Você está na página 1de 5

Anestesia peditrica fuera de quirfano

Dr. Marcos Briones Morales

Servicio de Anestesia Hospital Bsico E.S.M.A.

RESUMEN
Objetivo: Analizar las sedaciones que se realizan, fuera del rea quirrgica.
Esto siempre es un reto para el anestesilogo pero ms si los pacientes son nios. Creemos que
una de las claves es tener protocolizados los frmacos a utilizar y sus vas de administracin, la
monitorizacin, tener una enfermera de-dicada a ayudar al anestesilogo y por supuesto seleccionar
muy bien los procedimientos; de hecho, a pesar de los muchos trabajos que hay publicados sobre
sedacin, muchas de ellas fracasan por no estar bien indicadas o porque el personal que la realiza
no es un anestesilogo.
En cuanto a los procedimientos a realizar bajo sedacin son diversos siendo los mas frecuentes s:
bao del nio quemado, radioterapia, resonancia nuclear magntica (RNM), tomografa axial
computarizada (TAC). La ecocardiografa en nios pequeos se realiza la mayor parte con hidrato
de cloral, bien por va oral (85%) o rectal.
Conclusiones:
Los procedimientos de sedacin en nios necesitan como otro tipo de anestesia los siguientes
documentos:
1. Consentimiento informado.
2. Ayuno, segn edad.
3. Acceso venoso disponible.
4. Monitorizacin adecuada segn procedimiento.
Palabras clave: Sedacin. Fuera de quirfano. Pediatra.
INTRODUCCIN
En primer lugar, parece imprescindible proporcionar algunas definiciones que nos permitan
facilitar la comprensin de lo que significa sedar. En Medicina se entiende por sedacin la
administracin de frmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el
objetivo de controlar algunos sntomas o de prepararlo para una intervencin diagnstica o
teraputica que pueda ser estresante o dolorosa.
El Diccionario de la Lengua Espaola define as los siguientes trminos:
Sedar: apaciguar, sosegar, calmar.
Sedante: dcese del frmaco que disminuye la excitacin nerviosa o produce sueo.
Sedativo: que tiene virtud de calmar o sosegar los dolores o la excitacin nerviosa.
Sedacin: accin producida por los sedantes.
Sedantes: sustancias que disminuyen la sensacin de dolor, o ms exactamente, la
excitacin del sistema nervioso central. La accin sedante de muchos medicamentos est
relacionada con sus cualidades analgsicas, tranquilizantes e hipnticas, y el tipo de accin
que se alcanza depende de la dosis administrada

RELACIN DE GRUPOS FARMACOLGICOS CON PROPIEDADES SEDANTES


Frmacos sedantes
Alcohol
Antihistamnicos
Anestsicos generales (ketamina, propofol, barbitricos)
Escopolamina Opioides Benzodiacepinas Neurolpticos
CLASIFICACIN DE LA SEDACIN
Segn el objetivo
Sedacin primaria: es la disminucin de la consciencia de un paciente que se busca como
finalidad de una intervencin teraputica.
Sedacin secundaria: es la disminucin de la consciencia de un paciente como efecto colateral de
un frmaco administrado en el curso del tratamiento de un sntoma. Para procedimientos cruentos
o incruentos.
Segn la temporalidad
Sedacin intermitente: aquella que permite periodos de alerta del paciente.
Sedacin continua: aquella que mantiene la disminucin del nivel de consciencia del paciente de
forma permanente.
Segn la intensidad
Sedacin superficial: aquella que permite la comunicacin del paciente con las personas que le
atienden.
Sedacin profunda: la que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
Segn la va de administracin
Inhalatoria. Intravenosa. Intramuscular. Oral. Rectal. Nasal.
FRMACOS
Actualmente la sedacin inhalatoria en Pediatra, se realiza en la mayora de los pases con
sevoflurane, y/o protxido de nitrgeno. En cuanto al resto los frmacos ms usados son:
benzodiacepinas, propofol, barbitricos, opioides (remifentanilo y fentanilo), ketamina (aumenta la
presin intracraneal), neurolpticos, hidrato de cloral, muy usado en cierto tipo de sedaciones
peditricas, tanto por va oral como rectal.
Dentro de esta lista de frmacos, actualmente resaltan: el sevoflurane (inhalatoria); midazolan
(oral, nasal o intravenoso), propofol (i.v.), debatido en pediatra por el sndrome de la infusin del
propofol en nios, que slo se produce con altas dosis y perfusiones superiores a 48 horas. La
ketamina (i.m., i.v. y oral) y por ltimo el hidrato de cloral son muy usados por facultativos no
anestesilogos (radilogos, cardilogos, etc.).

PROCEDIMIENTOS SUSCEPTIBLES DE NECESITAR SEDACIN EN NIOS


Cateterismo cardiaco, ecografa transesofgica y transtorcica
Baos en nios quemados Fribroscopia
Litotricia extracorprea por ondas de choque Resonancia nuclear magntica (RNM), PET
(topografa de emisin de positrones) y TAC (tomografa axial computarizada)
Biopsia y aspiracin de mdula sea Quimioterapia intratecal
Radioterapia diariamente con ciclos de entre 20 y 30 sesiones
Endoscopias digestivas Cateterismo venoso central
Bao de quemados
Es un procedimiento doloroso que necesita hacerse cada dos das. En la mayora de los casos es
necesario realizar premedicacin con 0,5 mg.kg oral de midazolam, esperando unos 30 minutos
para pasarlo a la sala de bao; esta debe estar a una temperatura ambiente de 24 C, ya que casi
siempre se dispone de una va venosa para analgesia, antibiticos, etc. La induccin se hace por va
intravenosa.
Se utiliza la ketamina aprovechando su poder analgsico y la conservacin de reflejos farngeoslarngeos a 2 mg.kg I.V; el procedimiento suele durar entre 10 a 15 minutos justo para retirar el
apsito, al entrar en la baera se inyecta una nueva dosis de 1 mg.kg de ketamina y dependiendo de
la duracin a veces se repiten varios bolos, siempre acompaado de atropina, como antisialagogo;
cuando el nio no tiene va venosa previa, la induccin tambin se puede efectuar con ketamina
intramuscular a 5-10 mg.kg o inhalatoria con sevoflurane, instaurando a continuacin una va
venosa y siguiendo con bolos de ketamina a la dosis IV. En cuanto a la monitorizacin slo se suele
utilizar un pulsioxmetro recubierto de un dedo de guante para que no se moje. La duracin total del
procedimiento suele ser sobre unos 15-30 minutos.
Radioterapia
Se realiza primeramente un TAC helicoidal y simulacin de campos de entrada radioterpicos
bajo anestesia general, previa a la administracin de radioterapia radical. El paciente recibe el
tratamiento en decbito supino y con la cabeza fijada con una mscara de fijacin termoplstica. Se
administran entre 20 a 30 sesiones, en forma de una sesin diaria durante 5 das a la semana.
Se debe asignar un grupo reducido de anestesilogos, entre dos o tres, y la misma enfermera
ayudante para el tratamiento del paciente con el fin de unificar la tcnica anestsica y facilitar la
comunicacin tanto con el nio como con sus familiares. Al ser los tratamientos largos, se inserta
previamente un catter venoso central de una sola luz o un reservorio segn edad con objeto de
evitar punciones diarias. Siempre se debe realizar a primera hora de la maana para interferir lo
menos posible con la ingesta y la actividad del nio, la mayora de las veces se le da el alta a las 2-3
horas.
El procedimiento anestsico consiste en la administracin de una dosis intravenosa de midazolam
0,1 mg.kg en una sala adyacente al acelerador lineal. A los 5 minutos se puede pasar a dicha
dependencia donde se le administra una dosis de propofol de 1-2 mg.kg a travs del catter; se
coloca sobre el lecho y la mscara de fijacin, tras lo que se inicia una infusin continua de
propofol a ritmo de 8-10 mg.kg mediante bomba de infusin. Durante la sesin se administra
oxgeno (FiO2 de 0,35) a travs de unas gafas nasales con tubo de muestreo de CO 2. Se monitoriza
pulsioximetra y capnografa controladas mediante un circuito cerrado de televisin con
visualizacin ex-terna a travs de 2 cmaras internas, una enfoca al paciente y otra a los monitores.
Se mantiene la ventilacin espontnea durante todo el procedimiento. La ingesta se puede permitir
una hora despus del cese de la infusin de propofol.

Resonancia nuclear magntica (RNM), tomografa axial computarizada (TAC)


Tanto en la RNM como el en TAC existe un consenso de realizarlo bajo sedacin, excepto
aquellos nios que vengan de la Unidad de Cuidados Intensivos, Reanimacin y que estn
sometidos a ventilacin mecnica. Tambin la mayora de los centros la sedacin en nios de ms
de 10 kg la realizan con propofol y respiracin espontnea. En algunos lactantes el TAC se puede
realizar con deprivacin de sueo, bao y dar de comer antes de hacer la prueba, al poco tiempo
entran en la sala con la madre a su lado y da muy buenos resultados.
QUIN DEBE REALIZAR LA SEDACIN?
En esto hay un gran debate debido a que existe un margen muy estrecho en la sedacin
intravenosa entre la sedacin y la anestesia; de hecho, las normas britnicas vigentes se oponen a la
aplicacin por personas que no sean anestesilogos. Alrededor de la misma poca, la Academia
Americana de Pediatra llegaba a una conclusin bastante diferente y establecieron que la sedacin
profunda en los nios es aceptable y que la sedacin profunda no necesariamente debe estar
supervisada por un anestesilogo.
En 1997 Stephen Murphy escribi una nota sobre sedacin en pediatra abocada a las cuestiones
de eficacia y seguridad. En septiembre de 1995 un anestesilogo peditrico muy respetado escribi:
resulta inadecuado practicar la sedacin de los nios que deben someterse a una RNM y la nica
alternativa segura es la anestesia general.
Las actuales normas estadounidenses de pediatra aconsejan que en caso de requerirse una
sedacin profunda deba ser llevada a cabo por alguien que rena las siguientes caractersticas.
Caractersticas que debe reunir la persona que practica sedacin en nios
Respetar las normas consensuadas
Su principal responsabilidad es la sedacin
Haber recibido entrenamiento adecuado (por ejemplo, haber alcanzado el nivel de un
asistente de pediatra avanzado)
Estar familiarizado con los frmacos, dosis, equipos para la monitorizacin y
requerimientos del procedimiento
Contar con la asistencia de personal capacitado por ejemplo enfermera peditrica
CONTRAINDICACIONES
Los nios que sean sedados deben recibir una preparacin similar a la de quienes recibirn
anestesia, que incluye los siguientes apartados:
a) consentimiento informado
b) ayuno, que consiste en suspender la leche y los slidos cuatro horas antes de la sedacin;
c) acceso venoso
d) monitorizacin adecuada para cada procedimiento.
CONTRAINDICACIONES DE LA SEDACIN EN PEDIATRA
1. Obstruccin potencial de la va area (por ejemplo, apnea del sueo)
2. Trastornos en el centro respiratorio (tumores del tronco cerebral)
3. Desensibilizacin del centro respiratorio al dixido de carbono (situaciones que cursen con
aumento de la presin arterial de CO2)
4. Alteraciones de la funcin heptica o renal que generen trastornos en la farmacocintica de las
drogas

5. Condiciones con alto riesgo de aspiracin del contenido gstrico


CONCLUSIONES
La sedacin en pediatra es un procedimiento que se realiza ampliamente en los hospitales
infantiles, por distintas especialidades y para diferentes misiones. Existen diversas escalas de
medicin del grado de sedacin, obviamente la profunda deben realizarla mdicos que dominen a la
perfeccin el tratamiento de las posibles complicaciones.
Siempre que hagamos esta tcnica, debe haber un consentimiento informado y firmado y un
periodo de ayuno segn edad. Las vas de administracin son muy variadas desde la oral hasta la
intravenosa, pasando por inhalatoria, intramuscular, nasal y rectal.
Los frmacos tambin son diferentes, pero hoy en da se utilizan principalmente midazolam y
propofol. Como ltima conclusin, hay muchos procedimientos que se realizan bajo sedacin, pero
los ms usados son, baos de quemados, radioterapia, resonancia nuclear magntica , tomografa
axial computarizada.
BLIBLIOGRAFA
1. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia de la Lengua. Vigsima edicin. Madrid,
1992.
2. Oriol Cassasas, ed. Diccionari Enciclopdic de Medici-na. Acadmia de Cincies Mdiques de
Barcelona Catalunya i Balears. Enciclopdia Catalana, 1990: 1370.
3. Levati A, et al. Propofol anaesthesia in spontaneously breathing paediatric patients during
magnetic resonance imaging. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 561-5.
4. Reber A, Wetzel SG, Schnabel K, Bongartz G, Frei FJ. Effect of combined mouth closure and
chin lift on upper airway dimensions during routine magnetic resonance imaging in pediatric
patients sedate with propofol. Anesthesioloy 1999; 90: 1617-23.
5. Reinhold P, Graichen B. Propofol sedation in pedi-atric magnetic resonance imaging
investigations. Klin Padiatr 1999; 211: 40-3.
6. Funf W, Horauf R, Held P, Taeger K. Anesthesia for magnetic resonance tomography in
neonates,infants and young children. Radiologe 1997; 37: 159-64.
7. Lawson GR. Sedation of chidren for magnetic reso-nance imaging. Arch Dis Child 2000; 81:
150-4.
8. Royal Colleges of Anaesthetists and Radiologists: re-port of a joint working party. Sedation
and anaesthe-sia in radiology. London, 1992.
9. Murphy MS. Sedation for invasive procedures in pae-diatrics. Arch Dis Child 1997; 77: 281-6.
10. Bray RJ. Consultant Paediatric Anaesthetist. RVI Newcastle. Internal document. Sept, 1995.