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Sndrome)ver+ginoso)

Diagns+co)diferencial)



Dr.)Mauricio)Caldern)Romn)

Anamnesis(

Si#no#se#ha#conseguido#sentar#el#
diagns2co#al#trmino#del#interrogatorio,#
no#se#conseguir#nunca ##
Alajouanine.#

Sntomas)

Es$esto$un$vr-go$
perifrico$o$
central?$
pero si es un central y pasan 6 meses que el paciente ve al
neurlogo, a lo mejor ya no va a estar o va a estar muy daado.
Entonces hay una cita que dice (lee Diapo). En el fondo aqu lo mas
importante para hacer un diagnostico diferencial en un paciente con
problemas de equilibrio va a ser la historia clnica.


El vrtigo es la sensacin de giro, la
sensacin que tiene el paciente de que gira.
VRTIGO:)
Antiguamente hacan una diferencia de si
era objetivo en donde el paciente vea que
)Ms)especco)de)patologa)perifrica)
las cosas alrededor le giraban, o era
)Sensacin)ilusoria)de)desplazamiento)rotatorio,)oscilacin,)
subjetivo en donde tenia la sensacin de
hundimiento)
que l se mova y decan que el objetivo
MAREO:)
orientaba a patologa orgnica y el subjetivo
Sensacin)mal)denida)de)inestabilidad)
era psicgeno. Ahora ya no hacemos esa
diferenciacin. Lo importante es saber si es
Sensacin)de)pisar)en)alto)y)bajos,)pisar)huevos)o)algodones)
un vrtigo, un mareo o un desequilibrio.
es)como)si. )

Temor)a)perder)el)equliibrio)
El vrtigo, entonces, es cualquier sensacin
DESEQUILIBRIO:)
de giro, es una ilusin ilusoria del
Incapacidad)de)mantener)la)estEca)o)la)marcha)
desplazamiento rotatorio, oscilacin o
)incapacidad)de)mantener)la)proyeccin)del)centro)de)gravedad).) hundimiento, y ese es mucho mas
especifico de patologa perifrica. Es decir,
cuando hablamos de patologa perifrica nos referimos al laberinto, al vestbulo, a la patologa vestibular que esta en el
odo interno, dentro del laberinto.

En cambio el mareo, si Uds. le piden a un paciente que no tiene vrtigo que le describa el mareo no van a poder
describrselo bien. Siempre se lo van a describir es como si me fuera a caer pero no se cae, entonces es como una
sensacin mal definida de inestabilidad, sensacin de pisar altos y bajos, pisar huevos algodones. En cambio el vrtigo lo
describen claramente diciendo que la pieza se les da vuelta, el mundo se les da vueltas, estn como en un carrusel, etc.

El desequilibrio es la capacidad de mantener la esttica o la marcha o la proyeccin del centro de gravedad. El
desequilibrio normalmente va a acompaar al vrtigo, pero si un paciente no llega solamente con desequilibrio y nunca
ha tenido vrtigo, un desequilibrio asociado a alguno otra alteracin al examen fsico nos va a orientar mas bien a
patologa central sino esta asociado al vrtigo. Pero el vrtigo, si esta presente, normalmente va a tener desequilibrio.







Sntomas)
Vr-go)y)desequilibrio:)
el)vr-go)dene))patologa))ves-bular)localizada)entre)el)
laberinto)posterior)y)los)ncleos)ves-bulares)
no)existe)vr-go)sin)desequilibrio)y)sin)nistagmo.)
puede)exis-r)desequilibrio)y/o)nistagmo)sin)vr-go:)esto)
denira)patologa)central))(cerebelo))

Clasicacin*de*trastornos*ves1bulares**
Patologa*ves1bular*perifrica*
Patologa*ves1bular*central*
!De*disfuncin*
!De*interrupcin*

Lee Diapos

Vr-go)y)mareo:)
Entonces va a llegar el paciente y Uds. van a tener que
me)estoy)mareando )
indagar si realmente es vrtigo o mareo. Y traten de que
el paciente defina qu es lo que esta sintiendo porque si l define la sensacin de giro estamos frente a un vrtigo.

Clasicacin*clnica!
Lee Diapo. De estos, la prxima clase de maana vamos a ver los 3 ms
frecuentes de lo que en clnica a Uds. les va a tocar ver, de los pacientes
que les van a llegar, ya sea en el SU o a un consultorio.
Procesos*que*cursan*con*vr4go*



Procesos*que*cursan*con*mareo*

Procesos*que*cursan*con*desequilibrio*

EL ms frecuente es el VPPB y eso lo vamos a ver con mas
detalle la prxima clase, la neuronitis vestibular y el
sndrome de Meniere.
!Vr4go*postural*paroxs4co*benigno*(VPPB)*
El resto es mucho menos frecuente: La anulacin laberntica
!Neuroni4s*ves4bular*
produce mucho desequilibrio cuando es producida por
!Sndrome*de*Mnire*
ototoxicidad secundaria a gentamicina. Recuerden que la
!Anulacin*labern4ca*de*otro*4po:*
amikacina, que tambin es un amino glucsido, afecta
fundamentalmente la audicin. Amikacina audicin y la
"traum4ca*
gentamicina el equilibrio. Entonces si les llega un paciente
"quirrgica*
con mucho desequilibrio le preguntan si ha usado algn
"farmacolgica*(gentamicina)*
ototoxico a ver si hacemos la asociacin de que empez a
!Laberin44s*
usar el remedio y la aparicin de los sntomas de
!Accidente*vascular*agudo*del*odo*interno*
desequilibrio.
Laberintitis normalmente la vamos a ver en el contexto de una infeccin de odo entonces va a ser mas fcil diagnosticar
si el paciente esta supurando del odo.
Accidente vascular agudo del odo interno, tambin le llamamos accidente clocleovestibular.

Como yo les deca, en todas estas patologas las causas son puras hiptesis, entonces tienen bastantes nombres, por
ejemplo, hay pacientes que tienen una hipoacusia sbita, pierden la audicin bruscamente y eso se acompaa con
vrtigo, pero es el mismo caso del paciente que tiene hipoacusia y se acompaa de vrtigo, que esta aqu con otro
nombre. Entonces clnicamente son los mismos cuadros pero se les va llamando de distinta forma.
De los 3 ms frecuentes que les va a tocar, que estn en ese orden y maana vamos a ver que uno los puede
diferenciar fcilmente, si es que hay motivo de desencadenamiento que es el movimiento de la cabeza, o no. Entonces si
es con el movimiento de la cabeza al tiro nos orientamos a algo. Despus, por la duracin de la crisis, es decir, cunto
tiempo el paciente tiene la sensacin de giro.

En un vrtigo postural Cunto creen Uds. que dura la sensacin de giro? Son segundos, y eso se repita cada vez q
mueve la cabeza , pero si el paciente esta quieto con la cabeza mirando al frente, no tiene sensacin de giro. Cada vez
que mueve la cabeza hacia arriba o hacia el lado que esta afectado va a tener la sensacin de giro pero dura menos de

Clasicacin*clnica!

Procesos*que*cursan*con*vr4go*

un minuto. En cambio la neuronitis vestibular, que es una inflamacin aguda del nervio del equilibrio, la sensacin de
vrtigo puede durar das. Y el Meniere son horas, generalmente de 2 3 horas. Entonces con la duracin ya nos vamos
orientando a cada uno de los diagnsticos.
Despus si se asocian o no a nauseas y a vmitos. El postural prcticamente nunca, puede tener nauseas pero vmitos
prcticamente nunca vs la neuronitis y el Meniere en donde si vomitan harto. Entonces ya con esas 3 preguntas uno ya
se orienta al diagnostico.

Y para adelantarles, hoy en da dentro de los vrtigos perifricos de los 3 mas frecuentes hay uno que se trata
exclusivamente con ejercicios y los otros con medicamentos. El postural se trata con ejercicios, con una maniobra que
que se llama maniobra de reposicin, lo vamos a ver maana.

Hay otros que siendo vrtigo benigno tienen su origen ms
Clasicacin*clnica!
all de lo que consideramos perifrico. Uno muy frecuente
es la migraa y el vrtigo esta haciendo las veces de aura,
Procesos*que*cursan*con*vr4go*
entonces siempre pregunten cuando el paciente esta con
crisis vertiginosa recurrente, si tiene o no cefalea. Ninguno
de los mas frecuentes que nombre recin se acompaa de
cefalea. Y hacen la relacin cuando el paciente dice que
!Migraa*
primero tiene la sensacin de vrtigo y luego viene el dolor
!Sd.*Insuciencia*Vrtebrobasilar*
de cabeza que es tpico de la migraa que es hemicrnea,
!Sd.*Ves4bulocomicial*(seudoAMnire*de*Lindsay)*
pulstil, etc.
*
En la insuficiencia vetebrobasilar hay un especie de epilepsia que se llama sndrome vestbulo comicial pero es muy poco
frecuente.
Pero entonces de estos que tienen un origen central, la migraa es muy frecuente no lo olviden, y el manejo lo hace el
neurlogo finalmente.

enfermedades que cursan con mareo son mltiples, ah
Procesos*que*cursan*con*mareo* Las
vamos a tener muchas enfermedades. Ahora como diagnostico
sindromtico tenemos.. Lee Diapo

!Sd.*cervical*
Sd. Sicgeno es mas frecuente en mujeres.
!Sd.*ortost9co*
La acrofobia es miedo a la altura, y la gente asocia esta fobia al
!Sd.*de*insuciencia*circulatoria*cerebral*
vrtigo pero no tiene nada que ver.
Cinetosis corresponde a un termino que le ocurre a muchos nios
!Sd.*sicgeno*
que despus se compensan pero a algunos les queda hasta la
!Sd.*postconmocional*
edad adulta, que es cuando se marean cuando estn en un auto
!Fobias*(claustrofobia,*agora,*acro)*
en movimiento y vomitan, y ah uno les deja un sedante
!Cinetosis*
vestibular para que no vomiten.
*
Procesos*que*cursan*con*desequilibrio*
Y los procesos que cursan con desequilibrio pero sin
vrtigo, hay que pensar inmediatamente en algo
(sin*vr7go)*
central.. Lee Diapo.
*

!Procesos*expansivos*
Aqu agregamos el desequilibrio con la edad. Es
frecuente que lleguen pacientes de la tercera edad que
!Vasculares*
dice que esta mareado y que se va para el lado, y uno le
!Degenera7vos*
hace todos los estudios y no encontramos nada. A ese
*****que**afectan**al*tronco*enceflico,*cerebelo*o*ambos.*
desequilibrio por la edad le llamamos presbivertigo.
!Desequilibrio*por*edad*
Si el paciente llega distcico a la consulta y uno no le

Clasicacin*clnica!

Clasicacin*clnica!

encuentra nada y es viejito pone prebidisfona.



Sntomas auditivos, siempre preguntar, porque si el


paciente tiene hipoacusia, acufenos en relacin a este
crisis de vrtigo, van a pensar primero en el Meniere,
Sntomas&audi1vos&
entonces el Meniere tiene esta asociacin, la triada
Establecer&asociacin&real&a&crisis&
clsica de vrtigo recurrente, hipoacusia y acufenos
fluctuantes.
Hipoacusia&

Acfenos&
Hay que preguntar por el cotejo vegetativo, lee Diapo,
que van a estar presentes generalmente en los cuadros
Cortejo&vegeta1vo&
perifricos, ya sea, en el Meniere o neuronitis, no as en el
Nuseas&
postural, entonces ah nos vamos orientando.
Vmitos&


Sudoracin&fra&

Al examen fsico la otoscopia es fundamental porque recuerden
que tenemos que descartar causas otolgicas como una infeccin, Otoscopa:'
laberintitis, o un colesteatoma que puede general una
anormal'='oma'o'colesteatoma'(laberin77s)'
complicacin de laberintitis tambin. Etc. Otoscopia entonces Nistagmo'
para saber si el cuadro es otolgico y mandarlo de urgencia al Romberg:'
otorrino.
cada'hacia'lado'enf'(tabes'dorsal)'

retropulsin'(central)'
El nistagmo es este movimiento coordinado de los ojos que tiene
pulsiones'a'lado'enfermo'(perif)'
una fase rpida y una lenta, y el que lo determina es el estimulo
del sistema vestibular. Hay una conexin ah con los reflejos culo Prueba'de'Barany:'
motores, es todo muy complejo. Pero en la practica es lo
hacia'laberinto'hipofuncionante'(perif)'
siguiente: EL nistagmo lo pueden encontrar en forma espontanea,
hipotona'de'uno'de'los'ndices''(cerebeloso)'
es decir, llega el paciente a Uds. y lo miran a los ojos y va a tener Pruebas'cerebelosas:'
el nistagmo sin Uds. tener que hacerle nada. En la patologa
disdiadococinesia'
perifrica lo habitual es que ese nistagmo va a ser horizontal, con
dismetra'
una fase rpida y una lenta, y unidireccional. Si ya ven que el

Otros&sntomas&a&considerar&en&anamnesis&

Examen'(sico'

nistagmo cambia de direccin y se hace vertical o cambia para el


otro lado, etc. Si no es horizontal ni unidireccional uno se orienta que pude ser central. Ese es el nistagmo que va a tener
el paciente sin ningn estimulo porque si el paciente no tiene nistagmo y lo genero cuando le muevo la cabeza en
sentido opuesto y ah se va a general normalmente un nistagmo rotatorio que esta reflejando que los canales estn
orientando a patologa postural, al vrtigo postural. Y el otro nistagmo que nosotros evaluamos, Uds. puede evaluar el
nistagmo espontaneo y postural, pero el que se estudia objetivamente se hace en el examen.

El examen que uno pide a todo paciente con vrtigo en otorrino se llama examen funcional de octavo par. Este examen
incluye una audiometra, estudio de nistagmo espontaneo, estudio de nistagmo posicional y el estudio del nistagmo
post calrico, se hace una prueba calrica y el vestbulo se estimula con aire o con agua de 7 grados por encima de la
temperatura corporal, es decir, a 44 o 7 grados por debajo, o sea, a 30, eso es un estimulo frio. En base a todos esos
hallazgos unos hace una idea que apoya al diagnostico clnico. Entonces el examen funcional de octavo par incluye
audiometra porque estamos estudiando cocleo vestibular. Si yo estimulo, generalmente con el agua caliente, el
vestbulo del lado derecho. Imagnense Uds. a un paciente sentado frente a Uds. al cual le estamos echando aire caliente
en el odo derecho. Hacia donde creen Uds. que se van los ojos cuando yo estimulo el vestbulo de ese lado? Se van
hacia el otro lado por compensacin y por convencin el nombre del nistagmo lo da la fase rpida que no esta
determinada por el estimulo vestibular. El agua caliente estimula el odo se genera un movimiento en los ojos
contralaterales y por compensacin una fase rpida hacia el mismo lado si estoy estimulando y ese le da el nombre al
nistagmo, por lo tanto, si estimulo con agua caliente el odo derecho el nistagmo la fase rpida se reproduce hacia el
mismo lado derecho. Con agua fra es lo contrario. Por eso se dice que al nistagmo le gusta el agua caliente y se aleja del
agua fra.

Eso en la clnica cmo lo van a interpretar? Les llega un paciente que les dice estoy con un vrtigo de hoy en la
maana. Generalmente estos vrtigos parten en la noche. Amanec con un vrtigo, todo me da vueltas, con nauseas y
vmitos y les llega a las horas a ud a la consulta y le miran los ojos y le bailan. Tiene una fase rpida hacia la izquierda.,
ah Uds. irn a ver con atencin ese otoscopia para ver si hay algo en ese odo. Cul es el odo afectado? Cuando yo
tengo un nistagmo de fase rpida hacia la derecha espontneamente en un paciente significa que yo estoy estimulando
el odo derecho que esta haciendo que los ojos vayan a la izquierda y la compensacin se vaya a la derecha por eso tiene
un nistagmo derecho por que estoy estimulando a la derecha. A este paciente nadie lo esta estimulando sino que la
inflamacin le dejo de estimular el odo, por lo tanto, el odo que dejo de estimular , el que esta inflamado es el
izquierdo, el del otro lado. Entonces si yo tengo un paciente que llega con un nistagmo hacia la derecha, Cul es el odo
que tengo que examinar con mayor detencin? El izquierdo.

Alumno: cmo yo voy a diferenciar una hiperfuncin de una parlisis el nervio?
Profe: Buena pregunta, la mayora de las veces el paciente va a llegar cuando ya esta con una hipofuncin. La
hiperfuncin se va a presentar al principio en las patologas cuando se irrita el sistema pero despus rpidamente deja
de funcionar y a las horas esta con la hipofuncin.

Entonces de esa forma Uds. van a ir a mirarle mas detenidamente el odo de acuerdo hacia donde esta la fase rpida del
nistagmo.
Entonces cuando vean un nistagmo espontaneo va a
Nistagmo)
orientar a perifrico cuando es .. Lee Diapo.

Espontneo))perifrico)
La ley de Alexander: SI yo tengo un nistagmo que
tiene la fase rpida hacia la izquierda y lo hago mirar
hacia la izquierda, aumenta la intensidad del
Horizontal)u)horizonto9rotatorio)
nistagmo, tpico de este enfermo.
Hacia)lado)funcionante)

Aumenta)intensidad)en)direccin)de)la)fase)rpida)(Ley) Es esperable que el paciente este con nausea y
de)Alexander))
vmitos asociado al vrtigo. Si les llega a Uds. un
paciente con la sensacin vertiginosa y no le llega con
Inhibicin)con)jacin)de)mirada)
nausea y vmitos, hay que tener ojo porque es raro.
Cortejo)vegetaHvo)asociado)y)sensacin)de)vrHgo)
SI el paciente no llega con la sensacin de vrtigo y
llega solo con el nistagmo es probable que sea central.
El central Lee Diapo.
Nistagmo)

Ac va a llegar el paciente con nistagmo y no a tener
Espontneo))Central)
sensacin vertiginosa a diferencia del perifrico en
donde a parte del nistagmo va a tener la sensacin
)
de vrtigo.
Bi)o)mul5direccional)
Nistagmo)
No)se)inhibe)con)jacin)de)la)mirada)
Cortejo)vegeta5vo)escaso)y)no)hay)sensacin)ver5ginosa)

Maniobra)de)hallpike)

Para diagnosticar un postural tengo que moverle la cabeza al


paciente y para eso necesito una camilla para movrsela en
Posicional))perifrico)
Posicional).)central)
distintas posiciones, se llama maniobra de Hallpike.
latencia)
sin)latencia)o)corta)
Y tambin el postural puede ser perifrico o central. Si yo le

fa2gable))
no)fa2gable)
muevo la cabeza al paciente y lo llevo de posicin sentada, o
agotable)
no)agotable)
sea, con la cabeza colgando hacia algn lado, por ejemplo,
hacia la derecha., para orientarla a que es un postural
con)cortejo)vegeta2vo)
escasos)o)nulos)
perifrico, que son los benignos, tiene que tener una latencia,
sntomas)
es decir, yo muevo la cabeza y pasan segundos antes que
aparezca el nistagmo. Es fatigable y agotable. Yo siempre me confundo con estos trminos: Uno si yo repito la maniobra
de llevar la cabeza hacia atrs, despus de 2 o 3 veces ya no aparece, eso es que se agoto o se fatigo o los 2. Y lo otro es

que yo le llevo la cabeza y cuando es central no se agota. Entonces es propio de perifrico que se fatigue. Y lo otro es
que cuando yo cambio de posicin de la cabeza, pasa un minuto y el nistagmo para. El nistagmo central el nistagmo
pasan los minutos y sigue ah, no se agota.

Entonces la maniobra de Hallpike se
Maniobra(de(Hallpike(
puede hacer con la cabeza de frente ,
para atrs, con la cabeza colgando a
derecha o a izquierda.
Esta maniobra se la traje para
diagnosticar un vrtigo postural, y los
vrtigos posturales al mover la cabeza van
a tener un nistagmo rotatorio. Y les voy a
adelantar que con la simple maniobra de
llevar la cabeza colgando en forma neutra
hacia atrs, ni si quiera para un lado ni
para otro. SI el paciente tiene un
nistagmo rotatorio, yo ya me puedo
orientar de cual es el canal afectado
porque mas del 95% de las veces el canal
afectado es el posterior, y cuando es
izquierdo el nistagmo es rotatorio horario
y cuando es derecho es rotatorio
antihorario, es decir, tengo que estar mirando la cabeza del paciente en esa posicin en la que esta mirando hacia
abajo, yo le veo los ojos, y si el movimiento de los ojos es horario es izquierdo y antihorario derecho. Y por qu hay que
se hacer ese diagnostico tan topogrfico y tan exquisito? Porque la maniobra va a depender porque si es del lado
izquierdo va a partir por el lao izquierdo y se va rotando hacia la derecha y si es del lado derecho se va a partir por ese
lado y se termina en el izquierdo.

CAUSAS PERIFRICAS
Ac hay un resumen para saber
VPPB
PACIENTE VERTIGINOSO
finalmente hacia donde derivarlo, si al
NEURONITIS
MAREO
Sd. MNIRE
neurlogo o al otorrino.
NEURINOMA
Anamnesis

TRAUMA CRANEAL
SENSACIN FALSA DE
FRMACOS
Hay que saber si es vrtigo, mareo o
MOVIMIENTO ROTATORIO
desequilibrio. Con la anamnesis la sencion
DESEQUILIBRIO falta de movimiento rotatorio decimos
que e sun vrtigo. SI es un vrtigo
VRTIGO
tenemos que pensar causas perifricas, las
CAUSAS PSQUICAS
3 primeras mas frecuentes, causas
psquicas y causas centrales, y estas
ultimas son las que mas preocupan y hay
CAUSAS CENTRALES
que detectarlas a tiempo.
INSUF VERTEBROBASILAR
ACC. V. VERTEBROBASILAR

ESCLEROSIS MLTIPLE
EXPLORACIN

TUMOR FOSA POSTERIOR
TRAUMA CRANEAL

FSICA
FARMACOS








EXPLORACIN
FSICA

Romberg

barany

Hacia
Hacia
laberinto retropulsin laberinto
hipotona
Hipofunc
Hipofunc

perifrico

Cortejo
vegetativo
intenso

escaso

central

A ORL

A NEUROLOGO

Entonces nos vamos a pasar a la exploracin


fsica y de ah vamos a hacer el romberg, el
barany y ver el cortejo vegetativo.

El barany es cuando tu haces marchar al
paciente con los brazos extendidos y ves si se
desva hacia un lado. Se supone que si se desva
hacia el aldo hipofuncionante es perifrico y si
hay una hipotona es central.

El Romberg es si se va hacia labertinto
hipofuncionante es perifrico y si hay
retropulsin es central.

Si hay intenso cortejo vegetativo orienta q es
perifrico y si es escaso es central.

SI es central se manda al neurlogo y si es

perifrico al otorrino.

EXPLORACIN
FSICA
OTOSCOPIA

PATOLOGICA

OMA (LABERINTITIS)
TRAUMA CRANEAL
COLESTEATOMA
ESTUDIO DE IMAGEN
TTO AB
VALORAR CIRUGA

NORMAL
CONTINUAR
EXPLORACIN


Pero antes que eso hay que hacer la otoscopia. SI es
patolgica obviamente hay que mandar al otorrino.
SI es normal hay que continuar la exploracin que
seria ver el nistagmo.






EXPLORACIN
FSICA

DERIVAR
A ORL

NISTAGMO


Tiene nistagmo espontaneo? Que
caractersticas tiene?, Si tiene vrtigo, si es
vertical u horizontal, si es posicional.





FIN

ESPONTNEO
HORIZONTAL
VERTICAL
INT. EN DIRECCIN
BI - MULTI
DE FASE RPIDA
ASINTOM
INHIBICIN CON
FIJACIN DE MIRADA

POSICIONAL
L ATENCIA
FATIGABLE
AGOTABLE
MUY SINTOM

NO LATENCIA
NO FATIGABLE
NO AGOTABLE
ESCASA SINT

Lee Diapo.

PERIFRICO

CENTRAL

A ORL

A NEURLOGO