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Pas:
Sector:
Calle Principal:
Telfono de domicilio:
Cantn:
N:
Casado:
Ciudad:
Transversal:
Celular:
Nacionalidad:
Provincia:
Referencia:
Correo electrnico:
Unin de Hecho:
Divorciado:
Viudo:
Fecha de caducidad:
Pasaporte:
Otro:
Nmero de identificacin:
ACTIVIDAD ECONMICA/OCUPACIN
Origen de ingresos: Empleado Pblico:
Jubilado/Pensionista:
Empleado Privado:
Independiente:
Rentista:
Profesin:
Pas:
Provincia:
Sector:
Cantn:
Calle principal:
Fax:
N:
Ciudad:
Transversal:
Correo electrnico:
0 a 250
251 a 600
601 a 1.000
1.001 a 2.000
2.001 a 3.000
3.001 a 4.000
4.001 a 5.000
5.001 en adelante
USD.
TOTAL ACTIVOS:
USD.
TOTAL PASIVOS:
USD.
TOTAL EGRESOS:
USD.
No
INFORMACIN ADICIONAL QUE APLICA PARA CLIENTES CON SUMAS ASEGURADAS TOTAL SUPERIOR A LOS USD. 200.000
REFERENCIAS PERSONALES
Nombres y Apellidos completos:
REFERENCIAS COMERCIALES
Telfono
Telfono
Tipo
Nmero
Solicitante:
Beneficiario:
Los tres:
Nacionalidad:
Direccin de domicilio/empresa:
Relacin: Padre
Hijo
Abuelo
Correo electrnico:
Nieto
Hermano
Suegro
Telfono domicilio/empresa:
Yerno
Abuelo
Nuera
Cnyuge
Otros _________
Celular N:
Correo electrnico:
Nieto
Cuado
Direccin de domicilio/empresa:
Relacin: Padre
Celular N:
Hermano
Suegro
Telfono domicilio/empresa:
Yerno
Nuera
Cuado
Cnyuge
Otros ________
DECLARACIN DE INFORMACIN
Declaro que la informacin contenida en este formulario es verdadera, completa y proporcionada de modo confiable y actualizada. Adems declaro
conocer y aceptar que es mi obligacin actualizar anualmente mis datos personales; as como el comunicar y documentar de manera inmediata a
SEGUROS EQUINOCCIAL S.A. cualquier cambio en la informacin que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relacin con la compaa, me
comprometo a proveer la documentacin e informacin que me sea solicitada.
AUTORIZACIN
Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevencin, Deteccin y Erradicacin del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de
Delitos, autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a SEGUROS EQUINOCCIAL S.A. a realizar el anlisis y las verificaciones que
considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro; as como autoriz expresa, voluntaria e
irrevocablemente a todas las personas naturales o jurdicas de derecho pblico o privado a facilitar a SEGUROS EQUINOCCIAL S.A. toda la informacin
que sta les requiera, inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento del sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, incluido la revisin de los
bur de crdito sobre la informacin de riesgos crediticios.
FIRMA
Como constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la informacin que he suministrado es exacta en todas sus partes, por lo
que me obligo a presentar toda la documentacin que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documento en seal de comprensin, aceptacin
y conformidad de su contenido. La informacin proporcionada en este documento ser de estricta confidencialidad, que ser utilizada por la Compaa
para la emisin de plizas de seguro.
Lugar
da
mes
ao
Nmero de credencial:
Cargo:
Declaro haber cumplido con el proceso de vinculacin de clientes que estipula la poltica "Conozca a su cliente" bajo la responsabilidad estipulada en
el artculo 17 de la normativa JB- 2013 - 2536 / JB - 2014 3086.
Lugar
da
mes
ao
con
identificacin No.
documento
de
informo que he ledo la Lista Mnima de Cargos Pblicos a ser considerados Personas
NO
en el mencionado documento.
Si su respuesta es afirmativa, por favor, llenar la siguiente informacin:
Cargo de la Persona Expuesta Polticamente
Funcin de la Persona Expuesta Polticamente
Jerarqua de la Persona Expuesta Polticamente
Adicionalmente, declaro que mantengo relaciones de tipo Comerciales
, Contractuales
, Laborales
Firma
Para uso del corredor/aseguradora
Certifico/certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros documentos y fue registrada en mi presencia.
LISTA MNIMA DE CARGOS PBLICOS A SER CONSIDERADOS COMO PERSONAS EXPUESTAS POLTICAMENTE
FUNCIN EJECUTIVA
Presidente/a de la Repblica
Vicepresidente/a de la Repblica
Secretario/a General Jurdico de la Presidencia de la Repblica
Secretario/a General de la Presidencia de la Repblica
Secretario/a Particular de la Presidencia de la Repblica
Jefe/a de Despacho de la Presidencia de la Repblica
Jefe/a de Agencia Estratgica de la Presidencia de la Repblica
Jefe/a de la Casa Militar de la Presidencia de la Repblica
Ministros/as Coordinadores
Ministros/as de Estado
Viceministros de Estado
Secretario/a Nacional de Planificacin y Desarrollo
Secretario/a Nacional de Comunicacin
Secretario/a Nacional de Administracin Pblica
Secretario/a Nacional de Inteligencia
Secretario/a Nacional del Migrante
Secretario/a de Pueblos, Movimientos Sociales y Participacin Ciudadana
Secretario/a Nacional de Transparencia de la Gestin
Secretario/a Nacional de Educacin Superior, Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Secretario/a Nacional del Agua
Secretario/a Nacional de Gestin de la Poltica
Secretario/a Nacional de Gestin de Riesgos
Secretario/a de Proyectos de Solidaridad
Secretario/a Ejecutivo del Instituto del Ecodesarrollo Regional Amaznico
Secretario/a Tcnico del Mar
Secretario/a Tcnica para la Erradicacin de la Pobreza
Secretario/a Tcnico de Discapacidades
Secretario/a Tcnico de Cambio de la Matriz Productiva
Subsecretarios/as
Director/a General del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Presidente/a del Directorio del Banco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Gerente/a General del Banco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Subgerente/a General del Banco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Presidente/a del Directorio del Instituto Ecuatoriano de Crdito Educativo
Gerente/a General del Instituto Ecuatoriano de Crdito Educativo
FUNCIN LEGISLATIVA
Asamblestas
Parlamentarios/as Andinos
Asesores/as
Alcaldes
Vicealcaldes/as
Concejales/as
Prefectos/as
Viceprefecta/o
Consejeros/as Provinciales
Presidentes/as de Juntas Parroquiales
Registradores/as de la Propiedad
Presidente/a del Consejo Nacional de Gobiernos Parroquiales Rurales del Ecuador
Presidentes/as de las Asociaciones de Gobiernos Parroquiales del Ecuador
FUNCIN ELECTORAL
CORTE CONSTITUCIONAL
Se considera Persona Expuesta Polticamente a aquella que desempea o ha desempeado funciones pblicas destacadas en el pas o en el exterior, que por su perfil pueda exponer en mayor grado a la
entidad al riesgo de lavado de activos y financiamiento de delitos, por ejemplo, jefe de Estado o de un gobierno, poltico de alta jerarqua, funcionario gubernamental, judicial o militar de alto rango, ejecutivo
estatal de alto nivel, funcionario importante de partidos polticos, Las relaciones comerciales con, los parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad y los colaboradores cercanos.
Sern considerados PEP despus de un (1) ao de haber cesado en las funciones que desempeaba.