FLUIDOTERAPIA

INTRODUCCIN.
La Fluidoterapia intravenosa constituye una de
las medidas teraputicas ms importantes y frecuentemente utilizada en
Urgencias y Emergencias. Su objetivo consiste en la correccin del equilibrio
hidroelectroltico alterado, hecho habitual en pacientes crticos. Su utilizacin
es muy importante en Cuidados Crticos, siendo tradicionalmente mal conocida
e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere
unos conocimientos precisos sobre la distribucin de lquidos corporales y la
fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y cidobsico.
El conocimiento de estos fundamentos
permitir adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de
forma correcta el tipo de solucin intravenosa y el ritmo de administracin
adecuados para cada circunstancia.
OBJETIVO:
RECUPERAR / MANTENER EL EQUILIBRIO
HIDROELECTOLITICO ALTERADO
MANTENIMIENTO DE VOLEMIA
PERFUSIN - OXIGENACIN

TEJIDOS

Como veremos agua y electroltos del

organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante
equilibrio, aproximadamente
600 ml/Kg con variaciones individuales,
disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.
El mayor volumen se encuentra en:
lquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg).

Lquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. :

60-65 ml/Kg representan el volumen sanguneo (volemia):
15% en el sistema arterial.
85% en el sistema venoso
volumen plasmtico alrededor de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el
volumen del lquido intersticial (VLI) que se sita entre 120-160 ml/Kg.

Todos los compartimentos estn relacionados

VINCULO

Digestivo

respiratorio

urinario

piel

NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA.

Necesidades varan con :
edad, actividad fsica, temperatura corporal o el estado que presenta el
paciente y son proporcionales a la tasa metablica.
El aporte bsico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a travs
de la sed.
Se requiere aproximadamente 1mlde agua por cada kilocalora consumida.
La tasa metablica est relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo
en reposo de 1000 kcal/ m2/ da.
PODEMOS CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS DIARIOS DE AGUA :
regla 4-2-1, que est basada en la relacin peso corporal/ tasa metablica:
Peso Corporal Lquido ml/Kg/h :
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Ms de 1 Kg 1
2

Caso hipottico: paciente de 65 Kg:

se derebran administrar 40 ml/h por los 10 primeros Kg de peso
ms 20 ml/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 ml/h por los 45 Kg
restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 ml/h (40 + 20 + 65).
Trabajando con adultos esta frmula se podra resumir: Se requieren
6 ml/Kg/h hasta 20 kg ms 1 ml/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20.
PARA NO OLVIDAR, PODEMOS RECORDAR QUE SI QUEREMOS
TRANSFUNDIR :
UN SUERO DE 500 CC EN 24 HORAS. PASAREMOS 21 ML POR HORA
UN SUERO DE 500 CC EN 12 HORAS. PASAREMOS 42 ML POR HORA..
Y ASI SUCESIVAMENTE .SI QUEREMOS PASAR 1500 CC DE LIQUIDO
EN 24 HORAS, ES DECIR 3 SUEROS DE 500 CC EN 24 HORAS : 64 CC
POR HORA
Las prdidas de agua ( prdidas sensibles) a travs de los sistemas
digestivo, urinario, sudor, y ( prdidas insensibles) por el sistema
respiratorio y la piel. Por las heces se pueden alcanzar cifras muy
elevadas en caso de diarrea. Las prdidas urinarias son la va fundamental de
eliminacin de agua, abarcando entre 1-2 ml/Kg/ h en condiciones normales.
Las prdidas insensibles de agua son de un 25- 30 % de la total. Mediante la
respiracin se eliminan alrededor de 5mL/Kg/da, variando segn la humedad
del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal.
Las prdidas cutneas representan tambin un valor aproximado de
5ml/Kg/da.
En la fisiologa del agua intervienen adems innumerables factores
hormonales, nerviosos, vasculares, psicolgicos, etc,que deben tenerse
presente siempre en la valoracin integral del paciente que requiera
fluidoterapia.

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Las indicaciones de la fluidoterapia IV van
a ser todas aquellas situaciones en las que existe una severa alteracin de la
3

volemia, del equilibrio hidroelectroltico o ambos, y que requieren medidas

de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio HE
alterado.:
1. MANTENIMIENTO
DE APORTE HIDROELECTROLITICO
GLUCOSA EN AYUNO:
Por reduccin de ingesta: coma, disfagia, postoperatorio...

2.DEPLECIN DE LIQUIDO EXTACELULAR

Perdidas digestivas (vmitos, diarrea, dbito por SNG elevado..)
Tercer espacio (ascitis, ileo paralitico, edemas..)

3. Deplecin Acuosa
Aumento de prdidas, Sudoracin excesiva, Diabetes inspida,
Cetoaqcidosis diabtica Ventilacin mecnica (taquipnea..), etc.
4. Deplecin Salina
Diurticos, Nefropatas, Prdidas digestivas Insuficiencia
suprarrenal aguda..
5.TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
6.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

7.SHOCK HIPOVOLEMICO
Hemorrgico, No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin, 3er
espacio)
8.SHOCK DISTRIBUTIVO
Sptico, anafilctico, neurognico....
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV
No existe un protocolo general exacto de
fluidoterapia IV, para cada paciente y cuadro clnico. Las pautas de
fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.
4

El volumen y tipo de soluciones a administrar se realiza tras

valorar distintos factores, como:
Estimar las necesidades bsicas diarias de agua y electrolitos /
glucosa si el paciente va a permanecer en ayunas
Estimacin de perdidas de liquidos y electrolitos previas al
ingreso del paciente (vomitos, diarrea..) Interrogar, examinar,
datos de laboratorio..
Previsin de las perdidas normales y extraordinarias de las
prximas horas ( sudoracin, diuresis, debito por SNG,
deposiciones..)
Patologas asociadas (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,
insuficiencia heptica, (en estos casos es aconsejable ajustar la
dosis de forma muy cuidadosa para evitar sobrecarga de volumen
Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica.
Y ajustarlo mediante el balance diario de liquidos , segn
aporte y perdidas
Evitar soluciones:
hipotnicas en situaciones de hipovolemia porque aumentan el
volumen extravascular.

Soluciones glucosadas en enfermos neurolgicos crticos pues

puede favorecer la aparicion de edema cerebral.
COLOIDES O CRISTALOIDES?:
Hay controversia, no hay evidencias suficientes sobre la
superioridad de una u otra en termino de morbilidad, mortalidad,
pero en general es aceptado que se requieren mas volumen de
cristaloides (de 3 a 6 veces mas) que de coloides para lograr la
misma meta. Los coloides producen una respuesta hemodinmica
ms rpida (pero son mas caros y algunas tienen mas respuestas
adversas potenciales), por esto debe evaluarse cada situacin
particular, efectos que se desean obtener y objetivos que han de
alcanzarse.
SELECCIONAR VELOCIDAD DE REPOSICIN.
Puede administrarse de forma rpida 500/ 1000 ml / 5 min en
situaciones de emergencia o de manera lenta en casos que se deban
reponer perdidas producidas yu no comprometen la estabilidad del
paciente
INFLUYE EN LA VELOCIDAD DE PERFUSION:
Calibre,longitud de cateter, viscosidad de liquido, por esto en
determinaqdas ocasiones es aconsejable la canalizacin de dos vias
perifericas de corto y gran calibre (14 16 G), o cateter central
MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA
El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos
importantes por lo que se requiere una continua evaluacin de la situacin
hemodinmica del enfermo valorando especialmente la aparicin de signos
de sobreaporte de agua o electrolitos.
En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse con tres elementos de
juicio: Signos clnicos, datos de Laboratorio y datos de monitorizacin
invasiva.

SIGNOS CLNICOS
Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de
la severidad del estado clnico (frecuencia horaria, cada 2 4 horas,
etc.)
- Diuresis
- Frecuencia cardaca
- Presin arterial
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Nivel del estado de alerta
Diuresis
- Son signos de hipervolemia:
- ingurgitacin yugular
- crepitantes basales
- aparicin de tercer ruido cardaco
- edemas, etc.
- Son signos de hipovolemia:
- sequedad de piel y mucosas
- pliegue cutneo (+)
- ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

DATOS DE LABORATORIO
- Iones: sodio, potasio, cloro
- Gasometra arterial
- Funcin renal, urea, creatinina
- Osmolaridad plasmtica Esdpecialmente orientetiva en casos de
deshidratacin.
MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS
Los ms utilizados:
- Presin venosa central (PVC) (Traduce la precarga del ventrculo
derecho, puede medirse en cualquier area del hospital)
- Presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP) (traduce la
precarga del ventrculo izquierdo, solo se mide en areas de Intensivos
/criticos)
7

- Saturacin de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm

- Gasto cardiaco
- Aporte de oxgeno (DO2)
- Consumo de oxgeno (VO2), etc.En la prctica clnica, el parmetro
mas facil de obtener es la PVC. Este parmetro nos informa sobre la
precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 7 cm de
H2O.
Para la medicin de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios.
Basta la canalizacin con catter tipo drum y un sistema de medicin PVC.
La determinacin de la precarga ventricular derecha va a ser de gran
utilidad para tomar decisiones referentes a la fluidoterapia intravenosa.
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA.
La utilizacin de fluidos IV no est exenta de complicaciones. Segn
su origen se
distinguen dos tipos:

PUNCION
INTRAVENOSA

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICA

- Flebitis
- Irritativa
- Sptica
- Extravasacin
- Embolismo gaseoso
- Puncin arterial accidental; hematomas
- Neumotrax
- Hemotrax, etc.
FLEBITIS

DERRAME PLEURAL

Extravasacin

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

- Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmn
- Edema agudo de pulmn
- Edema cerebral

Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de

catteres, la aplicacin de tcnica depurada y la correcta seleccin del
fluido, monitorizando al paciente y adecuando los lquidos al contexto clnico
del enfermo.

TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que
permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen
9

intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser

hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir
volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de
sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como
promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

CRISTALOIDES HIPOTNICAS
HIPOSALINO AL 0,45%
Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para
el aporte de agua libre exenta de glucosa.
CRISTALOIDES ISOOSMTICAS
Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo
a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se
distinguen varios tipos :
SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.
Indicada para reponer lquidos y electrolitos
especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados
hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es
1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de
3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros

S. fisiologico
irrigacion

S. fisiologico

hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su

administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis
10

hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni

hipertensos.
SOLUCIN DE RINGER.
Solucin electroltica balanceada en la que parte del
sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su
indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas
con deplecin del espacio extravascular.

SOLUCIN DE RINGER LACTATO

Similar a la solucin anterior, contiene adems
lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en
piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo
de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente
y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock.
Los preparados disponibles contienen una mezcla
de D-lactato y L-lactato. El D-lactato tiene una velocidad de aclaramiento
un 30% mas lenta que la forma levgira. En condiciones fisiolgicas existe
en plasma una concentracin de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L,
concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopata. La
presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica
disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el riesgo de
dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%.
Sus indicaciones principales son como solucin para
mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de
lquidos, intensa sudoracin etc) y para proporcionar energa durante un
periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya
que pueden provocar crisis adissonianas.

11

SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA.

Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y
electrolitos.

CRISTALOIDES HIPERTNICAS
SOLUCION SALINA HIPERTNICA.
Se recomienda al 7,5% . Es aconsejable
monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no
rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.
SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%.
Aportan energa y movilizan sodio desde la
clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa
producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio
intravascular.
SOLUCIONES ALCALINIZANTES
Indicadas en caso de acidosis metablica.
BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%).
Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms
usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte
de 166mEq/L de bicarbonato sdico.

12

BICARBONATO SODICO 1M (8,4%).

Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin
para la correccin de acidosis metablica aguda severas. Eleva de forma
considerable la produccin de CO2.
Caractersticas generales del bicarbonato
CARACTERSTICAS
- Solucin Alcalinizante
- Presentaciones 1 M y 1/6 M
INDICACIONES:
- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA
- HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 mEq /l)
- PCR
No indicado de inicio en maniobras de RCP
avanzada
Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV /
TVSP ...
SOLUCIONES COLOIDES
Son soluciones que contienen partculas de
alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores
plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo
que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del
volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, que favore la
perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos
que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado
activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones
cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada. En situacines
de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin
aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide.

13

COLOIDES NATURALES

ALBMINA
reservndose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis
de evacuacin asociando frecuentemente diurticos tipo furosemida
Se comercializa en soluciones a
diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina
contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar
lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin
cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la
dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.
A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que logra
destruir los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y
C, las soluciones de albmina pueden ser portadoras de pirgenos y
bacterias constituyendo un riesgo de infeccin. Asimismo en el proceso
de pasteurizacin pueden formarse polmeros de albmina muy
alergnicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms
baratos e igual de potentes oncticamente donde estos riesgos estn
minimizados..

DEXTRANOS.
Son polisacridos de sntesis bacteriana .Se
comercializan 2 tipos de dextranos, el dextrano 40 o Rheomacrodex y el
dextrano 70 o Macrodex. El Rheomacrodex es un polisacrido de peso
molecular 40.000 Da y de 2-3 h de vida media, se comercializa en solucin al
6% de suero fisiolgico y al 6% de glucosado. No debe administrare ms de
14

20 mL/kg/da. El Macrodex tiene un peso molecular de 70.000 y una

capacidad expansora plasmtica mayor a la albmina, con vida media
aproximada de 12 h. Se presenta en solucin al 10% bien en solucin
fisiolgica o glucosada. La dosis mxima de infusin es de 15
mL/kg/da. Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser
administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica
un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin que producen
parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace
que estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos
trombticos y tromboemblicos as como en estados de schock.

Caractersticas generales de la albmina

- Gran expansin volumen plasmtico
(25 gr : Volemia 400 cc)
INDICACIONES
- Situaciones de Hipovolemia: Shock,
quemaduras,etc.
- Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis,
malnutricin, etc.
* Protocolo de Paracentesis:
50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc
evacuados

COLOIDES ARTIFICIALES

HIDROXIETILALMIDN (HEA).
Bajo este epgrafe se incluyen molculas de
diferente peso molecular obtenidas a partir del almidn de maz.
Desarrollan una presin isooncotica respecto del plasma (25-30 mmHg).
Los HEAs ms recientes presentan como ventaja frente a los primeros
almidones comercializados que no alterar la hemostasia . Son menos
15

alergenizantes en comparacin con los coloides habituales (albmina

gelatinas y dextranos).
La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de
albmina al 5%,
DERIVADOS DE LA GELATINA.
con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las
ms usadas son Hemoc al 3,5% que supone una fuente de nitrgeno
a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin
renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede
infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo
el efecto adverso ms importante el fenmeno de
anafilaxia.
MANITOL
Caractersticas generales del manitol
CARACTERSTICAS
- Diurtico Osmtico
- Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al
espacio vascular
- Efectos aparecen en 15` y duran varias horas
- Presentacin:
Manitol 20 % Solucin 250 ml
INDICACIONES
- H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCE
Pauta : 0,5 1,5 gr / Kg IV en 30`
(250 ml Manitol 20 % en 30`)
Mantenimiento: 0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas
PRECAUCIONES :
- Vigilar Na, K, Glucemia y TA.
- Vigilar Osmolaridad
- Vigilar Fc y diuresis
- Puede producir HIC por Volemia, flujo cerebral y
efecto rebote.
CONTRAINDICACIONES:
- Shock Hipovolmico

16

PROTOCOLOS ESPECFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN

URGENCIAS Y EMERGENCIAS
A continuacin se describen de forma prctica las
principales entidades clnicas donde se hace necesario el empleo de fluidos
IV, comentando los protocolos de fluidoterapia ms aceptados
URGENCIAS DIABTICAS
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)
- Hiperglucemia 300 600 mg /dl
- Acidosis Metablica con anin GAP
( P < 7,25; CO3H < 15 mEq / litro)
Cetonemia y Cetonuria intensas
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Corregir el trastorno hidroelctrico mediante reposicin de lquidos
e iones
- Corregir el trastorno metablico mediante reposicin de Insulina
- Tratar los factores desencadenantes: infeccin, traumatismo, ACV,
IAM, error administracin de insulina, etc.
DFICIT PROMEDIO DE LQUIDOS
- Objetivo: corregir hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos
- Dficit promedio de lquidos: 50 100 ml / kg peso (5 10 % peso
corporal)
- Fluido de eleccin: S. Fisiolgico 0,9 % (Salino 0,9 %).
Excepto si:
* Shock o Hipotensin COLOIDES
* Osmolaridad S. SALINO
INSULINOTERAPIA
- Objetivo: correccin de la acidosis (ms lento que correccin de
glucemia)
- Insulina: Insulina rpida va I.V.
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- Protocolo de Insulina
Bolo inicial 10 UI va IV (opcional)
- 50 UI Insulina rpida en 250 cc
POTASIO
Monitorizacin EKG
OJO!! NUNCA EN BOLO, (desenlace fatal)NUNCA A VELOCIDADES >
20 mEq / hora
NI DILUCIONES > 60 mEq / litro.
BICARBONATO
- Uso controvertido (la acidosis se corrige con aporte de Insulina)
El objetivo es conseguir pH > 7,2
SITUACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR NO CETSICA
(SHHNC) (COMA HIPEROSMOLAR)
CRITERIOS DIAGNSTICOS
- Hiperglucemia > 600 mg / dl
- Osmolaridad > 350 mOsm / litro
- Deshidratacin intensa
- Ausencia de cetoacidosis (pH > 7,20)
- Alteracin variable del nivel de conciencia (confusin a coma)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante adecuada
reposicin de lquidos e iones (deshidratacin > que en CAD)
- Corregir el trastorno metablico mediante la administracin de
Inslulina (la normalizacin de la glucemia NO ES el 1er objetivo
teraputico
- Tratar los factores desencadenantes: infecciones (50 %). ACV, IAM,
pancreatitis, interaccin de frmacos, etc.
- Prevenir las complicaciones secundarias: TEP, CID, Shock (ms
frecuentes que en CAD)

18

DFICIT PROMEDIO DE LQUIDOS

FLUIDOTERAPIA
- Objetivo: corregir la intensa deshidratacin. Es la piedra angular del
tratamiento (la
correccin de la deshidratacin disminuye la hiperglucemia, por
prdidas de glucosa en
orina ).
- Debe iniciarse antes de la administracin de Insulina
- Dficit promedio de lquidos: 150 200 ml / Kg peso
- Fluido de eleccin:

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

- Profilaxis fenmenos tromboemblicos
HIPOGLUCEMIA
Es la urgencia metablica ms frecuente
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Trada clsica:
- Signos y sntomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia < 50 mg / dl
- Desaparicin de la clnica al corregir glucemia
Clnica:
- Sntomas Adrenrgicos:
- Palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, sudoracin , hambre,
etc.
- Sntomas Centrales por Neuroglucopenia:
- Cefalea, confusin, irritabilidad, bradipsiquia, letargia, convulsiones,
coma.
TRATAMIENTO
- Glucosa Hipertnica IV: 50 ml de glucosa al 50 % en 5` Si no hay
respuesta:
- Glucagn 1 mg IM
19

- Hidrocortisona 100 mg IV
- Adrenalina s.c. 1 mg al 1/1.000
OJO! Diabticos pueden presentar clnica de hipoglucemia con cifras
normales para
poblacin sana (70 80 mg / dl)
SHOCK HIPOVOLMICO (Hemorrgico, No Hemorrgico)
SOPORTE VITAL: A B C
MONITORIZACIN HEMODINMICA
- PVC (3 - 7 cm H2O).
- PCP (< 18 mm Hg).
- PA (PAS > 90 mm Hg).
- DIURESIS / HORA ( 40 ml / hora).
- FC (monitor EKG)
MANEJO DE LQUIDOS
- El tipo de fluidos debe ser cuidadosamente seleccionado.
- No utilizar soluciones hipotnicas por favorecer incremento del
volumen extravascular.
- Administrar sangre si hematocrito < 30 %.
- Controversias en la eleccin de fluido inicial (cristaloides / coloides).
COLOIDES
- Albmina:
- Expansor ms eficaz
- 25 gr administrados rpidamente: volemia 400 cc.
- A los 2` alcanza espacio intravascular
- Vida media de 4 - 16 horas.
- Dextranos:
- Importante expansin de volemia por peso molecular.
- Efectos persisten de 8 a 12 horas.
- Efectos antiagregantes plaquetarios.
- Toxicidad renal dosis dependiente.
- Anafilaxia y efecto inmunosupresor.

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CRISTALOIDES
- Solucin fisiolgica 0,9 % (SL) y Ringer Lactato (RL).
- Expansores fundamentalmente del espacio intersticial.
- Necesidad de alto aporte y riesgo de sobrecarga del espacio
intersticial (Edemas, ICC).
- No utilizar soluciones hipotnicas (S. Glucosado 5% o Hiposalino 0,45
%, desaparecen ms rpidamente y no tienen capacidad expansora).
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (H.D.A.)
CRITERIOS DE GRAVEDAD
- PAS < 100 mm Hg
- FC > 100 lpm
- Diuresis horaria < 40 ml / hora
- Hipotensin ortosttica
- Hipoperfusin perifrica (frialdad, cianosis)
- No til: (en primeras horas)
- Hb.
- Hto.
Permanecen estables las primeras 4 horas
CLCULO ESTIMADO DE PRDIDAS
- Un Hto. 3 4 puntos = prdida 500 ml.
REPOSICIN DE LA VOLEMIA
a) H.D.A. LEVE (no criterios de gravedad)
- Soluciones cristaloides: RINGER LACTATO o S.F. 0,9 %
- Ritmo de Perfusin: 1.000 2.000 ml / hora
- Precaucin en Insuficiencia Cardaca, Renal o Heptica
- No utilizar Soluciones Hipotnicas (S. Glucosado 5 %)
- Sangre si Hto. < 30 %
- Endoscopia digestiva urgente preferente.
b) H.D.A. GRAVE ( Criterios de gravedad)
- Cristaloides + Coloides (ALBUMINA, HEMOCE).
- Sangre si Hto. < 30 %
- Concentrado de Hemates

H.D.A.

21

- Sangre total
- Por cada unidad de sangre: Hto. 3 4 % y Hb 1 gr / dl
- Transfusin de plaquetas si < 50.000
SIGNOS DE REPOSICIN EFICAZ DE LA VOLEMIA
- No taquicardia ni Hipotensin
- PVC (evitar PVC > 10 cm de H2O en varices esofgicas)
- Diuresis horaria > 40 ml / hora
- No signos de hipoperfusin tisular
- Endoscopia digestiva: diferir si inestabilidad hemodinmica.
QUEMADURAS
CRITERIOS DE INGRESO
- Quemaduras de 2 grado > 15 % SCQ (> 10 % nios y > 5 % en
ancianos)
- Quemaduras de tercer grado > 5 % SCQ
- Afectacin de cara, cuello, manos, pies, axilas, perin, genitales o
reas de flexin
- Lesiones concomitantes graves
- Sndrome de inhalacin
- Quemaduras elctricas o qumicas
- Patologa previa grave
F.2/ MONITORIZACIN
- PA
- FC
- FR
- Temperatura
QUEMADURAS
- Saturacin arterial O2
- EKG
- PVC
- Diuresis horaria
- Laboratorio (Hemograma, Coagulacin, Gasometra, Bioqumica:
GUCI)
TRATAMIENTO
- Soporte vital: ABC. Valorar IOT.
- Fluidoterapia: Protocolo de PARKLAND
- Analgesia. Sedacin
22

- Profilaxis antitetnica
- Antibioterapia: No rutinaria
- Ranitidina IV
- Tto. local
- Existen diversos protocolos. El ms utilizado es el de PARKLAND.
a) PAUTA DE FLUIDOS: PROTOCOLO DE PARKLAND.
- Primer da
- Cristaloides: ringer lactato (4 ml / kg peso / % scq en adultos)
(3 ml / kg peso / % scq en nios)
- La mitad en primeras 8 horas
- Resto en 16 horas siguientes
- Segundo da
- Cristaloides + coloides
- Cristaloides (glucosado 5 %) 30 40 % del primer da en funcin de
diuresis
- Coloides (Albmina o plasma fresco congelado) 0,3 0,5 ml / Kg peso
corporal /
% SCQ
(Incrementar pauta en quemaduras elctricas)
- Tercer da
- Cristaloides: glucosado 5 % + prdidas inicas
- La pauta de fluidos debe ser ajustada a la diuresis / hora. Por tanto
monitorizar diuresis
horaria para alcanzar los siguientes objetivos
- Adultos Diuresis / horaria 50 ml / h.
- Nios > 2 aos Diuresis / horaria 25 ml / h
- Nios < 2 aos Diuresis / horaria 1 ml / Kg / h

HIPONATREMIA
/ MODERADA (Na : 120 125 mEq / litro)
- Pauta de Fluidos
- Tratamiento etiolgico: correccin de la causa
- Restriccin de lquidos totales a 500 1.000 ml / da. (S.
FISIOLGICO)21
23

- Si SIADH: Demeclociclina 600 1.200 mg / da

En general, no se produce sintomatologa hasta cifras < 125 mEq /
litro. Valorar volumen extracelular para conocer etiologa.
SEVERA (Na < 115 mEq / litro)
- Pauta de Fluidos
- Tratamiento Etiolgico
- S. Salino Hipertnico 3 %
- Clculo de dficit de Na = 0,6 x peso en Kg x (Na deseado Na
actual).
- Ritmo de perfusin lento:
- Mitad de mEq calculados en 12 horas
- Resto en siguientes 24 36 horas
- Objetivo: conseguir concentraciones seguras de Na (125 130 mEq
/ litro)
- Si insuficiencia cardiaca aadir diurticos de asa e inotrpicos
- Si depleccin de volumen, perfundir Salino Isotnico hasta VEC
normal.
HIPERNATREMIA (Na > 150 mEq / litro)
- Pauta de Fluidos:
- Diagnstico Etiolgico y Tratamiento Etiolgico (Valorar volemia y
VEC)
- Tratamiento dirigido a correccin del dficit de agua
- Normalizar situaciones de depleccin o sobreexpansin de volumen
- Clculo del dficit de agua:
- Dficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 (Na deseado / Na actual)]
- Ritmo de perfusin lento para evitar Edema Cerebral
- Mitad de dficit en primeras 12 24 horas
- Resto en 24 36 horas siguientes
- Fluido de eleccin agua libre de Na oral o S. Glucosado 5 % IV
- Si depleccin de volumen, Salino Hipotnico o Isotnico
simultneamente
- Si expansin de volumen, diurticos IV o dilisis si Insuficiencia
Renal Severa
GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)
- Pauta de fluidos:
24

- Requerimientos diarios + prdidas estimadas

- 2.000 3.000 cc S. Glucosalino + 40 mEq ClK + prdidas
- 1.500 cc S. Fisiolgico 0,9 % + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq
ClK + prdidas
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
- Pauta de fluidos:
- NO utilizar S. Glucosado 5 % (Por su baja Osmolaridad Edema
Cerebral
Dficit neurolgico).
- Utilizar preferentemente S. Fisiolgico 0,9 % (o Glucosalino)
- Mantener cifras TA discretamente
- (OJO!! : NO intentar TA)

RITMO DE PERFUSIN DE FLUIDOS I.V.

RITMO DE LAS INFUSIONES INTRAVENOSAS
Horas
ml
Gotas / minuto
1
500
166=500ml
2
500
83=250ml
3
500
55=166ml
4
500
41=125ml
5
500
33=100ml
6
500
27=83ml
7
500
23=71ml
12
500
13=41ml
RITMO DE PERFUSIN.
EQUIVALENCIAS A CONOCER..
Para un adecuado manejo de frmacos en perfusin es preciso conocer
las siguientes
equivalencias:
- 1 ml = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt).
- 1 gota = 3 microgotas = 0,05 ml.
- 1 mcgt / minuto = 1 ml / hora.
- 1 ml / hora = gotas / minuto x 3.
25

CLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIN (GOTAS /

MINUTO).
Existen dos frmulas para calcular la velocidad de perfusin:
N de gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml)
Tiempo (minutos)

Ejemplo: Supongamos que queremos administrar 4 sueros de 500 cc al

da.
4 frascos de 500 cc = 2.000 cc = 2.000 x 20 gotas = 40.000 gotas.
24 horas x 60 minutos = 1.440 minutos.
Gotas / minuto = 40.000 28 gotas / minuto.
1.440
N de frascos de 500 cc a administrar x 7

(Si la perfusin es de 24 horas).

Ejemplo: Segn el ejemplo anterior, 2.000 cc en 24 horas.
Gotas / minuto = 4 ( N frascos) x 7 = 28 gotas / minuto.
PERFUSION EN MICROGOTAS / MINUTO.
Para el clculo de la perfusin en microgotas / minuto no se precisa
frmula previa, puesto que este tipo de perfusiones se utilizan en
sistema de bomba que trae incorporado teclado donde se prescribe la
pauta decidida. Por tanto, tan slo se precisan conocer los protocolos
especficos para cada frmaco.

26

Ejemplo: Nitroglicerina en crisis de ngor.

25 mg en 250 cc de S.Glucosado 5 % a 21 mcgt / minuto (Ritmo
inicial).
Por tanto, teclearamos la correspondiente pauta en el sistema de la
bomba de perfusin.

COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS IV MS

UTILIZADOS
Fluido
Glucosado 5%
Fisiolgico
0,9%
Hiposalino 0,45
%
Glucosalino
Ringer Lactato
Glucosado 10 %
Hemoce
C03Hna 1M

Na

cl

154

154

76,5

76,5

51,3
129

51,3
11,1

Ca

lactato glucosa protei osm

5
278
308
153
3 3,

1,8

2,86
2,73
555

27
10

145

5,1

145

kcal
200

12,5

132
400

C03HNa 1/6 M
Manitol
Salino
Hipertnico 3
%
Salino
Hipertnico
7,5 %

513

513

1.026

1.283

1.283

2.567

27

INDICACIONES GENERALES DE LOS FLUIDOS IV MS

UTILIZADOS
COLOIDES ARTIFICIALES
( DEXTRANOS, HEMOCE (R)
Reposicin de volumen en hipovolemia
COLOIDES NATURALES
( ALBUMINA )
Quemados ( s.c. > 50 % )
Ascitis cirrtica
Sndrome nefrtico
Situaciones de 3 espacio ( Alb. < 2,5 gr / l )
SOLUCIN FISIOLGICO 9 % Reposicin de volumen
Deplecin acuosa
Deplecin lquido extracelular
Shock hipovolmico
Hipocloremia
SOLUCIN HIPOSALINA
SOLUCIN GLUCOSALINA
Deshidratacin con hipernatremia
Postoperatorio inmediato
SALINO HIPERTNICO Shock hemorrgico
Grandes quemados
TCE grave
RINGER LACTATO Reposicin de volumen
Deplecin acuosa
Deplecin de lquido extracelular
Shock hipovolmico
GLUCOSADO 5 % Deshidratacin hipertnica
Deplecin acuosa
Hipernatremia

RINGER LACTATO

28

29

30