Anotadas do 4 Ano 2007/08

Data: 15 de Outubro de 2007

Disciplina: Neurologia

Prof.: Jos M. Ferro

Tema da Aula Terica: Perturbaes da Conscincia

Autores: Margarida Jacinto e Ndia Calado
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Conscincia

Perturbaes da Conscincia

Diagnstico de Perturbao da Conscincia

Exame Clnico

Exame Neurolgico

Escala de Glasgow

12

Exames Complementares de Diagnstico

13

Coma

14

Leses Expansivas Supra-Tentoriais

17

Leses Compressivas ou Destrutivas Infra-Tentoriais

18

Situaes Metablicas e Txicas

19

Padro de Evoluo do Coma

20

Teraputica Geral dos Estados de Coma

20

Estado Vegetativo

21

Diagnstico de Estado Vegetativo

23

Nveis de Cuidados Durante o Estado vegetativo

23

Estado de Conscincia Mnima

24

Diagnstico Diferencial das Perturbaes da Conscincia

24

Evoluo das Perturbaes da Conscincia

25

Bibliografia

Anotada correspondente de 2006/2007, Jlia Mendona e Diogo Martins

Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento. Lidel

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Perturbaes da Conscincia

Conscincia
A conscincia a capacidade de um indivduo se dar conta de si prprio, da
sua actividade mental e do ambiente (awareness). uma criao contnua e
momentnea de um conhecimento mental, que descreve a relao entre o
organismo e objectos ou acontecimentos e os comportamentos correspondentes.
A conscincia pode ser considerada atravs de dois pontos de vista:

Ponto de vista exterior (comportamental), encontra correspondncia em:
comportamentos intencionais,
ateno sustentada;

Ponto de vista interior (mental), corresponde a:
representao mental dos objectos e acontecimentos, que se acompanha
de uma sensao de que o organismo se encontra nessa actividade
perceptiva.
possvel distinguir entre dois tipos de conscincia:

Conscincia

Fundamental

grau de complexidade

Extensa

conscincia do aqui e do agora;

sentido elaborado do eu;

processo biolgico simples;

integra o eu no tempo histrico do indivduo;

suporte anatmico formao reticular

depende da conscincia fundamental;

do tronco cerebral (mesencfalo e

processo biolgico complexo;

protuberncia), ncleos do tlamo

suporte anatmico estruturas da conscincia

(reticular e intralaminar) e hipotlamo.

fundamental + cngulo, crtex parietal interno e

crtex somato-sensorial do hemisfrio direito.

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Perturbaes da Conscincia

Perturbaes da Conscincia
Existem quatro grupos de perturbaes da conscincia:

Com alterao da vigilidade:
Coma,
Sncope,
Crise epilptica clnico-tnica generalizada,
Concusso cerebral,
Anestesia geral;

Com vigilidade mantida e ateno/comportamento mnimo alterados:
Crise epilptica do tipo ausncia,
Estado vegetativo;

Com vigilidade mantida e ateno/comportamento mnimo mantidos:
Mutismo acintico,
Estado de conscincia mnima,
Crise epilptica parcial complexa;

Perturbao selectiva da conscincia extensa, com manuteno da
conscincia fundamental:
Perturbao da memria autobiogrfica,
Amnsia global transitria,
Amnsia ps-traumtica,
Encefalite herptica (quando causa amnsia),
AVCs amnsicos,
Demncia de Alzheimer avanada.

No esquecer! Vigilidade diferente de Conscincia!

A conscincia a percepo de si prprio e do ambiente. A vigilidade um
estado em que o indivduo tem capacidades de interaco com o ambiente.

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Perturbaes da Conscincia

Diagnstico de Perturbao da Conscincia

EXAME CLNICO
O exame objectivo do doente com perturbao da conscincia tem quatro
objectivos paralelos:
1. Identificar situaes que necessitem de interveno teraputica imediata;
2. Determinar a gravidade da alterao da conscincia;
3. Determinar o nvel do sistema nervoso central que se encontra em
disfuno, no momento da observao;
4. Identificar a causa geral da alterao da conscincia e a sua etiologia.

Para este efeito, til socorrer-se do chamando ABC neurolgico:

A Vias areas (airway)

B Ventilao (breathing) (padro ventilatrio)
C Circulao (presso arterial, pulso)
D Diabetes, drogas (glicemia, sinais de puno venosa)
E Epilepsia
F Febre
G Pontuao na Escala de Coma de Glasgow
H Herniao (sinais neurolgicos de herniao)

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Perturbaes da Conscincia

Como exemplo de situaes que necessitam de interveno teraputica

imediata, tem-se:

Obstruo das vias areas superiores por secrees, sangue, vmito, corpo
estranho ou lngua hipotnica, implicando respectivamente posicionamento
lateral do doente, aspirao de secrees, colocao de sonda nasogstrica,
colocao de tubo de Mayo, eventualmente intubao endotraqueal;

Hipoventilao ou arritmia respiratria, podendo determinar intubao
endotraqueal e ventilao temporria com ambu, seguida ou no de suporte
ventilatrio mecnico;

Hipotenso

arterial,

perturbao

do

ritmo

cardaco

ou

falncia

cardaca/choque, podendo determinar reposio da volmia e/ou suporte

inotrpico positivo;

Evidncia de hipoglicemia, necessitando da administrao emergente de
glicose hipertnica por via endovenosa, que deve ser sempre precedida da
administrao de tiamina, para prevenir a encefalopatia de Wernicke, quando
h evidncia ou suspeita de alcoolismo ou de m nutrio;

Evidncia de intoxicao, tal como hlito alcolico ou a organofosforados,
sinais de puno venosa; pode ser necessria a administrao de um antdoto:
opiceos naloxona,
benzodiazepinas flumazenil,
organofosforados atropina.

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Perturbaes da Conscincia

EXAME NEUROLGICO
O exame neurolgico, e sobretudo a evoluo temporal dos sinais
neurolgicos, permite a determinao do nvel do sistema nervoso central (SNC)
que se encontra em disfuno no momento da observao, e a apreciao do
agravamento ou melhoria do estado neurolgico.
Permite identificar a causa geral do coma (leso supratentorial, infratentorial,
leses difusas e alteraes metablicas/txicas) e a sua etiologia especfica.
O exame pode revelar a disfuno simultnea em vrios nveis diferentes. Esta
disfuno polifocal tpica dos comas metablicos e txicos.
Pelo contrrio, quando os comas so devidos a leso estrutural, infra ou
supratentorial, possvel determinar o nvel do sistema nervoso central que est em
disfuno:

crtex-diencfalo,

mesencfalo

rostral,

mesencfalo

caudal,

protuberncia ou bulbo.
No exame objectivo, deve-se avaliar sucessivamente:
1. Grau de alterao da conscincia,
2. Presena de sinais menngeos,
3. Presena de sinais neurolgicos focais deficitrios,
4. Padro respiratrio,
5. Pupilas e reflexos pupilares,
6. Reflexos culo-ceflico e culo-vestibular,
7. Atitude motora e reflexos osteotendinosos e plantares.

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Perturbaes da Conscincia

Determinao do Grau de Alterao da Conscincia

O grau de alterao de conscincia avalia-se pelo limiar de despertar do
doente. Tenta-se acordar o doente, primeiro com estmulos verbais e, em caso de
ausncia

de

resposta,

iniciam-se

estmulos

motores,

de

intensidade

progressivamente maior at que se tornem dolorosos.

realizada a pesquisa da abertura dos olhos, melhor resposta verbal e
melhor resposta motora, classificando com recurso Escala de Glasgow.

Pesquisa de Sinais Menngeos1

A trade clssica das meningites inclui cefaleias, febre e sinais menngeos
(no exame objectivo). A apresentao clnica inclui tambm nuseas, vmitos,
fotofobia, para alm das alteraes da vigilidade.
Os sinais menngeos, devidos irritao das razes nervosas pela inflamao,
com dor e espasmo muscular quando sujeitas a traco, so caracterizados por:

rigidez da nuca resistncia oferecida pelo doente flexo passiva da

nuca pelo observador;

sinal de Kernig quando os membros inferiores so levantados em

extenso pelo observador, ocorre a flexo dos mesmos;

sinal de Brudzinski quando se flecte a nuca, ocorre a flexo dos

membros inferiores.

Pesquisa de Sinais Neurolgicos Focais

Os sinais menngeos no so exclusivos da meningite, estando tambm presentes noutras

patologias, tal como a encefalite e a hemorragia subaracnoideia.

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Perturbaes da Conscincia

Padro Respiratrio
A anlise do padro respiratrio, muito importante, um bom indicador da
causa do coma, indicando o nvel do sistema nervoso em disfuno. Normalmente,
um doente em coma dever ser ventilado para evitar a paragem respiratria.
Respirao superficial e lenta, mas
regular

Depresso metablica ou
medicamentosa

Respirao rpida e profunda

(Kussmaul)

Acidose metablica

Respirao de Cheyne-Stokes (dispneia

Leso hemisfrica
bilateral ou encefalopatias
metablicas

cclica com trs fases: acelerao do ritmo

respiratrio, seguindo-se o seu
abrandamento e pausa apneia)

(sugere coma superficial)

Hiperpneia central

Leso mesenceflica

Padro respiratrio irregular, com

perodos de apneia

Leso ao nvel da
protuberncia e/ou bulbo

Apoio ventilatrio fundamental!

Pupilas
O reflexo pupilar luz um mtodo de avaliao da funo do tronco
cerebral:

Pupilas reactivas e circulares (dimetro de 2,5 a 5 mm) excluem leso
mesenceflica por compresso;

Pupila no reactiva ou pouco reactiva e dilatada (> 6mm), unilateral
compresso ou estiramento do III par respectivo, causada por uma massa
localizada superiormente;

Pupila no reactiva ou pouco reactiva e dilatada bilateral compresso do
mesencfalo ou intoxicao com anticolinrgicos;

Alterao do dimetro pupilar intoxicao por vrios frmacos;

Pupilas

reactivas

bilateralmente

pequenas

(no

punctiformes)

encefalopatias metablicas ou leses supratentoriais;

Pupilas punctiformes, mas reactivas leso protuberancial ou intoxicao por
narcticos ou barbitricos.

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Perturbaes da Conscincia

Reflexos culo-Ceflico e culo-Vestibular

A abduo e/ou aduo dos olhos de forma patolgica indicam leso no III e VI
par cranianos, respectivamente. Porm, quando a aduo patolgica bilateral,
indicador de hipertenso intracraniana.
Reflexos culo-ceflicos
Movimentos automticos dos olhos suscitados pela movimentao da cabea.
Num doente em coma, rodando a cabea para um dos lados, os olhos permanecem
no lado oposto (olhos de boneca), virados para cima. Estes reflexos sacdicos
prevalecem sobre a vontade cortical consciente (inexistente no coma).
Os reflexos culo-ceflicos tm origem nos labirintos e nos proprioceptores
cervicais, exigindo a actividade dos ncleos do III e VI pares contralaterais, assim
como a integridade da fita longitudinal posterior (feixe longitudinal interno). Como
estas estruturas se encontram no tronco cerebral, a ausncia dos movimentos
oculares pode significar leso do mesmo ou leso metablica profunda de todas as
funes neuronais.
Reflexo culo-vestibular
Resulta da estimulao trmica do aparelho vestibular. Esta alterao trmica
funciona como um estmulo mais intenso, que pode ser usado para confirmar a
supresso do reflexo culo-ceflico, j que, no doente em coma, a participao do
aparelho vestibular particularmente importante. Tambm se deve pesquisar este
reflexo quando a pesquisa dos reflexos culo-ceflicos est contra-indicada (ex:
traumatismo cervical, craniano).
Desta forma, a irrigao do canal auditivo externo com gua gelada no doente
em coma provoca o movimento dos olhos para o lado irrigado, indicando a
integridade do tronco cerebral.

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Perturbaes da Conscincia

Atitude Motora e Reflexos Osteotendinosos e Plantares

Num doente com alterao da conscincia, surgem as seguintes respostas
motoras:

Resposta motora apropriada
Consiste numa resposta de localizao da dor, ou seja, ao aplicar um
estmulo doloroso ao doente, este desloca a sua mo no sentido de afastar a fonte
do estmulo doloroso.

Paresia (defeito negativo)

Na sua avaliao, necessria a realizao repetida (duas a trs vezes) dos
seguintes testes:
Paralelismos das respostas dor j que o doente no colabora nas
provas habituais;
Mobilidade espontnea verificar se idntica em ambos os lados;
Tnus se um membro cai mais depressa e pesadamente que outro, tem
menor tnus.

Flacidez

Convulses

Tremor

Asterixis (flapping)
Movimento semelhante ao bater de asas, resultante de uma incapacidade de
manuteno do tnus muscular caracterstico do coma metablico.

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Perturbaes da Conscincia

Mioclonias
Contraces

musculares

bruscas,

irregulares,

assimtricas,

breves,

involuntrias e de intensidade varivel. A etiologia muito varivel e podem ser

benignas (mioclonias do adormecer). As mioclonias so frequentes durante o coma.

Movimentos anormais activos

A. Paratonia Perturbao do tnus muscular, consistindo essencialmente
numa dificuldade do relaxamento voluntrio. Parece ser uma maior ou
menor incapacidade da inibio voluntria do tnus e no uma anomalia do
mesmo (tpico da leso hemisfrica lobos frontais). O tnus pode estar
difusamente aumentado, tanto mais quanto maior for a fora realizada para
tentar mobilizar os membros.
B. Resposta anormal em flexo = Descorticao Flexo dos cotovelos e
pulsos com supinao2 dos braos (leso hemisfrica profunda).
C. Resposta anormal em extenso = Descerebrao Extenso dos
cotovelos e pulsos com pronao3 dos braos (leso hemisfrica profunda
ou mesenceflica alta). uma situao mais grave do que a descorticao.
D. Extenso dos membros superiores com os membros inferiores
flcidos ou em flexo (leso protuberancial).

As respostas B e C correspondem a movimentos estereotipados dos membros

superiores e inferiores, espontneos ou mediante estmulos sensitivos.
Numa leso hemisfrica em expanso, obtm-se inicialmente uma resposta
do tipo A e passadas duas horas uma resposta do tipo B, devido a compresso do
tronco cerebral. Este efeito indirecto caracterstico das hemorragias intracranianas
e dos tumores em crescimento expansivo.

2
3

Supinao polegar para fora.

Pronao polegar para dentro.

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Perturbaes da Conscincia

ESCALA DE GLASGOW
A determinao da gravidade da alterao da conscincia deve ser feita
utilizando a Escala de Glasgow.
extremamente til para quantificar uma observao neurolgica e utiliza-se
somando a pontuao em cada um dos itens.

Se a pontuao total for:

15 doente vigil;

Entre 9 e 14 doente em estupor;

< 9 coma;

3 morte cerebral.

Nota: A estimulao dolorosa frequentemente feita ao nvel do manbrio esternal.

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Perturbaes da Conscincia

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

No doente com alterao da conscincia, os meios complementares de
diagnstico requisitados devem ser orientados segundo as etiologias que se
pretendem excluir ou confirmar.

Suspeita de situao metablica ou txica:
Gasimetria arterial,
Glicose,
Ureia, creatinina,
Ionograma, calcmia4 e fosfatmia4,
Transaminases, amonimia4,
Provas de funo tiroideia4,
Electrocardiograma4 (ECG),
Pesquisa de txicos no sangue e urina;

Suspeita de leso focal supra ou infratentorial:
TC e/ou RM crnio-enceflica;

Presena de sinais menngeos:
Exame de LCR (puno lombar precedida de exame de imagem);

Suspeita de infeco do SNC (meningite, encefalite) ou de hemorragia
subaracnoideia:
Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR),
Electroencefalograma4 (EEG);

Suspeita de estado de mal epilptico no convulsivo:
EEG.

Em casos seleccionados.

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Perturbaes da Conscincia

Coma
As teorias actuais sobre a fisiopatologia do estado de coma baseiam-se no
funcionamento de dois sistemas neuronais:
 Hemisfrios cerebrais onde se situam as funes e capacidades que
definem a conscincia;
 Sistema reticular activador ascendente do tronco cerebral activa o
crtex cerebral, provocando o estado de viglia e sendo responsvel pela
regulao do estado de sono/viglia (que tem de estar ntegro para que a
conscincia se mantenha).

Leses da formao reticular;

Destruio de regies extensas dos dois
hemisfrios cerebrais;
Supresso da funo tlamo-cortical por
drogas,

toxinas

metablicas

ou

(hipoglicemia,

alteraes
azotemia,

anoxia ou insuficincia heptica).

COMA
(perturbao da conscincia
com alterao da vigilidade)

As mais frequentes so: intoxicaes,

situaes
metablicas,
insuficincia
orgnica. Seguem-se a anxia-isqumia
secundria,
paragem
respiratria
e/ou
cardaca,
traumatismos
cranianos
e
hemorragias intracerebrais.

Estado de alterao da conscincia no qual o doente permanece:

no vigil;

no consciente (sem representao mental do eu e do ambiente);

no despertvel (no possvel alterar o seu estado de vigilidade);

com mau prognstico e mortalidade muito elevada (a gravidade, a durao, a

causa do coma e a idade so os principais factores de prognstico no doente em
coma).

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Perturbaes da Conscincia

O coma uma emergncia mdica ou mdico-cirrgica. O doente em

coma deve ser internado numa Unidade de Cuidados Intensivos.
O estudo dos mecanismos causais no coma indica que as doenas capazes de
o provocar podem ser includas num de quatro grandes grupos:

Leses expansivas supratentoriais:

traumatismo craniano,

hemorragia intracerebral,

grande enfarte cerebral,

hematoma extradural,

hematoma subdural,

abcesso cerebral,

tumor cerebral;

Leses compressivas ou destrutivas infratentoriais:

AVC isqumico do tronco cerebral ou do cerebelo,

traumatismo craniano,

abcesso cerebral,

tumor cerebral;

Leses cerebrais difusas:

anxia-isqumia,

hemorragia subaracnoideia,

meningite,

encefalite,

concusso cerebral,

crise convulsiva generalizada;

Situaes metablicas e txicas:

anxia-isqumia,

hipo/hiperglicmia,

hiperosmolaridade,

perturbao inica ou equilbrio cido-base,

carncia vitamnica,

insuficincia orgnica,

intoxicaes.
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Perturbaes da Conscincia

O conhecimento da anatomia do contedo intracraniano essencial para

perceber a aco destes mecanismos.
A cavidade craniana dividida em locas por duas estruturas fibrosas a foice
do crebro e a tenda do cerebelo.
A tenda do cerebelo encontra-se na parte mais posterior do crnio e define
duas reas:

Inferior  andar infratentorial ou fossa posterior:

cerebelo,

tronco cerebral;

Superior  andar supratentorial:

hemisfrios cerebrais.

O bordo anterior da tenda livre e define o contorno posterior de um orifcio de

comunicao entre os andares infra e supratentoriais a incisura tentorial.
A este nvel situa-se exactamente a poro superior do tronco (mesencfalo),
que contm os ncleos dos nervos culo-motores comuns (III par).
Em condies que provoquem aumento do volume intracraniano, e dada a
inextensibilidade do invlucro sseo, atravs da incisura tentorial que pode haver
deslocao das estruturas, dando origem a hrnias de tecido cerebral.

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Perturbaes da Conscincia

LESES EXPANSIVAS SUPRA-TENTORIAIS

Para provocar um estado de coma necessrio que a leso atinja uma
extenso suficiente de crtex de ambos os hemisfrios. Uma leso focal raramente
atinge dimenses suficientes para o fazer. A sua capacidade de provocar o coma
depende da sua natureza expansiva e da sua capacidade de conduzir a um aumento
de volume do hemisfrio atingido e, consequentemente, um efeito de massa com
desvio de estruturas adjacentes feito atravs da incisura tentorial. Estas estruturas
vo comprimir o diencfalo e parte superior do tronco cerebral, atingido a substncia
reticular activadora ascendente.
A compresso pode ser feita de duas maneiras:

Herniao lateral ou de ncus situao em que a doena causal atinge
apenas um dos hemisfrios cerebrais (ex: tumor, hematomas extradurais e
intracerebrais), levando herniao do ncus do hipocampo, do lado do
hemisfrio afectado;

Herniao simtrica e central na qual os dois hemisfrios cerebrais esto
comprometidos (ex: edema cerebral difuso por anxia-isqumia global).
Cada um destes tipos de herniao tem quadros clnicos caractersticos,
revelados principalmente pelo exame pupilar e culo-motricidade.
Herniao lateral ou de ncus

Herniao central

A progresso pode ser muito rpida e
Depresso progressiva da conscincia,

tem a seguinte ordem de evoluo:
medida que as estruturas medianas profundas,
o mesencfalo, e em seguida, a parte superior

Compresso do III par com midrase e
da protuberncia, so comprimidas;
abolio do reflexo fotomotor do lado
da leso;

Alterao do ritmo respiratrio (passando do
ritmo de Cheyne-Stokes at a um padro de

Hemiparesia contralateral, rigidez de
hiperventilao);
descortificao
e
descerebrao,
alterao do ritmo respiratrio;

Juntamente com o ritmo respiratrio, surge
rigidez
de
descorticao,
seguida
de

Dilatao
fixa
das
pupilas
e
descerebrao;
anisocoriose (pupilas de tamanhos
diferentes, observando-se a de maior
Pupilas inicialmente miticas, simtricas e com
dimetro no lado da leso).
reflexos fotomotores mantidos; mais tarde ficam
em posio mdia e fixas; e no final os reflexos
do tronco cerebral desaparecem.

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Perturbaes da Conscincia

A herniao a principal determinante neurolgica da m evoluo do doente em

coma. Deve ser reconhecida precocemente, para que se possa intervir de
imediato, reduzindo a presso intracraniana por meios mdicos (ventilao em
hipocapnia moderada, osmoterapia) ou cirrgicos.

importante ter em conta a evoluo do quadro clnico. Os doentes em

coma por leso supratentorial tm, no incio do quadro, sintomas e sinais focais. No
exame neurolgico, os reflexos do tronco cerebral esto intactos, nomeadamente os
reflexos culo-ceflicos e reflexos culo-vestibulares.
Se a leso (ou leses) que causa o coma no for ou no puder ser tratada, os
doentes desenvolvem herniao dos hemisfrios cerebrais atravs do orifcio da
tenda do cerebelo. Esta herniao causa compresso do tronco cerebral e leses
secundrias deste, que so irreversveis.
Por isso, se o doente s for observado tardiamente, poder-se-o apenas
encontrar sinais de leso do tronco cerebral, estabelecendo-se a dvida se a leso
que causa o coma no ter sido primariamente do tronco cerebral.

LESES COMPRESSIVAS OU DESTRUTIVAS INFRA-TENTORIAIS

A substncia reticular activadora ascendente localiza-se desde a poro mdia
da protuberncia at ao mesencfalo e regio talmica. Qualquer leso da fossa
posterior que provoque a sua destruio ou compresso pode provocar alterao da
conscincia.
As leses infratentoriais causam sintomas e sinais de disfuno do tronco
cerebral desde o incio. A progresso da depresso da vigilidade rpida e as
alteraes do ritmo ventilatrio so precoces. Os reflexos do tronco cerebral,
incluindo os culo-vestibulares e culo-ceflicos, esto abolidos ou alterados.
Os sinais caractersticos da leso do tronco so:
Paralisias dos nervos cranianos;
Leso do cerebelo (dfice de coordenao motora e nistagmo)
Pode-se
encontrar no
exame clnico

Paralisia facial perifrica, paralisia dos nervos

culo-motores, alteraes pupilares, disartria,
ataxia, bem como nuseas e vmitos.
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Perturbaes da Conscincia

SITUAES METABLICAS E TXICAS

As alteraes de conscincia de ndole metablico ou txico apresentam o
seguinte quadro clnico caracterstico:

No sbito existe um quadro confusional ou delirium, horas ou dias antes
(estado flutuante, com sonolncia, alternando com perodos de agitao,
desorientao, desateno, inverso do ritmo do sono, alteraes perceptivas
iluses ou alucinaes visuais);

Alteraes respiratrias:
Especficas caractersticas

do desequilbrio cido-base,

por

compensao,
Inespecficas Cheyne-Stokes, hiperpneia;

Sem sinais atribuveis a leso do tronco cerebral;

Pupilas simtricas e reactivas embora o seu dimetro possa estar
modificado nos comas txicos (ex: miose no coma por opiceos ou por
agentes colinrgicos; midrase nos comas por anticolinrgicos);

Roving movimentos errticos lentos conjugados ou desconjugados dos
olhos, atestando a integridade da fita longitudinal posterior (por isso, os
reflexos culo-ceflicos e culo-vestibulares esto conservados);

Aspectos motores:
Especficos tremor fino e rpido das extremidades, asterixis
(flapping) ou mioclonias multifocais,
Inespecficos paratonia, descorticao, descerebrao.

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Perturbaes da Conscincia

PADRO DE EVOLUO DO COMA

Telenceflicodienceflico
inicial

Dienceflico
tardio

III par
Mesenceflico
(herniao
lateral)

Mesenceflico

Protuberancial
alto

Protuberancial
baixo-bulbar

Padro de
ventilao

Pausas CheyneStokes

Cheyne-Stokes

Cheyne-Stokes
ou taquipneia

Taquipneia

Atxico; em
salvas; apneia;

Pupilas

Dimetro mdio
ou miticas

Miticas

Anisocria

Dimetro mdio

Miticas

Reflexos
pupilares

Presentes

Presentes

Abolido na pupila
midritica

Abolidos

Abolidos

Posio e
movimento
dos globos
oculares

Desvio
conjugado roving

Roving

Estrabismo
divergente

Desvios oblquos
ausentes

Ausentes

Reflexos
culoceflicos

Presentes

Presentes

Paresia do III par

Desconjugados
ou abolidos

Abolidos

Resposta
motora

Localizao ou
flexo do lado
no partico

Flexo anormal

Localizao,
flexo normal ou
anormal

Extenso
anormal

Flexo dos
membros
inferiores ou sem
resposta

TERAPUTICA GERAL DOS ESTADOS DE COMA

1. Assegurar a oxigenao cerebral;
2. Manter a circulao;

7. Reduzir

edema

cerebral

(hiperventilao, manitol, corticides);

3. Administrar glicose;

8. Tratar uma eventual infeco;

4. Administrar tiamina;

9. Corrigir as perturbaes do equilbrio

5. Administrar naloxona (anti-opiceo

contraria a depresso respiratria);
6. Parar os ataques epilpticos;

hidroelectroltico e cido-base;
10. Corrigir as alteraes da temperatura;
11. Controlar a agitao.

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Perturbaes da Conscincia

Estado Vegetativo
O estado vegetativo corresponde a um estado desperto, mas irresponsivo,
sendo um estado clnico de completa inconscincia relativamente ao prprio e ao
ambiente.
A maioria dos doentes que se encontra neste estado j esteve em coma e,
aps um perodo de trs a quatro semanas, passaram a um estado irresponsivo.
Neste estado, a vigilidade est mantida, as plpebras podem estar abertas, o
doente tem ciclos de viglia-sono e a respirao, circulao e funes hipotalmicas
e do tronco cerebral mantidas, mas no tm conscincia no tm representaes
cognitivas nem ambientais.

Um indivduo nunca se encontra em coma mais do que quatro semanas consecutivas.

Um doente em estado vegetativo no interage com os outros nem apresenta

respostas comportamentais voluntrias, intencionais, reprodutveis ou mantidas, em
relao a estmulos visuais, auditivos, tcteis ou dolorosos. No h evidncia de
expresso ou compreenso da linguagem. O doente apresenta incontinncia fecal e
urinria e revela um despertar intermitente, manifestado por alternncia de perodos
de olhos abertos e olhos fechados e por ciclos de viglia-sono.
As funes autonmicas do hipotlamo e do tronco cerebral esto
suficientemente preservadas para permitir a sobrevivncia do indivduo com
cuidados mdicos e de enfermagem (regulao cardiovascular, da respirao, da
temperatura). Existe uma preservao varivel das funes e reflexos dependentes
dos nervos cranianos (reflexos fotomotores, crneos, culo-ceflicos, culovestibulares, da deglutio) e da medula espinhal.

O estado dos doentes que acordam do coma, mas no demonstram

qualquer evidncia de conscincia do prprio ou do ambiente, nem
interagem com os outros, designa-se por estado vegetativo.

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Perturbaes da Conscincia

Os doentes em estado vegetativo podem:

pestanejar, mover os olhos;

orientar-se ocasionalmente (mas no intencionalmente ou repetidamente)

para um rudo ou estmulo visual novo;

deglutir, mastigar, ranger os dentes e respirar;

vocalizar sons, gemer, bocejar, chorar, sorrir ou fazer esgares;

movimentar espontaneamente os membros;

ter reflexo de preenso (leso grave do lobo frontal)5;

executar movimentos estereotipados;

ter reaco de sobressalto a um rudo;

ter respostas motoras anormais (extenso ou flexo anormais) a estmulos

dolorosos.

Estado Vegetativo
Resulta de leses extensas subcorticais da substncia branca (leso axonal difusa por traumatismo
craniano) ou leses corticais difusas (hipxia-isqumia por paragem cardio-respiratria).

Leso aguda aps 1 ms;

Leso crnica durante pelo menos 1 ms;

Malformao congnita durante 3 a 6 meses.

considerado

Persistente

Traumtico aps 12 meses;

No-traumtico aps 3/6 meses.

considerado

Permanente
(irreversvel)

Causas mais frequentes de estado

vegetativo persistente so a anxia cerebral
e os traumatismos cranianos.

Para testar o reflexo de preenso pode-se, por exemplo, colocar um dedo sobre a face palmar do
doente e este espontaneamente fecha a mo, comprimindo o dedo. O observador, devido presena
deste reflexo, vai ter dificuldades em retirar o dedo.

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Perturbaes da Conscincia

DIAGNSTICO DE ESTADO VEGETATIVO

O diagnstico de estado vegetativo passa por procurar respostas intencionais
e consistentes a determinados estmulos. Esta tarefa deve ser feita no s pelo
mdico, mas deve contar tambm com a valiosa ajuda dos familiares e profissionais
de enfermagem.
, no entanto, necessrio tomar cuidado com os dados obtidos pelos familiares
porque, devido s suas expectativas e emoes, podem dar informaes erradas.
Deve-se sempre confirmar, utilizando estmulos e procurando movimentos
intencionais espontneos em resposta.

luz intensa
ameaa
objecto em movimento
face familiar
comando escrito
rudo intenso
som identificvel
ordem verbal
estmulo doloroso

Os estmulos usados
so:

NVEIS DE CUIDADOS DURANTE O ESTADO VEGETATIVO

O nvel de cuidados mdicos que deve ser dispensado a estes doentes em
estado vegetativo um tema de debate tico actual.
Em Portugal, esto indicados os
1. Manuteno (controlo da dor, conforto,

nveis de cuidados 1 e 2 aos doentes

higiene, dignidade)

em estado vegetativo (a suspenso da

2. Hidratao e nutrio

hidratao e da nutrio levaria

3. Farmacolgicos (ex: antibiticos, aminas)

4. Tecnolgicos
cirurgia)

(ex:

ventilao,

dilise,

eutansia passiva).
No so indicados os cuidados
tecnolgicos

os

cuidados

farmacolgicos

so

utilizados

com

pouca frequncia (ex: dor, convulses).

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Perturbaes da Conscincia

Estado de Conscincia Mnima

O

estado

de

conscincia

mnima

corresponde

uma

evidncia

comportamental de conscincia (do prprio e do ambiente) inconsistente, mas

claramente discernvel. Para que um doente seja considerado como em estado de
conscincia mnima e no em estado vegetativo, necessrio que demonstre pelo
menos um ou mais dos seguintes comportamentos:

cumprir ordens simples,

dar respostas sim/no (verbais ou gestuais),

ter verbalizao inteligvel,

ter comportamento intencional (movimentos ou comportamentos afectivos

em relao contingente com estmulos ambienciais relevantes).

Diagnstico Diferencial das Perturbaes da Conscincia

Estados

Desaferentado6

Conscincia
mnima

Vegetativo

Coma

Conscincia

Normal

Mnima

No

No

Ciclos
sono-vgilia

Sim

Sim

Sim

No

Mobilidade

S ocular e
palpebral

Intencional,
escassa

Reflexa, no
intencional

Reflexa, no intencional

Sofrimento

Sim

Sim

No

No

Respirao
(espontnea)

Sim, varivel

Sim

Sim

Varivel (depende da
etiologia e nvel de coma)

Teta-delta

Teta-delta
ou alfa no
reactivo

Varivel:teta-delta, ondas
trifsicas, alfa no reactivo,
actividade no paroxstica,
surto-supresso, supresso.

EEG

Normal

O estado desaferentado ou sindroma de locked-in uma situao clnica que se pode confundir
com o estado vegetativo, mas na qual a conscincia est totalmente intacta. uma situao rara,
causada por acidente vascular da protuberncia ou por sindroma de Guillain-Barr ou outras doenas
neuromusculares que causem tetraplegia e diplegia facial. Os movimentos oculares e palpebrais, que
esto total ou parcialmente mantidos, permitindo a comunicao com o doente, constituem a nica
evidncia comportamental da conscincia.

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Perturbaes da Conscincia

Evoluo das Perturbaes da Conscincia

Leso cerebral
(causas: intoxicao, coma diabtico, insuficincia orgnica, anxiaisqumia secundria, paragem cardaca e/ou respiratria,
traumatismos cranianos e hemorragias intracerebrais)

Coma
(perturbao da conscincia
com alterao da vigilidade)

Morte

Recuperao
Com
sequelas

Estado vegetativo
persistente
(quando persiste mais do que
1 ms aps uma leso aguda
do SNC ou pelo menos 1 ms
se a leso for crnica)

Estado de conscincia mnima

(basta que tenha um dos seguintes
comportamentos: cumprir ordens
simples, responder sim/no,
verbalizao inteligvel,
comportamento intencional)

Estado vegetativo
permanente
Morte

Estado de
conscincia
mnima

(quando dura 3 meses

aps uma leso no
traumtica do SNC ou 12
meses aps leso
traumtica)

Recuperao com
sequelas

Sem
sequelas

Morte

Estado de
conscincia
mnima

Estado
vegetativo

Recuperao sem
sequelas

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