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Vamos

a ver todo lo que es va area superior, cavidades nasales, para nasales,


su funcionalidad y su fisiopatologa. Cundo empieza a formarse la cara? El
primer trimestre del embarazo es el que tiene mayor responsabilidad en el desarrollo. Por lo tanto por eso se les pide a
la mama que eviten los txicos, medicamentos, que se vacunes, etc.
En los primeros 3 meses es cuando se forma casi toda la
estructura del ser humano. Entre la segunda y tercera
semana de gestacin ya se empieza a formar la cara y su
estructura anatmica se desarrolla a travs del tubo neural,
del estemodeo, en donde se forman algunos procesos, o
mamelones, dos procesos maxilares, dos mandibulares y un
proceso o eminencia fronto nasal. Entonces a partir de esas
estructuras embrionarias nosotros empezamos a formar la
cara. A partir de la eminencia fronto nasal, se van a formar
dos engrosamientos o platodas nasales, y estas a medida
que pasan los das se van invaginando con el desarrollo del
crneo y se van a formar las estructuras nasales. Dentro de las platodas nasales se van a formar dos estructuras que son
las naso mediales y naso laterales.
A partir de los naso mediales se van a formar 3 estructuras
que son fundamentales, entre la punta nasal y el labio
superior hay un puente nasal que se llama columela que es
punto de reparo de referencia en abordaje quirrgico.
Tambin nace la punta nasal y el dorso nasal. Son todos
puntos de referencia quirrgico, al reparar daos ya sea
hereditarios, traumticos, etc.
Los naso laterales van a formar las alas nasales que son lo
que nos permite durante ejercicio dilatarlas para tener mejor
respiracin nasal. La medida que avanza el desarrollo estos
procesos se van a la lnea media y se van a fusionar para
formar el paladar superior. Los mandibulares se medializan, se cierran en forma caudal y forman el mentn.

Ac hay un esquema, donde se ven los procesos maxilares,
mandibulares a la cuarta semana y a la quinta semana si se dan
cuenta estn las placodas nasales, de las laterales las alas nasales y
ac lo que formara la columelar, punta dorso nasal.




Ac estn mucho ms laterales, ac despus todo lo que
es la va orbitaria, oftlmica y ac ms abajo se formara
lo que sera lo auricular.


Aqu ya se est cerrando, ni si quiera dos meses de gestacin y ya
se estn formando. Orejas, odos en localizacin ms caudal pero
luego se van desplazando.




Cuando un nio nace, tiene un desarrollo craneano bastante
importante, porque a medida que nos vamos desarrollando como
ser humano nuestra masa cerebral tambin lo hace. Ac les
muestro distintas imgenes de desarrollo embrionario. Ac hay
una microscopia electrnica, se ve el estomodeo, los procesos
mandibulares y maxilares, ac estn las placodas, pero ac si se
dan cuenta ya no se esa cerrando, esta patologa se llama labio
leporino, labio palatino fisurado. Puede ser unilateral, bilateral,
sub completa o completa total, mientras ms completa peor la rehabilitacin, pero actualmente con una buena
rehabilitacin multidisciplinaria los nios llegan a ser totalmente normal. Se empiezan a operar alrededor de los 3-4
meses, se van afrontando los labios y ayudado del desarrollo muscular del nio se va cerrando.
A partir de la octava semana empezamos a
tener un tejido de desarrollo, en el rea nasal
superior hay un tejido mesenquimatico que se
llama etmoido turbinal y ese es fundamental no
solo del punto de vista mdico quirrgico sino
tambin del punto de vista del desarrollo. A
travs de ese punto de tejido se forman
estructuras, la apfisis unciforme, el aggar nasi,
cornete medio y superior.
La apfisis es esa estructura, y ese espacio que
se forma (seala la foto) es el complejo osteo
meatal que es importante porque la gran
mayora de las patologas respiratorias altas
como poliposis, sinusitis, tumores, se localizan ah. El agger nasi, es una celdilla anterior del etmoides, para nosotros es
tambin fundamental porque la gran mayora de patologas son en la regin etmoidal y maxilar. Antiguamente no exista
la ciruga endoscpica , por lo que tenemos que tener puntos de referencia que es la primera celdilla , o si no podemos
atravesar hacia la base del crneo , podemos pasar a llevar el nervio ptico , etc. por eso existen estructuras que nos
sirven de gua para no equivocarnos , ustedes pensaran que es fcil , pero en personas normales ya que en enfermos no
siempre se ve , o en malformaciones o cuando hay tumores , por lo que necesitamos estructuras de referencia que nos
dan la tranquilidad y nos indican que vamos por buen camino. Y el cornete medio y superior, se darn cuenta que son
estructuras que son como turbinas que nos permiten distribuir el aire de manera homognea en toda la cavidad nasal.
Bueno , esta estructura , el cornete , adems de permitirnos repartir el aire de manera homognea , cuando respiramos
de manera espontanea , lo hacemos de manera laminar , pero cuando corremos el aire entra en una frecuencia mucho
mas torrentosa , por lo que los cornetes nos permiten que ese aire no entre tan torrentoso y as poder calentar el aire ,
etc. Entre los cornetes hay espacios que se llaman meatos y en cada meatos hay agujeros de salida que van a ser de las

estructuras que deben drenar por ah. Ustedes saben que tanto el cornete superior como el cornete medio son de las
masas laterales del etmoides, de ah se originan, pero el cornete inferior no, y es fundamental porque es el que nos da la
vlvula nasal, vlvula que va a permitir que el aire entre con una cierta resistencia y eso se forma a partir de otro tejido
mesenquimatico que se llama maxilo turbinal que es el que forma el cornete inferior. Ahora haremos un ejercicio,
respiren con toda la capacidad que tengan por la nariz y boten, cual es su sensacin? De expansin normal y relajada,
ahora hganlo por la boca y se darn cuenta que no es lo mismo, hay estructuras que tienen diferente resistencia y
despus veremos porque incluso respirar por la boca puede alterar estructuras normales, ya que no le estamos dando la
funcionalidad que debiese tener.
Con respecto a las cavidades para nasales, tambin debemos
saber cundo se desarrollan, porque muchas veces los pediatras
nos piden evaluar y existen elementos que a una cierta edad no
existen, por ejemplo un nio de 6 meses con fiebre y piensan
que puede ser una sinusitis frontal y el seno frontal aparece a los
3 aos. Este es un esquema donde sale una relacin entre la
aparicin embriologa y relacionada con su aparicin en la
radiografa.
Estas son imgenes para que vean los senos, frontales, nasales,
etmoidales en diferentes planos. Aparecen los cornetes
superior medio e inferior, ahora a partir del cornete superior,
de la parte de las colas, ah est el ostium de salida del seno
esfenoidal y de las celdillas etmoidales posteriores. Ah en la
flecha est indicado el cornete medio. Ah est el ostium de
salida de todo el seno maxilar , por ah tiene que caer toda la
secrecin que uno forma ac , y por eso aparecen tantas
patologas en el seno maxilar , porque por un sistema muco
ciliar , que empieza ac , los cilios de la mucosa de los senos
maxilares tienen que llevar la mucosa formada ac por esta
salida , de inferior a superior y por eso a medida que aparecen
procesos inflamatorios de rinitis , tumores que tapan , se forma
un cuadro infeccioso.
Dentro de la estructura nasal, la pirmide nasal
est dividida por dos porciones, la porcin sea
que est formada por los huesos propios en azul y
por la apfisis ascendente del maxilar, una parte de
lo rojito. Tambin est la porcin cartilaginosa, que
habitualmente nombramos los dos tipos de
cartlagos principales, pero tambin estn los
sesamoideos que son chicos. Los principales son los
laterales superiores y ac esta el borde distal que
para nosotros es importante por la formacin de la
vlvula nasal, y el alar inferior.


Hablando de la famosa vlvula nasal , es importante porque


muchas veces hay cirujanos plsticos que son consultados por
alguna razn y le da indicacin de rinoplastia , pero muchas
veces los cirujanos no tienen bien claro el punto de vista
funcional de la nariz y lo ven como un tema netamente
esttico y lamentablemente durante la ciruga alteran la
vlvula nasal , y nose si se han percatado de algunos pacientes
que cuando respiran en vez de abrirse las alas nasales , estas
colapsan y eso ocurre porque le daaron la vlvula nasal , la
cual es super importante ya que el 80% del aire inspirado
tiene cierta resistencia en la vlvula y es para realizar un buen
intercambio gaseoso . La vlvula nasal est formada por las
estructuras que aparecen en la diapo y nos permiten tener una
mejor inspiracin.
En las fosas nasales tenemos 4 paredes y 2 orificios. Dentro de la
pared medial tenemos que esta el septum o tabique que est
formado por 3 estructuras, la lamina perpendicular del etmoides,
el cartlago cuadrangular que est en azul y por el vmer. Cuando
hay una desviacin septal, uno se introduce por la clmela, hace
una incisin se mete por el pericondrio y separa pericondrio y
periostio de las estructuras mas macizas y empieza a trabajar con
el cartlago desviado para que tenga una mejor respiracin. De
repente son tan severas que producen una alteracin externa.


Tenemos la pared lateral, formada por las masas laterales del
etmoides, por el cornete superior y medio. Ac tenemos las
estructuras que drenan en cada meato. Cuando uno llora, la gran
mayora dren en el meato inferior.




La pared superior est formada por los huesos propios, la
espina nasal del frontal, la lmina cribosa y la cara
anterior del esfenoides. La pared inferior por la apfisis
palatina y la lmina horizontal del palatino. Los orificios
son muy importantes, los anteriores que son las narinas
o vestbulo nasal y los posteriores que son las coanas. Las
coanas son importantes, saban que los lactantes son
respiradores nasales obligados? Cuando nasen, las
matronas los pescan y les hacen sondeo nasal adems de para aspirar lo que pudo caer adentro durante el parto,
meconeo o liquido amnitico, etc. y cuando meten la sonda para hacer aspiracin y se dan cuenta que hay un tope,
puede haber una estenosis de las coanas y se pueden morir ya que son respiradores nasales obligados, por lo que hay

que puncionar para que quede permeable o intubar, de lo contrario se mueren. Es muy poco frecuente pero aparecen,
pueden ser estenosis de coana o incluso atresias.



Ac mas imgenes para que vean. Se ven las cavidades
maxilares, etmoidales, etc. Aqu esta engrosada la
mucosa nasal normal. No se imaginan la cantidad de
pacientes que llegaran con cuadros respiratorios altos,
ac hay un corte coronal, axial y sagital y aparecen
imgenes de lo que hemos hablado de pacientes sanos.

La vascularizacin para nosotros es importante , y para


nosotros desde el punto de vista de hemorragias , el ms
relevante es el carotideo externo , ya que tiene una rama
terminal de la arteria maxilar interna , que cuando
atraviesa una estructura anatmica que es el agujero
esfeno palatino da la arteria esfeno palatina que cuando
se rompe sale la epistaxis posterior que es una
hemorragia masiva y es una emergencia mdica y debe
ser abordada de inmediato , en minutos se puede morir y
no es un cuadro tan poco frecuente , llegan pacientes en
shock hipovolemico solo al pasar el tiempo desde su casa
al hospital.

El sistema carotideo interno tambin tiene terminales que nos
interesan , tiene la oftlmica que da las etmoidales anterior y
posterior que se ubican en el cartlago cuadrangular , que es la
zona ms habitual de epistaxis anterior donde hay que
cauterizar , pero recuerden la arteria esfeno palatina que es
terminal del sistema carotideo externo.



Una de las funciones de la va respiratoria es la olfatoria.




Otra funcin es la respiratoria, ya hablbamos algo de lo de la


inspiracin. La mucosa nasal est dividida histolgicamente en
dos tipos, el epitelio plano pluri estratificado en el tercio distal de
la nariz, que es necesaria por su posicin pero la ms importante
desde el punto de vista funcional es el que est en los dos
tercios posteriores que es un epitelio plano pseudo estratificado
ciliado, que tiene un rol fundamental en la limpieza y en el
movimiento del moco. Y dentro del pseudo estratificado ciliado
hay distintos tipos de clulas y las ms fundamentales son las
ciliadas, las caliciformes y las totipotenciales.


Ac les muestro distintas imgenes, cada clula ciliada
tiene entre 50 y 100 cilios, que nos permite poder
transportar el moco hacia atrs, nosotros formamos cada
15 minutos moco nuevo y ese lo tragamos, no nos damos
cuenta hasta que tenemos un cuadro respiratorio, ah
recin nos damos cuenta porque esta alterado este
mecanismo. Cada cilio de la clula ciliada tiene 9 pares de
micro tbulos, hay alteraciones por ejemplo la fibrosis
qustica, que tienen alterado eso y hacen cuadros
repetitivos, adems tiene un par central. Hay unas
protenas que se llaman dineinas que permiten el
movimiento ciliar. Ac salen los diferentes epitelios.


Se acuerdan cuando hablbamos de la respiracin, hace calor y
nosotros igual tendremos una adecuada adaptacin al aire para tener
una respiracin adecuada. Cules son los sitios anatmicos de mayor
importancia para eso, la vlvula nasal , las alas nasales , en ejercicio
sobre todo , los plexos vasculares de cornetes , a veces hay cornetes
obstructivos porque hay hipertrofia debido a hper funcionalidad de las
mucosas nasales y hay dificultad respiratoria , adems de la mucosa
nasal propiamente tal , el 80% es gracias a la vlvula.
Otra funcin es la
defensiva, porque si
estamos respirando un ambiente contaminado tendramos los
pulmones comprometidos, hay partculas que son tan pequeas que
aun as puede superar eso. Uno de los sistemas defensivos es el moco,
por eso aumenta cuando nos enfermamos, porque hay un dao de la
mucosa nasal y esta empieza a hacer mas moco a travs de las clulas
caliciformes. La cubierta mucociliar est compuesta por dos capas, la
capa gel de alta resistencia y la capa sol de baja resistencia, por lo tanto
cuando les digo que el sistema de limpieza es a travs de los cilios es

verdad porque tienen un sistema de propulsin unidireccional, la capa sol es


desplazada por la capa gel.
Esta fisiologa normal se puede ver alterada por muchos factores, tenemos
funcionales que pueden ser ambientales o sistmicos, un ejemplo de
ambiental es el cigarro, la mucosa se ve diferente, es seca, agrietada y
eritematosa, daada por factores externos, o los que trabajan en calderas o en
empresas qumicas. Dentro de lo sistmico como enfermedad tenemos la
fibrosis qustica, con alteracin de las protenas y de los cilios. Tenemos
farmacolgicos, los simptico mimticos. Tenemos mecnicos (los lee).
Infeccioso, principalmente los resfros. Y como podemos evaluar la
funcionalidad de la membrana muco ciliar, a travs de estos test, el de la
sacarina que es el ms sencillo y con isotopos radiactivos.
Preguntas: cmo se aborda un sangrado masivo? Antes de todo debemos
estabilizar , con va venosa y volumen , se tranquiliza al paciente , obviamente no es un trabajo que se haga solo , luego
pones tapones con adrenalina o lo que sea para detener el sangrado , luego se solicita una sonda Foley , 14 o 16 , y
cuando ya tienes las vas venosas manejadas , se saca el tapn nasal que habamos puesto y se introduce la sonda Foley
y se infla , se empieza a traccionar y cuando sientes resistencia se infla mas , porque ah se supone que choco con la
coana y es ah donde se ubica la arteria , esos pacientes deben quedar hospitalizados. Tpico paciente 75 aos,
hipertenso y diabtico, con sangrado toda la semana, se cauteriza pero vuelve a sangrar porque tiene una hper
vascularizacin de la zona, yo le pongo un tapn de gaza con algo que detenga el sangrado, cunto tiempo piensan que
debe quedar con el tapn? 2-3 das, con eso basta, se regenera todo. En cambio si es de la esfeno palatina es una zona
poco accesible y debemos asegurarnos con 7 das y se le deja solo la Foley o algo ms? Si le dejo un vasoconstrictor por
7 das le hago una necrosis, cuidado con eso , entonces adems de eso hay que dejar antibiticos porque estoy
tapando una zona donde hay moco y pueden haber infecciones , hay pacientes que incluso se descomponen , sale olor a
muerto.
Por lo tanto hemos visto toda la parte de la embriologa, anatoma y fisiologa. Ahora vamos a ver fisiopatologa.
Dentro de la fisiopatologa, una de las patologas ms
prevalentes es la rinitis. Todos la hemos tenido en
nuestra vida, todos alguna vez hemos tenido algn
cuadro infeccioso de la va area tanto alta o como baja.
Por tanto la dividiremos en un esquema para nuestro
proceso de aprendizaje, la podemos dividir en alrgica y
no alrgica.
Dentro de la alrgica (la ms fcil de manejar, junto con
la infecciosa), estn las famosas rinitis estacionales, que
son las de primavera u otoo, la perennes estn durante
todo el ao, y la ocupacional (si trabajamos todo el ao,
toda la semana en un ambiente que nos produzca
irritacin de las mucosas, tambin se podra considerar perenne).
Las rinitis alrgicas estn mediadas por IgE, las no alrgicas no lo estn. Las rinitis no alrgicas se subdividen en
infecciosas y no infecciosas.

Qu es la rinitis? Es una infeccin de la mucosa nasal. Este es un


cuadro que desde el punto de vista epidemiolgico compromete
entre un 20-25% de la poblacin.
Cmo se genera la fisiopatologa en este caso? Hay dos fases. La
de sensibilizacin, donde supongamos que inspiramos una
sustancia que para nosotros es considerada un alrgeno, por lo
tanto esta sustancia alrgeno es captada por una clula
presentadora de antgenos, que en este caso podra ser el
macrfago. Este macrfago se lo presenta a las clulas T, y estas
comienzan a producir una citoquina
(que puede ser una IL, o algn otro
mediador, que har que los
linfocitos B generen un anticuerpo
IgE especfico para ese antgeno).
Este IgE se adhiere a la superficie
de las clulas cebadas, que en este
caso son los mastocitos de la
mucosa nasal.
Ac el medio interno representa la
cavidad nasal. Esto otro seria el
epitelio plano pseudoestratificado
ciliado. La materia prima ac sera
un acaro, que paso y fue captado
por la clula presentadora de
antgenos, que lo presenta al
linfocito T y este se estimula
produciendo la citoquina. Esta citoquina, estimulan al linfocito B para formar el IgE especfico para este tipo de acaro.
Esta es la fase de sensibilizacin.
Luego viene la fase clnica, que se presenta en dos formas, la rpida y tarda. Nuevamente este paciente se expone a los
caros, este ingresa y es captado por la IgE especfica para ese antgeno. Pero lamentablemente en este caso la IgE ya
est en la superficie de este mastocito, y cuando ya se activan se revientan estn clulas, y llegan las histaminas, las
citoquinas, los mediadores qumicos.
Que otros mediadores qumicos aparte de la histamina
existen? Interleuquina, prostaglandina, hay varios. Heparina,
prostaglandina, factor activador, etc.
La fase clnica est compuesta por dos sub-etapas, la fase
rpida y la fase tarda.
La fase rpida es cuando se manifiesta todo el cuadro clnico
de estornudo, rinorrea, descarga posterior, prurito nasal y
ocular, etc

En cambio la fase tarda es netamente inflamatoria, y comienza a aparecer a las 12hrs-15 hrs hrs post exposicin al
antigeno, y se exacerba ms con factores externos.
Dentro de la sintomatologia esto es muy habitual, porque el diagnstico de la rinitis alergica es clinico. Si un paciente
entra a su consulta y les dice, dr desde septiembre que paso estornudando, me pican los ojos, se me caen los mocos, hay
rinorrea serosa (aguita), prurito nasal, congestin nasal (sensacin de que no hay buena ventilacin), los estornudos en
salva, compromiso bronquial.En el examen fisico habitualmente la mucosa es palida, eso ms toda la historia, haces el
diagnstico facilmente.
El test cutaneo, o prick test nos permite ver con que antgeno el paciente es sensible.
Pregunta : Cuando salen costras en la rinitis? Eso no corresponde a rinitis alergica, esta tiene secrecin serosa. La que
tiene costras de mal olor, se llama rinitis atrfica, esta no es alergica, y habitualmente se acompaa de cuadros
infecciosos.
Con respecto al Test cutaneo, yo habitualmente no lo pido, a menos que el paciente me pregunte a que es alergico. Por
que por ejemplo al paciente le ponen 25 sustancias, y sale negativo. Pero en el ambiente no hay 25 sustancias, hay
miles, por lo que puede que no le hayan puesto el antigeno al cual el es alergico, o este nisiquiera exista para hacer el
estudio.
Por lo tanto si la historia y el examen fisico son concordantes con una rinitis alergica, yo lo tratare como una rinitis
alergica.







Al paciente lo trataremos manejando su entorno
ambiental. Las nuevas construcciones ya no estan
poniendo cubrepiso o alfombra, porque este es un
importante foco de contaminacin. Entonces como
medida tengo que airear y ventilar la casa abriendo las
ventanas por lo menos una media hora, quitando los
peluches, y cualquier factor que contribuya a que
empeore este cuadro clinico.
La farmacoterapia , con antihistaminicos, inyecciones,
corticoides etc.
Yo actualemente nunca indico inmunoterapia. Porque
es super engorrosa, es de largo aliento, y super

esclavizante, y sus resultados no son ms efectivos que el control de ambiente y la farmacoterapia.


Dentro de la farmacoterapia tenemos los antihistaminicos, los
de primera y segunda generacin. La clorfenamina es el ms
habitual que nosotros ocupamos, este es un muy buen
antihistaminico, pero su problema es que provoca
somnolencia ,sedacin ya que atraviesa la barrera hemato
encefalica, y es de corta vida media , por lo que para tener
efecto real debemos administralo 3 veces al da ( los
comprimidos son de 4mg). La ampolla de clorfenamina tiene
10mg, y se usa en shock anafilactico, donde se administra
junto a betametasona en altas dosis.
La clorfenamina es de primera generacin. Hay otros de
segunda generacin como la loratadina, ceterizina,
desloratadina, levoceterizina. Y estos son muy buenos, sobre todo la loratadina, porque no atraviesan la BHE y son de
una toma diaria. Estos se pueden dar perfectamente de forma permanente, dependiendo si esta es una rinitis perenne o
estacional.
El otro tratamiento que nosotros le agregamos son los esteroides nasales, como lo son la metasona, budesonida,
fluticasona, etc. lo bueno de los esteroides nasales es que son de aplicacin local, son dos inhalaciones por cada fosa
nasal, una vez al dia, y lo ms importante es que no tienen efecto sistemico, solamente local. De hecho puede indicarse
a nios de muy corta edad como 3 aos, y mantenerlos por mucho tiempo.
En el grupo de las rinitis no alergicas
estan las infecciosas y las no
inflamatorias. Estan no estan mediadas
por IgE.
Lo ms importante es que se pueden
dividir en las no alergicas inflamatorias
que pueden ser infecciosas (viral o
bacteriana) y no infecciosas (NARES,
polipisis nasal, y rinitis atrofica), y las no
alergicas no inflamatorias, donde estan
todas las que se ven en la diapo.
Hay embarazadas que sufren de rinitis
hormonal. Hay rinitis medicamentosa.
Para mi la rinitis de mayor dificultad en el tratamientos es la vasomotora. La patologia vasomotora es comandada por el
sistema autonomo, y por esto hay muchos factores que pueden influir en este cuadro clinico. Todos en el transcurso de
nuestras vidas hemos tenido alguna pena, se da mas en las mujeres, que cuando lloran se comienzan a obstruir.
Tambien ocurre con cuando van a comer algo muy picante, algo caliente como una cazuela, con el cambio de un
ambiente seco a uno con aires acondicionados. Todos estos son factores externos que influyen en el comportamiento
del sistema autonomo del cuadro. Esto es de etiologia desconocida, por lo que es de dificil manejo, hay medicamentos
pero no son muy efectivos. En cambio en la rinitis alergica , una buena historia clinica, un buen examen fisico, y ademas
con test cutaneo positivo, yo a ese paciente le doy un antihistaminico y es 100% normal. Con la vasomotora basta con

que la persona este estresada por la prueba de otorrino para que se congestione, hay muchos alumnos que llegan a dar
la prueba y empiezan a toser o estornudar.
Ahora, en la vasomotora a diferencia de la rinitis alergica el paciente te habla de dos sintomas. En la alergica el paciente
refiere descarga nasal, estornudo, prurito, rinorrea. El paciente con rinitis vasomotora dira, doctor me siento
congestionado, no siento olor (hiposmia) , y referira descarga posterior. Con eso tienes la mitad del diagnostico hecho.
Y preguntas te pican los ojos y la nariz? no doctor, estoy congestionado y cuando voy a comer cazuela donde mi polola
me da vergenza porque se me caen los mocos. Entonces tu con cosas minimas puedes hacer un buen diagnstico. Esto
se los recalco porque esta es una patologia bastante frecuente.
Con respecto al tratamiento consiste principalmente en evitar factores desencadenantes, como el aire acondicionado. El
problema es que hay rinitis que no son puras, hay pacientes que pueden tener alergicas y vasomotoras, por lo que tu
habitualmente tambien lo dejas con los antihistaminicos y los esteroides; y a pesar de no ser inflamatoria disminuira esa
sensacin de congestin.
Cuadro clinico provocado por tumores benignos
pedunculados, de etiologia desconocida. A pesar de que se
traten quirurgicamente de forma correcta, tienden a la
recidiva.
Es una masa tumoral de tipo benigna, donde predomina el
edema y celulas inflamatorias donde predominan los
eosinofilos, pero tambien neutrofilos y celulas cebadas.
La etiologia como les decia es desconocida , pero si se sabe de
factores que contribuyen a esto como una rinitis cronica.

Aqu pueden ver las masa tumorales, vean la
cavidad etmoidal.
La prevalencia se cree que es del 1-4%, pero no
hay una estadistica muy clara.
Si nosotros vemos a un nio que tiene una
poliposis, debemos considerar que el tiene una
fibrosis quistica hasta que se demuestre lo
contrario.
Estos pacientes en general refieren anosmia,
estan completamente congestionados, es como
que tuvieran un cuerpo extrao a nivel nasal. Y como les
mencione antes, lo dificil de estos casos es que la mayoria
vuelve a recidivar, y el error de los pacientes es creer que la
cirugia es una solucin definitiva.
Cuando tenemos un paciente con estas caracteristicas,
tenemos que hacer el diagnstico diferencial y estos son

cualquier tipo de tumor. El papiloma invertido ( que es de gran preocupacion porque un porcentaje de estos se
maligniza, y si esto ocurre no existe tratamiento, es infrecuente pero si te da es como el de cabeza de pancreas muy mal
pronstico).
Con respecto al tratamiento se debe abordar tanto del punto de vista mdico como quirurgico.
Hay muchos pacientes que solo con el tratamiento mdico tienen una muy buena respuesta, este tratamiento es
principalmente corticoides, ATB, en algunos casos con antihistaminicos, y lavados nasales. Y con esto pacientes que
tienen un compromiso importantes a los pocos meses estan super bien. Pero hay otros que aunque tu le indiques el
medicamento ms sofisticado no hay vuelta atrs, y hay que operar.
Los objetivos del tratamiento son de todas maneras disminuir el tamao de los polipos, esto permite una mejor
ventilacin nasal. Eliminar los sintomas , restablecer la respiracin y olfato, y prevenir la recurrencia.
El tratamiento mdico es el que ya les dije. Lee
diapo.
El tratamiento quirurgico consiste en extirpar el
polipo. Esta tecnica es muy antigua (polipectoma
con asa), se las comento como conocimiento
general. En esta uno ponia el asa alrededor del
cuello del tumor, y despues uno acortaba el asa
hasta que se cortaba el tumor. El problema de esto
es que arrasabas con cornete superior y medio, por
lo que en vez de hacer una buena ciruga, hacias
una iatrogenia. Por eso esa tecnica ya no se ocupa.

En la tecnica de Caldwell Luc uno levanta el labio e infiltra con


un vasoconstrictor, simpatico mimetico como la epinefrina,
con esto generas una buena hemostasia, haces la incisin.
Luego pones la pared anterior del seno maxilar, haces una
separacin del hueso y extirpas el polipo, y limpas adentro.
La tecnica ms actual es la CEF (cirugia endoscopica funcional).
Se introduce el endoscopio por la fosa nasal. Ah en la
imgenes vemos la pantalla, las pinzas, y el cornete
medio. Este uno lo medializa, lo tira hacia donde esta
el tabique, y expone al tumor y uno lo saca.


Como les decia la poliposis es de etiologia
desconocida. No es habitual que presenten prurito
nasal estornudos o conjuntivitis, esto es lo que es

habitual en rinitis alergica. En la poliposis, congestion nasal con descarga posterior.


Los sintomas decencadenantes contribuyen a que ocurra engrosamiento de estas mucosas, y se llegue a formar una
lesion de tipo polipodal.

Otro cuadro clinico muy importantes es la rinosinusitis.
Son procesos inflamatorios de la via aerea superior, que
comprometen no solo la cavidad nasal, sino que tambien
la cavidad paranasal.
Se calcula que entre el 1-5% de las infecciones
respiratorias agudas derivan en una sinosinusitis aguda.
Forma de presentacion clinica. Lee diapo.
Las

podemos clasificar no solamente por el tiempo de


evolucin. Hay que considerar adems como se
daan
las estructuras, por ejemplo en la rinitis crnica que
es
cuadro de ms de tres meses de duracin donde
hay un
compromiso clinico evidente, debe ser estudiado
con
imagenologia. En el caso que sea una rinosinusitis
aguda,
se le pide una radiografa, pero si esto ya es algo
crnico, se pide un TAC de cavidades perinasales. El
TAC
me permite saber si ha existido un proceso de
remodelacin osea, y de existir debe ser abordado del punto de vista quirurgico, adems del tratamiento mdico que
deben recibir. Lee diapo.
Recuerden que no todas las rinosinusitis son de tipo bacteriana, la gran mayora son infecciosas virales, y tambien
pueden haber de tipo inflamatoria.




Los hechos mayores y menores se utilizan para realizar el
diagnstico.Lee diapo.
Dolor y/o presin facial, mucho pacientes refieren que sienten como
que algo les estuviera presionando la cara, o dolor en la regin del
cigomtico al tocarse.

Estos son elementos complementarios o de apoyo para hacer un buen diagnstico.






En climas frios o lluviosos los cuadros infecciosos bacterianos
son mucho ms habituales que en los climas calidos como el
norte.
Sospechamos que una rinosinusitis es bacteriana cuando el
paciente vuelva a consultar por empeoramiento despues de 5
dias. Si persisten los sintomas por ms de 10 dias ( cefalea,
rinorrea, sensacin febril, secrecin purulenta, etc). Aqu decimos que el cuadro se esta empeorando y hay que dar ATB.
Y la severidad desproporcionada de los sintomas. No es lo decir, dr tengo un dolor de cabeza, que me molesta mi
desempeo, que un paciente que tiene alteracin de su desempeo fisico, incluso el paciente mismo refiere estar
decaido, con astenia, sensacin febril. El paciente aqu no quiere engrupir, viene por que tiene un cuadro complejo, y se
esta comprometiendo.
Si UDs. se dan cuenta, la gran mayoria de los agentes de esta area, son los mismos que comprometen la via aerea baja.
Com el neumococo, y el H.influenzae ya tienen ms del 50% de los agentes.
Los factores causantes . Estan los del huesped, como la
hipertrofia adenoidea en los nios.
Compromiso del sistema inmune, como los pacientes con
cancer, alteraciones metabolicas como DM2 mal tratada
IR, pacientes en quimio y radioterapia etc.
Alteraciones anatomicas: gran desviacion septal, poliposis,
sinequias etc.
Las de origen odontogena no son infrecuentes, aqu hay un
transficcin de la raiz del diente a la cavidad, y cuando los
dentistas extraen los molares queda una fistula.

RGE, neoplasias, y factores genticos como la fibrosis
quistica y la disquinesia ciliar.
Factores ambientales. Agentes infecciosas , las personas
que trabajamos en salud por estar en este ambiente
somos factor de riesgo. Traumaticas, cuerpos extraos (
donde se forma un rinolito, piedra en la cavidad nasal,
que es obstructiva). Aguas termales etc.

El diagnsticos con la historia, el examen fisico, y un estudio complementario (radiografia de cavidades perinasales, TAC
de CPN, o el nasofibrolaringoscopio).
Tratamiento. ATB si hay un cuadro infeccioso bacteriano, donde se utiliza amoxicilina, siempre partan con eso sobre
todo si es un paciente de la comunidad, sin comorbilidad. En estos casos partir siempre con un tipo de penicilinico, y
mnimo 10 dias(10-14 dias).
Descongestionantes nasales. Corticoides. Mucolticos.
En mi experiencia uno de los elementos que contribuyen a una muy buena evolucion son los lavados nasales con suero
fisiologico. Y si son personas de muy escasos recursos, uds le dicen que en una tasa de te la llenen con agua tibia, ms
media cuchara de sal, la disuelvan y con una jeringa de 10 se laven. Les prometo que en 5 dias toda la secrecin
desaparecera. Esto es un coadyudante, al igual que los ATB ( lo que mata es el sistema inmune).
La rinosinusitis cronica como les comentaba antes es un
proceso que compromete las cavidades perinasales, pero no es
algo que sea solo por el tiempo, el diagnstico lo hacemos
cuando nosotros pedimos las placas de TAC y vemos que
ademas del compromiso de mucosa hay una remodelacin
osea de la cavidad.
Si nosotros encontramos esto no solamente debemos tratarlo
del punto de vista mdico con antibioticos, sino que tambien
del punto de vista quirrgico.
El diagnstico tambien con 2 hechos mayores, 1 mayor y 2
menores, y rinorrea purulenta.

Etiopatogenia. El por que nosotros llegamos habitualmente a
una cronicidad de este cuadro clinico, es porque
habitualmente se obstruye el drenaje de salida. Ya sea por un
edema, un proceso inflamatorio, en enfermedades como la
disquinesia ciliar, o la fibrosis quistica, que contribuye a que
no haya una buena limpieza de esa zona.


Otras causas de rinosinusitis crnica.
Se dan en pacientes que consultan por patologias de la via
respiratoria alta, y el mdico insiste en darle tratamiento
muy abreviados, menos de 7 dias.

Otros casos son pacientes con inmunodeficiencias, y cuando hay una coinfeccion por hongos.
El diagnstico como en cualquier otra patologia, anamnesis, examen fisico, y estudio imagenolgico.


Tratamiento.
derivarlo en

Desde el punto de vista de Uds como medico general,


forma oportuna al especialista.

La ATB se da
de la aguda

en estos casos por un mes , un mes y medio. A diferencia


que con 10 dias andan bien.

En este caso
la
hemos

lo ms importante es la duracin de la terapia, cuando ya


completado de buena forma podemos realizar el tto
quirrgico.Abrir mayormente el complejo para que esa

cavidad se airee en forma correcta.


La meatotoma media permite hacer un buen drenaje
de la cavidad.
La rinusinusitis fngica es infrecuente, pero se da. Ac lo
ms importante es que los agentes etiologicos son la
mucormicosis, aspergillosis, alternaria, etc. Pero el ms
grave de todos es la mucormicosis.
En la mucormicosis aparte de ser tratado con
antifungicos IV, el tratamiento debe ser si o si
quirurgico. Entonces Antimicotico IV+ hosp+ tto
quirurgico, sino el paciente se muere.
Los pacientes que se infectan con hongos son los que
estan inmunodeprimidos.
La gracia de la imagen es que se ven unas fibras blanquecinas, esas son la hifas.
Yo con este paciente quedo tranquilo si me lo derivan como obs micetoma, sinusitis fungica, porque hay distintas
formas de presentacion , la fungica invasiva, fungica crnica invasiva, micetoma. Distintas formas en que se presenta,
pero ya con una derivacion obs bola fungica o micetoma, eso para mi ya es un buen diagntico, bien derivado.

La complicacin ms importante desde el punto de vista de


otorrino es la orbitaria.
Estas complicaciones se dan frecuentemente.


La mayora de estas complicaciones se dan en los
nios. Dentro de las complicaciones intracraneanas,
el 50% tiene compromiso orbitario.
En la complicacin orbitaria, la clasificacin de
Chandler nos permite dividir, en 5 grupos. El ms sencillo de tratar, diagnsticar y derivarlo es la celulitis preseptal.
En la celulitis preseptal la caracteristica ms habitual es que tienen enrojecidos los parpados, con una imagen como que
tuvieran una conjuntivitis, en un nio que es escolar o pre-escolar. Y consulta su mam diciendo, doctor sabe que, mi
hijo ayer amanecio con el ojito as, y ha ido aumentando. Y ah uno pregunta si le duele, y te dicen no, le molesta. Y ah
tu te das cuenta que no es una conjuntivitis, porque esta nunca tiene compromiso de los parpados, ah tu te das cuenta
que es una celulitis, y hay que inmediatamente al especialista. Porque progresa a una celulitis orbitario, que es de
mucho cuidado, aqu el nio puede perder el ojo.


La celulitis preseptal, se caracteriza por ser la ms frecuente .


Hay un compromiso de los parpados, y edema infraorbitario. El
50-80% es gatillado por una sinusitis o por una picadura o por un
golpe.
Los nios de bajos recursos a veces no tienen las condiciones
higienicas ms adecuadas. El impetigo es causado por el strepto,
y estos nios cuando se rascan se autoinfectan.
Hay edema, eritema, secrecin purulenta conjuntival, sin
compromiso de la agudeza visual. Presin intraocular normal.
Puede existir quemosis.


La celulitis orbitaria es un estado mucho ms avanzado
de compromiso orbitario donde la diferencia de que sea
preseptal u orbitaria es porque nosotros en la estructura anatmica del ojo tenemos un septum que es el septum
orbitario y cuando se traspasa es donde empieza a haber mayor riesgo. Ac ya hay un cierto grado de compromiso de
agudeza visual, tambin es ms frecuente en nios, varones, ac s o s hay que hacer un estudio imagenolgico e
idealmente una RNM de la rbita.
Entre las masas laterales del etmoides hacia la rbita hay
una lmina muy delgadita (lmina papircea) que se puede
fracturar fcilmente y ah de repente hay fisuras que hacen
que por diseminacin traspasen las bacterias y entren a la
rbita propiamente tal.
(Lee diapo)
En la medida que vaya avanzando en esta clasificacin el
riesgo es mucho mayor y de mayor emergencia mdica. Esto
es una urgencia ya que hay que tratarlo con medicamentos
endovenosos, bi o triasociados, hacer drenajes, etc.

Ac ya se han pasado todas las barreras. Frente a los tres


elementos clnicos sin duda estamos frente a un absceso
subperistico. (Lee lo dems)

Aqu se ve un absceso, ac uno puede ver como se protruye


el ojo.
Ac hay que hacer un drenaje con un penrose para botar
todo el pus.


El absceso orbitario es ms avanzado.

Lo ms grave de todo es la trombosis del seno


cavernoso, cmo se llega eso? Hay una acumulacin de
bacterias en el lecho venosos acompaado de proceso
inflamatorio de las cavernas y de los vasos y por la
creacin de trombos o cogulos en esa zona. (lee lo
dems)


Todo paciente que llega en este estado es porque est
abandonado.

Ahora veremos el mucocele, es una enfermedad muy


infrecuente pero que tambin tiene que ver con las
cavidades paranasales y esto se genera a raz de que hay
un proceso inflamatorio donde se obstruye el osteum de
drenaje de ese seno paranasal y que se empieza a
acumular lquido o secrecin con una lentitud en el
tiempo que lamentablemente provoca que haya una
remodelacin sea del seno comprometido, ahora la
diferencia entre un mucosele y un quiste es que este
ltimo no produce remodelacin sea. (Lee diapo).

(Lee diapo)
El nico tto. definitivo es el quirrgico.


Lee diapo


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