COLEGIO PARTICULAR ANTONIO FLORES

Carapungo. Calle Jaime Rolds N 11-04 y Giovanni Calles. Telfono 2421382

Quito-Ecuador

FOTO
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AO LECTIVO 201_ - 201_
No. CDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN/ INFORMACIN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
DOMICILIO:
SECTOR:
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELEFONOS:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombres de los
Eda
padres
d

Nombre representante legal/

cuidador/tutor

Estado civil

Parentesco

Instruccin

Edad

Profesin u
ocupacin

Profesin u
ocupacin

Lugar de
trabajo

Telfono de
contacto

Telfonos
de
contacto

Lugar de trabajo

*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no
sean sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura
familiar)

Nmero de hermanos/as
y edades
Lugar que ocupa en la familia
Nombre de hermanos/as que estudien en la institucin y edades:

Descripcin de la estructura familiar:

Familiares con algn tipo de discapacidad:

Determinar quin:
Observaciones:

Si

No

3.1 REFERENCIAS SOCIOECONMICAS GENERALES:

Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
Padre
Madre
Otros
Total
Total Egresos
Condiciones de vivienda
Propia

Arrendada

Prestada

Anticresis

Con prstamo

Breve descripcin de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)

Servicios:
Luz
elctrica

Agua
potable

SSHH

Pozo
sptico

Telfono

Cable

Celular

Computadora/
Internet

Observaciones:

4.- DATOS DE SALUD:

El estudiante tiene algn tipo de discapacidad:

Si

No

Si

No

Si

No

Determinar cul:
El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica:
Determinar cul:
El estudiante padece de alergias:

Determinar cules:
Especificar medicamentos que utiliza:

El estudiante recibe atencin mdica en:

Centro de salud

Hospital Pblico

Nombre del/la mdico/a que atiende regularmente al estudiante:

Hospital Privado

Observaciones:

5.- DATOS ACADMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de ingreso a la
Institucin educativa de

institucin: (DD/MM/AA)
la que procede:

El estudiante ha repetido aos (especificar cul/es):

5.1 DATOS ACADMICOS:
Asignaturas de preferencia del estudiante:
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
Dignidades alcanzadas:

Logros acadmicos:

Participacin en:

6.- HISTORIA VITAL

6.1.- Embarazo y Parto
Edad de la madre:
Accidentes en el embarazo:

Medicamentos durante el embarazo:

Al trmino

Prematuro

Cesrea

Parto Normal

Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)

6.2.- Datos del/ la nio/a recin nacido:

Peso al nacer:

Talla al nacer:

Edad en que empez a caminar:

Edad a la que habl por primera vez:
Perodo de lactancia:
Edad hasta la cual utiliz bibern:
Edad en que aprendi a controlar esfnteres:
6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades:
Accidentes:
Alergias:
Cirugas:
Prdidas de conocimiento:
Otros:

6.4

Antecedentes patolgicos familiares:

Obesidad

Enfermedades cardacas

Hipertensin

Diabetes

Enfermedades mentales

Otros

6.5 Cmo describira la relacin del/ la estudiante con:

Padre:
Madre:
Hermanos/as:
Otros:
Observaciones:

6.6 Costumbres, hbitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hbitos de sueo,
hbitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y el
tiempo que les dedica)

------------------------------------FIRMA