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CAPTULO 16
UL
TRASONIDO TERAPUTICO
ULTRASONIDO
OBJETIVOS
1. Determinar las bases fsicas involucradas en
la produccin del ultrasonido.
2. Analizar la transmisin de la energa acstica en los tejidos biolgicos.
3. Comparar los efectos trmicos y no trmicos del ultrasonido.
4. Evaluar las tcnicas especficas de aplicacin del ultrasonido teraputico y cmo pueden ser modificadas dinmicamente en busca
de mayor efectividad.
5. Explicar la tcnica y las aplicaciones clnicas de la sonoforesis.
6. Identificar las contraindicaciones y precauciones que deben tenerse en cuenta al aplicar el ultrasonido teraputico.
El ultrasonido teraputico es casi como la insignia del departamento de rehabilitacin, en cuanto
a los agentes fsicos. Puede ser, en parte, porque
los equipos de ultrasonido han demostrado ser muy
resistentes a lo largo de la historia. Constituye una
gran herramienta y un extraordinario aliado del buen
fisioterapeuta. En la prctica, con frecuencia su
efectividad no es la mxima porque no se tiene en
cuenta sus caractersticas particulares y alcance teraputico.
Definicin
Se denomina ultrasonido a una vibracin mecnica, de frecuencia excesivamente grande que no
pueda ser percibida por el odo humano, si bien
puede excitar el de ciertos animales. Se trata de
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La emisin del ultrasonido se basa en el llamado
efecto piezoelctrico inverso. Descubierto por los
hermanos Curi (1880), el efecto piezoelctrico
consiste en la propiedad que tienen algunos cristales (dielctricos cristalinos) de cargarse
elctricamente, cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecnicas perpendiculares
a su eje principal de simetra. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo-circonato (PZT), titanato de bario, entre otros.
Cuando por el contrario, se somete a una descarga elctrica a un dielctrico cristalino de estos,
entonces la estructura cristalina se contrae y se
dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente; esta vibracin que se produce, genera una
onda sonora que se transmite en el espacio, este
fenmeno se denomina efecto piezoelctrico inverso.
Efecto piezoelctrico inverso es la base fsica que
garantiza la produccin del ultrasonido que se utiliza en la prctica diaria3 (Fig. 16.1). La produccin del efecto piezoelctrico inverso se puede
apreciar en determinados tejidos del cuerpo humano, sobre todo se ha encontrado en el comportamiento del tejido conectivo y el tejido seo.
El paso de diminutas corrientes elctricas estimula
la fisiologa de estos tejidos, provoca pequeas
contracciones y dilataciones de la fibra colgena,
estimula la ubicacin de las fibras jvenes y contribuye con su empaquetamiento para darle densidad y consistencia, ya sea al ligamento, a la
estructura del tendn o a la matriz sea.
Para generar el ultrasonido teraputico se utilizan
los llamados transductores electroacsticos (Fig.
16.2). Se trata de un generador de alta frecuencia
y un cabezal que contiene el cristal o dielctrico
cristalino. Debe haber una estrecha relacin entre
el generador y el cabezal de tratamiento, en la
mayor parte de los casos debe realizarse una calibracin de este ltimo, si se quiere utilizar en otro
equipo.
Figura 16.2. Esquema de un transductor de ultrasonido. Dentro del cabezal se encuentra ubicado el material
dielctrico que emite la vibracin mecnica o ultrasonido hacia la placa anterior donde de define el ERA.
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En la figura 16.2 se observa que en la parte anterior del cabezal est sealada el rea de radiacin
efectiva (ERA), un rea plana, redonda, algo ms
pequea que el rea geomtrica de la cabeza de
tratamiento.
Es importante determinar el ERA para definir la
intensidad efectiva en una aplicacin teraputica.
En la prctica diaria se ha podido contar con
cabezales de diferentes ERA, generalmente de
5,0 cm2, que se llaman comnmente de cabezal
grande y de 0,5 a 0,8 cm2 que se denominan
de cabezal chico.
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Potencia.
Naturaleza del tejido.
Frecuencia del haz.
Direccin del haz.
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a)
La atenuacin del ultrasonido en el tejido muscular, depende de varios factores. Si el haz ultrasnico es paralelo o no a las interfases miofasciales,
se produce una reflexin pequea entre los tejidos
blandos, pero muy grande sobre la superficie del
hueso. Los implantes quirrgicos de metal constituyen una interfase artificial, con una impedancia
acstica diferente a la de los tejidos biolgicos;
por tanto inducen una elevada reflexin con aumento de la energa por la produccin de un patrn de ondas estacionarias y de concentracin
(interferencia). Esto no contraindica su aplicacin,
sino que es un factor a tener en cuenta a la hora de
prescribir la dosis teraputica.14
Resulta difcil el tratamiento de tejidos profundos
en un rea de tamao limitado con un haz de dimetro pequeo. En caso de contar con aplicador
de gran dimetro puede ser difcil mantener el contacto con el cuerpo (Fig. 16. 3).
Las reacciones biolgicas que se producen dentro de un haz ultrasnico de intensidades teraputicas del orden de 1 a 4 W/cm2 estn en relacin
directa con el movimiento de las partculas como
consecuencia de la propagacin de la onda. Es
posible evaluar cuantitativamente la amplitud del
desplazamiento de partculas en el medio cuando
se producen alternativamente rarefaccin y compresin. La amplitud del desplazamiento es del
orden de 1 a 6 106 cm2, la velocidad mxima de
las partculas es de unos 10 a 26 cm/s, la aceleracin a la que estn sometidas es de aproximadamente 100 000 veces la de la gravedad, y la
amplitud de la presin en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atm.14
b)
Figura 16.3. Los equipos modernos renen todos los
parmetros necesarios para garantizar la terapia y superan las desventajas de los equipos antiguos. a) Equipo
de ultrasonido con un cabezal tradicional de 5 cm2. b)
Equipo con un cabezal moderno que permite el tratamiento de un rea de superficie mayor por poseer un
dimetro en el rea de contacto de 10 cm2. cortesis
TESESA.
Estas poderosas fuerzas mecnicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como en
los medios biolgicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenmeno de cavitacin
gaseosa que es posible prevenir al aplicar una presin externa de suficiente magnitud.
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Se ha demostrado que la absorcin del ultrasonido se produce principalmente en las protenas de
los tejidos, aunque los elementos estructurales, tales
como las membranas de las clulas son responsables de un grado menor de absorcin.15
A unos 2 cm de profundidad, todava se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente
sobre la superficie. La mayor parte de la energa
se convierte en calor en la interfase sea.
La distribucin de temperatura producida por el
ultrasonido presenta caractersticas nicas entre las
modalidades de calentamiento profundo utilizadas
en fisioterapia. El ultrasonido es el mtodo de calor profundo ms efectivo con que se cuenta.16 De
esta manera, cuando se aplica sobre una articulacin, deben exponerse en forma directa todas las
superficies de esta, para que la temperatura aumente lo ms uniforme posible.
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movi el crecimiento del hueso y aceler la
trombolisis. El ultrasonido con frecuencia de
45 kHz aumenta la profundidad de penetracin
y por eso parece ser ms apropiado para promover la revascularizacin y el crecimiento seo.
Por su parte, Dyson 40 obtuvo evidencia clara de
que las lceras varicosas tratadas con ultrasonido,
curaban ms rpido que las tratadas con aplicacin simulada. Aplicaron 3 MHz, 1 W/cm2, a pulsos del 20 %; se logr estimulacin mecnica de
la regeneracin hstica, depsito acelerado de fibras colgenas y remodelacin del colgeno
cicatrizal.45
De cualquier manera, es muy difcil poder separar
totalmente los efectos llamados trmicos y no trmicos, por lo que en la prctica no se puede definir un lmite a partir del cual se separen estos
efectos.45, 46
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Algunos trabajos informan que elevaciones trmicas de 1 C, sobre la temperatura base, estimulan
el metabolismo y la reparacin hstica. Los incrementos de 2 a 3 C alivian el dolor y el espasmo
muscular, y los aumentos de 4 C favorecen la
extensibilidad del tejido colgeno y disminuyen la
rigidez a nivel articular.
La elevacin de la temperatura, a la vez que
incrementa la elasticidad y calidad del colgeno
sintetizado, permite una mejor movilidad de la cicatriz o tejido reparado. El incremento hasta 43 y
45 C en tejidos profundos, induce cambios muy
significativos desde el punto de vista circulatorio.
Por encima de 3 C de incremento, se elimina el
espasmo muscular, se inhibe la funcin del uso
muscular y se abren los canales linfticos.61-63
Dentro de los fenmenos que se pueden describir,
como derivados del efecto trmico del ultrasonido teraputico, estn:
Hiperemia. Se produce un aumento de circulacin sangunea en la zona tratada, debido
al efecto trmico y por la liberacin de sustancias vasodilatadoras.
Activacin del metabolismo local. Como
consecuencia del calor y de la agitacin, se
favorece la activacin del metabolismo. Se
produce un aumento de la permeabilidad de
las membranas celulares.
Lo anterior, junto al estmulo circulatorio, favorece los intercambios celulares y la
reabsorcin de lquidos y desechos metablicos. Como consecuencia se obtiene un
efecto antiinflamatorio y de reabsorcin de
edemas. Produce el estmulo de la
fagocitosis, la degranulacin de mastocitos,
la activacin de fibroblastos, y promueve la
liberacin de factor de crecimiento endgeno
entre otras citoquinas.64
Realmente, el ultrasonido no parece tener
un efecto antiinflamatorio como tal, sino todo
lo contrario, lo que hace es activar el proceso inflamatorio y acelerar el curso de sus
Indicaciones y contraindicaciones
para aplicacin del ultrasonido
teraputico
El ultrasonido es el mtodo ms rpido y efectivo para la produccin de calor en las estructuras
articulares y periarticulares; resulta esencial en
afecciones del sistema osteomioarticular
(SOMA), aunque su poder de penetracin y el
rea que abarca en el tratamiento es limitado frente
a otros agentes fisioteraputicos.66-70
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El estudio de una serie de 218 pacientes a los que
se aplic ultrasonido teraputico en emisin continua, con una dosis entre 0,2 y 1 W/cm2, mostr
85,5 % de eficacia global en slo 9 sesiones de
tratamiento. El estudio fue liderado por la tcnica
Tanya Joa Lajs, y se present en la VIII Jornada
Nacional de Fisioterapia, en el ao 2000. Para el
tratamiento se utiliz el Sonopuls 434, de la firma
holandesa Enraf Nonius. Se destacan los resultados en la epicondilitis, en la periartritis de hombro,
lesiones ligamentosas, as como las algias vertebrales (Fig. 16.4).
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en fisioterapia, tratndola con intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min; se puede compensar el dolor y la deformidad en esta
enfermedad autolimitante, adems de reducir el tiempo de resolucin de la enfermedad que habitualmente es de 4 aos.102
No solo tiene aplicacin en los fenmenos
degenerativos. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el tratamiento de puntos gatillo de dolor y en casos de neuroma
doloroso del amputado; tambin es muy utilizado en el dolor posherptico, en la enfermedad de Peyronie as como en procesos
respiratorios.
Se aplica en trastornos circulatorios, como
en casos de estasis circulatorias y colecciones lquidas crnicas, como hematomas,
fibrohematomas, as como en el tratamiento del linfedema posmastectoma, dolor
mamario por ingurgitacin, esclerosis
mamaria posimplante, enfermedad de
Raynaud, enfermedad de Buerguer y distrofia simptico refleja, entre otras.103-106
Se debe aplicar el ultrasonido cuando el hematoma ya tiene signos de organizacin y
se presenta menor riesgo de un nuevo
sangramiento, adems se le debe realizar
al paciente un estudio de los parmetros
de coagulacin, para saber que existe el
menor riesgo de sangramiento.13
La solucin del hematoma se puede obtener en un perodo de 4 semanas, en comparacin con los 3 meses promedio
necesarios, reportados por otros autores;107
aunque la recuperacin espontnea de los
hematomas puede tomar mucho ms tiempo, sin contar con la posibilidad de presentar complicaciones como las infecciones. Se
ha reportado como antitrombtico,
Neuman,108 o como tromboltico, como es
el caso del estudio de Devcic-Kuhar et
al.109
Se ha empleado con menos efectividad en
las lesiones de nervios perifricos, sobre
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En los ltimos aos, y para dar respuesta a un grupo importante de trastornos estticos, se han desarrollado mtodos de aplicacin especial del
ultrasonido teraputico. Un ejemplo de esto lo
constituye la hidrolipoclasia ultrasnica, que con-
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La aplicacin sobre el tero grvido (por
cavitacin del lquido amnitico, la posibilidad de malformaciones por la hipertermia).
La aplicacin sobre las placas epifisiarias en
los huesos en crecimiento por la posibilidad
de inducir un proceso de osteognesis e interrumpir el crecimiento normal del hueso.119
La aplicacin sobre el crneo por la posibilidad de influir sobre el cerebro.
La aplicacin directa sobre los testculos por
el dao que produce la hipertermia sobre
las clulas germinativas.
Otro grupo de situaciones se describen como contraindicaciones relativas:
La aplicacin despus de una laminectoma.
Cuando hay prdida de sensibilidad en la
zona a tratar.
Cuando hay tromboflebitis y vrices severas (por la posibilidad de embolismos).
Cuando hay infecciones con riesgos de diseminacin.
En pacientes con diabetes mellitus no compensadas.
En la vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento
tumoral; con determinada dosis, se logra
destruir zonas tumorales.
Contraindicado en los tejidos con irrigacin
inadecuada. Debido a que la elevacin de
la temperatura aumentar la demanda
metablica, sin que exista una respuesta
vascular apropiada.
No hay contraindicacin en el caso de presencia
de osteosntesis, pues no se produce un calentamiento selectivo de las piezas metlicas, sino una
reflexin en la interfase entre el metal y el tejido
corporal. Lo que se hace es que aplican intensidades bajas ante estas situaciones. 38,120
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Incremento
de temperatura
Aplicaciones
No trmico
No perceptible
o
Basal 37,5 C
Temperatura
corporal
Trauma agudo
Edema
Regeneracin
hstica
Trmico ligero
Incremento de 1 C
Estadio
subagudo
Hematoma
38,5 C
Trmico moderado
Incremento de 2 C
39,5 C
Trmico
vigoroso
Incremento de 4 C
41 C
Dolor
inflamatorio
crnico
Puntos
gatillos
Fibrinoltico
Estiramiento
del colgeno
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El rea de superficie de tratamiento est determinada en el cabezal y se escoge en dependencia de la lesin que se quiere abordar; los
cabezales de que se dispone generalmente son
de 0,8 cm2 y de 5 cm2 (Fig. 16.8).
Figura 16.8. Diferentes cabezales de aplicacin del ultrasonido.1. Cabezal con superficie de tratamiento de
0,8 cm2. 2. Cabezal de 5 cm2 de superficie de tratamiento.
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El equipo tiene un sistema de monitorizacin (ptico o sonoro) que avisa si la energa ultrasnica difiere del valor ajustado. Si no est el 80 % del ERA
en acople total con la zona a tratar, automticamente se reduce la energa, se detiene el cronmetro y se prende la luz piloto en el cabezal. Cuando
se logra un mejor acople del cabezal, se reinicia la
emisin y se apaga la seal. Durante la sesin se
debe tener en cuenta la presencia de tornillos o placas metlicas, para evitar los fenmenos de reflexin.
La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rpida, pero no debe dejarse el cabezal
fijo o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel.
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Es muy importante la limpieza del rea de tratamiento y sobre todo del cabezal, al final de la sesin, retirarle todo desecho del gel de contacto
que pudiera hacer una costra, con consecuencias
desde el punto de vista higinico sanitarias; pero
tambin las costras pueden interferir en la transmisin del haz, lo que influye sin dudas en el resultado teraputico. El desarrollo tecnolgico satisface
cada vez ms todas las necesidades para un adecuado tratamiento (Fig. 16.11).
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Las molculas introducidas se desdoblan en el interior de los tejidos diana, en elementos y radicales mediante procedimientos qumicos naturales, y
deben recombinarse con los radicales existentes
en el organismo. Su profundizacin es bastante
discutida. Las sustancias a introducir son muy variables. 2,123
El xito de todo sistema teraputico transdrmico
depende de la capacidad que tiene la sustancia de
difundirse a travs de la piel, en cantidades suficientes para lograr el efecto teraputico deseado.
Todos los sistemas de este tipo, que se encuentran actualmente en el mercado, contienen principios activos con un coeficiente de difusin
dependiente de la naturaleza del polmero y del
tamao molecular del principio activo.
Una de las formas que ha sido estudiada con mayor rigor es la del uso de agentes promotores de
la permeacin. Esta opcin pudiera ser la solucin
en aquellas sustancias con dificultad para atravesar el estrato crneo. Dentro de las vas para incrementar la difusin de sustancias activas a travs
de la piel a una velocidad relativamente baja, segn las investigaciones, se encuentran la sonoforesis
y la iontoforesis. 123-130
En el caso de la sonoforesis, los autores sugieren
que estas ondas causan cambios estructurales en
el estrato crneo, y que pueden inducir el transporte convectivo a travs de los folculos pilosos y
los conductos sudorparos de la piel. Sin embargo, se han presentado escasas evidencias para
apoyar ambas hiptesis.66,131
Por ejemplo, a travs del mecanismo de
sonoforesis con cido actico, se ayuda a penetrar y reabsorber el ion acetato y alterar la disgregacin de los depsitos clcicos, especialmente
de algunos cristales agregados, como son los de
hidroxiapatita. Este mecanismo facilita la activacin de histiocitos y granulocitos neutrfilos, que
pueden disminuir la calcificacin mediante
fagocitosis. Su eficacia en la modificacin del ta-
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en el 2000. La dosificacin empleada nunca rebas 1 W/cm2 y el rgimen de trabajo fue continuo.
Hay que destacar que la sonoforesis fue aplicada
para tratar 122 enfermedades o trastornos remitidos por 14 especialidades mdicas (Fig. 16.13).
Para esta serie de pacientes la mayor eficacia se
alcanz en el tratamiento posdermolipectoma, la
condromalacia y la enfermedad de Dupuytren; le
siguen los trastornos de la cicatrizacin y los
traumatismos. La eficacia ms baja aparece relacionada con los procesos artrticos.
El estudio en Cuba de una serie de 1 010 pacientes que recibieron tratamiento con sonoforesis,
mostr el 80,5 % de eficacia en 9,3 sesiones promedio de tratamiento. El estudio fue encabezado
por el profesor Jos ngel Garca Delgado. Se present en la VIII Jornada Nacional de Fisioterapia,
Figura 16.13. Comportamiento del porcentaje de eficacia de la sonoforesis en diferentes procesos patolgicos. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.
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Este tipo de combinacin produce un efecto diferente a los estmulos separados; se produce un proceso de sinergia en la terapia, que tiene resultados
superiores en el tratamiento. Es una metodologa
adecuada, tanto para tratamiento como para diagnstico, de mucho valor en la ubicacin de puntos
gatillos de dolor. La presencia del ultrasonido
evita o reduce el efecto de adaptacin a la corriente, y es necesaria o suficiente una intensidad
de corriente baja para localizar los puntos a tratar.
230
tolerar cada vez, mayor intensidad. En ningn momento est justificado convertir la
sesin en un tormento para el paciente.
Por el contrario, hace falta comprometerlo,
y que participe activamente en cada segundo de la sesin. A veces es preferible
quedarse por debajo de lo previsto, antes de que el paciente haga un rechazo a la
terapia.
Por una parte, el paciente tendr mayor
confianza, por otra parte, se produce adaptacin a la corriente, por ltimo y ms importante, el proceso mejorar y disminuye
objetivamente la hipersensibilidad. Cada da
se observar si el paciente tolera un nivel
mayor de corriente. Este es un dato que
se comparte con el paciente como mtodo de biofeedback o retroalimentacin. Es
imprescindible que el fisioterapeuta mantenga una sistemtica exploracin del mximo
de intensidad, que mantenga la sensacin
inicial alcanzada; de lo contrario, ocurre la
adaptacin a la corriente, no se activan los
mecanismos neurofisiolgicos que garantizan la analgesia y, por lo tanto, se pierde el
tiempo y no se logra el objetivo propuesto.
El nivel de intensidad del ultrasonido, el
modo de emisin y la frecuencia de tratamiento, se manejan de manera similar a como
se ha explicado anteriormente. Los
parmetros hay que cambiarlos de manera
dinmica, a medida que evoluciona el paciente. Si se desatiende esta rea y durante
10 sesiones se mantienen los parmetros
ultrasnicos gentiles de un inicio, se perder una gran oportunidad de influir
positivamente en la evolucin del paciente.
Durante el tratamiento hay que atender cuidadosamente cada reaccin del paciente;
hay que tener en cuenta las reacciones individuales, aprender a descartar un gesto, una
expresin que manifiesta dolor, o si se trata
de una contraccin muscular fisiolgica porque se pas por encima de un punto motor,
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Preguntas de comprobacin
1. Qu es el ultrasonido teraputico?
2. Cmo se convierte la electricidad en un haz
ultrasnico?
3. Diga las caractersticas del haz ultrasnico.
4. Explique el efecto mecnico del ultrasonido
teraputico.
5. Explique el efecto trmico del ultrasonido
teraputico.
6. Describa cmo viaja el haz ultrasnico dentro del tejido y los fenmenos fsicos que se
presentan.
7. Cmo afecta el parmetro frecuencia la
transmisin del haz dentro del tejido?
8. Cules son las diferencias entre el ultrasonido pulsado y continuo?
9. Cmo los efectos no trmicos pueden ayudar en el proceso de regeneracin hstica?
10. Relacione la intensidad y el tiempo de duracin de la sesin, de acuerdo con el incremento de la temperatura en el tejido tratado.
11. Analice las indicaciones del ultrasonido teraputico.
12. Cules son los medicamentos que pueden
aplicarse en la sonoforesis?
13. Mencione las contraindicaciones del ultrasonido teraputico.
14. Elabore una prescripcin de ultrasonido teraputico con todos los parmetros necesarios para el tratamiento de un esguince de
72 h de evolucin.
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15. Mencione las caractersticas que debe tener el gel de contacto para el ultrasonido
teraputico.
16. Describa los pasos a seguir para la aplicacin de una sesin de tratamiento.
17. Mencione los efectos adversos del ultrasonido teraputico.
18. Cul es el propsito de la sonoforesis?
19. Cmo puede el ultrasonido ser combinado con otras modalidades teraputicas?
20. Describa la tcnica de aplicacin de la terapia combinada de ultrasonido con corriente
de baja o media frecuencia.
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