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Acevedo T, Sandra;Orozco P, Sonia;Gmez G, Leonardo

Tratamiento mdico y nutricional en un paciente con encefalopatia hepatica de posible
origen portocaval
Revista MVZ Crdoba, Vol. 13, Nm. 2, mayo-agosto, 2008, pp. 1393-1399
Universidad de Crdoba
Colombia
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Revista MVZ Crdoba

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Rev.MVZ Crdoba

13(2):1393-1399, 2008

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CASO CLNICO

TRATAMIENTO MDICO Y NUTRICIONAL EN UN

PACIENTE CON ENCEFALOPATIA HEPATICA DE
POSIBLE ORIGEN PORTOCAVAL
MEDICAL AND NUTRITIONAL TREATMENT IN A PATIENT
WITH HEPATIC ENCEPHALOPATHY OF
POSIBLE PORTOCAVAL ORIGEN.
Sandra Acevedo T, 1 Esp, Sonia Orozco P, 1 Esp, Leonardo Gmez G, 1,2. Esp.
U n i ve r s i d a d d e A n t i o q u i a , Fa c u l t a d d e C i e n c i a s A g ra r i a s , G r u p o d e I nv e s t i g a c i n
CENTAURO, Medelln, Colombia. 2 Universidad CES, Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia, Grupo de investigacin INCA-CES, Medelln, Colombia. *Correspondencia:
crisalida18@hotmail.com

Recibido: Enero 29 de 2008; Aceptado: Julio 30 de 2008.

RESUMEN
Se expone el caso de una perra Schnauzer miniatura de 3 meses de edad que presentaba
despus de consumir alimento para cachorros, hipersalivacin, ataxia y desorientacin. Al
examen clnico, se observ un retraso en el crecimiento para la edad, estado mental alterado
y apoyo de la cabeza contra las paredes. Al realizar los exmenes paraclnicos complementarios
se encontr un incremento de la alanino-amino-transferasa (ALT) cinco veces por encima de
su rango mximo, y la fosfatasa alcalina (FA) triplicando el valor del rango mximo. En las
radiografas de abdomen se visualiz microhepata, confirmada mediante ecografa simple.
Se instaur un tratamiento mdico y nutricional para el diagnstico presuntivo de anastomosis
portosistmica, obteniendo resultados favorables en la evolucin clnica del paciente.
Palabras clave: Hgado, congnito, encefalopata heptica, terapia dietaria, anastomosis
portocaval.

ABSTRACT
This article describes a case of a 3 month old female miniature schnauzer that exhibited
excessive salivation, ataxia and disorientation after consuming puppy food. The physical
examination revealed delayed growth for the puppys age, an altered mental status, and a
behavior of pushing its head against the walls. Hematological tests revealed a five-fold
increase in ALT and a three-fold increase in FA. Abdominal X-rays revealed microhepatica,
confirmed by ultrasound. Portosistemic anastomosis was the presumptive diagnosis. Medical and dietary treatment resulted in a favorable clinical evolution.
Key words: Liver, congenital, encephalopathy hepatic, diet therapy, anastomosis portocaval.
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REVISTA MVZ CRDOBA Volumen 13 (2), Mayo - Agosto 2008

INTRODUCCIN
El shunt o anastomosis portosistmico es
una comunicacin vascular entre la vena
porta y la circulacin venosa sistmica,
permitiendo el paso de la sangre venosa a la
circulacin general, sin que esta haya pasado
por el hgado para realizar el proceso de
detoxificacin (1-3). Debido a que los signos
clnicos que se presentan en esta
enfermedad se originan en el sistema
nervioso central, se agrupan bajo el trmino
de sndrome de encefalopata heptica (EH).
Este sndrome se genera debido a la falta de
eliminacin heptica de las toxinas entricas:
amonaco, mercaptenos, cidos grasos de
cadena corta y el cido gamma amino butrico
(1, 2, 4). Las anastomosis portosistmicas
pueden ser extrahepticas e intrahepticas,
de las cuales las extrahepticas pueden ser
congnitas o adquiridas.
En el presente artculo se expone el caso
clnico de una cachorra de tres meses de
edad de raza Schnauzer miniatura, que
presentaba signos clnicos de tipo
neurolgico compatible con una EH. Debido
a la sintomatologa presentada por la
paciente inmediatamente despus de
consumir alimento para cachorros y por la
respuesta favorable que tuvo con el
tratamiento mdico y nutricional, se tuvo el
diagnstico presuntivo de EH por probable
anastomosis portosistmica de origen
extraheptica congnita.

Anamnesis. La propietaria report que su

mascota haba crecido muy poco en
comparacin con los dems cachorros de la
camada. Adicionalmente, comenz a estar
decada, a caminar con la cabeza agachada
y a salivar excesivamente despus de
consumir el alimento para su etapa etaria.
Tambin present varios episodios de vmito
y la propietaria not que despus de
alimentarse la cachorra se le aumentaba la
frecuencia cardiaca.
Hallazgos al examen fsico. A la
evaluacin clnica (Tabla 1), momentos
despus de que la paciente consumi su
alimento habitual para cachorros, present
hipersalivacin, ataxia y alteracin del estado
mental, apoyo de la cabeza contra las
paredes y no responda al llamado de la
propietaria (Figuras 1 y 2).
Tabla 1. Constantes fisiolgicas de la paciente
en la evaluacin inicial despus del
consumo de alimento hiperproteico.

El objetivo fue documentar este caso para

que los clnicos dedicados a la prctica de
las pequeas especies, tengan una
orientacin acerca del manejo mdico con
el fin de estabilizar estos pacientes.
PRESENTACIN DEL CASO
Resea. Perra de raza Schnauzer de 3
meses de edad, que present despus de
consumir alimento comercial para cachorros
con nivel proteico del 27%, decaimiento,
desorientacin, ataxia, hipersalivacin,
apoyo de la cabeza contra las paredes y
taquicardia. La sintomatologa reportada por
la propietaria, fue comprobada durante la
consulta al suministrarle este tipo de
alimento hiperproteico.

Figura 1. Se aprecian los pelos alrededor de

la boca hmedos, reflejando la
hipersalivacin que presentaba la
paciente despus del consumo de
la dieta hiperproteica.

Acevedo - Tratamiento mdico en un paciente con encefalopata

Tabla 3. Resultados
de
las
bioqumicas sanguneas.

1395
pruebas

U: Unidades, V.P: Valor Paciente, V.R: Valores de

referencia

Figura 2. Se observa como la paciente se

encontraba con la cabeza agachada
y apoyndola sobre las paredes
despus de suministrarle alimento
comercial para cachorro durante la
consulta inicial.

Tabla 4.

Resultados del urianlisis de la

evaluacin inicial

Ayudas diagnsticas. Se realiz un

hemograma, donde no se encontr ningn
hallazgo significativo (Tabla 2).
Tabla 2. Resultados del hemoleucograma de la
evaluacin inicial.

AP: Campo de alto poder (40X).

U: Unidades, V.P: Valor Paciente, V.R: Valores de

referencia

Se realizaron varias pruebas qumicas (Tabla

3) dentro de las cuales la prueba ALT
(alanino-amino-transferasa) y FA (fosfatasa
alcalina) se encontraron por encima de los
niveles normales cinco y tres veces
respectivamente. La albmina estuvo por
debajo del rango menor y la glucosa en ayuno
y creatinina se hallaron dentro de los
parmetros normales. Adicionalmente, se
realiz la prueba de ELISA para el diagnstico
de Distemper canino, la cual fue negativa.
En el uroanlisis no se encontr ningn
hallazgo significativo (Tabla 4).

Los cambios encontrados en las pruebas

d e f u n c i n h e p t i c a A LT y FA e ra n
compatibles con una alteracin en el
funcionamiento heptico (1, 4). Por los
hallazgos de laboratorio se recomend a
la propietaria realizar una biopsia heptica
y portografa para descartar una hepatitis
crnica y la anastomosis portosistmica
respec-tivamente. Debido a las
caractersticas clnicas del paciente y por
el riesgo anestsico que ambos exmenes
implicaban, la propietaria se neg a realizar
dichos exmenes.
Se realizaron radiografas laterolateral y
ventrodorsal de abdomen donde se apreci
una silueta heptica disminuida en tamao
y los dems rganos aparentemente
normales (Figura 3). Adicionalmente, se
realiz una ecografa abdominal simple
confirmndose el tamao disminuido del
hgado (Figura 4), parnquima y ecogenicidad

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REVISTA MVZ CRDOBA Volumen 13 (2), Mayo - Agosto 2008

Figura 3. Radiografa laterolateral y ventrodorsal de abdmen donde se apreci una silueta

heptica disminuida de tamao, las dems estructuras y rganos aparentemente
normales.

Figura 4. Ecografa abdominal donde se apreci que el hgado se observaba con parnquima
normal y ecogenicidad dentro de parmetros normales, pero disminuido su tamao.

dentro de parmetros normales y dems

rganos abdominales aparentemente
normales.
Tratamiento. El tratamiento mdico
instaurado fue lactulosa, ampicilina y
metadoxina, aunado a una dieta hipoproteica
(17% de protena cruda mxima) (Tabla 5).

La paciente a los dos das de haber iniciado

el tratamiento no volvi a presentar
sintomatologa de EH, el comportamiento fue
el de un cachorro normal. Despus de un
mes y medio de tratamiento, la propietaria
suspendi el tratamiento justificado en la
mejora de la mascota, presentndose
nuevamente signos clnicos, que al reiniciar

Tabla 5. Tratamiento instaurado en la evaluacin inicial.

Acevedo - Tratamiento mdico en un paciente con encefalopata

la teraputica, volvieron a remitir. Hasta la

fecha la paciente no ha manifestado
nuevamente signos clnicos y contina con
el manejo dietario ya descrito.

RESULTADOS Y DISCUSIN
Las alteraciones clnicas que present la
paciente de este caso eran compatibles con
una EH, signos clnicos similares son
reportados en la literatura en pacientes
menores de 1 ao de razas pequeas con
diagnstico de anastomosis extraheptica
congnita (3, 5). La paciente presentaba
alteraciones clnicas de origen neurolgico
media hora despus del consumo de alimento
hiperproteico, lo cual es un signo clnico
compatible con anastomosis portosistmica
(1, 6). Debido a los signos clnicos compatibles
con EH, la anamnsis, la resea, los
resultados de los exmenes diagnsticos
complementarios y por la mejora clnica con
el tratamiento mdico instaurado,
permitieron establecer el diagnstico
presuntivo de anastomosis portosistmica
extraheptica congnita, a pesar de no
haberse realizado una portografa sistmica
como mtodo diagnstico especfico para
esta enfermedad (2, 7).
La anastomosis extraheptica puede ser
nica o mltiple. La nica generalmente
es de origen congnito y consiste en un
vaso anmalo solitario, que establece un
flujo sanguneo anormal desde la vena
porta hasta la circulacin sistmica. Este
tipo de anastomosis es ms comn en
perros de raza pequea y gatos; mientras
que las mltiples son adquiridas y estn
asociadas a cirrosis heptica (1, 2, 4).
Otro tipo de anastomosis son las
intrahepticas que por lo regular son
vasos vasculares anormales, solitarios
que se deben a la falta del cierre del
conducto venoso posterior al nacimiento,
estos son ms comunes en perros de
raza grande (1, 2, 4).
La exacerbacin sintomtica luego de la
ingesta alimentaria refuerza la hiptesis de
un aumento en los niveles de amonaco en
sangre, a partir de sustratos proteicos de
origen animal. El amonaco al desdoblarse
genera metabolitos nitrogenados (3), los

1397

cuales sino son detoxificados por el hgado

pueden ser neurotxicos (8). Adicionalmente,
se reportan otros signos clnicos comunes
como la depresin crnica, retardado en el
crecimiento, prdida de peso e hipersalivacin
(3, 7), los tres ltimos fueron presentados
por la paciente del presente artculo. Otra
sintomatologa que se puede presentar es
ataxia, demencia, ceguera amaurtica y
convulsiones (6, 7).
Los hemogramas y perfiles qumicos sricos
de rutina pueden ser normales en los
pacientes con anastomosis portosistmicos
(1, 4). Muchos pacientes tienen actividad
enzimtica heptica (ALT, FA, GGT) normal
o levemente aumentada, a pesar de la
disfuncin heptica ya presente (2, 9); esta
paciente presentaba cinco veces aumentado
el valor de la ALT, y la FA tres veces por
encima del valor mximo normal (Tabla 4).
Las concentraciones sricas de albmina
debido a la alteracin heptica pueden estar
disminuidas, tal como ocurri en este caso
clnico; sin embargo, algunos perros tienen
niveles albuminmicos normales (4). La
medicin de los cidos biliares es el mtodo
de laboratorio clnico ms sensible para
detectar una insuficiencia heptica; sin
embargo, a la paciente no se le pudo realizar
dicha prueba, ya que ningn laboratorio
clnico de la ciudad tiene dentro del portafolio
de servicios estas pruebas.
Varios estudios han demostrado que la
ingesta diaria de protenas de origen vegetal,
esta asociada con una menor disponibilidad
de amoniaco y mejora el estado neurolgico
en pacientes humanos con enfermedad
heptica, por lo tanto el cambio dietario
realizado en estos animales tiene como
objetivo disminuir la protena de origen
animal, la cual es una gran fuente de
productos nitrogenados (8,9).
La dieta ideal para el manejo de la EH debe
estar basada en carbohidratos como fuente
energtica, protena de alto valor biolgico
y muy digestible, bajos niveles de
aminocidos aromticos y metionina, y altos
niveles de aminocidos de cadena ramificada
y arginina (10), tambin debe tener
adecuadas cantidades de vitaminas A, D, E,
K, B, C y estar suplementada con potasio,

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REVISTA MVZ CRDOBA Volumen 13 (2), Mayo - Agosto 2008

calcio y zinc (10, 11). En el mercado existen

dietas que contienen todos estos nutrientes
en cantidades adecuadas.
Adicionalmente, se le suministr lactulosa,
un disacrido sinttico que acta
acidificando los contenidos colnicos,
favoreciendo la incorporacin de nitrgeno
hacia la masa bacteriana lo que ayuda a
reducir la cantidad de amonio disponible para
ser absorbido y genera un efecto catrtico
osmtico (8, 12).
La literatura reporta que para el tratamiento
de la EH se pueden utilizar antibiticos que
sean efectivos contra bacterias anaerbicas
como el metronidazol; o que acten
disminuyendo las bacterias gram negativas
que desdoblan la urea, las cuales son las
principales productoras de amonio y
mercaptanos; dentro de estos ltimos se
encuentra la neomicina y la ampicilina (10,
11). En este caso no se emple el
metronidazol por los efectos adversos que
puede tener sobre el SNC, tampoco la
neomicina por la dificultad de consecucin,
pero se emple la ampicilina, antibitico que
reduce la flora entrica responsable de la
produccin de amonaco. Otro medicamento
empleado fue la metadoxina, un
hepatoprotector de uso en humanos. En
medicina veterinaria no existen reportes del
uso de este frmaco, pero los buenos
resultados obtenidos con el uso del
medicamento
en
pacientes
con
transaminasas elevadas, fue el criterio
empleado por los autores para el uso de la
metadoxina en la paciente de este caso.
Es definitivo, que el mtodo ms confiable
para confirmar la presencia de una
anastomosis portosistmica es la realizacin
de una portografa yeyunal y gammagrafa
nuclear (3, 4, 7). La portografa yeyunal es
una tcnica que consiste en instilar un medio
de contraste positivo hidrosoluble, en la vena
yeyunal con previa cateterizacin
transquirrgica, para inmediatamente realizar
radiografas abdominales (proyecciones
laterolateral y ventrodorsal) con el fin de
visualizar la vasculatura intra y
extraheptica, y as determinar si la
anastomosis
es
intraheptica
o
extraheptica, nica o mltiple (4, 9, 13).

Al confirmar el diagnstico, la ciruga es el

tratamiento de eleccin, ya que en forma
progresiva se deteriora la funcin heptica,
debido a que la sangre portal elude el hgado
y las sustancias hepatotrficas del pncreas
e intestinos no llegan a dicho rgano,
generando su atrofia. La expectativa de vida
de los animales manejados en forma mdica
sin ciruga, est reportada desde dos meses
hasta dos aos. Helch (5), en un estudio
determin que a mayor edad de inicio de los
signos clnicos, mejor es el pronstico para
la terapia conservadora (4, 6).
Una vez estabilizada la paciente mediante
el tratamiento mdico y nutricional, el plan
diagnstico era realizar una portografa
yeyunal para poder confirmar el diagnstico
de anastomosis portosistmicas y
determinar si era extraheptico congnito
nico. Debido al riesgo anestsico ASA
grado IV, en la que se clasificaba a la
paciente, y por la respuesta tan
satisfactoria y rpida al tratamiento mdico,
la propietaria decidi no someterla a la
portografa, ni a la biopsia heptica (3).
En el caso de esta paciente, el diagnstico
presuntivo fue orientado hacia una EH
posiblemente por una enfermedad heptica
no inflamatoria, generada por una
anastomosis portosistmica extraheptica
congnita nica. La pronta y favorable
respuesta al tratamiento instaurado, y la
ausencia de alteraciones en otros rganos,
sustentaron el diagnstico presuntivo.
Es de aclarar que a la paciente de este
artculo no se le pudo realizar el tratamiento
quirrgico, el cual eliminara el factor
generador del sndrome de EH evitando el
progreso de la disfuncin heptica (1, 4).
Los signos clnicos se disminuyeron mediante
la teraputica instaurada, pero al continuar
con la anastomosis portosistmica
inevitablemente se producir una insuficiencia
heptica, el tiempo en que sta se desarrolle
es individual, y depende del tipo y
caractersticas de la anastomosis (4).
Es importante que a pesar de las limitaciones
diagnsticas, tanto por tecnologa, factores
econmicos, o por estar supeditado a las
decisiones de los propietarios, es esencial

Acevedo - Tratamiento mdico en un paciente con encefalopata

valorar de forma juiciosa los resultados de

la teraputica insaturada. Aunque es un
mtodo sujeto a muchas variables, en

1399

ocasiones es el nico disponible en la clnica

de las pequeas especies, para darle validez
a un diagnstico presuntivo.

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