Casos clnicos

Rev Iberoam Micol2003; 20: 31-33

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Problemas clnicos en Micologa

Mdica: problema n3
Ricardo Negroni y Silvia Helou
Unidad Micologa, Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muiz, Buenos Aires, Argentina

H. P. de 55 aos de edad, sexo masculino, de profesin militar, estaba destinado en Posadas, provincia de
Misiones, nordeste de la Repblica Argentina en el lmite
con la Repblica del Paraguay. Con anterioridad haba
vivido en Tartagal, Provincia de Salta, en el noroeste de
Argentina, prxima al lmite con la Repblica de Bolivia.
Ambas regiones poseen un clima subtropical hmedo.
Como antecedentes patolgicos refiri un tabaquismo importante, gastritis y lcera duodenal diagnosticadas
por fibroendoscopa y fiebre tifoidea 15 aos antes del
episodio actual.
La enfermedad que motiv la consulta haba
comenzado un mes antes con disartria que cedi espontneamente para reiterarse unos das despus, en esta oportunidad
fue
acompaada
por
hemiparesia
facio-braquio-crural derecha.
En el examen fsico inicial se comprob un paciente en buen estado general, afebril, normotenso, con signos
vitales dentro de los lmites normales. En la piel se observaron lesiones tubrculo ulceradas, eritematosas y cubiertas por costras serohemticas, de 1,5 a 2 cm de dimetro,
ubicadas en la ingle derecha y en la cara anterior del brazo
derecho que tenan tres meses de evolucin. A la palpacin se comprob orquiepididimitis crnica del testculo
derecho, con ndulos de consistencia dura. El examen
neurolgico mostr una hemiparesia facio-braquio-crural
derecha leve y la auscultacin pulmonar permiti detectar
estertores subcrepitantes bibasales.
Radiografa de trax. Aumento de tamao de los
hilios pulmonares, infiltrados retculonodulillares parahiliares bilaterales, ms densos en el hemitrax izquierdo.
Ecografa abdominal. Hepatomegalia con aumento
difuso de la ecogenicidad, compatible con infiltracin
grasa o hepatopata crnica.
Ecografa cervical. Aumento difuso del tamao de
la glndula tiroides, sin ndulos, ni aumento de la ecogenicidad. No se comprobaron adenomegalias.

Direccin para correspondencia:

Dr. Ricardo Negroni.
Juncal 3475 - 4 C
1425 Buenos Aires.
Argentina
Tel./Fax: +54 11 4822 8150
Email: ricardox@janssen.com.ar
2003 Revista Iberoamericana de Micologa
Apdo. 699, E-48080 Bilbao (Spain)
1130-1406/01/10.00 Euros

Exmenes complementarios de laboratorio.

Eritrosedimentacin 20 mm en la primera hora, hemates
4,8 x 10 6/l, hematocrito 42%, hemoglobina 13,5 g%, frmula leucocitaria: neutrfilos 71%, eosinfilos 0%, basfilos 0%, linfocitos 18% y monocitos 1%, uremia
28 mg/dl, glucemia 116 mg/dl, cido rico 6,1 mg/dl, creatininemia 0,88 mg/dl, bilirrubina total 0,40 mg/dl, bilirrubina
directa
0,12
mg/dl,
transaminasa
glutmico-oxalactica 22 U/l, transaminasa glutmicopirvica 63 U/l, fosfatasa alcalina 263 U/l, lctico-dehidrogenasa 555 U/l.
Resonancia magntica nuclear de cerebro.
Lesiones focales mltiples bilaterales, de forma anular y
con intenso edema perilesional. Los focos tienen 1 a 2 cm
de dimetro, se sitan en las regiones frontal izquierda,
tmporo-parietal izquierda y occipital derecha, producen
efecto de masa y leve desplazamiento de la lnea media,
con colapso parcial del ventrculo lateral derecho. El contraste, refuerza en forma anular todas las lesiones
(Figuras 1 y 2).
Tomografa axial computarizada de trax.
Aumento difuso y bilateral del espesor del intersticio pulmonar, con algunas imgenes anulares a nivel del lbulo
superior izquierdo y subpleurales del segmento superior
del lbulo inferior derecho. Se observan un foco de condensacin en el segmento apical del lbulo inferior
izquierdo y otro de aspecto nodular con atelectasia subsegmentaria por detrs de la lesin anterior y en ntimo
contacto con el bronquio intermedio derecho.
Ecografa testicular. Forma, tamao y ecoestructura conservada de ambos testculos, epididimo derecho
aumentado de tamao a expensas de la cabeza y cola, con
ecoestructura heterognea. Con la tcnica de Doppler
calor se detecta un aumento de la vascularizacin compatible con un proceso inflamatorio; hidrocele bilateral.
Biopsia de la piel. Estudio histopatolgico: epitelioma espinocelular bien diferenciado.
Biopsia estereotxica de cerebro. Estudio histopatolgico: proceso inflamatorio con granuloma epitelioide
con infiltrados de polimorfonucleares neutrfilos; se
observan elementos esfricos a 8 a 20 m de dimetro,
con brotes mltiples, que toman el color rojo con la coloracin de PAS y el marrn oscuro con la metenamina de
plata de Grocott (Figura 3).
Se efectu una fibrobroncoscopa que no acus
lesiones del rbol traqueobronquial. Se obtuvieron secreciones purulentas que fueron sometidas a estudios citolgicos y microbiolgicos.

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Figura 3. Biopsia estereotxica de cerebro teida con tincin

de Grocott (metenamina de plata), 200x, mostrando levaduras
multibrotantes.

Figura 1. Resonancia Magntica Nuclear con gadolinio del cerebro del paciente donde se observan lesiones focales en regiones temporo-parietal izquierda y occipital derecha.

Preguntas:
1) Cul es la afeccin que tiene el paciente?
2) Qu antecedentes considera de importancia epidemiolgica para orientar este diagnstico?
3) Considera que todas las lesiones son producidas por
la misma enfermedad?
4) Con qu afecciones habra que hacer el diagnstico
diferencial?
5) Qu hallazgos supone Ud. que se observaron en las
secreciones bronquiales?
6) Pedira Ud. estudio serolgico y pruebas cutneas
especficas para acompaar el curso de esta afeccin?
7) Qu supone Ud. que ocurri con las lesiones cutneas?
8) Qu tratamiento hubiese Ud. instaurado en este
paciente?

Figura 2. RMN otro corte: con lesiones focales en regin frontal

izquierda, temporo-parietal izquierda y occipital derecha.

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Negroni R y Helou S

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Respuestas:
1) El diagnstico de este enfermo fue de paracoccidioidomicosis, basado en los hallazgos histopatolgicos de la
biopsia estereotxica de cerebro. Esta enfermedad
explica la mayor parte de las lesiones que acusaba. La
incidencia de lesiones del sistema nervioso central en
los enfermos con formas diseminadas crnicas tipo
adulto de paracoccidioidomicosis, es de aproximadamente el 10 %. Esta forma clnica es precisamente la
que present este paciente. Debe tenerse en cuenta que
muchas lesiones cerebrales asientan en zonas mudas y
que, debido a la pobreza que aflige a muchas de las
regiones endmicas, no se practican sistemticamente
estudios tales como TAC o RNM en estos casos.
2) El paciente es un varn adulto, que vive en una zona
endmica de paracoccidioidomicosis y haba residido
en otra rea igualmente afectada por esta micosis. La
paracoccidioidomicosis de tipo adulto afecta predominantemente a varones de ms de 35 aos, que viven o
han vivido en reas endmicas. Aunque la mayora son
trabajadores rurales, tambin se observan casos que
tienen otras profesiones.
3) La mayora de las lesiones comprobadas en este enfermo pueden corresponder a una paracoccidioidomicosis
diseminada crnica, tales como las pulmonares, las
cerebrales, las cutneas y la epididimitis crnica.
Genera algunas dudas el aumento de tamao de la
glndula tiroides, ya que el paciente residi en Salta,
provincia que presenta bocio endmico por falta de
iodo. Las lesiones cutneas sern objeto de un comentario posterior. La hepatomegalia puede estar vinculada a degeneracin grasa, ya que el paciente omiti dar
antecedentes de etilismo que s tena.
4) El diagnstico diferencial de las lesiones del sistema
nervioso central, debe hacerse principalmente con las
metstasis de procesos carcinomatosos. Dado que
estas lesiones fueron las que originaron la consulta del
paciente, este diagnstico presuntivo era inicialmente
bastante lgico, teniendo en cuenta la coexistencia de
lesiones pulmonares y cerebrales y los antecedentes de
tabaquismo importante. En contra del carcinoma pulmonar metastsico, estaban la existencia de lesiones
pulmonares bilaterales y el buen estado general del
paciente. Otros procesos granulomatosos y abscedados
del cerebro pueden ser ocasionados por la tuberculosis,
las infecciones por Nocardia asteroides y tambin
otras micosis.
5) El estudio citolgico permiti observar abundantes
neutrfilos, macrfagos alveolares, linfocitos, plasmocitos, clulas gigantes y elementos esfricos multibrotantes compatibles con Paracoccidioides brasiliensis.
El examen microbilogico demostr tambin la presencia de P. brasiliensis, no se observaron bacilos cidoalcoholresistentes y los cultivos para micobacterias
fueron negativos. Estas comprobaciones son importantes porque, segn las reas endmicas, en el 10% al
20% de los casos, la paracoccidioidomicosis se asocia
a tuberculosis activa

6) En la paracoccidioidomicosis se realizan habitualmente pruebas serolgicas y cutneas para reconocer el

estado inmunitario del paciente. En este caso se comprobaron los siguientes resultados: prueba de fijacin
de complemento con paracoccidioidina positiva
1/1024; inmunodifusin en gel de agar con el mismo
antgeno positiva 1/32; intradermorreacciones con el
antgeno polisacrido de Fava Netto y con paracoccidioidina celular 1/50 dieron resultados negativos.
Estos hallazgos, son comunes en las formas graves de
paracoccidioidomicosis. Cuando el tratamiento es exitoso los ttulos de las pruebas serolgicas caen lentamente y las pruebas cutneas se positivizan.
7) Las lesiones cutneas no tenan clnicamente el aspecto de epiteliomas espinocelulares, por esta razn fueron nuevamente biopsiadas y el estudio micolgico
acus la presencia de P. brasiliensis. Luego, con el tratamiento, estas lesiones curaron. Lo que puede haber
sucedido es que la toma de muestra de la primer biopsia fue muy superficial y el patlogo confundi la
hiperplasia seudoepiteliomatosa, que es un hallazgo
frecuente en esta micosis, con un epitelioma verdadero.
8) El tratamiento de eleccin de la paracoccidioidomicosis crnica tipo adulto es el itraconazol por va oral.
Sin embargo esta droga no debe ser utilizada en este
caso, debido a su reducido pasaje a travs de la barrera
hemato-enceflica y a que es necesario emplear fenitoina como anticonvulsivante, dado que las lesiones
cerebrales hacen efecto de masa. La fenitoina disminuye la biodisponibilidad del itraconazol. Por esta razn
se indic anfotericina B por va intravenosa, en dosis
crecientes de 0,25 a 0,70 mg/kg/da, hasta completar
1500 mg en total. Con el propsito de disminuir los
peligros de convulsiones o enclavamiento bulbar se le
indic dexametaxona 16 mg/da, furosemida
40 mg/da, omeprazol un comprimido cada 12 h (para
neutralizar la acidez gstrica) y fenitoina un comprimido cada 8 h (como anticonvulsivante). La evolucin
fue buena, las lesiones cutneas desaparecieron, las
pulmonares y cerebrales mejoraron mucho y el paciente pudo movilizarse sin problemas. Luego prosigui
con sulfametoxazol 800 mg con trimetoprima 160 mg
cada 12 h. Continu evolucionando favorablemente,
actualmente est asintomtico, pero la RNM de cerebro an muestra lesiones que refuerzan en anillo con la
sustancia de contraste.