ESTUDIANTE


El ota estudiantetienealgn diagnstico previo?
DS
No (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Psiquiatra:
Kinesioiogia:
Psicopedagoga:
(entico:
Terapia
Ocupacicmal:
Fonoaudiok^ia:
Otro:
Neurdogia:

Ley 20.201 - Oeoeto 170C010


Evaluacin Diagnstica IntegrS de Necesidactes E d u c a s Espedales

ENTREVISTA A lA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de bs antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante


5.1. Primer afto de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sefSalar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? D Si NO
| Peso:
Talla:
Seale antecedentes relevante del Embarazo y Parto:

^ale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
SI NO
NO
SI
Desnutricin
Traumatismos
Encefalitis
intoxicacin
Obesidad
Meningitis
Fiebre ata
Enfermedad respiratoria
Otra(s)
Convulsiones
Asma
Especifique motivos y duraiin:
HospiteKzaciones

Se realizaron controles pericicos de salud

SD

NoQ

Vacunas

SI

NO



SiD

| NoQ

C^servacrues;

$.2. Desarroik) Sensorio


Edadenqueeinio(a):
Fija la cabeza:
Primeras palabras:
Controla esflnter vesical

fittU

Diurno D
Olfservaciones:

Nocturno D

Se sienta slo/a:
Primeras Arases:

Diurno n

En su actividad motora general se aprecia:

normal a:tivo Dhiperactivo

Camina sin ^oyo:


Se viste solo/a:
Controla esfnter ana!

hipoactivo

Nocturno Q

Su tono muscular general se aprecia:


normal hipertnico hipotnico

En reiaon a>n su motiicidad gruesa se aprecia:


Der. Izq.
No
Dominancia lateral
No Cadas recuentes
S
Estatlidad caminar
S

En relacin con su motiicidadfinael ni0 (a) logra:


Gan^
NoU Prensin
SU
sin NoU Pinza
sG NoU
Escribir
Ensartar
DibujaNoD
NoU
si
sU
so NoQ"
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
NoD
Reacciona a voces o cares ^miliares
SU
sO NoD Manipula y Explora objetos
Comprende
prohibiciones
Demanda oi}jetos y compaa
SU
NoU
SD fkd
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o sealaSG fita Posee evidente descoordinacin cjo-mano SiU
NoG
(Xiservaciones:

20.201-DeoBtolTOCOlO
Evaiuadn Diagnstica tntegrai de NeossWades Edircativas E^iedal^
OBieiNO D I

CHE

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sw^ales del estixSane

S
5.3. Visin-Audicin:
Se interesa por los estmulos visuales (colores,
lormas, movimientos, ete.)
En ocasionestienelos ojos initados o llorosos
Presenta dolores fi-ecuentes de cabeza
Se acerca o aleja demasiado ios objetos a la
\fista (frunce el cefto)
^gue con la vista el desplazamiento de los
objetse personas
Presenta movimientos oculares "anormales"
Manifiesta conductas "enrneas" (tropiezos,
choques)
F^esenta diagnstico mdico de miopa,
esfrabisn, astigmatisnw, u oti-o.
C^rvackmes:

No

Se interesa por los estnnulos auditivos (ruidos,


voces, msica, etc.)
Reacciona o reconoce voces o sonidos
famiiiares
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Acerca los odos a la TV, radio oftjenede
sonido.
En ocasiona se tapa o golpea ios oidc
Presentefi-ecuentesdolores de odos
La pronunciacin oral es adecuada
Presente diagnstico mdico de otitis crnica,
hipoacusia u otra.

5.4. Desanolio del Lengu^e


Ei nio (a) se (>munica preferentemente en forma
oral Dgestual mudo otro (especifique):
SI
NO
C^actefsticas del lengu^e expresivo
Balbucea (oral o seas)/emie sonidos
Emite/produce frases
VocalizaA-ealiza gestos o seas aisladas
Relate experiencias
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Emite palabras/produce seas
Caractolsticas del lenguaje comprensivo
Sigue insti-ucciones simples
identifica objetos
Sigue instrucciones complejas
Identifica personas
Sigue insfi-ucciones grupales
Comprende conceptos absti"actos
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
Responde enformacoherente preguntas de la
vida diaria
Manifest prdida dei lengua oral (especifique edad y nwflvos):

No

NO

Si

NO

06servacfones:

NO
SI
5.5. Desarrollo Social
Se relaciona esponteneamente con las personas
de su entorno natura.
Explica razones de sus comportanentos y actitudes
Participa en actividades grupales

Opte porti-ab^oindividual
u u
Presente tengu^ ecollico
11
Exhibe dificulted nara adaoterse a situacnnes nuevas
i 1 n
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
i un<fi:
Sonidos:
natural LJdesmesurada
natura desmesurada
(MJservacioiKs:

Se relaciona en forma
colaborativa
Respete normas socises
Respete normas escola-es
Muesfi-a sentido del humoMovimientos estereotipados
Pataletes fi-ecuentes
Personas extraas:
natural ndesmesifl-ada

u
u

y
n

Ley 20m - Ctecreto 170/2010


Evaluffiin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A U FAMILIA / ANAMNESIS


Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estiidiante
5.6. Estado Acbial de Salud deVta Estucfiante Si
Vacunas al da
1
Epilepsia
1
Problemas ca-diacos
L
Paraplejia
L
Prdida auditiva
L
Prdida visual
U

HC1

Si

3i

Oti-o (especifique):

El otos problemas de salud reciben contirol/ti-atamiento especifique):


Afimentacin:
Dnomial -malo/a'para comer "bueno/a" para comer
bajo peso
Peso (Eoreciacin del informante):
C normal
Sueo: nonnal
tiranquilo
inquieto
Horas que duerme:

Ofro (especifique)
obesidad

insomnio pesadillas ten-ores nocturnos


Duemie: s o l o acompaado
sonambulismo despierta de buen humor
(Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
egre juguetn/bromista nsueo(a) tiste serio rebelde Daptico
Otro:
(Mervacienes:

violento(a)

6. ANTECEDENTES FAMiUARES
Pmonas que viven c^n el nio o nia fo
\ que son responsiibies de su cuidado.
Parentesco
Edad E^olaridad
Nombre

C^upa;in actu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7,
8.

Antecedentes de Salud de la Familia


(Seale aptellos antecsdentesgue mj relei^ntes m

Observaciones:

N0

ii
1
1 1
U
J
u J

Trastorno motor
Problema bronco-nespiratorio
Enfermedad infecto-contagiosa
Trastorno emocional
Trastorno conductual

mcin de s entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

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Evduan Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

OOBIEKHO D I

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del esbtante


ANTECEDENTES ESCOURES Y APOYO DE lA FAMILIA
Trayectoria escotar

cmii ^

Edad de ingreso sistema escola

Asisti a jardn infantil


Mod^idad de ensei^anza
Regular
Especial

N" de colegios en que ha estudiado

NoD
Tcnica :

Motivo de los cambios;


Ha repetido curso/s

SI

No

Curso(s)

Motivo:

S&adn acbial
NiveVcurso
Dificultad para
Dificultad de S No
participar
actual
aprendizaje
n n
Apoyo familiar
Asiste
S
No Asiste con
S No
regulamiente
agrado
D
D D en toreas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia ei desempeo escolar del estuchante?
D Satisfactorio D Insatisfactorio (nriotivos)

No

No

D D
D D

Conducta
(Usruptiva
j%iigos (as)

No

No

n
D

Cul es la respuesta de la famifia frente a las difcuttades escolares del estuchante?


D ^ y o castigo D indiferencia D compasin D tensin Doti^a
Cul es la respuesta de la famiRa frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo

indiferencia

Doti-a

Espafique eltipode refuerzos o premios:

expresiones afectivas

alimentos preferidos

D ver TV D juguetes Dtiwnpo libre Dofro(s)

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?


madre padre hemianos/as CMros familiares Otros profesionales
Qu expectativas muesfra la familia frente al futuro escolar del e^diante?
alte
mediana
baja
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para ei aprendisaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, reliado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registi^do o ^plorado: