RM 03

/IRI

Hal 1/4

ASSESMEN AWAL PASIEN

DIISI OLEH PERAWAT
Nama Pasien
Tgl. Lahir
No. RM

LABEL PASIEN
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________

Ruang : __________
Tanggal : __________
Jam

: __________

Cara masuk : jalan

kursi roda brankart
Asal masuk : IGD
Poliklinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi : tidak ya, _______________________________________________________________________________
Bila Ya, Tindakan penanganan : hindari penyebab periksa lain-lain, _____________________________
B. RISIKO JATUH
ANAK-ANAK ( < 9 tahun)
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE)
Umur
Jenis Kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap Operasi / Sedasi /
Anestesi
Penggunaan obat-obatan
Total Score
Resiko Ringan ( 7-11 )
Resiko Berat ( 12 )

SCORE
______
______
______
______
______
______
______

DEWASA
( MORSE FALL SCALE)
Riwayat jatuh
Mempunyai Diagnosis Skunder
Menggunakan Alat Bantu:
Pemakaian obat IV tertentu
Gaya berjalan
Status Mental

Total Score
Resiko Ringan
Resiko Sedang
Resiko Berat

SCORE
______
______
______
______
______
______
______

( 0 24 )
( 25 44 )
( 45 )

A
C. PERSEPSI SENSORI
Nyeri : tidak ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi
Provoke: ______________________________________________, Kualitas : ________________________________
Region/Radiating : ________________________________________________________________________________
Time : __________________________________________________________________________________________
0 1 tahun NIPS 1 7 tahun FLACC Pain Scale
0 - 3 (Ringan)
4 (Sedang)
> 4 (Berat)

0 - 3 (Ringan)
4 - 7 (Sedang)
8 - 10 (Berat)

LEBIH DARI 7 TAHUN (Bisa Baca Tulis)

NUMERIC SCALE
0 (tidak nyeri)
1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)
4-6 mengganggu ADL (sedang)
7-10 Tidak dapat melakukan ADL( berat )

COMFORT SCALE
19-26 (Ringan)
27-35 (Sedang)
> 35 (Berat

LEBIH DARI 7 TAHUN

10

E. AKTIFITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL index) :

1)
2)
3)
4)
5)

Makan
: score
Mandi
: score
Grooming
: score
Penggunaan Toilet
BAB
: score

6) BAK
: score
7) Berpakaian
: score
8) Transfer
: score
: score
9) Mobilitas
10) Naik Turun Tangga : score

: score

TOTAL SCORE:
2013

RM 03/IRI
Hal 2/4
G. NUTRISI
MUS Score (dewasa)
Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun)
Beresiko Nutrisi Tidak
Ya
Bila Bersiko nutrisi konsul ke ahli gizi
MUS score (beresiko bila lebih dari sama dengan 2)
1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
A. Tidak ada penurunan BB
B. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju terasa longgar
C. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

> 15 kg
2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Tidak
Ya
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatri, immunosupressed) Tidak

Ya

Adaptasi Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban ya. Beresiko bila bilai lebih dari 1)
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam 1 minggu?
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pesien beresiko malnutrisi?
H. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : tidak tahu sedikit tahu mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :
mengerti tidak mengerti
Konsep Diri :
Gambaran diri
: optimis dengan kondisi tubuhnya
merasa cacat/ kurang
Ideal diri
: menerima diri
menolak keadaan penyakitnya
Harga diri
: percaya diri positif
rendah diri malu
Peran
: peran minimal
digantikan orang lain
Identitas diri
: persepsi diri baik
persepsi diri kurang baik
I POLA FUNGSIONAL
1. Neurosensorik
Kesadaran
GCS
Pendengaran
Penglihatan

Bicara

: compos mentis somnolen delirium sopor koma

: E _________ M _________ V _________
: Normal Kurang pendengaran (Ka/Ki) Gangguan pendengaran Lainnya
: Normal Kacamata
Lensa kontak
Lain-lain
: Normal Pelo

Aphasia

Kelainan bicara

Tidak komunikatif

2. Respirasi
Pernapasan : Reguler
Irreguler Dyspnea Orthopnea
Adakah
: Whezzing Ronkhi
stridor
Tak ada kelainan
Batuk
: Tidak,
Ya : (Jelaskan .
Sputum : Tidak,
Ya : (Jelaskan .
3. Sirkulasi
a. Nadi
Reguler Irreguler
b. Adakah
Nyeri dada Edema, Jelaskan .
c. Ekstremitas Hangat
Dingin
Sianosis
Capillary refill ( > 3 detik / < 3 detik )
4. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit: beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan
tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya :

tidak tahu

tahu sedikit

mengerti dan paham mengenai

sakitnya
5. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Antropometri :
BB

TB

b. Pemeriksaan laboratorium :
Hb

: ___________ gr % tgl ________________

Albumin

: ___________ gr % tgl ________________

Protein : ___________ gr % tgl ________________

c. Tanda-tanda klinis : pucat
d. Riwayat nutrisi

kulit kering membrane mukosa kering Conjunctiva anemis

: anoreksia mual

muntah

Porsi makan

: cukup

kurang

Diet

: nasi

bubur kasar bubur saring sonde puasa

Jenis Diet

: DM

DH

RGRP

lain-lain ______________ Kalori : ______________

ASI, Frekuensi ___________ X perhari

2013

RM 03 / IRI
Hal 3/4
ASB, Frekuensi ___________ X _____________ ml
Terpasang NGT : ya

tidak. Terpasang hari ke : ___________________

Tujuan pemasangan NGT : Pemenuhan nutrisi Cuci lambung

Jumlah minum : ________________ ml/hari
6. Pola Eliminasi
BAB

: _____________ kali/hari.

Konsistensi

: cair

lunak keras

Warna

: merah

hitam normal

Keluhan

: Kembung sebah Konstipasi Diare.

Peristaltik usus: ________ kali/menit flatus

BAK

: ________ kali/hari,

Jumlah

: ________ ml/hari

Warna urine

: jernih merah kekuningan

Terpasang kateter : ya

incontinentia retensi urine disuria anuria

tidak. Terpasang hari ke : ____________________________________________________

7. Pola, Istirahat Tidur

Jumlah 1am tidur malam

: __________ jam/hari. insomnia

Kebiasaan tidur siang

: __________ jam/hari

Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : tidak va.

8. Integritas Kulit
Luka/ lesi
Bila ada, jenis luka
Perembesan pada luka
Lokasi luka

:
:
:
:

ada
tidak ada
steril
bersih
kotor
ya
tidak
ekstremitas atas
ekstremitas bawah seluruh tubuh
lain-lain, ________________________________________
: operasi WSD
ulkus (diabeticum/ dekubitus)
CAPD
Double lumen AV Shunt
lain-lain
: kemerahan panas bengkak nyeri
fungsioleisa ( berubah fungsi )

Luka karena

Tanda-Tanda Radang

9. Pola Toleransi Koping Stres

Koping terhadap sakitnya

: takut/ khawatir cemas menerima

Penyelesaian bila ada masalah

: sendiri

minta bantuan orang terdekat

10. Pola Hubungan dan Peran

Hubungan dengan orang lain selama dirawat: d terganggu d tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai

: ayah ibu anak lain-lain

Perannya selama sakit

: tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain

11. Pola Seksual dan Reproduksi

Jumlah anak

: _________ orang

Menikah umur

: _________ tahun

Anak pertama lahir umur

: _________ tahun

Pernah menderita penyakit kelamin : ya

tidak

Jenis/ keluhan : _____________________________________________________________________________________

12. Pola Nilai dan Kepercayaan : Kebiasaan menjalankan ibadah : teratur tidak teratur

2013

RM 03 / IRI
Hal 4/4

J.

ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS-ANAK -USIA LANJUT-PSIKIATRI

1. ASSESMENT KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN)
Hospitalisasi
a. Usia anak saat di rawat
: 0-1 th
1-3 th 3-6 th
6-12th
12-18 th
b. Sampai usia saat ini,berapa kali pernah dirawat : 1kali
2 kali 3 kali
>3 kali
c. Siapa orang terdekat dengan anak
: ayah ibu
kakak
adik
lainya
d. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat
: ya
tidak
e. Reaksi anak saat dirawat
: menangis menyendiri
lainya
f.
Cemas
: ya tidak
g. Alasan cemas
: lingkungan baru tindakan medis
kurang informasi

lainya.......
Pola asuh anak
a. Pengasuh
: orang tua ayah ibu nenek
saudara
lainya........
b. Pembawaan umum
: periang
penyendiri pemalu pemberani lainya
c. Temperamen
: pemarah ramah lainya.....................
d. Kebiasaan/perilaku unik
: tidak
ada, jelaskan.........................
2.
Kondisi
a.
b.
c.
d.
e.

ASSESMENT KHUSUS LANSIA ( USIA >55 TAHUN)

fisik dan mental (khusus lansia )
Skor norton
:
< 12
12-15
16-20
, AKS : ABCDEFG
Decubitus
: tidak
ada
derajat I II III IV
Pernah jatuh
: tidak
ya , pernah
bulan tahun yang lalu
Kontraktur/nyeri gerak
: tidak
ya, di....................
Menggunakan alat bantu : tidak
ya
tongkat
walker
kursi roda
komodo
lainya
f.
Skala depresi
: skor 1-4
5-9
>9
g. Memori
: baik
sering lupa
tidak ingat
h. Skor status minimental
: skor 0-2
3-4
5-7
8-10

K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN & KEBIDANAN

Bersihan Jalan napas tidak efektif
Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Nyeri
Penurunan curah jantung
Intoleransi aktifitas
Resiko cidera
kelebihan / Kurang
volume cairan
Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer
Gangguan mobilitas fisik
Diare
Konstipasi
Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan
Resiko Infeksi /PK. infeksi /
PK. Sepsis
Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas kulit / jaringan Hipertermia / Hipotenmta
Inkontinensia / Retensio urin
Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri
Konflik peran
Cemas
Gangguan pola tidur Harga diri rendah
Koping individu tidak efektif Tumbuh
kembang
Menyusul kurang efektif
Syok anaflatik (khemotherapi) Perdarahan
Diagnosa Kebidanan :________________________________________________________________________________________
Lain-lain : _____

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/jam

PELAKSANAAN
Tanggal :
pagi
jam
paraf

Rencana Tindakan Keperawatan

jam

siang
paraf

malam
jam
paraf

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Tanda tangan PPJP & stempel
jam................................,.................WIB

tanggal dan

(.................................)
2013

RM 05 / IRI
Hal 1/2

ASSESMENT & PERENCANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

DIISI OLEH DOKTER

Nama Pasien
Tgl. Lahir
No. RM

LABEL PASIEN
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________

Ruang : __________
Tanggal : __________
Jam

: __________

A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

1

Bicara

Bahasa sehari-hari

Normal

gangguan bicara, sejak.........

Indonesia, aktif/pasif

daerah, sebutkan : ..........................................................................aktif/pasif

Inggris, aktif/pasif

lain-lain sebutkan : .........................................................................aktif/pasif

Perlu penerjemah

tidak

Ya, bahasa : .....................................................

Bahasa isyarat

tidak

ya

Cara belajar yang disukai

Menulis

Tingkat pendidikan

Audio-visual/gambar
TK

diskusi
demonstrasi
SMA

SD
7

Hambatan belajar

SMP
Tidak ada

Kebutuhan edukasi

Tranfusi

Lain-lain

Akademi
Sarjana
ya

Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala

Obat-obatan yang didapat
Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
Diet
Rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan & pengendalian Infeksi
Kerohanian
Psikologis
Lain-lain : ..............................................

B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI

Kebutuhan Edukasi

Pemberi edukasi

Tranfusi

Dokter

Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala

Dokter

Obat-obatan yang didapat

Farmasi

Penggunaan peralatan medis yang

Dokter/Perawat

Waktu

Sasaran

Cara edukasi

Metode

pemberian

(P/K/P&K)*

(D/C/Demo/S

Evaluasi**

/O/PL)**

aman & efektif

Diet

Ahli gizi

Rehabilitasi medik

Terapis

Manajemen nyeri

Tim nyeri

Pencegahan & pengendalian Infeksi

Dokter/Perawat

Kerohanian

Rohaniawan

Psikologis

Psikolog

Lainlain : ..............................................
2013
Catatan : (*) P/K/P&K

: Pasien/ Keluarga/Pasien &Keluarga

(**) D/C/Demo/S/O/PL : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek
langsung (PL)
(***)

: Mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan.

RM 24 B

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN

Nama Pasien
Tgl. Lahir
No. RM

No

LABEL PASIEN
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________

Penjelasan

Metode
& Durasi

Ruang

Tanggal : ____________
Jam

Evaluasi

Medis
a. Penyakit, penyebab, tanda dan
gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan
resikonya
d. Perkiraan biaya
e. Komplikasi yang mungkin terjadi

Mampu menjelaskan
Point : a, b, c, d, e

Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
1) Tehnik relaksasi (nafas dalam)
2) Distraksi, dll
b. Farmakologi

Mampu menjelaskan
Point : a, b

Psikologis
a. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik
(coping +)
d. Konseling berita buruk
Keperawatan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
1) Cuci tangan
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan dan perawatan di
rumah
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di
rumah
e. Keamanan Lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Sumber-sumber pelayanan
kesehatan di komunitas
Farmasi
a. Nama obat & kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi
obat dengan makanan
Nutrisi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
Kerohanian

: ____________

Mampu
mendemonstrasikan
Point : 1), 2)
Mampu menjelaskan
Point : a,b,c,d

Mampu menjelaskan
Point :
a. 1), 2), 3), 4)
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Mampu
mendemontrasikan
1) Cuci tangan
2) Penggunaan alat
medis
Mampu menjelaskan
Point : a, b, c, d, e, f

Mampu menjelaskan
Point : a, b, c, d

Mampu menjelaskan &

Tgl
Jam

: ____________

Nama
Paraf & Nama
Pasien/Keluarg
Edukator
a

Keterangan :
Kode Metode : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S),
Observasi (O), Praktek langsung (PL)
)