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Postures en anesthsie

(cas cliniques)

*
**
*

ProfesseurSergeMOLLIEX
DpartementdAnesthsieRanimation
CHUSaintEtienne

42055SAINTETIENNE

Postures en anesthsie : donnes rcentes


S Molliex1, J Ripart2
1 : Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Hpital Nord, CHU Saint Etienne, Universit Jean
Monnet Saint Etienne, Universit de Lyon, 42055 Saint Etienne cedex 2
2 : Division anesthsie-ranimation-douleur-urgence, GHGU Carmeau, CHU de Nmes, Facult de
Mdecine Montpellier-Nmes, Universit Montpellier 1, 30029 Nmes cedex 09.
Courriel : serge.molliex@chu-st-etienne.fr
Points essentiels :
Les complications posturales

restent

rares. Elles ont une incidence stable mais sont parfois

responsables de squelles fonctionnelles importantes. Limputabilit de la posture est le plus souvent


intrique avec celle du terrain et de lanesthsie.
La physiopathologie des neuropathies priphriques priopratoires est complexe, intgrant facteur
postural et comorbidits fragilisant le nerf et le rendant vulnrable une contrainte mcanique moins
importante.
La prvention des lsions neurologiques centrales repose sur la dtection des terrains risque
(arthrose, athrome, canal

cervical ou lombaire troit), le maintien de lhmodynamique

peropratoire, linstallation de lextrmit cphalique en position neutre, ou dfaut, par la


dtermination avant lanesthsie de la tolrance des mouvements du rachis cervical chez le sujet
risque.
La prvention des lsions oculaires lies une compression ou un traumatisme direct repose sur une
vrification itrative pendant lintervention de locclusion palpbrale et de labsence de contrainte sur
le globe oculaire.

Les nvrites optiques ischmiques surviennent en chirurgie rachidienne lors

dinterventions prolonges (>6h) et hmorragiques (>1l). Linstallation proclive de la tte est


recommande dans ces circonstances.
Les modifications posturales de la fonction respiratoire sont importantes considrer chez le sujet
obse.
La prvention des lsions cutano-muqueuses et musculaires repose sur le maintien de
lhmodynamique, la prvention de lhypothermie, la limitation de la dure de linstallation dans une
position risque et lutilisation de gels de protection visco-lastiques.
Linstallation en position de repos articulaire est prconise pour la prvention des algies articulaires.
Elle est particulirement importante chez le sujet g ou arthrosique.

Introduction
Installer un patient sur la table opratoire est un pr-requis toute intervention chirurgicale. Cet acte
saccompagne dune morbidit propre dont lincidence est relativement stable depuis plus dune
dcennie en France. Lanalyse des dclarations de dommages matriels faites par les mdecins
anesthsistes-ranimateurs affilis au Sou-Mdical-Groupe MACSF retient une imputabilit
potentielle de linstallation dans 4,5% des dclarations pour lexercice 2009 contre 4% en 1999 (1).
Doit-on, devant cette faible incidence, considrer les accidents posturaux comme un problme mineur
ou un risque maitris? Lapparition de nouvelles situations dangereuses ou la publication rgulire
dans la littrature internationale des dernires annes daccidents graves impliquant linstallation du
patient, incitent au contraire ne pas se satisfaire du niveau de risque atteint et de sa matrise actuelle.
La survenue dune complication, mme si elle nengage le plus souvent que le pronostic fonctionnel,
est dautant plus inacceptable quelle est indpendante de la pathologie qui a amen le patient au bloc
opratoire, et aurait pu faire lobjet de mesures de prvention supplmentaires. Lobjectif de cette mise
au point est prcisment de recenser partir de la connaissance des mcanismes physiopathologiques,
les moyens de prvention des complications posturales valids dans la littrature, en se focalisant

principalement sur les donnes rcentes ou ayant bnfici dun clairage particulier depuis les
dernires mises au point (2, 3).

Prvention des lsions nerveuses


Les neuropathies posturales sont priphriques, frquentes et engagent le pronostic fonctionnel, ou
centrales, rares et prsentant un risque vital ou de squelles majeures. Les donnes rcentes de la
littrature insistent, dans les 2 cas, sur la dtection de terrains prdisposants en consultation
danesthsie, lment essentiel de prvention.
Physiopathologie: Si tirement et compression sont toujours considrs comme les 2 mcanismes
principaux lorigine dune neuropathie priphrique posturale, laccent est actuellement mis sur
lexistence de comorbidits favorisant la survenue dune complication postopratoire (4). Certaines,
comme un habitus extrme (cachexie ou obsit), sont des lments exposant un traumatisme
mcanique de mme que des variations anatomiques lies au sexe. Dautres atteintes, diabte,
tabagisme, hypertension affectent la microcirculation et ont t associes lexistence de neuropathies
mdicales (4). Ces pathologies contribueraient lapparition dune dysfonction nerveuse
periopratoire selon la thorie du double crush syndrome o, dans la description initiale (5), une
compression paucisymptomatique rend le nerf moins tolrant une seconde compression au mme
endroit ou distance, laquelle nentrainerait pas forcment de symptomatologie clinique si elle
sexerait en labsence de la premire. Des contraintes dorigine mtabolique ou vasculaire se
substituent dans le cas des comorbidits aux contraintes mcaniques pour limiter les transports
axonaux de nutriments et/ou perturber larchitecture des neurofilaments, rendant ainsi les segments
nerveux moins rsistants un tirement ou une compression posturale (6). La physiopathologie des
atteintes

nerveuses

priphriques

priopratoires

est

donc

complexe,

multifactorielle

et

incompltement lucide. Malgr labsence de traction, dtirement ou de pression excessive pendant


lopration, des neuropathies deviennent, dans les tudes prospectives, souvent symptomatiques plus
de 2 jours aprs lanesthsie et la chirurgie. Il est alors vident que des vnements classs comme

neuropathies priopratoires ont une origine et un dbut antrieurs au thtre opratoire, et peuvent
survenir malgr une installation assurant labsence de complications chez la majorit des patients (6).
Un facteur postural nest dailleurs clairement identifi que dans 30% des neuropathies priopratoires
(7, 8).
Compression et lsion des vaisseaux cervicaux peuvent tre lorigine dinfarctus crbraux. Les
atteintes prdominent dans le territoire vertbro-basilaire car les artres vertbrales cheminent dans un
canal osseux form par les apophyses vertbrales transverses et peuvent tre tires ou comprimes
lors des mouvements de la tte. Des hmiplgies par dissection de la carotide interne ont t associes
une hyperextension et une rotation axiale de la tte au cours d'une anesthsie gnrale. La perte de la
protection exerce par le tonus des muscles cervicaux pourrait expliquer la gense de ces lsions. La
diminution du retour veineux crbral lie la position de la tte est responsable d'un engorgement
veineux crbral, dont le rle favorisant dans l'apparition de dficits neurologiques est discut. Au
niveau mdullaire, les lsions cervicales sont conscutives soit une perte de l'autorgulation du dbit
sanguin mdullaire par tirement des vaisseaux spinaux, soit une compression mdullaire lie au
dplacement antrieur de la moelle par mise en tension de la dure-mre lors de mouvements exagrs
(9). A ltage lombaire, le mcanisme lsionnel associerait une rduction de la taille du canal lombaire
une ischmie mdullaire par gne du retour veineux cave infrieur lors des installations en
hyperlordose. Dans la plupart des cas, installation, hmodynamique peropratoire et facteurs
anatomiques (stnose du canal rachidien) sont associs dans la gense de ces complications (9-12).
Les patients insuffisants rnaux dialyss depuis plusieurs dcennies ont un risque accru de
spondylarthrose par dpts amylodes. Cette atteinte entrane mobilits vertbrales anormales et
stnoses canalaires lorigine de dcompensations et de compressions mdullaires periopratoires (9).
Lespositionsrisque:Lesdiffrentesatteintesnerveuses,lesinstallationsdanslesquellesellesont
tdcrites,lesfacteursposturauxsuspectsouincriminsdansleursurvenuesontrsumsdansle
tableau1.Lesatteintesdumembresuprieursontplusfrquentesquecelledumembreinfrieur.
Les lsions du nerf ulnaire au niveau du coude reprsentent 30% des atteintes dans les sries
mdicolgales NordAmricaines (13). Leur survenue avec un sexe ratio de 4:1 rsulterait d'une

variationanatomiquedelagouttirepitrochlennerduiteparhypertrophierelativedelapophyse
coronode chez l'homme (13). Latteinte du plexus brachial est en frquence la seconde atteinte
nerveuse priphrique avec 20% des cas. Les lsions du plexus brachial relvent schmatiquement
de 2 mcanismes diffrents selon que l'on considre leur survenue en chirurgie cardiaque ou non
cardiaque.Enchirurgiecardiaque,l'incidencedeslsionsdcritedanslalittraturevariede1,5%
24%.L'cartementsternalproduitunerotationsuprieuredelapremirecteetpousselaclavicule
dansl'espacertroclaviculairetirantainsileplexusquipeutaussitrecomprimencasdefracture
delapremirectesoitdirectement,soitsecondairementlaconstitutiond'unhmatome(14).Les
lsions prdominent au niveau des racines infrieures et gnrent prfrentiellement des troubles
sensitifs. Dans les autres chirurgies, les lsions sont provoques par le positionnement des bras et
l'longationduplexusentreses2pointsdancragefixes.Lesneuropathiesprvalentauniveaudes
racinessuprieuresC5etC6,etlenerfleplussouventconcernestlenerfmusculocutan.Dansles
deuxtypesdechirurgie,l'volutionestleplussouventfavorable,puisquelapersistanced'undficit
neurologiqueestgnralementretrouvedansmoinsde1%descas.Lesneuropathiesdesmembres
infrieurssontplusraresetsontprincipalementrencontresenpositiondelithotomie(15).Lenerf
fibulaire commun est le plus frquemment ls soit par traumatisme direct au niveau du col du
pron,soitparcompressiondelabranchesensitiveparlesmoyensdecontentiondelajambeet/ou
tirementconscutifuneflexionplantairedupied.Danslesecondcas,latteinteestdissociesans
atteinte motrice (24). La chirurgie robotique utilise thoriquement les mmes postures que la
chirurgieconventionnellemaislesduresactuellesdinterventionetlerisquedetraumatismedirect
liaurobotincitentredoublerdattentioncomptetenudepublicationsrcentes(15).
Neuropathies
Nerfulnaire

Installation
Toutes(13)

Facteurpostural
Pronationdelavantbras
Flexioncoude>90

Plexusbrachial

Dcubitusdorsal(16)

Abductionbras>90
Rtropulsionbras
Rotationcphaliquecontrolatrale
Position cphalique de lcarteur
(chirurgiecardiaque)

Positionsdclives(16)

Epaulires
Bracelets

Dcubitus ventral et positions Antpulsion (douloureuse lveil)


genupectorales
(17)
Dcubituslatral

Abduction force paule suprieure


(arceau)
Dfaut de dgagement paule
infrieurecompressiondirecte
Traction(chirurgiedelpaule) (18)

Nerfradial

Dcubitusdorsal+lithotomie

Compressiondirectefaceinternedu
bras(15)

Nerfmdian

Dcubitusdorsal

Hyperextensioncoude(douloureuse)
(19,20)

Nerfmusculocutan

Dcubitusdorsal

Extensioncompltecoude(21)

Nerfspinalaccessoire

Dcubitusdorsal

Abduction bras > 90 + extension et


rotationtte(22)

Nerfsusscapulaire

Dcubitus latral,
genupectoral

Nerfsciatique

Lithotomie, position assise, Flexion des cuisses sans flexion des


dcubituslatral
genoux

ventral, Circumduction
exagre(23)

ou

abduction

Flexion>120(19)
Nerffibulairecommun

Lithotomie,dcubituslatral

Compressiondirecte(15)
Flexionplantaireexagre(24)

Nerffmoral

Lithothomie

Flexion exagre de la cuisse (>90)


(19)
Abduction
externe

Dcubitusdorsal
Nerf
fmoro
superficiel

cutan Lithotomie

Nerfobturateur

Lithotomie

Nerfpudendal

Hmilithotomie
orthopdique)

extrme

rotation

Hyperextension de
(hyperlordose)(19)

la

hanche

Traumatisme
triers(15)

direct

(montants

Abduction >30 sans flexion de la


cuisse(24)
(traction Malposition
support
pelvien
(mdian),tractionexcessive(25)

Tableau 1: Installation et facteurs posturaux incrimins dans la survenue des neuropathies


priphriquesperiopratoires.
Leslsionsneurologiquescentralespeuventsurvenirdanstouteslespositions.Lerisqueestdautant
plusimportantquesassocient:positionextrmedelatte(flexion,extension,inclinaisonlatrale,
rotation exagres) (26), altration hmodynamique systmique et terrain prdisposant (arthrose
cervicale, athrome ou dysplasie des vaisseaux cervicaux, stnose du canal rachidien cervical ou
lombaire) (9, 10, 11, 12, 27). Plusieurs observations rcentes relatent par ailleurs la survenue de
paraplgieslorsdinstallationprolongesendcubitusdorsalassociune hyperlordose(>10)ou
en position de lithotomie exagre avec insertion dune cale sacre afin damliorer lexposition
prinale(13)
Les lments de prvention : Lvaluation propratoire apparait essentielle pour rechercher les
comorbidits susceptibles de favoriser lapparition de neuropathies posturales : diabte, tabagisme,
hypertension, alcoolisme Un examen neurologique peut aussi dtecter une neuropathie priphrique
prexistante. Chez les patients prsentant des limitations fonctionnelles ou lors dinstallations
particulires, une vrification, sujet veill, de la tolrance posturale est recommande : le
dclenchement de douleurs ou de paresthsies dans un territoire nerveux devant conduire une
installation alternative. Cest par exemple le cas pour une chirurgie en dcubitus ventral, si le patient
prsente un syndrome de la pince costo-claviculaire, des paresthsies dans le territoire cubital ou une
abolition du pouls radial lors de la surlvation des bras au dessus de la tte. Dans cette situation,
linstallation des bras le long du corps simpose. Il a t dmontr quelle saccompagnait de 3 fois
moins daltrations des potentiels voqus somesthsiques par rapport une installation bras en
abduction de chaque cot ou en avant de la tte (28).
Linstallationdesmembressuprieurs(19):l'abductiondesbrasdoittrelimite90endcubitus
dorsal, la rtropulsion de lpaule proscrite. En dcubitus ventral, les patients peuvent tolrer une
abduction suprieure 90. Les bras doivent tre positionns pour diminuer la pression dans la
gouttire pitrochlenne. Lorsque les bras sont allongs le long du corps une position neutre de

l'avantbrasestrecommande.Installsenabductionsurdesreposebras,lasupinationdel'avant
bras ou la position neutre sont privilgier. Une pression prolonge sur le nerf radial la face
externedel'humrusdoittrevite.L'extensionducoudeaudeld'unepositionconfortablepeut
tirerlesnerfsmdianetmusculocutan(21).Enchirurgiearthroscopiquedelpaule,2positions
limitentlescontraintessurleplexusbrachial:antpulsionde45associe0ou90dabduction
(18).
L'installationdesmembresinfrieurs(19):untirementdunerfsciatiqueestpossibleenpositionde
lithotomiesil'longationdesmusclesdumolletdevientinconfortablesujetveill.Unecompression
dunerffibulairecommunauniveaudelatteduprondoittrevite.Unlmentdeprvention
important est la limitation de la dure dinstallation en position de lithotomie, la majorit des
neuropathiestantdcritespourdesinstallationsde3hetplus(15,16,24).
La protection des points dappui des membres pourrait diminuer le risque de neuropathie mais ne
reprsententpasunegarantieabsoluedabsencedecomplication(29).
Les potentiels voqus somesthsiques sont utiliss en chirurgie spinale ou en chirurgie aortique
pour monitorer la fonction mdullaire (30). Quelques tudes ont aussi montr leur intrt dans la
dtectiond'unesouffrancenerveusepriphriquechezdessujetsprdispossoulorsd'installation
risquelev.Outreunedisponibilitlimite,lasensibilitdecettetechniqueestdiscuteetsaplace
dans la prvention des neuropathies priphriques posturales non prcise mais actuellement
accessoire.
La prvention des lsions neurologiques centrales repose sur la dtection des terrains risque,
linstallation de lextrmit cphalique en position neutre, ou dfaut, par la dtermination avant
lanesthsiedelamplitudeetdelatolrancedesmouvementsd'extension,deflexion,dinclinaison
latraleet derotationaxialedurachiscervical chezlesujetrisque. Lhyperlordoselombairene
doit pas dpasser (10), cette limite ntant gnralement pas franchie par lutilisation des billots

intgrs aux tables opratoires, mais lest trs facilement par adjonction de dispositifs
supplmentaires(13).

Prventiondeslsionsoculaires
Les lsions oculaires aprs une anesthsie gnrale sont rares 0,05 0,2% en chirurgie non
ophtalmologique(3133).Leslsionslesplusfrquentessontcornennes,loriginedinconfortet
de douleurs, mais aussi de squelles dfinitives dans 16% des cas (34). Les pertes de visions o
linstallationdupatientpeuttreincriminesontliesdesthrombosesdelartrecentraledela
rtineoudesneuropathiesoptiquesischmiques(35).
Physiopathologie: Les atteintes cornennes sont secondaires un traumatisme direct ou un
dfaut docclusion palpbral dans respectivement 20% et 6080% des cas (36). Un dplacement
secondaireplusquunemauvaiseinstallationinitialeestsouventloriginedescomplications.Outre
lanesthsie gnrale, une chirurgie ORL ou faciale, une dure dintervention suprieure 1 heure
sontdesfacteursderisqueindpendantsretrouvscotdelinstallationendcubituslatral(34,
35). Dans un travail plus rcent, un score ASA lev et linexprience de lanesthsiste sont les
facteurstiologiquesretenusenanalysemultivarieavecladuredelintervention(37).
Les occlusions de lartre centrale de la rtine sont: soit de nature embolique, soit lies une
augmentation de la pression intraoculaire parfois associe une diminution de la pression de
perfusion systmique. Une compression posturale trop intense du globe oculaire peut tre
incrimineetseraresponsableduneatteinteunilatrale(38).Ilexistealorstrsfrquemmentdes
stigmatescutanslislapressionducotdelapertedevision.
Les neuropathies optiques ischmiques antrieures et postrieures, vritable infarctus du nerf
optique ont une physiopathologie complexe o aucun facteur de risque indpendant na pu tre
formellement identifi (3133, 39). La perte de vision est le plus souvent bilatrale. Lincidence
gnraledecettecomplicationestde1/600001/125000anesthsies(31).Cesneuropathiessont

frquentes en chirurgie cardiaque (0,09%), o une origine embolique et hmodynamique est


discute, et en chirurgie rachidienne (0,03%) (31). Concernant cette dernire, un registre Nord
Amricain ayant collig 93 cas sur 6 ans a identifi 2 facteurs de risques potentiels: dure
dintervention suprieure 6 h et pertes sanguines suprieures 1l (40). Dautres publications
permettent dvoquer le rle de diffrents facteurs: ischmie tissulaire (hypotension, anmie,
hypovolmie,hmodilution,utilisationdevasoconstricteurs),augmentationdelapressiontissulaire
(dcubitus ventral, Trendelenburg, remplissage massif par des cristallodes), ou facteurs lis au
terrain(athrome,diabte,obsit,variationanatomiquedelavascularisationdunerfoptique) (32,
41,42,43).
Lespositionsrisques:Dcubituslatraletdcubitusventralexposentauxlsionstraumatiqueset
auxcompressionsduglobeoculaire(31,32).Endcubitusdorsal,locclusionpalpbraleestparfois
difficilesurveilleretmaintenirenchirurgiecphalique,enraisondelamobilisationdelattesous
leschampsopratoires.
Les neuropathies optiques ischmiques ont t principalement dcrites en position ventrale mais
aussi surviennent aussi en dcubitus dorsal et position de lithotomie (31, 41, 44) rendant compte
dune physiopathologie complexe et incompltement lucide (38, 39). La mise en position de
Trendelenburg majore laugmentation de la pression intraoculaire mesure en dcubitus ventral
mme en labsence de compression chez le volontaire sain (45). Son augmentation en dcubitus
ventraleststatistiquementdpendantedeladuredemaintiendelaposture(47,48).Lutilisation
dangulations prononces en chirurgie robotique de la prostate saccompagne dune majoration
importantedelapressionintraoculaire(46).
Les lments de prvention: La prvention des lsions cornennes repose principalement sur le
maintiendelocclusionpalpbralepardesbandesadhsivesdslapertedurflexeciliaire(34,36).
Lutilisationdecoquesrigidesestpossiblemaisceslmentsnedoiventenaucuncasdevenirfacteur
decompression.Lavrificationitrativedelaqualitdelocclusiontoutaulongdelinterventionest

particulirement importante. Lemploi de gels de protection est possible sous rserve quils ne
contiennent pas dirritants ou toxiques cornens comme certains gels visqueux ou pommades
grassesbasedeparaffineouincluantdesparabnes(49).Untravailrcentaparailleursmontr
quune action de formation continue entreprise titre systmatique auprs des intervenants
mdicaux et paramdicaux impliqus ds la dtection dune lsion cornenne postopratoire,
permetderduirelincidencedeceslsionsde70%(37).
Lemploi de ttires adaptes assurant une absence complte et permanente de compression
oculaireestunlmentefficacedeprventiondeslsionsparthrombosedelartrecentraledela
rtine(33,50).Mmesilnexisteaucunlmentenanalysemultivariepermettantderattacherla
survenue dune nvrite optique un facteur de risque particulier, la majorit de ces complications
survientendcubitusventralpourdesinterventionsdelonguedureavecunremplissageimportant
du fait du saignement (40, 41). Ces lments suggrent lexistence dun syndrome compartimental
du nerf optique. La socit Amricaine danesthsie recommande dans cette situation clinique de
conserver la tte en position neutre (sans flexion ni extension, flexion latrale ou rotation) et
positionne au dessus du cur (38). Aucune recommandation nest cependant fate sur un seuil
transfusionnel ou tensionnel respecter mme si en pratique, normotension, normovolmie et
transfusionselonlesseuilshabituelssontprobablementdeslmentsdeprventionimportants(38).

Prvention des modifications posturales de la fonction respiratoire et de leurs consquences


Physiopathologie : La position du patient modifie principalement les effets de la pesanteur sur la
distribution de la perfusion et de la ventilation et les diffrents volumes pulmonaires. Le dbit sanguin
pulmonaire et la ventilation augmentent linairement dans les parties dclives du poumon sous l'effet
de la pesanteur (51). Comme le dbit sanguin s'accrot partir d'une valeur trs basse et plus
rapidement que la ventilation, le rapport ventilation perfusion dcrot de l'apex aux territoires dclives,
les alvoles dans les bases pulmonaires tant "surperfuses" par rapport leur ventilation. Ces

ingalits des rapports ventilation-perfusion aboutissent des diffrences rgionales de pressions


partielles alvolaires en O2 et CO2, les zones dclives tant relativement hypoxiques et hypercapniques
par rapport aux zones apicales. Le gradient alvolo-artriel est cependant trs faible pour le CO2 et
plus marqu pour O2, le poumon pouvant compenser au niveau des zones hyperventiles, le dfaut
d'limination de CO2 au niveau des zones mal ventiles.
L'induction d'une anesthsie gnrale s'accompagne d'une diminution de 15 20% de la capacit
rsiduelle fonctionnelle (CRF) (52). La capacit de fermeture est le volume partir duquel se produit
la premire fermeture des petites voies ariennes. La relation entre CRF et capacit de fermeture
dtermine si une unit respiratoire donne est normale, atlectasie ou est bas rapport ventilationperfusion. Chez le sujet veill, les variations du volume courant sont telles que la CRF en fin
d'expiration se situe au dessus de la capacit de fermeture: les voies ariennes sont permables en
permanence. Si les variations du volume courant amnent la CRF au niveau de la capacit de
fermeture de quelques voies ariennes, le volume pulmonaire est suprieur la capacit de fermeture
l'inspiration et devient infrieur pendant l'expiration. Les territoires correspondant ces voies
ariennes alternativement ouvertes et fermes au cours du cycle respiratoire ont un bas rapport
ventilation-perfusion, source d'hypoxie (53). Enfin, si l'augmentation inspiratoire du volume
pulmonaire ne permet pas d'atteindre la capacit de fermeture (l'ensemble du cycle se droulant un
volume infrieur cette capacit) les voies ariennes sont collabes en permanence, le territoire
alvolaire correspondant est atlectasi.
Ainsi, les effets conjugus de l'anesthsie gnrale et de la pesanteur dans les territoires postrieurs et
dclives entranent le passage de la CRF en dessous de la capacit de fermeture et la gense
d'atlectasies et de territoires bas rapports ventilation-perfusion. Ces anomalies conduisent une
rduction de la pression partielle artrielle en oxygne. Les altrations de loxygnation induites par
lanesthsie sont donc dpendantes de la posture en fonction de limportance des zones dclives et des
facteurs mcaniques surajouts sexerant sur le thorax et le diaphragme du fait de linstallation.
terrain intervient enfin pour faciliter lapparition de ces troubles chez certains patients.

Le

Les installations risques : Si le passage de la position debout au dcubitus dorsal saccompagne


dune diminution de la CRF denviron 1 l, lutilisation de positions dclive majore le syndrome
restrictif postural (54). La position de Trendelenburg (30) augmente la pression gravitationnelle du
contenu abdominal sur le diaphragme, entrainant son dplacement cphalique, une rduction
supplmentaire de la CRF de 20% environ et une diminution de la compliance pulmonaire (55). La
position de lithotomie, notamment lorsquelle est associe une surlvation du sacrum afin
daugmenter lexposition prinale (position de lithotomie exagre) , altre la mcanique ventilatoire
et gnre une rduction de PaO2 de 27% par rapport au dcubitus dorsal (56). En position proclive et
en position assise, la cintique diaphragmatique est amliore ainsi que la ventilation des bases, la
CRF est augmente par rapport au dcubitus dorsal (54). Une augmentation de la CRF est aussi
mesure pour lensemble des positions ventrales et genu pectorales par rapport au dcubitus dorsal
(17). Chez le sujet veill, laugmentation est la plus importante en position agenouille qui assure une
libert totale de labdomen et de la partie basse du thorax, quelle que soit la morphologie du sujet, en
particulier en cas dobsit (57). Il sassocie ces modifications des volumes pulmonaires une
amlioration des rapports ventilation perfusion et de loxygnation dont limportance relative selon le
type dinstallation na pas t valide. En dcubitus latral, la CRF est principalement rduite au
niveau du poumon dclive et peut tre lorigine dune atlectasie complte et dune hypoxmie aigu
chez des patients ayant des troubles ventilatoires propratoires (58).
Toute modification posturale de lextrmit cphalique, en particulier flexion ou extension peut enfin
gnrer intubation slective ou extubation (59). Lutilisation de position dclives ou de lithotomie (60)
ou enfin linsufflation pritonale en coelioscopie (61) sont des lments facilitant la mobilisation de
lextrmit de la sonde trachale.
Les lments de prvention : Ils sappliquent plus spcifiquement aux sujets risque. Sujets gs et
BPCO ne dveloppent pas plus datlectasies peranesthsiques que les sujets jeunes et sains, les
patients obses tant les plus exposs aux altrations de loxygnation peropratoire.

Lors de

linstallation, limportance des positions dclives sera systmatiquement discute. Les billots seront
positionns pour viter toute compression abdominale en

dcubitus ventral, ou thoracique

en

dcubitus latral. Selon lhabitus du sujet, la position genu pectorale agenouill sera prfre au
dcubitus ventral ou la position accroupie.
Chez les obses, linstallation du patient est particulirement importante pour linduction de
lanesthsie et lintubation. Chez les patients prsentant un BMI > 40 Kg/m2, la pr-oxygnation
ralise en position proclive 25 augmente la pression partielle en O2 et accrot la dure d'apne
avant dsaturation (62). Pour lintubation de ces patients, lobjectif est dobtenir un alignement de la
fourchette sternale et du conduit auditif externe. Cette position (HELP = head elevated laryngoscopy
position) facilite lalignement des axes oral, pharyng et laryng lors de la laryngoscopie, la
ventilation au masque, la visualisation de la glotte et lintubation (63-66). Elle peut tre obtenue
indiffremment par reconfiguration de la table opratoire, utilisation de coussins ou dun dispositif
prform (65), et est compatible avec le degr dinclinaison en proclive permettant lamlioration de
loxygnation. L'utilisation d'une position demi-assise ou proclive (position de la chaise longue)
pendant la chirurgie bariatrique amliore sensiblement les changes gazeux des obses morbides (67,
68). Ces mesures sont associer aux diffrentes techniques de prvention et de traitement des
atlectasies valides dans la littrature pour cette population (PEEP, manuvre de recrutement, VNI
postopratoire).
Lauscultation du patient associe une analyse du capnogramme sera systmatique aprs chaque
mobilisation afin de dtecter un mouvement de lextrmit de la sonde. Il peut tre adjoint au besoin
ces mesures une vrification visuelle du bon positionnement de la sonde (59, 60 ).

Prvention des modifications hmodynamiques posturales et de leurs consquences


Physiopathologie : Un dsquilibre hmodynamique peut survenir lors de linstallation par diminution
du retour veineux secondaire une compression veineuse directe ou une squestration sanguine dans
un secteur dclive (69). Lanesthsie intervient en limitant les mcanismes de compensation
physiologique (anesthsie gnrale) ou en majorant la baisse de la prcharge par un bloc sympathique
(anesthsie loco-rgionale mdullaire).

Limportance du retentissement hmodynamique sera

fonction du terrain du patient et en particulier du niveau de stimulation sympathique. Ainsi, les


modifications hmodynamiques lors de linstallation relvent de plusieurs mcanismes intriqus
rendant le plus souvent difficile lapprciation de la responsabilit directe de la posture.
Les installations risque : En dcubitus dorsal, lutilisation de billots en chirurgie hpato-biliaire et
linstallation en hyperlordose peuvent tirer la veine cave et provoquer une chute du dbit cardiaque.
Le syndrome utro-cave est conscutif la compression de la veine cave partir du 7ime mois de
grossesse et peut entraner un bas dbit cardiaque maternel et ftal (70).
Les positions dclives et de lithotomie augmentent le volume sanguin intrathoracique par
redistribution partir des secteurs splanchniques et des membres infrieurs. Celle-ci reste cependant
limite aprs mise en position de Trendelenburg 15. Une inclinaison suprieure 20en augmentant
la pression intrathoracique rduit le gradient de pression entre la veine cave infrieure et les cavits
droites et peut ainsi diminuer le dbit cardiaque. Cet effet ngatif nest cependant pas retrouv de
faon constante dans la littrature soulignant ainsi que ltat hmodynamique rsulte de lintrication de
facteurs posturaux, anesthsiques et lis au terrain (71, 72). En raison du gradient de pression
hydrostatique diminuant la pression de perfusion distale, la surlvation des jambes en position de
lithotomie expose une ischmie aigu des membres infrieurs mme pour des angulations limites
chez le sujet prsentant une artriopathie (73 , 74).
Augmentation de la pression abdominale et compression de la veine cave infrieure sont susceptibles
de diminuer le retour veineux en dcubitus ventral (17). Lhyperlordose peut entrainer un tirement de
la veine cave dans cette position (75). Il a t aussi dcrit des ischmies artrielles fmorales lies un
mauvais positionnement en chirurgie de la scoliose (76). En dcubitus latral, en position de
nphrectomie, le retentissement hmodynamique sera fonction du degr de flexion et de mise en
position dclive des membres infrieurs et de la moiti suprieure du corps. Le positionnement du
billot peut aussi comprimer directement la veine cave infrieure.
La pression artrielle systolique diminue denviron 20 30 mmHg chez un 1/3 des patients et de
moiti chez 2 5 % des patients en position assise (77). Certaines tudes ne retrouvent cependant pas

de diffrence entre dcubitus ventral et position assise concernant la frquence des hypotensions en
neurochirurgie (78).
Lembolie gazeuse est la complication la plus classique de linstallation en position assise. Sa
frquence est diversement apprcie en fonction du type de chirurgie et selon les moyens de dtection
mis en uvre (79). Son risque est rel quelle que soit linstallation du patient ds quil existe un
gradient de pression hydrostatique entre le site opratoire et les cavits droites du cur. Cependant,
lincidence des embolies graves saccompagnant dun retentissement hmodynamique est faible,
mme en position assise, et situe entre 1 et 6% dans les plus larges tudes de la littrature (> 100
patients) (80, 81). Lembole paradoxal lie lexistence dun foramen ovale permable expose le
patient un risque vital par atteinte cardiaque et neurologique. Son incidence varie entre 0 et 14%
selon les tudes ralises en position assise (79). La ralisation systmatique dune chographie
cardiaque propratoire afin de dtecter un ventuel foramen ovale permable est aujourdhui
recommande par la majorit des auteurs avant une installation de ce type. Par contre, la conduite
tenir en sa prsence fait lobjet de controverses, de nombreux auteurs considrant que sa dcouverte
est une contre-indication absolue lutilisation de cette position (79), dautres moins nombreux,
arguent que la position assise reste lgitime si les bnfices chirurgicaux sont documents (82).
Les lments de prvention : la prvention des accidents hmodynamiques posturaux passe par
lapplication de diffrentes mesures (72, 83, 84 ): slection des patients et contre-indication de
certaines postures (position assise, Trendelenburg ou proclive exagrs) en cas de stnose
carotidienne serre, de pathologie cardiaque volue, instable ou de dysautonomie; choix dun
protocole danesthsie permettant le maintien de lhmodynamique et monitorage de la profondeur de
lanesthsie ; remplissage vasculaire adapt avant tout changement de position; installation
progressive permettant une adaptation par les mcanismes de rgulation physiologique rsiduels (71);
rduction de la squestration veineuse dclive par surlvation des jambes , utilisation dune
contention veineuse lastique ou dune compression veineuse intermittente dont le bnfice a t
rcemment dmontr par lamlioration de la pression artrielle et de loxygnation tissulaire crbrale
en neurochirurgie (85). Plus spcifiquement, le positionnement des billots vitera toute compression

abdominale en dcubitus ventral, la surlvation du bassin ou le dcubitus latral gauche limitera les
consquences du syndrome utro-cave chez la femme enceinte. A cet effet, la surlvation est plus
efficace au niveau lombaire que pelvien (86). Chez les sujets obses, la position genu-pectorale peut
reprsenter une alternative au dcubitus ventral en limitant les appuis abdominaux. Linstallation en
position de lithotomie sera prudente en cas dartriopathie des membres infrieurs et le
repositionnement des jambes, progressif, en cas de rachianesthsie.

Prvention des lsions posturales cutano-muqueuses et musculaires


La rpartition htrogne du poids corporel au niveau des prominences osseuses va provoquer une
compression directe des tguments mais surtout des tissus sous-cutans dans lesquels cheminent les
structures vasculaires, et peut tre lorigine de lsions locales (dme, ulcres, ncroses cutanes,
sous cutanes ou musculaires).
Physiopathologie : Pression et forces de cisaillement auxquelles se surajoutent des facteurs
extrinsques et dautres intrinsques lis au terrain du patient, sont lorigine des lsions cutanomuqueuses. Une ischmie peut thoriquement survenir lorsque la pression extrinsque est suprieure
la pression de remplissage capillaire pendant un temps suffisant. Chez lhomme, diffrentes tudes ont
montr que la pression capillaire moyenne est proche de 35 mm Hg (87). Le niveau de pression requis
pour lapparition de lsions cutano-musculaires nest pas tabli, mais il est admis que les points du
corps exposs au plus hautes pressions pour des dures prolonges ont le risque lsionnel le plus lev.
Une dure de chirurgie suprieure 4h triple le risque lsionnel (88). Les pressions maximales sont
respectivement mesures au niveau des chevilles, des fesses, du sacrum et de locciput en dcubitus
dorsal, au niveau des tubrosits ischiatiques en position assise, des genoux en dcubitus ventral, et du
grand trochanter en dcubitus latral (89). Un cisaillement est gnr lorsque des forces parallles
mais de directions opposes sexercent sur les tissus. Ce phnomne se rencontre principalement pour
les positions dclives et proclives o la pesanteur tend faire glisser le corps alors que des forces de
friction superficielles sopposent ce mouvement. Ces forces de cisaillement peuvent entraner lsions

et thromboses vasculaires lorigine de ncroses tissulaires, en particulier au niveau du sacrum et du


coccyx (90). Les autres facteurs qui interviennent dans la gense de ces complications sont des
facteurs extrinsques, lis lintervention (hypothermie, hypotension, utilisation de vasoconstricteurs)
ou non (macration, immobilisation) et des facteurs intrinsques en rapport avec le terrain du patient
et recoupant alors les facteurs habituels de risque descarre rencontrs hors du contexte opratoire. Ils
comprennent lge, les problmes nutritionnels, le tabagisme, les infections systmiques et locales,
certains mdicaments (corticodes), lexistence de comorbidits (cancer, insuffisance cardiaque et
vasculaire, diabte, neuropathies) (87, 91-93).
Au niveau musculaire, les lsions sont plus importantes que les lsions cutanes du fait dune
sensibilit accrue de ce tissu la pression, ralisant ainsi un phnomne de type iceberg (87). Des
lsions cutanes de taille rduite ou de faible gravit en superficie saccompagnent parfois de lsions
musculaires tendues ou plus graves proximit des reliefs osseux (94). Diffrents travaux cliniques
et exprimentaux estiment quune ischmie musculaire peut se dvelopper lorsque que le gradient
entre la pression artrielle diastolique et la pression tissulaire devient infrieur 20-30 mm Hg (95,
96), la pression intramusculaire normale au repos tant diversement apprcie dans la littrature mais
infrieure 10-12 mm Hg (97). Laugmentation de la pression tissulaire dpasse rapidement la
pression veineuse entranant un collapsus veineux, la rduction du gradient de pression artrio-veineux
et de ce fait une rduction de la perfusion tissulaire. Une hypotension artrielle systmique ou locale,
ou une obstruction veineuse, elle-mme lorigine dune augmentation de la pression tissulaire,
gnres par les conditions chirurgicales ou anesthsiques peuvent engendrer une ischmie malgr une
pression posturale limite. La restauration du dbit sanguin dans les zones ischmiques ne
saccompagne pas dune normalisation systmatique de la microcirculation du fait de lsions de
reperfusion (98), lesquelles sont responsables dune survenue diffre des signes cliniques ou de leur
majoration postopratoire. Dans la pratique, le risque de survenue dune rhabdomyolyse est reli
une dure dintervention prolonge excdant gnralement 3-4 heures selon le type dinstallation et les
facteurs de risque associs (cf infra).

Les installations risque : En dcubitus dorsal, le sacrum et la face postrieure du talon sont les
zones le plus souvent lses (92, 99, 100). Une augmentation de lincidence des lsions sacres a t
dcrite lorsque linstallation du patient est ralise avec une mise en proclive 30 de la moiti
suprieure du corps (101). Labaissement des jambes de 30 associ au proclive du tronc rduit
significativement la pression sexerant dans le territoire sacr (101). Au niveau occipital, le
traumatisme se rvle par une alopcie dapparition diffre (3-30 jours) et gnralement transitoire
(quelques mois dans 2/3 des cas) (102). En dcubitus latral et ventral, les zones concernes sont
respectivement grand trochanter et crtes iliaques et genoux. Les cartilages auriculaires peuvent tre
lss en cas de plicature lors du positionnement de la tte en rotation. Un dme bilatral douloureux
des glandes salivaires sous maxillaires a t rapport aprs une chirurgie en dcubitus ventral, la tte
en rotation. Il est voqu un tirement des canaux salivaires responsable dune stase et dun dme
(103). Un mcanisme semblable est voqu pour des lsions parotidiennes (17). Macroglossie et
dme oropharyng sont des complications dcrites aprs une chirurgie en position ventrale et assise
et seraient le rsultat dune obstruction du drainage veineux gnr par une flexion excessive (17, 104106). Elles ont t lorigine dobstruction des voies ariennes ncessitant trachotomie en urgence ou
poursuite de la ventilation mcanique. Une obstruction de la veine jugulaire par la flexion exagre de
la tte empcherait le drainage correct des territoires veineux linguaux et pharyngs et serait
responsable de cette symptomatologie. Une malformation de type Arnold Chiari est un point commun
certaines de ces observations et pourrait saccompagner danomalies anatomiques lorigine dune
obstruction veineuse pour un positionnement cphalique habituellement bien tolr chez des sujets
normaux (17).
Quelques situations chirurgicales sont associes un risque accru de rhabdomyolyse comme la
chirurgie de laorte abdominale (4%) (107), la chirurgie bariatrique ( 25%) (108, 109) ou les
nphrectomies par voie laparoscopique (0,7%)(110). Les installations les plus souvent concernes
dans la littrature sont par ordre de frquence dcroissant : position de lithotomie puis dcubitus
latral, position agenouill (menton-sternum) et enfin dcubitus dorsal (installation en hyperlordose).
Dans une tude ayant inclus prs de 500 000 patients, la frquence des syndromes compartimentaux

requrant une fasciotomie en labsence de cause prexistante apparente tait de 2,3 pour 100 000
pisodes chirurgicaux (IC 95% = 1,2-3,9) et de 3,2 pour 100 000 en cas danesthsie gnrale (IC 95%
= 1,7-5,5) (111). Cette complication tait plus frquente chez les patients installs en position de
lithotomie (1/8700) et en dcubitus latral (1/9700) quen dcubitus dorsal (1/92000). La dure
dintervention tait prolonge (3,2-17h) contre 2,7 h en moyenne chez les patients nayant pas prsent
de syndrome compartimental.

La dure dintervention et lobsit sont les facteurs de risque

constamment retrouvs dans la littrature pour cette complication. Rcemment plusieurs observations
ont rapport la survenue de rhabdomyolyses en chirurgie robotique lors de diffrentes installations
ayant cependant en commun dure dintervention excessive, positions parfois extrmes et terrain
fragiliss (112-114).
Les lments de prvention : Limitation des pressions extrinsques et des forces de cisaillement sur
les zones risque dfinies pour chaque posture, choix dune installation moindre risque pour les
interventions de longue dure ou ventuel repositionnement peropratoire, action sur les facteurs
associs lis lintervention sont les principaux lments de prvention issus de la physiopathologie.
La mise en place de protections supplmentaires (polymres visco-lastiques ) au niveau des zones
sensibles a pour but daugmenter les surfaces de contact entre le corps et la table dopration et de
rpartir la pression sexerant en un point prcis sur une surface corporelle plus tendue. Une mtaanalyse rcente a recens 5 tudes prospectives randomises ayant valu ces dispositifs en pratique
clinique (115). Une rduction de 47% des ulcrations cutanes postopratoire est par exemple associe
lutilisation des ces polymres lors dune chirurgie vasculaire, gnrale ou gyncologique ralise en
position de lithotomie ou en dcubitus dorsal (risk ratio = 0,53, IC95%= 0,33-0,85) (116). Il est
cependant important de noter que la majorit de ces ulcrations sont des stades 1 sans rupture cutane.
Lutilisation peropratoire de ces dispositifs chez tous les sujets risque reste recommande malgr le
peu dtudes disponibles et le faible niveau de preuve en rapport (115).
Le choix dune posture prsentant un risque moins important de lsion cutano-musculaire est
essentiellement possible en chirurgie rachidienne o lutilisation dune position genu-pectorale type

genoux-thorax est fortement dconseill pour des interventions dune dure suprieure 3h ou
chez les obses. Il est prfrable de lui substituer dans ce cas une position agenouille avec les
membres infrieurs en position dclive. La limitation de la flexion de la table en dcubitus latral (<
30) est source dune moindre contrainte sur les muscles fessiers et paravertbraux et doit tre
propose chez les sujets risque. La surlvation des jambes en position de lithothomie doit tre
limite pour rduire la chute de la pression de perfusion distale en particulier pour les chirurgies de
longue dure (>3h), hmorragiques ou chez les patients vasculaires. Labaissement peropratoire
transitoire des jambes associ une modification des points dappui a aussi t propos pour rduire
le risque de rhabdomyolyse dans cette position. Aucune validation clinique de cette mesure nexiste
dans la littrature. De mme, le repositionnement de la tte a t suggr dans toute chirurgie
prolonge afin de rduire le risque dalopcie en dcubitus dorsal, l encore sans validation publie.
Lutte contre lhypothermie et traitement de toute hypotension (117) sont impratifs dans les situations
risques. Un moindre recours aux agents vasoconstricteurs est galement prconis. Lutilisation
dune compression veineuse intermittente pour limiter la stase veineuse et laugmentation de pression
tissulaire conscutive ne peut tre recommande sur le niveau actuel de preuve (une tude positive en
position de lithotomie chez le sujet veill) (118). La proscription des contentions lastiques est
discuter dans le contexte.

Prvention des atteintes osto-articulaires


Une mauvaise installation peut gnrer des atteintes transitoires articulaires et de la colonne vertbrale,
sources le plus souvent de douleurs et donc dinconfort dans la priode postopratoire immdiate.
Physiopathologie : Lanesthsie facilite lapparition de plaintes fonctionnelles car elle autorise, par
relchement musculaire et analgsie, le maintien de certaines postures qui seraient rapidement
intolrables chez le sujet veill. La sollicitation articulaire et le risque dalgies postopratoires sont
plus importants quand linstallation sloigne de la position de repos physiologique dune articulation
o la capsule articulaire est la plus lche (119). Il est

impossible de positionner ainsi chaque

articulation pour toutes les installations chirurgicales rencontres en pratique quotidienne. Cette
recommandation est principalement ralisable au niveau du membre infrieur o la frquence de
larthrose majore le risque de traumatisme et de douleurs postopratoires. Au niveau du membre
suprieur, les positions de repos des diffrentes articulations sont antagonistes entre elles ou sont le
plus souvent incompatibles avec les contraintes chirurgicales. Les plaintes fonctionnelles les plus
frquentes concernent laxe rachidien au niveau lombaire et cervical. La relaxation musculaire lie
lanesthsie provoque une perte de la lordose physiologique responsable de lombalgies
postopratoires. Ces lombalgies sont dautant plus frquentes que la posture est prolonge et sont
indpendantes du type danesthsie (gnrale ou locorgionale). Lhyperextension des genoux
provoque une mobilisation du bassin et une traction sur les ligaments intervertbraux majorant le
risque lombalgique (120). Cette hyperextension peut tre accentue par les protections permettant de
surlever les chevilles. Une installation en hyperlordose est parfois requise pour la chirurgie pelvienne.
Il convient den limiter langulation la stricte ncessit du geste chirurgical en particulier en cas
dantcdent lombalgique ou chez les patients porteurs dun canal lombaire troit. Lhyperextension
du cou en dcubitus dorsal est souvent responsable de cervicalgies postopratoires par mise en tension
des muscles paravertbraux et du ligament intervertbral antrieur. Une flexion cervicale exagre
peut aussi se traduire par une symptomatologie algique au rveil.
Des luxations rotatoires de C1 sur C2 ont t dcrites chez lenfant, en labsence de tout antcdent et
de tout contexte infectieux, dans les suites dune anesthsie pour chirurgie cphalique comprenant le
plus souvent une rotation cervicale ou une hyperextension (121, 122). Cette complication se manifeste
par un torticolis postopratoire douloureux ne cdant pas au traitement symptomatique et ncessitant
pour tre rduit : traction sur trier associ une contention pltre ou plus rarement arthrodse
chirurgicale. Anatomie (orientation horizontale des facettes articulaires) et laxit de lappareil discoligamentaire de lenfant sassocient la rsolution musculaire lie lanesthsie et la posture pour
expliquer cette complication (121, 122).
Les installations risque : La survenue de cervicalgies et de lombalgies est commune toutes les
installations mais dpend aussi des antcdents du patient. Elles sont favorises par lexistence dune

pathologie dgnrative vertbrale symptomatique qui augmente leur incidence et leur svrit.
Lexistence dune arthrose cervicale est par exemple

susceptible dentraner lapparition des

symptmes pour un degr de flexion infrieur celui dun sujet normal.


Les luxations C1-C2 ont t dcrites pour diffrentes installation en chirurgie ORL et maxillo-faciale
(amygdalectomie, adnodectomie, oreilles dcolles, extraction de dents de sagesse) impliquant
rotation ou hyperextension cervicale importante (121, 122).
Les lments de prvention : Linstallation en position de repos articulaire est prconise pour la
prvention des algies articulaires. Elle est ralise: pour la hanche par une flexion et une abduction
30 associes une lgre rotation externe ; pour le genou par une flexion 25 ; pour la cheville par
une flexion plantaire de 10 (119). La position de lithotomie, la plus loigne de la posture de
rfrence, saccompagne dun risque important de traumatisme pour larticulation de la hanche
notamment chez les personnes ges. Il est important de raliser une lvation simultane des 2
jambes afin dviter une mise en tension des ligaments interlombaires et lombosacrs, source de
lombalgies postopratoire. En dcubitus dorsal, la mise en place dune compensation adapte sous les
lombes (type coussin gonflable) permet de rduire de faon significative la frquence des lombalgies
dans certaines tudes (120) mais pas dans dautres (123). Une lgre flexion des genoux sur un
support adapt est prconise.

La position dite de la chaise longue

permet damliorer la

rpartition de lappui sur toute la face dorsale du corps grce une flexion des hanches et des genoux
de 15 20, et pourrait ainsi rduire le risque de douleurs lombaires postopratoires. En hyperlordose,
langulation doit tre limite la stricte ncessit du geste chirurgical, en particulier en cas
dantcdent lombalgique ou chez les patients porteurs dun canal lombaire troit. En pratique, il
convient de ne pas dpasser 10 dhyperextension et de proscrire, le cas chant, lutilisation des
dispositifs externes (13). La tte doit reposer sur un appui limitant lextension cervicale, notamment
lors de lutilisation dun billot plac sous les paules amplifiant les mouvements cphaliques. Lors
dune installation en dcubitus latral, la priorit est la conservation de laxe tte-cou-thorax, de la
mobilisation la posture finale. Une flexion latrale peut tre lorigine de cervicalgies. Lutilisation
dun collier cervical a dmontr son efficacit dans la prvention des cervicalgies (124). En position

ventrale, la colonne cervicale doit rester lidal rectiligne, sans hyperextension, la tte positionne
sur une ttire spcifique. A dfaut, une rotation latrale exercera une contrainte laquelle il
conviendra de ne pas rajouter celle induite par une flexion ou une extension. Linstallation vigile et le
contrle de la tolrance et du confort avant lanesthsie sont des moyens simples de dfinir la position
optimale dun patient donn, en particulier, chez les sujets arthrosiques ou gs.
La prvention des luxations cervicales reposent sur la limitation des hyperextensions, des rotations
60 et le maintien de la tte en position stable afin dviter toute mobilisation excessive accidentelle
(121).

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