INSTITUTO TECNOLGICO

SUPERIOR
GUILLERMO ALMENARA
MARTINS

CARRERA TCNICA DE
FARMACIA

Integrantes :

Semestre
Curso
Docente

:
:
:

Victoria Quispe Ccopa

Luz Quispe Garca
Celia Mollo Apaza
Amelia Totora Totora
Hilda Apaza Laura
Herminia Chura Escobar
II
Inyecto Terapia
Milagros Mirelles
0

Tema

Shock Alrgico Anafilaxia

TACNA PER
2010
NDICE

Introduccin...........................................................................................................2
Antecedentes Histricos.......................................................................................3
Fisiopatologa........................................................................................................4
Epidemiologa.......................................................................................................8
Etiologa................................................................................................................9
Factores de Riesgo.............................................................................................12
Manifestaciones Clnicas....................................................................................14
Diagnstico.........................................................................................................17
Anafilaxia por Causa Alimentaria........................................................................23
Anafilaxia por Anestesia......................................................................................24
Tratamiento.........................................................................................................25
Discusin.............................................................................................................34
Conclusiones......................................................................................................36
Webs...................................................................................................................38

INTRODUCCIN

La anafilaxia es una situacin clnica grave infra diagnosticada y por

consiguiente, el tratamiento inmediato correcto con adrenalina no se realiza con
la frecuencia deseada. El diagnstico etiolgico cuando aparece esta entidad
es fundamental para evitar la aparicin de nuevos episodios. Est aumentando
el nmero de casos de anafilaxia en el mundo, aunque no existen todava
fuentes fiables para determinar la incidencia global de esta entidad ya que la
mayora de los estudios hacen referencia a casos fatales, quedando relegados
los casos leves (posiblemente porque han pasado desapercibidos)4. La
realizacin de estudios experimentales en sujetos ya diagnosticados est
limitada, debido al riesgo que supone exponerlos de nuevo al posible agente
causal.

Desgraciadamente no existe una definicin universalmente aceptada para esta

entidad. Comnmente se define la anafilaxia como un sndrome clnico de
potencial riesgo vital caracterizado por su rpida instauracin y sus
manifestaciones multisistmicas. Este cuadro clnico se produce como
resultado de la accin de los mediadores qumicos liberados de forma sbita
por

mastocitos

basfilos.

Esta

liberacin

puede

producirse

como

consecuencia de un mecanismo inmunolgico IgE mediado (reaccin

anafilctica) o un mecanismo no inmunolgico (reaccin anafilactoide). Ambas

son clnicamente indistinguibles. En este trabajo nicamente se hace referencia
a las reacciones anafilcticas mediadas por IgE.

ANTECEDENTES HISTRICOS

La anafilaxia se define como una reaccin sistmica de hipersensibilidad

inmediata, potencialmente mortal, que resulta de la liberacin sbita y masiva
de mediadores por mastocitos y basfilos. No es una definicin de consenso,
pero es la que ms se acerca a la fisiopatologa de esta entidad. Este cuadro
fue descrito a principios de 1900 por Portier y Richet, quienes, tratando de
inmunizar perros con veneno de anmona, observaron que una segunda dosis
mnima del veneno produca un efecto contrario al que buscaban y terminaron
describiendo el cuadro de anafilaxia en animales. A partir de esta observacin
se comenz a asimilar este problema con ciertas observaciones clnicas, sobre
todo con reacciones sistmicas frente a picaduras de insecto. Sin embargo, la
primera descripcin del problema aparece alrededor de 2500 AC en los
jeroglficos de la tumba del faran Menes, quien habra muerto de un shock
anafilctico secundario a la picadura de una avispa.

FISIOPATOLOGA

La anafilaxia sobreviene por la degranulacin masiva y sbita de mastocitos y

basfilos, que puede ser mediada o no por IgE. El cuadro mediado por IgE se
denomina reaccin anafilctica y se produce en un paciente previamente
sensibilizado, es decir, que ha tenido contacto anteriormente con el alergeno
durante un lapso variable, que puede ser de una semana, en el caso de los
antibiticos, y de varios aos, en el caso de los alimentos. Frente a una
exposicin a la sustancia alergnica se entrecruzan las IgE especficas que ha
desarrollado el paciente y que se encuentran en la superficie de mastocitos y
basfilos, lo que desencadena varias cascadas de seales intracelulares que
llevan a la degranulacin. Existen adems estmulos no inmunolgicos capaces
de degranular directamente los mastocitos, como es el caso de algunos
medicamentos como la codena.

Los

mecanismos

independientes

de

IgE

se

denominan

reacciones

anafilactoides, para diferenciarlas de las reacciones anafilcticas; varias

sustancias pueden actuar directamente sobre la membrana de mastocitos y
basfilos e inducir su degranulacin, entre ellas, los frmacos opioides y los
productos de degradacin del complemento, los que se pueden liberar tras la
administracin de medio de contraste yodado y pueden degranular al mastocito
en forma directa.

El mediador ms importante, y el primero que se libera, porque se encuentra

almacenado

en

grnulos

preformados,

es

la

histamina,

que

acta

fundamentalmente sobre los receptores H1 y H2, cuya estimulacin, en

conjunto, causa enrojecimiento o flushing de la mitad superior del tronco, cuello
y cara e hipotensin; y la estimulacin del receptor H2 desencadena trastornos
de la secrecin gstrica y taquicardia, por aumento del AMP cclico.

La cantidad de histamina liberada se correlaciona con la gravedad de los

sntomas: Con 1 ng/ml slo se presentan sntomas prodrmicos, como prurito;
entre 5 y 10 ng/ml aparecen los primeros sntomas cardiovasculares y
respiratorios; con 15 a 50 ng/ml de histamina el paciente presenta angioedema
larngeo y colapso cardiovascular; la muerte sobreviene con cifras mayores de
50 ng/ml.

La histamina no es el nico mediador que se libera en una reaccin

anafilctica; tambin lo hacen otras aminas bigenas, mediadores derivados de
metabolitos del cido araquidnico (leucotrienos y prostaglandinas) y algunas
citoquinas, que aparecen en forma ms tarda (Fig. 3). Estos mediadores
ejercen las mismas acciones que la histamina, es decir, inducen hipotensin,
broncoespasmo y aumento de la motilidad intestinal, pero tienen un papel ms
importante en las reacciones anafilcticas prolongadas, que ocurren en un 15%
de los pacientes, o en las bifsicas, en las que el paciente presenta una
primera fase, que se resuelve por completo, pero 6 a 8 horas despus la
sintomatologa vuelve a aparecer. La reaccin bifsica ocurre en 20% de las
reacciones anafilcticas.

La vasodilatacin masiva que se presenta durante la reaccin anafilctica

induce una prdida mayor de 50% del volumen intravascular, en alrededor de
10 minutos, lo que genera respuestas compensatorias de tipo vasopresoras,
como la taquicardia refleja, que en la mayora de los casos, permite una
evolucin favorable espontnea. Sin embargo, cuando hay liberacin sostenida
de

autacoides,

que

mantienen

la

vasodilatacin,

los

mecanismos

compensatorios pueden ser sobrepasados y se puede producir isquemia de

rganos nobles. La muerte por anafilaxia ocurre por colapso cardiovascular o
por obstruccin de va respiratoria secundaria a broncoespasmo o angioedema
larngeo.

Los mecanismos compensatorios tambin pueden fallar si se utilizan frmacos

como los beta bloqueadores, que impiden el efecto compensatorio de las
catecolaminas endgenas o la eficacia del tratamiento con epinefrina. La
mayora de los pacientes que fallecen por shock anafilctico se encontraban en
7

tratamiento con beta bloqueadores por va oral, pero incluso un colirio oftlmico
puede causar deficiencia de la respuesta compensatoria.

Se ha planteado que los inhibidores de la enzima convertidora (IECA)

favoreceran el desarrollo de la anafilaxia, al impedir el mecanismo
compensatorio del eje renina angiotensina; sin embargo, se ha demostrado
que agravan la reaccin anafilctica slo en caso de picaduras por veneno de
himenpteros, pero no en anafilaxias de otra etiologa.

EPIDEMOLOGA

No se ha podido determinar con exactitud la incidencia de este cuadro, debido

a problemas de notificacin y de definicin, porque no todos los grupos
comparten la definicin de anafilaxia.

Segn un estudio realizado en Estados Unidos, la prevalencia oscila entre 1% y

15%. Sin embargo, quizs las cifras que se aproximan ms a la realidad son
8

las que obtuvo Yocum, en un estudio prospectivo realizado en 1999 en los

Estados Unidos, en el que se encontr una incidencia de 21/100.000
habitantes/ao, con una mortalidad menor de 1%, lo que equivale a 600 a 800
muertes al ao en ese pas.

ETIOLOGA

En cuanto a las causas, alrededor de un tercio de los casos de shock

anafilctico quedan sin diagnstico etiolgico, a pesar de que se haga un
estudio exhaustivo, por lo que se denominan anafilaxia idioptica.

Las anafilaxias dependientes de IgE pueden ser desencadenadas por

numerosas sustancias, como alimentos, frmacos (principalmente antibiticos),

venenos de insectos, ltex, vacunas alergnicas, hormonas y protenas

humanas o animales. Las anafilaxias independientes de IgE se gatillan por la
accin de sustancias que activan el sistema del complemento, como ocurre con
los medios de contraste, o que inducen una degranulacin directa de
mastocitos y basfilos, como ocurre con los opioides, relajantes musculares (en
especial el rocuronio) y factores fsicos, como el ejercicio y el calor.

Son mltiples los agentes que se han descrito como desencadenantes de

reacciones anafilcticas. As entre las causas ms frecuentes de este cuadro
clnico se encuentran los frmacos, algunos alimentos, el ltex, las picaduras
de himenpteros, determinados parsitos (Anisakis simplex), el ejercicio fsico y
el fro. Todava existe un porcentaje de casos no filiados y que se engloban
dentro del concepto de anafilaxia idioptica.

10

Los frmacos constituyen el principal grupo de agentes causantes de anafilaxia

en adultos. Los antibiticos pertenecientes al grupo de los betalactmicos son
los frmacos que con mayor frecuencia producen un cuadro anafilctico.
Tambin hay que destacar el papel de los AINES, especialmente las
pirazolonas, como causantes de reacciones anafilcticas y cualquiera de ellos
como desencadenante de reacciones anafilactoideas.

La anafilaxia debida a la inmunoterapia con alergenos puede aparecer en el

contexto de una tcnica errnea de administracin o dosificacin, pero tambin
puede aparecer como efecto secundario. Esto ocurre con mayor frecuencia en
pacientes clnicamente inestables.

Los alimentos constituyen la primera causa de anafilaxia en nios y la segunda

en adultos. Entre ellos destaca el papel de las frutas, frutos secos y mariscos
en adultos, y el de la leche, los huevos y legumbres en nios.

En trminos generales podramos afirmar que cuanto ms se consume un

alimento ms fcilmente puede convertirse en alergnico, si bien hay ocasiones
en las que las sensibilizaciones pueden aparecer tomando poca cantidad de un
alimento e incluso con un intervalo de meses entre ingestas. La exposicin a
ciertos alimentos puede estar enmascarada por otros alimentos. Por otra parte,
no debemos olvidar la posibilidad de reactividad cruzada entre alimentos,
especialmente entre aquellos con proximidad taxonmica.

11

La sensibilizacin al ltex y en consecuencia la incidencia de casos de

anafilaxia secundarios a este alergeno, se encuentra en franco aumento.
Ocurre de forma mucho ms llamativa en la poblacin sometida a mayor
exposicin: personal sanitario, pacientes con espina bfida, trabajadores de la
industria del ltex, pacientes sometidos a hemodilisis, multiintervenidos, etc.

El ltex presenta reactividad cruzada con determinadas frutas con las que
comparte ciertos determinantes alergnicos (kiwi, pltano, castaa, aguacate y
papaya), por lo que un sujeto con hipersensibilidad al ltex puede presentar
una reaccin anafilctica al ingerir dichos frutos.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo, aparte del uso de beta bloqueadores son: el
asma, que es un factor de riesgo para reaccin anafilctica por alergia
alimentaria; la atopia, que es un factor de riesgo para anafilaxia por ltex y
alimentos; la edad, ya que las anafilaxias por medicamentos, anestesia general
y medio de contraste son ms frecuentes en los adultos, la mortalidad por
picadura de himenpteros es mayor en pacientes de ms de 50 aos, y en los
12

nios, el problema ms frecuente es la alergia alimentaria; y el sexo, ya que los

hombres son ms susceptibles de morir por picaduras de veneno de
himenpteros y las mujeres son ms propensas a presentar reacciones
anafilcticas por relajantes musculares, ltex y antiinflamatorios no esteroidales
(AINE).

Los adultos tienen mayor predisposicin que los nios para padecer una
reaccin anafilctica, aunque hay que sealar que la anafilaxia por alimentos
es ms frecuente en nios. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad para
la reaccin anafilctica por ltex (probablemente por una mayor exposicin
profesional) y para la reaccin anafilactoidea por AAS y relajantes musculares.

La sensibilizacin es ms frecuente si el contacto con el antgeno se produce a

travs la mucosa que a travs de la piel.

La administracin del antgeno por va parenteral aumenta la frecuencia de

aparicin de reacciones anafilcticas as como la gravedad de las mismas.

13

Entre los sujetos atpicos existe una mayor incidencia de anafilaxia debida a
alimentos y al ltex. Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueantes
no presentan una mayor incidencia de anafilaxia, pero cuando sta aparece en
uno de ellos, el cuadro es de mayor gravedad y refractareidad al tratamiento.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La reaccin se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero

puede durar ms de una hora, siendo la consecuencia de los efectos
fisiopatolgicos de la liberacin de mediadores.

La velocidad de aparicin y las caractersticas clnicas varan en funcin de la

sensibilizacin del sujeto y la concentracin y va de entrada del alergeno. La
14

rapidez con que se inicia se correlaciona con la gravedad del cuadro de tal
manera que, a menor perodo de latencia entre el contacto con el alergeno y el
desencadenamiento de la reaccin, mayor la gravedad de sta.

Las manifestaciones clnicas que aparecen con mayor frecuencia son las
cutneas (urticaria y angioedema), seguidas por las respiratorias y en tercer
lugar las cardiovasculares:

Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin, arritmias.

Manifestaciones respiratorias: congestin nasal, rinorrea, estornudo,
edema larngeo, broncoespasmo.
Manifestaciones cutneas: prurito, eritema, urticaria, angioedema.
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas y vmitos, diarrea, dolor
abdominal.
Manifestaciones neurolgicas: cefaleas, acfenos, vrtigos, relajacin de
esfnteres, convulsiones, prdida de conciencia.

En casos de mala evolucin natural o de no administrar el tratamiento

adecuado de forma inmediata puede producirse un desenlace fatal1 como

15

consecuencia de una obstruccin respiratoria secundaria a edema de laringe o

broncoespasmo severo, o al colapso circulatorio, ejemplo:

Un adolescente de 17 aos de edad que fue admitido en un centro mdico, porque haba
experimentado un episodio de anafilaxis sistmica despus del ejercicio. Durante un
entrenamiento de baloncesto haba desarrollado urticaria generalizada, nauseas, vmitos
y edema en cara y prpados; no haba ingerido ninguna droga capaz de provocar
reacciones anafilactoides.

Aproximadamente una hora y media antes de iniciar el entrenamiento, ingiri una pizza
(que consume habitualmente); el nico evento atpico fue que la comi antes del
entrenamiento. Fue tratado con antihistamnicos y corticoides; los cuales revirtieron el
cuadro.

Entre sus antecedentes patolgicos destaca que, desde los tres meses hasta el ao de
edad, present eczema facial, adems refiere que no puede estar cerca de una persona
que come man debido a que empieza a estornudar.

La prueba cutnea (Prick Test) para varios alergenos alimentarios, demostr ppula y
eritema para el gluten, maz, man, manzana y avena. La prueba de radioalergoabsorcin
para anticuerpos con Ig E especficos (RAST), evidenci una reaccin de tipo III para el
man y el gluten, reaccin del tipo II para el maz, avena y manzana.

Para evaluar el rol del gluten se realiz una prueba de desencadenamiento, ofreciendo
alimentos que contienen gluten (pan, galletas, pizza) en moderada cantidad y

16

posteriormente el paciente fue sometido a ejercicios fsicos. Se control la presencia de

signos cutneos y se monitoriz el flujo espiratorio de pico (FEP). Despus de 20
minutos de ejercicio moderado el paciente comenz a presentar lesiones urticariformes,
nauseas y el FEP se redujo al 70% del normal; motivo por el cual se suspendi la
prueba.

El paciente fue instruido a no consumir alimentos con gluten al menos 2 a 4 horas antes
de realizar esfuerzos fsicos y se le prohibi la ingesta de man (dadas las caractersticas
del alergeno).

DIAGNSTICO

El enfoque diagnstico que se plantea a continuacin se basa en una gua

confeccionada por entidades norteamericanas, con el objetivo de unificar los
criterios diagnsticos de anafilaxia y proponer esquemas de manejo. Segn
esta gua, lo primero que hay que aclarar, ya sea en el servicio de urgencia o
en una consulta preventiva, es si el cuadro clnico es sugerente de reaccin
anafilctica, para ello es necesario conocer los sntomas, signos frecuentes,
que son: sntomas cutneos, que se presentan en 90% de los casos; sntomas
respiratorios, en 40 a 60%; compromiso del estado general, sncope e
17

hipotensin, en 30 a 35%; dolor abdominal, en 25 a 30%; cefalea, en 5 a 8%;

dolor retroesternal, en 4 a 6%; y convulsin, en 1 a 2% de los pacientes.

Entre los sntomas cutneos los ms frecuentes (85 a 90% de los pacientes)
son la urticaria, que se caracteriza por la presencia de eritema y ppulas
generalizadas, y el angioedema, que se define como el aumento de volumen
de labios y ojos, seguidos por el flushing o eritema generalizado (50%) y prurito
sin lesiones cutneas (2 a 5%). Entre los sntomas respiratorios, los ms
frecuentes son la disnea y sibilancias (45 a 50% de los casos), el angioedema
larngeo (50 a 60%), que podra provocar la muerte por asfixia, y la rinitis
(20%). El dolor abdominal se puede deber a contracciones uterinas, que se
desencadenan por la reaccin anafilctica y pueden producir aborto o parto
prematuro en una mujer embarazada.

Una caracterstica de todos estos sntomas y signos es que se instalan en

forma rpida, aunque esto vara segn el alergeno o sustancia causal; en el
caso de un frmaco administrado por va endovenosa, la reaccin aparece en
los siguientes 5 a 10 minutos; si la causa es un alimento, puede tardar hasta 30
minutos en manifestarse.

La gravedad de estas reacciones se clasifica en cuatro grados segn la

sintomatologa, que va desde sntomas exclusivamente cutneos hasta la
aparicin de taquicardia, hipotensin o paro cardiorrespiratorio, tal como se
resume en la Tabla I. Lo importante es que un paciente que se presenta con
una reaccin de grado 1 (slo cutnea) puede evolucionar rpidamente hacia

18

un grado de gravedad mayor, de modo que es indispensable tratar y observar

toda reaccin alrgica, aunque parezca leve.

El principal diagnstico diferencial es el sncope vasovagal, que no presenta

sntomas cutneos ni broncoespasmo, pero, a diferencia de la reaccin
anafilctica, presenta bradicardia. Tambin se debe distinguir la anafilaxia de
otros sndromes que presentan flushing, como el sndrome del hombre rojo,
producido por vancomicina; la intolerancia al alcohol o consumo de frmacos
con efecto antabs; ciertos tumores gastrointestinales y tirodeos; el sndrome
carcinoide, que puede dar sntomas muy similares al shock anafilctico, debido
a la liberacin de sustancias autacoides; el feocromocitoma; y el flush postmenopusico.

Tambin son importantes los sndromes postprandiales con flushing, como el

sndrome del restaurante chino, causado por el consumo de glutamato
monosdico, que puede producir flushing, hipotensin y broncoespasmo, y la
intoxicacin escromboide, que tiene una mortalidad de casi 100% y el

19

diagnstico se basa en el antecedente de compromiso de otros consumidores

del pescado contaminado (parientes, comensales del restaurante).

Otros cuadros que hay que diferenciar son la mastocitosis sistmica, con
liberacin endgena de histamina; la leucemia basoflica; el angioedema
hereditario; la aspiracin de cuerpo extrao, que en nios se puede confundir
con angioedema larngeo. En el servicio de urgencia, tambin es importante
distinguirlo de trastornos psiquitricos, como las crisis de pnico, la disfuncin
de cuerdas vocales y la epilepsia autonmica. Finalmente, en ese 10% de
pacientes en los que el cuadro se manifiesta por shock sin sntomas cutneos,
se deben considerar todas las causas de colapso cardiovascular o de
insuficiencia respiratoria aguda; o sea, en este caso el shock anafilctico es
uno de los diagnsticos diferenciales de estas patologas.

Si la historia clnica es sugerente de anafilaxia, se debe realizar una historia

detallada de todos los alimentos y frmacos consumidos en las horas previas al
episodio, incluyendo los alios que se usaron en la comida; adems, se debe
revisar las etiquetas de los alimentos envasados, en busca de fuentes ocultas.
Es importante preguntar por historia de picaduras o mordeduras de insecto
previas y por la actividad fsica previa al episodio. Esto es esencial, porque la
eficacia del tratamiento preventivo depende de la identificacin del factor
desencadenante.

Si no es posible identificar el agente etiolgico, se puede tratar de un paciente

con anafilaxia idioptica. Si la historia es clara respecto al desencadenante, se

20

debe plantear la posibilidad de realizar un estudio, ya sea con pruebas

cutneas o in vitro. No es necesario realizar el estudio en los siguientes casos:
si se cuenta con una historia clnica suficiente para hacer el diagnstico
etiolgico; si los tests presentan muchas limitaciones, como en caso de
reaccin a antibitico no betalactmico, donde la sensibilidad y especificidad de
los tests son muy limitadas; y, por ltimo, si el paciente rechaza las pruebas
diagnsticas, por temor.

Las pruebas se realizan cuando hay varios agentes etiolgicos posibles,

comidas con varios alimentos, polifarmacia, etc.; cuando se tiene clara la
sensibilidad y especificidad de las pruebas realizadas; y si se cuenta con un
lugar adecuado para el manejo de eventuales reacciones adversas durante el
estudio.

El estudio consiste en pruebas cutneas o prick tests, que son de eleccin

porque, en general, son ms sensibles que las IgE especficas. Son tiles para
identificar alimentos, frmacos (penicilina, relajantes musculares), ltex y
veneno de insectos y el riesgo de reaccin sistmica es muy bajo (0,01 a
0,1%).

Algunas veces se utilizan pruebas intradrmicas para detectar sensibilizacin a

penicilinas o relajantes musculares, pero estas pruebas tienen mayor riesgo
(0,1 a 10%), por lo que se deben realizar en el hospital. Las pruebas de
provocacin se reservan para casos en que se sospecha anafilaxia por
alimentos, con un estudio inicial no concluyente, y en que es necesario evaluar

21

varios alimentos de carcter esencial (trigo, soya, etc.), cuya eliminacin de la

dieta es difcil.

El estudio de laboratorio de mayor utilidad es la triptasa, un mediador que se

libera junto con la histamina durante la reaccin anafilctica, alcanza su
mximo nivel entre 60 y 90 minutos desde que se inici el episodio y tiene una
vida media de 6 horas, de modo que se puede medir hasta 6 horas despus del
inicio del espisodio anafilctico. Sus principales indicaciones son los episodios
de anafilaxia que ocurren bajo anestesia general, por su aspecto mdico-legal,
para confirmar que la reaccin fue de tipo anafilctico; las anafilaxias
recurrentes idiopticas, para confirmar el diagnstico; y en el diagnstico
diferencial de las mastocitosis. La serotonina srica y el cido indolactico son
tiles en el diagnstico diferencial del sndrome carcinoide; y la metanefrina y el
cido vainillilmandlico, en el diagnstico de feocromocitoma.

22

Es importante ver si los exmenes solicitados permiten confirmar el diagnstico

etiolgico; si no es as, se debe replantear el diagnstico de anafilaxia,
considerar otros desencadenantes que no figuraron en la historia clnica, utilizar
otras pruebas diagnsticas o considerar que se trata de una anafilaxia
idioptica. Sin embargo, en todos los casos se debe indicar tratamiento, se
confirme o no el diagnstico etiolgico.

ANAFILAXIA DE CAUSA ALIMENTARIA

Las anafilaxias de causa alimentaria corresponden a un tercio de todas las

causas de anafilaxia en los Estados Unidos, donde se producen 2.500 casos
de anafilaxia al ao, de los cuales 125 mueren, y 98% de los casos mortales se
deben a alergia al man.

En el Reino Unido, 50% de las muertes por anafilaxia alimentaria en nios se

debe a la leche. Los nios con alergia a alimentos tienen un riesgo de muerte
de 1/800.000/ao por una reaccin alrgica.
23

Los alergenos ms importantes como causales de reacciones sistmicas o

anafilaxia alimentaria son: man y leguminosas (20%), nueces (14%), mariscos
(19%) y familia ltex (palta, kiwi, castaa), con 7%.

Los frmacos son otra gran causa de anafilaxia, siendo los ms frecuentes los
antibiticos

betalactmicos

(55%),

como

la

amoxicilina

(40%)

las

cefalosporinas (15%), lo que se relaciona con los hbitos de utilizacin de

medicamentos en cada pas; slo 5% es inducido por otro tipo de antibitico.
Los antiinflamatorios alcanzan a 13%.

ANAFILAXIA POR ANESTESIA

Es muy distinto lo que ocurre en la poblacin general de lo que sucede en

pacientes que reciben anestesia general, que es una situacin de mayor riesgo,
ya que el paciente no puede avisar sobre la presencia de prurito u otros
sntomas, ni tampoco se pueden pesquisar las eventuales reacciones de
urticaria o eritema. Se ha determinado que el riesgo de presentar una reaccin
anafilactoide durante la anestesia vara desde 1/3.500 en Francia, hasta
1/20.000 anestesias en Australia. Lo importante es que la mortalidad de una
reaccin anafilctica es mayor que lo sealado previamente en la poblacin
general, alcanzando 3 a 5%. Los agentes responsables son los relajantes
24

musculares (61%), especialmente rocuronio, ltex (17%) y antibiticos (8%). El

ltex no slo es responsable de reacciones perioperatorias intrahospitalarias,
sino tambin de reacciones extrahospitalarias a globos, preservativos, etc. Los
grupos de riesgo para desarrollar este tipo de reacciones son: los pacientes
atpicos; nios con espina bfida o que han requerido cateterismo vesical
frecuente; el personal de salud, sobre todo de pabellones quirrgicos; y los
trabajadores de la industria de la goma. En un estudio realizado en el Hospital
Calvo Mackenna, 25% de los nios con espina bfida tenan alergia manifiesta y
de ellos, ms de 90% haba tenido reacciones sistmicas al inflar globos de
cumpleaos. El diagnstico es fcil, con pruebas cutneas o IgE especfica. En
pacientes con alergia al ltex se debe considerar la reactividad cruzada con
ciertos frutos: palta, pltano, castaa y kiwi, que tambin podran generar
sntomas.

TRATAMIENTOS

Tratamiento de Urgencia:
Lo principal es reconocer el shock y catalogar su gravedad, para definir las
acciones a seguir, sin olvidar que aunque slo existan ppulas, el cuadro puede
evolucionar a un estado ms grave, por lo tanto, el equipo mdico no se puede
confiar. Cuando sea posible, se deber detener la penetracin del alergeno, por
ejemplo, sacando los dardos en casos de picaduras de insecto; deteniendo
infusin de frmacos; o aplicando un torniquete, si se trata de un paciente que
est en inmunoterapia.

25

Despus del ABC, el paciente debe pasar al box de reanimacin, donde la

primera medida que se debe aplicar es la inyeccin de adrenalina, ya que en el
90% de los casos de pacientes que mueren por shock anafilctico, fue por no
recibir adrenalina a tiempo, lo que ocurre slo en 20% de los que no fallecen.
Otro punto importante es colocar al paciente en decbito dorsal y elevar las
extremidades inferiores: 60% de los pacientes que fallecen por un episodio
anafilctico fueron puestos de pie despus de la infusin de adrenalina. Aplicar
estas medidas en forma temprana reduce la probabilidad de reaccin bifsica
de manera significativa. Otras medidas son las habituales: asegurar va area,
aportar abundante volumen y efectuar oxigenoterapia.

En adultos se debe administrar 0,3 a 0,5 ml de una solucin 1/1000 de

adrenalina, por va intramuscular, en el vasto lateral del cudriceps. Se ha
demostrado que esto permite alcanzar un peak de epinefrina en los primeros
ocho minutos y que la concentracin plasmtica se mantiene ms alta por un
perodo ms largo, en comparacin con la va subcutnea. Debe ser en el
vasto lateral, ya que no se alcanzan los mismos niveles cuando se administra
en el brazo. La adrenalina se debe repetir cada 5 a 20 minutos, segn la
26

evolucin del paciente y la evaluacin realizada en la urgencia. Si el paciente

presenta paro cardiorrespiratorio o el colapso es persistente, debe ser tratado
en una UTI o en una unidad intermedia, donde pueda ser monitorizado
adecuadamente para recibir la infusin por va endovenosa o utilizar otro tipo
de vasopresores. Esto es esencial, por el riesgo que significa administrar
adrenalina: crisis hipertensiva, isquemia, infarto.

Los antihistamnicos son una terapia de segunda lnea, aunque en la prctica

se utilizan como de primera lnea. Debe administrarse un bloqueador H1 junto
con un H2, como la ranitidina, porque la administracin conjunta tiene un efecto
mejor que el uso slo de bloqueadores H1 en el shock anafilctico.
Obviamente, segn el estado del paciente se adoptarn medidas particulares:
nebulizacin con adrenalina; intubacin, en caso de edema de laringe;
nebulizacin con agonista beta-2; o, en pacientes con beta-bloqueadores, que
no responden a tratamiento, administracin de glucagn, para revertir el shock
anafilctico. El uso de glucocorticoides no tiene ningn rol en el manejo agudo,
en el que son una terapia de tercera lnea; en cambio, son tiles en pacientes
con un cuadro grave o prolongado, con antecedentes de episodios previos
bifsicos, para prevenir su aparicin, y en los asmticos, en los que se utilizan
casi de regla, al igual que en pacientes con anafilaxia idioptica.

Tratamiento Preventivo:
Para impedir o evitar nuevas reacciones anafilcticas, lo principal es entregar
educacin adecuada al paciente, en cuanto a aparicin de sntomas, momento
en que debe consultar y los alergenos que se hayan identificado. El paciente

27

siempre debe portar un brazalete o un collar de identificacin, que indique su

problema de anafilaxia y los alergenos responsables. En Canad existe una red
que trata de proteger a los nios con alergia alimentaria, que reparte posters en
distintos colegios, con el objetivo que el entorno de estos nios, y tambin ellos
mismos, sean capaces de reconocer en forma rpida la sintomatologa de la
anafilaxia, por las lesiones faciales, el compromiso de la va area y corporal y
la aparicin de diarrea o clicos, y de actuar en forma inmediata, administrando
epinefrina y llevando al paciente al servicio de urgencia.

Una vez que el paciente ha sido identificado y educado, se deben identificar los
riesgos especficos. Por ejemplo, es distinto un paciente que presenta
anafilaxia por veneno de himenpteros que es aficionado a la apicultura, a un
paciente con la misma alergia, pero citadino. Todo esto se debe evaluar en
forma especfica. Siempre se debe considerar el riesgo de cambiar los betabloqueadores o los IECA. Lo ms importante es que el paciente siempre porte
epinefrina para autoinyeccin, porque puede salvarle la vida. Existen lpices
muy fciles de usar, que se pueden llevar en el bolsillo o en la chaqueta, tienen
un seguro que se saca y se aplican por diez segundos en el vasto lateral, sin
que sea necesario ni siquiera sacarse la ropa.

28

En algunos casos, especialmente en pacientes rurales con alergia a veneno de

himenpteros, adems de la adrenalina se indica el uso de corticoides y
antihistamnicos, para darles ms tiempo para llegar al servicio de urgencia.
Obviamente, este tipo de jeringas de autoinyeccin no evitan que el paciente
acuda al servicio de urgencia para ser monitorizado.

En cuanto a los tratamientos especficos, esto depender de la sustancia

causal. En la anafilaxia por veneno de himenpteros est indicada la
inmunoterapia, que tiene una efectividad mayor de 90% para prevenir y evitar
nuevos episodios de anafilaxia. En algunos casos de alergia a medicamentos
se puede indicar la desensibilizacin; en otros casos se puede premedicar,
especialmente frente a una exposicin, por ejemplo, al medio de contraste. Si
existe alergia al ltex se indicarn pabellones y/o ambientes libres de ltex; y
en el caso de anafilaxia por alimentos o medicamentos, se deben evitar los
gatillantes e indicar en forma precisa los medicamentos con reactividad
cruzada que el paciente debe evitar, lo mismo que los alimentos, mediante la
entrega de un listado exhaustivo de todas las posibles fuentes del alimento. A
modo de ejemplo, en el caso del man se deben incluir los alimentos que
29

contengan aceites o grasas vegetales cuya composicin no est precisada en

forma clara, como papas fritas, bombones, chocolates rellenos y trufas. Este
listado debe ser exhaustivo y se debe ensear al paciente a leer las etiquetas:
por ejemplo, en caso de que sea alrgico a la soya, cuando aparezca lecitina
en una etiqueta, debe evitar ese alimento, porque puede ser lecitina de soya.

Tratamiento Inmediato:
Es de mxima importancia actuar con rapidez, ya que de ello depende, en los
cuadros severos, que el desenlace no sea fatal. Tras una valoracin rpida del
compromiso cardiorrespiratorio, como se realiza en toda situacin de mxima
urgencia, ante la mnima sospecha de un cuadro de anafilaxia siempre ha de
administrarse de forma precoz adrenalina y a continuacin, determinar las
medidas posteriores a adoptar.

La adrenalina inhibe la liberacin de mediadores mastocitarios, dilata las vas

respiratorias y estimula el sistema cardiovascular. La dosis de adrenalina que
se debe administrar en adultos es de 0,3 a 0,5 ml en una solucin 1/1000, y
0,1ml por cada 10 Kg de peso en nios. Segn la evolucin se puede repetir la
dosis de adrenalina cada 1015 minutos hasta un mximo de 3 dosis, a partir
30

de la cual se requerira estrecha monitorizacin cardaca en un servicio de

cuidados intensivos. La va de administracin ms adecuada de la adrenalina
es la va intramuscular ya que, debido a una mayor perfusin, se alcanza un
pico de concentracin plasmtica ms alto y con mayor rapidez que por va
subcutnea. La localizacin de eleccin para la inyeccin es la cara anterior del
muslo donde se ha demostrado una mayor absorcin en menos tiempo que en
la regin deltoidea. Debido al riesgo de induccin de isquemia miocrdica,
infarto o arritmia que supone la administracin de adrenalina, la va
endovenosa se reserva para situaciones lmites, y se lleva a cabo bajo
monitorizacin cardaca.

Junto con la administracin de adrenalina, el tratamiento inicial de la anafilaxia

se dirige al mantenimiento de la va area, la presin arterial y la perfusin
tisular. Los frmacos como los antihistamnicos, hidrocortisona, aminofilina,
salbutamol y expansores del plasma son los ms frecuentemente utilizados en
estas situaciones. Las indicaciones de uso de dichos frmacos, as como las
dosis y vas de administracin, no difieren de las utilizadas en otras situaciones
de urgencia mdica.

Tratamiento a Largo Plazo:

El objetivo del tratamiento a largo plazo en aquellos pacientes que ya han
sufrido un episodio de anafilaxia es evitar la aparicin posterior de nuevos
episodios. Para conseguirlo se debe llevar a cabo un abordaje multidisciplinar

31

del paciente, en el que tienen que estar coordinados el alerglogo y el mdico

de atencin primaria y/o pediatra.

La prevencin de la anafilaxia en pacientes que ya han sufrido un episodio es

individualizada y se basa en la evitacin de los agentes conocidos como
desencadenantes de episodios anteriores.

En la anafilaxia inducida por frmacos hay que evitar el frmaco que se ha

identificado como causante. A veces surge la obligacin de restringir la toma de
todos los frmacos de un mismo grupo, por lo que hay ofrecer al paciente otras
alternativas teraputicas.

En el caso de la anafilaxia por alimentos es imprescindible la conducta de

evitacin a pesar de que ello puede suponer grandes dificultades26. El
paciente tiene que saber que el alergeno causante se puede encontrar
enmascarado en otros alimentos (aditivos alimentarios, ingredientes de
alimentos manufacturados) y que con mnimas cantidades de ingesta del
alergeno se puede desencadenar la reaccin (evitar la contaminacin del plato
por utensilios de cocina con restos del alimento causante, evitar la
contaminacin de un alimento por el alimento causante).
32

La evitacin del ltex tambin puede suponer dificultades, especialmente si el

paciente pertenece al mbito profesional sanitario ya que adems de evitar el
contacto cutneo hay que evitar el contacto con los alergenos aerosolizados
del ltex. Para solucionar este problema se estn llevando a cabo
intervenciones ocupacionales y se estn creando lugares de trabajo libres de
ltex.

Tambin hay que tener en cuenta las posibles exposiciones accidentales al

ltex como puede ocurrir al ingerir un alimento que ha sido manipulado con
guantes de ltex, someterse a exploraciones mdicas, contactar con material
de caucho (ruedas) o juguetes tan simples como los globos hinchables. No hay
que olvidar que el paciente tambin debe evitar la ingesta de ciertos alimentos
que presentan reactividad cruzada con este alergeno (kiwi, pltano, patata,
castaa, aguacate y papaya).

Si la anafilaxia ha sido producida por picadura de un himenptero16, el

paciente tiene que aprender a reconocer a estos insectos para rehuirlos y evitar
aquellas situaciones que aumenten la probabilidad de una picadura por dicho
insecto (caminar descalzo por la hierba, vestirse con prendas llamativas,
trabajos de jardinera, recoger fruta de los rboles, acercarse a contenedores
de basura,...). En los pacientes con anafilaxia cuyo agente causal es el veneno
de himenpteros hay una clara indicacin de inmunoterapia especfica, ya que
la administracin de sta reduce de forma importante la aparicin de un
episodio de reaccin sistmica en caso de nueva picadura.

33

Es fundamental explicar al paciente que a pesar de la puesta en marcha de

medidas profilcticas para evitar la aparicin de nuevos episodios de anafilaxia,
estos pueden desencadenarse, por lo que el paciente debe aprender a
reconocer los sntomas prodrmicos o iniciales de la enfermedad para que
cuando los detecte inmediatamente se ponga en contacto con un servicio
mdico. Dada la rapidez de evolucin del cuadro de anafilaxia una vez que se
instaura, se debe adems ensear al paciente a auto administrarse la
adrenalina y educarle para que lleve siempre consigo el frmaco.

DISCUSIN

34

La presentacin de casos de urticaria y anafilaxis inducida por el ejercicio se

han incrementado en las dos ltimas dcadas, probablemente debido a que un
nmero mayor de personas participan en actividades fsicas. Estos sndromes
pueden ser catalogados como urticaria colinrgica o anafilaxia inducida por el
ejercicio, basado en las manifestaciones clnicas.

La mayora de los 234 casos de AIERA descritos hasta el momento, han sido
reportados en la literatura inglesa y japonesa; entre estos, 154 pacientes tenan
pruebas cutneas de alergia o anticuerpos Ig E especficos y 157 mostraron
respuesta a ms de un alergeno en una de estas pruebas.

En nuestro caso la prueba cutnea y RAST mostraron que el gluten, el

constituyente mayor del trigo (aproximadamente el 80%), fue verosmilmente el
alergeno.

Kushimoto y Aoski han propuesto los pptidos provenientes del gluten digerido
por la pepsina son responsables de la positividad de la prueba cutnea, as
como de la digestin del gluten por la tripsina, inactiva la respuesta cutnea
durante las pruebas de alergia.

El caso reportado nos nuestra la importancia de los alergenos alimentarios,

entre los cuales el gluten es involucrado con mayor frecuencia. Se remarca la
importancia de las pruebas cutneas de alergia y de una eventual pesquisa
mediante anticuerpos IgE especficos para antgenos alimentarios, las que
deberan ser realizadas en los casos en que se sospecha AIERA.

35

La fisiopatologa de este sndrome, que puede resultar mortal, todava no ha

sido completamente dilucidada. En 1985, Sheffer y col. demostraron que ocurre
degranulacin de los mastocitos, evidenciado por la elevacin de los niveles
sricos de histamina; esta observacin fue postulada por otros investigadores.

El aumento en el pH durante la anafilaxia inducida por el ejercicio fue sugerido

por Katsunuma et al., as como la prevencin mediante la ingestin de 3g. de
bicarbonato de sodio.

Sin embargo, el rol del ejercicio combinado con la ingestin de ciertos

alimentos, condicin para que se produzca este tipo de reaccin anafilctica,
todava permanece desconocido.

CONCLUSINES
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La anafilaxia es una reaccin sistmica grave que surge como consecuencia de

la liberacin de mediadores inflamatorios de mastocitos y basfilos cuya
activacin se produce por medio de un mecanismo inmunolgico mediado por
IgE. Los desencadenantes ms frecuentes son los frmacos y alimentos,
seguidos por el ltex, las picaduras de himenpteros, el Anisakis simplex, el
ejercicio fsico y el fro.

Las manifestaciones clnicas pueden ser cutneas (presentes en la mayora de

los cuadros anafilcticos), cardiovasculares, respiratorias, digestivas o
neurolgicas. Se trata de un proceso potencialmente letal, por lo que son
fundamentales el diagnstico y el tratamiento precoces. El diagnstico es
bsicamente clnico, pero existen diversos mtodos diagnsticos que resultan
tiles.

En primer lugar tendramos la extraccin, a la hora del inicio de la reaccin, de

una muestra srica para la determinacin de triptasa. Posteriormente se
realizarn pruebas cutneas y determinaciones de IgE especfica frente a los
alergenos sospechosos de ser causantes de la reaccin.

Es excepcional la necesidad de pruebas de provocacin para el diagnstico. En

cuanto al tratamiento inicial de la anafilaxia, es de eleccin el uso de adrenalina
en inyeccin intramuscular en el vasto lateral de los cudriceps. Las medidas
de soporte son las comunes para cualquier tipo de situaciones de urgencia.
Como tratamiento posterior, ser necesaria la evitacin del agente causal,

37

cuando ste se haya identificado, y la educacin del paciente para el

tratamiento de una posible repeticin del cuadro clnico (adrenalina
autoinyectable, corticoides, antihistamnicos).

Las reacciones anafilcticas son imprevisibles y potencialmente fatales.

El diagnstico y el manejo deben ser individualizados, segn el tipo de
reaccin y desencadenantes.
La historia clnica exhaustiva es la herramienta ms importante para
determinar que el paciente tuvo anafilaxia y precisar su causa.
El nfasis debe ser puesto en la educacin del paciente, que debe ser
capacitado para efectuar la autoinyeccin precoz de adrenalina, antes de
que aparezca compromiso del estado general o un estado presincopal.

WEBS
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http://www.medwave.cl/perspectivas/medicina/2006/6/1.act?

tpl=im_ficha_perspectivas_especialidades.tpl
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup2/suple13a.html
www.jonnazabal.coro/Protocolos
http://tratado.uninet.edu/c010206.html
http://www.farmakos.com/shock.htm
http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema10/tema10.html
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/l5pb/shock.htm

39