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COMUNIDADE APOLLO

CHAT MENSAL
VAMOS FALAR UM
POUCO SOBRE ERRO
HUMANO?
14.04.2009

OBJETIVO:
Dar consistncia a COMUNIDADE APOLLO, pela abordagem interativa de um assunto
de referncia a partir das ponderaes de um especialista Apollo, desenvolvendo uma
plataforma de aprendizado e de melhoria continua na aplicao da Metodologia.

PROGRAMAO:
Dia 10/03
Como avaliar a consistncia do Diagrama Apollo?
com Chris Eckert

Dia 14/04
Vamos falar um pouco sobre Erro Humano?
com Jimmy Marullo

Dia 12/05
Como liderar um grupo de investigao Apollo?
com Chris Eckert

Dia 09/06
Abordagem sobre a estratgia de solues: Criativas e
Eficientes?
com Chris Eckert

* www2.litoral.com.br/chat
* Das 14 s 15 horas. (-3 GMP)

MODERADOR:
Marcelo Haick, diretor da Apollo South America.

CONVIDADO:
Jimmy Marulo, diretor de certificao da Apollo Associated Services.

PARTICIPANTES:
Jlio Sobel, Paulo Lins, Leandro M. Cesar,
Sandro Piussi, Denise Cristina, Marco Aurlio
Ritter, Ablio Sarquis, Carlos Augusto Failace,
Raniere Ges
Csar Nascimento
Dbora Brito
Paulo Gargano, Milena Lemos, Vicente Neto,
Ftima Cardoso
Geovany Castro e Silva, Jos Mauro F. de S
Jefferson Mariano
Fbio Rubens Soares
Stela Belluci Berardo

I. INTRODUO:
Entendemos como importante tornar homogneo o entendimento do conceito sobre ERRO
HUMANO.
Afinal como poderamos definir este conceito?
Existem diversas abordagens sobre este tema na esfera das cincias cognitivas, existindo um
elemento comum entre mquinas e seres humanos: a habilidade de processar
informao.
A abordagem sobre erro humano deve ser multidisciplinar envolvendo aspectos da
psicologia, do comportamento, da neurobiologia, da lingstica e das cincias sociais.
No temos como objetivo escolher uma nica definio ou uma nica linha de abordagem,
pr demonstrar a existncia de uma diversidade de entendimentos.
Uma classificao de Erro Humano entende a existncia de trs tipos Comportamental,
Contextual e Conceitual.
A ergonomia avalia o erro humano como qualquer variao no comportamento humano
que ultrapassa uma faixa considerada normal ou aceitvel de operao. Nem sempre ocorre
devido ao fator humano. o resultado das interaes homem-mquina e homemambiente.
Erro: ao ou efeito de errar. Qualquer desacerto, praticado por desconhecimento,
inaptido ou ignorncia.
Falha: ausncia de alguma coisa sem a qual no se julga perfeita pessoa ou coisa; defeito;
falta, erro, equvoco.
Erros aleatrios: devido variabilidade da ao humana
Erros sistemticos: causados pela inadaptao das caractersticas do indivduo ou da
concepo do material
Erros espordicos: deslizes, aes de carter pouco freqente e pouco explicvel
Comportamento se refere a aes ou reaes de um objeto ou organismo, geralmente em
relao ao ambiente. Comportamento pode ser consciente ou inconsciente, manifesta ou
encoberta e voluntrias ou involuntrias.
Estudos organizacionais, comportamento organizacional e teoria organizacional o
estudo sistemtico e cuidadoso aplicao de conhecimentos sobre como as pessoas - como
indivduos e como grupos - agem dentro organizao.

II. CONCEITO DO MTODO APOLLO:


Para a metodologia Apollo o erro humano vem a fazer parte do diagrama de causa e efeito,
sendo caracterizado como uma causa do tipo ao.
Portanto, deveremos estar atentos para na fase de levantamento de causas (brainstorm,
entrevistas, busca de evidencias, etc.), definirmos de modo balanceado a determinao da
ocorrncia de erro humano.
Deve ser ressaltado que para o mtodo existem quatro FONTES DE CAUSAS:
Pessoas.
Equipamentos e Sistemas
Procedimentos.
Natureza.
TORNA-SE EVIDENTE QUE O ERRO HUMANO EST RELACIONADO
COMO FATORES HUMANOS.
O Mtodo Apollo define dois tipos de ERRO HUMANO.
Erro de ao:
Erro de inteno.
A seguir uma lista usual de erros humanos, a serem descritas no diagrama de causa e efeito.
Lapso de memria, Ao Reflexa, Idia Preconcebida, Intruso hbito, Perda de conscincia,
Autoconfiana, Sucesso em experincias passadas, Fadiga, Atitude diferente, Confuso, M
orientao espacial, Definio de prioridades, Falta de ateno, Sobrecarga cognitiva, Falta
de estmulo cognitivo, Ansiedade na tarefa, No Conhecimento do sistema, No
Conhecimento do componente, Falta de familiaridade tarefa, Ocorrncia de mal entendido
Falta de confiana, Diagnostico ruim, Doena/Leso, Medo de falha, Medo das
Conseqncias.
Uma considerao importante:
Nossa orientao que sempre que a causa que finaliza uma cadeia causal posicionada mais a
direita do diagrama (para o passado) for uma causa PESSOAL (como erro humano, p. ex.)
deve-se perguntar pelo menos mais dois PORQUES.

III. COMENTRIOS DOS PARTICIPANTES:


Deveremos parar quando encerramos o diagrama com um erro humano? Como
poderemos continuar o diagrama? Ns no deveremos parar em um erro humano?

Comentrio de Paulo Gargano, da VALE.


Acho importante iniciar com as definies de tipos de erro humano.

Comentrio de Carlos Failace, da Gerdau.


Erro humano uma causa ao e no causa condio. Por si s ela no causa nenhum
efeito, a no ser em combinao com uma causa condio

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Ao concluirmos um caminho causal com erro humano ou fator pessoal, nossa
recomendao que se pergunte pelo menos mais dois porqus, nossa tendncia parar
com um STOP

Comentrio de Marcelo Haick, da Apollo.


Erro humano ocorre por um ato de ao ou de inteno. O tipo de inteno ocorre
quando possui o desejo premeditado de causar um problema ou destruio. No sendo a
norma no ambiente de trabalho. A maioria dos erros no ambiente de trabalho soa erros de
ao
O outro tipo de erro humano o erro de ao. Isto ocorre quando uma pessoa possui
menores habilidades, conhecimento da tarefa, procedimentos fracos, falta de treinamento,
regras, leis ou ateno. Isto a norma no ambiente de trabalho. Ns deveremos lembrar,
estes erros acontecem e so usualmente fora do controle dos empregados

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Como poderemos usar da triangulao de causas para melhor entender as causas de erro
humano? O que a triangulao das causas

Comentrio de Leandro, da Gerdau.


Triangulao de causas o relacionamento entre pessoas, procedimentos, treinamento,
regras, leis, equipamentos, sistemas e natureza. Quando estamos procurando por causas
estamos procurando saber como estas interaes criaram as causas. Por exemplo: Se uma
pessoa est operando um equipamento, ele possui o treinamento adequado?

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Ns possumos quatro tipos de causas, fontes pessoais, equipamentos/sistemas,
procedimentos e natureza, sendo o erro humano pertencente aos fatores pessoais

Comentrio de Marcelo Haick, da Apollo.

Como as empresas contribuem para estes erros? Falta de conhecimento, treinamento,


etc.

Comentrio de Paulo Gargano, da VALE.


A empresa usualmente so as proprietrias das causas que produzem os erros. Por
exemplo, a empresa possui os procedimentos ou o treinamento que no supri todas as
necessidades dos empregados
Ns acharemos em alguns momentos que as pessoas continuamente fazem erros e que
para o beneficio deles e da empresa, eles devem ser removidos daquela posio
Eu no estou dizendo que no seja apropriado punir. Ns s deveremos ter certeza ser a
coisa mais efetiva a fazer. Na maioria de nossas investigaes, ns de modo raro, vimos
que a punio a nica coisa a ser feita

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Comportamento conserta tudo isto

Comentrio de Jefferson, da Dow.


Mas se o empregado tiver medo para cometer o erro, ele trabalhara com ateno?
Algumas vezes o medo pode mudar o comportamento

Comentrio de Geovany, da Usiminas.


Na maioria de nossas investigaes, ns nunca observamos que o erro humano a nica
razo que ocorra uma falha em um evento. Todas as causas possuem uma ao na criao
de um evento

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Eu acredito que a nica situao que a punio apropriada a m inteno. Para outros
erros uma melhor gesto o mais apropriado
Falando sobre o medo, a nica maneira de eliminar este problema ter a certeza que a
administrao entende o erro humano e em conseqncia aceita o erro como um
componente de um processo de aprendizado.

Comentrio de Fbio Soares, da Kraton.


No apenas pelo fato de algum estar com medo de cometer um erro, no existe uma
garantia, que seus atos, no atos, escolhas ou decises evitaro a ocorrncia de um erro. Eu
concordo que o medo pode alterar o comportamento, mas no existe uma garantia.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Ns sempre teremos a oportunidade de fazer erros, o medo uma resposta neuropsicosocial a uma demanda, o medo no ocorre de maneira isolada, causando impactos em
outras percepes qualitativas, eu estou totalmente convencido que o medo no uma
soluo ou caminho a ser adotado. Sendo o medo relacionado com punio e regras.

Comentrio de Marcelo Haick, da Apollo.

Eu acredito que o medo pode mudar o comportamento, mas apenas temporariamente.


Ns deveremos contar com o compromisso de toda nossa fora de trabalho, iniciando pela
liderana. importante que existam as regras, elas devem ser comunicadas para todos de
modo claro, mas no poderemos acreditar que elas mudaro o comportamento.

Comentrio de Sandro Piussi, da Gerdau.


Como saber quando ocorre uma m inteno, Soares? Geovany, uma muito boa
investigao com uma equipe com um treinamento funcional cruzado pode identificar as
ms intenes.

Comentrio de Geovany, da Usiminas e Fabio Soares da Kraton.


O medo no deve ser usado como soluo, a melhor maneira de abordar o erro humano
quando voc pergunta um porque para uma falha, o erro humano uma causa ao, voc
dever lembrar que existem causas condio tambm no relacionamento causa-efeito.
As regras podem possivelmente agregar valor e diminuir a probabilidade, mas certamente
elas no so uma garantia que ns sempre teremos o comportamento desejado.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Por favor, Jimmy voc poderia clarificar a definio de erro humano pela Apollo? No
est claro para mim.

Comentrio de Dbora, da Quattor.


A questo como conseguir um engajamento para o comportamento em segurana?

Comentrio de Geovany, da Usiminas.


Eu no entendo o comportamento como a chave, eu vejo o comportamento como uma
causa ao em um relacionamento com condies. Por si s, no poderemos fazer nada.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


OK! Jimmy! Obrigado! Deste ponto de vista, claro que o comportamento a chave!
Concordo que deveremos minimizar esta interao (causa-efeito), mas as condies de
risco so inerentes em alguns processos, este o motivo que o comportamento em
segurana deve ser encorajado

Comentrio de Dbora, da Quattor.


Ns deveremos apenas entender que o comportamento apenas uma causa em toda
cadeia de eventos, as condies existem em nosso mundo e esto sentadas esperando para
que uma ao entre em contato com elas para criar os efeitos.
Como falei anteriormente, comportamento uma causa ao. Ns usualmente
entendemos o comportamento como uma causa raiz, mas na verdade somente uma parte
de uma grande figura de uma falha.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.

O que comportamento? Caso ns acreditemos que o comportamento a chave, ns


poderemos estar categorizando, buscando uma nica soluo

Comentrio de Marcelo Haick, da Apollo.


Jimmy, Quais as principais causas de erro humano que voc j avaliou? (exemplos).

Comentrio de Milena Lemos, da Vale.


As causas principais de erro humano podem ser descritas como deficincias no
conhecimento, habilidade, equipamentos, procedimentos e treinamentos e na ateno dos
funcionrios

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Quando pensamos em relao a comportamento, ns poderemos pensar que existe um
comportamento perfeito ou ideal e que esperamos que as pessoas devessem seguir, mas as
pessoas so diferentes na diversidade

Comentrio de Marcelo Haick, da Apollo.


Ns desenvolvemos expectativas em relao as pessoas e se elas falharem ns
mensuramos estas falhas (accountable). Porm esta mensurao no uma causa de erro
humano, sendo apenas uma expectativa que esperamos deles.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Jimmy, voc poderia explicar como prevenir as falhas com a ateno dos funcionrios?

Comentrio de Sandro Piussi, da Gerdau.


Quando eu abordo a falta de ateno. Eu pergunto por que e procuro dentro das quatro
fontes de causas. Eu procuro entender quais as regras existentes e a pessoa que apresentou
a falta de ateno. Eu observo quais so os procedimentos, treinamentos, regras, leis,
equipamentos, quais sistemas so aplicados na pessoa com falta de ateno e tambm as
foras da natureza.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Comportamento, na empresa, depende tambm da linha de administrao, no sendo
somente uma caracterstica pessoal e intrnseca aos indivduos.

Comentrio de Ftima Cardoso, da Vale.


A falta de ateno simplesmente uma causa, no causa primria ou bsica, apenas
uma causa

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


Eu no acredito que a falta de ateno uma caracterstica comportamental, mas um
problema momentneo, uma maneira simples de resumo de uma infinita perda de
compromisso

Comentrio de Ftima Cardoso, da Vale.

A falta de ateno pode simplesmente ser uma condio de porque uma pessoa cometeu
um erro
As condies certamente necessitam serem direcionadas com solues. Nossa experincia
na Apollo nos ensinou que a maioria de nossas solues efetivas so vinculadas ao controle
das condies.

Comentrio de Jimmy Marullo, da Apollo.


IV. COMENTRIOS DO MODERADOR:
Um aspecto bsico reforar que o erro humano uma causa ao, como qualquer outra e
vem a ser representado no diagrama de causa e efeito.
Outro aspecto que o diagrama de causa e efeito deve refletir um balanceamento das
quatro fontes de causas: fatores pessoais, equipamentos/sistemas, procedimentos e
natureza.
No existem abordagens chaves como comportamento seguro mas um conjunto de
solues que devam buscar a eficincia de modo integrado.
Sempre que nossa cadeia causal for finalizada mais a direita por um erro humano, pergunte
pelo menos mais dois por que. Caminhe do fator pessoal para o fator
equipamento/sistema ou procedimentos.
Espero que todos vocs tenham tido acesso prvio ao texto referncia sobre erro humano
de Jimmy Marullo.
V. CONCLUSES:
Neste sentido a APOLLO SOUTH AMERICA vem a agradecer o interesse e a
participao de todos, em especial de Jimmy Marullo, diretor de certificao da APOLLO
ASSOCIATED SERVICES.

Posso afirmar que nosso objetivo foi atingido, sendo que desenvolvemos o ciclo
produtivo da informao, aprendizado e produo de conhecimento, este relatrio
vem a ser uma sntese para uma reciclagem, levantamento de novas dvidas e a
busca permanente de nosso aprimoramento como solucionadores de problemas.
Parabns a todos e esperamos todos no nosso prximo evento.
Aguardamos comentrios, dvidas e sugestes no marcelo.haick@apollorca.com