SOAP

NOMBRE: Petronila Prez

EDAD: 59 aos
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACION: Ama de casa
ESCOLARIDAD: Primaria
DOMICILIO: Calle San Beatriz # 46, Tlaquepaque, Jalisco.
TELFONO: No tiene
CELULAR: No tiene
E-MAIL: No tiene
FECHA DE NACIMIENTO: 3 de septiembre de 1953
LUGAR DE NACIMIENTO: Guadalajara, Jalisco.
LUGAR DE RESIDENCIA: Tlaquepaque, Jalisco.
RELIGION: Catlica
ALERGIAS: Polvo, polen
GPO. SANGUINEO Y RH: Desconoce
ACOMPAANTE: Ninguno
REFERENCIA: Ninguno
S: La paciente refiere otalgia con 3 das de evolucin, con localizacin en odo
izquierdo, describe el dolor tipo opresivo con aparicin y desaparicin sbita.
O: Exploracin fsica de segmento afectado y signos vitales
Signos Vitales

Presin arterial: 100/70 mmhg

Pulso: 64
Respiracin: 17
Temperatura: 36.7

Odos
Pabellones auriculares presentes y simtricos. Prueba de Weber; no lateralizada,
Rinne positivo, chasquido positivo. Palpacin sin dolor. Otoscopia; el conducto
auditivo externo permeable con presencia de cerumen y vellosidades, se observa
lesin en parte inferior del conducto en direccin del cuadrante inferior izquierdo
de la membrana timpnica en odo izquierdo. Tmpano plano, color gris perlado
con reflejo luminoso en ambos odos, se observa pequea calcificacin en
cuadrante inferior derecho en la membrana timpnica del odo derecho.

A:
Dx1: Traumatismo del conducto auditivo externo
Los traumatismos del conducto auditivo externo generalmente son causados con
elementos para la limpieza del cerumen (hisopos) causando desgarro de la piel,
laceracin etc. Y en traumatismos de crneo; que pudieran causar hematomas y
estar presentes en el conducto auditivo.
Este tipo de traumatismo es comn a cualquier edad y las cusas pudieran ser
diversas como ya mencione anteriormente, uno de los signos principales es la
otalgia, sin sntomas acompaantes como la fiebre, picazn entre otros.
El dolor puede ser provocado o agravado por la insercin de algn objeto en el
odo previamente lastimado, en el caso de la paciente tiene una lesin
probablemente causada por un objeto como los hisopos o algn otro objeto que
pudiera pasar por el conducto.
Dx2: Micosis de odo externo
Las micosis del odo externo son otitis externas producidas por hongos que
afectan al conducto auditivo externo (CAE). Los ms frecuentes son Candida
albicans y Aspergillus niger. Son ms frecuentes en verano por la accin del sudor
o los baos, que debido a la humedad y al calor favorecen las infecciones por
hongos. A veces tambin son sobreinfecciones de otitis externas bacterianas.
Se produce una inflamacin de la piel del CAE. Los sntomas que produce son
picor y otorrea serosa o sanguinolenta en ocasiones.
Se diagnostica por otoscopia, en la que podemos observar una inflamacin y
enrojecimiento de las paredes del CAE. A veces se observan formaciones
algodonosas que pueden ser blanquecinas en el caso de infeccin por cndida o
negruzcas por aspergillus. Como no encontr estos datos a la otoscopia lo puse
como diagnstico diferencial
Dx3: Otitis media
Es la inflamacin del odo medio, por lo general, como consecuencia de la
disfuncin de la trompa de Eustaquio y que, contaminado por bacterias o virus de
la nasofaringe, producir una infeccin aguda o, a veces crnico. La otitis media
tiende a verse acompaada de diversas enfermedades concomitantes
respiratorias como la rinosinusitis. La reaccin inflamatoria en cuadros no
infectados permite que se genere un trasudado estril dentro de las cavidades del
odo medio y de la apfisis mastoides. A la otoscopia se observa algn dao o

lesin en la membrana timpnica, y esto no estuvo presente en la paciente por eso

queda como tercer diagnstico.

P:
Dx: Exploracin fsica de odo, con otoscopio
ver la presencia de lesiones y en que parte
del conducto auditivo se encuentran ya que
este tipo de diagnstico no cuenta con
ningn examen especifico.
Tx : El tratamiento para este tipo de lesin no
es complicado, se pueden dar AINEs para
disminuir el dolor, como paracetamol,
Ibuprofeno, 200mg a 400mg por va oral
cada 6 horas, segn necesidad. La
prescripcin usual lmite es 3.200mg en
ibuprofeno y en paracetamol no sobrepasar
2g al da.
Ex: Una buena manera de evitar lesiones es
llevar una limpieza adecuada del odo.
Y La mejor manera de limpiar el odo es dejar
que desarrolle su proceso natural de
limpieza.
Mucha gente se siente incmoda con el
cerumen pero en realidad no se recomienda
sacarlo con ningn objeto, en estos casos
puede echarse gotitas de agua templada, en
el conducto auditivo para as lograr que el
cerumen se vuelva ms acuoso y pueda salir
libremente, y limpiar con un trapo o papel por
fuera del conducto.
Si se llega a lesionar con algn objeto lo
mejor es dejar de limpiarse los odos con
eso, y recurrir a la limpieza con agua, y pues
en caso de dolor tomar los medicamentos
antes mencionados.