MICOSIS IMPORTADAS

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MICOSIS IMPORTADAS
Antonio Rezusta1, Joaquina Gil2, Mara del Carmen Rubio2 y Mara Jos Revillo1
Servicios de Microbiologa, 1Hospital Universitario Miguel Servet, y 2Hospital
Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
La mayora de las micosis diagnosticadas en Espaa estn producidas por hongos
existentes en este pas; el resto tienen como agente causal hongos endmicos en otras
zonas concretas del mundo y su observacin es debida a la gran facilidad para realizar
desplazamientos. Las micosis importadas ms caractersticas incluyen: blastomicosis
(producida por Blastomyces dermatitidis), coccidioidomicosis (por Coccidioides posadasi y
Coccidioides immitis), histoplasmosis (por Histoplasma capsulatum var capsulatum e H
capsulatum var duboisii), paracoccidioidomicosis (por Paracoccidioides brasiliensis) y
peniciliosis marneffei (por Penicillium marneffei), si bien la histoplasmosis es la ms
observada al tener Histoplasma capsulatum una distribucin ms amplia. Estas micosis
tienen unas caractersticas comunes:

Son producidas por hongos dimrficos trmicos: la forma micelial se observa a 30C y la
levaduriforme o esfrula a 37C, y en medios adecuados. Estas condiciones pueden
variar segn la especie. As, B. dermatitidis y P. brasiliensis pueden hacerlo slo con la
respuesta a la temperatura.
El trmino dimrfico trmico incluye tambin a otra especie, Sporothrix schencki, que por
tener distribucin mundial no consideramos importada.
La observacin microscpica directa de la muestra permite establecer la sospecha
diagnstica, con la excepcin de P. marneffei.
Los agentes causales de estas micosis estn catalogados como agentes biolgicos tipo
3, excepto P. marneffei que es tipo 2, por lo que su manejo en el laboratorio lleva
consigo riesgos para el manipulador.
Para su identificacin, se requiere la conversin a fase levaduriforme, o la deteccin de
exoantgeno, o la de cidos nucleicos especficos de especie.
Tienen una distribucin geogrfica caracterstica (tabla 1, al final del captulo).
Son consideradas micosis endmicas, ya que se encuentran confinadas a ciertas zonas
geogrficas donde el hongo se encuentra en la naturaleza.
Estas micosis, en Espaa, son excepcionales: entre todas, no llega a 50 los casos
publicados, predominando los de histoplasmosis y paracocciodiomicosis, sta ltima
especialmente en Galicia.

En muchos casos, la enfermedad fngica relacionada con el viaje o la procedencia

origina sntomas y signos inespecficos despus de su retorno o llegada. Sin embargo,
tambin pueden permanecer silentes durante meses o aos. Esto ha hecho que algunas de
stas se diagnostiquen ms fcilmente cuando se presentan en forma de brotes.
BLASTOMICOSIS
Blastomyces dermatitidis (Gilchrist y Stokes 1898, forma teleomorfa Ajelomyces
dermatitidis Mc Donough y Lewis 1968), agente causal de la blastomicosis, es un hongo
dimrfico que produce una micosis sistmica piogranulomatosa. La infeccin inicial se
adquiere habitualmente por va respiratoria afectando al pulmn, a menudo de forma
subclnica. Puede diseminarse por va sangunea dando lugar a manifestaciones clnicas
muy variadas, desde una infeccin asintomtica, a una neumona aguda o crnica, o a una

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infeccin diseminada. Los rganos ms frecuentemente afectados son pulmn, piel, huesos
y tracto genitourinario. La infeccin aguda rara vez se identifica, pero comienza con fiebre,
tos y un infiltrado pulmonar en las radiografas de trax. La fase aguda cede
espontneamente despus de una a tres semanas de enfermedad. Durante el perodo de
resolucin de la neumona, o despus de l, algunos pacientes muestran infeccin
extrapulmonar. Es ms comn que el inicio sea indolente y evolucione a la forma crnica de
la enfermedad. En alguna ocasin, la infeccin se adquiere por inoculacin, especialmente
en personal sanitario de laboratorio o de anatoma patolgica originando expresin clnica
diferente a la lesin de piel por diseminacin (tabla 2). La variacin en la sintomatologa
hace que sea un gran imitador por lo que no es raro que el diagnstico se retrase. Se han
observado recurrencias en el tiempo. Hay lesiones cutneas que aparecen como ppulas o
ndulos que pueden ulcerarse, verrucosas, abscesos que pueden fistulizarse, etc.
La blastomicosis es una micosis infrecuente en el hombre; en zonas endmicas se
observan 1-2 casos/100.000 habitantes, aunque hay zonas donde la incidencia es mayor
(50/100.000) y en el perro puede alcanzar 1.420 casos/100.000 animales.
Tabla 2. Aspectos fundamentales de la blastomicosis.
Manifestacin clnica

Comentarios

Asintomtica

Ocurre en el 50% de los infectados.

Pulmonar aguda

Sntomas inespecficos. Simula una gripe o neumona bacteriana. La

resolucin de la neumona puede ser espontnea en unos meses, o
progresar a crnica o diseminada.

Pulmonar crnica

Neumona crnica. Infiltrados alveolares lobares o segmentarios. Si hay

masa, imita un carcinoma broncognico. Son raras las calcificaciones y las
cavitaciones.

Crnica extrapulmonar Suponen entre el 25-40% de las blastomicosis diagnosticadas. Dos tercios
presentan afectacin multiorgnica.
Cutnea

Lesiones papulosas, ndulos o abscesos que pueden ulcerarse o

fistulizarse, o lesiones verrucosas que predominan en cara, tronco y
extremidades. Manifestacin extrapulmonar ms frecuente. Puede ser la
manifestacin de afectacin multiorgnica. Es resultado de la diseminacin
hemtica. Los linfticos regionales no estn afectados. Puede tener origen
en abscesos fros seos.

Piel (inoculacin)

No hay sntomas constitucionales. Sndrome chancriforme, con un ndulo

ulcerado en el punto de penetracin, linfangitis y adenopata satlite. La
prevalencia
puede
estar
infravalorada,
ya
que
puede
curar
espontneamente. Adquirida fundamentalmente en el laboratorio, autopsias
o mordedura de perro.

Ndulos subcutneos

Abscesos fros. Generalmente acompaan a otras lesiones pulmonares o

extrapulmonares.

Hueso/articulacin

En ms del 25% de los casos diseminados. Afecta ms frecuentemente a

huesos largos, costillas y vrtebras.

Genitourinaria

Afecta principalmente a la prstata y el epiddimo. Los cultivos de orina

despus de masaje prosttico son positivos, frecuentemente. Endometrial
por contacto, con un hombre con infeccin en el pene.

Otras

Puede afectarse cualquier rgano, incluyendo el sistema nervioso central,

tiroides, pericardio, perin, glndulas adrenales y tracto gastrointestinal.

A diferencia de las infecciones por Candida o Aspergillus, B. dermatitidis no se asla

como colonizante y el diagnstico definitivo requiere su aislamiento de la muestra clnica. La

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observacin caracterstica de la levadura gemante en la muestra clnica apoya, en un

escenario clnico adecuado, el inicio precoz del tratamiento. Un resultado serolgico
negativo no descarta la enfermedad, y un positivo no es suficiente para iniciar el tratamiento.
El cultivo de las muestras respiratorias no invasoras tienen un 86% de sensibilidad y un 75%
por muestra y las obtenidas por broncoscopia, un 92%. Para el diagnstico de la micosis
genitourinaria puede usarse la orina postmasaje. Por ltimo, dependiendo de las
manifestaciones clnicas, podrn cultivarse otros tipos de muestra.
En la observacin microscpica (tabla 1) se observan las formas tpicas, pero hay
que tener en cuenta que pueden verse formas ms pequeas y, excepcionalmente, formas
filamentosas en tejido y en lavados bronquiales. Con KOH se observan rpidamente,
diagnosticndose en el 46% de las muestras no invasoras y en el 36% si se dispone de una
nica muestra, aunque este procedimiento no se usa habitualmente.
El cultivo de B dermatitidis puede tardar entre 5 y 30 das, por lo que es habitual
aplicar tcnicas diagnsticas y teraputicas, a veces agresivas, antes de obtener un cultivo
positivo. Un informe negativo no debe emitirse antes de 4-5 semanas. El medio ms
adecuado para su cultivo es la modificacin de Emmons del agar glucosado de Sabouraud
(AGS). Pueden utilizarse tambin el agar de extracto de corazn y cerebro, el agar fosfatoextracto de levadura y un medio con cicloheximida. La temperatura de incubacin es de
30C. La cicloheximida inhibe la fase levaduriforme por lo que no debera usarse a 37C, ya
que puede no crecer. Las colonias, a las 2-3 semanas, presentan su aspecto caracterstico y
varan de planas con predominio de micelio vegetativo a elevadas con masas de hifas.
Algunas cepas desarrollan colonias glabras tostadas sin conidias, otras marrones con anillos
concntricos: Las colonias se parecen a las de Chrysosporium (resistente a la cicloheximida)
o Sepedonium. Produce conidias de 3 a 6 m de dimetro y clamidosporas de 7-18 m.
Para confirmar la identificacin se requiere la conversin a fase levaduriforme, la deteccin
de exoantgeno o la confirmacin por tcnicas moleculares. Para conseguir la forma
levaduriforme se requieren varios pases en muchos casos.
Por lo que respecta al diagnstico serolgico, la fijacin de complemento es poco
sensible y poco especfica; la inmunodifusin es ms sensible y especfica, con resultados
positivos en el 40-80% de los casos a las 2-3 semanas del comienzo de los sntomas. Un
resultado positivo indica enfermedad activa o reciente, y no hay que olvidar que hay
reacciones cruzadas con la histoplasmosis. Las cepas africanas del B. dermatitidis carecen
del antgeno A y hasta el presente no se conocen antgenos o pruebas serolgicas tiles
para la blastomicosis en frica.
Las formas pulmonares o diseminadas crnicas, dejadas a su evolucin espontnea,
tienen un curso progresivo lento y fatal en el 80% de los casos. Todas las blastomicosis
requieren tratamiento, aunque tambin se ha descrito la cura espontnea. El tratamiento
goza de amplio consenso, y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha elaborado
una gua para el manejo adecuado de esta micosis. En todos los pacientes con enfermedad
que ponga en peligro la vida o con afectacin del SNC, as como en embarazadas, debe
utilizarse anfotericina B.
Las formas clnicas leves o moderadas, pulmonares o extrapulmonares deben ser
tratadas con azoles, siendo de primera lnea el itraconazol, aunque tambin pueden usarse
el ketoconazol y el fluconazol. El fluconazol es especialmente til en las infecciones del
sistema nervioso central que no puedan completarse con anfotericina B por intolerancia. Los
nios parecen tener menor respuesta a los azoles

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COCCIDIOIDOMICOSIS
Tambin conocida como fiebre del Valle de San Joaqun, fiebre del desierto,
reumatismo del desierto y granuloma coccidioideo, es una micosis producida por
Coccidioides posadasi Fisher, Koening, White y Taylor 2002 previamente conocido como C.
immitis non-california y Coccidioides immitis Rixford y Gilchrist 1896. Se trata de una micosis
sistmica que habitualmente comienza como una infeccin de las vas respiratorias. Tras la
inhalacin, la infeccin primaria puede ser asintomtica o simular una gripe y, en un 5% de
los casos, se acompaa de eritema nodoso, pudiendo curarse totalmente sin dejar secuelas
detectables o bien generar fibrosis o producir ndulo pulmonar que puede incluir reas
calcificadas. La infeccin diseminada es una enfermedad granulomatosa progresiva, a
menudo mortal si no se trata, que afecta al pulmn y produce abscesos por todo el cuerpo.
Las formas clnicas han sido clasificadas en tres grupos: 1) infeccin pulmonar inicial,
generalmente autolimitada, 2) complicaciones pulmonares, y 3) enfermedad extrapulmonar
(tabla 3). El 60% de los infectados inmunocompetentes son asintomticos y la infeccin es
autolimitada. De entre los sintomticos, la mayora se recuperan completamente, mientras
que aproximadamente el 10% presentar lesiones residuales, ndulos, cavitaciones, etc.
que sern detectados meses o aos ms tarde. La infeccin generalmente origina
inmunidad para la reinfeccin.
Coccidioides habita en el suelo de zonas semiridas (tabla 1) donde, al final de la
primavera o principio del verano, crece en forma micelial y libera artroconidias al aire. Afecta
a seres humanos, ganado bovino, gatos, perros, caballos, burros, ovejas, cerdos, roedores
salvajes del desierto, coyotes, chinchillas, llamas y otras especies animales. Se han descrito
brotes asociados a trabajos de construccin, arqueolgicos, y a viajes. Probablemente, est
ms extendido de lo que se cree. En EEUU se estima que hay unas 100.000 infecciones
anuales. Se especula con la probabilidad de que sea un agente utilizable como
bioterrorismo.
El aumento de los viajes a zonas endmicas ha hecho que se observen casos en
europeos, canadienses y asiticos. Lo ms importante es incluir esta enfermedad como
posible diagnstico en personas que hayan viajado o procedan de dichas reas endmicas.
Haber permanecido slo unas horas puede ser suficiente. Es muy importante tener en
consideracin las condiciones de seguridad en el manejo de este patgeno. Las muestras
directas rara vez causan infecciones secundarias, que suelen producirse por pinchazos, o si
la muestra permanece mucho tiempo antes de ser procesada, ya que puede contener
formas contagiosas. En los EEUU, cerca de 200 microbilogos o investigadores se han
infectado.
Las manifestaciones clnicas de la coccidioidomicosis pueden confundirse con otros
cuadros, por lo que slo se diagnosticar si se utilizan procedimientos microbiolgicos. As,
segn Muoz, 25 de 26 casos de coccidioidomicosis pulmonar fueron diagnosticados
inicialmente de probable tuberculosis. En una encuesta desarrollada en California, en la que
participaron personas de ms de 30 pases, slo en cuatro de ellos diagnosticaron casos. El
diagnstico se puede realizar identificando las esfrulas en la muestra clnica, recuperando
Coccidioides, detectando anticuerpos en suero, lquido cefalorraqudeo (LCR) u otros
fluidos, o mediante una prueba de hipersensibilidad cutnea.
La observacin de esfrulas en la muestra clnica es patognomnico (tabla 1). Puede
hacerse con KOH o tincin con calcoflor; esta ltima favorece la diferenciacin de las
esfrulas de los leucocitos, siendo el procedimiento ms rpido que el cultivo. Tambin
pueden utilizarse tinciones especficas, como la tincin con plata o de cido perydico, o
tinciones comunes, como la hematoxilina-eosina. Adems, de las esfrulas tpicas pueden

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observarse otras inmaduras, de 10-20 m, sin endosporas, que pueden parecer artefactos o
leucocitos. Las endosporas y las esfrulas pequeas pueden confundirse con formas
atpicas de B. dermatitidis o levaduras no gemantes de H. capsulatum, P. brasiliensis, C.
glabrata y C. neoformans. Prototheca wickerhamii puede parecer una esfrula pequea, y
Rhinosporidium seeberi esfrulas grandes. Algunos granos de polen que pueden
encontrarse en el esputo tambin pueden parecer esfrulas.
Tabla 3. Aspectos fundamentales de la coccidiodomicosis.
Manifestaciones
clnicas

Comentarios

Asintomtica

Se produce en el 60% de los infectados.

Sintomtica aguda

Sndrome pulmonar, similar a una gripe. En pacientes inmunocompetentes rara

vez se desarrolla una neumona grave y est asociada con grandes inculos. El
5% desarrollan lesin residual pulmonar y menos del 1% desarrolla infeccin
extrapulmonar.
Manifestaciones cutneas: erupcin papular fina, eritema nodoso, eritema
multiforme. Artralgias migratorias ocasionales. Es frecuente la eosinofilia.
Meningitis en el 0,5% de inmunocompetentes. Los pacientes VIH, desarrollan
neumona grave difusa especialmente si <250 CD4, que puede confundirse con
Pneumocystis jiroveci, y meningitis el 10%.

Pulmonar crnica

Afecta al 5% de los infectados. Se presenta como ndulos, generalmente

solitarios, o cavidades de pared fina, de los cuales la mitad pueden regresar a
los dos aos. Tambin puede desarrollarse un micetoma con micelio de
Coccidioides. Fibrocavitacion crnica (infiltrado pulmonares y cavitacin).

Extrapulmonar/dise
minada

Puede adoptar tres formas evolutivas: aguda, subaguda o crnica. La primera

aparece inmediatamente despus de la infeccin primaria, se hace
rpidamente evolutiva. Puede aparecer semanas, meses o aos despus de la
infeccin primaria. La desarrollan un 0.5% de la poblacin general: mayor
riesgo en los pacientes inmunodeprimidos, transplantados renales (2/3 de los
transplantados renales que se infectan la desarrollan), embarazadas (tercer
trimestre), filipinos, afroamericanos y diabticos. El grupo sanguneo A y B,
HLA clase II DRB1. Puede reactivarse cuando hay fallo inmunolgico. Pocas
veces se acompaa de complicaciones pulmonares.

Cutnea crnica

Aparece en el 15% de las diseminadas. Ulceras verrucosas y queratsicas o

abscesos subcutneos fluctuantes. Predileccin por surco nasolabial. El 90%
presentaban afectacin de otro rgano.

Hueso/Articulacin

Diferente del reumatismo del desierto (fiebre, artralgia y eritema nodoso).

Sinovitis grave que afecta a una sola articulacin en el 90% de los casos,
especialmente a la rodilla, aunque puede afectar a cualquier articulacin. Las
vrtebras se afectan ms frecuentemente que los huesos largos. Se presenta
en el 20% de las diseminadas.

Menngea

La complicacin ms seria. El 3,1% de los casos diagnosticados presentan

meningitis. Sin tratamiento, es mortal en dos aos. Meningitis en el 0,5% de los
pacientes inmunocompetentes y en el 10% de los infectados por el VIH.

Otras

Puede afectar prcticamente cualquier rgano: tiroides, tracto gastrointestinal,

tracto genitourinario, pericardio, peritoneo, ojo, laringe, injertos protsicos y
shunts.

Excepcionalmente pueden observarse hifas en cavidades o lesiones granulomatosas

pulmonares, en LCR o en tubos de shunt. Cuando haya duda en la observacin
microscpica se puede diferenciar sellando la preparacin montada con solucin salina,
dejndola en cmara hmeda, a temperatura ambiente, durante dos a tres das; al cabo de
este tiempo, si se trata de Coccidioides se habr producido la emisin de hifas a partir de la

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esfrula. El tratamiento del esputo con lcali o hipoclorito para recuperar Mybacterium puede
inactivar a Coccidioides. Sin embargo, el uso de mucoltico como la N-acetil-L-cisteina
favorece el aislamiento del hongo.
El diagnstico definitivo se establece mediante cultivo, que debe realizarse en tubo y
no en placa de Petri y en cabina de seguridad tipo II o III, ya que Coccidioides es el hongo
ms peligroso de manejar. No se debe realizar microcultivos. El simple hecho de abrir la
placa puede dispersar las artroconidias en el aire y contaminar el laboratorio entero. Por otra
parte, resulta fcil de cultivar, ya que crece en cualquiera de los medios utilizados en
microbiologa, como el Sabouraud, extracto de corazn-cerebro y medio con cicloheximida.
Debe incubarse a 30C y puede obtenerse crecimiento entre 2-5 das. A la semana se puede
observar una colonia algodonosa formada por hifas hialinas, septadas con artroconidias en
barril caractersticas. El color puede variar de ante a amarillo a marrn, y la textura de
algodonosa a pulverulenta. El micelio de Coccidiodes debe diferenciarse de otros hongos
productores de artroconidias como Malbranchea, Arthroderma, Geotrichum, y Geomyces .
Las artroconidias se forman en hifas frtiles, generalmente con clulas muertas intercaladas.
Las hifas vegetativas son septadas y con frecuencia muestran ensanchamiento al final (hifas
en raqueta). La identificacin definitiva requiere la conversin a la forma parastica por
inoculacin animal, o por cultivo, que debe realizarse en laboratorios especializados. La
identificacin puede hacerse tambin por tcnicas especficas de cidos nucleicos o por la
deteccin de exoantgeno. Para la diferenciacin de las dos especies se utiliza mtodos
moleculares, uno de ellos puede ser PCR a tiempo real. La deteccin de antgeno y cidos
nucleicos a partir de la muestra clnica estn en desarrollo.
El diagnstico serolgico se realiza con la deteccin de IgM por precipitacin, que se
detectan en el 75% de las infecciones primarias, pero desaparece y no se detecta en la
infeccin crnica. Un ttulo de fijacin de complemento (FC) en suero =1/16 se asocia con
diseminacin: a mayor ttulo, mayor extensin. La deteccin de anticuerpos FC en LCR a
una dilucin 1:2 es muy importante en el diagnstico de las micosis del sistema nervioso
central. Las tcnicas de enzimoensayo (ELISA) son tiles en pacientes sintomticos, pero
tienen bajo valor predictivo positivo cuando se usa en asintomticos con historia previa de
exposicin, al igual que con los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). La prueba cutnea a la cococcidioidina o la esferulina se torna positiva entre
dos y tres das a tres semanas despus de comenzar los sntomas. A menudo, es negativa
en la infeccin diseminada. No influye en las pruebas serolgicas posteriores. Es el mejor
mtodo para detectar una infeccin pasada.
Deben ser tratados los pacientes con alto riesgo de complicaciones, pero las
estrategias varan y pueden incluir terapia antifngica, desbridamiento quirrgico o ambos.
La anfotericina B seguida de un azol es el tratamiento elegido para pacientes con fallo
respiratorio, o infeccin rpidamente progresiva. En la enfermedad ms crnica, suele
utilizarse fluconazol, itraconazol o ketoconazol. La duracin del tratamiento oscila de meses
a aos, y para algunos pacientes es necesaria la terapia supresora crnica para evitar las
recadas. Hay un amplio consenso entre los expertos expuesto en la gua de la IDSA. En el
tratamiento de la meningitis, con frecuencia se elige el fluconazol. Recientemente se ha
publicado algn caso de fallo teraputico con este frmaco seguido de anfotericina, que se
resolvi con voriconazol a altas dosis. Los azoles tambin se han utilizado en la infeccin
aguda primaria, pero no se sabe si mejora o previene las complicaciones extrapulmonares, o
las lesiones residuales. Los pacientes con sntomas leves sin enfermedad de base pueden
ser tratados con azoles o estar bajo observacin. La formacin de biopelculas en shunt u
otros dispositivos puede ser la causa de fracaso teraputico.

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HISTOPLASMOSIS CAPSULATI
Es una micosis producida por Histoplasma capsulatum var capsulatum, Darling 1906,
teleomorfo Ajellomyces capsulatus (Kwon-Chung) McGinnis & Katz 1979, que es una
infeccin crnica granulomatosa que se localiza primariamente en los pulmones e invade el
sistema reticuloendotelial. Entre el 50-90% son asintomticos y autolimitados. Las
infecciones sintomticas incluyen infeccin pulmonar, aguda o crnica, y enfermedad
diseminada que afecta al sistema reticuloendotelial. La infeccin es prolongada y grave en
los inmunodeprimidos, especialmente en los pacientes con sida, que ha sido la causa de un
aumento importante de los casos en reas endmicas. Cuando ms larga e intensa es la
exposicin, ms probabilidad de enfermedad.
Antes de la pubertad afecta por igual a ambos sexos, pero en adultos predomina en
el masculino. Los principales factores predisponentes incluyen las inmunodeficiencias leves
causadas por la edad avanzada, el alcoholismo crnico, la diabetes, el uso prolongado de
dosis bajas de corticoides, las neoplasias slidas y los linfomas crnicos. La histoplasmosis
tambin se presenta en perros, gatos, ganado bovino y caballar, ratas, mofetas, zarigeyas,
zorros y otros animales, a menudo con un cuadro clnico similar al observado en los seres
humanos. Aunque los tipos sexuales, positivo y negativo del hongo, se encuentran con igual
frecuencia en el suelo, ms del 90% de las infecciones son originadas por el tipo negativo.
Todos los estados de la enfermedad pueden simular una tuberculosis. Puede
coexistir con otras micosis, actinomicosis, sarcoidosis o incluso tuberculosis. Las
manifestaciones clnicas dependen de la exposicin, y son ms probables cuando la carga
es mayor. De los pacientes con manifestaciones clnicas, el 80% son autolimitadas
(pulmonar aguda 60%, reumatolgicas 10%, pericarditis 10%), el 10% son pulmonares
crnicas, el 10% diseminadas y menos del 1% histoplasmomas o fibrosis mediastnica. Las
manifestaciones clnicas pueden clasificarse segn el lugar de la infeccin (pulmonar,
extrapulmonar, o diseminada), la duracin (aguda, subguda, y crnica) y el patrn de
infeccin (primaria o reactivacin). El grado de ataque puede exceder el 75% siguiendo una
exposicin alta en un husped normal (tabla 4).
La diseminacin extrapulmonar del hongo durante la infeccin pulmonar aguda
primaria es bastante comn, pero habitualmente no produce sntomas. Sin embargo, en
pacientes inmunodeprimidos suele observarse la diseminacin de la enfermedad. sta es
particularmente grave en los pacientes con sida, y sus caractersticas clnicas sern
descritas bajo la denominacin de histoplasmosis diseminada aguda. El 10-20% de las
infecciones diseminadas presentan meningitis, cerebritis y lesiones locales neurolgicas. En
pacientes con enfermedad de base seria, la enfermedad puede progresar y tener mal
pronstico; esto ocurre especialmente en el sida. Se han descrito muy pocos casos de
primoinfeccin cutnea; en ellos las lesiones presentan el tpico cuadro del sndrome
chancriforme: ndulo cutneo ulcerado, linfangitis y adenopatas satlites.
La histoplasmina demuestra que hasta el 90% de las personas de una zona muy
endmica han tenido contacto con Histoplasma. La histoplasmosis es una de las micosis
ms frecuentes en EEUU, y hasta un 20% de los pacientes infectados por el VIH pueden
desarrollan la enfermedad en zonas endmicas, que al parecer se produce por infeccin
ms que por reactivacin. Las zonas con mayor endemia son los valles del ro Mississippi y
Ohio, y despus zonas del ro Amazonas. Tambin amplias zonas en Asia. En Europa, Italia
se considera zona endmica. Se han descrito brotes asociados a la exposicin a
reservorios, cuevas, viajeros a zonas endmicas, turismo de aventura, especialmente
realizadas en zonas donde hay guano de murcilago. Tambin se asocia con actividades

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rurales, limpieza de casa, parques urbanos, cerca de edificios viejos, demoliciones. Por
ltimo, hay un caso descrito de posible transmisin por transplante.
Tabla 4. Aspectos fundamentales de la histoplasmosis
Manifestaciones
clnicas

Comentarios

Asintomtica

50-95%. Solo hay hipersensibilidad a la histoplasmina.

Sndrome gripal

Generalmente no diagnosticado. Pueden quedar calcificaciones residuales.

Pulmonar aguda

Neumonitis difusa. El tamao del inculo es determinante, junto con la edad

y el estado inmune. Puede ser suficientemente grave como para requerir
soporte respiratorio. Puede acompaarse de artralgias, eritema nodoso y
eritema multiforme en aproximadamente el 6%. El 5% presenta enfermedad
seria pulmonar o extrapulmonar. La reinfeccin en zonas endmicas no es
excepcional

Pericarditis

Asociada con frecuencia a adenopata intratorcica. Lquido pericrdico

estril.

Manifestaciones
reumticas
Pulmonar crnica

Artralgias, artritis, eritema nodoso, y/o eritema multiforme.

Diseminada

Representa una de cada 2000 infecciones agudas. La mayora presentan

inmunodeficiencia celular, en especial sida. Mayor riesgo con <200 CD4.
Hoy es ms frecuente en los inmunodeprimidos. Nios menores de 2 aos.
La diseminacin ocurre durante la infeccin aguda, independientemente de
cuando se manifieste. Puede desarrollarse en la reinfeccin. La mayora
son reactivaciones.

Diseminada aguda

La forma aguda se asocia con curso fulminante. Sin tratamiento suele ser
mortal. 20-30% VIH en zonas endmicas la desarrollan, el tratamiento
antirretroviral est disminuyndola. En inmunodeprimidos sin tratamiento,
mortalidad del 100%, con tratamiento menos del 20%.

Diseminada subaguda

Las lceras son ms profundas que en aguda y ms probable confundirlas

con malignas. Lesiones focales en varios rganos o sistemas, el
gastrointestinal es uno de los ms afectados.

Diseminada crnica

La forma crnica se caracteriza por un curso indolente. Se distingue de la

subaguda por la cronicidad de los sntomas a menudo muy leves. Casi
exclusivamente en adultos. El 50% tienen lcera orofarngea. El 30%
presentan esplenomegalia. A diferencia de la subaguda hay una notable
ausencia de afectacin de rganos o sistemas (SNC, corazn, glndula
adrenal). Es la forma ms frecuente en Sudamrica.

Granuloma
mediastnico.

Menos del 10% de los pacientes con pulmonar aguda. A menudo

asintomtico. En la resolucin puede originar fibrosis retrctil.

Otras

Fibrosis mediastnica. Ocular: a) sndrome ocular con uvetis o coroiditis, en

HLAB7 b) cicatrices atrficas perifricas. Rin, hueso, articulaciones. Sitios
raros: senos, nervio ptico, odo, esfago, peritoneo, hepatobiliar, vejiga,
pene, vagina, etc.

La enfermedad progresa de neumona, a hemoptisis y fibrosis pulmonar con

fallo respiratorio. Mayores de 50 aos con afectacin pulmonar previa,
generalmente enfisema. Cavitaciones. Puede haber broncolitiasis. El 20%
de las cavitaciones recidivan. Las cavitaciones presentan curacin
espontnea en el 10-60%.

Prcticamente todas las formas de histoplasmosis pueden confundirse con otras

enfermedades. Las formas respiratorias agudas simulan las neumonitis por virus o

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micoplasmas. La histoplasmosis pulmonar crnica es idntica a la tuberculosis fibrocaseosa

del adulto. Las formas diseminadas agudas recuerdan las leucemias, linfomas y
leishmaniasis visceral. La histoplasmosis crnica progresiva con lesiones cutaneomucosas
puede ser confundida con varias enfermedades, entre ellas carcinomas, sfilis primaria o
terciaria, paracoccidioidomicosis, tuberculosis, leucoplasia y liquen rojo plano. Los ndulos
calcificados pulmonares o ganglionares son parecidos a los ocasionados por la tuberculosis,
la coccidioidomicosis y la silicosis. Los histoplasmomas son muy difciles de distinguir de los
tumores benignos o malignos del pulmn, y la mediastinitis fibrocaseosa es igual a la
producida por la tuberculosis.
Para el diagnstico es fundamental el aislamiento del hongo. La deteccin de
antgeno se utiliza en el diagnstico de las formas diseminadas, as como en el seguimiento
del curso clnico y deteccin de recadas. La serologa es muy til en los casos subagudos y
crnicos, pero tiene limitaciones. El cultivo a 25-30C origina colonias algodonosas que
varan en color desde el blanco al marrn. El reverso es crema para volverse marrn. Debe
diferenciarse de Sepedonium y Chrysosporium (tabla 1). La confirmacin generalmente se
realiza por mtodos moleculares o deteccin de exoantgeno. La conversin a levadura
puede ser difcil y requerir varios subcultivos y un medio enriquecido en cistena. La tincin
histopatolgica demostrando levaduras ovales intracelulares, historia de residencia o viaje
es tambin til para la confirmacin.
La deteccin de antgeno en sangre, orina, LCR, o lavado broncoalveolar de los
pacientes infectados proporciona un mtodo rpido de diagnstico de la histoplasmosis
diseminada o aguda extensa. En la infeccin diseminada en los pacientes infectados por el
VIH tiene una sensibilidad del 85%. La serologa presenta ciertas limitaciones: 1) puede
requerir 2 a 6 semanas para producir anticuerpos, 2) es menos sensible en los pacientes
inmunideprimidos y los ttulos son inferiores, 3) un positivo puede indicar un contacto
anterior y no tratarse de una histoplasmosis actual, 4) los anticuerpos contra Histoplasma
pueden elevarse en otras micosis endmicas, y 5) del 4-10% de la poblacin sana de zonas
endmicas puede presentar anticuerpos frente a Histoplasma por FC. En la inmunodifusin
(ID) el nmero de falsos positivos es menor. La FC es ms sensible, pero menos especfica,
un ttulo de 1:8 se considera positivo y >1:32 muy sugestivo de enfermedad activa. Puede
haber reacciones cruzadas con coccidioidomicosis y blastomicosis.
La histoplasmina puede detectar exposicin previa al hongo y se vuelve positiva a las
2-4 semanas de la exposicin. Las pruebas cutneas positivas recientes con histoplasmina
pueden hacer que aumente el ttulo contra la forma de micelio. Puede ser negativa en la
mitad de las infecciones diseminadas. Es til para conocer la prevalencia.
No todas las manifestaciones clnicas requieren tratamiento. La IDSA estableci un
consenso en el ao 2000, en el que bsicamente se recomienda la anfotericina B seguida
de itraconazol. En los casos moderados en pacientes inmunocompetentes puede usarse
itraconazol. El tratamiento antifngico estar indicado en la histoplasmosis pulmonar aguda
con hipoxemia, pulmonar aguda que dura ms de un mes, pulmonar crnica, lcera o
compresin esofgica, mediastinitis granulomatosa con obstruccin o invasin del tejido, y la
diseminada. No deben tratarse con antifngicos los sndromes agudos autolimitados,
pulmonar aguda leve, reumatolgica, pericarditis, histoplasmoma, broncolitiasis, fibrosis
mediastnica. La anfotericina liposomal es menos txica y se ha asociado a un incremento
en la supervivencia. Parece segura la retirada del tratamiento en los pacientes VIH que han
sido tratados, que presentan hemocultivo negativo, un nivel de antgeno en sangre inferior a
4,1 unidades, y una cifra de CD4 mayor de 150 clulas/ml. En la prctica es frecuente que
en la infeccin aguda se instaure tratamiento por parte de la mayora de los mdicos.

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HISTOPLASMOSIS DUBOISII O HISTOPLASMOSIS POR LEVADURAS GRANDES

Se trata de un cuadro causado por Histoplasma capsulatum var duboisii. Esta
infeccin surge generalmente como un granuloma subagudo de la piel o de los huesos. Se
supone que la infeccin se produce por va respiratoria, aunque la infeccin pulmonar
primaria no ha sido demostrada. La inoculacin cutnea es una alternativa. La infeccin ha
sido descrita en ciertos primates. La exposicin a heces de murcilagos y aves se ha
sugerido como factor de riesgo. Se han publicado varios casos en pacientes con sida.
Aunque, por lo general, la infeccin es localizada, puede diseminarse a la piel, tejido
subcutneo, ganglios linfticos, huesos y articulaciones, pulmones y vsceras abdominales.
Suele ser algo ms grave entre los europeos, ya que el 30% de ellos presentan formas
diseminadas con afectacin del estado general. La histoplasmosis duboisii infantil suele ser
ms grave y, a veces, adquiere un cuadro clnico septicmico. Las imgenes radiolgicas
pulmonares se ven libres de evidencia de exposicin previa, incluso en pacientes con
lesiones abiertas cutneas u seas; los linfticos pueden estar inflamados.
El examen microscpico de las muestras con KOH o calcofluor permite ver levaduras
grandes, que no deben confundirse con las de B. dermatitidis; es lo que permite diferenciarlo
de la histoplamosis capsulati.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
A esta micosis se le conoce tambin como blastomicosis sudamericana,
blastomicosis latinoamericana, enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida y granuloma
paracoccidioidal. Est producida por P. brasiliensis (Splendore) Almeida 1930, hongo
dimrfico trmico. Es una de las micosis ms importantes en Sudamrica. Los cambios en
los nativos a una agricultura menos tradicional han originado un aumento de la incidencia.
Aproximadamente 10 millones de personas estn infectadas, y hasta el 2% pueden
desarrollar enfermedad. La enfermedad ha aumentado con la deforestacin, los cambios
agrcolas y las inmunosupresiones adquiridas o yatrognicas. Los suelos son casi siempre
ricos en sustancias orgnicas, de pH cido y aptos para la agricultura o las explotaciones
forestales. Los veranos son prolongados y hmedos. No se han registrado casos autctonos
en las estepas semiridas, ni en las selvas ecuatoriales con temperaturas medias anuales
superiores a 25C (como en la selva amaznica).
Generalmente, la infeccin es crnica y progresiva. Aunque los pulmones son el
lugar anatmico de la infeccin primaria, la diseminacin es frecuente, afectando
principalmente a mucosas, piel, sistema retculo endotelial y glndulas adrenales. Las
manifestaciones clnicas van desde una infeccin asintomtica con prueba cutnea positiva,
a lesiones crnicas que afectan una nica localizacin. Ms de 95% de los afectados con
sintomatologa son hombres, probablemente porque los estrgenos inhiben la
transformacin de micelio a levadura. Puede considerarse tres tipos de infeccin: neumona
aguda, neumona crnica e infeccin diseminada.
Los pacientes presentan, por orden decreciente: 1) lceras en la mucosa, 2) disfagia
y alteracin de la voz, 3) lesiones cutneas preferentemente en cara y miembros, 4)
adenopatas, especialmente cervicales, y 5) problemas respiratorios (tabla 5). Las formas
diseminadas agudas de tipo juvenil son el resultado de la rpida progresin de la infeccin
primaria hacia el torrente sanguneo, con colonizacin de los rganos ricos en el sistema
monoctico histiocitario. Las formas crnicas, propias del adulto masculino, se cree que son
resultado de la reactivacin de focos latentes, tanto en el complejo primario como en los
focos metastsicos.

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La paracoccidioidomicosis debe diferenciarse de la tuberculosis, con la que coexiste

en un 15-20% de los casos, histoplasmosis, procesos neoplsicos, incluyendo linfoma,
leishmaniasis, lepra y sfilis. Las formas respiratorias agudas son similares a las infecciones
producidas por bacterias incluido micoplasmas o virus. Las formas diseminadas agudas tipo
juvenil se confunden con la sepsis, la tuberculosis miliar, las leucemias y los linfomas.
Tabla 5. Aspectos fundamentales de la paracoccidioidomicosis
Manifestaciones clnicas

Notas

Asintomtica

Es muy frecuente. La reaccin cutnea es la nica evidencia.

Primaria sintomtica

Raras veces es diagnosticada, hasta el extremo de que

algunos expertos niegan su existencia.

Lesiones en mucosas

lceras que afectan a cualquier estructura en la boca, nariz,

laringe y orofaringe. Puede perforar el paladar o el tabique
nasal.

Pulmonar

Infiltrados pulmonares nodulares bilaterales. Son

frecuentes las lesiones cavitadas. Adenopata hiliar,
generalmente ausente.

Piel

lceras que tienden a infiltrar el tejido subcutneo y a afectar

alrededor de los orificios y extremidades inferiores. Con
frecuencia coexisten lesiones pulmonares, en piel y mucosas.

Otras

Puede afectar al bazo, hgado, huesos, sistema nervioso

central, sistema adrenal, tracto genitourinario masculino.

El examen directo del esputo, biopsia, costras, pus, etc. permite ver las levaduras
tipicas en rueda de timn (tabla 1). Un simple KOH permite la deteccin del 93% de los
casos. El cultivo es el gold standard para el diagnstico: el aislamiento prueba la actividad
del proceso, puede utilizarse agar Sabouraud con cicloheximida, preferentemente en placas
de Petri, que hay que mantener en incubacin hasta seis semanas. A fin de evitar la
contaminacin con hongos ambientales y con Candida, puede recurrirse a un medio de
cultivo especial con extracto de levadura, sin glucosa, adicionado de antibiticos
antibacterianos y cicloheximida.
A 25-30C, P. brasiliensis produce colonias que van de glabras, marrones, plegadas,
algodonosas, beige o blancas; puede requerir varias semanas antes de desarrollar conidias,
o pueden estar ausentes. A 35-37C en medio infusin cerebro corazn, desarrolla la forma
levaduriforme. Produce colonias plegadas, friables, blancas a grises. Se observan las
levaduras caractersticas (tabla 1). La confirmacin de la identificacin pasa por la
conversin a fase levaduriforme o por deteccin de antgeno en cultivo.
La deteccin de antgeno en sangre es positiva en el 60% de los enfermos y puede
utilizarse para valorar la respuesta al tratamiento. La ID permite detectar anticuerpos en el
95% y puede permanecer positiva durante aos despus de que el cuadro aparentemente
est resuelto. La prueba de FC es mejor para evaluar la respuesta al tratamiento. La
intradermorreaccin no es til en el diagnstico: 35-50% son negativas en el momento del
diagnstico. Sin embargo, hay casos que se vuelve positiva durante el tratamiento siendo
signo de buen pronstico. Presenta reacciones cruzadas con la histoplasmina.
El pronstico con tratamiento es bueno. La paracoccidioidomicosis es la nica
micosis de este grupo tratable con sulfamidas o trimetroprim-sulfametoxazol. La dieta y la
mejora de las condiciones generales del paciente son asimismo esenciales. La anfotericina
B por si sola no es curativa, y debe administrarse conjuntamente con azoles o sulfamidas. El

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itraconazol origina menos recadas. En la infeccin grave, anfotericina B. La duracin del

tratamiento puede alcanzar cinco aos. El voriconazol puede ser una buena alternativa.
OTRAS MICOSIS IMPORTADAS
En este apartado podramos incluir prcticamente todas las micosis, ya que un
inmigrante o un viajero puede enfermar estando fuera de Espaa por cualquier micosis. Sin
embargo, por razones obvias, vamos a excluir la gran mayora:
Micosis cutneas
Existen dermatofitosis que se dan en todo el planeta, pero la frecuencia en los pases
del tercer mundo es mucho mayor, cuando hacemos referencia a las de la cabeza. La
identificacin del dermatofito causante presenta dificultades, ya que suelen ser agentes que
no estaban presentes en Espaa, por ejemplo Trichophyton soudanense, que adems, en
este momento, presenta una deriva taxonmica (ha sido considerado equivalente a T.
violaceum, por tcnicas moleculares, pero no todo el mundo acepta este cambio, siendo
posibles cambios taxonmicos en un futuro inmediato). Otros ejemplos seran la reaparicin
de Microsporum audouinii, o el aumento de T. violaceum sensu strictu, o T. tonsurans,
pudiendo aparecer casos familiares con frecuencia o en los contactos. En estos casos es
conveniente un planteamiento diagnstico distinto, ya que no debera limitarse nicamente
al paciente.
Las micosis producidas por Scytalidium presentan una incidencia ms escasa en
nuestro pas y afectan, fundamentalmente, a uas y piel, especialmente del pie, aunque
tambin se han descrito casos en las manos, tejido subcutneo y, alguna vez, en el ojo. En
una larga serie francesa de 236 pacientes, de las 135 infecciones por Scytalidium hyalinum
(que podra ser una variante no pigmentada de S. dimidiatum), el 70% de los pacientes
proceda de la India o la Guayana Francesa; sin embargo, el 66% de los afectados por S
dimidiatum procedan de frica. En cuatro ocasiones, los pacientes eran de raza blanca,
aunque tres de ellos haban viajado a pases endmicos.
La lobomicosis que afecta fundamentalmente a la piel sin afectar a los rganos
internos ni a las mucosas, se da casi exclusivamente en Amrica del Sur y Central,
principalmente en Brasil. Es una infeccin cutnea crnica producida por Lacazia loboi. La
enfermedad se manifiesta como queloide, lesiones nodulares y verrucosas, placas costrosas
y tumores.
Micosis subcutneas
La cromomicosis es una enfermedad de pases tropicales y subtropicales; en climas
templados se han publicado muy pocos casos . La cromoblastomicosis es una infeccin
crnica de la piel y tejido subcutneo, resultante de la inoculacin traumtica. Las lesiones
son verrucosas, ulceradas y costrosas. Pueden aparecer lesiones satlites como
consecuencia de la autoinoculacin o de la difusin linftica.
Los micetomas actinomicticos y eumicticos, caractersticos de zonas
intertropicales, son excepcionales en Europa. El micetoma es un sndrome caracterizado por
tumefaccin, abscesos, fstulas y presencia de granos en el exudado. Afecta a la piel, tejido
subcutneo, fascia y hueso. Al igual que la cromoblastomicosis son numerosos los hongos
capaces de producirlo.

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La esporotricosis tiene distribucin mundial, pero los pases con ms casos son
Mxico, Brasil, India y Australia. El agente causal, Sporothrix schenkii, requiere para su
identificacin la conversin a fase levaduriforme y puede obtenerse en medios enriquecidos
en una atmsfera de 5% de CO2 a 35-37C. La mayora de los casos presentan lesiones
localizadas en la piel y el tejido subcutneo con afectacin sistmica nula o escasa. La
lesin sigue, de forma caracterstica, el trayecto linftico. Esta patologa ya ha sido motivo
de una revisin en este Boletn [Ayats J. Bol Control Calidad SEIMC 1997; 9(2)].
La peniciliosis marneffei, afecta fundamentalmente a los pacientes infectados por el
VIH. En stos, las caractersticas clnicas ms frecuentes incluyen fiebre, prdida de peso
marcada, tos no productiva, linfoadenopata, hepatoesplenomegalia y anemia. Muchos
pacientes presentan lesiones cutneas papulares mltiples, algunas de las cuales muestran
umbilicacin necrtica, parecidas a las del molluscum contagiosum, en la cara, tronco, y
extremidades superiores. Los pacientes con esta micosis y no infectados por el VIH suelen
ser alcohlicos o presentar hemopata, tuberculosis, lupus eritematoso sistmico, estn
recibiendo corticoides u otro inmunosupresor, e incluso se han descrito pacientes sin
patologa de base conocida. El diagnstico, normalmente, se basa en el cultivo. En el caso
de los infectados por el VIH, la fungemia es ms frecuente, mientras que en los no
infectados por este virus requiere muestras de tejido con ms frecuencia para el aislar el
hongo. La sensibilidad del cultivo en los pacientes con sida es del 100% en mdula sea,
90% en biopsia de piel, y 76% en el hemocultivo. La identificacin se basa en la conversin
a fase levaduriforme; sin embargo, se puede utilizar la deteccin de antgeno, si bien no est
comercializada. Tambin se han desarrollado mtodos de PCR que permiten la
identificacin rpida, siete horas en lugar de 4-7 das que necesarios para la conversin.
Utilizando el polimorfismo microsatlite permite una buena discriminacin, con lo que se
puede utilizar como herramienta epidemiolgica. La deteccin de antgeno en sangre
presenta una sensibilidad y especificidad del 92,45% y 97,5% respectivamente. Esta micosis
ha sido revisada previamente en este Boletn [Serrat C et al. Bol Control Calidad SEIMC
2002; 14(2)].
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Tabla 1. Resumen de las caractersticas micolgicas ms importantes de los agentes de micosis importandas.
Micosis

Zonas endmicas

Va de
Tejido
Forma micelial
infeccin
Area, alguna Levaduras de pared gruesa,
Hifas y conidias terminales y
vez por
gema de base amplia de unin; laterales ovales, piriformes a
inoculacin
8-15 m de dimetro. La
globosas, 4-5 m.
levadura hija alcanza el tamao
de la madre a menudo.

Prueba confirmatoria

Blastomicosis

Sureste y sur de EEUU;

algn caso en Amrica
Central; tambin en
frica, India y Oriente
Medio. El serotipo que
carece de antgeno A,
slo en frica.

Coccidioidomicois

Suroeste de EEUU;
Mjico, Amrica central
y del sur. Puede
producir infecciones
mixtas con Emmonsia
parva.

Area

Esfrulas, 20-60 m,
Hifas y artroconidias, 3-6 m
conteniendo endosporas de 2-4 tpicas en forma de barril.
m.

Exoantgeno o DNA.
Pulmn, piel y
Conversin esfrula, rara vez,
meninges
requiere cambios de temperatura
y CO2

Histoplasmosis
capsulati

Focos localizados de
amplias zonas de
Amrica, frica, el este
de Asia y Australia; son
raras en Europa.

Area

Levaduras ovales pequeas,

2-4m. Intracelulares,
raramente extracelular

Hifas, conidias ssiles

directamente de la hifa o
pedculos cortos o largos.
microconidias globosas, 3-5
m, macroconidias
tuberculadas o no de 8-17 m
con protuberancias de 26x0,5-2 m.

Pulmn, hgado,
Deteccin de exoantgeno A,
bazo meninges
deteccin de cido nucleico o
conversin en levadura en
extracto corazn cerebro corazn
o agar sangre con cisteina.

Se presume
area, pero la
cutnea es
posible

Levadura extracelulares, pared

gruesa, 12-15 m con una sola
gema, ocasionalmente
pequeas cadenas.

Similar a la var capsulatum

Conversin a levadura en medio

enriquecio a 37C. Se diferencia
de H. capsulatum var capsulatum
por el tamao de las levaduras.

Piel, huesos, tejido

subcutneo y en
menor proporcin
pulmn
Piel y mucosas
(produciendo
lceras), ndulos
linfticos, pulmn..

Histoplasmosis duboisii frica Central y

Madagascar

Deteccin de exoantgeno A,
deteccin de cido nucleico o
conversin en levadura (agar
infusin corazn y cerebro) a
37C, puede requerir varios
pases.

rgano diana
Pulmn, piel y hueso

Paracoccidioidomicosis

Suelo, armadillos,
Amrica Central
y del Sur

Area, pude
haber
inoculacin
cutnea

Levaduras globosas con

gemacin mltiple: clulas hijas
2-10 m; clulas maduras de
30 m hasta 60 m

Hifas a menudo estriles,

microconidias, escasas
ovales a globosas terminales
y laterales, clamidosporas
intercaladas.

Deteccin de antgeno. La
deteccin de DNA puede dar
reacciones cruzadas con B.
dermatitidis. Conversin en
medio enriquecido a 37C.

Peniciliosis marneffei

Asociado a la rata del

bamb. Tailandia, norte
de Vietnam, sur de
China, Myanmar, Laos.
Manipu (India).

Area

Levaduras ovales o elongadas

con septum , dentro de
macrfagos; levaduras
intracelular o extracelular
dividindose ms por fisin que
por gemacin.

Hifas septadas; con mtulas,

filides con cadenas de
conidias; aspecto decepillo
de pintar; pigmento rojo
difusible.

Conversin a levadura en medios Pulmn, hgado,

enriquecidos
bazo