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Ferimentos Penetrantes de Trax

Geraldo Antnio Medeiros

Os ferimentos penetrantes de trax so freqentemente encontrados nos grandes


hospitais de referncia em trauma em todos os grandes centros urbanos do nosso pas.
Representam 10 a 20% de todas as admisses hospitalares de crianas vtimas de trauma.
Todos os pacientes necessitam realizar radiografia simples do trax, desde que observamos
alguns casos de hemopneumotrax pequeno na ausncia de achados clnicos. As leses da
parede torcica produzidas por arma branca e projteis de baixa velocidade raramente
causam perda de substncia, mas podem determinar sangramento contnuo e volumoso,
exigindo toracotomia de urgncia para ligadura de vasos intercostais e/ou artria e veia
mamria interna.
Os projteis de alta velocidade e os de espingarda podem ocasionar extensas
laceraes e necrose teciduais com perda de substncia e depsito de corpos estranhos.
Os projteis de alta velocidade determinam ondas de choque laterais, amplas, e cavidades
temporrias, que no so percebidas externamente. Nestes casos, a indicao de
toracotomia peremptria, pois freqentemente esto associadas a leses viscerais graves e
exigem desbridamento e retirada de corpos estranhos.
A tomografia computadorizada de trax multi-slice, com a reconstruo multiplanar,
permite identificar leses que podem no ser visualizadas na radiografia simples de trax,
tais como hemorragia pericrdica, leses de grandes vasos, pneumotrax pequeno e
laceraes diafragmticas. Alm disso, permite definir melhor a extenso de outros tipos de
trauma, exemplificando: contuso e lacerao pulmonar.

A cirurgia videotoracoscpica permite o reparo de leso diafragmtica, o tratamento


do hemotrax coagulado, quilotrax e empiema ps-trauma, a hemostasia de vasos
sangrantes da parede torcica, pneumorrafia e remoo de corpos estranhos (projteis) em
pacientes com estabilidade hemodinmica.
Os princpios que norteiam o manuseio das leses produzidas por projteis de arma
de fogo so direcionados na localizao dos orifcios de entrada e sada, na determinao da
trajetria e nos possveis rgos lesados.
A mortalidade por ferimentos penetrantes do trax no-cardacos baixa. A
presena de leses viscerais abdominais associadas duplica o ndice de mortalidade. Mais
de um tero dos pacientes com leses medulares associadas morrem. As leses cardacas
produzidas por projteis de arma de fogo tm maior ndice de mortalidade do que a aquelas
produzidas por arma branca.

Pneumotrax Simples

A interpretao radiolgica de um paciente com pneumotrax traumtico simples


pode se tornar difcil em algumas situaes: cmara area pequena; impossibilidade ou
limitao de uma amplitude respiratria adequada; posio inadequada do paciente,
paciente alcoolizado, inconsciente ou apresentando dor intensa. Todos esses fatores
impedem a visualizao da zona de hipertransparncia e a delimitao da pleura visceral.
A conduta teraputica de escolha a drenagem pleural fechada, excetuando-se
alguns casos que apresentam pequena cmara area, desde que o paciente no seja
submetido a ventilao com presso positiva e anestesia geral. Nestes casos especficos,
podemos adotar uma conduta de observao associada fisioterapia respiratria e
analgesia peridural. Doentes com pneumotrax, que necessitem de transporte areo,
tambm devem ser drenados previamente.

Pneumotrax Hipertensivo

O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico e seu tratamento nunca deve


ser postergado espera de confirmao radiolgica. Desconforto respiratrio, taquicardia,
hipotenso arterial, desvio da traquia contralateral, ausncia unilateral de murmrio
vesicular, abaulamento esttico do hemitrax, turgncia venosa cervical e cianose como
manifestao tardia.
Pela semelhana dos sintomas, o pneumotrax hipertensivo pode inicialmente ser
confundido com tamponamento cardaco. A diferenciao pode ser feita pela
hipersonoridade percusso e ausncia de murmrio vesicular no hemitrax afetado. O
abafamento de bulhas ocorre no tamponamento cardaco.
O pneumotrax hipertensivo pode resultar de leses traumticas da parede torcica e
lacerao pulmonar, ocorrendo a formao de um mecanismo valvular unidirecional, seja
porque a leso da parede foi recoberta incorretamente por um curativo oclusivo, seja pela
zona de ruptura pulmonar. Pode tambm resultar de fraturas com grande desvio da coluna
torcica. O ar entra no espao pleural, sem possibilidade de sair, determinando colapso total
pulmonar, desvio contralateral mediastinal, diminuio do retorno venoso por toro da
juno cava-atrial e parada cardaca em assistolia.
O pneumotrax hipertensivo origina-se mais rpido e mais grave do lado direito devido
existncia de uma vscera macia o fgado, que dificulta a descida da hemicpula
diafragmtica direita e a topografia homolateral das cavas. Quando a presso do espao
pleural ultrapassa 20 cm de gua, ocorre a instabilidade hemodinmica.
A descompresso imediata atravs da insero de uma agulha de grosso calibre na
linha axilar mdia no quinto espao intercostal a manobra de eleio instituda,
convertendo a patologia em pneumotrax simples. O tratamento definitivo geralmente
exige apenas drenagem pleural fechada no mesmo local da agulha.

Pneumotrax Aberto - Ferida Torcica Aspirativa

Grandes ferimentos da parede torcica, que permanecem abertos, resultam em


pneumotrax aberto ou ferida torcica aspirativa. Quando o dimetro desta ferida ultrapassa
2/3 do dimetro da traquia, o paciente no consegue realizar o movimento de inspirao
completa, resultando em baixa ventilao pulmonar com hipxia e hipercapnia devido ao
grau do colapso pulmonar e ao balano do mediastino, pois o ar tende a passar pelo local de
menor resistncia o grande ferimento da parede torcica.
O tratamento inicial do pneumotrax aberto consiste no fechamento imediato da leso
atravs de um curativo quadrangular estril de tamanho suficiente para encobrir todo o
ferimento e fixado em trs lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados
produz um efeito de vlvula unidirecional. Quando o doente inspira, a presso negativa
aspira o curativo contra as bordas da leso e fecha completamente o ferimento, bloqueando
a entrada de ar. Quando o doente expira, o lado que no est fixado permite o escape de ar
de dentro da cavidade pleural para o exterior. A drenagem pleural fechada deve ser
procedida a seguir juntamente com o desbridamento, retirada de fragmentos sseos e outros
corpos estranhos da ferida, associado, em alguns casos de perdas extensas de substncia,
rotao dos retalhos miocutneos com os msculos grande dorsal, grande peitoral ou reto
abdominal.

Hemotrax Macio

O hemotrax constitui a intercorrncia mais freqente do traumatismo de trax


(70%). A mortalidade nos traumatismos penetrantes dez vezes menor do que nos
traumatismos fechados. O estudo radiolgico o meio mais fidedigno de estimar as perdas
sanguneas acumuladas no espao pleural, embora volume de at 1000 ml possa passar
desapercebido numa radiografia com o paciente deitado.

O exame deve ser feito com o paciente sentado ou em posio ortosttica ou em 45


graus. Um nico hemitrax pode acomodar 2/3 da volemia. A radiografia do trax em perfil
permite uma avaliao aproximada do volume de sangue coletado no espao pleural- 300ml
superpe

uma

vrtebra.

Em

qualquer

forma

recente

de

hemotrax

que

no

adulto represente no raio x simples do trax, 300 ml ou mais, um dreno tubular deve ser
inserido no hemitrax .
O hemitrax macio resulta de um rpido acmulo de mais de 1500 ml de sangue na
cavidade pleural. causado mais comumente por ferimentos penetrantes que dilaceram os
vasos sistmicos ou hilares. O hemotrax macio diagnosticado pela associao de
choque com ausncia de murmrios vesiculares e/ou macicez percusso do hemitrax.
O hemotrax macio tratado inicialmente por correo da hipovolemia e
descompresso do espao pleural. Aps conseguir rpido acesso venoso com catter
calibroso, inicia-se a infuso de cristalides, e concentrado de hemcias aps a tipagem do
sangue. A autotranfuso deve ser utilizada de rotina, excetuando-se os casos de leso de
esfago torcico, determinando contaminao grosseira do espao pleural ou hrnia
diafragmtica esquerda com ruptura gstrica, ocorrendo hemlise. A coleta para posterior
autotransfuso realizada em bolsas plsticas utilizadas nas doaes homlogas com o
mesmo anticoagulante (cido ctrico, dextrose com o volume de 75 ml j contido na bolsa).
Quando realizamos a drenagem pleural fechada e o sangramento estanca, a toracotomia
suspensa . Tero indicao de toracotomia aqueles pacientes que:
1. Tiveram sangramento de 1500 ml (20 ml/Kg) em menos de uma hora aps a
drenagem inicial e que represente prximo da metade da volemia;
2. Sangramento mantendo um ritmo de 500 ml/h nas 3 a 4 horas, que se seguiram ao
traumatismo;
3. Quando houver suspeita de leso da aorta torcica (alargamento do mediastino
com hemotrax esquerdo), independente do volume e da velocidade do
sangramento.

Quando a radiografia do trax revela permanncia da opacificao do hemitrax


significa a drenagem inadequada do hemotrax coagulado, que dever ser aspirado atravs
da videotoracoscopia.

Feridas Cardacas e Pericrdica

A causa mais freqente de feridas cardacas o trauma penetrante (87%). As leses


ventriculares so mais freqentes do que as leses atriais. As feridas penetrantes cardacas
esto associadas a alta taxa de mortalidade (95%), antes da chegada ao hospital. Somente
50% dos pacientes que conseguem adentrar ao hospital, sobrevivem.
Os pacientes que apresentam leses cardacas por arma branca e tamponamento pericrdico
tm uma taxa de sobrevida mais elevada (66%) do que aqueles que no apresentam
tamponamento cardaco (47%).
O saco pericrdico pode acomodar rapidamente de 80 a 100ml de lquido sem
interferir no dbito cardaco.O tamponamento cardaco acontece com maior freqncia nos
ferimentos penetrantes, mas, no raro, tambm nos traumatismos fechados. A remoo de
quantidade mnima de sangue, frequentemente at 15 a 20 ml, por pericardiocentese, pode
resultar em melhora hemodinmica imediata, se houver tamponamento. O diagnstico do
tamponamento cardaco pode ser difcil. A clssica trade diagnstica de Beck consiste em
hipotenso arterial, hipertenso venosa e abafamento de bulhas cardacas e est presente em
1/3 dos casos. Em 90% dos casos, um dos trs est presente. A trade de Beck e o pulso
paradoxal fecham o quadro clnico diagnstico de tamponamento cardaco. As bulhas
cardacas abafadas so difceis de ser auscultadas no servio de emergncia, usualmente,
barulhento; a distenso das veias do pescoo deve estar ausente devido hipovolemia; a
hipotenso na maioria das vezes causada por hipovolemia; pequena quantidade de volume
induzido (200 ml) que determine deteriorao hemodinmica tem mais significado do que
um alargamento do mediastino mdio.

A hipertenso venosa geralmente se instala aps a reposio volmica rpida. O


pulso paradoxal uma reduo fisiolgica da presso sistlica, que ocorre durante a
inspirao espontnea. Quando esta diminuio exagerada e excede a 10 mm Hg, ela se
constitui em outro sinal de tamponamento cardaco. O sinal de Kussmaul (aumento da
presso venosa na inspirao durante a respirao espontnea) reflete um comportamento
paradoxal da presso venosa associado com o tamponamento. A atividade eltrica sem
pulso, na ausncia de hipovolemia e do pneumotrax hipertensivo, sugere tamponamento
cardaco.O ecocardiograma beira do leito deve ser um mtodo no invasivo de valor na
avaliao do pericrdio, contudo no est disponvel na maioria dos nossos servios de
emergncia. Existem falsos negativos (5%). Este exame deve ser realizado por membros da
equipe cirrgica, devidamente treinados e credenciados, e est indicado apenas quando no
implica em atraso na reanimao do doente. A forma mais simples de remover o sangue do
saco cardaco atravs da pericardiocentese. A janela pericrdica ou a pericardiotomia,
realizadas antes de uma toracotomia de emergncia, representam outras atitudes
alternativas controversas. O diagnstico preciso e rpido seguido de uma toracotomia
representa o fundamento bsico no prognstico das feridas penetrantes cardacas. A
transfuso macia pr-operatria deve ser evitada.
A mortalidade nas feridas penetrantes cardacas varia de acordo com a apresentao
clnica: moribundo 52%; hipovolmico 20%; e com tamponamento cardaco 2 a 5%.
Alta mortalidade est associada a leses atriais e mltiplas.
O rpido transporte, a triagem imediata, a perspiccia clnica e o uso da toracotomia
na sala de emergncia, em algumas situaes,so importantes fatores que influenciam e
aumentam

sobrevida

dos

pacientes

com

feridas

penetrantes

cardacas.

Leses dos Grandes Vasos

A correo cirrgica de ferida penetrante do estreito torcico combinada com leso


arterial e venosa est associada a considervel morbidade e mortalidade. A utilizao de
endoprteses factvel e tem a vantagem de permitir a visualizao das leses vasculares e
perda sangunea mnima. As leses articas intrapericrdicas tem uma alta taxa de
mortalidade. O tratamento das leses da artria pulmonar e seus ramos consiste em
resseco do segmento lesado e reanastomose, arteriorrafia lateral. Em casos raros pode ser
necessria a realizao de pneumonectomia, em funo da existncia de leses complexas
envolvendo vasos e brnquios calibrosos, determinando alta mortalidade principalmente
quando associadas a feridas cardacas.

Hemotrax coagulado

Hemotrax residual ps traumtico ocorre em 15% dos pacientes submetidos a


drenagem pleural fechada. A cirurgia torcica vdeo-assistida tem surgido como uma
alternativa teraputica vivel, permitindo a aspirao dos cogulos retidos e debridamento
da rede de fibrina que impede a reexpanso pulmonar total, mesmo nos casos que se
apresentam 3-5 dias aps a leso. Este procedimento falha em 20% dos pacientes, sendo
convertido para toracotomia nos casos de aderncias pleurais firmes.

Leses de Vias Areas Calibrosas

As leses trqueo-brnquicas so raras e potencialmente fatais. O doente com leso


trqueo-brnquica, freqentemente, apresenta escarros hemticos e enfisema subcutneo.
Podem determinar pneumotrax hipertensivo, exigindo algumas vezes a utilizao de
entubao seletiva ou tubos de duplo lmen, visando o isolamento da via
area lesada. A broncofibroscopia essencial na identificao da leso e extenso da
mesma.

Podemos ainda proceder ventilao temporria intermitente atravs do canal de bipsia do


broncofibroscpio nos casos em que ocorre uma dessaturao considervel durante a
identificao da leso. Lembramos um caso de um paciente com leso ocluda por cogulo
do tero inferior da traquia e que, aps a aspirao do cogulo, o paciente no conseguia
respirar, sendo necessrio ventilao pelo canal de bipsia jusante da leso e,
posteriormente, a intubao seletiva.O sucesso da correo cirrgica depende do
diagnstico e reparo precoce. Aps o funcionamento do SAMU e a implementao dos
protocolos do ATLS, as leses trqueo-brnquicas tm sido diagnosticadas precocemente, e
aqueles doentes, que anteriormente morriam em via pblica, tm chegado com vida s
emergncias dos grandes centros de referncia em trauma. A sutura primria com fio
monofilamentar absorvvel e o debridamento, resseco do segmento lesado e
reanastomose representam os diversos manuseios teraputicos, dependendo do tipo da
leso. Os pacientes que tem diagnstico tardio apresentam alto ndice de complicaes
(empiema pleural, fstula trqueo ou brnquio-pleural prolongada, estenose ), aumentando
tambm o obiturio. A presena de colapso parcial pulmonar e fstula pleural de alto dbito
aps drenagem pleural fechada nos leva a um alto ndice de suspeio de leso de via area
calibrosa. Os achados radiolgicos podem ser: pneumomediastino, pneumotrax e
atelectasia pulmonar ou lobar. Em raras ocasies, podemos adotar tratamento conservador
naquelas leses puntiformes sem repercusso respiratria.

Ferimentos transfixantes do mediastino

A definio deste tipo de leso feita atravs da anlise da trajetria do projtil com
a topografia dos orifcios de entrada e sada ou a localizao do projtil. Cerca de
50% dos doentes com ferimento transfixante do mediastino encontram-se em condies
hemodinmicas instveis. Os doentes hemodinamicamente normais, mesmo que no
apresentem evidncias clnicas ou radiolgicas de leses de estruturas mediastinais, devem
ser avaliados, obrigatoriamente, para excluir a possibilidade de leso esofagiana, trqueobrnquicas ou vascular.

Embolia Gasosa Sistmica

Ocorre em 4 % dos grandes traumatismos do trax. Sessenta e cinco por cento dos
casos so resultantes de feridas penetrantes. A fisiopatologia explicada pela existncia de
uma fstula entre um brnquio e uma veia pulmonar. A presso normal da artria pulmonar
25/5 a 15/0 cm H2O. A presso nas veias pulmonares 5 cm H2O. Durante a ventilao
sob presso positiva, a presso no tubo traqueal 30 cm H2O.
Embolia area sistmica ocorre quando a presso do circuito ventilatrio excede 60
cm H2O. Nesta condio, a fstula originada entre os bronquolos e veias pulmonares
adjacentes, tendo o ar direcionado para a aorta, artrias coronrias e circulao cerebral. O
paciente pode apresentar sinais neurolgicos focais ou de lateralizao e colapso cardiovascular sbito. O achado de ar nos vasos da retina durante o exame de fundoscopia define
o diagnstico de embolia gasosa cerebral. Durante a toracotomia de emergncia, podemos
observar ar nas artrias coronrias. O hilo pulmonar deve ser clampeado de imediato,
impedindo a passagem do ar para o lado esquerdo do corao.
O tratamento da embolia gasosa sistmica consiste na toracotomia de emergncia,
clampeamento do hilo pulmonar, colocar o paciente em posio de Trendenlenburg e
aspirao do ar do ventrculo esquerdo por puno.

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