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Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data: 26 de Novembro de 2007

Disciplina: Neurologia

Prof.: Isabel Pavo

Tema da Aula Terica: Alteraes Cognitivas


Autores: Carlos Franclim Silva e Madalena Reis
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Funes Cognitivas

Mtodos de Estudo e Investigao

Correlaes Neuro-Anatmicas

Linguagem Oral e Afasia

Avaliao da Fluncia

Avaliao da Capacidade de Nomeao

Avaliao da Compreenso Auditiva

11

Avaliao da Capacidade de Repetio

13

Afasias

15

Outras Funes Cognitivas

17

Capacidade de Escrita e Agrafia

17

Processamento dos Gestos e Apraxia

17

Capacidades de Clculo e Acalculia

19

Capacidade de Leitura e Alexia

20

Capacidades Visuo-Espaciais e Neglect

21

Testes para Despiste de Neglect

22

Tipos de Neglect

24

Consequncias do Neglect

24

Memria e Amnsia

25

Sistemas e Tipos de Memria

26

Amnsia

30

Funes Executivas e Sindroma Frontal

32

Funes Executivas

32

Sindroma Frontal

33

Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Miguel Carracha; Pedro Magalhes
Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento. Lidel

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Alteraes Cognitivas

Funes Cognitivas
As funes nervosas superiores so as funes integradas exclusivas dos
seres humanos, que permitem a comunicao atravs de smbolos, efectuar
representaes

mentais,

adquirir,

processar

armazenar

conhecimentos,

possibilitando comportamentos variveis e flexveis. Estas funes dependem


essencialmente dos hemisfrios cerebrais (crtex e estruturas subcorticais).
Ao contrrio de outras funes nervosas, representadas de forma simtrica e
muitas vezes cruzada (ex.: motricidade voluntria e campos visuais), as funes
cognitivas so assimtricas e, por vezes, claramente lateralizadas.
De um modo geral:
Hemisfrio esquerdo
Capacidades verbais;
Funes que requerem uma anlise detalhada e fina dos estmulos
linguagem oral, leitura, escrita, clculo, memria verbal.
Hemisfrio direito
Capacidades no verbais;
Funes que requerem um processamento mais global dos estmulos
capacidades visuoespaciais, como o reconhecimento do espao
circundante, de trajectos, de estmulos visuais complexos (face
humana), memria visual, capacidades musicais e da ateno
hemiespacial selectiva).
O estudo das funes cognitivas permite avaliar a organizao do SNC e a sua
plasticidade aps uma leso. Iro ser abordadas as seguintes funes cognitivas:
Linguagem oral;
Capacidade de escrita;
Capacidade de leitura;
Processamento de gestos;
Capacidade de clculo;
Capacidades visuo-espaciais;
Memria;
Funes executivas.

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Mtodos de Estudo e Investigao


A

avaliao

clnica

das

funes

nervosas

superiores

efectuada,

essencialmente, por neurologistas, psiclogos ou terapeutas da fala com treino


especfico nesta rea. Uma avaliao neuropsicolgica detalhada um exame
particularmente moroso. Inclui a colheita da histria clnica e a aplicao de uma
srie de testes ou escalas, seleccionados de forma a esclarecer as queixas e a
avaliar o seu impacto no comportamento e na vida do doente. Um exame completo
pode requerer duas ou mais sesses de avaliao, dependendo da colaborao do
doente.
Existem inmeras escalas, testes e baterias de testes para avaliar as
diferentes funes. Contudo no basta dispor de testes. As capacidades cognitivas
so estimuladas e ampliadas pela educao e acesso ao conhecimento. A simples
aquisio da leitura e da escrita ou de uma segunda lngua, modificam a
organizao funcional do crebro. , por isso, necessrio conhecer, para cada teste
utilizado, o desempenho que se pode esperar da populao saudvel em funo da
idade e da escolaridade. O acesso a dados normativos essencial para que se
possam valorizar e quantificar as perturbaes encontradas na prtica clnica. De
outra forma, ocorre o risco de considerar como patolgico o desempenho de uma
pessoa saudvel, apenas porque tem um menor grau de escolaridade. tambm
fundamental que o teste esteja adaptado lngua e cultura portuguesas.
Os exames neuropsicolgicos podem ser solicitados com diferentes objectivos:
a) Diagnstico, quando existe suspeita de leso ou disfuno cerebral (na
demncia, nas queixas de memria e na suspeita de dislexia ou
perturbaes da linguagem na criana);
b) Identificao e caracterizao de defeitos cognitivos aps a leso
cerebral e estudo da sua recuperao (doentes com acidentes
vasculares cerebrais, traumatismos cranianos, etc.);
c) Esclarecimento

de

aspectos

mdico-legais

como,

por

exemplo,

determinar a capacidade de conduzir, a responsabilidade legal ou definir


graus de incapacidade e respectivas indemnizaes;
d) Planeamento de reabilitao da linguagem, ou cognitiva;
e) Investigao.

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Correlaes Neuro-Anatmicas
Alm da caracterizao clnica, o estudo das funes cognitivas permite
conhecer a organizao funcional do sistema nervoso central (SNC) normal e a sua
capacidade de reorganizao (ou plasticidade) aps a leso.
O que se sabe sobre a localizao das funes mentais resulta de vrios tipos
de evidncia:
1. Estudos de indivduos com leso cerebral, em que se procuram relacionar as
reas cerebrais lesadas com os defeitos especficos encontrados (estudos de
leso);
2. Estudos neurofisiolgicos e de imagem funcional, em indivduos saudveis,
atravs da ressonncia magntica funcional (RNMf) ou da tomografia de
emisso de positres (PET Scan), que permitem identificar as reas
recrutadas (ou seja, as reas que apresentam maior actividade metablica) no
desempenho de uma funo;
3. Estudos de estimulao elctrica cortical, ou de inactivao funcional
transitria de reas cerebrais (com o amital sdico),que se efectuam em
doentes sujeitos a intervenes neurocirrgicas (sobretudo cirurgia da
epilepsia);
4. Estudos longitudinais de doentes com leses cerebrais, que permitem avaliar
a recuperao de funes, identificar factores de prognstico e a eficcia da
reabilitao ou outras medidas teraputicas (ensaios clnicos).

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Linguagem Oral e Afasia


A linguagem oral uma funo lateralizada no hemisfrio cerebral
esquerdo em 96% dos dextros e na maioria (76%) dos canhotos.
neste hemisfrio que se organiza, essencialmente periferia do rego de
Sylvius (poro pstero-inferior do lobo frontal, poro pstero-superior do lobo
temporal e poro inferior do lobo parietal).

Fig.1 reas implicadas na linguagem

O hemisfrio direito tem uma contribuio muito limitada para processar a


linguagem, restringindo-se compreenso de palavras isoladas e aos aspectos
emocionais do discurso (entoao e melodia).

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Curiosidade
Porque razo esta funo se encontra lateralizada no hemisfrio esquerdo e no
no direito?
Cr-se que o hemisfrio esquerdo, em termos citogenticos, est melhor
adaptado coordenao de movimentos finos (como na fala e na escrita) e
resoluo e descodificao sequencial e temporal de sons, palavras e frases desta
forma tem uma vantagem em relao ao hemisfrio direito aquando do primeiro
contacto do indivduo com a linguagem e escrita. Logo, grande parte desta
informao comea por ser analisada essencialmente no hemisfrio esquerdo. Essa
estimulao constante provoca a diferenciao gradual do hemisfrio esquerdo a tal
ponto que a funo ficar lateralizada.
O hemisfrio direito possui redes neuronais muito vastas que se focam na
resoluo e anlise mais holstica e ampla de situaes, permitindo, assim, uma
avaliao de conjuntos e a extraco dos pormenores mais importantes.

No entanto, h que ter em conta que a funo vicariante e plasticidade do


crebro (tanto mais eficaz quanto mais jovem o indivduo) permite que a perda de
uma determinada zona seja compensada por outras zonas, que se vo especializar
nesse sentido. o que acontece, por exemplo, numa hemisferectomia esquerda de
um crebro de uma criana, aps um grande traumatismo crnio-enceflico (TCE).
O hemisfrio direito vai compensando esta perda, com o tempo, repondo grande
parte, seno mesmo toda, a funo cognitiva da linguagem.

As componentes a serem consideradas na avaliao da linguagem oral so:


Fluncia do discurso facilidade em produzir discurso;
Nomeao;
Compreenso: Nomes (lexical) e Frases complexas (sintctica);
Repetio.

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AVALIAO DA FLUNCIA
A fluncia avaliada durante:
Discurso espontneo, coloquial conversar com o doente (se ele se
mostrar relutante, recorre-se ao discurso provocado);
Discurso provocado pedir para contar um episdio ou mostrar um
desenho e pedir ao doente para o descrever.
Na avaliao do discurso so importantes os seguintes parmetros:
Fluncia, dbito (nmero de palavras por unidade de tempo),
comprimento mdio das frases (M.L.U.1), pausas (nmero e durao);
Iniciativa (mutismo);
Esforo;
Articulao;
Inteligibilidade;
Linha meldica;
Volume de voz;
Existncia de rajadas de alto dbito.
Quanto fluncia, o discurso pode ser:

Fluente existe um dbito normal ou elevado, tiradas de alto dbito, boa


velocidade de discurso, produzido sem esforo, frases de tamanho mdio, com
integridade da linha meldica (prosdia conservada), mesmo que o contedo
no faa qualquer sentido (pobre em ideias e/ou parafasias: substituio de
sons ou troca de palavras);

No fluente tem um baixo dbito, produzido com esforo, com frases curtas
ou palavras isoladas, pausas frequentes e longas e uma perda da linha
meldica ( do tipo telegrfico).
importante que durante o teste no haja interrupes. O observador dever

abstrair-se do contedo mesmo que no saiba falar a lngua do doente, dever


avaliar se um discurso fluente.
1

Mean Lenoth of utterance, nmero mdio de morfemas usados nas vocalizaes; indicador bom e
simples do desenvolvimento gramatical http://portal2.ipb.pt/pls/portal/docs/PAGE/HOME_IPB/IPB_ID/
IPB_ID_S_E/IPB_ID_PUBLICACOES/1_5

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Sinal Clnico
A fluncia do discurso tem uma correspondncia anatmica.
Dividindo o hemisfrio esquerdo atravs de um plano coronal que passa pelo
rego de Rolando, pode-se saber de que lado desse plano se encontra a leso que
provocou a afasia, tendo em conta a fluncia do discurso.
Assim, as leses pr-rolndicas (frontais) correposndem s afasias no
fluentes, ao passo que as leses retro-rolndicas ou (temporo-parietais)
correspondem s fluentes.

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Alteraes Cognitivas

AVALIAO DA CAPACIDADE DE NOMEAO


A nomeao define-se como a capacidade de encontrar e evocar a palavra
certa. Avalia-se atravs de:
Discurso espontneo;
Provas de nomeao por confrontao mostrando objectos simples e
comuns, pertencentes a classes gramaticais diferentes moeda, caneta,
relgio, culos, chave, pente, etc. (h doentes com dificuldade especfica
para determinada classe gramatical, logo necessrio mostrar objectos que
sejam estmulo para diferentes reas ex.: nomes prprios localizam-se no
plo anterior do lobo temporal); a avaliao realiza-se atravs da
quantificao das respostas (ex.: 5 em 8 objectos), para se ter uma noo
da dificuldade de nomeao.

Localizao anatmica peri-slvica (regio anterior e posterior ao rego de


Sylvius):

As leses supra e as infra-slvicas causam anomia2;

Dada a localizao anatmica, todas as leses que causam afasia resultam


em dificuldade de nomeao;

A capacidade de nomeao no tem correspondncia anatmica especfica


e localizada, j que activada uma extensa rede neuronal (na regio perislvica do hemisfrio esquerdo) durante uma tarefa de nomeao.

Anomia dificuldade em evocar os nomes.

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Sinal Clnico
Anomia a dificuldade de evocao (de acesso) dos nomes e surge no
discurso espontneo ou em provas de nomeao por confrontao. Manifesta-se em
diferentes graus, consoante a gravidade da leso.
um sintoma universal na afasia (pelo referido anteriormente), que no tem
um valor localizador na afasia, mas permite o diagnstico diferencial da afasia
com doenas psiquitricas ou estados confusionais.

Manifestaes de anomia
Pausas quando tenta evocar a palavra aumento do tempo necessrio
evocao;
Esteretipo sons verbais repetitivos, produzidos de forma automtica e
no intencional;
Perseverao repetir palavras que disse anteriormente;
Termos genricos ex.: aquela coisa;
Evocao genrica e imprecisa;
Evocao parcial;
Circunlquios descrever o objecto, dizer para que serve, etc., sem dizer
o nome, descrio de uso;
Parafasias substituio de sons ou troca de palavras, erros na evocao:
Literais troca de um som (relgiorelvio),
Verbais troca da palavra por outra (relgiocaneta),
Neologsticas produo de uma palavra que no faz parte do lxico
(relgiotijoco).

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AVALIAO DA COMPREENSO AUDITIVA


A compreenso auditiva implica o bom funcionamento de duas reas:
rea de Wernicke descodifica os sons verbais, atendendo ao seu
significado e sentido; a rea onde as palavras so analisadas,
segmentadas e descodificadas; a sua leso causa uma afasia receptiva, ou
seja, de compreenso ou fluente;
rea auditiva descodifica os sons verbais, negligenciando o seu
significado ou sentido (fig.1).

Esta capacidade avalia-se atravs da execuo de uma sequncia de ordens


verbais simples (feche os olhos, abra a boca, aponte o lpis) ou teste de
identificao de objectos pelo nome em escolha mltipla, em que se diz o nome do
objecto e pede-se que o doente o aponte de entre vrios objectos.
importante no dar pistas no verbais (gestos ou expresses faciais, como
fechar os olhos, como que a explicar a ordem dada), e ter em conta que deve
implicar apenas uma resposta motora e no verbal (idealmente, o doente no deve
precisar de responder), pois, de outra forma, haver contaminao (no se sabe se
est a cumprir a ordem ou a imitar). As ordens no devem implicar grande
sobrecarga de memria. O desempenho deve ser quantificado (ex.: cumpre quatro
em seis ordens simples).

A compreenso auditiva pode ser de dois tipos:


Lexical (palavras isoladas, nomes):
Teste de identificao de objectos em escolha mltipla,
Ordens simples;
Sintctica (frases, gramtica):
Compreenso de ordens complexas,
Identificao em escolha mltipla,
Token test3.
3 Teste muito sensvel construdo para detectar ligeiros defeitos afsicos. Usa vinte peas que
diferem em trs dimenses cor, forma e tamanho. As ordens vo sendo progressivamente mais
compridas. Testa tambm vrias estruturas gramaticais. usado para avaliar a capacidade de
compreenso da linguagem oral.

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Alteraes Cognitivas

As regies do crebro intervenientes na compreenso auditiva foram


encontradas atravs de estudos com PETscan, existindo uma correspondncia
anatmica entre a localizao da leso e manuteno ou no da compreenso.
Quando se ouvem palavras conhecidas, activa-se sobretudo a parte posterior
das primeiras circunvolues temporais, no bordo inferior do rego de Sylvius.
Dividindo o hemisfrio esquerdo atravs de um plano transversal que passe
pelo rego de Sylvius, obtm-se:
Leses infra-slvicas afasia com defeito de compreenso;
Leses supra-slvicas afasia sem defeito de compreenso.

Para alm disso:


Leses pr-rolndicas alterao da compreenso sintctica;
Leses ps-rolndicas alterao da compreenso lexical.

importante estar alertado para esta situao. O doente pode entrar a falar
normalmente, mas sem perceber o que lhe dizem, o que faz com que fique muito
ansioso e agitado. Muitos so erradamente encaminhados para a psiquiatria.
A compreenso de palavras (lexical) depende sobretudo do lobo temporal, a
compreenso de frases (sintctica) mais complexas depende tambm do lobo
frontal. Por isso, afsicos com leses frontais esquerdas podem ter dificuldade na
compreenso do discurso, mesmo se tiverem bom desempenho na prova de
compreenso de ordens simples.

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AVALIAO DA CAPACIDADE DE REPETIO


A capacidade de repetio depende da integridade das estruturas vizinhas do
rego de Sylvius:
rea de Wernicke (onde as palavras so analisadas, segmentadas e
descodificadas);
nsula;
Regio parietal inferior (envolvida na memria fonolgica);
rea de Broca:
regio especial do crtex frontal; a sua leso causa uma afasia
expressiva ou no fluente,
fornece os circuitos neuronais para a formao das palavras e
programao do discurso,
trabalha em ntima associao com a rea de Wernicke.
A informao passa da rea de Wernicke para a rea de Broca pelo feixe
arqueado. Alteraes neste trajecto afectam a repetio.

A avaliao da capacidade de repetio tem em conta duas vias da repetio:


Via semntica pede-se ao doente para repetir palavras curtas e familiares e
vai-se prosseguindo com palavras mais longas e mais difceis ou frases, como
sol, porta, sapato, descoberta, etc. (utiliza-se a memria semntica);
Via

fonolgica

utilizam-se

pseudopalavras,

sequncia

de

sons

pronunciveis (= fonemas), mas que no fazem parte do lxico da lngua,


como malico, lovitalhe) (utiliza-se a memria fonolgica: capacidade de
reter por breves momentos uma sequncia exacta de sons sem sentido).

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Sinal Clnico
Existem doentes com afasia de conduo (leso, mesmo pequena, que
interrompe apenas a ligao Wernicke-Broca):
Dificuldade em repetir;
Produo de discurso intacta (rea de Broca intacta);

Compreenso do discurso intacta (rea de Wernicke e auditiva intactas).

Curiosidade
Pedindo a alguns dos doentes com afasia de conduo para dizer, por
exemplo, automvel, este doente vai perseverar, utilizar parafasias literais e
neologsticas, fazer pausas, etc. e, de repente, pode exclamar: no consigo dizer
automvel!. Quando o doente cria a frase na sua cabea, para exprimir a sua
frustrao, ao tentar dizer pelas suas palavras, em vez de estar a repetir o que
ouviu, vai conseguir dizer a palavra pretendida. Deste modo, a via de comunicao
Wernicke-Broca (feixe arqueado), que est lesada, no est a ser utilizada produzse um pensamento a nvel do crtex pr-frontal, que depois formado, programado
e organizado num discurso na rea de Broca. Este , de seguida, materializado
verbalmente, atravs do crtex motor primrio ( como que um bypass).

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AFASIAS
Uma afasia constitui uma perturbao da produo ou compreenso da
linguagem, secundria a uma leso cerebral, essencialmente no hemisfrio
dominante (na maioria das vezes, o esquerdo).
um sintoma to tpico como a disartria essencial diferenciar alteraes
da linguagem de alteraes na articulao das palavras (disartria) e at de estados
confusionais. Ao contrrio dos afsicos, os doentes disrtricos no tm dificuldade
em evocar nomes, construir frases ou compreender a linguagem e escrevem sem
dificuldade.
Na disartria, h uma perturbao motora na articulao verbal, que resulta da
falta de fora, tnus ou de coordenao dos msculos envolvidos na articulao das
palavras (msculos da lngua, palato ou face). Deve-se a leses dos msculos da
fala ou ao nvel dos ncleos dos pares cranianos envolvidos na motilidade orofacial,
localizados no tronco cerebral (VII, IX, X e XII pares cranianos), leso do cerebelo e
da placa motora. Tambm existem outras etiologias, como a miastenia gravis ou
leses na rea motora primria do hemisfrio direito, embora menos faladas. Daqui
resulta uma dificuldade em produzir determinados sons (fala presa ou
empastada, que se assemelha a um indivduo que fala com algo na boca. Pode
coexistir com afasia.
A anartria a incapacidade total de evocar sons verbais (forma extrema de
disartria).
As leses perisslvicas do hemisfrio esquerdo provocam com frequncia
afasia e disartria em simultneo.

Classificao4
No fluentes

Fluentes

Broca

Wernicke

Global

Conduo

Transcortical motora

Anmica

Transcortical mista

Transcortical sensorial

Esta diviso no necessria saber nem as caractersticas de todas estas afasias. Interessar
conhecer melhor os trs tipos mais comuns.

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Alteraes Cognitivas

Tipos de Afasia
Afasia de Broca ou no fluente
Discurso no fluente, telegrfico, com poucas partculas gramaticais;
No nomeia;

Compreende;
No repete.
Afasia de Wernicke ou de compreenso/fluente
Discurso fluente, rico em partculas gramaticais mas pobre em contedo;
No nomeia;
No compreende;
No repete;
Muitas vezes presente sem defeito motor associado;
Semelhante a um estado confusional.
Afasia de Conduo
Discurso fluente (nico ponto em que difere da afasia de Broca);
No nomeia;
Compreende;
No repete;
Vrias parafasias (coca-cola cocolata, colata, cocola, cococola).

Com base nestas caractersticas, possvel classificar todas as afasias:


Nomeao

Fluncia
No
fluente

Compreenso Repetio
Normal

Normal

Transcortical motora
Broca

Normal

Transcortical mista
Global

Normal

Normal

Anmica
Conduo

Normal

Transcortical sensorial
Wernicke

Fluente

Sintomas Frequentemente Associados


Um doente afsico est tambm, muitas vezes: dislxico, disgrfico e aprxico.

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Outras Funes Cognitivas


CAPACIDADE DE ESCRITA E AGRAFIA
A disgrafia uma perturbao da escrita. Acompanha sempre a afasia. Todos
os indivduos com perturbao na linguagem oral tm tambm dificuldade em
escrever espontaneamente e/ou por ditado (a dificuldade manifesta-se na seleco
das letras e na construo das frases e no apenas no desenho das letras mesmo
com letras de plstico ou um teclado, o doente comete erros). Designando-se
agrafia, se for perda total da capacidade de escrever.
Existem situaes de agrafia sem afasia, chamada de agrafia pura, sobretudo
em leses restritivas frontais, parietais, ou subcorticais do hemisfrio esquerdo.
As agrafias podem se classificar de acordo com o defeito cognitivo encontrado
em: lingustico, espacial ou aprxico.

PROCESSAMENTO DOS GESTOS E APRAXIA


A apraxia consiste na dificuldade em executar gestos proposicionais por perda
do esquema motor exacto, na ausncia de defeitos motores ou sensoriais primrios
(ex.: incapacidade de fazer o gesto de continncia). Isto deve-se ao facto das reas
de linguagem tambm regerem a comunicao gestual. Pode contribuir para a perda
de autonomia do doente
O doente aprxico pode ser capaz de efectuar alguns gestos de forma
inconsciente, pode saber qual o gesto que pretende realizar, compreender a sua
funo e ter a fora muscular, sensibilidade proprioceptiva e a coordenao motora
conservadas.
Contudo, se lhe for pedido que demonstre como se usa uma tesoura, ele far
um gesto aproximado, errado ou mesmo incapaz de o fazer.

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Alteraes Cognitivas

A apraxia ocorre mais frequentemente aps leso do hemisfrio esquerdo, j


que este dominante para os movimentos posicionais. Ocorrem sobretudo nas
leses do lobo parietal inferior ou na rea suplementar motora. Existem apraxias
tpicas de leses do hemisfrio direito ou do corpo caloso.
Para avaliar as capacidades prxicas deve-se assegurar que o doente tem
fora, sensibilidade e coordenao conservadas. Pede-se ao doente para executar
gestos icnicos, simblicos. Pode-se ainda avaliar a capacidade do doente em
reconhecer gestos realizados pelo examinador (as reas cerebrais responsveis
pela compreenso dos gestos sobrepe-se s reas utilizadas na compreenso da
linguagem, logo os afsicos tm maior dificuldade em compreender os gestos).

Classificao das Apraxias


Apraxia bucofacial o doente no consegue realizar movimentos da face e
da boca (como assobiar), aps ordem verbal;
Apraxia dos membros dificuldade em efectuar gestos como escovar o
cabelo;
Apraxia construtiva dificuldade na produo de desenhos ou modelos
tridimensionais;
Agrafia aprxica dificuldade em desenhar as letras, embora as conhea;
Apraxia do vestir o doente no consegue realizar gestos essenciais para
se vestir, tpicas das leses do hemisfrio direito;
Apraxia verbo-motora o doente no capaz de efectuar gestos, por
ordem verbal com a mo esquerda, mas consegue com a mo direita.

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Alteraes Cognitivas

CAPACIDADES DE CLCULO E ACALCULIA


So processos cognitivos relacionados com a capacidade de clculo:
Estimativa das quantidades,
Conhecimento dos nmeros,
Conhecimento dos smbolos das operaes aritmticas,
Conhecimento da tabuada,
Conhecimento dos procedimentos das vrias operaes.

A acalculia a perturbao da capacidade de clculo, escrito ou mental.

Classificao das Acalculias

Acalculia fsica o doente no consegue ler ou escrever nmeros, por


ditado;

Assimbolia para os sinais aritmticos incapacidade de reconhecer


sinais aritmticos;

Acalculia espacial incapacidade de organizar espacialmente uma


operao, embora possa conhecer os nmeros e factos aritmticos;

Discalculia dos doentes com neglect os doentes fazem erros de


clculo, por ignorarem parte do nmero localizado esquerda; frequente
nas leses do hemisfrio direito;

Anaritmetia o doente deixa de conhecer os procedimentos das


operaes aritmticas, embora conhea nmeros e smbolos aritmticos.

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Alteraes Cognitivas

CAPACIDADE DE LEITURA E ALEXIA


A dislexia consiste na perturbao da capacidade de leitura. Pode
acompanhar os sindromas afsicos, ou ocorrer isoladamente. O doente pode no
conseguir ler letras, palavras, um texto em voz alta, ou pode no compreender o que
l. Uma incapacidade incompleta designa-se por alexia.
Tambm

chamado

de

alexia

pura,

sindroma da alexia sem agrafia resulta de leses


tmporo-occipitais

esquerdas

(tipicamente

nos

enfartes da artria cerebral posterior esquerda). O


doente

mantm

capacidade

de

escrever

(espontaneamente ou por ditado), mas no capaz


de ler. incapaz de ler o que ele prprio escreveu.
Existe uma desconexo entre a informao visual
que recebida no crtex occipital direito e as reas
de linguagem do hemisfrio esquerdo.
Coexiste

normalmente

com

hemianpsia

homnima direita, incapacidade de nomear as Fig.8

Alexia
sem
localizao da leso

agrafia

cores e dificuldades de memria.


O enfarte occipital esquerdo provoca uma hemianpsia homnima direita. A
informao visual chega ao crtex occipital direito de onde enviada para outras
zonas do crebro. A informao visuo-verbal (letras, palavras, cores) tem que ser
processada nas reas de linguagem no hemisfrio esquerdo (fig.6b). Se o referido
enfarte interromper a via calosa destas fibras, essa informao no atinge as reas
de linguagem intactas. Assim, o doente consegue falar e escrever, mas no
consegue ler.
Por outro lado, estes doentes conseguem nomear com a sensao e
movimentos proprioceptivos, isto porque esta informao sensorial e proprioceptiva
enviada para o crtex parietal somatossensorial e consegue, assim, atingir a rea
de Wernicke (novamente um bypass). Logo, estes doentes conseguem ler
desenhando as letras e tendo a noo proprioceptiva do movimento que fazem para
as desenhar, com uma caneta pelos seus traos ou recriando os movimentos
necessrios para as escrever no ar ( muito diferente do Braille que os invisuais
lem, at porque estes doentes no so completamente invisuais).

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Alteraes Cognitivas

Capacidades Visuo-Espaciais e Neglect


O hemisfrio direito o hemisfrio dominante para as capacidades visuoespaciais: reconhecimento do espao circundante, de trajectos, de estmulos visuais
complexos (como a face humana) e da ateno hemiespacial selectiva.
A rede neuronal subjacente a esta capacidade de ateno e explorao do
espao tem vrios subsistemas:
Sistema atencional detecta estmulos visuais, auditivos, tcteis,
apresentados no hemiespao esquerdo; depende, sobretudo, do crtex
parietal e do tlamo;
Sistema motivacional sinaliza a relevncia do estmulo; depende do
cngulo anterior;
Sistema motor/exploratrio responsvel pela orientao especfica para
os estmulos, quer atravs dos movimentos oculares e da cabea, quer
pelos movimentos dos membros; depende do crtex frontal spero-externo.

A inateno hemiespacial selectiva (IHS) ou neglect um dos defeitos


cognitivos mais tpicos das leses deste hemisfrio (fenmeno de fase aguda, com
tendncia recuperao). caracterizada por uma incapacidade em atender,
explorar, responder ou orientar-se para estmulos presentes no hemiespao ou no
hemicorpo contralateral (hemicorpo esquerdo, na sequncia de uma leso do
hemisfrio direito).
sintoma primrio de leso no hemisfrio direito, uma vez que leses do
hemisfrio esquerdo raramente provocam neglect (o hemisfrio direito dominante
compensa o defeito de ateno selectiva resultante).

A IHS tambm se pode verificar na hemianpsia homnima esquerda. No


entanto, nesta h movimentos oculares e ceflicos que permitem explorar todo o
campo visual, o que no se verifica no neglect.
Neste caso, o doente ignora completamente o lado esquerdo do seu campo
visual, embora veja esse campo muitas vezes, chamando estes doentes pela sua
esquerda, eles no se viram para a esquerda, mas do uma volta completa pela
direita procura do interlocutor, at encontrarem-no pelo seu lado direito.

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TESTES PARA DESPISTE DE NEGLECT


Provas de barragem (crossing out, cancellation);
Cpia de desenhos, de texto, de palavras;
Descrio de imagens;
Leitura e palavras, nmeros;
Clculo escrito, escrita espontnea.
Os quatro testes mais comuns5 so:

A) Prova de barragem
1. Desenhar vrias linhas numa folha em branco e anotar quais os lados da
folha (direito e esquerdo). Coloc-la frente do doente, o mais para a
direita possvel, para que o doente a veja completamente.
2. Pedir ao doente para bissectar cada uma das linhas na folha.
3. O doente com neglect, inicialmente, at pode comear por bissectar
algumas linhas esquerda, mas medida que se vai orientando para as
linhas mais direita comea a ignorar completamente todas as que se
encontrem no lado esquerdo da folha.

uma prova simples. Permite monitorizar a evoluo do doente com neglect.

A saber aplicar muito bem no exame prtico (porque uma provvel pergunta de exame: Doente
com leso no hemisfrio direito, pesquisar se h sindroma de alterao da funo cognitiva.)

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B) Desenho espontneo de uma figura simtrica, p.e., um relgio com


ponteiros e nmeros ou uma flor com ptalas.
O doente com neglect tende a negligenciar alguns elementos no lado esquerdo
da representao.

C) Cpia de desenhos simtricos (ex.: casa, borboleta, etc.)


O mesmo que em B)

D) Pedir ao doente para descrever uma representao mental a partir de


dois pontos de vista opostos (ex.: descrever o seu quarto a partir da parede que
tem a porta, e depois escolher a parede oposta e repetir o pedido) testa a
existncia de um neglect representacional (manifestao de neglect no espao
mental).
Num doente com neglect representacional, h discrepncia em ambas as
descries, sendo que, na segunda descrio, h sempre omisso de elementos j
referidos na primeira descrio, mesmo que se pergunte vrias vezes: s isso que
existe?. Isto porque estes elementos passaram a encontrar-se no lado esquerdo, na
nova perspectiva do quarto, e so completamente negligenciados.

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TIPOS DE NEGLECT
a) Neglect pessoal ignora estmulos no seu hemicorpo (ex.: s penteia a
metade direita do cabelo; s cala o sapato direito, etc.);
b) Neglect extrapessoal (visuo-espacial) peripessoal (alcance da mo) e
distante (alcance do olhar);
c) Neglect representacional quando mentalmente imagina uma cena,
negligencia o que estava do lado esquerdo (ex.: ao descrever o quarto, faz
descries diferentes consoante imagina que est na porta ou no lado oposto);
d) Neglect motor indivduo sem paralisia no membro esquerdo mas mexe-o
pouco ( importante estimular o membro, pois pode mesmo conduzir atrofia
muscular); em situaes extremas de neglect, o doente pode apresentar um
desvio da cabea e dos olhos para a direita, ignorando qualquer estimulao
do

lado esquerdo; pode negar qualquer dfice motor esquerda

(anosognosia6);
e) Extino quando estmulos visuais esto em competio, ignora e esquece
o do lado esquerdo, pois o direito predomina.
Tabela 1 Classificao do neglect

Espao afectado
Modalidade afectada
Espao pessoal (afectando a pesquisa
Visual neglect visuo-espacial
do hemicorpo esquerdo)
Tctil neglect tctil
Espao
circundante
(afectando
a
Auditivo neglect auditivo
pesquisa do hemiespao esquerdo)
Motor neglect motor
Peripessoal (ao alcance da mo)
Distante (ao alcance do olhar)
Outras manifestaes
Espao mental (neglect representacional,
Extino estimulao simultnea
afectando a metade esquerda das
Anosognosia
representaes mentais)

CONSEQUNCIAS DO NEGLECT
Hospitalizao mais longa;
Reabilitao mais prolongada;
Quedas e acidentes.

Incapacidade de o doente reconhecer e admitir a realidade da sua doena, mesmo que esta seja
evidente como, por exemplo, a hemiplegia. Ou negar que a metade esquerda do corpo lhe pertence
(hemiasomatognosia)

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Memria e Amnsia
A memria no uma funo unitria, constituda por vrios sistemas
independentes (dispostos pelos dois hemisfrios) e existem vrios processos
cognitivos que participam na memria. Uma determinada leso pode afectar
selectivamente um sistema de memria.
A neuroanatomia da memria implica estruturas do SNC como o hipocampo
e regio temporal interior, circunvoluo do cngulo anterior, trgono, diencfalo e
regio fronto-basal (regio do septo).
Em termos muito gerais, as vrias estruturas e reas cerebrais desempenham
funes mnsicas diferentes:
Lobo frontal Processos de acesso e evocao de memrias; tambm
elabora estratgias de aprendizagem mais eficazes (mnemnicas, associaes
semnticas e organizao de informao e factos por ordem cronolgica);
responsvel pela memria prospectiva (corresponde ao planeamento da
evocao, capacidade de lembrana de compromissos planeados para o futuro,
como pagar a renda da casa, renovar os passes, desligar o forno a certa hora,
etc.). A sua leso tem como consequncia a amnsia antergrada e retrgrada.
Lobo temporal Aquisio, armazenagem e consolidao de memrias.
Leso: amnsia antergrada. O hipocampo faz parte do lobo temporal
responsvel pela aquisio, armazenagem e consolidao, essencialmente da
memria declarativa/longo termo/explcita episdica:
Hipocampo esquerdo memria episdica verbal;
Hipocampo direito memria episdica no-verbal ou visuoespacial
(locais, trajectos).

Processos de memorizao, de nova informao a longo tempo:


1. Aquisio ou codificao (encoding) uma nova informao codificada;
2. Armazenagem e consolidao (save) o registo da codificao torna-se
permanente;
3. Acesso e evocao (open) procura da informao e sua recuperao.

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SISTEMAS E TIPOS DE MEMRIA


Memria a Curto-Termo/Imediata/Primria
A memria a curto-termo responsvel por guardar a informao (at sete
segmentos de informao, como factos, letras, nmeros ou outros) por perodos
breves de tempo (segundos at um minuto ou mais) serve, por exemplo, para a
fixao de um nmero de telefone at se acabar de o digitar.
Quando so adicionados novos segmentos, parte da informao mais antiga
esquecida; A informao encontra-se em disponibilidade imediata, de modo que
no se tem que realizar um esforo mental.
Inclui a memria de trabalho (lobo frontal), capacidade de reter ou evocar
uma determinada quantidade de informao e mant-la activa e disponvel,
enquanto se trabalha nela. Depende essencialmente de circuitos neuronais prfrontais, subcorticais e lobo parietal esquerdo.

Avaliao:
Memria Imediata: Digit span ou memria de dgitos Enumerao de sries
crescentes de dgitos, o comprimento da sequncia vai aumentando at o
examinador falhar duas sequncias sucessivas, at chegar a seis dgitos.
Pede-se ao doente para repetir a mesma sequncia logo de seguida, por
ordem directa ou inversa Entre a enumerao dos dgitos e a sua repetio,
no pode haver interferncias, para que no haja perda da memria imediata.
Um adulto portugus saudvel consegue repetir em mdia seis a sete digtos.
Memria de Trabalho: Repetio de dgitos por ordem inversa Em
sequncias progressivamente maiores (ex.: diz-se 7-3-1 e o doente dever
responder 1-3-7).

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Memria a Longo-Termo/Declarativa/Explcita
A memria a longo-termo um sistema de reteno de informao a longo
termo (minutos a anos), ao qual se tem acesso consciente (contrariamente
memria implcita, em que o acesso no totalmente consciente).
a este sistema que se refere quando se fala de memria e a cuja perda se
refere quando se fala de amnsia.

Tem dois subsistemas:


Memria Semntica Conjunto de todos os conhecimentos que se tem
(sobre pessoas, o mundo, tcnicos, vocabulrio, histria, geografia, etc.),
independentemente dos referenciais temporo-espaciais. uma informao
geral, no ligada a um episdio especfico da prpria vida. Est
difusamente representada no crtex cerebral, talvez por isso seja mais
resistente leso cerebral e, consequentemente, raramente afectada. Ex.:
a informao Serra da Estrela ter um componente semntico (as suas
paisagens, localizao geogrfica, a sua histria...).
Memria Episdica Memria com referenciais temporo-espaciais nicos
e muitas vezes autobiogrfica (primeira viagem de avio; aquele exame de
neurologia to difcil...). Como j foi referido, uma funo localizada no
hipocampo e regies vizinhas. Mais susceptvel leso. Ex.: a informao
Porto, para alm do componente semntico, ter o componente episdico
(aquela viagem ao Porto com os amigos, em que aconteceu este ou aquele
episdio).
Existe ainda uma outra diviso, mais importante em termos clnicos:
Memria antergrada corresponde aos novos processos de aquisio e
armazenagem de informao;
Memria retrgrada corresponde a informaes j adquiridas e
consolidadas que apenas necessitam de acesso e evocao.

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Avaliao:
Memria Semntica Retrgrada: Perguntas de conhecimentos gerais ou de
vocabulrio Tem que se ter em conta o nvel educacional prvio do
indivduo (pedir ao doente que defina determinados termos, que diga o nome
de personagens pblicas famosas, que descreva acontecimentos, etc.).
Memria Episdica Retrgrada: Questes sobre acontecimentos pessoais
Quando nasceu?, Que idade tem?, etc.
Memria Episdica Antergrada:
Mini-mental state Testa-se nomeando-se trs palavras de classes
semnticas diferentes (pra, gato e bola). Para evitar que o doente repita
mentalmente as palavras, induz-se interferncia com clculo mental (pedese que faa vrias subtraces consecutivas: 20 - 3 = 17 3 = 14...). Ao
fim de uns minutos, pede-se para repetir as palavras anteriores (este teste
avalia a memria de longo-prazo antergrada, pois avalia a memorizao
de novos factos e no factos j consolidados memria retrgrada).
Quando, neste teste, se d pistas sobre a palavra que se quer que o
doente diga (umas das palavras era um alimento, lembra-se?) ou se d
uma lista de palavras possveis, se este chega resposta por um destes
dois modos, ento porque o seu defeito de memria se centra em
processos de acesso e evocao de memrias apenas. Caso contrrio,
ter um defeito de registo (aquisio e armazenagem), mais grave.

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Memria Implcita
Memria de Procedimentos inconsciente (apenas consciente no
processo de aquisio), sendo a execuo automtica. resistente leso
cerebral. Corresponde a sequncias motoras muito automatizadas e que se
realiza de forma quase inconsciente so memrias sensorio-motoras que
permitem nadar, andar de bicicleta, conduzir, fazer tricot, escrever, etc.
Depende sobretudo de estruturas subcorticais. Uma vez aprendidos, so
resistentes ao esquecimento. Este tipo de memria est muitas vezes
presente nos indivduos amnsicos.
Memria perceptiva e priming Memria no consciente. Permite realizar
julgamentos de familiaridade. Sistema usado em publicidade. Aps a
apresentao de determinada informao, torna-se mais fcil record-la.
Condicionamento

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AMNSIA
Amnsia antergrada
Leso que afecta os processos de aquisio e armazenagem. Causa uma
dificuldade em adquirir novas informaes, pelo que no feito nenhum registo ou
armazenagem (logo, o doente no poder record-las). Contudo, no haver
problemas em aceder a informaes antigas, armazenadas antes da leso (ex.:
amnsia ps-traumtica, aps traumatismo crnio-enceflico de alguma gravidade).

Amnsia retrgrada
Leso que afecta os processos de acesso e evocao da informao.
Normalmente, acompanha-se tambm de amnsia antergrada, uma vez que o
doente ter dificuldade tanto em evocar memrias antigas como novas. No entanto,
como a informao ainda registada e armazenada, normalmente o indivduo
consegue recuper-la por pistas ou reconhec-la em escolha mltipla. um tipo de
amnsia que tende a diminuir com o tempo! (ex.: amnsia retrgrada ps-traumtica
um indivduo aps um traumatismo pode no se lembrar do que se passou nos
ltimos seis meses, mais vai recuperando lenta e progressivamente essas
memrias, encurtando o perodo da amnsia para 5, 4, 3 meses, at recordar tudo
ou quase tudo at data da leso).

Amnsia global transitria


Perde-se a memria de longo prazo do tipo antergrada e episdica, mas
mantm-se intacta a memria imediata e a memria semntica. Quando estes
doentes recuperam, no se lembram do que aconteceu durante este perodo,
precisamente porque a sua memria antergrada estava afectada.

Permanente

Localizao mais frequente da leso: lobos temporais (hipocampo;


neocortex),

lobos frontais

(supero-externo,

orbitofrontal),

diencfalo,

corpos

mamilares, leses/disfuno cortical difusa.

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Patologias onde habitual o defeito de memria: demncia (e outros


defeitos cognitivos),

traumatismos

cranianos, encefalite herptica, epilepsia

temporal, Sindroma de Korsakov (deficit de tiamina), leses vasculares do lobo


temporal e tlamo.
Outras causas onde so habituais alteraes da memria: depresso,
alteraes do sono, frmacos e txicos (benzodiazepinas, afectam a aprendizagem
mas no a evocao; opicios, psicoestimulantes).
Perturbaes transitrias de memria: amnsia global transitria, amnsia
epilptica

transitria,

amnsia

ps-traumtica,

amnsia

ps-teraputica

EC

(electroconvulsivoterapia), amnsia associada e txicos (lcool) e disfuno


metablica (hipoglicmia, hipoxia, intoxicao por CO), amnsia psicognica.

Causas mais importantes de alteraes da memria:


Demncias A mais conhecida a Doena de Alzheimer, h grande
disfuno

do

hipocampo,

existindo

dificuldades

na

aquisio,

armazenamento e consolidao da memria, pelo que as memrias se


podem perder irreversivelmente.
TCE (traumatismo cranio-enceflico) Uma das causas no-dementes
mais frequente de amnsia antergrada transitria. Isto porque o lobo
temporal (principalmente o hipocampo) , durante os movimentos de
desacelerao, p.e., em acidentes de viao, uma das pores mais
susceptveis leso, uma vez que vai de encontro ao rochedo do osso
temporal e asas do esfenide. Normalmente, o indivduo fica sem
capacidade de formar novas memrias durante alguns dias, sendo que
posteriormente recupera esta capacidade. A durao desta amnsia pstraumtica um dos ndices de gravidade do TCE, a par com, por exemplo,
a existncia de coma.
Encefalite herptica Deve-se ao facto do vrus herpes ter um tropismo
especial para o lobo temporal, provocando uma amnsia persistente, com
recuperao varivel.

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Funes Executivas e Sindroma Frontal


FUNES EXECUTIVAS
Chamam-se funes executivas a um conjunto de funes que se encontram
no topo da hierarquia das funes nervosas superiores.
Participam nos comportamentos, emoes e actividade cognitiva mais
complexa (com a interveno de vrios factores como conceitos morais, regras
sociais, princpios de justia, aspectos emocionais, etc.).

So exemplos de funes executivas:


Iniciativa;
Planeamento;
Monitorizao de uma aco (memria de trabalho);
Crtica e autocrtica;
Inibio;
Capacidade de mudana de foco e estratgia (alternncia);
Conscincia dos aspectos ticos e sociais do comportamento.

Esto a cargo do lobo frontal (principalmente crtex pr-frontal).


Nas leses do lobo frontal, os indivduos tornam-se rgidos, sem capacidade de
adaptao s circunstncias.

Estas funes desenvolvem-se tardiamente (os processos de organizao


neuronal a nvel do crtex pr-frontal do-se entre os 12 e 20 anos de idade, mais
tarde que no restante crtex) e continuam a aperfeioar-se na adolescncia e incio
da vida adulta. So influenciadas pela experincia e contribuem para a
individualidade de cada um, aquilo que torna cada indivduo um ser nico e que
outras funes operativas (linguagem, clculo, capacidades visuoperceptivas) no
permitiriam diferenciar.

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SINDROMA FRONTAL
Existem trs tipos de sindromas que resultam de leso no lobo frontal:
Sindroma Dorso-lateral7 / Convexidade latero-frontal (perturbao das
capacidades cognitivas executivas), com:
Dificuldades de planeamento, organizao e hierarquizao de
tarefas;
Perda da capacidade crtica e autocrtica;
Perda da alternncia perseverao (capacidade de mudana de
foco e estratgia testa-se pedindo para executar duas tarefas ao
mesmo tempo);
Impulsividade;
Distractibilidade (impersistncia cognitiva).
Sindroma orbitofrontal
Alterao do comportamento social;
Desinibio (perda do controlo de inibio da resposta mais imediata
face a um estmulo, ex.: bater na pessoa que nos responde mal);
Impulsividade;
Distractibilidade;
Labilidade emocional.
Sindromas mesofrontal / cingulo anterior (sobretudo perda da iniciativa,
afecto e da motivao; comum em aneurismas da comunicante anterior),
com:
Incontinncia de esfncteres;
Indiferena dor;
Bradicinsia;
Mutismo.

Ou spero-externo.

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