AVALIAO DA DOR

Captulo 3

AVALIAO DA DOR
Rioko Kimiko Sakata *
Marcelo KenIti Hisatugo **
Solange Sunire Aoki ***
Roberto Vlainich ****
Adriana Machado Issy *****

Introduo
A dor uma experincia multidimensional pessoal, e engloba muitos
componentes sensoriais e afetivos. Envolve sofrimento e alteraes
comportamentais, sendo influenciada por inmeros fatores. Dessa forma,
torna-se difcil a avaliao das sndromes dolorosas.
A avaliao visa detectar a presena de dor, estimar o impacto sobre o
indivduo e determinar a eficcia dos tratamentos. Para que a teraputica seja
adequada, o diagnstico deve ser correto.
* Profa Adjunto e Responsvel pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM
** Neurocirurgio do Setor de Dor - UNIFESP-EPM
*** Mdica Fisiatra do Setor de Dor- UNIFESP-EPM
**** Mdico Anestesiologista, preceptor de Centro Alfa- UNIFESP- EPM
***** Profa Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
UNIFESP-EPM

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DOR

importante que o paciente seja informado sobre as etapas da

avaliao e dos tratamentos, pois sua colaborao fundamental.
A avaliao da dor deve incluir: histria detalhada, exame fsico geral,
exames laboratoriais adequados, exames radiolgicos apropriados e diagnstico diferencial.
Os dados devem ser coletados para a obteno dos diagnsticos: regional, anatmico, etiolgico, patolgico e funcional.
Histria
A histria a parte mais importante, pois prov informaes sobre os
possveis mecanismos da sndrome e tambm sobre o estado emocional e
psicolgico do paciente1. J durante a anamnese possvel observar o aspecto, o comportamento doloroso e a reao emocional do paciente.
Durante a entrevista, devemos utilizar uma linguagem compreensvel
para o nvel intelectual do doente.
O passo inicial da histria deixar o doente fazer um relato sobre a
dor, pois importante a ateno do mdico queixa de seu paciente. O
mdico deve incluir o relevante e excluir o irrelevante.
Na anamnese, o mdico tem a oportunidade de estudar o paciente
como um todo.
Devem ser obtidas informaes sobre: distribuio somtica do sintoma, como e quando inicia, evoluo, problemas de sade prvios, doenas
de infncia, hospitalizao, tratamentos anteriores, tratamento atual, histria
familiar, uso de droga e histria ocupacional.
Histria da dor
Devem ser obtidas informaes sobre:
Incio: insidioso ou sbito, aumento rpido ou gradual da intensidade
da dor;
Local: expanso com o tempo e o dermtomo;
Irradiao: radicular e da rea referida;
Periodicidade: diria, mensal, anual, etc;
Tipo de dor: queimao, choque, pontada, etc;

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AVALIAO DA DOR

Durao da dor: segundos, horas, dias, constante, com variao de

intensidade;
Fatores desencadeantes ou que aumentam a dor: - direto (mecnico,
postura, atividade); - indireto (estresse, alterao emocional); - bioqumica (ciclo menstrual, dieta, glicose, eletrlito); e - ambiente (temperatura, altitude);
Fatores de melhora: calor, frio, repouso, exerccio e medicamento;
Intensidade e
Alteraes associadas: diminuio de movimento, paresia, hipoestesia,
edema, alterao da temperatura e da cor e atrofia muscular.
Caractersticas da dor
A dor somtica superficial localizada com maior exatido, enquanto
aquela proveniente de tecidos somticos profundos ou viscerais pode ser
referida a distncia .
A dor visceral geralmente apresenta localizao vaga e geralmente est
acompanhada de muitas alteraes como: nusea, vmito, sudorese, taquicardia
ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso arterial, palidez e tontura.
A dor com distribuio segmentar pode ser originada da disfuno
do sistema nervoso e classificada como localizada, projetada (transmitida ou
transferida) ou referida, e apresentar sinais de alterao do sistema nervoso
simptico.
A dor referida localizada distante do local de leso e origina de
estrutura visceral ou somtica profunda. A dor referida tem localizao dependente da inervao, ou seja, o local da leso e o local da dor referida
convergem para a mesma regio da medula espinhal. Cada vscera tem uma
ou mais reas somticas de referncia, de maneira que, atravs da localizao
da dor somtica, possvel localizar a leso.
A localizao e a distribuio da dor causada por distrbios psicolgicos
ou psquicos, em geral, no tm uma correlao com padro neuroanatmico.
A qualidade da dor muito importante para se distinguir a causa envolvida e tambm para diferenciar se superficial ou profunda. A dor superficial geralmente aguda; enquanto a dor decorrente de leso de estrutura
nervosa tem caractersticas prprias (queimor, choque, pontada, e ardncia).
Alm disso, est acompanhada de alteraes sensoriais e motoras.

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DOR

A intensidade da dor outra caracterstica muito importante que

pode ser avaliada de diversas formas.
A durao da dor e suas caractersticas temporais podem sugerir os
mecanismos envolvidos na dor e auxiliarem no diagnstico da causa. O paciente dever ser inquirido, se a dor contnua, intermitente, pulstil ou se
apresenta perodos de piora e melhora. O tempo entre as crises de dor pode
ajudar no diagnstico.
Antecedentes Pessoais
Devem ser obtidas informaes sobre doenas, cirurgias, trauma, alergia
e efeitos colaterais medicamentosos. Uma doena pode ser a causa da dor
atual. Os medicamentos empregados para tratar uma doena tambm podem ter associao com uma sndrome dolorosa. Os procedimentos cirrgicos, assim como o trauma, podem ser responsveis pelo surgimento de algumas sndromes dolorosas.
Afastamento das atividades no trabalho ou de incapacidade funcional
tambm deve ser anotado. Verificar tambm a situao econmica-social, a
qualidade de vida, uso de lcool e outras drogas, e se h ganho secundrio
com a doena.
Antecedentes Familiares
Existem doenas genticas ou familiares que causam dor e devem ser
investigadas na histria.
Tratamentos Anteriores
importante saber os tratamentos realizados e os resultados, assim
como os efeitos colaterais e complicaes. O tempo em que cada frmaco
foi administrado, a dose e o intervalo tambm so importantes. Os frmacos
devem ser usados de maneira correta e muitas vezes h necessidade de associar medicamentos ou tcnicas para analgesia eficaz.
O tratamento atual tambm deve ser includo e anotado com detalhes.
As medicaes em uso e a regularidade com a qual o paciente as utiliza so
importantes para avaliar a eficcia teraputica. Pode haver interao entre
medicamentos utilizados para tratamento de outras doenas e tambm para

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AVALIAO DA DOR

o alvio da dor. Alm disso, h medicamentos contra-indicados em pacientes

portadores de algumas doenas.
Exame Fsico
Quanto ao exame fsico geral, devemos dar ateno especial aos nveis
de presso arterial sistmica, freqncia cardaca e respiratria, ausculta crdiorespiratria, bem como palpao abdominal, na busca de alteraes orgnicas, visto que a prescrio do programa de reabilitao necessita do prvio
conhecimento das condies clnicas do paciente, face s complicaes que
podem advir da prtica de determinadas condutas de reabilitao e ao uso
de frmacos especficos utilizados para o tratamento da dor crnica.
Como exemplo, podemos citar a contra-indicao para a prescrio
do mtodo teraputico de imerso em tanque de Hubbard, para pacientes
com insuficincia cardaca congestiva e insuficincia vascular perifrica, face
ao risco de hipotenso postural importante, gerada pela vasodilatao perifrica acentuada e conseqente dificuldade para o retorno venoso. Podemos
citar as contra-indicaes da aplicao de determinadas medicaes, bem
como meios fsicos e cinesioterapia, para aqueles portadores de hipertenso
arterial sistmica, diabetes melitus, hepatopatias, tireoidopatias, sem que tenhamos parmetros de controle que indiquem nveis de segurana, pelo risco
de descompensaes clnicas desastrosas.
Podemos observar a presena de movimentos involuntrios exarcebados e tremores de repouso secundrios a leses neurolgicas centrais e que
podem levar a contraturas msculo-esquelticas indesejveis.
O exame fsico detalhado importante na avaliao do paciente com
dor.
O paciente pode estar usando equipamento para auxlio de deambulao, assim como ter dificuldade para deambulao ou mesmo estar em
cadeira de rodas ou maca.
A inspeo do local da dor pode revelar dados importantes, principalmente quando relacionados com a histria. Alterao da cor da pele, deformidades, crescimento do plo e unha, sudorese, aspecto da pele (esticada,
lisa), edema e espasmos musculares so observados.
A palpao da regio dolorosa traz muitas informaes sobre as
caractersticas da dor. As contraturas musculares so detectadas atravs da

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DOR

palpao digital, com a qual podemos encontrar pontos-gatilhos. Durante a

palpao, possvel detectar alodnia, hipoestesia, contratura muscular e massas tumorais.
A percusso e a ausculta podem ser teis para algumas doenas.
Desenho da dor
Uma importante fonte de informao para avaliar a dor origina do
preenchimento do local da dor feito pelo paciente, na representao grfica
do corpo humano. Ajuda a identificar o local da dor e o tipo. A dor orgnica
representada por rea bem definida, enquanto a dor no orgnica difusa,
pouco definida.
Exame Neurolgico
Alteraes fsicas sutis muitas vezes podem ser detectadas apenas durante o exame neurolgico. Este parte fundamental do exame fsico do
paciente com dor e no deve ser limitado apenas regio dolorosa. Quanto
mais detalhado melhor. Didaticamente podemos dividir o exame neurolgico nos seguintes tpicos: estado mental, inspeo (atitude e expresso facial),
equilbrio, marcha, motricidade, sensibilidade e nervos cranianos.
Estado mental
Durante a anamnese, informaes importantes podem ser obtidas,
observando-se o desenvolvimento da histria e o modo como o paciente
relata suas queixas. Isso nos ajuda a avaliar o nvel de conscincia, o contedo do pensamento, o estado emocional, a memria, a inteligncia, a ateno e a personalidade. Um exame mais especfico pode mostrar alteraes
de orientao no tempo e espao, compreenso, pensamento abstrato, julgamento e clculos.
Inspeo
Em algumas doenas, a observao cuidadosa do paciente pode fornecer um diagnstico correto, como o caso da doena de Parkinson, com
o paciente em atitude de esttua, tremor de repouso e a face congelada
(sem expresso). A camptocormia, que a postura com flexo do tronco,
sugestiva de trauma raquimedular traco-lombar.
Leses isoladas de determinados nervos perifricos podem causar

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AVALIAO DA DOR

alteraes patognomnicas como a leso do nervo radial, provocando a

mo cada; do nervo mediano associado mo simiesca; do nervo
ulnar, com sua caracterstica mo em garra; e a leso do nervo fibular
associado ao p eqino.
Desvios da coluna, como a escoliose e a cifose, podem estar associados siringomielia, poliomielite, neurofibromatose, etc.
As alteraes da expresso facial so facilmente identificadas pela inspeo e podem ser de grande ajuda no diagnstico. Na miastenia temos a
face miastnica com a ptose palpebral bilateral, com uma expresso de cansao e sonolncia.
Equilbrio
A pesquisa do equilbrio realizada com o paciente em p, os ps
separados e paralelos, inicialmente com os olhos abertos e depois fechados.
Pacientes com leso do cerebelo alargam a base para no cair, independe
de estarem com os olhos abertos ou fechados. Podem apresentar ntero,
retro ou lateropulses.
O sinal de Romberg caracteriza-se por perda do equilbrio imediatamente aps fechar os olhos, isto , sem perodo de latncia. Est associado a
leses radiculares posteriores (polirradiculoneurites) e leses dos processos
funiculares dorsais da medula espinhal (mielose, tabes funicular).
O sinal de Romberg labirntico ou pseudo Romberg corresponde a
uma queda aps fechamento dos olhos, sempre para um mesmo lado e aps
um perodo de latncia e est associado leso do labirinto.
Quando o paciente incapaz de ficar em p, denominamos de astasia.
Marcha
O exame da marcha deve ser realizado com o paciente preferencialmente despido. Utilizamos manobras de sensibilizao (quando indicado)
como andar nas pontas dos ps, sobre os calcanhares, um p na frente do
outro, aumentar e diminuir a velocidade, para trs, para os lados, com os
olhos fechados, de quatro e de joelhos.
Algumas doenas podem ser identificadas por suas marchas caractersticas, como a pakinsoniana, que a do tipo propulsiva (marcha festinante), com
o p cado (marcha escarvante) por leso do nervo fibular; parietoespstica
(marcha ceifante), nos quadros de hemiparesia espstica; em tesoura, na paralisia cerebral; ebriosa, nas doenas cerebelares; e antlgicas, na lombociatalgia.

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DOR

Motricidade
O exame do sistema motor inicia-se com a inspeo do trofismo
muscular, procurando-se sinais de atrofia, hipotrofia ou hipertrofia muscular.
Aps a inspeo, procede-se palpao e movimentao passiva para avaliao do tnus muscular. Quando h leso de nervo perifrico, observa-se
hipotonia com atrofia ou hipotrofia e perda da funo trfica (pilificao,
alterao de temperatura, etc). Na movimentao passiva, pode-se obter reaes musculares antlgicas, como no caso de irritao menngea, com rigidez de nuca; sinal de Kernig (ao elevar os membros inferiores, com o paciente deitado, este refere dor intensa) e Brudzinski (ao flexionar a nuca, o paciente flete os joelhos por sentir dor). Outros exemplos so as compresses
radiculares; observa-se sinal de Laseg (dor intensa elevao do membro
inferior estendido). O exame da movimentao voluntria composto pela
observao de movimentos ativos, pesquisa da fora muscular e manobras
deficitrias. A fora muscular avaliada por manobras de oposio de fora
muscular e manobras deficitrias que consistem em deixar o paciente em
determinadas posturas por 1 a 2 minutos, solicitando que ele mantenha os
membros inferiores fletidos e elevados enquanto fica em decbito dorsal
(manobra de Mingazzini), decbito ventral (manobra de Barre), etc. A graduao da fora muscular vai de 0 a 5.
Fora Muscular
Grau
0
1
2
3

Porcentagem
0
10
25
50

4
5

75
100

Caracterstica
Sem contrao muscular
Sem movimento
Movimenta sem vencer a gravidade
Vence a gravidade, mas no vence
resistncia
Vence alguma resistncia
Normal

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AVALIAO DA DOR

O exame dos reflexos parte fundamental no exame da motricidade.

Assim como a fora muscular, os reflexos so graduados como segue:
Reflexos
0
+
++
+++
++++

Ausente
Presente, mas diminudo
Normal
Aumentado (vivo)
Exaltado (aumento da rea reflexgena)

Segundo a classificao de Sherrington, os reflexos podem ser divididos em:

1) Propioceptivos
A: Trao muscular
Clnicos
Apendiculares: tricipital, biciptal, estiloradial, patelar,
adutores, e Aquileu
Axiais:Face (nasopalpebral, orbiculares, e mentonianos)
Tronco (esternal, e mediopbico)
Tnicos
B: Labirnticos
2) Exteroceptivos
A: Cutneos
Facilitados pelo sistema piramidal (cutneo abdominal,
cremasteriano e cutneo plantar em flexo)
Inibidos pelo sistema piramidal (palmo-mentoniano e cutneo
plantar em extenso)
B: Mucosos
Crneo-palpebral
Nasal
Velopalatino
3) Visceroceptivos
O exame clnico dos reflexos propioceptivos de trao muscular o
realizado, percutindo-se os tendes musculares com um martelo de reflexos.

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DOR

Uma resposta anormal, com diminuio do reflexo, sugere doena perifrica

(msculo, placa mioneural, nervo perifrico, raiz nervosa ou corno anterior
da medula espinhal). Alguns exemplos de sndromes radiculares dolorosas
mais comuns so: na leso de raiz cervical C5, o reflexo bicipital diminui ou
est ausente; na da raiz C7, h diminuio ou ausncia do reflexo triciptal; na
da raiz lombar L4, o reflexo patelar est ausente ou hipoativo; e na de S1, h
diminuio ou ausncia do reflexo Aquileu.
Uma resposta anormal, com aumento da rea reflexgena, sugere doena central (tracto piramidal na medula espinhal, leso de tronco ou hemisfrios cerebrais).
Os reflexos propioceptivos labirnticos so avaliados com a administrao de gua morna e gelada nos meatos acsticos, observando-se o aparecimento de nistagmo. Uma resposta normal corresponde ao desvio tnico
dos olhos em direo ao lado estimulado, quando se utiliza gua gelada,
ocorrendo o oposto, quando se utiliza gua morna.
Os reflexos exterocpticos cutneos facilitados pelo sistema piramidal
esto presentes no indivduo normal. Os reflexos inibidos pelo sistema piramidal surgem nas leses desse tracto (transeces medulares, leses de tronco e hemisfrios cerebrais).
Os reflexos mucosos so examinados pelo estmulo tctil mucoso e
sero estudados no exame dos pares cranianos.
Sensibilidade
Podemos dividir os diferentes tipos de sensibilidade em dois grandes
grupos: especial (sensorial) e geral. No primeiro grupo encontramos a viso,
a audio, o olfato e o paladar. O segundo grupo subdivide-se em sensibilidade exteroceptiva (sensibilidade tctil, dolorosa e trmica) e propioceptiva
(vibratria, cintico-postural e presso profunda). A sensibilidade especial
ser discutida no exame dos nervos cranianos.
Sensibilidade dolorosa
O exame clnico realizado com o paciente, preferencialmente, com
os olhos fechados e utiliza-se objeto pontiagudo que deve ser estril e descartado a cada exame, para evitar contaminaes devido a perfuraes cutneas
acidentais. Deve-se evitar que o paciente responda questes como: voc sentiu? O ideal alternar o estmulo do objeto pontiagudo com um objeto

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AVALIAO DA DOR

rombo e o paciente deve ser instrudo a responder ponta ou rombo

cada vez que sentir um estmulo. O exame deve ser realizado do local de
menor sensibilidade para o local de maior sensibilidade.
Sensibilidade tctil
O exame da sensibilidade tctil pode ser realizado com algodo, evitando-se pressionar o tecido subcutneo. O paciente, preferencialmente de
olhos fechados, orientado a manifestar-se a cada estmulo sentido e a informar o local estimulado.
Sensibilidade trmica
A pesquisa da sensibilidade trmica necessita de temperatura entre 5 a
10 C para testar a percepo, para o frio, e temperatura entre 40 a 45, para
a sensibilidade para o calor. Um indivduo normal capaz de distinguir uma
diferena de 5 C. O registro das alteraes da sensibilidade trmica so
feitos, utilizando-se os termos termoanestesia, termohipoestesia e termohiperestesia ou simplesmente relatando-se uma ausncia, diminuio ou aumento da sensibilidade ao frio ou calor.
Sensibilidade vibratria
O exame clnico realizado com um diapaso com freqncia entre
128 a 256 Hz. O paciente, com os olhos fechados, orientado a dizer as
palavras ligado ou desligado, quando sente o diapaso vibrando ou no
vibrando, respectivamente. A perda da sensibilidade vibratria indcio de
leso do funculo posterior da medula ou, mais especificamente, dos fascculos grcil e cuneiforme.
Sensibilidade cintico-postural
O exame desse tipo de sensibilidade realizado com o paciente de
olhos fechados, sendo orientado a determinar a posio de determinado
segmento de seu corpo. Por exemplo, coloca-se um dos dedos de uma das
mos e solicita-se ao paciente posicionar o dedo da mo contra-lateral de
forma idntica ao primeiro. A perda da sensibilidade cintico-postural indcio de leso do funculo posterior da medula ou, mais especificamente, dos
fascculos grcil e cuneiforme.

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DOR

Sensibilidade de dor profunda

A pesquisa da sensibilidade de dor profunda realizada pela compresso de massa muscular ou tendes, compresso sobre trajeto de nervos
perifricos mais superficiais, compresso dos testculos e do globo ocular.
Os estmulos de dor profunda so transmitidos pelo tracto espino-talmico
lateral.
O exame da sensibilidade permitir a determinao do tipo de alterao sensitiva, fornecendo o diagnstico topogrfico: nervo perifrico, raiz,
medula espinhal ou leses em nvel de tronco e hemisfrios cerebrais. Nas
leses de nervo perifrico as reas acometidas correspondem s reas de
inervao do nervo acometido. Todos os tipos de sensibilidade estaro acometidos. As leses de razes nervosas acarretaro alterao de todos os tipos
de sensibilidade limitadas ao segmento de distribuio da raiz em questo.
Em leses do tronco cerebral e medula espinhal, o padro de distribuio
das alteraes de sensibilidade so similares s que ocorrem nas leses das
razes (dermtomos).
Nervos cranianos
I - O nervo olfatrio pesquisado, utilizando-se substncias no irritantes para a mucosa nasal. Cada narina deve ser testada separadamente e o
paciente deve ficar com os olhos fechados.
II - A avaliao do nervo ptico realizada pelos exames de acuidade
visual, viso para cores, viso noturna, campo visual e exame do fundo de olho.
III - O ner vo oculomotor possui o componente de fibras
parassimpticas responsvel pela constrico pupilar e o componente motor
que inerva os msculos extrnsecos do globo ocular (reto medial, superior e
inferior; oblquo inferior e o elevador da plpebra). A ptose palpebral um
sinal muito sugestivo de leso do III nervo. Quando acompanhada de dilatao pupilar, denominada de leso completa do III nervo, sendo muito
sugestiva de leso estrutural (compresso, aneurisma cerebral, etc). As leses
de origem metablica (diabetes) geralmente no causam dilatao pupilar
(leso incompleta).
IV - O nervo troclear o menor nervo craniano e inerva o msculo
oblquo superior do globo ocular. A sua leso acarreta perda da capacidade
de abaixar o olho, quando em aduo.

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AVALIAO DA DOR

V - O nervo trigmeo um nervo misto (poro sensitiva e poro

motora) e o maior dos nervos cranianos. A poro sensitiva responsvel
pela sensibilidade da face, mucosa nasal, mucosa oral, duramter e crnea. A
poro motora reponsvel pela musculatura da mastigao. O exame dessa
musculatura realizado, solicitando-se ao paciente que morda uma esptula,
para se avaliar a fora da mordida, abrir ao mximo a boca e, quando h
leso do nervo, a mandbula desvia-se para o lado do nervo lesado por ao
do msculo pterigideo externo. O nervo trigmeo participa de alguns arcos
reflexos que podem ser avaliados durante o exame e so eles: reflexo
corneopalpebral, reflexo mandibular, reflexo do espirro e reflexos axiais da
face.
VI - O nervo abducente inerva o msculo reto lateral que permite a
abduo do olho. Na leso do nervo abducente, no lado lesado, o olho fica
aduzido por predomnio da funo do msculo reto medial inervado pelo
nervo oculomotor.
VII - O nervo facial possui a poro motora, a sensitiva e a
parassimptica.
A semiologia da poro motora consiste na inspeo e no careteamento.
Devemos observar assimetrias faciais e fechamento incompleto da plpebra,
sugerindo uma paralisia facial perifrica. A gustao dos 2/3 anteriores da
lngua funo do nervo facial. A poro parassimptica inerva as glndulas
salivares e lacrimais. Um reflexo patolgico que pode ser encontrado em
leses do nervo facial o gustatoriolacrimal, no qual, durante o ato de
mastigao, o paciente lacrimeja (lgrimas de crocodilo).
VIII - O nervo vestibulococlear tem fibras auditivas e vestibulares,
tendo funo na audio e no equilbrio. O exame consiste na avaliao da
audio atravs de um diapaso e nas provas de equilbrio.
IX - O nervo glossofarngeo tem funo motora, sensitiva e
parassimptica. A leso desse nervo pode causar disfagia e queda do palado
ipsilateral leso. A funo sensitiva avaliada pela gustao do 1/3 posterior da lngua. A poro parassimptica responsvel pela inervao da glndula partida.
X - O nervo vago tem funo parassimptica motora, sensitiva visceral
e sensitiva somtica. O exame clnico consiste na inspeo do palato mole e
vula ao repouso. Quando h leso do nervo vago, observa-se desvio da
vula para o lado oposto ao lado do lesado. A paralisia da corda vocal do

65

DOR

lado lesado, a disfagia e a voz anasalada tambm constituem alteraes decorrentes da leso do vago. O reflexo do vmito outro importante elemento
para avaliao do nervo vago, sendo ele a via eferente desse arco reflexo.
XI - O nervo acessrio tem apenas funo motora e avaliado por
manobras de oposio de fora muscular no exame dos msculos
esternocleidomastideos (girar a cabea para o lado oposto contra resistncia) e trapzio (elevar os ombros contra resistncia).
XII - O hipoglosso responsvel pela inervao motora dos msculos intrnsecos e pela motricidade da lngua. O exame consiste na inspeo da
lngua ao repouso e ao movimento. Em leses unilaterais, podem ser encontradas atrofia, fibrilao e fasciculao. protruso da lngua, observa-se
desvio para o lado da leso.
Exame Msculo-esqueltico
Inspeo esttica
A avaliao do aparelho locomotor deve iniciar-se pela inspeo esttica, quanto presena de: assimetrias constitucionais, atrofias ou hipotrofias
musculares, retraes msculo-esquelticas, deformidades sseas estruturadas
(curvas cifticas e/ou escoliticas, por exemplo), e posturas antlgicas, que
podem estar contribuindo para o desencadeamento e/ou acentuao do quadro lgico referido pelo paciente, de maneira deletria no agravamento das
dores.
Outros achados importantes nessa fase so a presena de equimoses
periarticulares, hiperemias, edemas e palidez cutnea. A associao de reas
de hiper ou hipopigmentao generalizadas (manchas tipo caf com leite),
com neurofibromas plexiformes, escolioses vertebrais, arqueamento
hipoplsico das pernas e lipomas, poder denotar a presena de um quadro
sugestivo de neurofibromatose1, da mesma forma que quando temos a palidez cutnea, pele fina e brilhante, perda de pilificao local, associadas a edema
tecidual e limitao de amplitude de movimentos articulares, podem representar sinais distrficos regionais.
A deiscncia e dificuldade para o processo cicatricial de uma ferida,
podem estar associadas a diabetes melitus descompensado e/ou insuficincia
vascular local. Podemos notar, nos pacientes com amputao nos portadores
de malformao congnita, cotos com espculas sseas proeminentes e

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AVALIAO DA DOR

neuromas que predispem a dor fantasma. Um programa de reabilitao

global visando dessensibilizao local imprescindvel, entretanto, em alguns necessria uma reviso cirrgica deste coto para a resseco desse
neuroma e da salincia ssea.
Inspeo dinmica
Na avaliao do aparelho locomotor, a impresso dinmica inicia-se
no momento em que o paciente adentra ao consultrio, quando temos a
oportunidade de observar: grau de movimento, posturas assimtricas e
antlgicas, bem como a presena de claudicao e marcha com padro patolgico, que contribuem para piora do quadro lgico.
Nesse momento da avaliao, podemos observar se o paciente faz
uso de auxiliares de marcha, tais como: bengalas, muletas ou andadores.
A observao do paciente, ao sentar-se ou levantar-se, assim como ao
se despir e vestir-se permite conjecturas quanto sua independncia funcional.
Palpao
Na palpao, identificamos a presena de pontos dolorosos da
fibromialgia2.
Nessa fase do exame fsico, avaliam-se as percepes dolorosas experimentadas pelo paciente, tais como alodnia e hiperpatia.
A observao do tnus muscular durante a palpao de fundamental importncia, pois variaes de hipertonia ou hipotonia podem sugerir
comprometimento neurolgico, que poder afetar a amplitude de movimentao do paciente e sua independncia funcional.
Avaliao da amplitude de movimento articular
Devemos dar especial ateno medio da amplitude de movimento articular, visto que pode denotar o nvel de limitao funcional que determinar o programa de reabilitao a ser proposto.
Apresentaremos abaixo os limites angulares considerados normais,
quando avaliamos a movimentao ativa da coluna cervical, cintura escapular,
cotovelo, punho, mos, quadril, joelho e tornozelo.
Ser mostrado o posicionamento do paciente para exame fsico; levando-se em considerao que o incio do movimento dever ocorrer com
o paciente em posio de repouso articular (posio anatmica), considera-

67

DOR

do como nvel zero. Essas mensuraes so feitas com gonimetro e fita

mtrica (Fig. 1).
As articulaes apresentam amplo movimento angular que, quando limitado por fatores constitucionais ou patolgicos, poder desencadear tenses e
dor nas estruturas steo-ligamentar e muscular adjacentes ou a elas correlacionadas.

Figura 1 - Gonimetro e a fita mtrica

Coluna cervical

Figura 2 - Flexo: 0 60

Figura 2 - Extenso 0 75

Figura 4 - Rotao lateral: 0 80

Figura 5 - Inclinao lateral: 0 45

68

AVALIAO DA DOR

Ombros

Figura 6 - Flexo: 0 90

Figura 7 - Extenso: 0 45

Figura 8 - Rotao externa: 0 40/45

Figura 9 - Rotao interna: 0 55

Figura 10 - Abduo: 0 180

Figura 11 - Aduo: 0 45

69

DOR

Cotovelo4

Fig 13 - Extenso: 0 - -5
Figura 12 - Flexo: 0 135

Figura 15 - Supinao (antebrao): 0 90

Figura 14 - Pronao (antebrao): 0 90

Punho 4

Figura 17 Extenso:
0 70
Figura 16 - Flexo: 0 80

70

AVALIAO DA DOR

Figura 18 - Desvio ulnar: 0 30

Figura 19 - Desvio radial: 0 20

Metacarpofalangeana

Figura 20 - Flexo: 0 90
Extenso: 0 30/45

Interfalangeanas proximais

Figura 21 - Flexo: 0 100

Figura 22 - Extenso: 0

71

DOR

Interfalangeanas distais4
flexo: 0 90
extenso: 0 - 20
Coluna torcica 2
flexo: 0 - 50
inclinao lateral: 0 - 20/40
rotao lateral: 0 - 30
Coluna lombar
flexo: 0 - 44/67 5
extenso: 0 - 33/42 5
inclinao lateral: 0 - 19/38 5 (Fig. 23)
OBS: varia de acordo com a faixa etria e o sexo

Figura 23 - inclinao lateral: 0 19/38

Quadril

flexo: 0 - 120 extenso: 0 - 30 (Fig. 24)

rotao interna: 0 - 35
rotao externa: 0 - 45
abduo: 0 - 45/50 (Fig. 24)
aduo: 0 - 20/30

72

AVALIAO DA DOR

Figura 24 - Flexo: 0 - 120

extenso: 0 - 30; abduo: 0 - 45/50

Joelho 3
flexo: 0 - 135 (Fig. 25)
extenso: 0
rotao externa: 0 - 10
rotao interna: 0 - 10

Figura 25 - Flexo: 0 - 135

Tornozelo 3
flexo dorsal: 0 - 50 (Fig. 26)
dorsiflexo do tornozelo: 0 - 20 (Fig. 27)
aduo posterior do p: 0 - 20
abduo posterior do p: 0 - 10
inverso subtalar: 0 - 5
everso subtalar: 0 - 5

73

DOR

Figura 26 - Flexo dorsal: 0 - 50

Figura 27 - Dorsiflexo do tornozelo: 0- 20

Testes ortopdicos especficos

Os testes ortopdicos tm por finalidade avaliar, mediante manobras
pr-determinadas, eventuais alteraes e limitaes de estruturas especficas
do aparelho locomotor.
Avaliao da coluna cervical
Teste de trao

3,4

Esse teste avalia a existncia de estreitamento do formen vertebral

em nvel da coluna cervical. Mantemos o paciente sentado e promovemos a
trao da coluna cervical, suavemente, posicionando uma das mos sob o
mento e a outra sob o occipcio; se o paciente refere alvio da dor, sugere que
houve uma ampliao do formen vertebral e provvel descompresso das
estruturas radiculares (Fig. 28).

74

AVALIAO DA DOR

Figura 28 - Teste de trao

Teste de compresso 3,4

Com o paciente sentado, o examinador imprime compresso sobre a
cabea do examinado, forando-a para baixo. Se houver exacerbao da dor
ou irradiao para os membros superiores, sugere a presena de estreitamento
do orifcio foraminal vertebral (Fig. 29).

Figura 29 - Teste de Compresso

Manobra de Valsalva

3,4

Com paciente sentado, o examinador solicita que este prenda a respirao e promova esforo, semelhante quele do ato de defecar. Observando-se aumento ou surgimento de dor em regio cervical, aventa-se a
hiptese da presena de processos expansivos, tais como hrnia discal ou
tumores cervicais.

75

DOR

Teste de deglutio 3,4

Solicita-se ao paciente que degluta (saliva ou pequena quantidade de lquido). A ocorrncia de resposta odinofagia (dor deglutio) ou disfagia (dificuldade para deglutio) sugere a presena de doenas que acometem a face anterior da coluna cervical (tumor, osteofitose, hrnia discal e processo infeccioso).
Manobra de Adson

3,4,6

Com o paciente sentado e o membro superior em extenso, o examinador faz a palpao do pulso radial. Posteriormente, promove a rotao
externa e abduo do membro referido, solicitando, concomitantemente, que
o paciente realize movimento de rotao da cabea em direo ao membro
examinado. A ausncia ou diminuio do pulso radial sugere a presena de
costela cervical ou contratura da musculatura dos escalenos anterior e mdio,
com conseqente compresso da artria subclvia. (Fig. 30).

Figura 30 - Manobra de Adson

Avaliao da cintura escapular

Teste de Apley (Teste de coar) 3
Nesse teste, pede-se ao paciente, na posio ortosttica, que execute o
movimento de tocar com os dedos o ngulo superior da escpula do lado
contra-lateral, obtendo-se rotao externa e abduo do ombro (Fig. 31).
Em seqncia, solicitamos que com a mesma mo tente tocar o ngulo inferior da escpula ipsilateral. Esse teste avalia o grau de rotao interna e aduo
do ombro. A impossibilidade ou dificuldade de realizao desses movimen-

76

AVALIAO DA DOR

Figura 31 - Teste de Apley

tos sugere a presena de tendinopatia degenerativa do manguito rotador,

com predomnio do supra-espinhoso.
Teste para tendinite do supra-espinhoso

Com o paciente sentado ou de p, solicita-se que ele realize movimento de abduo a 90 do ombro, mantendo-o nessa posio, enquanto o
examinador realizar fora contrria resistncia promovida pelo paciente.
Considera-se o teste positivo, quando houver dor na insero do tendo do
supra-espinhoso (Fig. 32).

Figura 32 - Teste para tendinite do

supra-espinhoso

Teste de Speed 3
Mantendo o paciente sentado, solicita-se que ele realize o movimento
de flexo do cotovelo a 45 em supinao mxima do antebrao, devendo o
examinador promover fora de resistncia a esse movimento. Com dor es-

77

DOR

pontnea ou a palpao do tendo do bceps braquial, em nvel do sulco

bicipital, considera-se o teste positivo.
Teste de Yergason

3,7

Avaliamos a instabilidade ou tendinite do bceps braquial, pelo teste de

Yergason. Solicitamos que o paciente, sentado, flexione o cotovelo a 90,
associado supinao do antebrao e rotao externa do ombro, devendo o
examinador provocar resistncia a esses movimentos. Caso o examinado
refira dor na regio do sulco bicipital, confirma-se a positividade do teste.
Havendo proeminncia muscular local, sugere-se a existncia de instabilidade do ligamento umeral transverso, associado (Fig. 33).

Figura 33 - Teste de Yergason

Testes para cotovelo

Figura 34 - Sinal de Tinel

Sinal de Tinel 3

Com o paciente sentado ou de p, solicita-se que ele mantenha o antebrao em supinao mxima, e percute-se com martelo neurolgico sobre a
regio medial do cotovelo. Esse teste tem por finalidade avaliar a presena de
neuroma ulnar. O paciente refere sensao de parestesia na regio correspondente ao nervo ulnar (Fig. 34).

78

AVALIAO DA DOR

Teste do cotovelo de tenista (Teste de Cozen)

O paciente sentado, com o cotovelo a 90, mantendo a mo fechada
faz extenso do punho, devendo o examinador realizar fora de oponncia
ao movimento. O paciente refere dor na regio lateral do cotovelo, no ponto
de insero dos extensores do punho, que sugere epicondilite lateral do cotovelo (Fig. 35).

Figura 35 - Teste do cotovelo de tenista

Teste do cotovelo de golfista 3

Com o paciente sentado, cotovelo fletido a 90 e antebrao em
supinao mxima, mo fechada e punho em flexo, o examinador oferece
resistncia a essa flexo. Este teste tem por finalidade investigar epicondilite
medial do cotovelo, mais especificamente dos flexores radial e ulnar do carpo
(Fig. 36).

Figura 36 - Teste do cotovelo de golfista

79

DOR

Sinal de Tinel para punho 3

Com o paciente sentado, cotovelo em flexo de 90 e supinao mxima de antebrao, realizada percusso da regio ventral do punho, para
avaliar a existncia de compresso do nervo mediano. O paciente refere sensao de formigamento no territrio correspondente ao mediano (Fig. 37).

Figura 37 - Sinal de Tinel para punho

Teste de Phalen 3,8

Com o paciente sentado ou em p, os punhos, em flexo mxima,
devem ser aproximados at toc-los em posio de flexo. A sensao de
formigamento ou dormncia sugere compresso do nervo mediano (Fig. 38).

Figura 38 - Teste de Phalen

Teste de Finkelstein 3,9

O paciente sentado, com o cotovelo a 90, faz movimento de aduo
do polegar, empalmando-o na mo, flexo dos dedos sobre esse e flexo do

80

AVALIAO DA DOR

punho em direo medial. A dor em nvel do processo estilide do rdio

sugere a presena de tendinite do abdutor longo do polegar e extensor curto
do polegar (Fig. 39).

Figura 39 - Teste de Finkelstein

Teste de Patrick (Fabre)

Com o paciente em decbito dorsal horizontal, mantendo a perna
fletida a 90 e rotao externa do quadril, o examinador imprime fora para
baixo, tendo como apoio uma das mos na crista ilaca do examinado e a
outra sobre o joelho flexionado. A dor em regio do quadril indica a presena de leso por trauma, seqela de fratura acetabular ou processo inflamatrio de origem reumtica (Fig. 40).

Figura 40 - Teste de Patrick

Teste de Trendelemburg
O paciente, em p, flexiona, por alguns minutos, uma perna de cada
vez. Esse teste tem por finalidade avaliar a fraqueza do msculo glteo m-

81

DOR

dio e a instabilidade do quadril. Observa-se obliqidade plvica no lado onde

o membro estiver apoiado (Fig. 41).

Figura 41 - Teste de Trendelemburg

Avaliao do comprimento dos membros inferiores

de grande importncia, quando examinamos pacientes portadores
de dor crnica, a inspeo dos membros inferiores com relao presena
de dismetrias, visto que essas alteraes podem ocasionar obliqidades plvicas
e descompensao no esqueleto axial do paciente.
MEDIDA REAL E APARENTE DOS
MEMBROS INFERIORES3,4
Para as medidas dos membros inferiores, o paciente posicionado em
decbito dorsal horizontal, mantm as pernas em extenso e levemente
abduzidas e de forma eqidistante. Com uma extremidade da fita mtrica na
espinha ilaca ntero-superior e a outra no malolo medial tibial (Fig. 42),
obtemos a medida real do membro. A medida aparente feita, usando-se a
distncia entre o umbigo e o malolo medial da tbia (Fig. 43).

82

AVALIAO DA DOR

Figura 42 - Medida real dos MMII

Figura 43 - Medida aparente dos MMII

Sinal do deslocamento anterior e posterior do joelho4

Com o paciente em decbito dorsal horizontal e joelhos fletidos, o
examinador senta-se sobre os ps do examinado, para estabilizar o membro.
O examinador promove movimento de trao anterior e, em seguida, posterior do joelho. O deslizamento anormal da articulao indica instabilidade
ou leso do ligamento cruzado anterior ou posterior do joelho, respectivamente (Fig. 44).

Figura 44 - Sinal do deslocamento anterior e

posterior do joelho

Teste de Lachman3,10
Com paciente em decbito dorsal horizontal e joelhos fletidos a 30,
apreende-se a coxa do examinado com uma das mos e com a outra tracionase a tbia anteriormente. O deslizamento anormal da articulao do joelho

83

DOR

sugere a presena de leso do ligamento cruzado anterior; quando ocorrer

posteriormente, pode ter havido ruptura do ligamento cruzado posterior
(Teste de Lachman Inverso).
Teste de Mcmurray3,11
Com o paciente em decbito dorsal horizontal e joelho fletido a 90,
o examinador apreende o p com uma das mos, e, com a outra, segura a
regio medial e lateral do joelho e promove a extenso e rotao externa
desse membro; posteriormente, faz a extenso e rotao interna. Um estalido medial ou lateral no joelho sugere a presena de leso no menisco medial
ou lateral, respectivamente.
Teste de compresso de Apley3,12
Com o paciente em decbito ventral e joelho fletido a 90, o examinador realiza compresso no calcanhar do membro, em direo ao joelho,
realizando as rotaes interna e externa. Nessa manobra, faz-se presso contra o menisco lateral e medial do joelho em questo (Fig. 45). A dor sugere
possvel leso meniscal.

Figura 45 - Teste de compresso de Apley para

pesquisar leso meniscal

Figura 46 - Teste de compresso de Apley para

pesquisar leses ligamentares

84

AVALIAO DA DOR

Mantendo-se o paciente nessa mesma posio, tracionamos o membro que est sendo examinado, para pesquisar a existncia de leses
ligamentares secundrias e concomitantes s leses meniscais (Fig. 46).
Outras avaliaes
Investigao Laboratorial
Avaliao Radiolgica
Avaliao Neurofisiolgica
Termografia
Medida da Dor
A dor pode ser medida atravs do relato do paciente, usando escalas,
pela quantidade de analgsico que o paciente solicita e pela necessidade de
complementao analgsica.
Escala verbal
Na escala verbal, geralmente so usadas palavras para descrever a intensidade da dor, sendo a maneira mais fcil de medi-la. O paciente relata ou
assinala o termo mais apropriado. A maioria dos autores utiliza 4 palavras, e,
para anlise, estas so enumeradas: ausente= 0; leve= 1; moderada= 2 e intensa=3.
O alvio da dor geralmente avaliado atravs de 5 palavras (alvio
ausente= 0; discreto= 1; moderado= 2; intenso= 3 e completo=4).
Os dados dos pacientes so reunidos para formar um valor mdio; e, s
vezes, mediana. A validade de converter categorias em escores numricos foi
checada atravs da escala analgica visual, e apresentou boa correlao, principalmente na escala de alvio da dor. A escala verbal correlaciona com a EAV, em
muitas situaes, sendo mais til que a esta em dor experimental, pois e mais
pacientes so capazes de completar essa escala do que a EAV ou a numrica. As
escalas de alvio da dor so mais convenientes que as de intensidade, provavelmente porque todas comeam com o mesmo grau de dor inicial (zero ou nenhum), enquanto para intensidade, o valor inicial varivel (geralmente moderada
ou intensa). As escalas de alvio so mais fceis e mais sensveis.

85

DOR

A principal vantagem dessa escala a facilidade e a rapidez para realizla. A desvantagem o nmero reduzido de descritores para a resposta, forando o paciente a escolher um, mesmo que no seja adequado para a sua
dor13. A escala descontnua, necessitando de anlise no paramtrica para
comparar resultados de uma pesquisa.
Essa escala pode conter cinco descritores para a intensidade da dor.
Escala analgica visual
A escala analgica visual (EAV) uma maneira bastante til de avaliar
a dor. um instrumento extremamente simples, sensvel e reprodutvel.
uma progresso da escala numrica e permite anlise contnua da dor. Tratase de uma linha de 10cm, em que a extremidade esquerda corresponde a
ausncia de dor e, direita, dor mais intensa possvel. O paciente assinala o
local que acha ser mais adequado para sua dor. O escore obtido medindose a distncia entre ausncia de dor e ao local assinalado.
Tanto a linha horizontal como a vertical foram usadas, com boa correlao, entretanto, os escores da vertical costumam ser um pouco maiores
que da horizontal14. Algumas escalas colocam pontos nas extremidades, porm isso pode influenciar na localizao da marca pelo paciente, fazendo
com que este no selecione as extremidades.
Alm de medir a intensidade da dor, a EAV pode ser usada para
avaliar o alvio da dor, a satisfao com o tratamento e tambm a intensidade
de outros sintomas, como nusea.
Pode ser usada com vrios dispositivos mecnicos e programa de
computador, permitindo resultados consistentes. vlida para dor crnica e
experimental e pode ser avaliada atravs de testes paramtricos.
fcil e rpido para realizar a avaliao, no h necessidade de assinalar termos imprecisos para descrever a dor e prov muitos pontos para
escolher. Pode ser facilmente adaptada para situao individual, porm nem
todos os pacientes conseguem completar a escala, e acham que confuso.
importante assegurar que o paciente tenha entendido a explicao, pois mesmo um conceito simples pode ser difcil de ser entendido em situao de
estresse. Toda vez que aplicada a EAV, o paciente deve ser orientado para
que assinale a localizao que corresponderia intensidade da dor naquele
momento. H necessidade de maior concentrao e coordenao motora

86

AVALIAO DA DOR

para assinalar, podendo ser difcil no ps-operatrio imediato, ou quando h

alterao cognitiva e desordem neurolgica.
A EAV mais sensvel que a observao ou a escala descritiva, mas a
sensibilidade diminui quando a distribuio no uniforme. Como a EAV
mede a intensidade no momento, necessrio fazer vrias avaliaes e os
testes realizados com muita freqncia podem ter reduo na acurcia, porque os pacientes tornam-se no cooperativos ou se lembram do escores
anteriores, sendo influenciados por eles.
Escala numrica verbal
uma alternativa ou complemento para a escala verbal e analgica
visual. O paciente d um nmero para a intensidade da dor, em que zero
significa ausncia de dor, e 10, a dor mais intensa possvel. Alvio zero representa nenhum, enquanto 10 significa alvio completo.
Essa escala fcil e rpida para ser realizada, com boa correlao com
a EAV. No h necessidade de treino, proporciona avaliao entre pacientes e
modificao no paciente durante o tratamento, e as crianas pequenas so
capazes de responder. Pode ser a melhor avaliao para dor crnica.
A desvantagem desse mtodo a necessidade de anlise estatstica no
paramtrica, fato que no torna menos importante o estudo.
Pode-se utilizar escala numrica, com nmeros de zero a dez, colocando-se todos os nmeros em uma linha horizontal, e o paciente assinala, ao
lado de um deles.
Tambm pode-se fazer uma escala de zero a cem.
Escala multidimensional
A escala de McGill e similares avalia a intensidade de dor, alm da
durao, da eficcia teraputica e da dimenso afetivo-motivacional15.
A escala de McGill consiste de 3 medidas principais: 1 - ndice de dor
baseado nos escores numricos escolhidos; 2 - nmero total de palavras assinaladas; e 3 - intensidade da dor. Serve para avaliar a dimenso sensorial,
afetiva e evolutiva.
O questionrio de McGill grande e contm local para colher informao sobre a capacidade intelectual do paciente, seguido de esquema grfi-

87

DOR

co corporal para que o paciente desenhe a localizao da dor. Existem 78

descritores (divididos em 20 categorias) para que seja escolhida uma palavra
que mais se assemelha a sua dor, em cada uma das 20 categorias. Os descritores
esto subdivididos em grupos e subgrupos, para avaliarem os aspectos sensoriais, discriminativos, afetivos e neurovegetativos. O paciente deve selecionar uma palavra naquele momento. Dentro das subclasses, as palavras so
ordenadas, de menos dolorosa para mais dolorosa. Se no h palavra que
represente a dor, em uma das subclasses, o paciente no deve assinalar. Os
pacientes tendem a serem altamente seletivos na escolha das palavras, quando
a lista lida pelo examinador. Tambm existe boa correlao entre os sintomas e as sndromes dolorosas. Alm das 20 subclasses, existe ainda a escala
verbal da dor, os sintomas que acompanham, a repercusso sobre o sono,
alimentao e atividade.
O paciente tambm deve assinalar a mudana temporal da dor, alm
de relatar os fatores que a melhoram e pioram, assim como a intensidade. O
questionrio prov informao significativa para anlise. Pode distinguir diferenas qualitativas entre diversos tipos de analgsicos e tratamentos. Porm
existem diversas desvantagens nesse tipo de questionrio. Por ser um questionrio muito longo, torna-se difcil sua aplicao. Muitas vezes impossvel
termin-la, especialmente no ps-operatrio e noite. Existe tambm alterao entre pessoas com diferenas culturais e educacionais, para a resposta.
Existem pacientes com dificuldade para entender algumas palavras, enquanto outros no entendem o questionrio.
Existe uma forma sintetizada do questionrio McGill, com 15
descritores, divididos em grupo de palavras para avaliar a dimenso sensorial e outro, para afetiva. Cada descritor pode variar de zero a trs. Alm
disso, associa com EAV e escala verbal, com 5 descritores para intensidade
da dor.
Outra escala multidimensional a de Minesota.
Escala global
uma escala para avaliar o resultado de um tratamento. Pergunta-se
ao paciente o que ele achou do tratamento e ele responde atravs de escala
numrica ou verbal. Serve tambm para os efeitos colaterais. Pode-se comparar a eficcia dos tratamentos.

88

AVALIAO DA DOR

Necessidade de analgsico
A quantidade de analgsico que o paciente consome uma maneira de
medir a intensidade da dor. Muitos trabalhos utilizam essa forma de avaliao para comparar diferentes medicamentos ou tcnicas de analgesia.
Analgesia controlada pelo paciente
O paciente usa analgsico, dependendo da necessidade; e a quantidade
total de analgsico empregada poderia levar estimativa da dor daquele procedimento cirrgico.
O aparelho de ACP pode funcionar como coletor de dados. A ACP
permite comparar o efeito analgsico de vrios opiides e de outros agentes
e tcnicas, inclusive adequao da analgesia, qualidade da analgesia, latncia e
durao do analgsico.
A ACP usada como mtodo para pesquisa de dor e seu alvio, atravs da avaliao do tempo, para que um analgsico promova seu efeito; e da
durao da ao analgsica. possvel investigar mecanismos de ao de
analgsicos, atravs da reduo da quantidade que necessitou para complementar com a ACP, assim como observar a existncia de interaes que somam ou potencializam os efeitos analgsicos.
Entretanto, no existem aparelhos ou dispositivos para medir, com
exatido, a intensidade da dor e o grau de alvio. Muitos autores acreditam
que a ACP pode ser mais acurada que a observao, para estimar a intensidade da dor, porque o paciente administra maior ou menor quantidade de
analgsico, dependendo da intensidade da dor. Entretanto alguns pacientes
utilizam menos que o necessrio para analgesia adequada. Por medo de
superdose, no gostam de acionar o aparelho ou no entendem a explicao
sobre o funcionamento do mesmo. Outros acionam o aparelho, apesar de
no apresentarem dor, s porque est disponvel facilmente. Tambm podem administrar mais que o necessrio, por medo de vir a sentir dor.
Respostas ao estresse
As respostas ao estresse so caracterizadas por aumento da secreo
de hormnios catabolizantes (cortisol, glucagon, GH e catecolaminas) e ini-

89

DOR

bio de anabolizantes (insulina e testosterona). Observa-se diminuio de

linfcitos, pptides e imunoglobulinas derivadas de macrfago. Ocorre aumento de glicose, hormnio adrenocorticotrfico, prolactina, argininavasopressina, granulcitos, hormnio tiroideano, pro-opiomelanocortina, betaendorfina, hormnio do crescimento e interleucinas. A anlise dessas substncias pode ser uma maneira de medir a dor16.
Avaliao da dor na criana
As crianas so capazes de expressar a dor, mas necessitam de mais
pacincia e entendimento. Como ocorre com os adultos, a percepo e o
limiar da dor variam muito entre as crianas17, 18.
Os mtodos de avaliao da dor podem ser agrupados em mtodos
de auto-relato, comportamentais e fisiolgicos. A escolha deve levar em conta a idade, a capacidade cognitiva e a comunicao.
O relato da dor, embora seja mais fcil de ser obtido, pode ser difcil
de ser interpretado. A criana pode relatar que a dor menos intensa por
medo de receber injeo ou de ter que permanecer durante maior tempo no
hospital.
Os mtodos de auto-relato so usados para crianas com comunicao verbal e sem alterao cognitiva. As avaliaes comportamentais e fisiolgicas so usadas quando no se pode obter auto-relato. Esses mtodos tm
a desvantagem de no serem especficos da dor. Os mtodos so empregados separados ou combinados. A medida da dor a avaliao de uma das
dimenses da experincia dolorosa.
As medidas de auto-relato podem ser unidimensionais ou
multidimensionais. As unidimensionais incluem EAV, de fotos e de faces. So
usadas com sucesso em crianas pequenas de at trs anos. As multidimensionais requerem comunicao mais desenvolvida e pensamento abstrato, sendo aceitvel para crianas maiores de 6 anos.
A escala numrica pode ser empregada para crianas que conseguem contar e entender a ordem crescente, associada ao aumento da intensidade da dor.
No recm nascido ocorre reao reflexa ou involuntria, e as experincias sensoriais so transformadas em respostas fisiolgicas e
comportamentais. Reaes automticas como choro e outras vocalizaes,
expresses faciais e atividade do corpo so observadas.

90

AVALIAO DA DOR

Avaliao comportamental
A maneira mais direta de comunicao do recm nascido o comportamento, sendo razovel usa-lo para detectar a dor.
Alteraes comportamentais especficas ocorrem em resposta dor,
como vocalizao, expresso facial e movimentos do corpo. Inclui expresso
facial, movimentos do corpo, estado comportamental e choro.
A avaliao comportamental importante, quando as crianas so incapazes de falar (recm nascido, crianas menores, intubadas, quando esto
muito enfermas, ou sob influncia de anestesia).
A expresso facial um importante sinal de dor. Existe correlao
entre expresso facial especfica e emoo especfica, incluindo a dor. Ocorrem alteraes em grupos musculares especficos para determinados estmulos, juntamente com o choro, que o sinal mais aceito de dor. As configuraes especficas dos olhos, das sobrancelhas, do nariz e da boca podem ser
caractersticas de determinados estados emocionais.
As expresses faciais das crianas puderam ser melhor valorizadas,
com quantificao das expresses de adultos que foram registradas atravs
de estudos eletromiogrficos.
Os movimentos corporais so tambm importantes na avaliao da
dor. Os recm nascidos so capazes de fazer movimentos exatos, precisos,
em resposta a dor.
O choro o sinal mais bvio da dor. Existe uma caracterstica para o
choro causado pela dor, entretanto, quando o recm nascido prematuro ou
est em ventilao controlada, pode ser incapaz de chorar.
A escala de CHEOPS (Hospital de Ontrio), d escores aos comportamentos: choro (ausente= 1, gemido= 2, chorando= 2, grito=3); facial (calmo= 1, careta= 2, sorriso= 0); verbal (ausente= 1, outras queixas= 1, queixa
de dor= 2, as duas queixas= 2, positiva= 0); torso (neutro= 1, desviado= 2,
tenso= 2, tremor= 2, ereto= 2, restrito= 2); toque (sem tocar= 1, estender=
2, agarrar= dois, restringir); pernas (neutra= 1, chutando= 2, tensa= 2, levantando= dois, restrito= 2)
Na escala de desconforto14, observam-se: PA: 10% pr-operatrio= 0, 20%= 1, e 30%= 2; choro: ausente= 0, chorando, mas responde
a carinho= 1, e choro, sem resposta= 2; movimento: ausente= 0, inquieto=
1, e debatendo-se=2; agitao: calmo= 0, leve agitao= 1, e histrico= 2;

91

DOR

postura: tranqila= 0, flexo de pernas e coxas= 1, e segurando a virilha=2; e

queixa de dor: ausente= 0, no localiza= 1, localiza= 2.
Avaliao Fisiolgica
Para recm nascidos, crianas menores, assim como para adultos que
no se comunicam (inconscientes, confusos, e em condies crticas), as alteraes fisiolgicas e comportamentais devem ser interpretadas como decorrentes da dor.
As respostas fisiolgicas dor podem prover parmetros para avaliar
a sua intensidade. Esses parmetros incluem: freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA), presso intracraniana, saturao de oxignio, gasometria, dosagem neuroqumica e neurohumonal e
sudorese palmar. Outras alteraes podem ser observadas: lacrimejamento,
dilatao da pupila e vocalizao.
A freqncia cardaca reflete o impacto da dor sobre o sistema nervoso central. Observa-se aumento da FC com estmulo doloroso. Tambm h
alterao da FR, diminuio da saturao de oxignio e sudorese palmar. No
prematuro, as respostas so mais variveis, menos precisas e mais desorganizadas. Entretanto, geralmente h aumento da FC e da PA com reduo da
FR e da saturao de oxignio.
Escala de Expresso Facial
usada principalmente para crianas, mas pode ser utilizada para pacientes
analfabetos ou com deficincia mental. baseada na idia da EAV, e mostra seis
expresses que variam de triste e chorando a alegre e sorrindo. A criana seleciona
a que mais o representa naquele momento. Cada expresso tem um nmero correspondente, sendo 5 para chorando, e zero para sorrindo. Essa escala pode ser
empregada para todas as crianas verbais incluindo os adolescentes14.
Escala de Cores
A demonstrao da intensidade da dor atravs de cores parece ser
adequada para crianas. Entretanto, no existe uma uniformidade quanto a
considerada cor da dor.

92

AVALIAO DA DOR

Avaliao de funo pelo observador

A dor prejudica a funo respiratria, podendo causar complicaes
pulmonares como atelectasia e pneumonia. Causa impedimento da respirao profunda e da mobilizao aps operaes de grande porte. responsvel por diminuio da capacidade vital, capacidade inspiratria e capacidade residual funcional, com conseqente atelectasia. Tambm prejudica a tosse, provocando acmulo de secreo e pneumonia. A diminuio no esforo
respiratrio efetivo predispe o paciente a complicaes pulmonares. A observao da capacidade de respirar profundamente, de realizar exerccio respiratrio e de tossir uma maneira de avaliar o grau de alvio da dor.
Tambm a capacidade de deambular, de movimentar as articulaes
uma medida da intensidade da dor.
Satisfao do Paciente
A satisfao do paciente quanto ao alvio da dor pode ser tambm de
valor quanto eficcia de determinado analgsico ou mtodo teraputico.
Deve-se ter em mente que um analgsico pode promover alvio completo
da dor, porm, com muitos efeitos colaterais, no sendo considerado
satisfatrio pelo paciente. Outros que no proporcionam analgesia to eficaz
podem ser considerados satisfatrios, se no causarem complicaes. Alm
disso, a satisfao do paciente pode depender de resultados de tcnicas analgsicas a que foi submetido em outros procedimentos, quando no a primeira cirurgia a que est sendo submetido.
Qualidade de vida
A qualidade de vida um aspecto importante para os pacientes
com sndromes dolorosas. Os pacientes podem sobreviver durante perodos prolongados com diversos tipos de dificuldades relacionadas
dor.
A definio de qualidade de vida importante para avali-la. Segundo
a OMS, sade um estado de bem estar completo, fsico, mental e social, e
no somente a ausncia de doena. Um procedimento diferente necessrio
para avaliar o impacto da sndrome, e dos tratamentos sobre o paciente.

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DOR

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