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Fecha
1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos
Comuna
Ciudad
Fono contacto
M
Gnero
RUN
Nacionalidad
Regin
E-mail contacto
Direccin (calle, N)
Tipo dependencia
Comuna
RBD
Nombre Director
Firma
Ciudad
Regin
Nombres y Apellidos
Profesin/ Especialidad
Cargo
RUN
Fono contacto
E-mail contacto
Firma del profesional
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica
escuela
familia
Fono/E-mail
servicio de salud
Registro profesional
otro (especifique)
Fecha emisin
del ltimo diagnstico mdico
2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta
Certificado mdico neurlogo
Certificado mdico fisiatra
Certificado mdico oftalmlogo
Anamnesis
Entrevista a la familia
Registros de observacin
Evaluacin pedaggica
Evaluacin psicopedaggica
Valoracin de salud
Consentimiento de la familia
Seale el N de documentos que se adjuntan:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.
b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual
Retraso curricular significativo
Extrema vulnerabilidad social
Problemas de salud
Asistencia irregular
Otra:
c)
Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante.
Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al
sistema escolar
N de colegios en que
ha estudiado
Ha repetido curso(s)
Si
No
Curso(s) que ha
repetido
Motivo de los
cambios
(curso /ao)
(curso /ao)
(curso /ao)
Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
El contexto socio-cultural del
alumno/a
Facilita
Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
e)
(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)
EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO
EDUCATIVO
Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
Fecha
Firma
EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO
Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
Fecha
Firma
RUN estudiante:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):
Se asla
Manifiesta estereotipas
Manifiesta conductas obsesivas
Es muy activo
DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula
Requiere:
Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo
Ambientes organizados, estructurados y predecibles.
Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso de normas sociales
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otros (seale)
Gestos y sonidos
Tablero de comunicacin con
smbolos pictogrficos
Escritura convencional
Fotos o imgenes
Otro:
APOYOS SUGERIDOS
RUN estudiante:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
c. REA COGNITIVA
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Seale aspectos relacionados con su flexibilidad cognitiva e intereses (rituales simples, rituales complejos, tipos de inters, entre
otros) :
Conductas ritualistas simples
Juego repetitivo
Escaso sentido comn
Intereses especiales (Cules?):
Conductas estereotipadas
Escasa flexibilidad cognitiva
Estilo de aprendizaje:
Activo
Reflexivo
Otro
Sensorial
Intuitivo
Verbal
Secuencial
Global
Visual
Visual
Tctil
Olfativa
Gustativa
Kinestesica
Clasifica
Describe
Compara
Asocia
Interpreta
Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones
APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales
Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega
Abundante material concreto
Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otro (seale)
OBSERVACIONES
d. PROCESAMIENTO SENSORIAL
RUN estudiante:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
Estmulos visuales
Estmulos tctiles
Hiposensibilidad a:
Estmulos auditivos
Estmulos gustativos
Otros:
Estmulos visuales
Estmulos tctiles
rea Tctil
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su reaccin con las etiquetas de ropa, andar descalzo,
tocar algunos objetos o texturas, al ser tocado, dificultad para tolerar texturas y temperaturas en los alimentos, entre otros.)
rea visual
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo: agudeza extrema en detalles de los objetos,
luces, sobrerreaccin a la luz y/o colores, evita el contacto visual, entre otros)
rea auditiva
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su nivel de tolerancia frente a ruidos fuertes y/o msica
fuerte, timbres o campanas, no responder al ser llamado, hacer ruidos fuertes con la boca, entre otros.)
Propiocepcin
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si camina en puntillas, si se arrastra, se cuelga, trepa,
conductas de autoagresin, presencia de bajo tono o hiperactividad, entre otros.)
rea vestibular
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si se mece, gira, rocking con la cabeza, salta, si parece
temeroso y/o ansioso al perder los pies contacto con el suelo, o cuando queda boca abajo, entre otros.)
e. REA MOTORA
RUN estudiante:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
Seale las principales caractersticas del comportamiento del o la estudiante en esta rea:
Actividad sensorio motriz estereotipada
Tono muscular hiperlaxo
Expresin corporal disarmnica
Retraso del desarrollo psicomotor
Otro (seale)
APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Equipamiento que aumente estabilidad postural en silla
Adaptadores en lpiz para mejorar prensin (cul adaptador: )
Aumentar oportunidad de interactuar con sensaciones necesarias para estimular coordinacin motora (ejemplo: fuerza, estabilidad articular proximal,
discriminacin cutnea, entre otros)
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otro (seale)
OBSERVACIONES
RUN estudiante:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)
Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
Otro(s)
(en el caso de Educacin
Bsica)
Otro(s)
(en el caso de Educacin
Parvularia)
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
Autocuidado
Vida Domstica
Habilidades Sociales
Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre
RUN estudiante:
Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto
personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES
CURRICULARES
MEDIOS Y RECURSOS
MATERIALES
ORGANIZATIVOS
FAMILIARES
Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de
comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de
agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades
TIPO DE APOYO
(personal, curricular,
medios y recursos materiales y/o
tecnolgicos, familiar, entre otros)
QUIN LO PROVEER
DESCRIPCIN
(considerando las reas de desempeo personal y social)
CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn,
patio, hogar, comunidad, otro)
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY
PRUEBAS/PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
Deteccin precoz:
M-CHAT: (Checklist for Autism in Toddlers) Robins, Fein, y Barton, 2001
PDDST( Pervasive Developmental Disorder Screening Test) Bryna Siege, 2001
Otro (especifique):
Protocolos estandarizados:
ADI-R (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised
CARS (1994). Childhood Autism Rating Scale
PEP-3 (2005 Schopler)
ADOS-G (2000). Autism Diagnostic Observation Schedule
GARS (1995). Gilliam Autism Rating Scale
IDEA (1997) Angel Riverie
Otro (especifique):
Evaluado por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY