Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD VISUAL

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado educacional por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas .

I SNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

RUN

Gnero

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna

Ciudad

Curso ingreso al
establecimiento

Beneficiario Ley SEP

Curso
Actual

Lengua de uso habitual distinta al castellano

Grado dominio
del estudiante

Participacin
anterior en PIE

Beneficiario JUNAEB

comprende

Grado dominio
del castellano

habla

escribe

lee

B. DEL ESTABLECIMIENTO

comprende
escribe

Regin (N)
SI

NO

N Aos

habla
lee

Otro

Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad

Regin

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

RBD

Firma

C. DE LOS PROFESIONALES

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Fecha Registro

RUN

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

Cargo

E-mail contacto

Firma del profesional

Fecha de registro de la informacin

Fono contacto

Profesional(es) que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

Fono/E-mail

servicio de salud

Registro profesional

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A. DIAGNSTICO Marque con una equis (X) el diagnstico del dficit asociado a NEE, emitido para el/la estudiante
Baja visin

Fecha emisin del diagnstico

Fecha consentimiento familia

Ceguera

Marque aquellos criterios diagnsticos que presenta el o la estudiante:

La capacidad visual est significativamente afectada (remanente visual de 0.33 o menos en su medicin central y/o su campo
visual es de 10 o menos grados).
Presenta limitaciones cuantitativas y cualitativas en la recepcin, integracin y manejo de la informacin visual.
Su remanente visual limita su actividad y/o restringe su participacin en situaciones cotidianas.
OBSERVACIONES
Seale algn aspecto importante de enfatizar, ya sea relacionado con la identificacin o con el diagnostico del estudiante.

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Anamnesis

Entrevista a la familia

Consentimiento de la familia

Observacin en la escuela

Evaluacin de baja visin

Certificados/Protocolos/ Informes:
Escolar
Social
Valoracin de salud
Otro(s) (especificar):

Neurolgico
Psicolgico
Fonoaudiolgico
Examen mdico especialista (seale cul)

Evaluacin pedaggica

Psicopedaggica

Seale el nmero de documentos que se adjuntan:

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II RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA

RUN estudiante:

1. EVALUACIN PSICOPEDAGGICA
A. ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

B. ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al
estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:

Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil

Ha repetido curso(s)
Curso(s) que
sistema escolar
Si
No
Si
No
ha repetido
(curso /ao)
(curso /ao)
(curso /ao)

Opcin educativa

N de colegios en
Motivo de los
(escuela comn,
especial, adultos, otra)

que ha estudiado

cambios

- Aspectos destacados en su historia educativa

En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras
o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el o la estudiante para enfrentar el proceso educativo
Asiste con agrado a la escuela
Trabaja bien solo
Asiste con regularidad a la escuela
Pregunta cuando no entiende
Trabaja bien en grupo
Familia comprometida, brinda apoyo
Busca informacin en distintas fuentes
Buen desarrollo de habilidades sociales
Familia bien estructurada, organizada
Cumple reglas y responsabilidades
Se relaciona bien con compaeros/as
Buen nivel educacional en la familia
Tiene hbitos de estudio
Se relaciona bien con los adultos
Buen canal de comunicacin familia-escuela
Muestra inters por aprender
Buen desarrollo de habilidades comunicativas
Buen clima escolar de aula
Es autnomo/a
Respeta las normas del aula
Escuela con orientacin inclusiva
Es persistente
Pone atencin al profesor/a
Entorno comunitario apoyador
Tolera la frustracin (acorde a edad)
Otro(s) (especificar)
- Dificultades relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual (marque lo que corresponda)

Escasos logros de aprendizaje

Retraso curricular significativo
Alteraciones de salud
Extrema vulnerabilidad social

Dificultad para participar en el aula

Dificultades de comunicacin
Dificultades de adaptacin social
Asistencia muy irregular

Presencia de conductas disruptivas

Escaso apoyo familiar
Vulneracin de derechos

Otro(s) (especificar)
-Desempeo en las asignaturas o mbitos de aprendizaje
Bases Curriculares
Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante lo qu sabe y es capaz de hacer- respecto
del currculum o de los objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia.
Educacin Parvularia
Form. Personal social
Com y lenguaje verbal
R. lgico-matemticas
Relacin medio social
Relacin medio natural
Lenguaje artstico
Otro(s)

Asignaturas

Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas o mbitos principales en los que el/la estudiante presenta
dificultades en su aprendizaje.

Lenguaje y comunicacin
Matemtica
Ciencias
Artes
Ed. Fsica
Otro(s)

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases

Seale logros relevantes o destacados y dificultades que presenta en su aprendizaje y/o para participar en el contexto escolar y familiar.

C.

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

El contexto familiar del alumno/a

Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

El entorno socio-cultural del alumno/a

Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

Marque con una X segn corresponda

Algn miembro de la familia presenta
discapacidad visual
La familia facilita la autonoma en el hogar
El/la estudiante participa de actividades de su
entorno

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2. EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA

RUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):

Observacin

Otro (especificar):

A. VISIN

Adquisicin
Congnita
Adquirida
Edad en que se diagnostic

Campo visual:
Agudeza visual OD:
OI :
Porcentaje de discapacidad:

Sin prdida visual

Rango de
prdida
visual

Baja visin
Ceguera
Causas
Genticas
Perinatales
Procesos infecciosos
Frmacos
Traumatismos
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Otra(s):

Pronstico (en relacin a la probabilidad de aumento de la

prdida visual para estudiantes con baja visin)

Requiere de ayuda ptica

Utiliza ayuda ptica

SI
SI

NO
NO

Cual:

B.- ORIENTACIN Y MOVILIDAD

Reconoce e identifica:
Sonidos que escucha
Direccin de la procedencia del sonido
Fuente del sonido
Distancia estimada de los sonidos

Domina:
Conceptos espaciales
Tcnicas de orientacin y proteccin.
Tcnicas con gua
Tcnica Hoover (bastn)

Marque aquello que el/la estudiante ha desarrollado adecuadamente:

Esquema corporal
Percepcin kinestsica
Percepcin Tctil
Percepcin olfativa

Equilibrio
Vocabulario
Memoria

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Generalizacin

Describa brevemente el nivel y las necesidades del estudiante en la autonoma y el desplazamiento

C. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Seale aquellas habilidades del estudiantes para desempearse en la vida diaria
Autonoma en la vestimenta
Aseo personal
Autocuidado

Limpieza
Compras
Manejo de dinero

D. DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el
estudiante para funcionar en el contexto escolar con la implementacin visual en el caso que la utilice).
Sus restos visuales le permiten en el aula:
Reconocer personas
Trabajar a nivel de escritorio
Reconocer lo escrito en la pizarra
No tiene visin funcional
Su trabajo en el aula se optimiza utilizando:
Luz natural directa
Luz natural indirecta
Luz artificial directa
Luz artificial indirecta
Atril de lectura y escritura
Aprendizaje
Su aprendizaje es preferentemente por va:

Auditiva
Auditiva con ayuda tctil
Auditiva con ayuda visual
Auditiva con ayudas tctil y visual
Visual
Visual con ayuda auditiva
Dominio de signografa

Su estilo de aprendizaje es:

Visual con ayuda tctil

Visual con ayuda auditiva y tactil
Tctil
Tctil con ayuda auditiva
Tctil con ayuda visual
Tctil con ayuda auditiva y visual

Activo
Reflexivo
Sensorial
Intuitivo

Describa brevemente el nivel de dominio del estudiante en:

Braille literario:
Estenografa:

baco o soroban:
Otros:

Nivel lector

Comprensin lectora

Describa caractersticas generales del estudiante

Describa caractersticas generales del estudiante

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Verbal
Secuencial
Global
Visual

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III APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

RUN estudiante:

A.

Seale los MBITOS GENERALES en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:
Orientacin y movilidad
Acceso al currculum
Aprendizajes curriculares
Funcionamiento adaptativo
Uso de Macrotipo y/o Braille
Funciones cognitivas

Funciones ejecutivas

Otro(s)

Adaptacin social

B.

Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto
escolar y familiar. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES
Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
MATERIALES
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin
alternativo o aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOS
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de
agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO
Personal

Curricular

Requiere:
Metodologa que incorpore elementos auditivos y orales
Resumen de los contenidos
Textos adaptados (Braille:
; Macrotipo:
)
Evaluaciones adaptadas u orales.
Otro (especificar):

Medios y recursos
materiales
y/o
tecnolgicos

Organizacin
y
agrupamiento en el
aula

Familiar

Otros:

Otros (Indicar):

DESCRIPCIN
Requiere:
Apoyo en la orientacin y movilidad (Cual: )
Uso de Macrotipo (tamao letra , grosor lpiz: )
Uso de atril
Uso de Braille
Uso de baco
Apoyo pedaggico individual
Apoyo conductual
Apoyo de perro gua.

Requiere:
Material en sistema Braille o macrotipo
Material concreto en relieve
Software lector de pantalla
Software magnificador de pantalla
Aparato grabador
Mquina Braille
Otros (especificar):

Otro (especificar):

Hogar

Otro (especificar):

Jefe de UTP

Aula comn

Profesor de aula

Aula de recursos

Educador/a Diferencial
Otro (especificar):

Otro (especificar):

Sostenedor/a

Establecimiento

Director/a

Aula comn

Educador/a Diferencial

Aula de recursos

Otro (especificar):

Hogar
Otro (especificar):

Jefe de UTP

Aula de recursos

Profesor de aula

Aula comn

Educador/a Diferencial

Patio

Otro (especificar):

Psiclogo/a

Aula de recursos

Madre/padre/familiar

Hogar

Otro (especificar):

Requiere:
Sealtica tctil y/o auditiva en el establecimiento
Vas de desplazamiento despejadas
Vas de desplazamiento sin obstculos en altura
Actividades para el logro de autonoma en la vida diaria
Otro (especificar):

Aula comn

Otro (especificar):

Requiere:
Apoyo en hbitos de estudio
Apoyo en desarrollo de autonoma
Apoyo en desarrollo de tareas
Otro (especificar):

CONTEXTO
Aula de recursos

Psiclogo

Requiere:
Ubicacin preferencial. Indicar:
Compaero/a tutor/a
Co-enseanza en algunas asignaturas
Trabajo preferente en grupo
Trabajo preferente individual
Otros (especificar):

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al
estudiante.

QUIN LO PROVEER
Educador/a Diferencial

Otro (especificar):

Otro (especificar):

Aula de recursos
Aula comn
Patio
Otro (especificar):

Educador/a Diferencial

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a

progresar en sus dificultades

OBSERVACIONES GENERALES
Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la familia, u otros
aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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