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verve

crise da medicina ou crise da


antimedicina1
michel foucault

Como ponto de partida desta conferncia, gostaria de


me referir a um tema que comea a ser discutido no mundo inteiro: a crise da medicina, ou mesmo a crise da antimedicina. Mencionarei, a respeito, o livro de Ivan Illich
Medical Nemesis The expropriation of health,2 que, tendo
em vista a ressonncia que obteve e no deixar de crescer
nos prximos meses, chama a ateno da opinio pblica
mundial para o problema do funcionamento atual das instituies do saber e do poder mdicos.
Para analisar este fenmeno, porm, partirei de uma
data bem anterior, os anos 1940-1945; mais exatamente, o ano de 1942, quando foi elaborado o famoso Plano
Beveridge que, na Inglaterra e em muitos outros pases,
serviu de modelo organizao da sade depois da Segunda Guerra Mundial.
A data desse Plano tem um valor simblico. Em 1942,
em plena Guerra Mundial, na qual perderam a vida 40 milhes de pessoas, consolida-se no o direito vida, mas um

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direito diferente, mais rico e complexo: o direito sade.


Num momento em que a guerra causava grandes estragos,
uma sociedade assume a tarefa explcita de garantir a seus
membros no s a vida, mas a vida em boa sade.
Alm desse valor simblico, a data reveste-se de importncia por vrias razes:
1. O Plano Beveridge indica que o Estado se encarrega da sade. Poder-se-ia dizer que no se trata de uma
inovao, pois, desde o sculo XVIII, uma das funes do
Estado se no a fundamental, pelo menos uma importante funo era a de garantir a sade fsica dos
cidados. Creio, entretanto, que at meados do sculo XX,
garantir a sade significava essencialmente, para o Estado,
assegurar a fora fsica nacional, sua capacidade de trabalho e de produo, bem como de defesa e ataque militares.
At ento, a funo da medicina de Estado esteve principalmente orientada para finalidades nacionalistas, quando no raciais. Com o Plano Beveridge, a sade torna-se
objeto de preocupao dos Estados no basicamente para
eles mesmos, mas para os indivduos, quer dizer, o direito
do homem de manter seu corpo em boa sade se converte
em objeto da prpria ao do Estado. Por conseguinte, os
termos se invertem: o conceito de indivduo em boa sade
para o Estado substitudo pelo de Estado para o indivduo em boa sade.
2. No se trata apenas de uma inverso, no Plano, do
direito, e sim do que se poderia chamar de uma moral
do corpo. No sculo XIX, em todos os pases do mundo aparece uma copiosa literatura sobre a sade, sobre a
obrigao que tm os indivduos de garantir sua sade, a
sade de sua famlia, etc. O conceito de limpeza, de higiene como limpeza, ocupa um lugar central em todas essas
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exortaes morais sobre a sade. So abundantes as publicaes que insistem na limpeza como requisito para gozar
de boa sade, ou seja, para poder trabalhar a fim de que os
filhos sobrevivam e, por sua vez, assegurem o trabalho social e a produo. A limpeza a obrigao de garantir uma
boa sade ao indivduo e queles que o rodeiam. A partir
da segunda metade do sculo XX, surge outro conceito.
J no se fala da obrigao da limpeza e da higiene para
gozar de boa sade, mas do direito de estar doente quando
se deseje e necessite. O direito a interromper o trabalho
comea a tomar corpo e mais importante do que a antiga obrigao da limpeza que caracterizava a relao moral
dos indivduos com seus corpos.
3. Com o Plano Beveridge, a sade entra no campo
da macroeconomia. As despesas devidas sade, interrupo do trabalho e necessidade de cobrir esses riscos
deixam de ser simplesmente fenmenos que poderiam ser
resolvidos com as caixas de penses ou com os seguros
mais ou menos privados. A partir de ento, a sade ou
sua ausncia , o conjunto das condies que permitem
assegurar a sade dos indivduos converte-se em uma fonte de despesas que, por seu vulto, situa-se no nvel das
grandes rubricas do oramento estatal, qualquer que seja
o sistema de financiamento. A sade comea a entrar nos
clculos da macroeconomia. Por intermdio da sade, das
doenas e da maneira como sero cobertas as necessidades de sade, trata-se de proceder a certa redistribuio
econmica. Uma das funes da poltica oramentria da
maior parte dos pases, desde o comeo do sculo XX, era
a de assegurar, mediante o sistema de impostos, uma certa
equiparao, se no dos bens, ao menos dos rendimentos. Tal redistribuio j no dependeria do oramento,
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mas do sistema de regulao e de cobertura econmica


da sade e das doenas. Ao garantir a todas as pessoas
as mesmas possibilidades de se tratar e de eventualmente
curar-se, pretendeu-se corrigir em parte a desigualdade de
rendimentos. A sade, a doena e o corpo comeam a ter
suas bases de socializao e, por sua vez, se convertem em
um instrumento de socializao dos indivduos.
4. A sade objeto de uma verdadeira luta poltica.
A partir do fim da guerra e da eleio triunfal dos trabalhistas na Inglaterra, em 1945, no h partido poltico
nem campanha poltica, em qualquer pas desenvolvido,
que no levante o problema da sade e da maneira como
o Estado assegurar e financiar os gastos dos indivduos
nesse mbito. Tanto as eleies britnicas de 1945 quanto
as eleies para as caixas de penses, na Frana, em 1947,
com a vitria dos representantes da Confederao Geral
do Trabalho (CGT), assinalam a importncia da luta poltica pela sade.
Tomando como ponto de referncia simblica o Plano
Beveridge, observa-se, no decnio 1940-1950, a formulao
de um novo direito, uma nova moral, uma nova economia,
uma nova poltica do corpo. Os historiadores costumam
relatar com grande cuidado e meticulosidade o que os homens dizem e pensam, o desenvolvimento histrico de suas
representaes e teorias, a histria do esprito humano.
curioso, no entanto, que sempre tenham ignorado o captulo fundamental, que seria a histria do corpo humano.
A meu ver, para a histria do corpo no mundo ocidental moderno, deveriam ser selecionados esses anos 19401950 como datas de referncia que marcam o nascimento
desse novo direito, dessa nova moral, dessa nova poltica,
dessa nova economia do corpo. Desde ento, o corpo do
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indivduo se converte em um dos objetivos principais da


interveno do Estado, um dos grandes objetos de que o
prprio Estado deve encarregar-se.
Em tom humorstico, poderamos fazer uma comparao histrica. Quando o Imprio Romano se cristianizou,
na poca de Constantino, pela primeira vez na histria
do mundo mediterrneo o Estado se atribuiu a tarefa de
cuidar das almas. O Estado cristo no s devia cumprir
as funes tradicionais do Imprio, como permitir que as
almas lograssem sua salvao e, inclusive, for-las a tanto.
Assim, a alma tornou-se um dos objetivos da interveno
estatal. Todas as grandes teocracias, de Constantino s teocracias mitigadas do sculo XVIII na Europa, foram regimes polticos para os quais a salvao da alma constitua
um dos principais objetivos.
Poder-se-ia dizer que atualmente est surgindo o que,
na realidade, j se vinha preparando desde o sculo XVIII,
quer dizer, no uma teocracia, mas uma somatocracia. Vivemos num regime em que uma das finalidades da interveno estatal o cuidado do corpo, a sade corporal,
a relao entre as doenas e a sade, etc. justamente o
nascimento dessa somatocracia, que desde o comeo viveu
em crise, o que me proponho a analisar.
No momento em que a medicina assumia suas funes modernas, mediante a estatizao que a caracteriza,
a tecnologia mdica experimentava um de seus raros, mas
imensos, progressos. O descobrimento dos antibiticos,
isto , a possibilidade de, pela primeira vez, lutar de modo
eficaz contra as doenas infecciosas, contemporneo do
nascimento dos grandes sistemas de Segurana Social. Foi
um progresso tecnolgico vertiginoso, no momento em
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que se produzia uma grande mutao poltica, econmica,


social e jurdica da medicina.
A partir desse momento se estabelece a crise, com a
manifestao simultnea de dois fenmenos: o avano tecnolgico importante, que significou um progresso capital
na luta contra as doenas, e o novo funcionamento econmico e poltico da medicina, sem conduzir, de maneira
alguma, ao maior bem-estar sanitrio que caberia esperar,
e sim a uma curiosa estagnao dos possveis benefcios
resultantes da medicina e da sade pblica. Este um dos
primeiros aspectos da crise que pretendo analisar, fazendo
referncia a alguns de seus efeitos para mostrar que esse
desenvolvimento recente da medicina, sua estatizao e
socializao de que o Plano Beveridge d uma viso
geral so de origem antiga.
De fato, no se deve pensar que a medicina permaneceu, at nossa poca, como atividade de tipo individual,
contratual, entre o doente e seu mdico, e que s recentemente essa atividade individualista da medicina se defrontou com tarefas sociais. Procurarei demonstrar, pelo
contrrio, que a medicina , pelo menos desde o sculo
XVIII, uma atividade social. Em certo sentido, a medicina social no existe, porque toda a medicina j social.
A medicina foi sempre uma prtica social e o que no
existe a medicina no-social, a medicina individualista,
clnica, do colquio singular, apenas um mito mediante o
qual se defendeu e justificou certa forma de prtica social
da medicina: o exerccio privado da profisso.
Deste modo, se na verdade a medicina social pelo
menos desde sua grande arrancada no sculo XVIII, a

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crise atual no realmente atual, e suas razes histricas


devem ser procuradas na prtica social da medicina.
Consequentemente, no colocarei o problema nos
termos adotados por Illich ou alguns de seus discpulos:
medicina ou antimedicina, devemos conservar ou no a
medicina? O problema no deve ser o de se requerer uma
medicina individual ou social, mas o do modelo de desenvolvimento da medicina a partir do sculo XVIII, quando
se produziu o que poderamos chamar de decolagem da
medicina. Esta decolagem sanitria do mundo desenvolvido foi acompanhada de um desbloqueio tcnico e epistemolgico, de considervel importncia, da medicina e
de toda uma srie de prticas sociais. E so essas formas
prprias da decolagem que hoje conduzem a uma crise.
A questo repousa em saber: 1) qual foi esse modelo de
desenvolvimento?; 2) em que medida pode ser corrigido?; e 3) em que medida pode ser atualmente utilizado
em sociedades ou populaes que no experimentaram
o modelo de desenvolvimento econmico e poltico das
sociedades europeias e americanas? Em suma: qual esse
modelo de desenvolvimento?; pode ser corrigido e aplicado em outros lugares?
Passarei a expor alguns dos aspectos dessa crise atual.

Cientificidade e eficcia da medicina


Em primeiro lugar, gostaria de me referir separao
ou divergncia entre a cientificidade da medicina e a
positividade de seus efeitos, ou entre a cientificidade e a
eficcia da medicina.

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No foi preciso esperar por Illich nem pelos antimdicos para saber que uma das propriedades e uma das capacidades da medicina a de matar. A medicina mata, sempre
matou e sempre se teve conscincia disso. O importante
que, at tempos recentes, os efeitos negativos da medicina se mantinham inscritos no registro da ignorncia mdica. A medicina matava porque o mdico era ignorante
ou porque a prpria medicina era ignorante; no era uma
verdadeira cincia, mas apenas uma rapsdia de conhecimentos mal fundados, mal estabelecidos e verificados. A
nocividade da medicina era avaliada em proporo sua
no-cientificidade.
Porm, o que aparece desde os comeos do sculo XX
o fato de que a medicina pode ser perigosa no na medida de sua ignorncia e falsidade, mas na de seu saber, na
medida em que ela constitui uma cincia.

Illich e os que nele se inspiram revelaram uma srie


de dados sobre esse tema, mas no estou seguro de que
todos estejam bem elaborados. preciso deixar de lado
diversos resultados espetaculares para uso jornalstico. Por
isso, no me estenderei quanto considervel reduo da
mortalidade correlata greve de mdicos em Israel; nem
mencionarei fatos bem registrados, mas cuja elaborao
estatstica no permite definir nem descobrir do que se
trata. o caso da investigao realizada pelos National
Institutes of Health (EUA), segundo a qual 1.500.000 pessoas foram hospitalizadas, em 1970, por causa da ingesto
de medicamentos. Estes dados estatsticos so pavorosos,
mas no provam grande coisa, pois nada dizem acerca da
maneira como foram administrados esses medicamentos,
quem os consumiu, em consequncia de que ao mdica, em que contexto mdico, etc. Tampouco analisarei a
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famosa pesquisa de Robert Talley, que demonstrou que


30.000 estadunidenses morreram em hospitais no ano de
1967 devido a intoxicaes medicamentosas. Tudo isso,
tomado assim em bloco, no tem uma grande significao
e no capaz de fundamentar uma anlise satisfatria.
preciso conhecer outros fatores. Por exemplo, saber de que
maneira foram administrados esses medicamentos, se em
consequncia de um erro mdico, do pessoal hospitalar ou
do prprio doente, etc. Deixarei igualmente de lado as estatsticas relativas a operaes cirrgicas, particularmente certos estudos sobre histerectomias praticadas na Califrnia, os
quais mostram que, em 5.500 casos, 14% das intervenes
revelaram-se inteis, que uma quarta parte das pacientes era
de mulheres jovens e que apenas em 40% dos casos se pde
determinar a necessidade da operao.
Todos esses fatos, aos quais o material recolhido por
Illich deu grande notoriedade, se devem habilidade ou
ignorncia dos mdicos, sem pr em questo a prpria
medicina em sua cientificidade.
Resulta muito mais interessante, por outro lado, e levanta o verdadeiro problema, o que se poderia denominar
no iatrogenia, mas iatrogenia positiva, os efeitos medicamente nocivos devidos no a erros de diagnstico nem
ingesto acidental de substncias, mas prpria ao
da interveno mdica no que ela tem de fundamento
racional. Atualmente, os instrumentos de que dispem os
mdicos e a medicina em geral, justamente por sua eficcia, provocam certo nmero de efeitos, alguns puramente
nocivos e outros no controlveis, que fazem a espcie
humana entrar em uma histria aleatria, em um campo
de probabilidades e riscos cuja magnitude no se pode
medir com preciso.
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Sabe-se, por exemplo, que o tratamento anti-infeccioso,


a luta levada a cabo com o maior xito contra os agentes
infecciosos, levou a uma diminuio geral do limiar de sensibilidade do organismo aos agentes agressores. Isso significa que, na medida em que o organismo sabe se defender
melhor, ele se protege naturalmente, porm, por outro lado,
fica mais descoberto e exposto, caso se impea o contato
com os estmulos que provocam as reaes de defesa.
De maneira mais geral, pode-se afirmar que pelo prprio efeito dos medicamentos efeito positivo e teraputico produziu-se uma perturbao, para no dizer uma
destruio, do ecossistema no s do individuo, mas da prpria espcie humana. A cobertura bacilar e viral, que constitui um risco, mas ao mesmo tempo uma proteo para o
organismo, aquilo com que ele funcionou at ento, sofre
uma alterao pela interveno teraputica e fica sujeita a
ataques contra os quais o organismo estava protegido.
Em ltima anlise, no se sabe a que levaro as manipulaes genticas efetuadas no potencial gentico das
clulas vivas, nos bacilos ou nos vrus. Tornou-se tecnicamente possvel fabricar agentes agressores do organismo humano para os quais no h meios de defesa nem
de destruio. possvel que se forje uma arma biolgica
absoluta contra o homem e a espcie humana, sem que
simultaneamente se desenvolvam os meios de defesa contra essa arma absoluta. Isto fez com que os laboratrios
estadunidenses pedissem a proibio das manipulaes
genticas que atualmente podem ser realizadas.
Sendo assim, entramos em uma dimenso bastante
nova do que se poderia chamar de risco mdico. O risco
mdico, o liame difcil de romper entre os efeitos positivos
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e negativos da medicina, no novo, pois data do momento em que um efeito positivo da medicina foi acompanhado, por sua prpria causa, de vrias consequncias
negativas e nocivas.
A esse respeito, so abundantes os exemplos na histria da medicina moderna, que comea no sculo XVIII.
Nesse sculo, pela primeira vez a medicina adquiriu fora
suficiente para conseguir que certos doentes sassem do
hospital. At a metade do sculo XVIII, ningum saa do
hospital. Ingressava-se nele para morrer. A tcnica mdica
do sculo XVIII no permitia que o indivduo hospitalizado abandonasse a instituio com vida. O hospital era
um claustro para morrer, um verdadeiro morredouro.
Outro exemplo de um considervel progresso mdico
acompanhado de uma grande progresso da mortalidade
foi a descoberta dos anestsicos e da tcnica de anestesia
geral, nos anos 1844-1847. A partir do momento em que
se pode adormecer uma pessoa, pode-se praticar uma operao cirrgica, e os cirurgies da poca se entregaram a
esse trabalho com grande entusiasmo. Porm, nesse mesmo momento no se dispunha de instrumentos asspticos.
A assepsia comea a ser introduzida na prtica mdica em
1870, e depois da guerra3 desse mesmo ano e do relativo
xito obtido pelos mdicos alemes, converte-se em uma
prtica corrente em todos os pases do mundo.
A partir do momento em que se consegue anestesiar as
pessoas, desaparece a barreira do sofrimento a proteo
conferida ao organismo pelo umbral de tolerncia dor e
se pode proceder a qualquer operao. Ora, na ausncia da
assepsia, no h dvida de que qualquer operao no apenas constitui um risco, como, quase invariavelmente, ser
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acompanhada de morte. Durante a guerra de 1870, por


exemplo, um clebre cirurgio francs, Gurin, realizou
amputaes em vrios feridos, mas s conseguiu salvar
um dos operados; todos os outros morreram. Este um
exemplo tpico da maneira como sempre funcionou a medicina, base de seus prprios fracassos e inconvenientes,
e de que no existe um grande progresso mdico que no
tenha pago o preo das diversas consequncias negativas
diretamente ligadas ao progresso em pauta.
Este fenmeno caracterstico da histria da medicina moderna adquire atualmente uma nova dimenso, na
medida em que, at os ltimos decnios, o risco mdico
concernia unicamente ao indivduo, que poderia morrer
no momento em que iria ser curado. No mximo se poderia alterar sua descendncia direta, ou seja, o domnio
da possvel ao negativa limitava-se a uma famlia ou
uma descendncia. Na atualidade, com as tcnicas de que
a medicina dispe, a possibilidade de modificar o equipamento gentico das clulas no afeta somente o indivduo
ou sua descendncia, mas toda a espcie humana. todo
o fenmeno da vida que entra no campo de ao da interveno mdica. No se sabe ainda se o homem capaz de
fabricar um ser vivo de natureza tal que toda a histria da
vida, o futuro da vida, se modifique.
Surge, pois, uma nova dimenso de possibilidades mdicas que chamarei de questo da bio-histria. O mdico e
o bilogo j no trabalham no nvel do indivduo e de sua
descendncia; comeam a faz-lo no da prpria vida e de
suas ocorrncias fundamentais. Estamos na bio-histria e
isso um elemento muito importante.

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Desde Darwin, sabia-se que a vida evolua, que a evoluo das espcies vivas estava, at certo ponto, determinada
por acidentes que poderiam ser de ndole histrica. Darwin
sabia, por exemplo, que o enclosure,4 na Inglaterra, prtica
puramente econmica e jurdica, modificara a fauna e a flora inglesas. Mas, nessa poca, eram as leis gerais da vida que
se vinculavam a esse acontecimento histrico.
Em nossos dias, descobre-se algo novo: a histria do
homem e a vida esto profundamente implicados. A histria do homem no continua simplesmente a vida, nem
a reproduz; at certo ponto, ela reassume a vida e pode
exercer vrios efeitos absolutamente fundamentais sobre
seus processos. Este um dos grandes riscos da medicina
atual e uma das razes para a espcie de mal-estar que se
comunica dos mdicos aos doentes, dos tcnicos populao em geral, no que tange aos efeitos da ao mdica.
Uma srie de fenmenos, como o rechao radical e buclico da medicina em proveito de uma reconciliao no
tcnica com a natureza, temas como o milenarismo e o
temor a um apocalipse da espcie representam de maneira
difusa, na conscincia das pessoas, o eco, a resposta a essa
inquietude tcnica que os bilogos e os mdicos comeam
a demonstrar quanto aos efeitos de sua prpria prtica e do
prprio saber. O no-saber deixou de ser perigoso e o perigo radica no prprio saber. O saber perigoso no somente
por suas consequncias imediatas no nvel do indivduo ou
de grupos de indivduos, mas no da prpria histria. Esta
uma das caractersticas fundamentais da crise atual.

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Medicalizao indefinida
A segunda caracterstica o que vou chamar de fenmeno da medicalizao indefinida. Diz-se, frequentemente, que no sculo XX a medicina comeou a funcionar
fora de seu campo tradicional, definido pela demanda do
doente, seu sofrimento, seus sintomas, seu mal-estar, o que
promove a interveno mdica e circunscreve seu campo
de atividade, definido por um domnio de objetos denominados doenas e que d um estatuto mdico demanda.
assim que se define o domnio prprio da medicina.
No h dvida de que, se esse seu domnio prprio, a
medicina atual foi muito alm, por vrias razes. Em primeiro lugar, a medicina responde a outro motivo que no a
demanda do doente, a qual s acontece em casos bastante
limitados. Com frequncia bem maior, a medicina se impe ao individuo, doente ou no, como ato de autoridade.
Vrios exemplos podem ser citados a esse respeito. Atualmente, ningum contratado sem o dictamen do mdico,
que examina autoritariamente o indivduo. Existe uma poltica sistemtica e obrigatria de screening, de rastreamento de doenas na populao, que no responde a qualquer
demanda do doente. Do mesmo modo, em alguns pases,
a pessoa acusada de haver cometido um delito, quer dizer,
uma infrao considerada suficientemente grave para ser
julgada pelos tribunais, deve obrigatoriamente ser submetida ao exame de um perito psiquiatra o que, na Frana,
obrigatrio para todo indivduo posto disposio das
autoridades judiciais, mesmo que seja um tribunal correcional. Estes so somente alguns exemplos de um tipo de
interveno mdica bastante familiar, que no provm da
demanda do doente.

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Em segundo lugar, tampouco o domnio de objetos da


interveno mdica se refere s doenas, mas a outra coisa.
Citarei dois exemplos. Desde comeos do sculo XX, a
sexualidade, o comportamento sexual, os desvios ou anomalias sexuais dizem respeito interveno mdica, sem
que um mdico diga, a menos que seja muito ingnuo,
que uma anomalia sexual uma doena. A interveno
sistemtica de uma teraputica de tipo mdico sobre os
homossexuais dos pases do leste europeu caracterstica
da medicalizao de um objeto que no , nem para o
sujeito nem para o mdico, uma doena.
De modo mais geral, pode-se afirmar que a sade se
converteu em um objeto de interveno mdica. Tudo o
que garante a sade do indivduo, seja a salubridade da
gua, as condies da moradia ou o regime urbanstico,
hoje um campo de interveno mdica que, consequentemente, j no est vinculado exclusivamente s doenas.
De fato, a medicina de interveno autoritria em um
campo cada vez mais amplo da existncia individual ou
coletiva um fato absolutamente caracterstico. Hoje a
medicina est dotada de um poder autoritrio com funes normalizadoras que vo bem alm da existncia das
doenas e da demanda do doente.
Se certo que os juristas dos sculos XVII e XVIII inventaram um sistema social que deveria ser dirigido por
um sistema de leis codificadas, pode-se afirmar que, no
sculo XX, os mdicos esto inventando uma sociedade
no da lei, mas da norma. O que rege a sociedade no
so os cdigos, mas a perptua distino entre o normal
e o anormal, o perptuo empreendimento de restituir o
sistema de normalidade.
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Esta uma das caractersticas da medicina atual, embora se possa facilmente demonstrar que se trata de um
velho fenmeno, de uma maneira prpria de desenvolvimento da decolagem mdica. Desde o sculo XVIII, a
medicina sempre se ocupou do que no lhe dizia respeito,
isto , de aspectos diferentes dos doentes e das doenas, e
justamente assim logrou o desbloqueio epistemolgico de
finais do sculo XVIII.
At os anos 1720-1750, as atividades dos mdicos se
concentravam na demanda dos doentes e suas doenas.
Assim foi desde a Idade Mdia e pode-se afirmar que
os resultados cientficos e teraputicos foram nulos. At
o sculo XVIII, a medicina no se libertou da estagnao cientfica e teraputica em que se encontrava desde a
poca medieval, quando comeou a levar em conta outros
campos, distintos dos doentes, quando se interessou por
aspectos que no as doenas, e deixou de ser essencialmente clnica para comear a ser social.
Os quatro grandes processos que caracterizam a medicina no sculo XVIII so os seguintes:
1) Aparecimento de uma autoridade mdica que no
simplesmente a autoridade do saber, de uma pessoa erudita que se refere a bons autores. A autoridade mdica
uma autoridade social que pode tomar decises no nvel de
uma cidade, um bairro, uma instituio, um regulamento.
a manifestao daquilo que os alemes denominavam
Staatsmedicin, medicina de Estado.
2) Aparecimento de um campo de interveno da medicina distinto das doenas: o ar, a gua, as construes, os
terrenos, os esgotos etc. Tudo isso se converte, no sculo
XVIII, em objeto da medicina.
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3) Introduo de um aparelho de medicalizao coletiva, o hospital. Antes do sculo XVIII, o hospital no era
uma instituio de medicalizao, mas de assistncia aos
pobres que estavam para morrer.
4) Introduo de mecanismos de administrao mdica: registro de dados, comparao, estabelecimento de
estatsticas, etc.
Com base no hospital e em todos esses controles sociais, a medicina pde ganhar impulso e a medicina clnica adquiriu dimenses totalmente novas. medida que a
medicina se converteu em uma prtica social em lugar de
individual, abriram-se possibilidades anatomia patolgica, grande medicina hospitalar e aos progressos que os
nomes de Bichat, Lannec, Bayle, etc. simbolizam.
Portanto, a medicina que se dedica a outros campos
que no as doenas e segundo um sistema de relaes que
no dirigido pela demanda do doente um velho fenmeno que faz parte das caractersticas fundamentais da
medicina moderna.
Mas o que caracteriza, nesta curva geral, o perodo presente que a medicina dos ltimos decnios, alm de se
ocupar de coisas diversas dos doentes e doenas, comea a
no mais ter campo exterior.
No sculo XIX, a medicina havia ultrapassado os limites dos doentes e das doenas, mas ainda existiam coisas
que continuavam a ser no mdicas e pareciam no
medicalizveis. A medicina tinha um exterior e se podia conceber a existncia de uma prtica corporal, uma
higiene, uma moral da sexualidade, etc., no controladas
nem codificadas pela medicina. A Revoluo Francesa,

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por exemplo, concebeu uma srie de projetos de moral do


corpo, de higiene do corpo, que no deveriam, de modo
algum, estar sob controle dos mdicos: concebia-se uma
espcie de regime poltico feliz, em que a gesto do corpo
humano, a higiene, a alimentao ou o controle da sexualidade corresponderiam a uma conscincia coletiva ou
espontnea. Este ideal de uma regulao no mdica do
corpo e da conduta continuou durante o sculo XIX e
encontrado, por exemplo, em Raspail.
Na situao atual, o diablico que, cada vez que se
quer recorrer a um domnio exterior medicina, descobrese que ele j foi medicalizado. E quando se quer objetar
medicina suas deficincias, seus inconvenientes e seus
efeitos nocivos, isso feito em nome de um saber mdico
mais completo, mais refinado e difuso.
Gostaria de dar um exemplo a esse respeito: Illich e seus
seguidores mostram que a medicina teraputica, que intervm para responder a uma sintomatologia e bloquear os
sintomas aparentes das doenas, uma m medicina. Contrapem-lhe uma arte desmedicalizada da sade, a higiene,
a alimentao, o ritmo de vida, as condies de trabalho,
a moradia etc. Ora, o que atualmente a higiene seno
uma srie de regras estabelecidas e codificadas por um saber biolgico e mdico, quando no a prpria autoridade mdica, em sentido estrito, a portadora ou o centro de
elaborao? A antimedicina s pode contrapor medicina
fatos ou projetos revestidos de certa forma de medicina.
Vou citar outro exemplo, no campo da psiquiatria. Pode-se afirmar que a primeira forma de antipsiquiatria foi
a psicanlise, que, ao final do sculo XIX, constituiu um
projeto de desmedicalizao de vrios fenmenos que a
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grande sintomatologia psiquitrica do mesmo sculo classificara como doenas. Tal antipsiquiatria a psicanlise
no s da histeria e da neurose, que Freud tentou retirar
dos psiquiatras, mas igualmente do conjunto da conduta
cotidiana, atualmente objeto da atividade psicanaltica. E
se hoje se ope psicanlise uma antipsiquiatria ou uma
antipsicanlise, trata-se, ainda, de uma atividade e de um
discurso de tipo mdico, mais ou menos elaborados em
uma perspectiva mdica ou base de um saber mdico.
No se consegue sair da medicalizao e todos os esforos
nesse sentido remetem a um saber mdico.
Finalmente, gostaria de citar outro exemplo, no campo
da criminalidade e da percia psiquitrica em matria de delitos. A questo colocada nos cdigos penais do sculo XIX
consistia em determinar se um indivduo era um doente
mental ou um delinquente. No se pode, segundo o cdigo
francs de 1810, ser ao mesmo tempo delinquente e louco.
Aquele que louco no delinquente e o ato cometido um
sintoma, no um delito; portanto, no cabe condenao.
Ora, atualmente, o indivduo considerado delinquente
e que, como tal, vai ser condenado, submetido a exame
como se fosse demente e, em definitivo, sempre condenado, de certo modo, como louco. Assim demonstra-se
o fato de que, ao menos na Frana, no se pergunta ao
perito psiquiatra chamado pelo tribunal se o sujeito foi
responsvel pelo delito. A pergunta se limita a averiguar
se o indivduo ou no perigoso.
E qual esse conceito de perigo? De duas, uma: ou
o psiquiatra responde que o sujeito no perigoso, quer
dizer, no doente nem exibe qualquer sinal patolgico,
e que, no sendo perigoso, no h razo para conden-lo
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(sua no-patologizao deve acarretar a supresso da condenao); ou o mdico afirma que o indivduo perigoso,
pois teve uma infncia frustrada, seu superego dbil, no
tem noo da realidade, mostra uma constituio paranica, etc. Neste caso, o indivduo foi patologizado e se
o pode ento castigar, e se o castigar na medida em que
foi identificado como doente. Assim, pois, a velha dicotomia que, nos termos do cdigo, qualificava o sujeito como
delinquente ou como doente, ficou definitivamente eliminada. Agora s h duas possibilidades: ou a de um pouco
doente, sendo verdadeiramente delinquente; ou a de um
pouco delinquente, sendo um verdadeiro doente. O delinquente no escapa da patologia. Recentemente, na Frana,
um ex-prisioneiro escreveu um livro para fazer as pessoas
compreenderem que, se roubou, no foi porque sua me o
desmamou cedo demais, nem porque seu superego dbil,
tampouco porque sofre de parania, mas porque lhe deu
na telha roubar e ser ladro.
A preponderncia concedida patologia se converte
em uma forma geral de regulao da sociedade. A medicina j no tem campo exterior. Fichte falava de Estado
comercial fechado para descrever a situao da Prssia
em 1810. Poder-se-ia dizer, quanto sociedade moderna,
que vivemos em Estados mdicos abertos, em que a dimenso da medicalizao j no tem limite. Certas resistncias populares medicalizao devem-se justamente a
essa predominncia perptua e constante.

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Economia poltica da medicina


Por fim, gostaria de expr outra caracterstica da medicina moderna: o que se poderia chamar de economia
poltica da medicina.
Tampouco se trata de um fenmeno recente, pois desde
o sculo XVIII a medicina e a sade foram apresentadas
como problema econmico. A medicina surgiu no final do
sculo XVIII por exigncias econmicas. No se deve esquecer que a primeira grande epidemia estudada na Frana
no sculo XVII e que deu lugar a uma coleta nacional de
dados no era realmente uma epidemia, mas uma epizootia.
Tratava-se de uma mortandade catastrfica em uma srie de
rebanhos no sul da Frana, o que contribuiu para a origem
da Sociedade Real de Medicina. A Academia da Medicina,
na Frana, nasceu de uma epizootia, e no de uma epidemia, o que demonstra que foram problemas econmicos os
que motivaram o comeo da organizao dessa medicina.
Pode-se dizer, tambm, que a grande neurologia de
Duchenne de Boulogne, de Charcot, etc. nasceu com os
acidentes ferrovirios e os acidentes de trabalho ocorridos
em torno de 1860, no momento em que se levantava o
problema dos seguros, da incapacidade para o trabalho,
da responsabilidade civil dos empregadores ou dos transportadores etc. A base econmica da medicina moderna
esteve presente em sua histria.
Porm, o peculiar na situao atual que a medicina
se vinculou aos grandes problemas econmicos atravs de
um aspecto diferente do tradicional. Outrora, o que se pedia medicina era o efeito econmico de dar sociedade
indivduos fortes, isto , capazes de trabalhar, de assegurar
a constncia da fora de trabalho, seu melhoramento e re187

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produo. Recorreu-se medicina como um instrumento


de manuteno e reproduo da fora de trabalho para o
funcionamento da sociedade moderna.
Atualmente, a medicina encontra a economia por outra
via. No simplesmente porque capaz de reproduzir a fora
de trabalho, mas porque pode produzir diretamente riqueza, na medida em que a sade constitui objeto de desejo
para uns e de lucro para outros. Tendo-se convertido em
objeto de consumo que pode ser produzido por uns laboratrios farmacuticos, mdicos, etc. e consumido por
outros os doentes potenciais e atuais , a sade adquiriu importncia econmica e se introduziu no mercado.
O corpo humano se introduziu duas vezes no mercado:
a primeira atravs do assalariado, quando o homem vendeu
sua fora de trabalho, e a segunda por intermdio da sade.
O corpo humano, portanto, entra novamente em um mercado econmico enquanto suscetvel s doenas e sade,
ao bem-estar e ao mal-estar, alegria ou ao sofrimento; na
medida em que sede de sensaes, desejos, etc.
Desde o momento em que o corpo humano entra no
mercado por intermdio do consumo de sade, aparecem
vrios fenmenos que causam disfunes no sistema da
sade e da medicina contempornea.
Contrariamente ao que caberia esperar, a introduo
do corpo humano e da sade no sistema de consumo e
de mercado no elevou, correlativa e proporcionalmente,
o nvel de sade. A introduo da sade em um sistema
econmico que podia ser calculado e medido indicou que
o nvel de sade no operava, efetivamente, como o nvel
de vida. Enquanto o nvel de vida se define pela capacidade de consumo dos indivduos, fazendo o crescimento do
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consumo aumentar igualmente o nvel de vida, o nvel de


sade no melhora na proporo do aumento do consumo mdico. Os chamados economistas da sade estudaram
vrios fatos dessa natureza. Charles Levinson, por exemplo,
em um estudo sobre a produo da sade datado de 1964,
indicou que, para 1% de aumento de consumo de servios
mdicos, o nvel de mortalidade decresceu 0,1% desvio
que pode ser considerado normal, mas que s ocorre em
um meio puro e fictcio. Desde que se coloca o consumo
mdico no meio real, observa-se que as variaes do meio,
em particular o consumo de alimentos, a educao e a renda
familiar so fatores que influem mais do que o consumo
mdico sobre a taxa de mortalidade. O aumento dos rendimentos, por exemplo, pode exercer um efeito negativo sobre a mortalidade e este efeito duas vezes maior do que o
do consumo de medicamentos. Ou seja, se os rendimentos
aumentam na mesma proporo que o consumo de servios mdicos, o benefcio representado pelo aumento do
consumo mdico ser anulado e invertido pelo pequeno
aumento dos rendimentos. De modo anlogo, a educao
age sobre o nvel de vida em uma proporo duas vezes
e meia maior do que o consumo mdico. Para uma vida
longa, por conseguinte, um nvel de educao prefervel
ao consumo mdico.
Sendo assim, se o consumo mdico for colocado no
conjunto das variveis que podem agir sobre a taxa de
mortalidade, se observar que o fator mais dbil de
todos. Estatsticas de 1970 indicam que, malgrado um
aumento constante do consumo mdico, a taxa de mortalidade, que um dos mais importantes indicadores de
sade, no diminuiu e permanece maior para os homens
do que para as mulheres.
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V-se, portanto, que o nvel de consumo mdico e o


nvel de sade no esto em relao direta, o que revela
um paradoxo econmico: o de um crescimento de consumo no acompanhado de qualquer fenmeno positivo
do lado da sade, da morbidade e da mortalidade. Outro
paradoxo dessa introduo da sade na economia poltica
o fato de que as transferncias sociais esperadas do sistema de seguro social no desempenham o papel desejado.
De fato, a desigualdade de consumo dos servios mdicos
quase to grande quanto antes. Os mais ricos continuam
a utilizar os servios mdicos muito mais que os pobres,
como ocorre hoje na Frana, o que faz com que os consumidores mais fracos, isto , os mais pobres, paguem com
suas contribuies o sobreconsumo dos mais ricos. Por
extenso, as investigaes cientficas e a maior parte do
equipamento hospitalar mais valioso e caro so financiados com a cota do seguro social, ao passo que os setores
nas mos da medicina privada so os mais rentveis, j
que tecnicamente menos complicados. O que se chama,
na Frana, de hotelaria hospitalar, isto , uma breve hospitalizao por razes leves, como uma pequena operao,
pertence ao setor privado, que assim sustentado pelo financiamento coletivo e social das doenas.
Vemos, assim, que a equiparao do consumo mdico
esperada do seguro social adulterou-se em favor de um
sistema que tende, cada vez mais, a restabelecer as grandes
desigualdades frente doena e morte que caracterizavam a sociedade do sculo XIX. Hoje, a igualdade de
direitos quanto sade passa por uma engrenagem que o
converte em uma desigualdade.
Coloca-se para os mdicos o seguinte problema: qual
o destino do financiamento social da medicina, do lucro
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derivado da sade? Aparentemente esse financiamento


passaria para os mdicos, mas no o que de fato acontece. A remunerao recebida pelos mdicos, por importante que seja em certos pases, nada representa em meio aos
benefcios econmicos derivados da doena e da sade.
Os grandes lucros da sade vo para as empresas farmacuticas. Com efeito, a indstria farmacutica sustentada pelo financiamento coletivo da sade e da doena,
por mediao das instituies de seguro social que obtm
fundos das pessoas que devem obrigatoriamente se proteger contra as doenas.
Se esta situao ainda no est bem presente na conscincia dos consumidores de sade, ou seja, dos assegurados sociais, os mdicos a conhecem perfeitamente. Estes
profissionais, cada vez mais, se do conta de que esto se
convertendo em intermedirios quase automticos entre a
indstria farmacutica e a demanda do cliente, quer dizer,
em simples distribuidores de medicamentos e medicao.
Vivemos uma situao em que certos fatos foram levados a um paroxismo. E esses fatos, no fundo, so os mesmos de todo o desenvolvimento mdico do sistema desde
o sculo XVIII, quando surgiu uma economia poltica da
sade, quando apareceram os processos de medicalizao
generalizada, os mecanismos da bio-histria. A dita crise
atual da medicina nada mais do que uma srie de fenmenos suplementares exacerbados que modificam alguns
aspectos da curva, mas que no a criaram.
A situao atual no deve ser considerada em funo
de medicina ou antimedicina, de interrupo ou no dos
custos, de volta ou no a uma espcie de higiene natural,
ao bucolismo paramdico. Estas alternativas carecem de
sentido. O que tem sentido, em compensao, e por isso
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certos estudos histricos podem apresentar alguma utilidade, tentar compreender em que consistiu a decolagem sanitria e mdica das sociedades de tipo europeu
a partir do sculo XVIII. Importa saber qual foi o modelo utilizado e em que medida pode ser modificado; e,
finalmente, no caso das sociedades que no conheceram
esse modelo de desenvolvimento da medicina as que,
por sua situao colonial ou semicolonial, s tiveram uma
relao remota ou secundria com essas estruturas mdicas e agora pedem uma medicalizao, qual tm direito
porque as doenas infecciosas afetam milhes de pessoas
e no seria vlido empregar, em nome do bucolismo antimdico, o argumento de que, quando esses pases no
sofrerem mais essas infeces, experimentaro doenas
degenerativas, como na Europa , o problema averiguar se o modelo de desenvolvimento mdico da Europa,
a partir dos sculos XVIII e XIX, deve ser reconstitudo
ou modificado, e em que medida isso deve ser feito para
ser aplicado de forma eficaz nessas sociedades sem que
produzam consequncias negativas.
Por isso, creio que a reviso da histria da medicina que
pretendo realizar com vocs tem certa utilidade: trata-se
de apreender melhor no tanto a crise atual da medicina,
que um falso conceito, mas qual foi o modelo de desenvolvimento histrico dessa disciplina desde o sculo
XVIII, para saber em que medida pode ser modificado.
o mesmo problema que se coloca aos economistas
modernos, que se viram obrigados a estudar a decolagem
econmica da Europa a partir dos sculos XVII e XVIII
para ver se esse modelo de desenvolvimento podia ser
adaptado a sociedades ainda no industrializadas.

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So necessrios o orgulho e a modstia dos economistas para afirmar que a medicina no deve ser rechaada
nem adotada enquanto tal; que a medicina faz parte de um
sistema histrico; que ela no uma cincia pura; que faz
parte de um sistema econmico e de um sistema de poder;
e que necessrio trazer luz os vnculos entre a medicina,
a economia, o poder e a sociedade para determinar em que
medida possvel retificar ou aplicar o modelo.
Traduo do espanhol por Heliana Conde.

Notas
Primeira conferncia proferida, em outubro de 1974, no Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado da Guanabara (UEG), atual
UERJ. At o momento no fora publicada em portugus. Duas edies em
espanhol datam de 1976, a saber: La crisis de la medicina o la crisis de
la antimedicina? in Educacin mdica y salud, vol. 10, n. 2, 1976, pp. 152170 e Crisis de um modelo en la medicina? in Revista Centroamericana de
Ciencias de la Salud, n. 3, 1976, pp. 197-209. A edio em francs, includa
no vol. III de Dits et crits, embora aponte segunda dessas referncias em
espanhol, efetivamente se baseia na primeira delas, bem como a presente
traduo em portugus.
1

Ivan Illich. Medical Nemesis The expropriation of health. Londres, Calder


and Boyars, 1975.
2

Foucault se refere Guerra Franco-prussiana (1870-71). (N. E.)

Foucault se refere ao processo conhecido, em portugus, como cercamento, pelo qual a nobreza rural inglesa, nos sculos XVII e XVIII, passou a
efetivamente cercar campos sob seu controle, com o objetivo de arrend-los,
principalmente, para a criao de ovelhas a fim de fornecer l nascente indstria txtil. Com os cercamentos, numeroso contingente de camponeses
foi expulso do campo, indo para a cidade para constituir aquilo que viria a
ser o proletariado e o lmpen proletariado da era industrial. (N. E.)
4

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Resumo
O artigo a transcrio de uma conferncia dada por Michel
Foucault, no Rio de Janeiro, em 1974, nunca antes publicada
no Brasil. Na conferncia, Foucault sustenta que a prtica mdica sempre social e no privada. Nesse sentido, a medicina
investe diretamente na sade geral das populaes, para alm
do campo especfico das doenas, a fim de prevenir anomalias e
para promover o normal. Nos dias de hoje, no haveria campo
da vida humana e social que no tivesse sido convertida em algo
de ao mdica. Foucault anuncia sua inteno de problematizar a prtica contempornea da medicina, longe da pretenso
de defender um certo tipo de medicina verdadeira ou correta.
palavras-chave: medicina social, medicalizao, antimedicina.
Abstract
The article is the transcription of a lecture given by Michel
Foucault in Rio de Janeiro, in 1974, for the first time published in Brazil. In that lecture, Foucault stands that the
medical practice is always social, not private. In that sense,
medicine invests directly on general health, beyond the diseases
themselves, to prevent anomalies and to promote the normal.
Nowadays there is no field in human and social life that would
not have been converted in object of medical action. Foucault
announces his intention to problematize the contemporary
practice of medicine, away from the pretension to defend a certain type of true or correct medicine.
keywords: social medicine, medicalization, antimedicine.

Recebido para publicao em 20 de agosto de 2010. Confirmado em 11 de setembro de 2010.


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