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Obras j editadas

G u i a

O r i e n ta d o r

d e

Bo a

P r t i c a

Srie I - Nmero 2

G u i a d e b o a p r t i c a d e c u i d a d o s d e e n f e r m a ge m

pessoa

com

t r au m at is m o

vrtebro-medular

SRIE I - NMERO 3 - VOLUME 1

G UIAS

O RI E NTAD O R E S

E NF E RMA G E M

DE

SAD E

D E

B O A

INFANTIL

PRTICA
E

E M

P E DITRICA

SRIE II - NMERO 1

CATL O G O
PARA

DA

CLASSIFICA O

PRTICA

D E

INT E RNACI O NAL

E NF E RMA G E M

( CIP E )

SRIE II - NMERO 2

CUIDAD O S PALIATI V O S PARA UMA M O RT E DI G NA ( CIP E )

Edio
Ordem dos Enfermeiros

cadernos oE srie I nmero 3 Volume 2

Do r

G u i a S o r i e n t a d o r e s d e B o a P r t i c a
e m E n f e r m a g e m d e s a d e i n fa n t i l e p e d i t r i c a

Srie I - Nmero 1

GuiaS orientadores
de Boa Prtica
em Enfermagem de sade
infantil e peditrica
diminuir o medo
da cirurgia

Guia

assistir a criana
com diabetes mEllitus I

o r i entad o r

d e

assistir a criana
com estoma

b oa

pr ti c a

cadernos oE | srie I | nmero 3 | Volume 2

GuiaS orientadores de Boa Prtica


em Enfermagem
de sade infantil e peditrica
VOLUME II

Ordem dos Enfermeiros, 2011

Ficha Tcnica
Ttulo: Guias Orientadores de Boa Prtica em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica volume II
Trabalho desenvolvido por: Ordem dos Enfermeiros Comisso de Especialidade de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica Mandato
de 2008 / 2010 Antnio Manuel Marques (Presidente), Elvira Maria Martins dos Santos, Francisco Jos Madeira Mendes, Jos Carlos
Galvo Baptista Nelas, Maria Amlia Jos Monteiro, Maria Arminda Amaro Monteiro, Maria da Graa Ferreira Aparcio Costa.
Coordenao Nacional:

Enfermeiros Antnio Manuel Marques e Francisco Jos Madeira Mendes
Coordenao Regional: Enfermeiros

Filomena Maria Silveira Candeiras da Costa Ferreira

Jos Carlos Galvo Baptista Nelas
Maria Amlia Jos Monteiro
Maria Arminda Amaro Monteiro
Vera Lcia Freitas Ferreira de Gouveia Pestana
Coordenao do Guia Orientador de Boa Prtica: Diminuir o medo da criana / adolescente / famlia face cirurgia: Enfermeira Filomena
Maria Candeias da Costa Ferreira
Redactores: Enfermeiras

Arnalda Maria Melo Jacinto Simas

Filomena Maria Candeias da Costa Ferreira
Manuela de Natal Silva

Rosa Maria Toledo Godinho de Lima Andrade
Maria Ivone Fernandes dos Santos de Ornelas Correia
Peritos consultados: Enfermeiras Maria Dulce Ramos Carvalho e Maria Arminda Amaro Monteiro
Coordenao do Guia Orientador de Boa Prtica: Assistir a criana / adolescente e famlia com Diabetes Mellitus Tipo1: Comisso de
Especialidade em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Redactores: Enfermeiras

Ana Cristina Rodrigues Bernardes

Ana Paula Gabriel Almeida Faria

Clarisse Fontoura Carneiro

Eugnia Maria Pessoa Pratas

Graa Maria de Campos Fernandes
Maria Margarida Oliveira Santos

Salom da Silva Claro
Lina Maria Marques Mendes Aveiro
Maria Matilde Marques Correia
Maria Cndida Gomes Carreira
Peritos consultados: Enfermeiras Maria Jos Fonseca Pinheiro e Maria Arminda Amaro Monteiro
Coordenao do Guia Orientador de Boa Prtica: Assistir a criana / Famlia com um Estoma: Enfermeiras Clarisse Fontoura Carneiro e
Elisa da Conceio de Oliveira Teles Dias de Melo
Redactores: Enfermeiros

Elisa da Conceio de Oliveira Teles Dias de Melo
Maria de Ftima Ferros Martins Ferreira

Ana Paula Ramos Lindo Pleno

Sara Raposo Seabra

Ana Filipa Pereira Oliveira

Sandra Margarida Gomes Duarte Domingos

Filipa Cunha Freitas
Maria Fernanda Vaz Jorge

Joo Jos Boieiro Pedro

Cristina Maria Sequeira Almeida
Peritos consultados: Enfermeiras Ananda Maria Fernandes e Maria Filomena Passos Teixeira Cardoso
Local de Origem do Guia Orientador de Boa Prtica: Servio de Medicina do Hospital Peditrico, Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.
Estes Guias foram aprovados em reunio do Conselho Directivo da Ordem dos Enfermeiros em 6 de Agosto de 2008
Edio: Ordem dos Enfermeiros Outubro de 2011
Reviso: Ordem dos Enfermeiros
Capa, Paginao e Impresso: DPI Cromotipo
Depsito Legal: 315432/10
ISBN: 978 989 844 011

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

SUMRIO

MENSAGEM ................................................................................................................................................................................. 7
GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA: DIMINUIR O MEDO DA CIRURGIA ......... 9
INTRODUO ........................................................................................................................................................................... 11
1.FUNDAMENTAO ...................................................................................................................................................... 15
2. ALGORITMO DE ACTUAO / PLANEAMENTO DE CUIDADOS ..................................... 19
3. PRINCPIOS GERAIS ........................................................................................................................................................ 21
4. OPERACIONALIZAO DAS PRTICAS...................................................................................................... 23

4.1. Factores a considerar no programa de preparao para a cirurgia ............................ 23

4.2. Etapas da preparao para a cirurgia .................................................................................................. 27

4.2.1. No perodo properatrio ........................................................................................................... 28


4.2.2. No perodo intraoperatrio ....................................................................................................... 32
4.2.3. No perodo psoperatrio .......................................................................................................... 33
5. QUESTES DE INVESTIGAO....................................................................................................................... 35
GLOSSRIO ................................................................................................................................................................................... 37
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................................. 41
ANEXOS ........................................................................................................................................................................................... 45

Anexo 1 Quadro sobre os medos normais ........................................................................................ 47

Anexo 2 E stratgias de luta contra o medo, de acordo com a idade


e nvel de desenvolvimento da criana ........................................................................... 51

Anexo 3 Material / equipamento necessrio para a preparao....................................... 61

Anexo 4 Dicionrio de termos para crianas ................................................................................... 67

Anexo 5 Colheita da histria da dor ........................................................................................................ 71

Anexo 6 Guia de dicas para os pais / famlia...................................................................................... 75

Anexo 7 Certificado Venceu o medo da cirurgia ................................................................... 85

Cadernos OE

GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA: ASSISTIR A CRIANA / ADOLESCENTE


E FAMLIA COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 ........................................................................................ 89
INTRODUO ........................................................................................................................................................................... 91
1.FUNDAMENTAO ...................................................................................................................................................... 93
2. PRINCPIOS GERAIS ........................................................................................................................................................ 95
3. OPERACIONALIZAO DAS PRTICAS .................................................................................................... 97

3.1. Criana / adolescente submetido a insulinoterapia ................................................................ 97

3.1.1. Regimes teraputicos .......................................................................................................................... 97


3.1.2. Determinao da glicemia capilar ............................................................................................ 99
3.1.3. Hipoglicemia .............................................................................................................................................. 101
3.1.4. Tcnica de administrao de insulina ................................................................................... 106

3.2. Alimentao da criana / adolescente com diabetes ........................................................... 108

3.3. Exerccio fsico da criana / adolescente com diabetes ...................................................... 109

4. EDUCAO DA CRIANA / ADOLESCENTE E FAMLIA .............................................................. 113


5. ACOMPANHAMENTO EM AMBULATRIO ............................................................................................ 117

5.1. Intervenes de Enfermagem .................................................................................................................... 118

5.2. Regresso escola ................................................................................................................................................. 119

6. COMPLICAES ................................................................................................................................................................. 121


BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................................ 123
ANEXOS ........................................................................................................................................................................................... 125

Anexo 1 Tabela de Equivalentes / Pores em Hidratos de Carbono ......................... 127

Anexo 2 Tabela de Equivalentes / Pores em Hidratos de Carbono ......................... 131

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

GUIA ORIENTADOR DE BOA PRTICA: ASSISTIR A CRIANA / FAMLIA


COM UM ESTOMA .............................................................................................................................................................. 139
INTRODUO ........................................................................................................................................................................... 141
1. A CRIANA / FAMLIA COM UMA TRAQUEOSTOMIA ............................................................... 145

1.1. Fundamentao .................................................................................................................................................... 145

1.2. Operacionalizao das prticas................................................................................................................. 145

1.2.1. Executar tratamento traqueostomia ................................................................................ 146


1.2.2. Prevenir e tratar complicaes .................................................................................................. 147
1.2.3. Trocar a cnula de traqueostomia .......................................................................................... 151
1.2.4. Alimentar a criana com uma traqueostomia .............................................................. 152
1.2.5. Comunicar com uma traqueostomia ................................................................................... 153
1.2.6. Educar a criana e famlia ............................................................................................................... 153
2. A CRIANA / FAMLIA COM UMA GASTROSTOMIA .................................................................... 155

2.1. Fundamentao .................................................................................................................................................... 155

2.2. Operacionalizao das prticas ............................................................................................................... 156

2.2.1. Executar tratamento gastrostomia .................................................................................... 156


2.2.2. Prevenir e tratar complicaes da gastrostomia ......................................................... 158
2.2.3. Alimentar a criana ............................................................................................................................. 159
2.2.4. Administrar medicao .................................................................................................................... 162
2.2.5. Educar a criana / adolescente e famlia ............................................................................ 163
Anexo 1 Carto de identificao.................................................................................................... 167
3. A CRIANA / FAMLIA COM COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA ................................................... 171

3.1. Fundamentao...................................................................................................................................................... 171

3.2. Operacionalizao das prticas ............................................................................................................... 172

3.2.1. Executar tratamento ostomia ................................................................................................. 173


3.2.2. Prevenir e tratar complicaes .................................................................................................. 175
3.2.3. Educar a criana / adolescente e famlia ............................................................................ 177
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................................................................. 181

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

MENSAGEM

Caros colegas,
Dando continuidade ao trabalho iniciado com a publicao do volume I
dos Guias Orientadores de Boa Prtica em Enfermagem de Sade Infantil e
Peditrica, com grande satisfao que a Mesa do Colgio da Especialidade de
Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica (MCEESIP) apresenta o volume II
desta obra, onde se incluem os Guias Diminuir o Medo da Cirurgia, Assistir
a Criana / Adolescente / Famlia com Diabetes Mellitus tipo 1 e Assistir a
Criana / Famlia com um Estoma.
Com a incluso destes guias pretendemos dar resposta a um dos domnios
das competncias comuns do enfermeiro especialista que a melhoria contnua
da qualidade. A elaborao de guias orientadores de boas prticas constitui um
dos critrios de avaliao necessrios para a implementao de programas que
visam a excelncia dos cuidados s crianas, jovens e famlias, alvo privilegiado
do nosso desempenho profissional em exerccio.
nosso objectivo que estes guias proporcionem aos colegas que trabalham
em servios peditricos, conhecimentos e competncias que ajudem a cuidar
de crianas e famlias em trs situaes de cuidados com que nos deparamos
no nosso quotidiano: hospitalizao e cirurgia, situaes potenciadoras de
medo na qual o enfermeiro surge como elemento imprescindvel na preparao
das crianas / famlias, utilizando estratgias para minimizar e diminuir a ansie
dade decorrente do processo; assistir a criana / famlia com Diabetes e assistir
a criana / famlia com Estoma. Tratase de situaes em que o enfermeiro
proporciona ensino, instruo e treino aos pais, no mbito do regime teraputico
a desenvolver em contexto hospitalar e no domiclio; promovendo a adeso
ao regime teraputico e favorecendo a adaptao adequada alterao do
binmio sade / doena.
A Mesa do CEESIP considera que, com a publicao destes guias, cumpre
com o preconizado no Estatuto da Ordem dos Enfermeiros que, no seu Artigo
88., afirma que o enfermeiro procura, em todo o acto profissional, a excelncia
do exerccio assumindo o dever de manter a actualizao contnua dos seus
conhecimentos e utilizar de forma competente as tecnologias, sem esquecer a
formao permanente e aprofundada nas cincias humanas.
7

Cadernos OE

No podamos deixar de realar e agradecer o trabalho dos colegas que


generosamente elaboraram estes guias e de todos os que na Ordem trabalharam
na sua reviso e publicao.
Maria Amlia Jos Monteiro,
Presidente da Mesa do CEESIP

Guia Orientador de Boa Prtica:


Diminuir o Medo da Cirurgia

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

INTRODUO
A produo de guias orientadores de boa prtica de cuidados de Enferma
gem constitui uma base estrutural importante para a melhoria contnua da
qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros.1
Neste contexto, os enfermeiros com interveno em Cuidados Peditricos
tm presente que a implementao de uma boa prtica na preparao da
criana / adolescente / famlia para a cirurgia contribuem para a qualidade nos
cuidados de Enfermagem.1, 2
A hospitalizao e a cirurgia da criana / famlia so potenciadores de
ansiedade e exacerbadores de medos e de ideias prconcebidas, quer tratando
se da criana / adolescente, quer da sua famlia,3 podendo resultar numa
experincia traumtica para a criana, com efeitos psicolgicos persistentes.4
Entendese por medo uma Emoo com as caractersticas especficas:
sentimento de ameaa, perigo ou infelicidade com causa conhecida acompa
nhada por estado de alerta, concentrao na origem do medo.5
Existem medos considerados normais em cada faixa etria (Anexo 1), alm
de que existem medos e reaces que variam de criana para criana, mas h
factores geradores de stress comuns a todas elas. Os principais factores ineren
tes a um internamento hospitalar e cirurgia relacionamse com: a separao do
seu ambiente, dos pais e das actividades habituais; a perda de controlo devido
ao ambiente desconhecido e a alterao de rotinas; assim como a dor dos
procedimentos diagnsticos ou teraputicos e a incerteza relacionada com a
anestesia, a cirurgia e os resultados do procedimento (Anexo 2). 2,4,6,7
Importa diferenciar teoricamente medo de ansiedade, sendo esta uma
antecipao do perigo, sem causa conhecida, que pode ser crnica e com
manifestaes psicolgicas predominantes (preocupao, inquietao...),
podendo levar a Ansiedade Generalizada. O medo surge como reaco a um
perigo actual, de breve durao, perante um objecto preciso e com manifesta
es fsicas dominantes (tenso, tremores) podendo, caso seja persistente,
levar a Fobias. 8
A preparao para a hospitalizao e para a cirurgia realizada pelos enfer
meiros, integrados numa equipa multidisciplinar, proporciona a aquisio de
competncias para lidar ou enfrentar uma situao desconhecida 2,5, 8 ,9,10 e
afigurase como a melhor forma / momento / altura de diminuir a ansiedade
11

Cadernos OE

e desmistificar medos, uma vez que a criana / adolescente ter sempre mais
medo do desconhecido do que daquilo que conhece.3
Tendo em conta a Carta da Criana Hospitalizada11 , especialmente nos
artigos:
() 4 As crianas e os pais tm o direito de receber uma informao
sobre a doena e os tratamentos, adequada idade e compreenso, a fim de
poderem participar nas decises que lhes dizem respeito.
5 Deve evitarse qualquer exame ou tratamento que no seja indispen
svel. As agresses fsicas ou emocionais e a dor devem ser reduzidas ao
mnimo.
8 A equipa de sade deve ter a formao adequada para responder s
necessidades psicolgicas e emocionais das crianas e da famlia.
9 A equipa de sade deve estar organizada de modo a assegurar a con
tinuidade dos cuidados que so prestados a cada criana.
10 A intimidade de cada criana deve ser respeitada. A criana deve ser
tratada com cuidado e compreenso em todas as circunstncias, o enfermeiro
surge como dinamizador de todo este processo, uma vez que faz parte das suas
intervenes autnomas a preparao dos seus clientes para todo e qualquer
procedimento, estabelecendo com eles a to necessria relao teraputica.3
Este documento pretende contribuir para a qualidade do desempenho
profissional dos enfermeiros atravs de uma prtica orientada por um conjunto
de procedimentos sistematizados, que facilitem a preparao da criana / ado
lescente / famlia para a cirurgia e contribuam para a melhor recuperao.
Este Guia est organizado em 6 captulos, sendo o 1 o da fundamentao
onde se referem as incidncias da literatura actual sobre o medo e a importn
cia da preparao da criana / adolescente / famlia antes da cirurgia, com o
objectivo de identificar e diminuir o(s) medo(s). De seguida, no algoritmo fazse
uma representao grfica, tipo fluxograma, das decises sobre os cuidados de
Enfermagem a desenvolver. Nos princpios gerais, 3 captulo, enunciamse os
prrequisitos actuao dos enfermeiros subjacentes aplicao de uma boa
prtica na preparao da criana / adolescente / famlia antes da cirurgia. No
4 captulo, na operacionalizao das prticas, so descritas as intervenes de
Enfermagem, passo a passo, com sequncia cronolgica. Em seguida, faz-se a
apresentao de algumas sugestes para investigao. Finalizamos com o glos
srio, no qual se definem os termos implicados neste trabalho.
12

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Destinatrios: Todos os enfermeiros que trabalham com crianas / ado


lescentes / famlia com indicao para cirurgia.
Finalidade/Objectivos:
Compreender a importncia da preparao para a cirurgia na diminuio
do impacto potencialmente traumtico da crise que a cirurgia repre
senta para a criana / adolescente / famlia;
Sistematizar alguns princpios e estratgias a utilizar na preparao para
a cirurgia da criana / adolescente / famlia para minimizar o medo e
ajudar a experimentar uma sensao de controlo da realidade;
Promover a uniformizao dos procedimentos de Enfermagem na pre
parao da criana / adolescente e famlia para a cirurgia;
Promover a qualidade dos cuidados de Enfermagem prestados criana
/ adolescente / famlia.

13

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

1.FUNDAMENTAO
A interveno cirrgica representa uma circunstncia crtica que gera uma
crise no sistema familiar, uma vez que afecta, de uma forma ou de outra, a
todos e a cada um de seus membros.12
O medo, como uma reaco primria, experimentado por todos, ainda
que nem por todos seja assumido. Consideramos que o medo pode ser uma
emoo ou um sentimento, sendo que: as emoes13 , individualizam as nossas
atitudes, determinam o nosso estilo de respostas (...) definindo a nossa identi
dade. atravs dos sentimentos, (....)dirigidos para o interior e privados, que
as emoes, que so dirigidas para o exterior e so pblicas, iniciam o seu
impacto na mente..., tornandose impossvel controlar a expresso de algumas
delas, nomeadamente o medo.14
Todos os procedimentos cirrgicos, embora existam com a finalidade de
promover a cura ou melhorar a qualidade de vida, remetem a criana / adoles
cente / famlia para uma emoo / sentimento de medo. 2,13,15
O medo surge como reaco normal a um perigo actual e real envolvendo
3 tipos de resposta: fisiolgica, sentimentos encobertos, pensamentos e reac
es comportamentais.4 Enquanto algumas crianas verbalizam os seus temo
res, outras demonstram medo atravs de alteraes de comportamento.
Muitas delas parecem assustadas, tornamse agitadas, com respirao pro
funda, apresentam tremores, deixam de falar ou, simplesmente, choram. Podem
ainda desenvolver inesperada incontinncia urinria.7
A cirurgia uma desconhecida na vida da maioria das crianas. Sendo
assim, aceitvel que frente a tantas dvidas, e poucas certezas, surjam muitas
fantasias. A imaginao das crianas serve para agravar o estado de medo,
levandoas a distorcer o que supem ser a cirurgia.4
O medo e a ansiedade properatria dos pais tambm parece ser muito
comum.7,16 Existe uma ligao entre o medo e a ansiedade dos pais e o experi
mentado pelas crianas no properatrio.7,16 As causas identificadas so: a
separao da criana, a observao do seu comportamento de medo, assim
como as preocupaes relacionadas com a anestesia, a cirurgia e a dor.7,16
Outros factores incluem idade menor que um ano, primeira cirurgia, filho(a)
nico(a) ou se os pais trabalham na rea de sade. Na maior parte das situaes,
as mes revelam mais ansiedade do que os pais.7,16
15

Cadernos OE

Os estudos mencionam que a Preparao da criana / adolescente /


famlia foi o procedimento mais eficaz para a reduo do medo e da ansie
dade. 2,13,17 Vrios estudos confirmam a sua utilidade e os benefcios quer na
diminuio dos efeitos traumticos durante a hospitalizao quer na reduo
das perturbaes do comportamento no psoperatrio e aps a alta. 2,13
A criana poder acompanhar o que se passa com ela, desde que a equipa
de Enfermagem esteja preparada para a informar de forma clara e inteligvel,
considerando, evidentemente, a sua faixa etria, desenvolvimento, em particular
a sua maturao cognitiva; o motivo da cirurgia; a experincia hospitalar prvia
e a capacidade de cooperao dos pais / famlia. A criana / adolescente, uma
vez preparada, poder tranquilizarse e, at mesmo, tornarse colaboradora,
convencendose da necessidade da cirurgia.9,18
Os programas de preparao properatrios da criana / adolescente /
famlia podem ser representados por informao narrada, escrita, visita ao
hospital, vdeos informativos, role play com bonecos, tcnicas de relaxamento
ou teatralizao com a participao das crianas, simulando o mdico, o enfer
meiro ou o utente. Estes programas devem ter como principais tcnicas: a
transmisso de informaes; a modelagem; a brincadeira ldica; a dessensibili
zao sistemtica; o ensaio comportamental; a terapia narrativa; o jogo de
profissional de sade; a distraco; o relaxamento e treino dos pais.4,7,19
Estes programas baseiamse na teoria da aprendizagem social (Bandura,
1969), que modelam atitudes de cooperao com os tratamentos e rotinas
e de confronto activo, atravs do uso da distraco, autoinstruo ou
relaxamento.16
Os programas baseados na metodologia da brincadeira ldica e modela
gem tm sido dos mais utilizados e estudados.16 A brincadeira ldica uma
estratgia de comunicao teraputica, composta por diferentes tcnicas que
ajudam na transmisso de informaes verdadeiras, em linguagem adequada
ao desenvolvimento cognitivo e intelectual da criana / adolescente, com o
objectivo de reduzir o nvel de ansiedade e medo associados cirurgia e pro
cedimentos invasivos a realizar.19 Recorrese a diverso material ldico
pedaggico, permitindo informar e treinar estratgias de adaptao, facilitando
a expresso de sentimentos e emoes, bem como o desenvolvimento da
relao de confiana com os enfermeiros. Brincando e tocando nos materiais
e nos brinquedos que simulam o meio hospitalar, a criana familiarizase de
16

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

uma forma tranquila com o que, em situaes reais de procedimentos, poderia


ser assustador, recebendo orientaes, manipulando e fazendo perguntas sobre
os materiais hospitalares, ocorrendo uma desmistificao desses objectos. 20
A modelagem consiste na apresentao de um modelo, atravs do qual se
demonstra como a criana pode controlar o medo e ansiedade, ou como que
os pais podem ajudar o filho a fazlo, utilizando como suportes um boneco
ou fantoches, a apresentao de vdeos ou diapositivos. Neste mbito, o jogo
com bonecos em que a criana pode desempenhar o papel de mdico ou
enfermeiro que trata o boneco, administrando injeces ou medicamentos,
permite dar informao e criar uma experincia de dessensibilizao e de
aprendizagem de estratgias de confronto.4,16
Quando o internamento ocorre antes do dia de realizao da cirurgia pode
ser usada a metodologia da Terapia Narrativa. 21 Esta estratgia muito til
para identificar os medos das crianas entre os 5 6 anos e os 12 anos, sendo
realizada em vrias sesses. A Teoria Narrativa entende o ser humano como
construtor de significados (das experincias problemticas e reconstrutor de
narrativas alternativas). Do desempenho do papel de narrador dado signifi
cado s experincias de vida relato com princpio, meio e fim. 21
Os pais beneficiam se acompanharem a preparao da criana. A presena
e envolvimento destes em todo o processo uma condio imprescindvel para
incentivar a comunicao e ajudar a criana / adolescente a abrirse ao dilogo
e a expressar as respectivas necessidades, melhorando a eficcia da preparao
da criana. Hoje, reconhecese o papel que os pais desempenham no apoio
afectivo, sentimento de segurana, no reforo de expectativas positivas e na
forma como a criana lida com os tratamentos mdicos e cirrgicos,9,12,18,23,24
mas tambm eles precisam de um suporte, conselho e orientao.18
Os programas de preparao para a cirurgia, dirigidos aos pais, baseiamse
na informao, instruo e modelagem, que ensinam estratgias de confronto
para o medo e ansiedade parental, ou para os pais ensinarem aos filhos.16
Podem ser realizados isoladamente ou em conjunto com os programas dirigi
dos aos filhos. Os progenitores preparados adequadamente estaro tambm
melhor habilitados a participar de maneira mais apropriada nos cuidados ps
operatrios, bem como a continuar a cuidar aps a alta hospitalar.12,16
Existem hospitais com programas de preparao para a cirurgia que cons
tam de duas partes: uma em grupo e outra individual. Na abordagem em grupo,
17

Cadernos OE

tal como na individual, preciso considerar os factores identificados no ponto


4.1. deste Guia, nomeadamente o tempo que deve mediar entre a realizao
da preparao e a realizao da cirurgia. As crianas devem ser agrupadas de
acordo com o grupo etrio e a cirurgia que vo ser realizar.
Os programas de preparao, embora globalmente benficos, quando
usados inadequadamente, podem ter efeitos ansiognicos e contrrios aos
pretendidos. 24 Foi constatado que, em alguns casos, podem ter um efeito de
hipersensibilizao, aumentando a ansiedade das crianas que os observam.
Isto sobretudo verdade nos casos de crianas em idade prescolar, ou defi
nidas como emocionalmente mais imaturas, e ainda nos casos de crianas que
j tenham estado hospitalizadas anteriormente.
Para diminuir esta possibilidade, autores defendem que a consulta indivi
dualizada tem mais benefcios, na medida em que possibilita que as interven
es sejam adaptadas de acordo com os comportamentos que a criana vai
apresentando.
Uma preparao dirigida para as necessidades identificadas em cada famlia
pode transformar a situao de crise da cirurgia na criana num potencial de
crescimento, pela oportunidade que a famlia tem de se desenvolver cognitiva
e emocionalmente. A famlia aprende tcnicas mais apropriadas de comunica
o, no apenas com a criana em questo, mas tambm com outros filhos, e
os pais entre si. Estes tero aprendido formas mais eficientes para lidar com
crises similares futuras e tero mais recursos para as enfrentar.3,12,24,25
Os programas de preparao beneficiam tambm os profissionais de sade
que iro trabalhar com eles, pois o ambiente mais tranquilo e transmissor de
segurana contribuir para uma recuperao mais rpida. de acrescentar que
as tcnicas propostas so pouco onerosas, no havendo necessidade de mate
rial de custo elevado.
Os enfermeiros, enquanto profissionais privilegiados pela formao, escopo
profissional de aco, variedade de encontros e pelo tempo de contacto,
encontramse numa posio privilegiada para promover e intervir na diminui
o do medo da criana / adolescente e sua famlia antes da cirurgia. 2,3,8

18

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

2. ALGORITMO DE ACTUAO / PLANEAMENTO DE CUIDADOS

2.ALGORITMO DE ACTUAO / PLANEAMENTO DE CUIDADOS

19

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

3. PRINCPIOS GERAIS
fundamental que seja feita uma preparao da criana / adolescente
e respectiva famlia para a interveno cirrgica. 8,13,23,26
As situaes de medo so comuns na criana / adolescente / famlia,
que vo ser submetidas a um processo cirrgico. 8,23,26,27
Os enfermeiros tm a responsabilidade de ajudar a diminuir o medo /
ansiedade e contribuir para restabelecer e / ou reforar a autoestima e
autoconfiana da criana / adolescente / famlia. 8,23,26
Os pais so o principal sistema de apoio das crianas e precisam de
suporte, aconselhamento e orientao, pois a eficcia da preparao da
criana devese tambm preparao dos pais, pela constatao de que
as atitudes dos pais determinam as dos filhos.4,16
A preparao da criana / adolescente / famlia para a cirurgia dever
ter em conta a indivisibilidade entre a criana e a famlia, a sua individua
lidade, o estdio de desenvolvimento da criana, bem como o conheci
mento de todos os factores causadores de medo em cada famlia.3,23
Os enfermeiros devem promover e apoiar a expresso e verbalizao de
sentimentos (medo / ansiedade) da criana / adolescente / famlia
perante a cirurgia, proporcionar tempo e espao para os mesmos e
delinear as intervenes mais adequadas para uma boa prtica. 2,13,23
A interaco / distraco e o brincar so necessidades inerentes pr
pria criana e podem ser o instrumento mais efectivo, a utilizar pelos
enfermeiros, para reduzir o medo / ansiedade induzida pela experincia
hospitalar ou cirrgica. 25
O brincar pode ser um modelo teraputico () facilitador de uma
dinmica de interaces, visto ser um espao onde ocorre a valorizao
das experincias individuais, a possibilidade de escolhas, a livre expresso
de sentimentos, preferncias, receios e hbitos, estabelecendo a media
o entre o mundo familiar e situaes novas ou ameaadoras, e elabo
rao de experincias desconhecidas ou desagradveis.28
A brincadeira ldica, quando utilizada na preparao da criana / ado
lescente / famlia para a cirurgia e os procedimentos associados, uma
estratgia de comunicao teraputica usada em crianas / adolescentes
hospitalizados.19
21

Cadernos OE

O acolhimento personalizado, onde tambm so tidos em considerao


aspectos tais como a apresentao da equipa e do equipamento, con
tribui para uma maior confiana e, consequentemente, diminui o medo
/ ansiedade. 2,10,13,23,29
A presena dos pais / elementos significativos junto da criana, 24 horas
por dia, e o respectivo acompanhamento no bloco operatrio e no
recobro, transmite criana / adolescente segurana e tranquilidade,
promovendo um ambiente seguro e diminuindo a ansiedade da
criana. 2,3,13,17,23,29
Na Enfermagem Peditrica, trabalhar em articulao e complementari
dade com os restantes profissionais de sade fundamental para uma
boa prtica na preparao da criana / adolescente / famlia para a
cirurgia. 8,23,29
Os enfermeiros tm o dever tico e legal de colaborar nas decises, ao
nvel organizacional, sobre a promoo da sade e delinear as interven
es mais adequadas para uma boa prtica na preparao da criana /
adolescente / famlia para a cirurgia e, assim, promover a qualidade dos
servios. 29
Os enfermeiros tm a responsabilidade de se articular com outros profis
sionais, no sentido de promover mudanas organizacionais que facilitem
a melhoria das prticas na preparao da criana / adolescente / famlia
para a cirurgia.3

22

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

4.OPERACIONALIZAO DAS PRTICAS


A preparao da criana / adolescente / famlia para a cirurgia uma inter
veno autnoma de Enfermagem, inserida num contexto de actuao multi
profissional,10 em que o enfermeiro assume a responsabilidade pela prescrio
e pela implementao de um conjunto de tcnicas organizadas com o intuito
de minimizar o medo e a ansiedade da criana / adolescente / famlia.
Na preparao da criana / adolescente / famlia para o internamento e
cirurgia cabe ao enfermeiro utilizar estratgias de preparao atendendo
idade, nvel de desenvolvimento cognitivo da criana, estilo de confronto,
experincias hospitalares vivenciadas, tipo de cirurgia e o perodo certo para
ser realizada. 2,7,18 (Anexo 2).

4.1. Factores a considerar no programa de preparao


para a cirurgia
A idade / desenvolvimento da criana, particularmente o subaspecto
nvel de compreenso (nvel cognitivoadaptativo)1a.
A criana mais pequena tem menos capacidade para compreender os
procedimentos mdicos e a situao de hospitalizao, para fazer perguntas,
para recordar o que ouviu durante a preparao (quando esta existiu), ou para
compreender as explicaes que lhe so dadas. A idade est fortemente cor
relacionada com o uso de competncias de confronto e com avaliaes de
medo e ansiedade. 24
No existe consenso quanto idade a partir da qual a preparao deve ser
dirigida criana.

1a

At aos 3 anos, a compreenso limitase ao concreto e palpvel e a criana toma conhe


cimento de si, do seu mundo e dos objectos que a rodeiam atravs dos sentidos. Antes
dos 5 anos, a criana incapaz de dar uma definio, um conceito. Ela apenas repete as
palavras que lhe forem ditas. Entre os 6 e 8 anos j define e interpreta as coisas com base
na sua utilidade. Entre os 9 e 11 anos j consegue dar sinnimos e classificar, isto , capaz
de conceituar os objectos. Ao redor dos 12 anos atinge a lgica do pensamento adulto,
sendo, portanto, capaz de formar um conceito acerca de objectos, de realizar abstraces
e de fazer dedues a partir das relaes entre esses conceitos abstractos.12

23

Cadernos OE

Os limites da idade variam entre os 4 e 7 anos, mas tal como acontece na


avaliao da intensidade da dor, e sempre que possvel, devese dar voz criana
a partir dos 4 anos.16,30,31
A preparao de crianas com idade inferior a 45 anos deve ser essencial
mente dirigida aos pais.16,31 No entanto, vrios autores defendem que antes
desta idade, tambm se pode fazer alguma preparao s crianas. Assim, a
partir dos 9 meses pode ser proporcionado contacto com material potencial
mente assustador, permitindo que a criana o visualize e toque, transmitindo
sensaes positivas. Entre 1 e 3 anos de vida pode haver explicao muito
simples do procedimento, com recurso brincadeira ldica por um perodo
de 510 minutos. Mais perto dos 4 anos, podem mesmo dramatizarse os
aspectos mais relevantes do procedimento, tais como: pessoas usando avental,
mscara e gorro; a anestesia poder ser definida como um cheirinho ou um
remdio para dormir e no sentir dor. Estes aspectos devem ser aferidos com
os pais, etc. (Anexo 2).12,16,23,24
Tambm preciso considerar que, de acordo com o estilo de confronto2a
da criana, algumas apresentam maior risco de desenvolver medo e ansie
dade.7,16,24 Assim, tal como nos adultos, possvel identificar nas crianas a
partir da idade prescolar trs estilos de confronto: os sensitivos, os repressivos
e de estilo intermdio ou neutro.
O estilo de confronto influencia a quantidade de informao preparatria
que recebem, na medida em que as crianas sensitivas fazem mais perguntas e
ouvem atentamente, enquanto as repressivas as evitam activamente. Assim, o
estilo de confronto determina a ansiedade experienciada, devido quantidade
de informao e forma adequada como esta interpretada e recordada.16,24

2a

24

Os sensitivos que prestam voluntariamente ateno aos factores geradores de medo, pedem
informao e utilizam confrontos activos de tipo autoverbalizao ou racionalizao. Mos
tram aproximao situao de hospitalizao e tratamento, jogando com os brinquedos
disponveis em meio hospitalar, e mostram pouca ansiedade depois de serem submetidos
cirurgia. Enquanto os repressivos tendem a negar ou evitar o conhecimento das fontes
geradoras de medo, e utilizam tcnicas de evitamento e negao, no manifestando aber
tamente a ansiedade. Recusam informarse ou abordar o tema da cirurgia, ou brincar com
os brinquedos que representam o meio hospitalar. Estes manifestam mais ansiedade depois
da cirurgia. Existe, tambm, um estilo intermdio ou neutro, que apresenta caractersticas de
ambos os outros.16

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

As experincias prvias de internamento e de cirurgia devem ser consi


deradas pelo enfermeiro porque podem condicionar a preparao pr
operatria da criana / adolescente / famlia. Tanto podem exacerbar como
atenuar o medo.7
A experincia hospitalar prvia de baixa qualidade est significativamente
relacionada com a ansiedade no properatrio e durante a separao dos
pais.3,7 Esta experincia pode aumentar a ansiedade na prxima situao que
exigir contacto com o hospital. Evitar esta espiral de eventos fundamental,
principalmente naquelas crianas que necessitam de mltiplos procedimentos
cirrgicos.7
Independentemente da qualidade das experincias, a criana beneficia
sempre com uma preparao para a cirurgia / internamento.12,16, 23
O tipo de cirurgia, com carcter de urgncia ou programada, condiciona
a preparao da criana / adolescente e famlia para a interveno cirrgica.12,32
Na cirurgia de urgncia, o profissional de sade dispe de pouco tempo
para ganhar a confiana da criana, por este motivo devem ser fornecidas
criana, de acordo com o seu nvel aproximado de desenvolvimento cognitivo,
explicaes honestas, curtas e simples, que transmitam confiana no procedi
mento e no resultado.7,12,24 Neste caso, importante intervir no psoperatrio,
retomando as informaes sobre o procedimento e esclarecendo sobre o que
foi realizado, de modo que a criana possa, atravs do mtodo que for mais
apropriado s suas caractersticas, elaborar as suas emoes e adquirir, assim,
uma compreenso adequada e real do que lhe aconteceu e porqu.12,16,23
(Anexo 2). Esta medida fundamental para evitar memrias traumticas sobre
o evento.7,24
Na cirurgia programada, os profissionais de sade podem estabelecer uma
relao de confiana com a criana / adolescente / famlia, atravs da qual se
torne possvel falar sobre a interveno que vai realizar. necessrio considerar
se est em causa uma primeira experincia ou uma experincia repetida. Neste
caso, a sesso de preparao tem 2 objectivos: conhecer como foi a experincia
anterior (satisfao com o tratamento, nomeadamente o controlo da dor ps
operatria e o resultado da cirurgia) e validar a preparao para a cirurgia reali
zada no perodo properatrio, esclarecendo dvidas ou falsas interpretaes.
Tanto numa situao como noutra, necessria uma preparao pr
operatria individualizada, bem como escutar com ateno o que as crianas
25

Cadernos OE

/ adolescentes / famlia dizem, esclarecendo dvidas e receios, para que fiquem


a saber o que lhes vai acontecer e para tentar compreender o comportamento
destas. 27
Perodo de tempo que medeia entre a preparao e a cirurgia
A preparao deve ser feita de modo a dar tempo criana para assimilar
as informaes e fazer perguntas, permitindolhe mobilizar defesas adequadas,
porm sem deixar tempo para o desenvolvimento de ansiedade excessiva.12,16
Quanto mais nova for a criana, menor o tempo que deve mediar entre a pre
parao e a cirurgia.
O desejvel ser que, no momento em que a deciso de operar tomada,
a situao seja abertamente discutida com os pais. A disponibilizao de folhetos
e a sugesto de leitura de livros de histrias com crianas em situaes similares
so tambm de grande ajuda para os pais comearem a prepararse, de modo
a sentiremse mais confiantes para discutir o assunto com a criana.12
Alguns autores advogam que, antes dos 4 anos, a preparao dever ser
realizada 1 a 2 dias antes da cirurgia uma vez que, dada a fase de desenvolvi
mento e o pensamento mgico e fantasioso da criana, poderia ser contrapro
ducente realizar a preparao com demasiada antecedncia.7,18,23
Entre os 35 anos, h autores que sugerem que a preparao seja feita 1 a
2 dias antes, enquanto outros referem que deve ser realizada cerca de 3 dias
antes. Dos 5 aos 12 anos, um autor identifica o intervalo de 5 a 10 dias, 7
enquanto outro indica uma semana. Outros estudos referem que em crianas
entre os 47 anos, a preparao dever ser efectuada com cerca de 1 semana
de antecedncia, e a partir dos 7 anos ser conveniente mais tempo para que
a criana possa assimilar o contedo de toda a informao fornecida.7,18,23 Na
adolescncia (1218 anos), o jovem deve ser envolvido no processo logo que
decidida a realizao da cirurgia.7,16,23
Quando estes tempos no podem ser cumpridos por condicionantes /
circunstncias que no podem ser controladas (consulta de anestesia e / ou o
internamento acontecem na vspera ou no prprio dia da cirurgia ou ocorrem
num tempo considerado distante da realizao da cirurgia, em relao s
caractersticas da criana), o tempo de preparao inferior a 1 dia surge como
o mais indicado segundo vrios autores.16, 33, 34, 35
26

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

A durao da sesso deve ser adaptada capacidade de ateno da


criana: quanto mais nova, menor o tempo e a quantidade de informaes
fornecidas em cada sesso. 23
Dado que, actualmente, a maioria das cirurgias decorre em ambulatrio, a
sesso de preparao um acto nico que ocorre no dia da consulta de anes
tesia ou, ento, no prprio dia da cirurgia. As sesses podem ter durao de
15 a 45 minutos.12, 20,36
Quando a criana internada antes da cirurgia pode efectuarse mais do
que uma sesso. Neste caso, deve ser tida em considerao a idade da criana.
Nas crianas mais pequenas, a durao das sesses no dever prolongarse
alm dos 10 minutos. Na idade prescolar poder ser de 10 a 15 minutos e na
idade escolar poder chegar aos 20 minutos. 23 No adolescente, benfico
envolvlo na tomada de deciso e no planeamento das sesses. 23
O local para realizar a preparao da criana idealmente deveria ser numa
rea neutra, livre de ameaas: em ambulatrio, numa sala de consulta preparada
para o efeito e, no internamento, numa sala de brincadeiras. Quando estes
espaos no existam, pode ser utilizado qualquer gabinete de consulta ou, no
internamento, a sala de refeies ou a prpria cama da criana12 , desde que se
desloque para o local o material necessrio para a preparao (Anexo3).
A comunicao do enfermeiro com a criana, durante a preparao para
a cirurgia, deve seguir as seguintes regras: demonstrar interesse pela criana;
escutar e fazer perguntas; falar com simplicidade e honestidade; falar num tom
de voz baixo e calmo; colocar os medos em perspectiva; esclarecer confuses;
informar a criana de que nunca estar sozinha; esclarecer sobre alguma lin
guagem mais tcnica, usando linguagem neutra com as crianas pequenas
(Anexo 4); ajudla a concentrarse em coisas positivas; ensinla a perceber as
diferenas entre si (e a no se comparar com outros); e explicarlhe como deve
solicitar a ajuda dos enfermeiros.

4.2. Etapas da preparao para a cirurgia


A interveno do enfermeiro na preparao da criana / adolescente /
famlia que vai ser submetida a cirurgia desenvolvese em trs etapas de pres
tao de cuidados: nos perodos pr operatrio; intra operatrio e
psoperatrio.12,16,23
27

Cadernos OE

4.2.1. No perodo pr operatrio


A preparao para a cirurgia pode desenvolverse tanto em ambulatrio
como em internamento.
A) Quando realizada em ambulatrio, regra geral ocorre no mesmo dia
da consulta de anestesia, desde que o tempo que medeia entre esta e
a cirurgia seja considerado seguro para a criana.
Como implementar o programa de preparao para a cirurgia:
Promover o acolhimento da criana e pais / acompanhante, apresentando
se e apresentandoos aos elementos da equipa presentes;
Realizar entrevista de avaliao inicial, colhendo dados sobre hbitos de
vida, nomeadamente os hbitos ldicos, nvel de desenvolvimento da
criana; compreenso da criana sobre o respectivo estado de sade e
sobre o procedimento que vai realizar, estilo de confronto, experincia
prvia de hospitalizao, sintomas emocionais, cognitivos e fsicos;
medos em geral e de procedimentos especficos; histria de dor3a
(Anexo5); composio familiar, incluindo factores lingusticos, culturais
e religiosos;
Avaliar os conhecimentos da criana / adolescente e famlia sobre a
cirurgia;
Incentivar a criana / adolescente e famlia a verbalizar dvidas e medos
/ comunicao expressiva de emoes, valorizando a exacerbao dos
medos normais para a idade (Anexo 1);

3a

28

Nas crianas com menos de 4 anos entrevistar os pais. Nas crianas de idade 4 anos,
entrevistar pais e criana, considerando os seguintes parmetros27 : reaces dor (com
portamentais e fisiolgicas); principais medos, experincias traumatizantes; conhecimento
/ entendimento da respectiva dor; factores influenciadores da dor (agravantes ou de alvio);
tratamento (habitual / actual); mecanismos de coping preferidos; implicaes da dor nas
actividades de vida dirias; descrio da dor (intensidade, localizao, qualidade, durao e
frequncia). Um dos exemplos de questionrio a seguir para elaborao da histria de dor
da criana o questionrio construdo por Hester (1986), com questes dirigidas paralela
mente aos pais / famlia e crianas.30,31 (Anexo 5)

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Preparar para o processo perioperatrio utilizando estratgias gerais e


especficas de luta contra o medo 4a , consoante as caractersticas da
criana, dando poder de iniciativa e permitindo criana / adolescente
a escolha de materiais e as estratgias disponveis (Anexos 2 e 3). Podem
lhe ser explicados os seguintes aspectos:
o circuito perioperatrio;
os papis desempenhados pelo enfermeiro, anestesista e cirurgio;
o fardamento dos profissionais no bloco operatrio: farda, mscara,
touca, luvas;
o material / equipamento que podero encontrar no bloco operatrio
e no internamento;
a prmedicao anestsica que poder ser dada, esclarecendo objectivo
e efeitos;5a
os tipos de induo anestsica e negociar a melhor (de acordo com o
anestesista);
a aplicao do penso / creme anestsico para alvio da dor na puno
venosa;
o transporte da criana e quem o acompanha at sala de operaes;
a presena da me / pessoa significativa durante a induo anestsica
(nas instituies que renam condies para esta prtica se verificar);
a companhia de um objecto significativo;
as caractersticas do local onde vai acordar: unidade de cuidados ps
anestsicos (UCPA), unidade de internamento, unidade de cuidados
intensivos peditricos (UCIP);
a(s) regio(s) do corpo envolvida(s) na cirurgia;
4a

5a

As estratgias de luta contra o medo e a dor associados ao internamento, cirurgia, aos


procedimentos invasivos e potencialmente dolorosos, consistem num conjunto de tcnicas
que visam o seu controlo e autocontrolo, capacitando a criana / adolescente / pais ou pes
soa significativa para mecanismos de adaptao. Tratase de estratgias no farmacolgicas
que podem ser complementares s estratgias farmacolgicas na preveno e controlo do
medo / ansiedade e dor, potenciando o seu resultado (Anexo 2).
Alguns estudos mostraram que crianas que receberam midazolam como medicao
pranestsica apresentaram menor incidncia de alteraes de comportamento no ps
operatrio. Estudo recente aponta que a amnsia promovida pelo midazolam pode ser mais
importante que as suas propriedades ansiolticas, pois memrias da separao e induo
podem mediar as alteraes de comportamento no psoperatrio.7

29

Cadernos OE

o aspecto corporal ao acordar da anestesia e o tipo de equipamento


/ material hospitalar que poder trazer: cateter(es) IV; penso(s); elctro
dos; sensor de oximetria; sondas e outros, de acordo com a especifici
dade da cirurgia;
as possveis sensaes / reaces no psoperatrio imediato e o tipo
de estratgias a usar;
as possveis formas de alvio / controlo da dor, esclarecendo sobre as
possveis vias de administrao dos frmacos; orientar antecipa
damente sobre tratamentos / cuidados de Enfermagem no ps
operatrio (tempo at reiniciar e regularizar a alimentao; restries
mobilidade; cinesiterapia; durao provvel de internamento).
Instruir e treinar sobre escala de avaliao da intensidade da dor com a
criana e pais30,31 (Escala de autoavaliao nas crianas com mais de
3anos); 6a
Instruir e treinar a criana / adolescente / famlia sobre as estratgias
especficas de luta contra o medo (Anexo 2);
Avaliar o comportamento da criana / adolescente / famlia durante a
utilizao das estratgias de preparao;
Explicar as dvidas da criana / adolescente e famlia sobre a cirurgia e
internamento, identificadas durante a utilizao das estratgias de pre
parao. Esta explicao deve ocorrer de forma simples, com alvio dos
sentimentos de culpa e reflexo sobre as implicaes futuras;
Informar e ensinar os pais / acompanhantes sobre:
os respectivos direitos;
os direitos da criana hospitalizada;
o consentimento informado que lhes ser solicitado;
a filosofia de cuidados de Enfermagem em parceria, contribuindo para
o bemestar da famlia e para o bemestar e recuperao da criana;
os cuidados a respeitar no properatrio: o jejum properatrio, a
higiene, os adornos metlicos a retirar (brincos, fios, pulseiras e piercings) e a roupa que vestir para a cirurgia;

6a

30

Consultar Dor Guia Orientador de Boa Prtica da Dor, Ordem dos Enfermeiros.

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

a importncia da presena de objectos significativos durante o inter


namento (chupeta, boneco, fotografia consoante o desenvolvi
mento, preferncias e estado clnico da criana);
os objectos que precisa levar para o internamento (roupa, utenslios
de higiene pessoal, objectos ldicos);
a permanncia e condies a respeitar durante o internamento;
o dia e hora do internamento.
Ensinar e instruir os pais sobre as estratgias para lidar com a ansiedade
e com as sensaes / reaces esperadas na criana no psoperatrio;
Facilitar o suporte familiar e orientar sobre como preparar a criana ou
como reforar a preparao realizada pelo enfermeiro. Deve ser entregue
o Guia de Dicas para os Pais37,38 (Anexo 6);
Oferecer folhetos informativos (existentes na instituio), nomeada
mente: o Guia de Acolhimento; Como prevenir a dor17 ; O que
precisa saber sobre cuidados properatrios17 ;
Providenciar a visita unidade de internamento e, se possvel, ao bloco
operatrio e UCPA e / ou UCIP (quando a preparao / internamento
ocorre antes do dia do internamento);4,7,12
Registar em suporte papel ou suporte informtico:
Dados da avaliao inicial da criana e famlia, hbitos de vida, reaco
/ comportamentos da criana / adolescente / famlia, histria de dor,
especificando no domnio das emoes o tipo de medo e as estrat
gias usadas para o vencer.
Diagnsticos (incluindo medo de) e intervenes de Enfermagem.
Avaliao.
B) Em internamento, h que garantir a preparao da criana / adoles
cente e famlia para a cirurgia.
Se a preparao no ocorreu em ambulatrio e o internamento ocorre
antes do dia da cirurgia preciso preparlos seguindo as orientaes enuncia
das na alnea anterior A).
Se o internamento ocorre no dia da cirurgia, e a preparao da criana /
adolescente e famlia no foi realizada em ambulatrio, o tempo que medeia
at mesma deve ser amplamente aproveitado, de modo a que possam
31

Cadernos OE

c onhecer o que vai acontecer e o porqu12 , atravs do mtodo que for mais
apropriado s suas caractersticas (Anexo 2).
Se a criana foi sujeita a um programa de preparao em ambulatrio, o
enfermeiro deve:
Avaliar os conhecimentos da criana / adolescente e famlia sobre o
internamento e a cirurgia;
Validar as informaes transmitidas e as estratgias para lidar com os
medos identificados na preparao realizada no ambulatrio;
Responder a dvidas e questes colocadas sobre a cirurgia e o
internamento.
antes de ir para o bloco operatrio:
Aplicar anestsico cutneo (EMLA) 1 hora antes, se induo anes
tsica IV;
Administrar a medicao pranestsica (se prescrita), reafirmando
os efeitos positivos desta;
E stimular a permanncia do objecto significativo durante o per
curso perioperatrio;
Supervisionar o transporte da criana / adolescente e famlia
atao bloco operatrio e apresentarlhes o enfermeiro que os
acolhe.
4.2.2. No perodo intra operatrio
Incentivar a permanncia da me ou pessoa significativa durante a
induo (nas instituies onde estejam reunidas as condies neces
srias para esta prtica);
Permitir a permanncia do objectivo significativo at que a induo
tenha sido completada;
Tranquilizar a me ou pessoa significativa e encaminhla para a sala de
espera;
Assegurar a provvel durao do acto cirrgico e trajecto da criana /
adolescente aps a cirurgia;
Validar o comportamento e as estratgias a adoptar perante as sen
saes / reaces da criana / adolescente ao despertar / recuperar da
anestesia.
32

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

4.2.3. No perodo ps operatrio


Apoiar os pais quando regressam para perto do filho, logo aps ter ter
minado a cirurgia, na UCPA (nas instituies onde existe), na UCIP
(situaes especficas) ou na unidade de internamento;
Informar sobre o estado da criana;
Ajustar a criana / adolescente / pais ao ambiente onde se encontram;
Providenciar o objecto / brinquedo significativo;
Prevenir e aliviar a dor, observando algumas regras de boa prtica.7a
Avaliar a dor utilizando escala de dor adequada idade da criana;30,31
Analisar a percepo da cirurgia na perspectiva da criana / adolescente
e apoila, utilizando estratgias adequadas s caractersticas desta, pois
no perodo de recuperao psoperatrio a criana continua a elaborar
as suas emoes e ideias em relao cirurgia12,16,23 (Anexo 2);
Validar conhecimentos e reforar ensinos antecipatrios efectuados no
properatrio (dieta, cinesiterapia, imobilizao...);
Preparar a criana / adolescente / famlia para procedimentos teraputicos,
tais como: pensos, cateterizao venosa, remoo de cateteres, drenos,
colheita de sangue, novos exames, remoo de pontos, entre outros;12,24
Proporcionar a distraco utilizando brinquedos, visionamento de filmes
adequados idade e desenvolvimento da criana / adolescente;
Preparar a alta: rever principais cuidados a ter aps a alta (nomeada
mente, o controlo da dor no caso das crianas submetidas a cirurgia de
ambulatrio); fornecer a carta de alta com marcao da consulta do
psoperatrio e nmero de telefone da unidade de internamento;
atribuir s crianas com idades entre os 4 e os 8 anos um diploma de
bom comportamento e / ou um certificado em como Venceu o medo
da cirurgia (Anexo 7).
7a

Avaliar a intensidade da dor na 1 hora do ps-operatrio de 15 em 15 minutos e aps esse


perodo a cada 4 a 6 horas, ou de acordo com a situao. Na dor controlada, avaliar a cada 8
horas nas primeiras 48 a 72 horas. Avaliar a eficcia dos analgsicos; preparar a criana / adoles
cente para a administrao de analgesia, reforando o efeito do analgsico e dizendo quando
comear a sentir-se melhor; promover a prescrio preventiva de analgesia e pela via menos
traumtica para evitar causar dor adicional; administrar analgesia, de acordo com o esquema
preventivo, e avaliar a dor depois de cada interveno potencialmente dolorosa.

33

Cadernos OE

A consulta psalta efectuada habitualmente 1 semana depois da inter


veno cirrgica e constitui o primeiro momento de avaliao do modo como
a criana / adolescente / famlia vivenciaram a experincia de cirurgia / inter
namento e da recuperao do estado de sade da criana.16,27
Um ms aps a cirurgia dever ocorrer um segundo momento de ava
liao, eventualmente atravs da aplicao de um instrumento prprio (estu
dos de investigao revelam j alguns instrumentos aplicados9,27,39), com dois
objectivos: conhecer a situao clnica e a retoma das actividades de vida, avaliar
se a interveno de Enfermagem, na preparao da criana para a cirurgia,
contribuiu para a compreenso e aceitao da mesma e, consequente, reduo
do medo. A aplicao de instrumentos de colheita de dados dirigidos criana
/ adolescente, para alm dos pais, parte do princpio de que as palavras das
prprias crianas podero tornarse importantes e poderosos instrumentos
para a mudana dos cuidados de Enfermagem.39

34

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

5. QUESTES DE INVESTIGAO
Durante a elaborao deste Guia Orientador de Boa Prtica surgiram
momentos de reflexo sobre algumas questes inerentes boa prtica na pre
parao da criana / adolescente / famlia para a cirurgia, assim ser importante
sugerir estudos de investigao que dem resposta s seguintes questes:
Quais as representaes que a criana tem da cirurgia?
Quais as representaes que a famlia da criana tem da cirurgia?
Como gerem os pais (me e pai em separado) da criana submetida a
cirurgia as emoes / sentimentos na relao com o enfermeiro?
Que estratgias utiliza o enfermeiro para preparar a criana / adolescente
/ famlia antes da cirurgia?
Qual a estratgia usada que mais resultados positivos trouxe, validada
na consulta ps-alta?

35

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GLOSSRIO

Adaptao
(Coping)

Ajustamento que consiste em esforos cognitivos e comportamentais


destinados a gerir (reduzir, minimizar, controlar ou tolerar) as
exigncias internas e externas de interaco entre o indivduo e o
ambiente, que ameaam ou ultrapassam os recursos da pessoa.

Administrar

Aco de distribuir com as caractersticas especficas; providenciar


ou aplicar um medicamento.5

Ajustar

Aco de organizar com as caractersticas especficas; acomodar,


adaptar.5

Analisar

Aco de avaliar com as caractersticas especficas; sintetizar


informao acerca de algo.5

Ansiedade

Emoo com as caractersticas especficas; sentimentos de ameaa,


perigo ou angstia sem causa conhecida, acompanhada de pnico,
diminuio da autoconfiana, aumento da tenso muscular e do
pulso, pele plida, aumento da transpirao, suor na palma das
mos, pupilas dilatadas e voz trmula.5

Aplicar

Aco de distribuir com as caractersticas especficas; dar utilizao


prtica a alguma coisa.5

Apoiar

Aco de assistir com as caractersticas especficas; ajudar social ou


psicologicamente algum a ser bem sucedido, a evitar que algum
ou alguma coisa fracasse, a suportar o peso, a manterse em posio
e a aguentar.5

Assegurar

Aco de organizar com as caractersticas especficas; confirmar


alguma coisa.5

Avaliar

Aco de determinar com as caractersticas especficas; processo


contnuo de medir a extenso em que os objectivos estabelecidos
foram atingidos.5

Cirurgia

Tcnica.5 Parte da medicina que trata da cura das doenas por meio
de operaes. (Enciclopdia)

Cirurgia
de ambulatrio

Interveno cirrgica programada, realizada sob anestesia geral,


locoregional ou local que, embora habitualmente efectuada em
regime de internamento, pode ser realizada em instalaes prprias,
com segurana e de acordo com as actuais legis artis, em regime de
admisso e alta do doente no mesmo dia.40
Cirurgia realizada com anestesia geral, local, regional ou sedao que
requer cuidados psoperatrios pouco intensivos e de curta durao,
pelo que no necessita de internamento hospitalar e cuja alta pode ser
dada poucas horas aps a realizao do procedimento.41

37

Cadernos OE

38

Criana

todo o ser humano menor de 18 anos, salvo se, nos termos da lei
que lhe for aplicvel, atingir a maioridade mais cedo.

Crise vital

Episdio de alterao psicolgica de carcter agudo e de durao


limitada que se apresenta como um obstculo que o indivduo no
pode evitar nem resolver com seus recursos habituais.

Demonstrar

Aco de executar com as caractersticas especficas; mostrar


publicamente um comportamento observvel.5

Educar

Transmitir conhecimentos sobre alguma coisa a algum.5

Ensinar

Aco de informar com as caractersticas especficas; dar informao


sistematizada a algum sobre temas relacionados com a sade.5

Entrevistar

Aco de determinar com as caractersticas especficas; examinar


fazendo perguntas e promovendo respostas faladas. 5

Envolver

Aco de relacionar com as caractersticas especficas; aces de


empenhamento e demonstrao de interesse para com outros
indivduos e vontade de ajudar outros.5

Escutar

Aco de relacionar com as caractersticas especficas; fazer o


esforo de ouvir o outro, ouvir atentamente o que os outros dizem,
prestar ateno e responder a outros.5

Estar presente

Aco de relacionar com as caractersticas especficas; estar


disponvel em momentos de necessidade.5

Estimular

Aco de executar com as caractersticas especficas; incitar ou


despertar alguma coisa.5

Explicar

Aco de informar com as caractersticas especficas; tornar alguma


coisa compreensvel ou clara para algum.5

Facilitar

Aco de assistir com as caractersticas especficas; tornar alguma


coisa mais fcil para algum.5

Famlia

Grupo com as caractersticas especficas; grupo de seres humanos


vistos como uma unidade social ou um todo colectivo, composto
por membros ligados atravs da consanguinidade, afinidade
emocional ou parentesco legal, incluindo pessoas que so
importantes para o cliente. A unidade social constituda pela famlia
como um todo vista como algo para alm dos indivduos e da
relao sangunea, de parentesco, relao emocional ou legal,
includo pessoas que so importantes para o cliente, que constituem
as partes do grupo.5

Implementar

Aco de gerir com as caractersticas especficas; usar o conhecimento


e capacidades para colocar em prtica o planeado.5

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Incentivar

Aco de promover com as caractersticas especficas; levar algum


a actuar num sentido particular ou estimular o interesse de algum
por uma actividade.5

Informar

Comunicar alguma coisa a algum.5

Instruir

Aco de ensinar com as caractersticas especficas; fornecer


informao sistematizada a algum sobre como fazer alguma
coisa.5

Interpretar

Aco de avaliar com as caractersticas especficas; compreender ou


explicar alguma coisa.5

Massajar

Aco de manipular com as caractersticas especficas; pressionar e


esfregar o corpo ou partes do corpo. 5

Medir

Aco de avaliar com as caractersticas especficas; atribuir nmeros


aos atributos de alguma coisa.5

Medo

Emoo com as caractersticas especficas; sentimento de ameaa,


perigo ou infelicidade com causa conhecida acompanhada por
estado de alerta, concentrao na origem do medo, comportamento
agressivo em posio de ataque com os olhos muito abertos ou fuga
da fonte do medo.5

Negociar

Aco de contratar com as caractersticas especficas; conferenciar


com algum no sentido de alcanar um compromisso ou acordo.5

Norma

Conjunto de critrios a aplicar na tomada de decises acerca dos


cuidados de sade em situaes clnicas especficas.

Oferecer

Aco de distribuir com as caractersticas especficas; dar oportunidade


para.5

Orientar

Aco de informar com as caractersticas especficas; dirigir algum


para uma deciso em assuntos relacionados com a sade.5

Orientar
antecipadamente

Aco de orientar com as caractersticas especficas; encaminhar


antecipadamente as pessoas sobre assuntos de sade. 5

Parceria de
cuidados

Uma filosofia de cuidados de Enfermagem que reconhece e valoriza


a importncia da famlia para o bemestar presente e futuro da
criana.

Perodo
peri operatrio

o perodo de tempo que vai desde que o cirurgio decide indicar


a operao e o comunica ao utente, at altura em que este retorna
as actividades normais, depois da alta hospitalar.

39

Cadernos OE

40

Perodo
ps operatrio

Compreende o momento em que o paciente sai da sala de operaes


at ao retorno s respectivas actividades normais. A durao
varivel, pois depende do tipo de interveno cirrgica e das
condies fisiolgicas do utente. Este perodo dividido em trs
etapas: imediato, que compreende as primeiras 12 ou 24 horas aps
o trmino da cirurgia. A durao depende da dimenso ou gravidade
da cirurgia e estado em que se encontra o utente no final da cirurgia.
O perodo psoperatrio mediato iniciase aps as primeiras 24
horas e desenvolvese por um perodo varivel at ao dia da alta
hospitalar. Nas grandes cirurgias pode prolongarse por 1 semana
at 10 dias. Nas cirurgias de menor dimenso estendese por cerca
de 2 a 4 dias. E por fim, o perodo psoperatrio tardio que se
estende por 1 a 2 meses at uma completa cicatrizao das leses
ou at fase de ganho ponderal.

Permitir

Aco de controlar com as caractersticas especficas; autorizar ou


dar uma oportunidade.5

Preparar

Aco de executar com as caractersticas especficas; fazer com que


algum ou alguma coisa fique pronto.5

Promover

Aco de assistir com as caractersticas especficas; ajudar algum a


comear ou a progredir nalguma coisa.5

Protocolo

Conjunto de regras que tornam possvel a execuo de um programa


de modo eficiente e sem erros.5

Providenciar

Aco de distribuir com as caractersticas especficas; aprontar


alguma coisa para algum.5

Reforar

Aco de apoiar com as caractersticas especficas; fortalecer alguma


coisa ou algum.5

Registar

Formular uma evidncia ou informao que constitui o testemunho


do que ocorreu ou foi dito.5

Supervisionar

Aco de monitorizar com as caractersticas especficas; inspeccionar


o progresso de algum ou alguma coisa.5

Tranquilizar

Aco de apoiar com as caractersticas especficas; diminuir o medo


e restabelecer a confiana.5

Treinar

Aco de instruir com as caractersticas especficas; desenvolver as


capacidades de algum ou o funcionamento de alguma coisa.5

Validar

Aco de observar com as caractersticas especficas; estabelecer a


exactido, qualidade ou condio de alguma coisa.5

Vigiar

Averiguar minuciosamente algum ou alguma coisa, de forma


repetida e regular ao longo do tempo.5

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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42

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

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Planteamento actualizado de dos programas complementarios, in Cirurga Mayor Ambu
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43

ANEXOS

Anexo 1
QUADRO SOBRE OS MEDOS NORMAIS

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 1 Quadro sobre os medos normais


Os medos so considerados um sistema de alarme que protege as crianas
(e qualquer pessoa) de situaes perigosas. A maturidade emocional e as apren
dizagens que se vo fazendo ao longo do desenvolvimento contribuem para o
desaparecimento gradual dos medos.
Se ocorre um internamento em determinada idade, os medos normais que
preponderam nesse estdio de desenvolvimento podem ficar exacerbados, o
que requer uma ateno particular (e da maior ateno) por parte dos
profissionais.
Idade

Medos normais mais frequentes

01 Ano

Estmulos intensos e desconhecidos. Sensaes de desamparo, cair e


perder apoio. Situaes imprevistas. Pessoas estranhas.

24 anos

Animais. Tempestades. Banho. Estar longe dos pais. Mudanas do meio


envolvente.

46 anos

Escuro. Bruxas, monstros e fantasmas. Catstrofes. Medo de se magoarem.


Pessoas ms. Separao dos pais. Ficar sozinho.

69 anos

Acidentes, incndios, ladres e da morte. Dano corporal. Ridculo. Notcias


dos media.

912 anos

Acidentes e doenas. Mau rendimento escolar. Conflito parental.


Impressionase pelo que ouve e v.

1218 anos

Transformaes do corpo, mortes e ferimentos do corpo. Catstrofes


naturais.
Relaes interpessoais. Perda de autoestima.

Adaptado de LELORD, Franois & ANDR, Christophe (sd; pp. 221246) e ODRIOZOLA, Enrique
(2001, p. 3).

49

Cadernos OE

Bibliografia
LELORD, F.; ANDR, C. A fora das emoes. 1 ed. Cascais: Editora Pergaminho, 2002.
ODRIOZOLA, E. E. Perturbaes da ansiedade na infncia. Mc Graw Hill, 2001.
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desenvolvimento da criana uma perspectiva psicodinmica. Revista de Sade Infantil
do Hospital Peditrico de Coimbra. Dezembro 2002. s/n p.

50

Anexo 2
ESTRATGIAS DE LUTA CONTRA O MEDO, DE ACORDO
COM A IDADE E NVEL DE DESENVOLVIMENTO DA CRIANA

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 2 Estratgias de Luta Contra o Medo, de Acordo


com a Idade e Nvel de Desenvolvimento da Criana
Idade / Caractersticas do
Desenvolvimento / Reaces ao stress
(medo / ansiedade)

Estratgias de Luta contra o Medo


Gerais

Especficas

0 a 1 ano Desenvolvimento
daConfiana e Pensamento
Sensriomotor.
0-6 meses
Pais Medo e ansiedade mximos.
Criana O medo e a ansiedade da
separao so mnimos: no existe uma
diferenciao corporal entre a me e o
beb, no se verifica o medo de estranhos
nem a recordao de experincias
desagradveis.
O beb distingue o que agradvel do
que desagradvel e reage com todo o
corpo: chora, movimenta os braos e
pernas em simultneo. Dar resposta s
necessidades deste permitelhe
desenvolver um sentimento de confiana
em si e nos outros.
Interessase pelas pessoas e pelos
objectos do seu ambiente.
6 meses at 1 ano
O medo e a ansiedade da separao so
mximos. O beb, atravs das sensaes
do corpo, integra progressivamente os
respectivos limites e compreende que
um ser individual.
O incio da locomoo permite criana
afastarse da me para explorar o mundo
exterior. H uma diferenciao corporal.
Reconhece as pessoas do seu meio e
afeioase de modo particular me.
A ateno do beb dirigese para
objectos que se mexam, com sons e que
brilhem.
A criana reage a:
Separao: protesto (choro, agarrase
aos pais), desespero (desinteressada pelo
ambiente, inactiva) e negao (maior
interesse pelo ambiente).

Dotar os pais de informaes sobre o


que vai acontecer, o que a criana pode
experimentar e as sensaes e reaces
que o beb pode ter.

Envolver os pais / pessoa significativa


nos cuidados, respeitando o seu ritmo.

Esclarecer dvidas aos pais.

Os pais so os parceiros de eleio na


brincadeira com o beb, incutindolhe a
noo de prazer com os objectos.

Incentivar a presena dos pais / pessoa


significativa.

Usar medidas de conforto: mimos e


colo.

Manter os pais na linha de viso do


lactente.

Proporcionar o relaxamento:

Tocar e dar afectos.


Usar objectos que tranquilizem e
transmitam segurana criana (chucha,
fraldinha de pano, caixinha de msica).
Manter as rotinas dirias da criana.
Realizar os procedimentos invasivos e
potencialmente dolorosos fora do bero,
em sala prpria, no mais curto tempo
possvel.

O olhar, o sorriso, as expresses faciais


transmitem confiana e reduzem o
medo e a ansiedade;
Suco nonutritiva1 na chucha ou
dedo proporciona sensaes de prazer
e ajudam a controlar o medo;
Falar ou cantar suavemente;
Embalar a criana suavemente em
arco;

Sensaes corporais de conforto,


segurana e conteno dos
Simular os procedimentos na me /
pessoa significativa e permitir que a
movimentos de agitao no sentido de
criana tome contacto com o material
dar limite ao corpo, proporcionadas
potencialmente assustador ao tocar na
pela me;
me. Exemplo: colocar a touca, mscara
Toque teraputico antes da cirurgia
e bata cirrgica na me e permitir que a
ou dos procedimentos invasivos: toque
criana a visualize e lhe toque para no
em borboleta 2 ; massagem do beb. 3
quebrar a relao de confiana e permitir

Usar
a distraco: brinquedos com
sensaes positivas.
cores vivas, com contrastes e que
produzam sons. Por exemplo, bolas
coloridas, livros com msica e texturas
em relevo, roca...
Utilizar a msica: CDs de msica para
bebs; instrumentos musicais como o
tambor, as castanholas, a caixinha de
msica

Leso corporal e dor: choro, rigidez ou


agitao.
Perda de controlo: desconfiana e
diminuio do controlo. Alterao das
expresses emocionais (choro e sorriso).

53

Cadernos OE

Idade / Caractersticas do
Desenvolvimento / Reaces ao stress
(medo / ansiedade)
1 aos 3 anos Desenvolvimento
daautonomia e pensamento
properacional.
Pais medo e ansiedade mximos
separao.
Criana medo e ansiedade mximos
separao.
Capacidade para recordar mas no
compreende as experincias hospitalares
prvias.
Relao de apego bem desenvolvida; no
tem a noo do tempo, da distncia;
fraca capacidade em suportar a
frustrao; reduzida capacidade para se
expressar verbalmente.
Incio do pensamento mgico e
simblico. Egocntrico, no tem a
capacidade de estabelecer relaes entre
as coisas. capaz de fazer associaes
simples de ideias.

Estratgias de Luta contra o Medo


Gerais
Manter as estratgias anteriores.
Dotar os pais de informaes sobre o
que vai acontecer, o que a criana pode
experimentar e as sensaes e reaces
que o beb pode ter.
Esclarecer dvidas aos pais.
Manter a presena dos pais / pessoa
significativa.
Encorajar a participao destes nos
cuidados.
Conteno dos movimentos de
agitao no sentido de dar limite ao
corpo e proporcionar conforto e
segurana criana.
Desencorajar a regresso.
Enfatizar a cooperao da criana:
ordens simples e individuais.
Estimular a autonomia nos cuidados
corporais.

Tem a capacidade de controlar o corpo e


o ambiente. Tem prazer em imitar e em
repetir as experincias. Repete o jogo
com prazer. Aperfeioa a relao causa
efeito com os objectos e as pessoas.

Manter ou estabelecer as rotinas dirias


nas actividades de vida.

A criana reage:

Promover a socializao com outras


crianas internadas.

Separao: protesto (chora e grita


intensamente, podendo cessar com a
exausto); agresso verbal a pessoas
estranhas.
Perda de controlo: regresso.
Leso corporal e dor: choro alto,
reaco fsica e localizada, expresso
facial de dor e / ou raiva; crises de birras,
resistncia fsica, acessos de raiva,
agresso fsica, no cooperao.

Ajudar a criar conscincia de si.


Procurar inclula nas conversas.

Manter os objectos ameaadores fora


do campo de viso.
Explicar os procedimentos aos pais e
criana, utilizando uma linguagem
adequada compreenso destes.
(Anexo4).
Permitir o manuseamento dos kits de
material ldicopedaggico. 4
Estimular a participao nos
procedimentos.
Avisar quando termina o
procedimento.

54

Especficas
Envolver os pais / pessoa significativa
nos cuidados, respeitando o seu ritmo.
Envolver a criana, abraandoa.
Proporcionar a brincadeira ldica
durante 5 a 10 minutos. 5
Modelagem 6 (boneco no
significativo).
Contar a histria: O Diogo vai ser
operado.
Distraco7 histrias, rimas, canes
de embalar, canes infantis, msica
(CDs de msica para crianas);
instrumentos musicais como o tambor,
a pandeireta, o piano, o xilofone; jogos
de encaixe
Ensinar tcnicas de relaxamento:
Respirao diafragmtica 8 , orientao
antecipatria nas crianas sujeitas a
cirurgia torcica. Exemplo: bolas de
sabo; apitos coloridos tipo lngua da
sogra;
Relaxamento criativo. 9

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Idade / Caractersticas do
Desenvolvimento / Reaces ao stress
(medo / ansiedade)
4 aos 6 anos Pensamento
properacional e intuitivo.
Desenvolvimento da iniciativa.
Medo e ansiedade causam sentimentos
de culpa; tolera mais facilmente a
separao; percepciona os
procedimentos invasivos como uma
punio, fantasiando medos irreais;
preocupase com a integridade fsica.
Orientado para os rtulos de bom e
mau.
A criana reage:
Separao: protesto; transferncia de
sentimentos; desespero, agresso fsica e
verbal, negao.
Perda de controlo: regresso.
Leso corporal e dor: culpabilizao;
choro alto, gritos, verbalizaes ai,
di, agarrase aos pais / pessoa
significativa, enfermeira, solicita suporte
emocional (abrao, mimos).

Estratgias de Luta contra o Medo


Gerais
Preparar / informar os pais e a criana
separadamente, quando possvel. Utilizar
uma linguagem com termos que no
sejam susceptveis de levar a criana a
interpretaes erradas (Anexo 4).
Manter a presena dos pais ou pessoa
significativa.
Permitir o manuseamento dos kits com
material ldicopegaggico, esclarecendo
dvidas e receios.
Utilizar palavras neutras para descrever
os procedimentos.
Estimular a verbalizao de ideias e
sentimentos.
Afirmar directamente que os
procedimentos nunca so uma forma de
punio.
Encorajar a participao na tomada de
decises.
Esclarecer o porqu dos
procedimentos.
Questionar o que pensa sobre o motivo
da realizao do procedimento.
Elogiar a ajuda e a cooperao (nunca
envergonhla pela falta de cooperao).
Manter os objectos ameaadores fora
do campo de viso, excepto quando
mostrados ou usados nela.
Promover a socializao com outras
crianas internadas.

Especficas
Proporcionar a brincadeira ldica:
Contar a histria Anita no Hospital.
Visualizao de lbum de fotografias
ou powerpoint sobre circuito peri
operatrio ou CDROM Hospital das
Brincadeiras 2 que inclui vdeo A
caminho da Operao.
Modelagem ou dramatizao10
iniciada cerca de 30 minutos antes do
procedimento, com a durao de 10
minutos na sua execuo e de 15
minutos na dramatizao aps os
procedimentos uso de fantoches,
bonecos, playmobil do bloco
operatrio, kit com material de
preparao para a cirurgia.
Desenho da silhueta corporal para
identificar o local do procedimento.
Ensinar tcnicas de relaxamento:
relaxamento criativo;
respirao abdominal ou
diafragmtica (usar apitos tipo
lngua da sogra);
respirao lenta ou profunda11 ;
contraco e descontraco muscular
progressiva dos membros12 ;
posicionamento para conforto.
Usar tcnicas de distraco: histrias,
canes e rimas infantis; visualizao de
vdeos ldicos; imaginao guiada13
combinada com relaxamento; jogos,
puzzles, quebracabeas, Hospital
das Brincadeiras 2.
Ensinar estratgias de confronto:
autoinstruo14 e pensamento
positivo15 , associadas a tcnicas de
relaxamento.
Contrato comportamental16 : informal
ou formal, recompensa e elogio.
Terapia narrativa.17

55

Cadernos OE

Idade / Caractersticas do
Desenvolvimento / Reaces ao stress
(medo / ansiedade)
7 aos 11 anos Pensamento concreto.
Desenvolvimento da sensao de
actividade.
Facilidade em expressar os medos; tolera
bem a separao; compreende bem as
regras.

Estratgias de Luta contra o Medo


Gerais
Explicar os procedimentos, usando a
terminologia cientfica correcta.

Especficas
Utilizar a brincadeira ldica:
Usar o livro do Corpo Humano;

Explicar os motivos para o


procedimento.

Usar diagramas simples de anatomia e


fisiologia;

Explicar, em termos concretos, a funo


e o funcionamento do equipamento.

Dramatizao antes dos


procedimentos.

Tem o conceito de permanncia. capaz


de lidar com vrios aspectos da mesma
situao; de solucionar problemas. Tem
um raciocnio indutivo.

Permitir o manuseamento do
equipamento.

A criana reage:

Proporcionar privacidade.

Separao: pais e pares protesto;


medo de no serem capazes de competir
com os pares nas actividades escolares.

Solicitar a cooperao da criana.


Comunicar criana o que se espera
dela.

contraco e descontraco
progressiva dos membros: bolas
coloridas antistress;

Perda de controlo: dependncia;


solido; isolamento; apatia; depresso,
raiva; hostilidade, frustrao, sono
excessivo, hbitos televisivos excessivos.

Permitir a responsabilidade de executar


tarefas simples (segurar o adesivo).

posicionamento para conforto;

Leso corporal e dor: medo da


incapacidade e morte; medo de
procedimentos na rea genital
(mutilao); aceitao passiva da dor;
comunica acerca da dor; tentativa de
adiar; rigidez; procura informao.

Esclarecer dvidas e questes.

Ensinar tcnicas de relaxamento:


respirao lenta ou profunda;
respirao diafragmtica;
ciclo respiratrio;18

Envolver na tomada de deciso.

toque teraputico: Palming 19 e


massagem;

Incentivar a sua participao activa nos


cuidados.

utilizao de meios fsicos: calor ou


frio.

Permitir que colabore com o


enfermeiro nos cuidados de crianas
mais pequenas, exemplo: dar a fralda,
ajudar a estimular o sorriso.
Reforar a autoestima.
Ajudar a criar uma imagem positiva de
si prpria.
Estimular a realizao de actividades
ldicas da sua preferncia e que lhe
proporcione prazer.

Usar tcnicas de distraco: histrias;


visualizao de vdeos ldicos;
imaginao guiada combinada com
relaxamento; jogos: puzzles, quebra
cabeas, sodoku; msica da
preferncia da criana.
Ensinar estratgias de confronto: auto
instruo (vai correr bem; estou quase
a ir para casa e pensamento positivo
eu consigo controlarme, sou capaz)
associadas a tcnicas de relaxamento.
Contrato comportamental: informal ou
formal (escrito). Definir o
comportamento de cooperao a
efectuar num determinado tempo e
definir as regalias a que ganha direito,
recompensa e elogio.
Aplicar tcnicas de estimulao
cutnea 20 : frico simples e ritmada de
uma parte do corpo, uso de presso, de
massagem; aplicao de calor ou frio,
por exemplo um cubo de gelo na rea
oposta realizao do procedimento.
Usar linguagem da terapia narrativa.17

56

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Idade / Caractersticas do
Desenvolvimento / Reaces ao stress
(medo / ansiedade)
12 aos 18 anos Desenvolvimento da
identidade. Pensamento e raciocnio
abstracto e formal.

Estratgias de Luta contra o Medo


Gerais
Garantir a privacidade.

Especficas
Ensinar tcnicas de relaxamento:

Ser tratado como um ser separados dos


pais.

respirao lenta ou profunda;

Medo da alterao da imagem corporal.


Medo de perder o controlo. Medo da
morte. Medo da incapacidade.

Envolver na tomada de decises.

ciclo respiratrio;

Minimizar as restries.

Pensamento operacional formal. capaz


de utilizar smbolos abstractos, formular
hipteses e testlas.

Encorajar a expresso de sentimentos e


ideias.

contraco e descontraco
progressiva dos membros: bolas
coloridas antistress;

Esforo pela independncia e identidade


de grupo.
Necessidade de informao, de
conformidade, de dignidade, de
privacidade e de espaos adequados ao
respectivo nvel de desenvolvimento.
Desenvolvimento da sexualidade.

Explicar os procedimentos e as razes


pelas quais os procedimentos so
necessrios ou benficos.

respirao diafragmtica;

posicionamento para conforto;


toque teraputico: palming e
massagem.

Explicar as consequncias dos


procedimentos a longo prazo ou que
afectem a aparncia.

O adolescente reage:

Usar tcnicas de distraco: livros,


visualizao de vdeos ldicos;
imaginao guiada combinada com
Estimular o questionamento em relao relaxamento; jogos, puzzles, quebra
a medos (morte, incapacidade), opes e cabeas, sodoku.
alternativas.
Ensinar estratgias de confronto: auto

Separao: pares depresso, solido e


tdio.

Discutir as implicaes na imagem


corporal.

Perda de controlo: rejeio, coloca em


questo a adequao dos cuidados, pode
demonstrar uma atitude de confiana
excessiva.

Aceitar as regresses.

Leso corporal e dor: autocontrolo,


autoafirmao; coopera nos
procedimentos, descreve as experincias
de dor e capaz de usar os instrumentos
de autoavaliao da dor, relutantes em
verbalizar espontaneamente a dor,
apresentando uma pseudo
tranquilidade ou irritabilidade. Tenso
muscular e controlo corporal
aumentados.

Compreender o medo da morte e da


incapacidade.

2
3
4

instruo e pensamento positivo.

Permitir a relao entre pares que


foram submetidos ao mesmo
procedimento.

Sugerir mtodos de manuteno do


controlo.

Suco no nutritiva ocorre quando no h introduo de lquido na regio intraoral e pode ser usada para satisfazer a necessi
dade de suco da criana. Wolf & Glass (1992) e Quintella, Silva & Botelho (2001) in Rodrigues, Gisele (2007) Suco nutritiva
e no nutritiva em recmnascidos prtermo ritmo e taxa de suco. http//jararaca.ufbm.br.
Toque da borboleta http://www.guiadobeb.uol.com.br
Massagem shantala http://www.coisasdamae.eu
Kits de material ldico pedaggico (Anexo 3) So kits que favorecem o exerccio da brincadeira ldica com a criana e com os
pais, dotandoos de competncias na aquisio de mecanismos de adaptao ao medo, ansiedade e dor, potencialmente presentes
na cirurgia e nos procedimentos invasivos. Exemplos: playmobil da enfermaria; playmobil do bloco operatrio; playmobil do hospital;
kit semdidi (Correia, I. 2005).
A criana tem um conceito limitado de tempo, pelo que as sesses de brincadeira ldica que visam a preparao para a cirurgia e
para os procedimentos devem ser de curta durao. Pode planearse mais do que uma sesso, por exemplo uma sesso em ambu
latrio e outra em internamento. (Wong, p. 603).
Modelagem uma tcnica que utiliza um modelo, um boneco, para demonstrar etapas da cirurgia e / ou a realizao de procedi
mentos, na qual a criana pode desempenhar vrios papis, nomeadamente o papel de enfermeiro ou de mdico que trata o boneco,
colocando o termmetro, fazendo um penso, colocando o soro. Permite dar criana informao e modelar atitudes de cooperao
com os tratamentos e rotinas atravs do uso da distraco. (Barros, 2003, p.82). A criana exprime sentimentos positivos e negativos,
podendo transferir para os objectos substitutos os desejos e frustraes dela. (Ferland, 2006, p.44). A criana brinca ao faz de conta,
pode desenhar. Os pais podem ser envolvidos, ajudando a criana no desempenho desta brincadeira ldica. Devese evitar usar o
boneco preferido da criana, percebido como companheiro, podendo a criana pensar que este est a sentir o procedimento.
Distraco conjunto de estratgias cognitivas que proporcionam prazer, podendo ser constitudas por actividades de brincadeira
livre (a criana decide sem indicaes o que fazer com os objectos, favorecendo a imaginao, a fantasia e a criatividade) ou brin

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Cadernos OE

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cadeira ldica (com um propsito, a actividade ldica regida por regras precisas). (Ferland, 2006, p. 53). As actividades de distraco
permitem distrair a ateno da criana dos medos, contribuindo para o controlo destes e aumentando os sentimentos de segurana
e bemestar.
Respirao abdominal ou diafragmtica consiste na utilizao dos msculos abdominais (rectos anteriores, oblquos e transversos)
e intercostais internos, com a finalidade de proporcionar relaxamento. O stress est associado aos movimentos respiratrios com
utilizao dos msculos intercostais externos, o relaxamento a movimentos respiratrios abdominais. Na criana, esta tcnica pode
ser ensinada atravs do uso de apitos coloridos ou bolas de sabo, pedindolhe que sopre com fora.
Relaxamento criativo uma estratgia comportamental que ajuda a criana pequena a controlar o medo e a aumentar a tolerncia
dor inerente a procedimentos invasivos. Exemplo: bater as palmas com fora e deixar cair como se fosse um gelado a derreter,
ou leves como o algodo.
Dramatizao uma tcnica que ajuda a elaborar experincias desconhecidas. A criana pode representar e dramatizar o que
vai acontecer, pode antecipar sentimentos. A criana teatraliza os acontecimentos, com recurso a bonecos ou a fantoches. Isso
diminui a angstia, o medo, a criana entende e aceita melhor.
Respirao lenta uma tcnica de relaxamento que ajuda na diminuio da tenso muscular e do ritmo respiratrio presente
nas situaes que provocam stress. A respirao natural e lenta implica um movimento homogneo e concntrico, simultanea
mente, do trax e do abdmen. Estes dois segmentos movemse ao mesmo ritmo. Pode ser comparado com o de um balo a ser
insuflado uniformemente.
Contraco e descontraco de grupos musculares tcnica de relaxamento de tensodistenso muscular que induz relaxamento
fsico, ao libertar a tenso muscular, e relaxamento mental, pelo bemestar que proporciona. A criana / adolescente instrudo
para criar e libertar a tenso, aprendendo a reconhecer sensaes tnues nos msculos e diferentes nveis de tenso e a libertar
essa tenso. (Payne, 2003).
A tenso muscular est associada s emoes, influenciando a postura corporal. Se a tenso muscular for eliminada, a criana
sentirse emocionalmente mais tranquila, mentalmente mais calma, capacitandoa para o controlo do medo e dor presentes em
situaes de stress, tais como a cirurgia e os procedimentos invasivos.
Esta tcnica pode ser ensinada a partir dos 56 anos de idade com a utilizao de bolas antistress de cores variadas, com o tamanho
adequado mo da criana.
Imaginao guiada estratgia de distraco especfica, com recurso a imagens mentais positivas que fazem baixar os nveis de
tenso muscular (Hockenberry e Wilson, 2009). Pode ser pedido criana / adolescente para identificar alguma experincia real
ou imaginria, muito agradvel, solicitando que descreva detalhes de um acontecimento, incluindo vrios sentidos. Exemplo: sinto
a brisa fresca e a areia molhada quando brinco na praia, na Primavera vejo cores bonitas e oio os passarinhos a cantar, a
minha pizza tem , quando vou ao parque brinco e ando no baloio para a frente e para trs.
Pode ser pedido criana que escreva ou grave o enredo de um acontecimento agradvel, incentivando ento a criana a concentrar
se apenas no acontecimento agradvel, relembrando detalhes especficos do que escreveu, ou ouvindo o que gravou.
Autoinstruo uma estratgia cognitiva de confronto que consiste em: ajudar a criana a identificar factos positivos sobre o
acontecimento que provoca medo e / ou dor (exemplo: no demora muito); identificar informao tranquilizadora (exemplo:
se eu penso noutra coisa no di tanto); utilizar um conjunto de factos positivos numa srie de frases e ajudar a memorizlas
(exemplo: o procedimento rpido, tenho boas veias, a dor pequenina, vou embora para casa); incentivar a verbalizao de
autoafirmaes positivas quando existem pensamentos negativos, vai correr bem, tenho o meu amiguinho comigo. Esta estra
tgia deve ser combinada com relaxamento.
Pensamento positivo estratgia de confronto que consiste em: ensinar criana declaraes positivas para dizer quando estiver
com medo e / ou dor (exemplo: a operao vai correr bem, respira, relaxa, di menos, a msica ajudame a distrair, eu
consigo controlarme, sou capaz, eu consigo aguentar. Esta actuao deve ser combinada com relaxamento.
Contrato comportamental estratgia comportamental de controlo do medo e da dor, existindo um compromisso de ambas as
partes. Pode ser formal (escrito) ou informal (com a utilizao de smbolos). Devese definir com a criana um comportamento de
colaborao activa e de controlo moderado; estabelecer as regalias a que ganha direito: emblemas, brinquedos, diplomas de bom
comportamento, e fixar com a criana um limite de tempo para a realizao do procedimento.
Terapia narrativa esta metodologia entende o ser humano como construtor de significados (das experincias problemticas e
reconstrutor de narrativas alternativas). Como um narrador d significado s experincias de vida relato com princpio, meio e
fim. Pode ser usada em crianas com idade compreendida entre os 5 e os 12 anos, sempre que se verificar medo da cirurgia, evi
denciada atravs do discurso, fuga ou choro, existindo uma narrao alternativa com validao de momentos nicos.
Ciclo respiratrio estratgia de relaxamento que pode ser usada em crianas escolares e adolescentes. Consiste numa inspirao
mais profunda do que a habitual, retendo o ar por alguns segundos antes de o expelir. (Lichstein, 1988 in Payne, 2003).
Pedir criana para expirar um pouco mais do que habitual, soprando com fora como se apagasse uma vela. Pedirlhe para deixar
o ar entrar, encher os pulmes e reter o ar durante cinco segundos. Depois expirar lentamente. Enquanto deixa o ar sair, sentir
igualmente a tenso a ir com ele adoptando uma postura relaxada e mole. Depois, deixar que a respirao tome o ritmo normal
expirao forada / inspirao profunda / reteno do ar durante 5 segundos / expirao lenta.
Palming consiste no toque parado da palma das mos, que trabalham em simultneo e em paralelo. Os dedos apontam para a
cabea da criana, tocar durante 3 a 4 respiraes. Nas articulaes, envolver o mais possvel, mos em concha. O corpo todo
tocado. Os pais devem ser instrudos neste tipo de tcnica e podem aplicar entre si. Este tipo de toque proporciona limites, acalma
e d segurana.
Sequncia: Criana em decbito dorsal com a cara virada para o lado contrrio de quem aplica o toque. Lado esquerdo do corpo:
cabea cara brao direito mo. Parte anterior do pescoo peito abdmen anca coxa perna p.
Lado direito do corpo: cabea nuca parte posterior do pescoo ombro brao direito mo. Ombro omoplata dorso
zona lombar anca ndegas coxa perna p.
Tcnicas de estimulao cutnea so estratgias sensoriais que desencadeiam mecanismos de inibio da dor associadas a pro
cedimentos invasivos e potencialmente dolorosos, por estimulao de diferentes partes do corpo. Aplicao de calor.

58

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Bibliografia
GONALVES, M.; HENRIQUES, M. R. Terapia Narrativa da Ansiedade. Lisboa: Editora
Quarteto, 2000.
HOCKENBERRY, M. J.; WINKELSTEIN, W. Wong Fundamentos de Enfermagem Peditrica.
7ed. Mosby. Rio de Janeiro, 2006.
MACHADO, C.; SOUSA, P. J. O Medo da Criana / Famlia perante o internamento numa
UCI Peditrica: que interveno de Enfermagem?. Servir. Lisboa. JulhoOutubro 2007,
Vol 55 n 45: 157164.
MORO, T.; MDOLO, N. S. P. Ansiedade, a criana e os pais. [Verso electrnica]. Revista
Brasileira de Anestesiologia. 2004. Acedido a 6 de Setembro de 2009 em: http://www.psi
quiatriainfantil.com.br
SANTOS, M. C. A Criana e o Hospital. Nascer e Crescer. 2001. N 10 (2): 7477.
AFLALO, Ceclia Os significados do brincar. 2004. Acedido a 9 de Janeiro de 2010 em: www.
escolaoficinaludica.com.br
MITRE, Rosa M. A.; GOMES, Romeu A promoo do brincar no contexto da hospitalizao
infantil como aco de sade. 2003. Acedido a 9 de Janeiro de 2010, em: htpp://www.
scielo.br/pdf
BARROS, Lusa (1999). A dor peditrica: conceptualizao, avaliao e interveno. Psicologia Peditrica. Climepsi Editores, Lisboa. p. 87128.
BOYESEN, Gerda Entre Psique e Soma, Uma Introduo Psicologia Biodinmica. Cadernos de Psicologia Biodinmica. So Paulo: Editora Summus, 1986. Vol 1,2,3.
CORREIA, M. Ivone; F. S. ORNELAS Kit SEMDIDI: Para ajudar a criana a lidar com
a dor. Enfermagem em Foco. Lisboa. Out / Dez 2005. 61: 3940.
FERLAND, Francine Vamos Brincar? Na Infncia e ao longo de toda a vida. 1 Edio.
Lisboa: Climepsi Editores, 2006.
GERIK, S.M. Pain management in children: developmental considerations and mintbody
terapies. Southern Medical Journal. 2005. Acedido em 9 de Janeiro de 2010 em: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15813156
HOCKENBERRY, Marilyn J. Wongs Essencial of Peditric Nursing. 8th Ed. Mosby Elsevier.
StLouis, 2009.
IMPALA, EDITORES S.A. Os Benefcios das Massagens. 1 Edio. Sintra: Impala, 2007.
LANDRETH, G. Play Therapy: the art of the relationship. BrunnerRoutledge. New York, 2002.
PAYNE, Rosemary Tcnicas de Relaxamento Um Guia Prtico para Profissionais de Sade.
2 Edio. Loures: Lusocincia, 2003.
WHALEY & WONG Enfermagem Peditrica: Elementos Essenciais Interveno Efectiva.
5 Edio. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1999.
Massagem Shantala. Acedido em 9 de Janeiro de 2010, em: http://www.coisasdamae.eu
Toque da borboleta. Acedido em 9 de Janeiro de 2010, em: http://guiadobebe.uol.com.br
No Hospital das Brincadeiras: vamos brincar aos mdicos. Cativar a cores, 2007. 2 Edio.
Acedido a 9 de Janeiro de 2010, em: http://www.wook.pt/ficha/nohospitaldasbrincadeiras/
a/id/186978
No Hospital das Brincadeiras 2: h novos amiguinhos! www.cativar.com. 1 Edio, 2006. Ace
dido a 9 de Janeiro de 2010, em: http://www.wook.pt/ficha/nohospitaldasbrincadeiras/
a/id/186978

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Anexo 3
Material / Equipamento necessrio para a preparao

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 3 Material / Equipamento necessrio para a preparao


Material ldicoteraputico
Kit com material hospitalar em tamanho real: mscara, touca, luvas, bata,
compressas, adesivos, ligaduras, cateter venoso sem mandril, torneira e
vias, garrote, sistema IV e frasco de soro, bomba infusora, seringas, elc
trodos, cardiorespiratrio, tala, ligaduras, penso opsite, penso e creme
EMLA, frasco de iodopovidona a 10% e outros;
(Para os adolescentes podem existir apenas fotos destes instrumentos)
Bonecos;
lbum de fotos: bloco operatrio, UCPA e aspectos dos servios de
internamento e circuito perioperatrio;
DVD No Hospital das Brincadeiras 2 que inclui vdeo A caminho da
Operao;
Filme do internamento e sala de operaes, unidade de cuidados ps
operatrios com apresentao dos espaos fsicos, das pessoas, farda
mentos e de algumas regras;
Livros: Anita no Hospital, O Diogo vai ser operado, O Nuno vai
ao hospital, Camila est doente, Corpo Humano, Quando tenho
medo como ensinar as crianas a combaterem os seus medos, Vaite
embora medo; Os medos das crianas;
Brinquedos que representam a enfermaria, o bloco operatrio, o hospital
(playmobil) e bonecos fardados representando a criana, o mdico e o
enfermeiro SIM no B.O;
Puzzle sobre diferentes aspectos do contedo informativo da preparao
para a cirurgia;
Puzzle O corpo humano;
Mesa de trabalho com brinquedos que representam material hospitalar;
Folhetos informativos, por exemplo: acolhimento, o que precisa saber
sobre cuidados properatrios, como ajudar quando o meu filho diz
di, como prevenir a dor do meu filho com creme ou penso anest
sico local;

63

Cadernos OE

Brochura para colorir com Histria da criana que vai ser operada e
lpis de cor;
Bloco de actividades para crianas: Pr o medo a fugir as tuas aven
turas contra o medo.

Material ldico
Folhas brancas e lpis de cor para desenhar;
Jogos para computador (exemplo: No Hospital das Brincadeiras vamos
brincar aos mdicos);
CDs de msica e de histrias;
Livros para crianas e adolescentes.

Material de suporte
Computador, sistema udio, televiso, leitor de DVD.

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GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Bibliografia
Faixa etria: Dos 2 aos 4 anos
SILVA, M. K. M. Matilde: Vaite embora medo. Campo das Letras, 2000.
CAEIRO, Baltazar O Diogo vai ao Mdico. Editora PapaLetras, 2003.
CAEIRO, Baltazar O Diogo vai ao Hospital. Editora PapaLetras, 2003.
CAEIRO, Baltazar O Diogo Operado. Editora PapaLetras, 2003.
Faixa etria: Dos 3 aos 6 anos
FALLER, R.; LAMBLIN, Ch.; ROEDERER Ch. O Nuno vai ao hospital. Porto Editora, 2003.
MARLIER M.; DELAHAYE, G. Anita no Hospital. Editora Verbo, 2000.
HILL, Eric A Visita do Bolinha ao Hospital. Editorial Presena, 1989.
PTIGNY, Aline A Camila fica doente. Editora ASA, 2006.
Faixa etria: Dos 4 aos 8 anos
No Hospital das Brincadeiras: vamos brincar aos mdicos. 2007. Cativar a cores. 2edio.
Acedido a 9 de Janeiro de 2010, em: http://www.wook.pt/ficha/nohospitaldasbrincadeiras/
a/id/186978
No Hospital das Brincadeiras 2: h novos amiguinhos! 2006. www.cativar.com. 1edio.
Acedido a 9 de Janeiro de 2010, em: http://www.wook.pt/ficha/nohospitaldas
brincadeiras/a/id/186978
Faixa etria: dos 5 aos 12 anos
GONALVES, Miguel; HENRIQUES, Margarida R.; FREITAS, Joaquim Pr o Medo a Fugir - As
tuas aventuras contra o Medo (Bloco de Actividades). 2 edio. Quarteto, 2000.
Faixa etria: dos 9 aos 12 anos
O corpo humano em transparncias. Edies Nova Gaia, 2006.

65

Anexo 4
DICIONRIO DE TERMOS PARA CRIANAS

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 4 Dicionrio de Termos para Crianas


TERMOS A EVITAR

TERMOS A UTILIZAR

Injeco, picada de abelha, agulha

Remdio por baixo da pele

rgo

Lugar especial no corpo

Exame

Ver como (especificar a parte do corpo)


est a funcionar

Inciso

Abertura especial, risquinho na pele

Edema

Inchao

Maca

Cama com rodinhas

Fezes

Coc, ou termo usual da criana

Contraste

Remdio especial

Dor

Magoado; di, di; desconforto

Sonolento

Dormente, com sono

Tirar (como em tirar a sua temperatura)

Ver se est quente

Medir (como em medir sua presso


arterial)

Pode apertar um bocadinho; encher com ar


a braadeira, como a da praia

Colocar para dormir, anestesia

Sono especial

Cateter

Tubo

Monitor

Televiso

Elctrodos

Autocolantes

Espcime

Amostra; bocadinho

Adaptado de: HOCKENBERRY, M. J.; WINKELSTEIN, W. Wong Fundamentos de Enfermagem


Peditrica. 7 ed. Mosby. Rio de Janeiro, 2006.

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Anexo 5
COLHEITA DA HISTRIA DA DOR

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 5 Colheita da Histria da Dor


CRIANA

PAIS

Dizme como a tua dor

Que palavras o seu filho usa quando tem dor?

Dizme como foram as tuas dores anteriores

Descreva as experincias anteriores de dor do seu filho

Contas aos outros quando tens dor? Se sim, quando?

O seu filho diz alguma coisa a si ou a outros quando tem dor?

O que fazes quando tens dor?

Como que sabe que o seu filho est com dor?

Que outras coisas fazes quando tens dores?

Como que o seu filho reage normalmente quando tem dor?

O que queres que te faam quando tens dor?

O que faz quando o seu filho est com dor?

O que mais te ajuda a passar a dor?

O que faz o seu filho a ele mesmo quando tem dor?

Existe mais alguma coisa em especial que queiras que eu saiba O que melhor alivia a dor do seu filho?
quando tiveres dor? (se sim, a criana que descreva)
Existe qualquer coisa em especial que gostaria que eu soubesse
sobre o seu filho ou a dor dele? (se sim, descreva)

Fonte: ORDEM DOS ENFERMEIROS DOR Guia Orientador de Boa Prtica. 2008.

73

Cadernos OE

Bibliografia
ORDEM DOS ENFERMEIROS DOR Guia Orientador de Boa Prtica. Lisboa: Conselho de
Enfermagem, 2008.
BATALHA, L. M. S. As dificuldades na quantificao exacta da dor. Servir. JulhoAgosto
2005. N 53: 166174.
HOCKENBERRY, M. J.; WINKELSTEIN, W. Wong Fundamentos de Enfermagem Peditrica.
7ed. Mosby. Rio de Janeiro, 2006.

74

Anexo 6
GUIA DE DICAS PARA OS PAIS / FAMLIA

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 6 Guia de Dicas para os Pais / Famlia


Para a criana, a cirurgia significa medo de procedimentos invasivos que
podem provocam dor.
natural que as crianas sintam alguns medos. Estes so absolutamente
normais e so fruto do prprio desenvolvimento da criana. Em rpido cresci
mento, a criana diariamente confrontada com novos desafios. Os medos
acabam por andar a par e passo com a prpria aprendizagem da criana.1
importante que a criana aprenda a ultrapassar os medos, primeiro
conhecendoos e tomando conscincia deles, e de seguida arranjando estrat
gias para os dominar.
Muitos dos medos que as crianas tm prendemse com questes relacio
nadas com a dor fsica: medo de levar picas, de ir ao mdico, medo de ser
operada.
Seguemse algumas ideias daquilo que poder fazer para ajudar o seu filho
a superar o medo da cirurgia1,2 :

O que fazer para ajudar a criana


Em casa
 Oua atentamente e respeite aquilo que a criana tem para lhe dizer
Deixar que a criana exprima os seus medos, vai ajudla a enfrentlos
melhor, a controllos e a libertarse deles.
a criana que vai descobrir a forma ou formas de ultrapassar os res
pectivos medos. ela que vai construir as prprias estratgias e defesas, mas o
dilogo com o adulto vai ajudla na medida em que vai alargar o conheci
mento que tem de si prpria e do mundo e assim contribuir para o seu cresci
mento pessoal.
A criana vai sentir que no est sozinha e que tem algum para a ajudar
e escutar. Deve garantirlhe que vai estar com ela e que pode levar para o hos
pital os seus objectos mais importantes.
O importante ouvir e, ao mesmo tempo, respeitar os medos e receios da
criana, mas tendo o cuidado de no mostrar preocupao e agindo sempre
naturalmente.
77

Cadernos OE

Explique criana que normal ter medo


Depois de escutar atentamente a criana, faaa ver que ter medo um
sentimento normal e que todas as pessoas sentem ou j sentiram medo em
diversas ocasies da vida.
Fale com a criana sobre os actos mdicos e os tratamentos. Se ela j tem
idade para falar e exprimir os receios, encorajea a colocar as dvidas aos mdi
cos e aos enfermeiros.
Poder falarlhe dos medos que vivenciou quando tinha a idade dela e da
forma como os ultrapassou. Poder falarlhe sobre os receios actuais e o que
faz para os resolver. Isso poder fazer com que o seu filho se encha de coragem
e seja capaz de dominar os respectivos medos. Expliquelhe que a coragem no
deixar de sentir medo, mas ser capaz de venclo.
O importante mostrar criana que ela no est sozinha e que ter medo
uma coisa natural, que acontece a toda a gente, a todas as crianas.
Ajude a criana a compreender as razes que a levam a ter medo
Converse com a criana sobre as razes que podero estar por detrs dos
respectivos receios. Perguntelhe os porqus e ponhaa a falar sobre o que ela
prpria pensa que origina os medos. Se j teve experincias anteriores em
hospitais e se h traumas, deixea verbalizar e comunique aos enfermeiros e
mdicos para que estes possam actuar consoante a maturidade da criana.
Pensando no que poder estar na origem dos medos, poder mesmo levla a
chegar concluso que no existe razo para os ter.
Valorize a criana por ser capaz de dominar os prprios medos
Quando a criana ultrapassar determinado medo e for capaz de se referir a
ele Eu dantes tinha medo daquilo, mas agora j no tenho , valorizea.
A valorizao das conquistas da criana vai fazer com que ela sinta satisfa
o e orgulho em si prpria. A criana vai lembrarse de como se sentiu satis
feita por dominar o medo e com certeza vai tentar conseguilo novamente.

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

D informaes criana
As cirurgias programadas permitem uma preparao para o internamento.
A informao dada pelos pais / famlia, em casa, deve ser adequada idade da
criana.3
Antes dos 2 anos
As crianas ainda no percebem o que est a acontecer, mas sentem a
ansiedade dos pais. O esforo deve recair sobre os prprios progenitores. Pai
e me devem prepararse psicologicamente e manteremse o mais calmos
possvel. Devem procurar esclarecer as dvidas junto dos profissionais de
sade. Obeb susceptvel de ficar menos ansioso, se os pais estiverem
calmos.
Saiba que os objectos familiares e as pessoas so importantes para o bem
estar da criana. Acompanhea sempre ou faase substituir por algum que lhe
d segurana. Leve o cobertor favorito, brinquedo ou chupeta da criana e tam
bm o bibero ou copo que lhe familiar para usar durante o internamento.
Entre os 2 e os 3 anos
As crianas no tm ainda uma correcta percepo do tempo. A criana
tem grande actividade e perodos curtos de ateno. Apesar das habilidades
verbais serem limitadas, entendem mais do que so capazes de dizer. D
explicaes simples e concretas.
Converse com a criana sobre a operao e o hospital um dia antes ou
mesmo na vspera do internamento. Explique que no dia seguinte, de manh
depois de acordar, vo ao hospital. Assegurelhe que vai estar com ela,
queelavai dormir um soninho, que pode levar o seu brinquedo preferido.
Prepare com a criana a mochila (como se fosse para o infantrio) e pealhe
que escolha uma roupa de dormir e um brinquedo para levar para o
hospital.
Dos 3 aos 6 anos
Apesar do vocabulrio da criana se estar a desenvolver rapidamente, as
explicaes devem ser simples, usando frases curtas para lhe explicar que vai
ser operado.

79

Cadernos OE

Converse com a criana cerca de 3 dias antes da cirurgia. A criana com


cinco anos est apta a ter essa conversa 4 ou 5 dias antes da cirurgia.
Fale sobre o hospital. Seja honesto, dando explicaes simples. Utilize
palavras neutras para o informar dos acontecimentos: maca cama com
rodas; anestesia cheirinho que faz sono; sala de induo sala do soninho
especial; sala de recuperao sala onde acorda.
Como a criana aprende brincando, brincar com ela aos mdicos e ao
hospital muito til.
Reforce que a cirurgia uma maneira de resolver o problema e no um
castigo pelo seu comportamento.
Como o conceito prescolar de tempo limitado, reforce a sequncia e
durao de todos os eventos. Use conceitos de tempo com os quais a criana
est familiarizada, por exemplo: a operao dura menos tempo do que ver
um desenho animado.
Seja honesto, especialmente sobre a separao e a dor potencial. Leve para
o hospital um brinquedo significativo ou uma fotografia.
Jogue com o seu filho durante a fase properatria para o ajudar a
distrair.
Entre os 7 e os 11 anos
A criana tem j uma correcta noo do tempo. Deve informla da ope
rao 1 semana antes, para que esta possa planear o internamento. Dlhe
oportunidade de fazer perguntas e falar sobre as preocupaes que nutre. Seja
honesto. Expliquelhe o que vai ver no corpo dela depois do procedimento
(pontos ou pensos).
Incentivea a colocar questes ao mdico ou enfermeiro, a fim de esclarecer
dvidas e preocupaes.
Colabore na dramatizao da cirurgia e dos procedimentos que causam
medo, construindo o teatro cirrgico, com recurso ao uso de fantoches ou
marionetes, levando a criana a construir significados que lhe permitam com
preender melhor o que vai acontecer, as sensaes que pode experimentar e
a clarificar dvidas e receios.
Leve para o hospital os seus objectos pessoais (higiene, roupas e chinelos)
e material para distraco e estudo (CD porttil, computador, consolas de
videojogos, livros escolares e outros).
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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Mais de 12 anos
Os pradolescentes devem acompanhar as decises mdicas desde o
incio. A maioria est em plena luta pela independncia e vai querer mostrarse
forte, apesar de ainda precisar da presena dos pais. Os adolescentes preocupam
se com a imagem corporal, a privacidade e as relaes com os amigos.
Falelhe sobre o que vai acontecer e incentiveo a participar na tomada de
decises. Seja honesto. Incentive o adolescente a esclarecer as dvidas e preocu
paes com o mdico ou enfermeiro.
Respeite a necessidade de privacidade do seu filho. Leve os seus objectos
de higiene, roupas e chinelos.
Aconselheo a levar para o hospital o computador, CD porttil com auri
cular, consolas de videojogos, livros ou jogos de palavras cruzadas, revistas, para
se manter ocupado e distrado, o que diminui a ansiedade e ajuda a lidar com
o tempo.
Caso o seu filho v pernoitar no hospital deixeo decidir se quer que fique
com ele.
D informaes aos irmos ou outras crianas da famlia
Os irmos e as outras crianas da famlia tambm podem ter dvidas. Use
uma linguagem simples e honesta para que possam compreender o que lhes
explica sobre a cirurgia, nomeadamente sobre o tempo que a criana estar no
hospital e sobre as visitas.
No internamento
No altere as regras de comportamento e educao. O que no permi
tido em casa deve manterse no hospital;
Cuide do seu filho, com a ajuda do enfermeiro;
Ajude o enfermeiro nos cuidados de Enfermagem ao seu filho, segundo
a orientao do enfermeiro;
Sempre que possvel, deixe o seu filho tomar decises.
Quando o internamento ocorre antes e se se prolonga para alm do dia
de realizao da cirurgia:
Personalize o espao do quarto com algumas fotografias;
81

Cadernos OE

Mantenha as rotinas tanto quanto possvel. Se o seu filho costuma dor


mir a sesta em casa, combine com ele 1 hora de sono durante a tarde
no hospital;
Marque actividades ao longo do dia, uma hora certa para ver um filme
ou jogar um jogo. Algo porque valha a pena esperar. Brinque com ele;
Pergunte aos enfermeiros se a criana pode dar um passeio ao trio,
ludoteca ou cafetaria. Se possvel, levea a conhecer o hospital;
Pea ajuda ao mdico e enfermeiro e faa com o seu filho um calendrio
com as datas mais importantes do tratamento: a operao, o ltimo
penso, etc. V riscando as etapas ultrapassadas;
Planeie as visitas com os amigos e famlia para no aparecerem todos ao
mesmo tempo e cada um poder passar mais tempo com a criana;
Tire tempo para si. Mesmo estando a tempo inteiro no hospital, os pais
devem guardar alguns momentos para si prprios. Sair e tomar um caf
ou comer uma refeio fora ajuda a manter o bemestar.

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GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Bibliografia
COPPERROYER, Batrice Os medos das crianas Medos, angstias, fobias na criana e
no adolescente. Caleidoscpio, 2007.
MEINERS, C. J. Quando tenho medo. Como ensinar as crianas a combaterem os seus
medos. Porto: Porto Editora, 2004.
SILVA, M. K. M. Matilde: Vaite embora medo. Campo das Letras, 2000.
VIEGAS, H. Vou ser operado, mas no tenho medo. Revista Pais & Filhos. Novembro,
2006.

83

Anexo 7
CERTIFICADO VENCEU O MEDO DA CIRURGIA

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 7 Certificado Venceu o Medo da Cirurgia

Certificase que o/a


____________________________________________ VENCEU o medo
da cirurgia.

O/A Enfermeiro/a
____________________________________

Dia _____ de _______________ de 20_____

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Guia Orientador de Boa Prtica:


Assistir a criana / adolescente e famlia
com Diabetes Mellitus Tipo 1

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Introduo
A fase do ciclo vital em que a criana e o adolescente se encontram, traduz
se em particularidades no tratamento da diabetes, cujo objectivo o de atingir
um bom controlo metablico, um crescimento e desenvolvimento psicolgico
e social normais, assim como o de permitir a obteno de estratgias que per
mitam lidar com as actividades de vida diria.
A diabetes mellitus do tipo 1 uma doena crnica, sendo a perturbao
do metabolismo mais comum em idade peditrica. O nmero de crianas e
adolescentes com a doena tem vindo a crescer de forma regular por todo o
mundo. Em termos gerais, os pases com melhor nvel de vida so tambm os
que tm uma percentagem mais elevada de crianas com diabetes tipo 1.
A diabetes mellitus decorre da falta de produo da insulina, da diminuio
da produo de insulina e / ou da incapacidade da insulina produzida exercer
adequadamente as suas aces. A hiperglicemia o parmetro usado para fazer
o diagnstico e avaliar a teraputica.
Vrios so os factores que podem estar implicados na origem da diabetes.
A hereditariedade, as infeces virais e a doena autoimune, isoladamente no
parecem ser determinantes para o aparecimento da doena, mas coexistem
frequentemente. Assim, o incompleto conhecimento das causas e a variabili
dade da susceptibilidade diabetes criam obstculos ao aconselhamento
gentico.
A caracterizao e o contexto em que se circunscreve o processo de
doena crnica, nomeadamente a diabetes, enfatiza a importncia do envolvi
mento das famlias de uma forma precoce, informandoas no s do processo
de doena, mas tambm da adaptao ao processo de vida que a situao cl
nica exige.
Informar os pais sobre os tratamentos a realizar e envolvlos nas tomadas
de deciso considerado um princpio tico com repercusses em todo o
processo de cuidados, desde a admisso no hospital at ao momento do
regresso a casa.
Obter o consentimento dos pais, aps adequada informao, para a exe
cuo de determinados procedimentos mdicos, diagnsticos e teraputicos,
traduz o respeito pela autonomia dos doentes. (Almeida, 1999, p.53)

91

Cadernos OE

Quando o diagnstico de uma doena crnica afecta uma criana, h que


realizar uma apreciao da parentalidade, de forma a proporcionar uma adap
tao nova situao, pautada por princpios de parceria. Neste contexto, sero
transferidos para a famlia conhecimentos e habilidades a nvel do regime tera
putico, que exigem informao e o domnio de competncias bsicas, com
repercusses nas rotinas familiares e estilo de vida.
Objectivos da elaborao deste guia orientador:
Identificar os procedimentos a realizar no mbito da assistncia criana
com diabetes mellitus tipo 1;
Proporcionar formas de normalizao de execuo dos procedimentos
criana com diabetes mellitus tipo 1;
Definir linhas de orientao acerca do ensino, instruo e treino a propor
cionar criana / famlia, no mbito do regime teraputico a desenvolver
em contexto hospitalar e no domiclio.
Este guia de orientao destinase a todos os enfermeiros, cujo domnio de
competncias tem como finalidade promover a adeso ao regime teraputico
das crianas com diabetes e respectivas famlias.

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

1.FUNDAMENTAO
A educao e as estruturas de acompanhamento disponveis para a criana
com diabetes e famlia so a chave para o sucesso dos resultados obtidos.
Os programas educacionais devem ser organizados, de forma a abrangerem
populaes com diabetes, cuidadores e suas famlias, integrando os aspectos
psicossociais, psicoteraputicos e as intervenes que abranjam: conhecimen
tos, habilidades e capacidade de lidar com os diferentes aspectos da gesto do
regime teraputico (Swift, 2007).
A vulnerabilidade que caracteriza esta fase do ciclo vital exige uma ava
liao consentnea com a fase de desenvolvimento da criana, uma compre
enso dos conhecimentos e o desenvolvimento de habilidades e capacidades
nos pais de acordo com o contexto identificado.
A gesto do regime teraputico, assumida na ntegra pelos pais das crianas
com idade compreendida entre o perodo de lactente e a idade prescolar, vai
paulatinamente integrando comportamentos da prpria criana quando esta
atinge a idade escolar e a adolescncia. Nesta fase emerge a necessidade do
foco da nossa ateno se centrar no adolescente e na sua adeso ao regime
teraputico.
Entendese por adeso aco autoiniciada para promoo do bem
estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empe
nhada num conjunto de aces ou comportamentos. Cumpre o regime de
tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comporta
mento para melhor, apresenta sinais de cura, procura os medicamentos na
data indicada, interioriza o valor de um comportamento de sade e obedece
s instrues relativas ao tratamento (CIPE, 2005).
De acordo com Fagulha et al (2003), a adolescncia um perodo particu
larmente difcil em virtude das alteraes fisiolgicas e psicossociais que ocorrem
neste perodo. Nesta fase, so grandes as dificuldades para a obteno de um
bom controlo metablico e de adeso teraputica. Neste contexto, identifi
camos com alguma frequncia processos de no adeso, definidos como no
seguir ou no estar de acordo com o regime de tratamento (CIPE, 2005).
A adeso e manuteno do regime teraputico nesta fase do desenvolvi
mento requerem persistncia na comunicao e na continuidade do acompa
nhamento (Swift, 2007).
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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

2. PRINCPIOS GERAIS
Cada criana e adolescente tem o direito a uma educao que lhe per
mita a si e s famlias fazerem o controlo da respectiva diabetes.
Crianas e adolescentes, pais e outros cuidadores, devero ter acessibili
dade garantida aos processos educacionais.
A educao da criana / adolescente com diabetes e respectiva famlia
deve ser feita por enfermeiros com conhecimentos sobre as necessida
des especiais desta populao e as alteraes decorrentes dos diferentes
estdios de vida.
A educao sobre a diabetes necessita de ser adaptada e personalizada,
de acordo com as caractersticas de cada grupo etrio, o estdio da
doena, a maturidade, os estilos de vida, a sensibilidade cultural, dando
resposta s necessidades individuais.
As prioridades dos profissionais de sade devem ir ao encontro das da
criana / adolescente e famlia. Deste modo, a educao teraputica
deve ser baseada no profundo conhecimento das atitudes, valores,
crenas, conhecimentos adquiridos e objectivos e capacidades para
aprender.
Os enfermeiros educadores em diabetes precisam de treinar, de forma
contnua e especializada, os mtodos educacionais que facilitem / favo
ream a adeso ao regime teraputico da criana / adolescente e famlia
com diabetes.
A educao da criana / adolescente e famlia com diabetes um pro
cesso contnuo e repetido para que se torne efectiva (Swift, 2006).

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

3. OPERACIONALIZAO DAS PRTICAS


A criana / adolescente com diabetes mellitus e respectiva famlia exige
uma clarificao da actuao em diferentes contextos. A multiplicidade de
intervenes a que esto sujeitos, para que a adaptao e adequao ao novo
processo de vida se efectue com o menor risco possvel e com a mxima adeso
ao regime teraputico proposto, justifica a operacionalizao de prticas e
procedimentos que a seguir se elencam.

3.1. Criana / adolescente submetido a insulinoterapia


A criana / adolescente com diabetes mellitus tipo 1 est dependente da
administrao de insulina para viver.
Existem vrias formas de apresentao da insulina, que consoante o tipo
de aco podem ser de aco ultrarpida (anlogo), aco rpida / curta
(regular), pr mistura, de aco intermdia (basal), e aco ultra lenta / longa
(anlogo basal) (Bangstad, 2009). De acordo com o tipo de insulina obtmse
variaes a nvel do incio, do pico e da durao da sua aco.
A correcta utilizao da dose de insulina proporciona um adequado con
trolo da glicemia, evitando a ocorrncia de hipoglicemias ou hiperglicemias,
contribuindo assim para um crescimento harmonioso e uma boa relao peso
/ estatura das crianas e adolescentes.
3.1.1. Regimes teraputicos
A escolha do regime de insulina depender de muitos factores, incluindo:
idade, durao da diabetes, estilo de vida (hbitos alimentares, horrios de
exerccio, escola, compromissos de trabalho, etc), metas de controlo metablico
e preferncias da criana / adolescente / famlia.
A maioria dos regimes inclui uma proporo de insulina de aco rpida /
curta ou ultra rpida e insulina de aco intermdia, aco longa ou anlogo basal,
mas algumas crianas podem durante a fase de remisso parcial manter controlo
metablico satisfatrio apenas com insulina de aco intermdia ou longa /
anlogo basal.

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Cadernos OE

Regimes frequentemente utilizados: (Bangstad et al., 2009)


2 injeces dirias de uma pr mistura de insulina regular (aco rpida
/ curta) ou ultra rpida (anlogo) e insulina de aco intermdia, admi
nistradas antes do pequenoalmoo e do jantar.
Este tratamento pode ser vantajoso quando a criana tem uma neces
sidade de insulina diria total baixa, por exemplo durante a fase de
remisso. Este regime significa normalmente menor flexibilidade no
planeamento do horrio das refeies.
Com as pr misturas de insulina, as propores das duas insulinas no
podem ser ajustadas, isto , caso a dose seja alterada ir obter-se maior
ou menor quantidade dos dois tipos de insulina.
3 injeces dirias usando uma pr mistura de insulina regular (aco
rpida / curta) ou ultra rpida (anlogo) e insulina de aco intermdia
antes do pequenoalmoo; insulina ultra rpida (anlogo) ou regular
(aco rpida / curta) antes do lanche ou do jantar; insulina de aco
intermdia antes de deitar.
Este regime diminui o risco de hipoglicmia nocturna, quando compa
rado com o tratamento anterior de 2 injeces dirias.
Regime basalblus tem a melhor possibilidade de imitar o perfil fisio
lgico da insulina:
das necessidades totais dirias de insulina, 40 a 60% devem ser de insulina
basal e a restante quantidade dividida em blus de insulina aco ultra
rpida (anlogo) ou regular (aco rpida / curta) antes das refeies.
injeco de insulina regular (aco rpida / curta) 20 a 30 minutos
antes decada refeio principal (pequenoalmoo, almoo e jantar);
insulinade aco intermdia ou basal / anlogo de aco longa antes
de dormir ou 2 vezes por dia (manh, noite).
injeco de insulina ultra rpida (anlogo) imediatamente antes (ou
depois) de cada refeio principal (pequenoalmoo, almoo e jantar).
Pode ser necessrio administrar o anlogo de aco ultra rpida 15
minutos antes da refeio para ter mais eficcia, especialmente antes
do pequenoalmoo.
Com esta insulina existe maior liberdade para escolher o estilo de vida
e uma maior flexibilidade no planeamento das refeies.

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insulina de aco intermdia ou a basal / anlogo de aco longa, admi


nistradas antes de dormir ou antes do pequenoalmoo e, ocasional
mente, na hora do almoo ou 2 vezes por dia (manh e noite).
regimes com bomba de insulina utilizando insulina de aco ultra
rpida (anlogo) com uma dose basal fixa ou varivel e blus com as
refeies.
Nota: Nenhum destes regimes pode ser optimizado sem avaliao fre
quente da glicemia.
No caso da teraputica intensiva basalblus, a pesquisa da glicemia tem de
ser frequente (4 a 6 vezes ao dia), devendo haver revises regulares dos resultados
para identificar padres que exijam correco (Bangstad et al., 2009).
3.1.2. Determinao da glicemia capilar
A determinao da glicemia deve ser feita em diferentes momentos do dia
e com uma avaliao individualizada de cada criana ou adolescente, sendo
considerada a melhor medida para determinar o perfil glicmico como resposta
aco da insulina.
Tem como objectivos:
Prever o nvel da glicemia;
Permitir ajustar a insulina para diminuir flutuaes nos valores da
glicemia;
Prevenir as complicaes da hipoglicemia;
Prevenir as complicaes da hiperglicemia;
Minimizar o efeito das hipoglicemias e hiperglicemias na funo cogni
tiva e no humor.
Os momentos considerados para a determinao da glicemia so:
aps o jejum nocturno;
durante a noite para detectar hipoglicemias ou hiperglicemias assinto
mticas (de preferncia entre as 2 e as 3 da manh) (Hanas, 2007);
antes das refeies;
aps a ingesto de alimentos (1h30 a 2h);
antes, durante e depois do desporto;
99

Cadernos OE

em presena de suspeita de hipoglicemia;


aps correco de hipoglicemia;
na presena de intercorrncias provocadas por episdios de doena.
A variabilidade da frequncia pode ser aumentada quando:
se pretende utilizar bomba de insulina;
a capacidade da criana para identificar hipoglicemias reduzida.
E diminuda quando:
a criana apresenta estabilidade dos valores da glicemia (Rewers, 2009).
a) Procedimento
Lavar as mos;
Preparar a tira de teste, respeitando as instrues do equipamento
(glicmetro / medidor);
Regular a profundidade da puno acertando a altura da agulha no dis
positivo de puno (lanador), adaptandoa idade e tipo de pele;
Utilizar o lanador (lanceta) para obter uma gota de sangue, respeitando
as instrues do equipamento;
Escolher o dedo que vai puncionar de forma alternada (evitar a puno
nos polegares e indicadores, sobretudo nos da mo dominante, porque
o tacto muito necessrio nestes dedos);
Puncionar as vertentes laterais da ponta dos dedos preferencialmente,
podendo ser tambm na palma da mo ou antebrao se no existir
suspeita de hipoglicemia (Clarke, 2006);
Aplicar de imediato a gota de sangue na tira de teste;
Aguardar resultado.
A lanceta dever ser mudada diariamente, porque aps cada utilizao
tornase menos pontiaguda tornando a picada mais dolorosa (Hanas, 2007).
A utilizao regular da tira de controlo ou da soluo de controlo, fornecida
com o medidor para calibrao, muito importante para conseguir e manter
valores fidedignos.

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GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

3.1.3. Hipoglicemia
A hipoglicemia tem sido muitas vezes descrita como leve, moderada ou
grave, com base na capacidade do indivduo para tratar de si mesmo. No
entanto, no h clinicamente razes importantes para distinguir entre hipogli
cemia leve e moderada, pois as crianas quase sempre precisam de ser tratadas
por um dos pais ou cuidador.
Portanto, a hipoglicemia leve e moderada so consideradas em conjunto.
Na hipoglicemia severa, a criana tem alterao do estado mental e no pode
participar no seu cuidado, est semiconsciente ou inconsciente, em coma ou
com convulses.
A hipoglicemia surge quando a glicemia capilar a 70mg/dl (segundo
definio da ADA American Diabetes Association).
A relao entre o nvel de glicose no sangue e a ocorrncia de sinais e sin
tomas de hipoglicemia varia consideravelmente entre os indivduos e, at
mesmo, no mesmo indivduo.
As crianas pequenas podem no ser capazes de reconhecer as caracters
ticas clnicas da hipoglicemia.
As crianas e os adolescentes com um deficiente controlo glicmico
podem, por vezes, experimentar sinais e sintomas de hipoglicemia com nveis
normais de glicemia.
Assim, a hipoglicemia pode ser sintomtica ou assintomtica. O nvel em
que a hipoglicemia reconhecida pelo indivduo influenciado pelos episdios
anteriores de hipoglicemia e tambm de hiperglicemia.
O termo hipoglicemia assintomtica aplicase quando a criana no sin
tomtica com hipoglicemia, mas a glicemia 70 mg/dl.
A hipoglicemia assintomtica, especialmente se < a 65 mg/dl, deve ser
documentada porque importante reconhecer a frequncia das hipoglicemias
assintomticas ou os valores de glicose que colocam a criana em risco de
hipoglicemia assintomtica. (ADA American Diabetes Association in CLARKE,
W. et al, 2009).
Porque acontece a hipoglicemia?
Foi administrada demasiada insulina;

101

Cadernos OE

Comeu menos do que o habitual, omitiu uma refeio ou mudou o


horrio das refeies;
Fez mais exerccio do que habitual, sem compensar com hidratos de
carbono.
a) Sintomas
Os sinais e sintomas de hipoglicemia dividemse em duas categorias: os
causados pela activao do sistema nervoso autnomo na tentativa de fazer
subir a glicemia e os resultantes de uma insuficincia de glicose no sistema
nervoso central (neuroglicopenia) (Hanas, 2007; Clarke, 2009).
Sinais e sintomas resultantes
da activao do S. N. Autnomo







Sensao de fome
Suores frios
Dormncia nos lbios, dedos e lngua
Tremores
Pulso palpitante no peito e abdmen
Palidez
Palpitaes cardacas
Ansiedade

Sinais e sintomas resultantes


da neuroglicopenia
Falta de fora
Dor de cabea
Viso turva ou dupla
Alterao da viso das cores (vermelho e
verde)
Discurso pouco claro
Tonturas
Andar pouco firme, falta de coordenao
Dificuldade de concentrao
Problemas de memria a curto prazo
Sonolncia
Mudana nas emoes (deprimido /
desanimado, irritado / zangado,
argumentativo / crtico)
Choro inconsolvel
Confuso
Comportamento estranho, falta de
discernimento
Dificuldades de audio
Sensao de calor
Lapsos de conscincia
Coma
Convulses

Adaptado de CLARKE, W. et al ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2009,


Compendium.

102

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Normalmente as respostas do sistema nervoso autnomo autonmicas


ocorrem antes das resultantes da neuroglicopenia. No entanto, na hipoglicemia
assintomtica os sinais e sintomas caractersticos da neuroglicopenia podem
ocorrer antes dos autonmicos (que podem estar ausentes).
Os pais e os cuidadores geralmente reconhecem os sintomas de hipoglicemia
em crianas que apresentam alteraes de comportamento, como irritabilidade
ou mudanas na aparncia, como palidez e sudorese.
No entanto, como os sintomas de hipoglicemia podem nem sempre ser os
mesmos para um determinado nvel de glicose no sangue, os pais e cuidadores
precisam estar cientes de todos os sinais e sintomas possveis durante a
hipoglicemia.
b) O que fazer?
Se a criana est consciente e o valor da glicemia capilar 70 mg / dl
com ou sem sintomas, o tratamento da hipoglicemia deve ser iniciado de
imediato fornecendo hidratos de carbono (HC) simples por via oral [comprimi
dos de glucose (Glucotabs) / pacotes de acar (cada 68 gr.) ou uma bebida
aucarada], calculados para elevar a glicemia para 100 mg/dl. (Clarke, 2009).
O objectivo restaurar o nvel de glicemia para 100 mg/dl (euglicemia)
(Clarke,W. et al 2009).
A quantidade de hidratos de carbono (HC) necessria depender do peso
da criana, tipo de regime teraputico e proximidade com a ltima dose de
insulina, bem como a intensidade do exerccio antecedente.

Um comprimido de glucose (4 gramas) deve aumentar o valor da glicemia aproximada


mente 12 mg/dl.
Correia (2009), no estudo que realizou sobre a eficcia da glucose e da sacarose adminis
tradas pela via sublingual e oral (ingesto com gua) no aumento dos nveis de glicemia,
constatou um aumento estatisticamente significativo (p < 0,01) da glicmia aps 5 minutos
da ingesto de 68 gramas da glucose e aps 10 minutos da ingesto de 68 gramas da saca
rose. No mesmo estudo, a autora cita uma pesquisa sobre o tratamento de hipoglicemia,
em que 15 gramas quer da sacarose quer da glucose, ingeridas sob a forma de pastilhas ou
soluo, se revelaram eficazes no tratamento da hipoglicemia moderada no adulto.

103

Cadernos OE

Na criana, para aumentar a glicemia cerca de 5570 mg/dl preciso (Clarke, 2009):
Glucose3 0,3 g / kg
Criana com 30kg so necessrios cerca de 9 gramas (comprimido) = 2 comprimidos e 1/4
Criana com 50kg so precisos cerca de 15 gramas (comprimido) = 3 comprimidos e 3/4
Sacarose2
S e for utilizado acar ou bebida aucarada so necessrias quantidades ligeiramente mais
elevadas em relao s utilizadas com a glucose.
Adaptado de CLARKE, W. et al ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2009,
Compendium.


Aps a ingesto de hidratos de carbono simples (HC) preciso esperar 10


a 15 minutos e reavaliar a glicemia:
Se no recuperou a euglicemia, ingerir a mesma dose de HC simples e
repetir o teste dentro de 20 a 30 minutos;
Se recuperou (euglicemia = 100mg/dl) ingerir refeio (se dentro de
horrio), ou 1 equivalente / poro de HC de aco lenta , para evitar a
recorrncia de hipoglicemia.
Caso a criana / adolescente no conseguir engolir HC simples ou se estiver
inconsciente ou tiver uma convulso, deve ser a pessoa mais prxima a actuar:
No administrar nada por via oral;
Deve ser administrado o Glucagon por via subcutnea ou intramuscular.
A dose de 0,1 / 0,2 mg por 10 kg de peso (soluo 1mg / ml), fazendo
efeito 10 a 15 minutos aps a administrao. O efeito do aumento da gli
cmia dura pelo menos 30 a 60 minutos. Se recuperou, 30 minutos depois
da injeco deve comer HC de aco rpida para manter a glicemia ele
vada at refeio seguinte (Hanas, 2007).

A glucose em comprimidos e o acar so os mais adequados para ingerir em casos de


hipoglicemia, porque so absorvidos mais rapidamente; 1 gr. de glucose deve aumentar a
glicemia em cerca de 3mg/dl.
1 equivalente / poro em HC absoro lenta 1/2 po ou 4 bolachas redondas ou 2qua
dradas de gua e sal ou 3 bolachas maria.

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Nota: A criana / adolescente deve ter sempre consigo ou acessvel o gli


cmetro, o carto de identificao Tenho Diabetes, a injeco de Glucagon,
um tubo com comprimidos de glucose ou 3 a 6 pacotes de acar, e alimentos
que correspondam a 1 equivalente / poro de HC absoro lenta4.
c) Preveno da hipoglicemia
Cumprir o horrio e o nmero de refeies;
Cumprir o horrio da administrao de insulina;
Confirmar a dose e tipo de insulina;
Antes de fazer exerccio fsico diminuir a dose de insulina e / ou comer;
Avaliar a glicemia antes de comer e sempre que haja sintomas.
O melhor meio para evitar as hipoglicemias durante a noite implica a
determinao da glicemia antes de deitar, comer sempre ceia po, bolachas
ou cereais e leite, iogurte ou fruta.
d) Os objectivos teraputicos em relao ao controlo metablico na diabetes
tipo 1, segundo Rewers (2009), so:
Ausncia de sintomas;
Poucas hipoglicemias ligeiras / moderadas e ausncia de hipoglicemias
graves;
Glicemia jejum /antes refeies: 90145 mg/dl;
Glicemia aps refeies: 90180 mg/dl;
Glicemia ao deitar: 120180 mg/dl;
Glicemia durante a noite: 80162 mg/dl;
HbA1c < 7,5%.


Glicose ligase irreversivelmente molcula de hemoglobina durante o ciclo de vida


dos glbulos vermelhos circulantes (cerca de 120 dias) formando a hemoglobina glicada
(HbA1c). AHbA1c reflecte os nveis de glicemia durante as 412 semanas precedentes,
ponderada para as mais recentes 4 semanas. No entanto, a semana mais recente no est
includa porque a glicao mais recente reversvel. A monitorizao da HbA1c demonstrou
ser a medida mais til na avaliao do controlo metablico, sendo o teste mais indicado
na quantificao do risco de complicaes crnicas nas pessoas com diabetes. O Diabetes

105

Cadernos OE

Estes objectivos teraputicos ou metas servem como directrizes. H pouca


evidncia cientfica dos objectivos do controlo metablico relacionados com
a idade.
No entanto, cada criana deve ter metas determinadas individualmente,
com o objectivo de alcanar um valor mais prximo possvel do normal, evi
tando hipoglicemias severas, bem como frequentes hipoglicemias ligeiras /
moderadas.
3.1.4. Tcnica de administrao de insulina
A absoro da insulina depende de um conjunto de factores, tais como: o
tipo de insulina e os locais de injeco, a alimentao, o exerccio fsico, a idade
da criana, a temperatura corporal e ambiente, o stress e a dose de insulina a
administrar (Robertson, 2009).
a) Procedimento
Administrar por via subcutnea;
Assegurar uma boa higiene da pele, no necessitando de desinfeco;
Retirar o ar presente no frasco / tubo de insulina posicionando a caneta
com a agulha na vertical;
Marcar 2 a 4 unidades e desperdiar;
Confirmar a ausncia de ar no frasco / tubo e se no se verificar repetir
o passo anterior;
Realizar prega cutnea (conteno da pele e tecido subcutneo) entre
os dedos polegar e indicador, para assegurar a injeco no tecido adi
poso subcutneo (Bangstad, 2009);
Actualmente as agulhas so finas (30 32 G) e com comprimentos de
4, 5, 6 e 8 mm. Com agulhas de 4, 5, 6 mm, as injeces podem ser dadas
perpendicularmente (90) e, sem prega cutnea, se o tecido adiposo
subcutneo tiver no mnimo uma espessura de 8 mm (o que acontece
Control and Complications Trial (DCCT) e o United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) concluram que o risco de complicaes em pessoas com diabetes directamente
proporcional ao controlo glicmico, determinado atravs dos nveis de HbA1c.

106

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muitas vezes nas raparigas). Caso contrrio, tem de ser feita uma prega
na pele e a agulha penetra na pele num ngulo de 45, como no caso
dos rapazes magros que tm uma camada fina de gordura subcutnea
sobretudo nas coxas (Bangstad, 2009);
Retirar agulha aps 15 segundos da administrao de insulina (Bangstad,
2009).
b) Locais de administrao
Os locais de injeco mais utilizados so:
Abdmen absoro mais rpida, sendo esta menos afectada pela
actividade muscular;
Regio anterolateral da coxa local preferido para absoro mais lenta;
Face externa do brao no aconselhvel em crianas pequenas, devido
existncia de menor quantidade de tecido subcutneo;
Ndegas em crianas mais pequenas (Bangstad, 2009).
A administrao da insulina deve ser feita no mesmo local do corpo, num
determinado momento do dia, embora percorrendo toda a rea, a fim de evitar
lipodistrofias (Bangstad, 2009).
Existem vrias formas de administrar insulina. Entre os dispositivos mais
utilizados encontramse: canetas injectoras de insulina; dispositivos automti
cos de injeco (Penmate); injectores sob presso elevada em microjacto
(SQPen); bombas de infuso contnua de insulina e seringas descartveis
(Bangstad, 2009).
c) Armazenamento e conservao da insulina
A insulina nunca deve ser congelada;
No deve estar sujeita luz solar directa;
No devem ser utilizadas insulinas em que houve alterao da aparncia;
Quando no utilizada deve ser guardada no frigorfico a uma tempera
tura de 4 a 8C;
Depois de colocada em utilizao temperatura ambiente (at 25C),
avalidade de 4 semanas;
107

Cadernos OE

Depois de aberto um frasco de insulina a utilizao vlida durante


3meses, se este for mantido no frigorfico (Bangstad, 2009).

3.2. Alimentao da criana / adolescente com diabetes


A alimentao da criana / adolescente com diabetes deve cumprir os objec
tivos de qualquer regime nutricional que promova o crescimento e desenvolvi
mento saudveis e, simultaneamente, contribua para: controlar a glicemia; controlar
a lipidemia; e reduzir o risco e a frequncia das complicaes da diabetes.
O sucesso na implementao do planeamento da alimentao com adequa
dos ajustes de insulina pode melhorar o controlo glicmico (Smart, 2009).
As orientaes baseiamse nos princpios da alimentao saudvel para
todas as crianas e famlias, devendo haver uma adaptao cultura, etnia e
tradies familiares de cada criana.
Nutricionistas de pediatria, com experincia na rea da criana com diabe
tes, devem fazer parte integrante da equipa interdisciplinar, devendo intervir
desde o incio (Smart, 2009) no sentido de esquematizar um plano de refeies
com a famlia, baseandose nas horas das refeies, rotinas e preferncias da
criana (Hanas, 2007).
As recomendaes nutricionais baseiamse nas necessidades das crianas
e adolescentes saudveis. As crianas precisam de duplicar a ingesto de ali
mentos energticos entre os 6 e os 12 anos, incluindo na sua dieta mais alimen
tos ricos em energia e protenas. No entanto, se no reduzirem a ingesto de
alimentos energticos aps o pico de crescimento, correm o risco de ficarem
com excesso de peso (Hanas, 2007).
A quantificao da ingesto de hidratos de carbono (HC) com adequado
ajustamento das doses de insulina exige um programa de formao estruturado,
acompanhado de monitorizao e apoio para que se obtenham bons resultados
(Smart, 2009). A quantificao dos HC operacionalizada atravs da contagem
dos equivalentes / pores de HC dos alimentos dos vrios grupos, revelandose
essencial para o bom controlo metablico. No sendo consensual, 1 equivalente
/ poro pode variar entre 10 e 15 gramas de HC. Apresentamse em anexo
2exemplos de Tabelas para contagem de equivalentes / pores em HC utilizadas
em 2 hospitais peditricos de Portugal (Anexo 1 e 2).

108

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Devem ser feitas 6 refeies com intervalos de 3 horas, devendo incluir


todos os alimentos existentes na roda dos alimentos, assim divididas:
3 refeies principais (pequenoalmoo, almoo e jantar): sopa, prato
principal com carne / peixe, HC de absoro lenta, vegetais e fruta;
3 refeies intermdias (meio da manh, lanche, ceia): devese evitar a
ingesto isolada de HC de absoro rpida. Sempre que haja a ingesto
de HC de absoro rpida (fruta, leite, iogurte), devese associar um HC
de absoro lenta (po, cereais, bolachas) (Hanas, 2007).

3.3. Exerccio fsico da criana / adolescente com diabetes


O exerccio fsico na criana / adolescente com diabetes resulta num con
junto alargado de benefcios: controlo de peso, reduo do risco cardiovascular
e aumento da sensao de bemestar.
O exerccio fsico realizado de forma regular mais fcil de gerir pelo facto
de estar integrado nas actividades de vida dirias.
No entanto, h crianas e adolescentes a participarem em actividades
fsicas de uma forma espordica, outras integradas em programas estrutura
dos que facilitam a sua prtica diariamente.
A resposta ao exerccio fsico apresenta uma variabilidade significativa dos
valores de glicose no sangue, de acordo com um conjunto de factores:
Durao e intensidade de uma forma geral, a actividade fsica supe
rior a 30 minutos requer adequao da alimentao e das doses de
insulina (Robertson, 2009). Se a sesso de exerccio for superior a 30
minutos dever comer durante a actividade fsica (Hanas, 2007).
Tipo de actividade tem que ser avaliada de forma individual em cada
criana / adolescente (Robertson, 2009).
Absoro da insulina o exerccio aumenta a absoro da insulina a
partir do local da injeco que se mobiliza quando faz exerccio, como
o caso da coxa (Hanas, 2007). Esta condio agravada, especialmente
se o local da injeco apresenta lipohipertrofia.
Durante o dia, a insulina dever ser administrada no abdmen.
a) Princpios para a prtica de exerccio fsico

109

Cadernos OE

Reduzir 20% na dose de insulina administrada a uma refeio quando


estiver prevista a realizao de exerccio fsico entre 1 a 3h aps essa
refeio. Considerar a necessidade de reduzir a dose de insulina na
refeio aps o exerccio.
O exerccio fsico deve ser realizado aps uma refeio, devendo ide
almente ocorrer no 1 tempo da manh (Robertson, 2009 e Hanas,
2007) ou, como alternativa, no primeiro tempo da tarde (Hanas,
2007).
Antes do exerccio fsico deve ser avaliada a glicemia:
Se a glicemia for < a 70mg/dl, corrigir a hipoglicemia. Reavaliar a glice
mia 10 minutos aps e se a glicemia for > 100mg/dl pode ser praticado
exerccio fsico, sendo aconselhvel atingir um nvel de glicemia de pelo
menos 120 mg/dl, seno mesmo superior, para evitar hipoglicemia
durante o exerccio.
Se a glicemia se situar entre 70 120 mg/dl, deve ser ingerido 1 a 2
equivalentes / pores e pode ser praticado exerccio fsico.
Se a glicemia se situar entre 120 250 mg/dl, pode ser praticado exer
ccio fsico.
Se a glicemia for > 250 mg/dl, devem ser pesquisados corpos cetnicos
e, em sua presena, no deve ser praticado exerccio fsico. Entretanto,
necessrio corrigir com dose extra de insulina de aco ultra rpida
(anlogo) e voltar a pesquisar 2 horas aps.
De hora a hora ou no meio do exerccio fsico deve ser avaliada a
glicemia, e se esta for inferior a 120 mg/dl deve haver ingesto de 1 a 2
equivalentes / pores.
As crianas / adolescentes devem transportar consigo o glicmetro,
comprimidos de glucose ou pacotes de acar, bolachas de gua e sal
ou maria ou po, insulina rpida (anlogo) ou regular (aco curta) e
Glucagon.
Estes devem escolher meias de algodo ou l, sem costuras, e calado
apropriado em tamanho e caractersticas (Hanas, 2007).
110

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

b) Condies para a prtica de exerccio fsico em segurana


Antes do exerccio fsico:
Informar os colegas / professores / monitores que tem diabetes;
Dar preferncia ao exerccio em grupo;
Usar uma pulseira, fio ou carto que identifique que tem diabetes;
No administrar insulina nos membros que vo ser sujeitos a maior
trabalho muscular (Hanas, 2007).
Durante o exerccio fsico:
Ingerir 1 equivalente / poro em hidratos de carbono de absoro
rpida e lenta (fruta, po / bolachas) por cada 30 minutos de exerccio,
aps os 30 minutos iniciais;
Manter o alerta para sinais de hipoglicemia;
Trazer sempre no bolso comprimidos de glucose ou pacotes de acar;
Assegurar que o treinador e colegas de equipa sabem ajudar, se necessrio;
Ter acesso ao Glucagon;
Beber muita gua (Hanas, 2007).
No final do exerccio fsico:
Avaliar a glicemia e se for inferior a 120 mg/dl comer 1 equivalente /
poro (Hanas, 2007).
Aps o exerccio fsico:
Manter o alerta para sinais de hipoglicemia vrias horas aps o exerccio.
As hipoglicemias relacionadas com o exerccio podem ocorrer no perodo
at 36 horas aps ter sido praticado (Hanas, 2007).
Pesquisar glicemia antes de deitar e prevenir o risco aumentado de hipo
glicemia nocturna. Aps exerccio fsico, se a glicemia for < a 125mg/dl,


Aps o exerccio, os msculos tero aumentado a sensibilidade insulina durante um


perodo de 1 a 2 dias (Robertson, 2009).
Por vezes, o aumento da sensibilidade insulina no comea at 4 a 6 horas aps o exerccio,
podendo ocorrer durante a noite, caso o exerccio seja praticado no final do dia (Robertson,
2009).

111

Cadernos OE

deve ser ingerida a ceia habitual, reforandoa com 1 equivalente / pores


em HC de absoro lenta.
Pode ser necessrio diminuir a dose de insulina, antes do jantar e antes
de deitar, aps exerccio fsico intenso (exemplo, jogo de futebol).

112

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4. EDUCAO DA CRIANA / ADOLESCENTE E FAMLIA


A educao da criana com diabetes necessita de ser adaptada e apro
priada, tendo em conta a individualidade e o estdio de desenvolvimento de
cada criana.
Tem por objectivo dotar crianas / adolescentes e famlias do conheci
mento e capacidades / habilidades necessrias para o controlo da diabetes,
gesto das crises e adopo das mudanas necessrias no estilo de vida de
forma a ter sucesso no controlo da doena (Swift, 2009).
So aconselhados programas educacionais em contexto hospitalar, quer
atravs do ensino individual ou em grupo, sempre que possvel num ambiente
propcio aprendizagem. Estes devem ser centrados na criana e no adoles
cente, utilizando tecnologias interactivas, vdeos, CD, jogos de computador,
visando promover a gesto do regime teraputico (Swift, 2007).
O efeito psicolgico da diabetes na famlia ser dissemelhante em idades
diferentes, e depende muito do desenvolvimento da criana e das necessidades
bsicas para essa idade (Hanas, 2007).
A autonomia da criana aumenta ao longo do desenvolvimento, podendo
participar na autoadministrao da injeco de insulina por volta dos 9 a 10
anos e ser autnoma na adolescncia.
Na educao da criana / adolescente e famlia, os enfermeiros consideram
que:
Lactentes e crianas at 3 anos:
Dependem totalmente dos pais e dos cuidadores para administrao da
injeco de insulina, alimentao e monitorizao, sendo necessria uma
forte relao de confiana entre a criana e os cuidadores;
Exibem comportamentos associados a alteraes de humor que no so
fceis de distinguir se so prprios do desenvolvimento ou / e caracte
rsticas pessoais ou relacionadas com a hipoglicemia ou hiperglicemia;
Podem percepcionar as injeces e os controlos de glicemia capilar
como dor infringida pelos cuidadores;
Tm nveis de actividade e irregularidades alimentares imprevisveis;
Tm uma maior frequncia de hipoglicemia pelo que a educao sobre
preveno, reconhecimento e actuao uma prioridade.
113

Cadernos OE

As mes e os pais podem sentir um aumento do stress, diminuio na


ligao me / filho e sentimentos de depresso decorrentes desta exi
gncia de alterao do papel parental;
Existem evidncias contraditriassobre as caractersticas comportamentais
de crianas em idade prescolar com diabetes mellitus tipo 1 e no claro
se os resultados dependem da educao por si s. Mas os pais relatam a impor
tncia da educao e do apoio sem julgamento / juzo da equipa de sade.
Crianas em idade escolar:
Expressam insatisfao quando os profissionais de sade falam com os
pais e no falam com eles;
Tm um aumento da percepo e autonomia;
Necessitam que os pais sejam informados sobre a necessidade de pro
porcionar independncia criana de forma progressiva, com superviso
e responsabilidades apropriadas;
Reconhecem de forma progressiva os sintomas e complicaes da
hipoglicemia;
Com ajuda desenvolvem habilidades nas monitorizaes da glicemia e
na administrao da injeco (Swift, 2009);
Necessitam de adaptao aos programas escolares, refeies escolares,
exerccio e desporto;
Ajustam as alteraes feitas em casa escola, desenvolvendo a auto
estima e a relao com o grupo de pares (Swift, 2007);
Incluem a monitorizao dos nveis de glicose no sangue e administrao
da insulina no espao da escola.
Adolescentes:
O processo de autonomizao do adolescente torna crtica a conti
nuidade da aceitao do envolvimento dos pais. frequente os adoles
centes vacilarem entre comportaremse como crianas e como
adultos.
Os anos da adolescncia so um perodo difcil para se desenvolver a
diabetes. Os adolescentes no so suficientemente maduros para as
sumirem totalmente a responsabilidade pela diabetes, mas difcil para
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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

eles deixarem os pais fazlo. As crianas que so mais novas no incio


da diabetes acham mais fcil que os pais assumam o controlo total e
depois, gradualmente, eles prprios vo assumindo essa vigilncia
medida que amadurecem (Hanas, 2007).
importante que os jovens tenham a liberdade e a responsabilidade para
fazerem experincias com as doses de insulina (sair noite com os ami
gos, comer uma pizza).
A eficcia do tratamento depende da qualidade do ensino efectuado
aos jovens e seus cuidadores, nas reas de regime teraputico e trata
mento da doena, utilizando os avanos tecnolgicos. Estes aspectos
tm que ser complementados com processos de negociao, estabele
cendo metas e definindo prioridades relativamente s tarefas assumidas
pelo adolescente, para que as mesmas sejam compreendidas, aceites e
se tornem exequveis.
Estratgias de resoluo de problemas, no mbito da alimentao, des
porto, hipoglicemia, consumos (tabaco, lcool, drogas) e sade sexual,
devem integrar qualquer programa educacional a desenvolver com o
adolescente e seus cuidadores.
Est tambm descrito o risco de esquecer ou saltar a injeco de insulina
ou outros comportamentos de risco como forma de testar as suas
capacidades. Manifestase mais frequentemente em rapazes do que em
raparigas (Hanas, 2007).
A no adeso ao regime teraputico comum nos adolescentes, quando
h um baixo nvel de escolaridade dos adolescentes / pais e quando a
coeso familiar no estvel.
A transio para os servios de adulto deve ser valorizada gerindo estra
tgias facilitadoras do processo de adaptao.
A famlia da criana com diabetes:
Os pais da criana / adolescente a quem foi diagnosticado diabetes
mellitus tipo1 sofrem o impacto inicial do diagnstico, iniciando um
processo semelhante a outras situaes clnicas, ou seja um processo de
perda. No entanto, o processo de adaptao de alguns pais corresponde
ao denominado chronic sorrow, que pode ser confundido como no
adaptao dos pais doena do filho.
115

Cadernos OE

Neste caso, os pais passam por duas fases: a primeira em que vivem o
impacto, negao, experincia de picos emocionais (Lowes, 2000); e uma
segunda com estratgias de coping para resolver a crise, em que se inicia a
adaptao s mudanas. Os pais sofrem intensamente, do ponto de vista emo
cional, nesta segunda fase, ainda que de forma mais atenuada do que na ante
rior. O luto perpetuado, com perodo de remisso e intensificao dos
sintomas (Brown, 1985).
Assim, os enfermeiros devem considerar na interveno educativa em relao
gesto da diabetes, a vivncia dos pais, desenvolvendo intervenes de apoio
aos sentimentos e emoes vivenciadas e s percepes partilhadas.

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5. Acompanhamento em Ambulatrio
A gesto da diabetes primariamente efectuada em ambulatrio, pelo que
crianas e adolescentes devem ser regularmente seguidas em unidades espe
cializadas, com equipas multidisciplinares, de acordo com as necessidades das
crianas e com o protocolo institudo. Este seguimento fundamental para a
optimizao do controlo glicmico e monitorizao dos factores de risco que
podem levar a complicaes agudas e crnicas (Pihoker, C. et al, 2009).
Sendo a diabetes uma doena crnica que implica sempre mudanas e
reajustamentos na famlia, confrontandoa com a necessidade de reformular o
seu equilbrio, til envolver os membros mais prximos no processo educativo
para conseguir a respectiva participao, gerir possveis problemas e garantir a
vigilncia e o controlo metablico.
As unidades de sade que seguem estas crianas e famlias devem dispo
nibilizar um caderno de registo dirio, distribudo no incio do internamento a
todas as crianas e adolescentes, permitindolhes em casa registar diariamente
todos os acontecimentos relativos gesto da diabetes, nomeadamente glic
mias, doses de insulina, equivalentes / pores de HC ingeridas a cada refeio
e o exerccio realizado. Estes registos so posteriormente analisados pela equipa
na consulta. Para alm de permitir estes registos, este caderno deve conter
informao escrita sobre como actuar em caso de hipoglicemia, sobre exerccio
fsico, rotulagem dos alimentos e tabela de equivalentes / pores em hidratos
de carbono (HC).
Na consulta de Enfermagem o principal objectivo promover a aprendi
zagem contnua sobre a diabetes para garantir o sucesso da gesto.
As actividades a desenvolver incluem: a avaliao da gesto do regime
teraputico, atravs da consulta e anlise dos registos efectuados em casa no
caderno de registo dirio; a observao dos locais de administrao de insulina;
o controlo do peso e a validao com as crianas e famlias sobre a adaptao
ao processo de cuidados.
Desta avaliao deve resultar um plano individual, cujas intervenes
deEnfermagem podem ser na rea da gesto do regime teraputico ou da
no adeso. Na gesto do regime teraputico podem ser necessrias interven
es, quer ao nvel do conhecimento quer ao nvel da aprendizagem de
habilidades.
117

Cadernos OE

O acompanhamento a desenvolver integrar um leque de intervenes de


Enfermagem, com um conjunto de actividades que se elencam, a realizar num
processo de avaliao contnua, de acordo com a fase do ciclo vital em que a
criana se encontra e com a aferio necessria s situaes de adaptao a
novos processos de vida.

5.1. Intervenes de Enfermagem


Ensino sobre gesto do regime teraputico
Procedimento
Ensinar a ajustar a dose de insulina e a ingesto de alimentos prtica
de exerccio fsico;
Ensinar a ajustar a insulina e a alimentao s variaes de horrio das
refeies e s alteraes nas rotinas dirias;
Ensinar a ajustar a dose de insulina, com base no nvel de glicemia;
Ensinar a administrao de insulina durante o processo de doena;
Ensinar sobre a adopo de estilos de vida saudveis;
Ensinar a alimentarse fora de casa;
Ensinar a cuidar dos ps;
Ensinar a prevenir complicaes;
Ensinar sobre consumo de lcool.
Validar a aprendizagem sobre gesto do regime teraputico
Procedimento
Validar os conhecimentos sobre os sinais e sintomas de uma hipoglicemia;
Validar os conhecimentos sobre o tratamento de uma hipoglicemia;
Validar os conhecimentos sobre os sinais e sintomas de uma
hiperglicemia;
Validar os conhecimentos sobre o tratamento de uma hiperglicemia;
Validar a aprendizagem da gesto da insulina;
Validar a aprendizagem sobre o registo de glicemia;
Validar a aprendizagem sobre o registo de cetonria / cetonemia;
Validar a aprendizagem sobre seleco de alimentos e contagem de
equivalentes / pores;
Validar a aprendizagem sobre o armazenamento da insulina.
118

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Supervisionar a aprendizagem sobre gesto do regime teraputico


Procedimento
Supervisionar a administrao de insulina;
Supervisionar a gesto de insulina.
Facilitar a expresso de comportamentos de adeso
Procedimento
Negociar horrios, locais de administrao de insulina, alimentao,
exerccio fsico.
Incentivar o adolescente para a adeso ao regime teraputico
Elogiar a aprendizagem de habilidades
Elogiar a tomada de deciso no adolescente
Procedimento
Dar reforo positivo;
Gratificar ganhos / avanos observados na mudana de comportamentos.
Devem ser utilizadas diversas estratgias de ensino, adaptadas s neces
sidades identificadas, tendo em conta os estilos de aprendizagem de cada
criana e famlia. Na entrevista de Enfermagem devem ser identificadas as reas
onde se verificaram dificuldades. Podem ainda aplicarse testes ou question
rios de conhecimento que identificam a consolidao dos ensinos (ou a ausn
cia destes), que pressupem um reforo das reas de maior dificuldade.

5.2. Regresso escola


As crianas passam 40 a 50% das horas do dia na escola.
Para o desenvolvimento harmonioso e sucesso escolar da criana com
diabetes deve ser seguida a seguinte orientao: criana com diabetes que
se adaptam as actividades escolares, e no s actividades a criana com diabe
tes (Hanas, 2007).
Cuidar da diabetes na escola uma parte importante do plano de gesto
da diabetes (Pihoker, 2008).
119

Cadernos OE

A escola nunca deve desencorajar ou alterar um plano teraputico que


considerado pela equipa de diabetes como o melhor possvel para a criana.
A criana tem o direito de receber o apoio do adulto para o cuidado da
diabetes na escola durante o horrio escolar; actividades ao ar livre; ou activi
dades escolares longe da escola, como por exemplo as visitas de estudo.
Para o regresso seguro da criana escola necessrio que o pessoal da
instituio seja treinado para fornecer ou supervisionar todo o tratamento
prescrito pela equipa de diabetes, para dar apoio prestao de cuidados e
incentivar a gesto da diabetes durante o horrio escolar.
So os pais que integram a criana com diabetes na escola e so tambm
eles que geralmente ensinam e treinam os professores e outros profissionais da
escola nos cuidados criana.
O tratamento da criana / adolescente pode incluir: a administrao de
insulina por injeco ou atravs de uma bomba; a pesquisa de glicemias em
crianas e adolescentes com diagnstico recente de diabetes, at que estes
sejam capazes de executar a tarefa de forma independente; a identificao e
tratamento de hipoglicemia leve / moderada e grave. A realizao de procedi
mentos como a determinao de glicemia e administrao de insulina inte
grada nas actividades normais da criana, realizadas na sala de aula, recreio e
refeitrio.
Apesar da maioria dos adolescentes, em geral, ser independente na gesto
da diabetes na escola, todos podem necessitar de assistncia para a gesto da
hipoglicemia. Portanto, todos os funcionrios da escola devem ser treinados
para: reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia; iniciar o tratamento; tratar
a hipoglicemia grave e ligar a pedir assistncia quando no conseguem lidar
com a situao.
O enfermeiro educador em diabetes no ambulatrio, responsvel pelo
plano de cuidados da criana / adolescente, deve articular com o enfermeiro
da sade escolar para assistir os funcionrios da escola e os pais na coordenao
do cuidado da criana com diabetes na instituio.
Com orientao e suporte, os professores e outros profissionais da escola
podem tornarse / sentirse confortveis / seguros com a complexidade de
cuidados que as crianas com diabetes necessitam (Pihoker, 2008).

120

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

6. COMPLICAES
As complicaes que se podem verificar a longo prazo so causadas por
mau controlo metablico.
Podem ser divididas em macrovasculares e microvasculares, sendo as mais
frequentes: a retinopatia e neuropatia perifrica; a nefropatia diabtica; as
doenas cardacas e dos grandes vasos (Hanas, 2007; Donaghue, 2009).
As evidncias clnicas de complicaes vasculares relacionadas com a dia
betes na infncia e na adolescncia so raras. No entanto, podem ocorrer pre
cocemente alteraes funcionais e estruturais alguns anos aps o incio da
doena (Donaghue, 2009).
Houve um declnio na incidncia de complicaes devido s grandes
mudanas na gesto da diabetes, na identificao de factores de risco e no
advento da pesquisa regular de complicaes.
So factores de risco aumentado para o desenvolvimento de complicaes
a maior durao da diabetes, a idade e o estdio pubertrio. Os anos pr
pberes de durao da diabetes tm um impacto significativo inferior, espe
cialmente se distam do incio de maturao das gnadas. Para a mesma durao
da diabetes, a idade e o estdio pubertrio aumentam o risco de retinopatia e
a taxa de excreo de albumina.
Existem outros factores de risco que fazem parte da evidncia cientfica,
nomeadamente o consumo de tabaco, que est associado ao aumento do risco
de desenvolver micro ou macroalbuminria persistente e ao aumento da mor
bilidade e mortalidade por problemas cardiovasculares. Os adolescentes devem
ser incentivados a no fumar.
Por sua vez, o ndice de massa corporal elevado um factor de risco para
a retinopatia, neuropatia, microalbuminria e alteraes cardiovasculares,
sendo fundamental o controlo do peso (Donaghue, 2009).
A triagem dos factores de risco associados retinopatia e nefropatia
deve ser realizada anualmente a partir dos 11 anos, se existe 2 anos de evo
luo da diabetes e a partir dos 9 anos, quando h 5 anos de evoluo.
Quando a diabetes mellitus tipo 1 surge na adolescncia, a triagem deve ter
lugar aps 2 anos de evoluo.
No caso em que h factores de risco para complicaes macrovasculares,
a triagem deve comear aps os 12 anos de idade. No est claro quando
121

Cadernos OE

deve ser iniciada a triagem de factores de risco para a neuropatia (Donaghue,


2009).
Durante o perodo da infncia e adolescncia, a educao e tratamento
intensivos podem prevenir ou retardar o aparecimento e progresso das com
plicaes (Donaghue, 2009).

122

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

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123

Cadernos OE

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124

ANEXOS

Anexo 1
TABELA DE EQUIVALENTES / PORES em Hidratos de Carbono

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 1 Tabela de Equivalentes / Pores em Hidratos de Carbono


(Tabela da responsabilidade do Servio de Nutrio do Hospital Peditrico de
Coimbra)
1 equivalente / poro = 15 g de Hidratos de Carbono
Alimentos ricos em amido (1 equivalente / poro)
Cereais, po, massa, arroz, leguminosas, batata, ervilha e fava, por exemplo:
25 g de po branco, po de mistura (meio po), 25 g de broa
bolachas de gua e sal: 2 quadradas ou 4 redondas
3 bolachas maria
20 g de cereais
2 colheres de sopa de arroz cozido 50 g
2 colheres de sopa de massa cozida 50 g
3 colheres de sopa de gro ou feijo
6 colheres de sopa de ervilhas, favas ou milho cozido
1 batata pequena (tamanho de um ovo) 80 g
batata frita palitos 40 g
pur de batata 100 g
Sopas (1 equivalente / poro)
Sopa de legumes 2 conchas
Sopa de feijo ou gro e legumes 2 conchas
Caldo verde 2 conchas
Canja 1 concha e meia
Leite e derivados (1 equivalente / poro)
1 chvena de leite meio gordo 250 a 300 ml
2 iogurtes magros de aroma slidos ou 2 iogurtes naturais
1 a 2 iogurtes magros lquidos (confirmar rtulos)

129

Cadernos OE

Frutos (1 equivalente / poro)


Abacate 215 g
Alperce 175 g
Anans natural 120 g 1 fatia
Anans em calda 60 g
Banana 70 g 1 unidade pequena
Castanhas 40 g 3 a 4 unidades mdias
Cerejas 110 g 15 unidades mdias
Figos frescos 115 g 2 unidades
Kiwi 160 g uma unidade mdia
Laranja 180 g uma unidade grande (descascada)
Ma 125 g uma unidade mdia
Manga 120 g
Maracuj 160 g
Melo ou melancia 400 g 1 fatia
Morangos 200 g 10 unidades (pequenas)
Nsperas 170 g 8 unidades
Papaia 150 g
Pra 120 g uma unidade mdia (descascada)
Pssego 160 g uma unidade mdia
Pssego em calda 80 g
Tangerinas 150 g 2 unidades mdias (descascadas)
Uvas 95 g
Salada de fruta natural 130 g uma taa pequena
Alimentos ocasionais
Arroz doce uma taa pequena 5 equivalentes / pores
Bolo de arroz 70 g 4 equivalentes / pores
Tarte de ma, pastel de nata 2 equivalentes / pores
Sumo de laranja natural 2 equivalentes / pores
Chocolate de leite 40 g 2 equivalentes / pores
Ep, Super Maxi ou Perna de Pau 1 equivalente / poro
Gelatina 14,9 g 1 equivalente / poro
Ice tea 100 ml 23,9 g

130

Anexo 2
TABELA DE EQUIVALENTES / PORES em Hidratos de Carbono

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Anexo 2 Tabela de Equivalentes / Pores em Hidratos de Carbono


(Tabela da responsabilidade da Unidade de Endocrinologia / Servio de Nutri
o e Diettica do Centro Hospital de Lisboa Central, EPE Maria Alexandra
Cruz, Dietista Coordenadora do Servio)
1 equivalente / poro = 12 g de Hidratos de Carbono
Farinceos

1 equivalente / poro

Batata

1 do tamanho de um ovo

Pur de batata

2 colheres de sopa

Arroz solto / massa cozidos

2 colheres de sopa

45 / 60 g

Lentilhas / gro / feijo cozidos

3 colheres de sopa

75 / 80 / 80 g

Ervilhas / favas cozidas

6 colheres de sopa

75 / 80 / 80 g

Sopas (1 batata ou equivalente em cada prato) 1 prato

70 g

250 ml

Po de mistura (trigo e centeio)

1/2 fatia

25 g

Po de trigo

1/2 paposeco

25 g

Po de trigo integral

1/2 ou 1/4 po

30 g

Po de leite pequeno

1/2 po

25 g

Farinha de trigo / farinha maizena

1 colher de sopa

15 g

Frutas

1 equivalente / poro

Ameixas

2 unidades

170 g

Anans

1 rodela arranjada

130 g

Banana

1 pequena ou metade

100 g

Cerejas

10 pares

110 g

Kiwi

1 unidade

135 g

Ma

1 unidade

120 g

133

Cadernos OE

Frutas

1 equivalente / poro

Manga

1 tera parte arranjada

100 g

Meloa / melo

1/2 pequena / 1 fatia

250 g

Melancia

1 fatia

420 g

Morangos

14 a 16 unidades

235 g

Laranja / pssego

1 unidade

200 g

Nsperas / tangerina

6 unidades / 2 pequenas
ou 1 grande

190 g

Pra

1 unidade

160 g

Uvas

8 a 10 bagos

80 g

Castanhas

3 unidades

Bolachas / Cereais

1 equivalente / poro

gua e sal tipo Vieira

6 unidades

gua e sal redondas

4 unidades

gua e sal Cream-Craker

2 unidades

Maria

3 unidades

Tostas

2 unidades

Flocos de milho ou trigo

3 colheres de sopa

Milho seco para pipocas

40 bagos

Leite e Iogurtes

15 g

1 equivalente / poro

Leite

1 copo tipo galo

200 a 250 ml

Iogurte Sveltesse

1 unidade (lquido)

1 x 180 g

Iogurte 0% Corpos Danone

2 unidades (lquido)

2 x 175 g

Iogurte natural sem acar

2 unidades (slido)

2 x 125 g

134

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Sumos e Nctares
(1 unidade de 200 ml)

Equivalente / poro

Compal light morango ma

1/2

Fructis light

Compal manga-laranja e anans-coco

Bongo

1 e 1/2

Compal nctar

Frutis 100%

Salgados
(1 unidade)

Dose
(grama)

Equivalente /
poro

Pastel de bacalhau

45

1/2

Croquete

30

1/2

Rissol de camaro

45

Rissol de carne

55

1 e 1/2

Chamua

30

Empada

70

Pastel folhado

100

Batata frita (caseira palitos)

100

Batata frita (pacote rodelas)

100

135

Cadernos OE

Poro
(grama)

Equivalente / poro

120

72 (4)

Chicken Jnior (criana)

143

3 e 1/2

Batatas fritas pequenas (criana)

80

2 e 1/2

Ketchup para batatas

12

1/4

Big Mac

219

3 e 1/2

Dose
(grama)

Equivalente / poro

Bolo de arroz

1 bolo (100)

Bolo de chocolate

1 fatia (80)

Po de l

1 fatia (80)

Donut

1 bolo (75)

2 e 1/2

Madalena

1 bolo (70)

Pastel de nata

1 bolo (70)

2 e 1/2

Queque

1 bolo (70)

Dose

Equivalente / poro

Leitecreme

6 colheres
de sopa

2 e 1/2

Mousse de chocolate

6 colheres
de sopa

McDonalds
Cheeseburguer (criana)
Chicken McNuggets (criana)

Bolos

Doces

136

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Gelados Ol
Minimilk
Viva 100% light / Simpsons / Perna pau (peq.) / Super maxi
baunilha / Ep / Secret cup / Vianetta (1 fatia de 50 g)
Perna de pau mega / Magnum caramelo e nuts / Solero

Equivalentes / poro
1/2
1
1 e 1/2

ATENO: No se deve consumir habitualmente salgados, McDonalds, bolos,


doces e gelados, de forma a garantir uma alimentao equilibrada e a reduzir
o risco de excesso de peso, obesidade e doenas cardiovasculares.

137

Guia Orientador de Boa Prtica:


Assistir a criana / famlia com um estoma

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Introduo
A necessidade de realizao de um estoma numa criana pode ter vrias
causas, assim como apresentarse sob diferentes formas. Este facto exige como
alvo da ateno do enfermeiro um conjunto de focos, de acordo com a fase
do ciclo vital em que a criana se encontra, visando adequar e optimizar a
qualidade de vida.
Conceitos Gerais:
A necessidade de adaptao da criana e famlia a novos processos de
vida, nas diversas fases de processos de transio, desde o perodo neonatal
at adolescncia, requer uma assistncia orientada por guias de boas prticas
promotores da adeso a novos regimes teraputicos.
Os enfermeiros que assistem estes grupos devem pautar o seu exerccio
por uma prtica baseada na evidncia, com recurso a conhecimento produ
zido e actualizado pelos consensos produzidos e em complementaridade das
vertentes tcnica, cientfica e relacional.
A assistncia criana e famlia desde a admisso at preparao do
regresso a casa ter que ter por base um conjunto de focos de ateno com
uma abrangncia que permita dar resposta, quer situao clnica da criana,
quer s diferentes fases do desenvolvimento desta. A informao, o bemestar,
o conforto, a adaptao parentalidade, a avaliao da capacidade parental, a
aceitao ou no do estado de sade, num contexto de focos interligados com
os processos corporais como os tegumentos, alimentao, ou as precaues
de segurana, devero ser transversais a toda a interveno de Enfermagem.
A variabilidade de situaes clnicas que podem justificar a realizao de
ostomias, associadas vulnerabilidade que caracteriza a faixa etria entre os 0
e os 18 anos, acresce de exigncia a apreciao da dinmica familiar, visando
uma interveno de Enfermagem proactiva ao longo de todo o processo de
transio (Waller, 2008).
Neste contexto tanto podero ser exigidos conhecimentos e desen
volvimento de competncias que dem resposta a situaes de crianas com
estomas de carcter temporrio, como outros que providenciem adaptao
a novos processos e estilos de vida decorrentes da adolescncia (Waller,
2008).
141

Cadernos OE

De acordo com a avaliao a realizar, situao a situao, a incluso da


famlia, amigos ou prestadores de cuidados informais, poder tambm ser alvo
da interveno de Enfermagem a incluir ao longo deste guia.
Objectivos Gerais:
Identificar os procedimentos a realizar no mbito da assistncia criana
com estomas;
Proporcionar formas de normalizao da execuo dos procedimentos
criana com estomas;
Definir linhas de orientao acerca do ensino, instruo e treino a pro
porcionar aos pais no mbito do regime teraputico a desenvolver em
contexto hospitalar e no domiclio.
Princpios Orientadores:
A criana com estomas e sua famlia necessitam de cuidados especficos
que proporcionem segurana e bemestar;
As crianas tm o direito a uma educao que lhes permita a elas e s
famlias adaptaremse a um novo processo de vida;
A educao da criana e famlia deve ser feita por profissionais de sade
com desenvolvimento de competncias de acordo com a fase do ciclo
vital da criana, de forma a dar resposta s dependncias e necessidades
inerentes criana com estomas;
A educao da criana e famlia tem por objectivo proporcionar um
conjunto de conhecimentos e habilidades que permita autonomia na
gesto do regime teraputico;
A educao da criana e da famlia tem como pressupostos princpios de
negociao que contribuam para um processo de cuidados em parceria;
A criana com estoma tem direito ao acesso a um servio disponvel
que sirva como suporte para eventuais dvidas e necessidades;
Os educadores (mdicos, enfermeiros, dietistas e outros profissionais de
sade) devem ser treinados de forma contnua e especializada sobre os
mtodos educacionais criana com estomas;
A informao aos pais sobre os tratamentos a realizar envolve princpios
ticos que se repercutem em todo o processo de cuidados, desde a
admisso no hospital, at ao regresso a casa.
142

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Almeida (1999) supe que, no plano da tica, existem algumas peculia


ridades que justificaro uma reflexo tica especfica. Nesta fase do ciclo
vital, a vulnerabilidade e dependncia existentes assumem a expresso
mxima, visto as crianas no poderem exercer a respectiva autonomia,
sendo esta transferida para os pais ou representantes legais.
Organizao do Guia:
Este Guia est organizado por captulos e, simultaneamente, em duas
partes. Na primeira parte, abordamse de uma forma sumria os aspectos
comuns criana e famlia que vo necessitar de adeso a novos regimes
teraputicos, pelo facto de terem sido alvo de um estoma.
A segunda parte, sistematizada por captulos, contm informao organi
zada de acordo com o tipo de estoma a que a criana foi submetida. D res
posta aos diversos alvos de ateno do enfermeiro, de acordo com os focos
identificados nas diferentes vertentes de actuao.
A construo deste guia resultou de uma reviso sistemtica da documen
tao existente, com origem cientificamente comprovada. A consulta de guidelines de hospitais peditricos considerados uma referncia a nvel mundial e
o consenso entre peritos, resultante da prtica baseada na evidncia, contri
buram tambm para as recomendaes propostas.
Destinatrios do Guia:
Este Guia tem como destinatrios os enfermeiros que assistem crianas
com estomas.
Est implcito ao longo da construo deste Guia a pertinncia do envol
vimento das famlias no mbito da adaptao aos novos processos de vida,
atravs do desenvolvimento de capacidades de adequao do regime terapu
tico a ministrar s crianas, para que o mesmo se processe com a segurana
que se exige ao longo do ciclo de vida.

143

GUIAS ORIENTADORES DE BOA PRTICA EM ENFERMAGEM


DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

1. a cRIANA / fAMLIA COM UMA TRAQUEOSTOMIA


Assistir a criana / adolescente com traqueostomia um processo complexo
que requer coordenao de cuidados e uma avaliao consistente dos enfermeiros,
de acordo com a fase do ciclo vital em que a criana / adolescente se encontra.

1.1. Fundamentao
A traqueostomia uma inciso na traqueia, entre o segundo e o quarto
anel, de forma temporria ou definitiva que permite a respirao e a limpeza
da via area.
A necessidade de realizar uma traqueostomia em Pediatria assenta em 3
objectivos: desobstruo das vias areas superiores; manuteno da ventilao
invasiva e limpeza das vias areas.
A traqueostomia na criana exige um perodo de hospitalizao varivel.
necessrio que os enfermeiros possuam um conjunto de competncias para
adequar a prtica de cuidados aos vrios focos de ateno que cada criana /
adolescente e famlia podem manifestar. Entre estes salientamos: limpeza das vias
areas, ansiedade, macerao, infeco, cuidar da higiene, adaptao parentali
dade, aprendizagem de capacidades, medidas de segurana (CIPE, verso 1.0).
A aprendizagem dos pais e consequente aquisio de conhecimentos e
habilidades tem que ser avaliada de forma individualizada. normal a manifes
tao de diferentes tipos de emoes por parte dos pais, podendo durar
semanas ou prolongarse durante anos. De acordo com Bissell (2009), senti
mentos como desamparo, raiva, revolta, medo, confuso, depresso, sofri
mento, cime e vergonha, podem ser sentidos.
Princpio especfico
A criana com traqueostomia tem direito ao acesso a um servio disponvel
24h por dia que sirva como suporte para eventuais dvidas e necessidades.

1.2. Operacionalizao das prticas


Os cuidados criana com traqueostomia so complexos e exigem do
enfermeiro um conjunto de competncias que permita interagir nas diversas
145

Cadernos OE

vertentes de actuao, visando minimizar riscos, identificar situaes de forma


precoce e actuar no contexto multidisciplinar.
1.2.1. Executar tratamento traqueostomia
A pele em torno do estoma pode apresentarse irritada devido a movi
mentos de frico e presena de secrees. Assim, a periodicidade de rea
lizao deve ser de pelo menos uma vez por dia, ou com maior frequncia
se a situao clnica ou o conforto da criana o tornar necessrio (Bissell,
2009).
Se a criana tiver idade para compreender a informao, deve ser expli
cado o procedimento valorizando a aprendizagem e habilidades adquiridas.
O tratamento ao estoma da traqueostomia tem como objectivo:
Manter a pele limpa;
Prevenir a macerao da pele;
Evitar a infeco devido s secrees.
Procedimento
1. Na execuo do tratamento utilizada tcnica assptica;
2. Colocar a criana numa posio confortvel, mantendo ligeira hiper
extenso do pescoo, de forma a visualizar o estoma e facilitar a execuo
do tratamento;
3. Lavar as mos;
4. Utilizar a NaCl 0,9% na limpeza da pele circundante ao estoma. No instilar
soro no estoma;
5. Limpar com gua oxigenada 1/2 por 1/2 com gua destilada, nas situaes
em que apresente exsudado de secrees incrustadas (Bissell, 2009);
6. Utilizar compressas para limpeza da zona circundante;
7. Efectuar o movimento de limpeza em torno do estoma sem frico;
8. Vigiar a integridade da pele;
9. Se for observado rubor ou exsudado em torno do estoma, vigiar carac
tersticas (colorao, cheiro e quantidade) e contactar o mdico;
10. Limpar e hidratar a pele volta do pescoo, com particular ateno nas
zonas da pele que ficam sujeitas macerao provocada pelas fitas;
146

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11. Utilizar compressas de tecido no tecido ou penso para traqueostomia, se


for observado exsudado da traqueostomia ou se a pele se encontrar rubo
rizada devido frico (Bissell, 2009);
12. Mudar as fitas sempre que necessrio, de forma a proporcionar conforto
criana;
13. Assegurar que a troca das fitas sempre realizada com a colaborao de um
segundo elemento. Este fixa a cnula de traqueostomia, enquanto realizada
a troca das fitas de fixao (Cincinnati Children`s Hospital, 2009);
14. Assegurar a fixao da cnula, mantendo o espao de um dedo entre as
fitas e o pescoo, evitando a congesto venosa e promovendo o conforto
da criana;
15. Lavar as mos.
Material necessrio
Compressas;
NaCl 0,9%;
Perxido de hidrognio e gua destilada;
Compressas de tecido no tecido ou penso de traqueostomia;
Fitas de nastro ou velcro.
1.2.2. Prevenir e tratar complicaes
As crianas com traqueostomia esto sujeitas a complicaes, para as quais
importante estar atento, para que estas possam ser minimizadas com inter
venes de Enfermagem adequadas.
Limpeza das vias areas
De acordo com a CIPE, verso 1.0, limpeza das vias areas o processo
de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular desde a boca, passando
pela traqueia e brnquios at aos pulmes, capacidade de limpar as secrees
ou obstrues do tracto respiratrio, de modo a manter a livre passagem nas
vias areas.
A criana que possui uma traqueostomia tem um risco acrescido de que
a limpeza das vias areas seja ineficaz, necessitando da realizao de inter
venes de Enfermagem que minimizem a ocorrncia desta situao.
147

Cadernos OE

Aspirar a traqueostomia
A aspirao da cnula de traqueostomia uma interveno necessria e
frequente. A aspirao tem como funo manter a permeabilidade e assegurar
um padro de respirao e ventilao normal.
A aspirao no deve ser nunca assumida como um procedimento de
rotina devendo resultar da avaliao da situao clnica da criana. Podero
existir factores condicionantes que justifiquem a necessidade de aspirao de
forma mais frequente.
Alguns sinais so indicadores da necessidade de aspirao: o som das
secrees, sinais de dificuldade respiratria, presena de muco na entrada da
cnula e a verbalizao da necessidade de ser aspirado (Bissell, 2009).
No entanto, subentendese justificada a necessidade de assegurar a per
meabilidade da cnula de traqueostomia com o intervalo de 4 a 6 horas, ou
quando necessrio (Bissell, 2009).
Procedimento
1. Na execuo do tratamento utilizada tcnica assptica;
2. Lavar as mos;
3. A escolha da sonda de aspirao deve ser de acordo com o tamanho da cnula,
no devendo ultrapassar metade do seu tamanho, e varia entre 610 Fr;
4. Calar luva;
5. Estabelecer a presso adequada de aspirao (nas crianas pequenas varia
entre 50100 mmHg e nas mais velhas, assim como nos adultos, entre
100120 mmHg) (Bissell, 2009);
6. Instilar NaCl 0,9% na cnula antes da aspirao de secrees, se as secre
es se apresentarem muito espessas, houver dificuldade em tossir ou
uma aspirao difcil. Sugerese 2 a 3 gotas por cada aspirao, no ultra
passando o total de 1 cc. (Bissell, 2009; Cincinnati Children`s Hospital,
2009).
7. Introduzir a sonda de aspirao no ultrapassando o lmen da cnula de
traqueostomia. Devero ser utilizadas sondas de aspirao prmarcadas,
de forma a evitar leso epitelial (American Thoracic Society, 2009);
8. Efectuar a aspirao com movimentos circulatrios da sonda, facilitando
a passagem dos seus orifcios laterais pelas paredes da cnula. Cada aspi
rao no deve ultrapassar 10 segundos (Bissell, 2009);
148

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9. Se necessrio, repetir a aspirao cumprindo um intervalo de pelo menos


30 segundos entre as aspiraes;
10. Monitorizar os valores de SatO2 no procedimento, assegurando tambm a vigi
lncia do aparecimento ou agravamento dos sinais de dificuldade respiratria;
11. Deve permitirse uma oxigenao adequada antes e aps a aspirao de
secrees. Algumas crianas ventiladas necessitam de 3 a 5 insuflaes com
insuflador manual entre as aspiraes (Bissell, 2009);
12. Avaliar a cor, odor, e consistncia das secrees e notificar o mdico sempre
que se verifique alterao (Bissell, 2009).
Material necessrio:
Aspirador de secrees e conexes;
Nacl a 0,9%;
Sondas de aspirao;
gua destilada;
Luvas esterilizadas.
Humidificar a traqueostomia
A colocao de uma cnula de traqueostomia impede que as narinas
realizem o aquecimento e mistura do ar inalado e a sua filtrao.
Uma criana com traqueostomia necessita de um ambiente com uma
humidade de 50% ou superior (Bissell, 2009).
Assegurar a funo passa por aquecer e filtrar o ar que entra nos pulmes,
prevenindo a infeco, atravs de um sistema de humidificao com gua
destilada, ou um filtro, que se adapta cnula de traqueostomia.
A humidificao e a colocao de filtro ajudam na reduo do risco de
obstruo da cnula e minimizam o risco de produo de secrees viscosas,
assim como, o risco de infeco. Deve proceder-se substituio diria e em
SOS do filtro humidificador da traqueostomia.
Nota: A realizao de aerossis assume algumas especificidades, exigindo
equipamento prprio.
Complicaes / sinais e sintomas
A criana com traqueostomia tem risco de desenvolver vrios tipos de
complicaes, que se podem manifestar por obstruo da cnula de traque
149

Cadernos OE

ostomia, por sinais de obstruo respiratria ou infeces do tracto


respiratrio.
Sinais de dificuldade respiratria
Aumento da frequncia respiratria;
Aumento da frequncia cardaca;
Estridor;
Cianose;
Melhoria do conforto na posio de sentado ou semisentado;
Diminuio do fluxo de ar atravs da cnula;
Diminuio nos valores da saturao de O2;
Ansiedade.
Infeco
Secrees amarelas ou verdes, rseas ou com sangue;
Aumento da quantidade de secrees;
Rubor do estoma;
Hemorragia pelo estoma;
Aumento ou alterao do ritmo respiratrio;
Alterao do odor;
Febre (Bissell, 2009).
Hemorragia
A hemorragia pode ser provocada por vrias causas:
Macerao dos tecidos em torno do estoma;
Aspirao de secrees por rotina;
Deficiente humidificao do ar;
Aspirao de secrees com vcuo elevado (crianas pequenas:
50100mmHg, crianas / adultos: 100120 mmHg);
Traumatismo provocado por leso da traqueia;
Tosse (Bissell, 2009).
Podem ainda ocorrer outras complicaes como: traquete, estenose da
traqueia, fstula ou granulomas, devendo ser contactado o mdico para tratar
estes sintomas.
150

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1.2.3. Trocar a cnula de traqueostomia


A frequncia de mudana da cnula de traqueostomia depende de uma
multiplicidade de factores, no existindo critrios que normalizem a execuo
deste procedimento. Esto referidos aspectos como: presena de secrees
muito espessas a nvel das paredes da cnula, aparecimento de sinais de difi
culdade respiratria ou acessos de tosse persistentes como factores coadju
vantes na tomada de deciso mdica para a mudana da cnula.
No planeamento desta interveno devem ser considerados alguns
pressupostos:
A mudana da cnula deve ser sempre feita antes da refeio, ou uma
hora e meia aps a criana se ter alimentado;
Deve ser efectuada com a presena de duas pessoas, com plano de
funes bem definido (uma retira cnula e coloca nova cnula, outra
coloca as fitas e planeia aspirao);
O material e equipamento devem estar preparados e funcionantes: cnula
de traqueostomia, fitas para fixao, material para tratamento do estoma,
material de aspirao, monitor de oximetria de pulso, debitmetro de
oxignio e insuflador manual;
Deve ser colocado um rolo debaixo das omoplatas para hiperextenso
da cabea;
Aps a mudana da cnula pode ocorrer acesso de tosse, havendo que
proceder aspirao de secrees (Bissell, 2009).
Descanulao
Para muitas crianas a traqueostomia temporria. Entendese por desca
nulao a remoo da cnula de traqueostomia. Esta depende de factores
como o diagnstico e as condies para as quais a cnula foi colocada.
Depois de retirada a cnula, se o estoma no encerrar por si, ser necessrio
intervir cirurgicamente.
Descanulao acidental
A descanulao pode tambm ser acidental. Neste caso, manter a calma
e introduzir uma cnula imediatamente, independentemente das condies
151

Cadernos OE

existentes. O importante manter uma passagem de ar. Em seguida, acalmar


e proporcionar conforto criana (Bissell, 2009).
1.2.4. Alimentar a criana com uma traqueostomia
A alimentao uma rea do desenvolvimento da criana a considerar.
Problemas relacionados com a deglutio so normalmente devidos eleva
o limitada da laringe ou ao deficiente encerramento da epiglote e das cordas
vocais, que poder conduzir a presena de comida e lquidos na traqueia.
So vrios os indicadores que podem ser sugestivos de problemas com a
deglutio e para os quais devemos estar alerta.
Indicadores de alerta
Dificuldade ou recusa alimentar;
Reaco exagerada ou no reaco presena de alimentos na boca;
Engasgamento ou tosse quando come ou bebe;
Vmitos;
Evidncia de comida nas secrees presentes na traqueostomia;
Sialorreia;
Grande quantidade de secrees aquosas na cnula;
Presena de sons evidentes de congesto pulmonar durante a auscultao;
Infeces respiratrias frequentes (Bissell, 2009).
Se a criana se alimenta pela boca recomendvel ter em ateno
diversos aspectos:
Procederse aspirao de secrees da cnula de traqueostomia antes
de iniciar a refeio, pois a aspirao durante ou aps a refeio estimula
a tosse podendo conduzir ao vmito;
Encorajar a criana a ingerir bastantes lquidos facilitadores da fluidifi
cao das secrees;
Deve evitarse o uso de babetes de plstico que podem impedir a respi
rao pela traqueostomia. Se necessrios, pois tambm deve evitarse a
entrada de alimentos pela cnula, devem ser usados babetes de algodo;

152

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Depois da refeio deve terse em ateno a posio da criana para


evitar a aspirao (Bissell, 2009).
1.2.5. Comunicar com uma traqueostomia
Quando se possui uma traqueostomia o fluxo de ar desviado para fora
das cordas vocais e dessa forma no h produo de som. Existem algumas
estratgias para se conseguir a vocalizao, tais como: tapar a cnula por curtos
perodos de tempo; utilizar vlvulas fonatrias e laringe artificial ou electro
laringe (s em crianas mais velhas).
Crianas que tm cnulas de traqueostomia durante muito tempo
(> 6 meses) apresentam risco acrescido de atraso na linguagem. Nestes casos,
importante um acompanhamento por parte de um terapeuta da fala.
Se a criana no consegue de forma alguma expressarse devem ser encon
tradas outras formas de comunicao.
A assistncia criana com traqueostomia e respectiva famlia deve assen
tar em cuidados personalizados e continuados (Bissell, 2009).
1.2.6. Educar a criana e famlia
A educao da criana e famlia envolve de uma forma contnua e sistema
tizada a aprendizagem de habilidades para a gesto dos diferentes aspectos dos
cuidados relacionados com a traqueostomia, para que o processo de continui
dade de cuidados no domiclio decorra com segurana.
A interaco a nvel do papel parental depende do contexto em que a
hospitalizao decorre e do papel que esperado que os pais venham a assumir
no desenrolar deste processo. Estes factores condicionam o desenrolar do pla
neamento de cuidados, que poder ter que passar pelas fases de ensino,
instruo e treino, para que os pais adquiram competncias que lhes permitam
desenvolver este procedimento no domiclio.
A preparao do regresso a casa conseguida se estabelecermos uma
relao baseada na compreenso emptica e na confiana com a criana e sua
famlia desde o incio do internamento. O ensino, instruo e treino a construir
com os pais e cuidadores integra:

153

Cadernos OE

Informaes de carcter geral:


Justificao para a realizao da traqueostomia;
Alteraes provocadas pela traqueostomia;
Importncia da humidificao;
Importncia da lavagem das mos;
Medidas de segurana.
Habilidades para cuidar da traqueostomia:
Aspirao de secrees;
Cuidados com o estoma;
Mudana da cnula;
Como actuar em situaes de emergncia.
Consideraes sobre os cuidados em casa (Bissell, 2009):
O ensino deve ser personalizado. importante conhecer as redes de apoio,
habitao e espao envolvente para providenciar as necessrias adaptaes, de
forma a facilitar as actividades de vida diria.
As medidas de segurana integram diferentes aspectos:
Cuidados com a gua: no tomar banho de chuveiro e no nadar;
Evitar os cheiros muito activos e contactos com substncias que provo
quem aerossis;
Evitar a utilizao de brinquedos ou objectos muito pequenos;
No fumar prximo da criana;
No utilizar bibes e babetes de plstico;
No colocar laos no pescoo;
Usar compressas de material adequado junto ao estoma e no utilizar
cotonetes de algodo (Bissell, 2009).
A informao a proporcionar aos pais est patente neste guia, de acordo
com a fase de adaptao parentalidade em que se encontram, para que a
transio para o domiclio e a adequao ao seu papel se realize de forma
ajustada ao contexto familiar e natureza e dimenso das necessidades de cada
criana.

154

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2. A CRIANA / FAMLIA COM UMA GASTROSTOMIA


2.1. Fundamentao
Uma gastrostomia resulta de um acto cirrgico que visa a introduo de
uma sonda no estmago atravs do abdmen, diferindo o tipo de abordagem
da situao clnica da criana e do seu tempo de permanncia (Great Ormond
Street Hospital for Children, 2009).
A realizao de uma gastrostomia considerada quando se torna neces
sria alimentao por via enteral, por perodos de tempo continuados e
prolongados.
Os cuidados criana com gastrostomia tero que ser planeados de forma
a dar resposta s necessidades da criana e famlia, visando promover o seu
potencial de vida, minimizando os riscos identificados e actuando num con
texto de complementaridade profissional.
A resposta adequada a cada criana e famlia exige conhecimento em
diferentes focos da nossa ateno, tais como: absoro, suco e macerao.
Aparentalidade, precaues de segurana e o regime teraputico so tambm
transversais a toda a actuao de Enfermagem, de forma no s a responder
s necessidades das crianas e famlias, mas tambm promover adaptao aos
novos processos de vida.
Dos focos enunciados, emergem algumas complicaes no que se reporta
interveno de Enfermagem: macerao, formao de tecido de granulao
e infeco.
Aps a realizao da gastrostomia deve ser considerada a necessidade de
proporcionar aos pais e familiares algum tempo para que eles se sintam con
fiantes na utilizao do dispositivo e respectivo equipamento.
Deve para o efeito ser utilizado um programa estruturado para os pais e
familiares e entregue informao escrita sobre os cuidados a desenvolver no
domiclio.
Princpio especfico:
Providenciar a existncia de um carto de identificao que permita
numa situao acidental identificar as precaues de segurana neces
srias (ver Anexo 1).
155

Cadernos OE

2.2. Operacionalizao das prticas


A abordagem criana com gastrostomia integra uma complementaridade
de conhecimentos que emergem dos vrios grupos profissionais nas suas dife
rentes vertentes de actuao.
2.2.1. Executar tratamento gastrostomia
O tratamento da gastrostomia tem como objectivos: manter a pele limpa,
prevenir a macerao da pele e a infeco.
A realizao do tratamento depende dos sinais que a criana apresenta e
da fase evolutiva do estoma.
Se a criana tiver idade para compreender a informao, deve ser explicado
o procedimento, valorizando a aprendizagem e habilidades adquiridas.
Procedimento
* Fase inicial da realizao da gastrostomia com sonda (2 a 3 semanas)
1. Colocar a criana em posio confortvel (decbito dorsal);
2. Lavar as mos;
3. Utilizar gua oxigenada 1/2 por 1/2 com gua destilada na limpeza da pele
circundante ao estoma. Efectuar movimento de limpeza da face interna
para a face externa do estoma (Farber, 2006; University of Michigan Health
System, 2009);
4. Vigiar a integridade da pele;
5. A primeira rotao da sonda efectuada entre o 7 e o 10 dia, com indi
cao mdica (Great Ormond Street Hospital for Children, 2009);
6. Na presena de rubor, tecido de granulao ou exsudado em torno do
estoma, vigiar caractersticas e informar o mdico;
7. Proteger a pele com compressa;
8. Proceder limpeza da extremidade da sonda com cotonete;
9. Verificar o volume de gua destilada do balo uma vez por semana, ade
quando o volume ao tamanho da sonda (Great Ormond Street Hospital
for Children, 2009);

156

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10. Fazer traco da sonda suavemente at encontrar resistncia;


11. Fixar a sonda atravs de colocao de adesivo (em forma de gravata);
12. Lavar as mos.
Nesta fase no se deve imergir a gastrostomia.
* Fase colocao de boto (2 a 3 dias)
1. Colocar a criana em posio confortvel (decbito dorsal);
2. Lavar as mos;
3. Utilizar gua oxigenada 1/2 por 1/2 com gua destilada na limpeza da pele
circundante ao estoma. Efectuar movimento de limpeza da face interna
para a face externa do estoma (Farber, 2006; University of Michigan Health
System, 2009);
4. Proceder limpeza do boto com cotonete (Great Ormond Street Hospital
for Children, 2009; KimberlyClark, 2008);
5. Vigiar integridade da pele;
6. Se presena de rubor, tecido de granulao ou exsudato em torno do
estoma, vigiar caractersticas e informar o mdico (Great Ormond Street
Hospital for Children, 2009);
7. Rodar o boto da gastrostomia 1/4 de volta, vrias vezes ao dia na primeira
semana, para prevenir aderncias e evitar zonas de presso. Aps a primeira
semana fazer uma rotao de 360 uma vez por semana (Great Ormond
Street Hospital for Children, 2009; KimberlyClark, 2008);
8. Verificar o volume de gua destilada do balo uma vez por semana, ade
quando o volume ao tamanho do boto segundo as indicaes do disposi
tivo (Great Ormond Street Hospital for Children, 2009; DartmouthHitchcock
Medical Center, 2004; KimberlyClark, 2008);
9. Lavar as mos.
Depois desta fase no est recomendada a colocao de compressa em
torno do boto (Great Ormond Street Hospital for Children, 2009).
Aps este perodo estabelecemse as actividades de vida normal, com o
banho realizado com recurso a gua e sabo.

157

Cadernos OE

Material necessrio
Na fase inicial da realizao da gastrostomia (2 a 3 semanas aps colocao
de sonda de Foley):
Compressas;
gua oxigenada;
gua destilada;
Tira de adesivo (Great Ormond Street Hospital for Children, 2009).
2.2.2. Prevenir e tratar complicaes da gastrostomia
A presena de uma gastrostomia torna a criana vulnervel a algumas
complicaes, que podem ser minimizadas com intervenes de Enfermagem
adequadas.
Complicaes / Intervenes de Enfermagem
Risco de Macerao / Macerao*
Traccionar a sonda / boto contra a parede abdominal at encontrar
resistncia;
Verificar o volume de gua do balo da sonda / boto;
Manter a pele seca;
Vigiar distenso abdominal;
Proteger a pele com xido de zinco*;
Colocar compressa de proteco se houver sinais de extravasamento.
Risco de absoro comprometida / Absoro comprometida
Elevar a cabeceira da cama a 30 / 45;
Posicionar a criana em decbito lateral direito (facilitar o esvaziamento
gstrico);
Vigiar contedo gstrico;
Drenar contedo gstrico (descompresso gstrica);
Vigiar distenso abdominal;
Vigiar eliminao intestinal;
Vigiar vmito;
Planear a alimentao;
Requerer a presena do mdico.
158

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Formao de tecido de granulao


Vigiar a pele;
Requerer a presena do mdico;
Proteger a pele com barreira de vaselina;
Utilizar anestsico local, se indicado;
Aplicar frmaco prescrito.
Infeco
Vigiar a pele;
Requerer a presena do mdico;
Aplicar frmaco prescrito (Farber L., 2006; Great Ormond Street Hospi
tal for Children, 2009; University of Michigan Health System, 2009; University
of Michigan Section of Pediatric Surgery, 2006).
A dor pode ser uma manifestao directamente relacionada com complica
es como a macerao da pele, formao de tecido de granulao e migrao
da sonda (Great Ormond Street Hospital for Children, 2009).
2.2.3. Alimentar a criana
A tcnica de alimentao por gastrostomia pode ser realizada por dbito
contnuo ou gavagem. A administrao da alimentao em dbito contnuo
permite administrar volumes calculados em determinados perodos de tempo.
A administrao de alimentao por gavagem permite administrar determina
dos volumes por aco da gravidade (University of Michigan Section of Pedia
tric Surgery, 2007).
Administrao em dbito contnuo
Procedimento
1. Lavar as mos;
2. Preencher o sistema de infuso com a alimentao enteral;
3. Se a gastrostomia tiver boto, conectar o dispositivo de extenso para ali
mentao encaixandoo na posio correcta;
4. Administrar 3 a 5 ml de gua para confirmar permeabilidade da gastrostomia;
159

Cadernos OE

5. Adaptar o sistema de infuso sonda de Foley ou ao dispositivo de extenso


para alimentao do boto (Farber, 2006; KimberlyClark, 2008; Nursing &
Midwifery Pratice Development Unit, 2003);
6. Programar o ritmo e a quantidade a infundir;
7. Lavar as mos.
Administrao por gavagem
A refeio um momento importante para a criana, para alm de estar
confortvel, necessrio criar um ambiente adequado para a administrao
dos alimentos.
O tempo de administrao de uma refeio deve variar entre 15 a 30 minutos
(Nursing & Midwifery Pratice Development Unit now part of NHS Quality
Improvement Scotland 2003; DartmouthHitchcock Medical Center, 2004).
Procedimento
1. Lavar as mos;
2. Colocar a criana numa posio confortvel (sentada, ao colo ou deitada
em decbito dorsal com a cabeceira elevada a 30) (Nursing & Midwifery
Pratice Development Unit now part of NHS Quality Improvement
Scotland, 2003);
3. Medir a quantidade de alimentao prescrita a administrar;
4. Administrar 3 a 5 ml de gua para confirmar permeabilidade da gastrostomia;
5. Ateno temperatura dos alimentos a administrar, devem estar mornos;
6. Adaptar a seringa sonda de Foley e administrar a alimentao;
7. Se a gastrostomia tiver boto, adaptar a seringa ao dispositivo de extenso
para alimentao, preenchlo e adaptlo ao boto;
8. Elevar a seringa 10 a 20 cm e gradualmente colocar a alimentao na
seringa. Elevar ou baixar a seringa para ajustar a velocidade do fluxo;
9. Observar a criana durante a administrao, tendo em ateno as possveis
complicaes que podem surgir, nomeadamente, vmitos, nuseas e dis
tenso abdominal (Nursing & Midwifery Pratice Development Unit now
part of NHS Quality Improvement Scotland, 2003);
10. Se a criana ficar irritada ou chorar parar a administrao;

160

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11. Se for necessrio fazer presso positiva para administrar alimentos com
maior consistncia fazer pausas frequentes;
12. Aps a administrao, lavar a sonda de alimentao com gua;
13. Se a gastrostomia tiver boto, desadaptar o dispositivo de extenso para
alimentao, lavar e acondicionar;
14. Lavar as mos;
15. No intervalo das refeies deve ser administrada gua em quantidade neces
sria para que a criana se mantenha hidratada (Farber, 2006; Kimberly
Clark, 2008).
Material necessrio
DIFERENTES FASES

FASE INICIAL

COM COLOCAO
DE BOTO

Lactentes com alimentao


lctea exclusiva

S eringas de 10 ou 20 ml /
utilizao nica
Conexo e tampa
gua para lavagem
(3a5ml)

S eringas de 10 ou 20 ml /
utilizao nica
Dispositivo de extenso da
alimentao
gua para lavagem
(3a5ml)

Lactentes com alimentao


diversificada

Seringas de 10 ou 20 ml
Conexo e tampa
gua para lavagem
(3a5ml)

S eringas de 10 ou 20 ml
Dispositivo de extenso da
alimentao
gua para lavagem
(3a5ml)

Crianas
(dos 12 meses aos 6 anos)

Seringas de 20 ou 50 ml
Conexo e tampa
gua para lavagem
(5 a 10 ml)

Seringa de 20 ou 50 ml
Dispositivo de extenso da
alimentao
gua para lavagem
(5 a 10 ml)

Crianas (aps os 6 anos)

Seringas de 50 ou 100 ml
Conexo e tampa
gua para lavagem
(15 a 30 ml)

Seringa de 50 ou 100 ml
Dispositivo de extenso da
alimentao
gua para lavagem
(15 a 30 ml)

161

Cadernos OE

2.2.4. Administrar medicao


Procedimento
1. Lavar as mos;
2. Adaptar a seringa sonda de Foley e administrar a medicao;
3. Se a gastrostomia tiver boto, adaptar a seringa ao dispositivo de extenso
para a medicao, preenchlo e adaptlo ao boto;
4. Lavar a sonda aps a administrao da medicao;
5. Lavar as mos.
Material necessrio
Seringas (de acordo com a quantidade de medicao a administrar);
gua para diluir a medicao;
Dispositivo de extenso para a medicao, se a gastrostomia tiver
boto;
gua para lavagem (respeitar os volumes propostos).
Manuteno e lavagem do material
LOCAL

LAVAGEM / SERINGAS

No Hospital
Lactentes e crianas a partir
dos 6 meses mudana das
seringas feita diariamente,
sendo guardadas em
recipiente prprio.

Aps cada utilizao:


D esadaptar o mbolo da
seringa e lavar com gua
morna corrente e
detergente com PH neutro.
Secar.

No Domiclio
Aps cada utilizao:
Lactentes e crianas a partir D esadaptar o mbolo da
dos 6 meses mudana de
seringa e lavar com gua
seringas feita de acordo com morna corrente e
as condies que as prprias detergente com PH neutro.
apresentam.
Secar.

162

LAVAGEM /
DISPOSITIVOS
Aps cada utilizao:
L avar com gua morna e
detergente.
Enxaguar bem com gua
corrente.
Secar.
Aps cada utilizao:
L avar com gua morna e
detergente com PH neutro.
Enxaguar bem com gua
corrente.
Secar.

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

2.2.5. Educar a criana / adolescente e famlia


A educao da criana / adolescente e famlia envolve, de uma forma con
tnua e sistematizada, a aprendizagem de habilidades para a gesto dos dife
rentes aspectos de cuidados relacionados com a gastrostomia, para que o
processo de continuidade de cuidados no domiclio decorra com segurana.
A continuidade de cuidados necessita de ser transmitida e adaptada ao
contexto escola, com o envolvimento de professores e / ou outros tcnicos,
tendo em conta a individualidade e o estdio de desenvolvimento de cada
criana para dar resposta s necessidades desta.
Precaues de segurana
Na etapa do ciclo vital adolescncia tornase necessrio transferir um con
junto de conhecimentos e habilidades para o adolescente, visando a construo
do processo de autonomizao.
Assim tornase necessrio ensinlo sobre as seguintes precaues de
segurana:
Optimizao da gastrostomia
Descompresso gstrica, drenando o contedo gstrico se existirem
sinais de desconforto, nuseas e / ou distenso abdominal;
Verificar a posio da sonda, se se verificarem sinais de desconforto ou
situaes de dvida quanto ao tamanho exteriorizado (risco de migrao
da sonda);
Manter a posio da sonda traccionada contra a parede abdominal;
Lavagem da sonda aps cada utilizao (risco de obstruo da sonda);
Verificar se o balo da sonda tem a quantidade de gua indicada (risco
de exteriorizao).
Alimentao
Ensinar, instruir e treinar o adolescente sobre tcnica de alimentao;
Supervisionar a tcnica de alimentao.
Autocuidado higiene
Ensinar sobre as precaues de segurana em relao higiene.
163

Cadernos OE

Autocuidado actividade recreativa


No h restries relacionadas com a actividade recreativa, mesmo no
que se reporta natao (Great Ormond Street Hospital for Children,
2009; Nursing & Midwifery Pratice Development Unit now part of
NHS Quality Improvement, Scotland, 2003; University of Michigan
Section of Pediatric Surgery, 2006; University of Michigan Health Sys
tem, 2009).
A estimulao oral da criana
A estimulao oral da criana uma rea a desenvolver com os pais no
exerccio da parentalidade nas diferentes fases do desenvolvimento. (Rouse L.,
Herrington P. et al, 2002).
Nos lactentes:
Fazer estimulao oral (lbios, bochecha, gengiva e lngua), (Khair, J.,
2003). Com um dedo enluvado fazer movimentos suaves, durante a
administrao da alimentao;
Oferecer chupeta durante a administrao da alimentao, com o objec
tivo de proporcionar conforto e contribuir para o desenvolvimento
anatmico e funcional da boca.
Nas crianas:
Deve ser proporcionada a possibilidade de sugar e mastigar os sabores
e / ou alimentos entendidos adequados, para evitar que ocorra dimi
nuio da sensibilidade. (Texas Pediatric Surgical Associates Surgeons
for Infants, Children and Adolescent, 2009; KimberlyClark, 2008).
A higiene oral da criana
A higiene oral outra das reas a desenvolver com a criana e os pais,
mesmo nas crianas que fazem uma alimentao exclusivamente por gastros
tomia. A frequncia e o tipo de higiene dependem das necessidades de cada
criana.
As gengivas tm necessidade de ser massajadas e os dentes escovados.
Idealmente, estes cuidados deveriam ser prestados duas vezes por dia. (Farber
L., 2006). Os lbios devem ser humedecidos com gua ou vaselina.
164

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

Nos lactentes, as gengivas podem ser massajadas com uma esponja ou


uma compressa humedecida enrolada no dedo.
Nas crianas deve usarse uma escova de dentes e consultar um estoma
tologista de 6 em 6 meses. (Nursing & Midwifery Pratice Development
Unit now part of NHS Quality Improvement, Scotland, 2003; Texas
Pediatric Surgical Associates Surgeons for Infants, Children and Adoles
cent, 2009).

165

Anexo 1
CARTO DE IDENTIFICAO

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Anexo 1 Carto de identificao


Nome:

Contacto:

Mdico:

Contacto:

Enfermeira (o):

Contacto:

Data da realizao da gastrostomia:


Especificaes do Equipamento:
Nmero e lote:

Tipo:

Data de colocao:

Data de substituio:

Volume de gua no balo:


Observaes / Precaues de segurana:
Fonte: University of Michigan Health System (2009). KimberlyClark, Healthcare (2008).

169

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3. A CRIANA / FAMLIA COM COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA


3.1. Fundamentao
So vrios os contextos em que as crianas podem necessitar da realizao
de colostomias / ileostomias. As causas mais frequentes da sua realizao so:
enterocolite necrosante; imperfurao anal; Doena de Hirschprung; gastros
quisis; volvo; ocluses intestinais, entre outras.
No perodo neonatal, os estomas so geralmente uma medida temporria
na correco cirrgica das malformaes congnitas.
As crianas e os adolescentes podem igualmente necessitar de uma
ostomia para correco de uma anomalia intestinal ou por trauma (Robert
M., 2008).
Estas ostomias podem ser de trs tipos: as ileostomias; as colostomias e as
derivaes urinrias (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008).
A colostomia uma poro do clon, exteriorizada atravs da parede
abdominal, normalmente situada na fossa ilaca esquerda, pode ser realizada
no clon transverso, descendente ou sigmide. A ileostomia uma poro do
leon, exteriorizada atravs da parede abdominal e situada na fossa ilaca
direita.
As crianas e famlias submetidas a este tipo de interveno enfrentam
vrias modificaes no seu diaadia, quer a nvel fisiolgico, quer psicolgico
e social. Assim, importante compreender estas modificaes e a forma como
vivenciam todo este processo para mais facilmente se ajustar o novo regime
teraputico que advm da presena de uma ostomia (Metcalf, 1999; ErwinToth,
2001).
Na infncia e durante a idade prescolar, a gesto do regime teraputico
assumida na ntegra pelos pais. As crianas mais velhas vo paulatinamente
integrando comportamentos prprios da idade e de acordo com o respectivo
desenvolvimento. As crianas em idade escolar e os adolescentes necessitam
ser envolvidos, se o seu desenvolvimento o permitir, nas decises que lhes
dizem respeito, explicandolhes o que um estoma, o que se espera com a sua
realizao e que implicaes / alteraes pode provocar nos hbitos de vida,
para que possam fazer uma adaptao positiva ao novo processo de vida.

171

Cadernos OE

Aps a realizao de uma ostomia, as crianas e as respectivas famlias


necessitam de tempo para se ajustarem presena desta e s implicaes
decorrentes, bem como aprenderem os princpios bsicos dos cuidados em
casa. o caso da higiene e cuidados pele, da mudana dos dispositivos, da
vigilncia e do tratamento das complicaes.
Necessitam igualmente de suporte e aconselhamento, para que sejam
capazes de adoptar as estratgias de coping que favoream uma adaptao
positiva s alteraes da imagem corporal. O contacto com outras famlias e
crianas que vivenciam situaes semelhantes pode ser uma estratgia facili
tadora dessa adaptao.
A preparao para a alta deve iniciarse precocemente, com base na nego
ciao de cuidados com a criana / adolescente e famlia, sendo conseguida
atravs de uma relao emptica e de confiana desde o incio do interna
mento. Assim, devem ser envolvidos no planeamento e desenvolvimento dos
cuidados, ao longo do internamento, de forma contnua e sistematizada, de
modo a promover a continuidade aps a alta e assegurar uma dinmica fami
liar que facilite a reorganizao da famlia e a respectiva adaptao ao novo
processo de vida.
A avaliao da situao e das necessidades da criana / famlia so cruciais
para o desenvolvimento de um plano de alta que passar pelas etapas de
ensino, instruo e treino no domnio do regime teraputico, entendidas como
necessrias continuidade de cuidados no domiclio.
Princpio especfico
Deve ser utilizada linguagem simples e directa, com recurso a ilustraes e
modelos, desenhos ou bonecos para demonstrar o processo.

3.2. Operacionalizao das prticas


As crianas com estomas e suas famlias necessitam de uma variabilidade
de cuidados especficos relacionados com a manuteno da integridade da pele,
com a mudana do dispositivo, com o tratamento das complicaes e com a
adaptao ao novo processo de vida, exigindo dos enfermeiros e de outros
cuidadores um conjunto de competncias que lhes permitam actuar em todas
as vertentes dos cuidados quer ao nvel do bemestar fsico quer psicossocial.
172

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3.2.1. Executar tratamento ostomia


Existem diferentes tipos de dispositivos, devendo ser utilizados os mais
adequados, de modo a causar o menor desconforto possvel criana (Great
Ormond Street Hospital for Children, 2008).
Se a criana tiver idade para compreender a informao, deve ser explicado
o procedimento, valorizando a aprendizagem e habilidades adquiridas.
A substituio do dispositivo e o tratamento ostomia tem como
objectivos:
Manter a pele limpa;
Prevenir a macerao;
Evitar a infeco devido presena de fezes.
Procedimento
1. Escolher o dispositivo adequado criana;
A presena da ostomia no deve interferir com as actividades da criana /
adolescente, devendo o equipamento adaptarse s necessidades desta.
Existem vrios tipos e marcas de dispositivos. Podem ser de uma ou duas
peas, transparentes ou opacos, fechados ou abertos (permitem esvaziar o
contedo sem descolar o saco), contendo ou no mecanismos de controlo
de odores (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008; Suny Upstate
Medical University, 2009). A escolha do dispositivo depende da idade da
criana, da actividade fsica, da superfcie corporal, do tipo de estoma e
estado da pele.
2. Desenhar a abertura com o dimetro adequado ao estoma;
O orifcio da placa deve ser do tamanho e forma o mais adequado possvel
ao estoma, a fim de evitar a macerao da pele (Great Ormond Street
Hospital for Children, 2008; Childrens Medical Center, 2008).
3. Desenhar o orifcio do estoma no papel autocolante do adesivo e / ou
protector cutneo do saco (Great Ormond Street Hospital for Children,
2008; Suny Upstate Medical University, 2009);
4. Recortar, utilizando uma tesoura de pontas curvas (Great Ormond Street
Hospital for Children, 2008; Suny Upstate Medical University, 2009);
5. Retirar arestas do dispositivo de colostomia, passando o dedo no recorte
do autocolante e / ou protector cutneo;
173

Cadernos OE

A utilizao de uma tesoura de pontas curvas permite a no perfurao


do saco e o alisamento com o dedo minimiza a agresso do estoma (Great
Ormond Street Hospital for Children, 2008; Suny Upstate Medical Univer
sity, 2009).
6. Colocar a criana numa posio confortvel, de forma a visualizar o estoma
e facilitar a execuo do tratamento;
7. Retirar a placa, utilizando como precauo de segurana: segurar a pele
com uma mo e descolar o dispositivo com a outra. Apoiar a pele com a
mo torna o procedimento menos desconfortvel e minimiza a macerao
da pele circundante (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008).
A placa dura normalmente at 4 a 5 dias, dependendo do tipo de pele, tipo
de estoma, tipo de dispositivo e actividade da criana (Great Ormond
Street Hospital for Children, 2008; Childrens Medical Center, 2008).
A mudana deve ser feita na hora do banho. No entanto, a criana pode
tomar banho com ou sem o saco (Suny Upstate Medical University, 2009).
O saco deve ser mudado diariamente e quando estiver a 1/3 da sua capa
cidade deve ser substitudo ou esvaziado (Great Ormond Street Hospital
for Children, 2008); (Childrens Medical Center, 2008).
8. Limpar a pele, usando compressas macias ou uma esponja com sabo suave
(pH 5,5) e gua morna (pode ser no banho). No usar algodo ou produtos
que contenham leos ou loes.
A utilizao de compressas macias / esponja e de um sabo suave permite
minimizar a agresso ao estoma. O uso de produtos que contm leos e
loes, tal como a utilizao de algodo, interfere com a aderncia do saco
(Great Ormond Street Hospital for Children, 2008; Suny Upstate Medical
University, 2009).
9. Limpar com gua morna, com a finalidade de remover todos os resduos e
manter o estoma limpo (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008;
Suny Upstate Medical University, 2009);
10. Secar o estoma e a pele circundante com movimentos suaves e sem esfregar.
Utilizar uma compressa macia ou um leno de papel. A secagem e limpeza
do estoma, bem como da pele circundante, possibilitam uma melhor
aderncia do saco (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008);
11. Aplicar a placa / saco encostando a parte inferior do dispositivo ao bordo
inferior do estoma. Colocar suavemente o adesivo ou protector cutneo
174

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

de baixo para cima. Se o dispositivo for de duas peas adaptar o aro placa,
pressionando suavemente.
A colocao do dispositivo de baixo para cima permite uma melhor visuali
zao e colocao do saco (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008);
12. Pressionar alguns segundos com a mo aberta sobre o dispositivo para que
adira melhor pele (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008);
13. Verificar a fixao, puxandoo ligeiramente (Great Ormond Street Hospital
for Children, 2008);
14. Lavar as mos.
Material necessrio
Dispositivo;
Tesoura de pontas redondas;
Lpis ou caneta;
Sabo neutro;
Esponja;
Compressas macias / lenos de papel (Childrens Medical Center, 2008).
3.2.2. Prevenir e tratar complicaes
A presena de uma colostomia / ileostomia na criana est, segundo dife
rentes autores (Patwardhan, 2001; Sheikh, et al, 2006; Robert, 2008), associada
a uma elevada frequncia de complicaes, sendo a irritao da pele e a infec
o as mais comuns. O prolapso, a estenose, a retraco, a formao de granu
lomas, a obstruo intestinal, a diarreia e as alteraes hidroeletrolticas so
tambm complicaes frequentes.
O estoma deve ser indolor e normalmente apresentase vermelho ou rosa
vivo, brilhante e hmido. A pele circundante deve estar lisa, sem vermelhido,
ferida ou dor (Great Ormond Street Hospital for Children, 2008; Suny Upstate
Medical University, 2009).
Alteraes na sensibilidade, cor e textura podem indiciar complicaes.
Amudana de dispositivo constituise como momento privilegiado de obser
vao do estoma e de monitorizao da ocorrncia de complicaes. A quali
dade dos cuidados prestados em interaco e pluridisciplinaridade contribuem
para a sua preveno e melhoram o tratamento.
175

Cadernos OE

Complicaes
Infeco A presena de secrees amarelas ou verdes, rseas ou com
sangue, rubor, hemorragia, alterao do odor, febre, so indicadoras de infeco
(Great Ormond Street Hospital for Children, 2008; Suny Upstate Medical Uni
versity, 2009).
Prolapso Caracterizase pela sada parcial ou total da ansa intestinal pelo
estoma. Se a ansa mantiver a cor normal, vermelho ou rosa, no necessita de
interveno. Se apresentar colorao escura ou tenso ao toque pode ser
necessrio proceder sua reduo (Great Ormond Street Hospital for Children,
2008; Suny Upstate Medical University, 2009). Pais e crianas devem ser adver
tidos do aspecto com que se apresenta para que possam identificar a respectiva
ocorrncia e solicitar apoio.
Estenose Caracterizase por um estreitamento da ansa intestinal super
fcie da pele (estoma) ou no seu interior. Pode manifestarse pela diminuio
ou ausncia da passagem de fezes. A dilatao do estoma pode resolver este
problema ou pode ser necessria reviso cirrgica (Great Ormond Street Hos
pital for Children, 2008; Suny Upstate Medical University, 2009).
Granuloma Caracterizase pela formao de ndulos de tecido de gra
nulao em volta do estoma. Podem sangrar facilmente sobretudo na mudana
de dispositivo. Est indicada a utilizao de lpis de azotato de prata ou se no
resultar pode ser necessria remoo cirrgica (Great Ormond Street Hospital
for Children, 2005).
Retraco Caracterizase pela penetrao, total ou parcial, da ansa intes
tinal na cavidade abdominal. Pode reverter espontaneamente ou necessitar de
reviso cirrgica (Great Ormond Street Hospital for Children, 2005).
A avaliao feita a estas crianas no contexto da actividade diagnstica em
Enfermagem permite elencar, entre outros diagnsticos, os seguintes:
Diagnsticos de Enfermagem
Diarreia Caracterizase por fluxo de fezes soltas, lquidas, no moldadas
e aumento da frequncia. Pode ocorrer por uma absoro comprometida.

176

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Risco de desidratao Pode ocorrer por um aumento das perdas pela


ostomia. Os lbios secos e olhos encovados so sinais de alerta que devem ser
vigiados para prevenir um desequilbrio hidroelectroltico e consequente
desidratao.
Macerao ou risco de macerao Normalmente causada por con
tacto das fezes com a pele, devido a uma placa ou orifcio no adequado,
apresentando rubor ou alterao da integridade da pele em redor do
estoma.
Durante a prtica de cuidados, os enfermeiros devem implementar as
intervenes interdependentes e autnomas, adequadas a cada situao e que
se exemplificam:
Vigiar o estoma;
Avaliar a pele;
Vigiar a pele;
Requerer presena do mdico;
Cumprir prescrio;
Vigiar eliminao intestinal;
Planear a alimentao;
Gerir a ingesto de lquidos;
Vigiar sinais de desidratao;
Proteger a pele com creme;
Manter a pele seca;
Executar tratamento ao estoma.
3.2.3. Educar a criana / adolescente e famlia
A educao da criana / adolescente e famlia envolve, de uma forma
contnua e sistematizada, a aprendizagem de habilidades para a gesto dos
diferentes aspectos de cuidados relacionados com a ostomia, para que o pro
cesso de continuidade de cuidados no domiclio decorra com segurana.
A preparao do regresso a casa conseguida se estabelecermos uma
relao baseada na compreenso emptica com a criana e respectiva famlia,
desde o incio do internamento.

177

Cadernos OE

Antes da alta, pais e crianas devem ter informao que lhes permita
reconhecer precocemente as complicaes com o estoma, devem demons
trar capacidades e habilidades para os cuidados necessrios manuteno
da colostomia / ileostomia, devem saber como e quem podem contactar em
caso de problemas ou complicaes que no possam resolver.
s crianas / adolescentes e famlias devem ser proporcionadas oportu
nidades para desempenhar todos os procedimentos relativos ostomia. O
ensino deve ser personalizado e adequado s capacidades de aprendizagem
destes. Durante o processo de ensinoaprendizagem devem ser facultados
materiais educacionais como brochuras, folhetos e vdeos, de maneira a validar
e consolidar as competncias nesta rea e favorecer a adeso ao processo de
cuidados (Rogers, 2007).
importante conhecer e envolver as redes de apoio locais para uma con
tinuidade de cuidados no domiclio, sempre com acompanhamento e super
viso da equipa multidisciplinar de referncia.
Segundo Rogers (2007), existe uma srie de itens que devem ser focados
com a criana / adolescente e famlia na preparao da alta:
Razo para a ostomia;
Problemas potenciais que podem ocorrer;
Sintomas de obstruo e de desidratao;
Dieta e medicao;
Material necessrio e modos de obteno;
Alterao dos hbitos de vida e como podem ser geridos: banho,
vesturio, actividades, escola, viagens, preparao dos irmos;
Demonstrar disponibilidade para colocao de questes e dvidas.
A educao da criana / adolescente com uma ostomia necessita de ser
adaptada de acordo com a etapa do ciclo vital:
Lactentes e crianas at aos 3 anos
So totalmente dependentes nos cuidados ao estoma e pele circundante,
alimentao e vigilncia das caractersticas das fezes, sendo necessria uma
vinculao entre a criana e os cuidadores.

178

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Crianas em idade escolar


Deve haver uma adaptao nova situao de doena ajustando as acti
vidades de vida escola, promovendo assim um desenvolvimento adequado
da autoestima e a relao com o grupo de pares.
Devem desenvolver habilidades nos cuidados pele e estoma e promover
autonomia nas precaues de segurana.
Os pais devem ser informados da necessidade de promover a indepen
dncia da criana de uma forma progressiva.
A articulao e interaco com a escola essencial, de modo a que esta
adquira informao acerca das complicaes e cuidados imediatos, bem como
o material necessrio manuteno das precaues de segurana. Estas crianas
no devem ser tratadas de forma diferente das outras mas, porque tm algumas
necessidades especiais, deve respeitarse e assegurarse a respectiva privacidade
na utilizao do espao para mudana de dispositivos ou higiene pessoal.
Adolescentes
Compreender que o conhecimento acerca da doena crnica pelos adoles
centes preditivo de um maior autocuidado.
A tomada de deciso no processo de cuidados deve ser partilhada com o
adolescente e famlia respeitando a sua individualidade e privacidade.
Reconhecer que os aspectos psicossociais so particularmente importantes
nesta idade uma vez que os jovens esto a lidar com a imagem corporal e
sexualidade e com as alteraes que um estoma implica (Robert M., 2008).
Hbitos de vida
As crianas e adolescentes com estoma podem continuar as actividades
normais, incluindo natao, devendo evitar desportos de contacto fsico mais
violento. No precisam de usar roupa especial desde que se sintam confortveis.
Podem tomar banho com ou sem o dispositivo. Sempre que viajam devem
levar equipamento que permita assegurar potenciais necessidades (The Chil
drens Hospital of Philadelphia, 2008).

179

Cadernos OE

Alimentao da criana / adolescente


Para alm das reas a desenvolver com a criana / adolescente e famlia,
nomeadamente o tratamento e substituio do dispositivo de ostomia, as
precaues de segurana inerentes preveno da macerao da pele e o
regime alimentar so reas importantes a salientar na educao.
A criana / adolescente com colostomia / ileostomia deve fazer uma dieta
equilibrada com carne, frutas, vegetais e seguindo alguns princpios (Suny
Upstate Medical University, 2009):
Fazer refeies regulares e calmamente;
Mastigar cuidadosamente todos os alimentos;
Introduzir os alimentos de forma gradual, alargando progressivamente
o regime, at atingir uma dieta equilibrada;
Beber bastante gua;
Evitar bebidas carbonatadas.
Embora a alimentao no requeira cuidados especiais, alguns alimentos
devem ser evitados por provocarem flatulncia e cheiros desagradveis:
Efeitos da Alimentao
Gases e Odores
Espargos;
Feijes;
Brcolos;
Repolho;
Bebidas com gs;
Couveflor;
Pepino;
Produtos lcteos;
Frutos secos;
Ovos;
Peixe;
Alho;
Cebola;
Alimentos picantes.

Difcil digesto

Fezes lquidas

Fezes pastosas

Pele de ma;
Aipo;
Vegetais chineses;
Citrinos;
Coco;
Milho;
Frutos secos;
Uvas;
Tripas de carne;
Cogumelos;
Castanhas;
Amendoins;
Anans;
Pipocas;
Sementes de frutos e
vegetais.

Sumo de ma ou de
ameixa;
Feijo;
Cafena;
Chocolate;
Citrinos;
Nozes;
Pipocas;
Frutas e vegetais
crus;
Acar refinado;
Alimentos picantes
ou gordurosos;
Alimentos contendo
manitol ou sorbitol.

Molho de ma sem
acar;
Banana;
Cenoura cozida;
Tapioca;
Iogurte;
Massa;
Aveia;
Manteiga de
amendoim;
Batatas sem pele;
Po branco.

Fonte: Rogers, V. Care of the Child with an Ostomy. Childrens Hospital Boston, Family
Education Sheet, 2009.

180

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DE SADE INFANTIL E PEDITRICA VOLUME II

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Obras j editadas

G u i a

O r i e n ta d o r

d e

Bo a

P r t i c a

Srie I - Nmero 2

G u i a d e b o a p r t i c a d e c u i d a d o s d e e n f e r m a ge m

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com

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vrtebro-medular

SRIE I - NMERO 3 - VOLUME 1

G UIAS

O RI E NTAD O R E S

E NF E RMA G E M

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B O A

INFANTIL

PRTICA
E

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P E DITRICA

SRIE II - NMERO 1

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E NF E RMA G E M

( CIP E )

SRIE II - NMERO 2

CUIDAD O S PALIATI V O S PARA UMA M O RT E DI G NA ( CIP E )

Edio
Ordem dos Enfermeiros

cadernos oE srie I nmero 3 Volume 2

Do r

G u i a S o r i e n t a d o r e s d e B o a P r t i c a
e m E n f e r m a g e m d e s a d e i n fa n t i l e p e d i t r i c a

Srie I - Nmero 1

GuiaS orientadores
de Boa Prtica
em Enfermagem de sade
infantil e peditrica
diminuir o medo
da cirurgia

Guia

assistir a criana
com diabetes mEllitus I

o r i entad o r

d e

assistir a criana
com estoma

b oa

pr ti c a

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