ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

Esclerosis mltiple
- Enfermedad de probable etiologa autoinmune ms frecuente.
- Rara incidencia en regiones tropicales. Aumenta en latitudes distales al Ecuador. Factores
ambientales? El riesgo de adquirir EM se establece alrededor de la pubertad (15 primeros
aos de vida).
- No se determin un patrn de herencia mendeliana, pero hay mayor frecuencia de
antgenos de histocompatibilidad (HLA-DR2, en poblacin caucsica). Sera un marcador
de susceptibilidad.
- Afecta ++ raza blanca que negra, ms mujeres que hombres.
- 2/3 de los casos inician entre los 20 40 aos.
Etiopatogenia
- Hay 3 hiptesis:
1) Existencia de una infeccin viral persistente no se ha aislado hasta ahora ningn virus de
tejidos de ptes con EM.
2) Autoinmunidad con prdida de la tolerancia hacia antgenos de la mielina, no sabramos por
qu se disparara.
3) Mimetismo molecular entre antgenos virales y protenas de la mielina.
Anatomopatologa:
-Infiltrados inflamatorios perivasculares, linfocitos y macrfagos activados.
-Complemento unido a macrfagos
-Fagocitosis de fragmentos de mielina.
Se acepta que clulas T potencialmente agresivas especficas contra antgenos de la mielina
estn normalmente en el sistema inmune. En la EM estas clulas se activas fuera del SNC, a
travs de mecanismos de mimetismo molecular como consecuencia de infecciones (3
hiptesis), o bien a travs de mecanismos mediados x citocinas u otras clulas T.
Los linfocitos activados se expanden clonalmente, producen diversas citocinas e incrementan sus
molculas de adhesin en la superficie. As se adherirn a las clulas endoteliales con los
correspondientes ligandos, atravesarn el espacio perivascular, alcanzando el SNC.
Las citocinas proinflamatorias: IL2, IFN y TNF/, median dao tisular. IL-4, IL-10 y TGF-
inhiben la rta inmune. Tambin las CD 4 pueden contribuir a la activacin de las clulas B y
consiguientemente a la produccin de anticuerpos contra componentes de la mielina.
La reaccin inflamatoria daa tambin estructuras contiguas, como oligodendrocitos. Esto
incrementa la permeabilidad de la BHE, ingresan ms clulas y se amplifica la reaccin
inflamatoria.
La Desmielinizacin limita la conduccin saltatoria del impulso elctrico, de un nodo de Ranvier
(mxima [] de canales de Na+) a otro. As decrece la velocidad de conduccin, falla la
transmisin de potenciales de accin a altas frecuencias o bien hay un bloqueo total de la
conduccin. Tambin pueden generarse potenciales de accin ectpicos, o bien exitacin fibrafibra anmala.
Clnica
- Parestesia o paresia en uno o ms miembros.
- Signo de Lermitte: sensacin de electricidad en la espalda u hombros al flexionar la cabeza.
- Neuritis ptica. 25% manifestacin inicial. Sndrome agudo o subagudo unilateral, con dolor en
el ojo que se acenta a los movimientos, seguido por prdida de la agudeza visual, que afecta
sobre todo la visin central.
Evoluciona en horas o das, con prdida parcial o total de la visin. 50% es posible observar
papilitis, pero tambin un fondo de ojo normal.
El disco ptico se volver plido a consecuencia de la prdida axonal y gliosis.

1/3 de los ptes alcanza una recuperacin parcial o total de la visin. La mejora aparece
alrededor de las dos semanas. Ms de la mitad de los ptes que desarrollan neuritis ptica
desarrollarn otros signos de EM.
- Mielitis transversa aguda. Rpida aparicin en horas o das de paraparesia a nivel sensitivo en
el tronco, compromiso esfinteriano y signos de piramidalismo bilateral. Puede ser un trastorno
monofsico o un proceso crnico durante la evolucin de la EM. Puede incluso haber mielitis
recurrentes con localizacin unifocal, sin otras manifestaciones de Desmielinizacin. Seran
formas recurrentes de EM medular sin diseminacin.
- Menos frecuentemente puede iniciar con cuadros de inestabilidad asociados a nistagmo.
Nistagmo + ataxia + espasticidad: sugiere un compromiso simultneo cerebeloso y del tracto
corticoespinal.
- Diplopa por compromiso del fascculo longitudinal medial, que se expresa con paresia del
recto interno en la mirada lateral, asociada con nistagmo del ojo que abduce. Es bilateral.
- Anestesia facial, neuralgia del V par, vrtigo, trastornos auditivos.
- 30% presentan forma espinal de la enfermedad: paraparesia espstica, con trastornos
sensitivos.
- Depresin, labilidad emocional, alteraciones cognitivas y de la memoria.
- Fatiga.
Curso clnico
- EXACERBACIONES Y REMISIONES. Comn en < de 40 aos. Cuadro evoluciona x 24-72 hs, y
remite espontneamente. Seguido meses o aos luego por sntomas y signos focales.
- FORMA CRNICA PROGRESIVA PRIMARIA: progresin desde el inicio de los sntomas. Sin
remisiones.
- PROGRESIVA SECUNDARIA: exacerbaciones, remisiones. Luego de aos hay una fase lenta y
creciente, atribuible al acmulo de lesiones producidas luego de sucesivos ataques.
- PROGRESIVA CON EXACERBACIONES.
Estudios complementarios
- RESONANCIA MAGNTICA: de eleccin. Las lesiones desmielinizantes (placas) se ubican en
la regin periventricular, cuerpo calloso, centro semioval y regin yuxtacortical. Las placas son
ovoides, dirigidas en ngulo recto al cuerpo calloso como si irradiaran de l. Aparecen
hiperintensas en T2 e hipointensas en T1.
Pacientes con EM definida presentan lesiones en la sustancia blanca en el 90% de los casos. Ojo:
dan las mismas imgenes isquemias, vasculitis, sarcoidosis, HTLV1. En ptes con 3 o ms
lesiones, lesiones periventriculares y en la fosa posterior, > de 5 mm: sugiere EM.
El gadolinio intravenoso se usa para evaluar la actividad de las placas. Su acumulacin se asocia
con inflamacin aguda.
Las anormalidades vistas en RM no se correlacionan siempre con el grado de discapacidad
clnica.
Espectroscopa en RM permite tener info adicional sobre componentes metablicos: N-acetil
aspartato (NAA), Creatinina, Colina y cido lctico (AL). Lesiones crnicas presentan una
disminucin del cociente NAA/Cr, que implica una prdida neuronal o axonal. En lesiones agudas
aumenta la colina por el recambio de membrana.
- POTENCIALES EVOCADOS: visuales, auditivos, sensitivos. Demuestran lesiones subclnicas o
brindan informacin objetiva sobre sntomas subjetivos. El visual es el ms til: muestra
retardo en la onda P100 y diferencias interoculares entre las latencias.
- EXAMEN DE LCR: Las protenas y clulas pueden estar aumentadas, pero ms representativo
son las alteraciones inmunolgicas. IgG se halla aumentada en ms del 12% de las protenas
(66% de casos). El ndice de IgG (expresa sntesis intratecal) supera 0,7.

Las inmunoglobulinas se separan x electroforesis, permitiendo observar bandas que no se

observan en suero: bandas oligoclonales.(presentes en 90% de los ptes).
La protena bsica de mielina, alterada, no es un dato caracterstico slo de EM.

Diagnstico
Es por la historia y el examen. Hace sospechar que no se trata de una EM:
- ausencia de trastornos oculares
ausencia de remisin de los sntomas en ptes jvenes
enf localizada
- ausencia de compromiso sensitivo o esfinteriano en algn momento de la evolucin del
cuadro
examen de LCR normal.
Tratamiento
Supresin del fenmeno autoinmune:
- Metilprednisolona IV, produce buena respuesta en 85% de los ptes con curso de remisiones y
exacerbaciones. Se usa 1g/da x 3-5 das, durante el curso de nuevos ataques. Se sigue por la
administracin de prednisona oral 60-80 mg/da, disminuyendo paulatinamente la dosis en 2030 das.
- IFN 1a, IFN 1b y copolmero: disminucin en 30-35% la incidencia de nuevos ataques. Los
IFNs reducen el fenmeno de Desmielinizacin demostrable x RM.
Tatamiento sintomtico:
- ESPASTICIDAD. Baclofn es til en control de espasticidad y espasmos dolorosos. Dosis inicial:
10-20 mg/da, titular hasta dosis ideal (cerca de 30-80 mg/da). Tizanidina: 2 4 mg x da. Si
fallan estos mtodos y la espasticidad es severa, es justificado el uso de Baclofn x bomba de
infusin.
- TEMBLOR. Clonazepn: 1- 1,5 mg x da. Isoniazida: 900 1200 mg x da.
- ALTERACIONES VESICALES. Fallas en el detrusor (incontinencia): 30-45 mg/da de
propantelina. Si hay imposibilidad en la miccin: bloqueantes simpticos, como
fenoxibenzamida (10-20 mg x da).
- FATIGA: amantadina (100-300 mg/da). Presencia de livedo reticularis puede limitar su uso. Se
da 4-aminopiridina en ptes q adems tienen alta temperatura.
- DOLOR. Facial, de cintura plvica, hombros, de carcter lancinante. Responde a
carbamazepina (400-1200 mg), si hay refractariedad a sta usar misoprostol. Disestesias
responder con imipramina (25-100 mg/dia).
- REHABILITACIN KINSICA.
PRONSTICO: Luego de una evolucin de 15 aos: 20% de los ptes permanecern en cama, 20%
necesitar asistencia para deambular, 60% dficit mnimo a moderado.

NEUROMIELITIS PTICA (Enf de Devic)

- Compromiso sucesivo del nervio ptico y de la ME.
- Cuadro de comienzo agudo o subagudo.
- Prdida de la visin de uno o ambos ojos, seguido por un cuadro de mielitis ascendente o
transversa.
- Lesiones son desmielinizantes y necrosantes, lo que lleva a la cavitacin (efectos no
reversibles).

ESCLEROSIS CEREBRAL DIFUSA (enf de Schilder)

- Smil EM con curso de progresin continua, o bien episodios sucesivos con empeoramiento
progresivo.
- Presentacin: demencia, hemianopsia homnima, ceguera, sordera cortical, diferentes grados
de hemipleja o cuadripleja y parlisis pseudobulbar.
- LCR: no se observan bandas oligoclonales, pero s grandes cantidades de protena bsica de
mielina.
- Lesiones: grandes reas de Desmielinizacin, en lbulo entero o en hemisferio. Pueden
extenderse va cuerpo calloso al contralateral.
- Anatomopatologa de tronco, ME, nervios pticos: reacciones inflamatorias.
- Enfermedad de Bal (esclerosis cerebral difusa) es una variable: misma clnica y distribucin
de las lesiones. Hay bandas alternantes de destruccin y preservacin de mielina, distribuidas
en anillos concntricos. Dx es histolgico.

ENCEFALITIS AGUDA DISEMINADA

- Focos de Desmielinizacin que en ocasiones se tornan confluentes. Presentan infiltrado
inflamatorio perivenular: con clulas microgliales, linfocitos y clulas mononucleares.
- Puede preceder a un cuadro infeccioso: fenmeno para infeccioso.
- Clnica: confusin, somnolencia, convulsiones, fiebre, rigidez de nuca. Puede haber ataxia,
mioclonas, movimientos coreoatetsicos.
- Independiente de la etiologa el curso es monofsico: el cuadro progresa x das o semanas, y
se estabiliza. El pte se recuperar parcial o totalmente (50%). 30% de mortalidad.
- Dx: en el contexto de infeccin viral o vacunacin reciente. Si faltan estas dos caractersticas,
plantear dx diferencial: episodio inicial de EM, vasculitis del SNC, infartos cerebrales mltiples
(emblicos desde vlvulas infectadas), meningitis crnica o enfermedad granulomatosa.
- Tto: corticoides.

LEUCOENCEFALITIS AGUDA O SUBAGUDA HEMORRGICA NECROSANTE

- Fulminante. Afecta ++ a jvenes.
- Precedida invariablemente x infeccin respiratoria (+++ Mycoplasma pneumoniae), o de
causa desconocida.
- Sustancia blanca se encuentra casi al punto de licuefaccin.
- Zonas afectadas: color amarillo-rosado, rodeadas de focos hemorrgicos.
- Clnica abrupta: fiebre, cefalea, rigidez de nuca, confusin. Luego de algunos das puede haber
signos focales de tronco enceflico o hemisfricos.
- Laboratorio: leucocitosis.
- LCR: hiperproteinorraquia, hipercelularidad, presencia de hemates de nmero variable.
- RM: reas de Desmielinizacin + reas de hemorragia.
- Supervivencia: 2-4 das.
- Tto: esteroide.