Exploracin Neurolgica en Pediatra

Dr. Guillermo Dvila, Dra. Montserrat Pez, IP Natalia Vera

La exploracin neurolgica de un nio comienza al inicio de la
entrevista. La observacin con la interaccin de sus padres, mientras
juega o en los momentos durante los cuales se dirige poca atencin al
nio puede aportar informacin til. Debe observarse el grado de
interaccin entre los padres y el nio. Como exploracin neurolgica
del recin nacido a trmino o del prematuro requiere una tcnica
diferente con respecto a la de un nio mayor.
La exploracin debe llevarse a cabo en un entorno que no resulte
amenazante y que sea agradable para el nio. No es recomendable
forzar al nio a sentarse en la camilla de exploracin o desnudarle
completamente al inicio del examen. Pueden utilizarse varios mtodos
para valorar el estado mental, la funcin cognitiva y el nivel de alerta
segn la edad del nio. La capacidad del nio para contar una historia
o hacer un dibujo suele ser un poderoso mtodo para valorar la funcin
cognitiva o para determinar el nivel de desarrollo. El nivel de alerta de
un lactante recin nacido depende de muchos factores, incluyendo el
momento de la ltima toma, la temperatura de la habitacin y la edad
gestacional. La valoracin secuencial de lactante es importante para
determinar los cambios en la funcin neurolgica.
El examinador debe aprovechar las oportunidades que le proporciona
el paciente, y si las circunstancias lo permiten, la evaluacin de la
fuerza y el tono muscular o la funcin cerebelosa podran preceder a la
exploracin de los nervios craneales. Sin embargo, cuando la
exploracin de la audicin se considera importante a partir de la
informacin de la historia, la atencin debe dirigirse inicialmente a esa
parte de la exploracin de modo que pueda conseguirse una
colaboracin completa antes de que desaparezcan el inters y la
curiosidad del nio.
Edad
(meses)
3

Motor Grueso

Se
sienta
momentneame
nte

Se impulsa para
ponerse de pie

Soporta su peso
sobre
los
antebrazos

Motor Fino

Habilidades
Sociales
Abre
las Sonre
manos
adecuadame
espontneame nte
nte
Transfiere
Demuestra
objetos
gustos
y
desaprobaci
n
Toma objetos Juega a las
utilizando
la palmitas

Lenguaje
Emite
sonidos,
sonre
Balbucea

Imita
sonidos

12

18
24

pinza digital
Camina
Suelta
un Acude
1
o
2
apoyndose de objeto cuando cuando se le palabras
una mano
se le ordena
llama
con
significad
o
Sube escaleras Come con una Imita
las Al menos
con ayuda
cuchara
acciones de 6
otros
palabras
Corre
Construye una Juega con los Frases de
torre
de
6 dems
2
a
3
bloques
palabras

CABEZA
El tamao y la forma de la cabeza deben registrarse cuidadosamente.
El crneo en torre u oxiceflico sugiere un cierre prematuro de las
suturas y se asocia a varias formas de craneosinestosis hereditaria.
Una frente amplia puede indicar hidrocefalia y una cabeza pequea
microcefalia. La observacin de un crneo cuadrado o en forma de caja
debe sugerir un hematoma subdural crnico porque la presencia de
lquido durante tanto tiempo en el espacio subdural causa un aumento
de tamao de la fosa media. La observacin del cuero cabelludo debe
incluir la inspeccin del patrn venoso porque el aumento de la PIC y la
trombosis del seno sagital superior pueden producir una marcada
dilatacin venosa. Se debe prestar tambin atencin a cualquier
anomala cutnea como la aplasia cutis o un cabello anormalmente
rizado que puede sugerir un determinado trastorno gentico. Adems
se debe
realizar
una
evaluacin
cuidadosa
de aspectos
antropomtricos de la cara (ojos, pabellones auriculares, nariz, labios,
dientes, paladar), ya que algunas anomalas podran indicarnos una
alteracin del neurodesarrollo.
El lactante tiene dos fontanelas al nacer, una anterior abierta en forma
de rombo que se sita en la lnea media en la unin de las suturas
coronal y sagital y una fontanela posterior entre la interseccin de los
huesos occipital y parietal que puede estar cerrada al nacer o, como
mximo, permitir la introduccin de la punta de un dedo. La fontanela
posterior generalmente se encuentra cerrada y ya no es palpable
despus de las primeras 6-8 semanas de vida; su persistencia sugiere
una hidrocefalia subyacente o la posibilidad de un hipotiroidismo
congnito. La fontanela anterior vara mucho en tamao, pero su
medida habitual es de 2 x 2 cm, el momento medio del cierre es hacia
los 18 meses, pero la fontanela puede cerrarse en condiciones
normales incluso a los 9 meses. Una fontanela anterior muy pequea o

ausente al nacer puede indicar una fusin prematura de las suturas o

microcefalia, mientras que una fontanela muy grande puede deberse a
mltiples causas. La fontanela normalmente es algo depresible y
pulstil y se explora mejor sosteniendo al lactante en posicin erecta
mientras duerme o esta comiendo. Una fontanela prominente es un
indicador fiable de la elevacin de la PIC, pero el llanto vigoroso puede
hacer que la fontanela se haga prominente en un lactante normal.
La palpacin de un crneo de un recin nacido muestra el
cabalgamiento de las suturas craneales durante los primeros das de
vida como consecuencia sobre las presiones ejercidas sobre el crneo
durante su descenso a travs de la pelvis. Un excesivo cabalgamiento
de las suturas despus de unos pocos das es causa de alarma y
sugiere de la posibilidad de una anomala cerebral subyacente. La
palpacin puede descubrir defectos craneales o la craneotabes, un
reblandecimiento peculiar del hueso parietal que hace que una presin
leve produzca una sensacin similar a la de deprimir una pelota de
ping-pong. La craneotabes se asocia con frecuencia a la prematuridad.
La auscultacin del crneo es un elemento adicional importante de la
exploracin neurolgica. Los soplos craneales son ms intensos sobre
la fontanela anterior, la regin temporal o las rbitas y se oyen mejor
con el diafragma del estetoscopio. En nios normales menores de 4
aos o con enfermedades febriles pueden descubrirse soplos
simtricos suaves. Las malformaciones arteriovenosas de la arteria
cerebral media o de la vena de Galeno pueden producir un soplo
intenso. En los nios con anemia grave es frecuente encontrar un soplo
craneal que desaparece cuando se corrige la anemia. La hipertensin
intracraneal secundaria a hidrocefalia, tumores, derrames subdurales o
meningitis purulenta pueden producir con frecuencia soplos
intracraneales significativos.
Es importante medir correctamente la circunferencia craneal. Debe
realizarse en todos los pacientes en cada visita y registrarse una
grfica de crecimiento craneal. La cinta que se utiliza se coloca a nivel
medio en la frente y se extiende siguiendo el permetro ceflico para
incluir la porcin ms prominente del occipucio de modo que se mida
el dimetro craneal mximo. La velocidad media de crecimiento
craneal en un lactante prematuro sano es de 0.5 cm en la primera y
segunda semanas, 0.75 cm durante la tercera semana y 1 cm en la
cuarta semana y posteriores hasta las 40 semanas de desarrollo. El
permetro ceflico de un nio a trmino al nacer mide de 34 35 cm,
44 hacia los 6 meses y 47 hacia el primer ao de vida.
En ausencia de una orientacin concreta motivada por una historia
clnica sospechosa, la exploracin neurolgica raras veces es positiva,
y siempre debe valorarse de acuerdo con el estadio del desarrollo.

ESTADO MENTAL
El paciente debe estar alerta y orientado en relacin con el tiempo,
persona, lugar y situacin actual. En lactantes, valorar la conducta y
atencin
A. PARES CRANEALES
Funcin/Regin
-Olfatoria

Par Craneal
I

-Visin

II

-Pupilas

II, III

-Movimientos de los III, IV, VI

ojos y prpados

-Sensibilidad
-Msculos
de
masticacin
-Fuerza facial

V
la V
VII

-Audicin

VIII

-Boca, faringe

VII, IX, X, XII

-Control de la cabeza

XI

Prueba/observacin
Olfato, p.ej. oler caf,
o menta
Agudeza
visual,
campos, fondo de ojo
Simpatticos, tamao,
reaccin a la luz,
acomodacin
Rango y calidad de los
movimientos oculares,
sacudidas,
seguimientos,
nistagmo, ptosis
Reflejos
corneales,
sensibilidad facial
Apretar los dientes
Observar el grado de
expresin
de
las
emociones, fuerza de
cierre de los ojos,
sonrisa, hinchado de
carrillos
Localizar
la
voz,
seguir un chasquido
de dedos
Deglucin, calidad de
la voz (dficit en la
produccin de sonidos
labiales,
nasales,
palatales), elevacin
simtrica del paladar,
protrusin
de
la
lengua
Movimiento lateral de
la cabeza, encogerse
de hombros

MOTRICIDAD
1 Masa muscular
2 Tono: alto, bajo
a. Pasivo: resistencia en reposo a los movimientos del
explorador
b. Activo: regulacin de potencia con movimientos
definidos (p. Ej. Postura, marcha, esfuerzo para
levantarse)
c. Remarcar la distribucin anatmica de las anomalas.
Un aumento regional del tono (p.ej. pulgares en
aduccin, limitacin a la supinacin de las manos, pie
equino) sugiere una disfuncin cortical. Remarcar la
calidad (p.ej. rigidez, espasticidad)
3 Fuerza, resistencia: observar y describir la actividad (p.ej.
levantarse del suelo). Cuantificar (p.ej. distancia que puede
saltar, tiempo para correr, tiempo para subir unas escaleras)

Escala para valoracin de la fuerza

-

0/5: Ausencia de movimiento, ausencia de tensin palpable en el

tendn
1/5: movimiento vacilante o inferior a la capacidad total de
movimiento en un plano gravitacional neutro
2/5: Movimiento pleno en un plano gravitacional neutro
3/5: Movimiento pleno contra la gravedad pero sin resistencia
4/5: Fuerza subnormal frente a una resistencia
5/5: Fuerza normal frente a una resistencia

SENSIBILIDAD
En nios, los trastornos primarios de sensibilidad son
infrecuentes. Las siguientes pruebas de valoracin de la
integridad de las vas nerviosas pueden ser tiles para establecer
una localizacin anatmica.
1 Cordones anteriores: tacto fino y sensacin de temperatura
2 Cordones posteriores: sensibilidad vibratoria y de la posicin
de las articulaciones, prueba de Romberg
3 Nivel espinal: mejor valorado a travs de pinchazos y
sensibilidad a la temperatura. Si hay preocupacin por lesin

en la mdula espinal, interrogar sobre la funcin intestinal y

vesical.
REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y RESPUETA PLANTAR
Los reflejos de estiramiento muscular pueden desencadenarse de
forma adecuada en la mayora de los lactantes y nios. Tanto en el
prematuro como en el nio a trmino, los ms fiables son el bicipital, el
rotuliano y el Aquileo, los reflejos de estiramiento muscular estn
disminuidos o ausentes en los trastornos primarios de los msculos
(miopatas), del nervio (neuropatas) y de la unin neuromuscular, y en
los procesos cerebelesos. Estn caractersticamente aumentados en
las lesiones de neurona motora superior. La asimetra de los reflejos
tendinosos profundos sugiere una lesin lateralizada. La respuesta
plantar se obtiene mediante la estimulacin de la porcin externa de la
planta del pie, avanzando del taln a la base de los dedos. La presin
forme con el pulgar del examinador es un mtodo til para
desencadenar la respuesta. El signo de Babinsky, indicativo de lesin
de neurona motora superior, se caracteriza por una extensin del dedo
gordo y una apertura en abanico de los dems dedos. La estimulacin
demasiado vigorosa puede producir una retirada que puede
malinterpretarse como una respuesta de Babinsky, la mayora de los
recin nacidos, muestran una flexin inicial del dedo gordo con la
estimulacin plantar. Como en los adultos, la asimetra de la respuesta
plantar entre ambas extremidades es un signo til de lateralizacin en
lactantes y nios.
Reflejos primitivos: aparecen y desaparecen de forma secuencial
durante periodos especficos del desarrollo. Su ausencia o persistencia
despus de un perodo de tiempo determinado sugiere una alteracin
del SNC. Algunos reflejos primitivos, como el reflejo de bsqueda,
reaparecen en edades avanzados en trastornos degenerativos
especficos que afectan a la corteza cerebral. Aunque se han descritos
muchos reflejos primitivos, los ms importantes son los reflejos de
Moro, de prensin, tnico del cuello, y en paracadas. Para eexplicar el
reflejo de Moro, el examinador coloca al lactante en posicin
semirecta, permitiendo que su cabeza caiga hacia atrs de forma
momentnea, para despus volver a sujetarla firmemente, el nio
abduce y extiende los brazos y flexiona los pulgares de forma
simtrica, seguido por una flexin y aduccin de las extremidades
superiores. Una respuesta asimtrica puede indicar una fractura de
clavcula, una lesin del plexo braquial o una hemiaparesia. La
ausencia del reflejo de Moro en un recin nacido a trmino es ominosa,
y sugiere una disfuncin grave del SNC. El reflejo de prensin palmar
se desencadena poniendo un dedo o un objeto en la palma de la mano
abierta, los lactantes normales agarran el objeto y cuando se intenta

retirarlo cierran ms el puo. El reflejo tnico del cuello se produce

girando manualmente la cabeza hacia un lado en decbito supino, se
produce una extensin del brazo del lado hacia donde mira la cara,
mientras que las extremidades contralaterales se flexionan. Una
respuesta tnica del cuello mantenida, permaneciendo el lactante
bloqueado en la posicin de luchador en esgrima, siempre es
anormal e implica un trastorno del SNC. El reflejo de paracadas se
explora suspendiendo al nio por el tronco e inclinndolo sbitamente
hacia delante como si el nio fuera a caer. ste extiende
espontneamente las extremidades superiores como mecanismo de
proteccin. ste reflejo aparece antes que la marcha.

REFLEJO

INICIO

Prensin palmar
Balbuceo

28 semanas
32 semanas

Moro

28

32 37 semanas
semanas
35 semanas
1 mes
7 8 meses
10 11 meses

Tono del cuello

En paracadas

DESARROLLO
COMPLETO
32 semanas
36 semanas

DURACION
2 3 meses
Menos evidente
tras el primer
mes
5 6 meses
6 7 meses
Se mantiene a
lo largo de la
vida

Escala de valoracin de los reflejos

0
1+
2+
3+

Ausencia
Lento
Normal
Hiperactivo: reflejos que casi
llegan a cruzar la articulacin
adyacente o alcanzan el otro
hemicuerpo
Hiperactivos con clonus

4+

Signos de afeccin de motoneurona inferior y superior

Fuerza
Reflejos
Tono
Babinsky

Motoneurona Superior
Disminuida
Aumentados
Aumentado
Presente

Motoneurona Inferior
Disminuida
Disminuidos
Normal o disminuido
Ausente

Reflejos Musculares
Reflejo
-Bceps
-Braquiorradial
-Trceps
-Rodilla
-Tobillo

Localizacin
C5, C6
C5, C6
C7, C8
L(2,3) 4
L5, S2

B. COORDINACION Y MOVIMIENTO
Evaluar la coordinacin general contemplando la realizacin de
actividades (p.ej. tirndole una pelota, al vestirse, jugando un
videojuego). Las pruebas de funcin cerebelosa incluye la
prctica de movimientos alternantes y repetitivos, como las
maniobras dedo a nariz, taln a espinilla de la pierna, dar vueltas
y correr. Observar la presencia de movimientos involuntarios (p.
Ej. Temblor, distonaa, corea, atetosis, tics, mioclonas) y aquellas
situaciones asociadas que los refuerzan o los reprimen. Observar
si la marcha es normal (p. Ej. De puntillas, con la base de
sustentacin ampliada, torpe).

Bibliografa
-

Manual Harriet Lane de Pediatria. 16a. Edicion Autor: Johns

Hopkins Hospital, V. Gunn, C. Nechyba.
NELSON Tratado de Pediatra 17 edicin . Behrman, Kliegman,
Jenson. Saunders/Elsevier,2004